ROLE PHYSIOLOGIQUE ET PATHOGÉNIQUE DE LA FLORE INTESTINALE

Ce chapitre, si important sera forcément très écourté. Les données que nous possédons sur ce sujet, sont très incomplètes et très obscures.

Il était nécessaire de reprendre encore la question, sur ce point, comme sur les autres. Or, nos recherches ont jusqu’ici porté sur les caractères morphologiques des espèces. Avant d’étudier le rôle ph3^siologique et pathologique de la Flore intestinale, il fallait d’abord connaître, aussi bien que possible, 1 es espèces, qui la constituent. Or, ce premier point, n’est pas encore complètement élucidé, puisque nous avons vu que les ensemencements ne nous donnaient pas toutes les bactéries, que l’on pouvait voir à l’examen direct.

Cependant, au cours de ces études, nous avons noté certaines particularités, qui nous paraissent importantes. Nous les examinerons brièvement, nous réservant de donner dos résultats plus complets, quand les recherches actuellement en cours seront terminées.

l® Rôle physiologique de la flore intestinale normale

Tout d’abord, nous devons spécifier, quelle est la nature du milieu intestinal et dans quelles conditions peuvent se passer les transformations chimiques.

Ce milieu est essentiellement anaérobie. Virchow avait le premier mis en doute, l’existence de l’oxygène, dans le contenu intestinal.

Cette opinion fut admise par la majorité des auteurs. L’oxygène, qui -se trouve dans les premières voies digestives, est rapidement résorbé dans l’intestin, Strassburg a démontré, qu'il n’existe pins dans la partie snpérieure de l'intestin grêle. Les sécrétions peuvent en contenir une partie. Gehalt décrivait deux zones, une zone périphérique au contact de la muqueuse qui en contient des traces et une zone centrale, qui en est dépourvue. Iloppe Seyler, prétend même qu’il est impossible qu’il existe une quantité même minime d’oxygène libre, car, au contact de l’hydrogène, qui se trouve eu ahondance dans l’intestin, il y aurait combinaison et production d’eau.

Ainsi le milieu est absolument anaérobie.

Toutes les fermentations, tous les dédoublements, qui s’y passeront se feront donc à l’abri de l'air.

Quels seront maintenant les processus fermentatifs susceptibles de s’y produire ?

Toutes les substances contenues dans le lait : Caséine, sucre de lait, graisses, etc., se tràiisformeront pour être assimilées. Dans ce processus, quel est la part, qui revient aux ferments solubles secrétés, par les cellules glandulaires et quelle est la part qui revient aux microbes intestinaux ?

Nencki, pense que le rôle de ces microbes est insignifiant et que la digestion, n’a pas besoin pour se faire, de leur

présence. Nuttal et Thierfelcler, ont même élevé des animaux dans ces conditions d’asepsie rigoureuse et ont constaté que le poids augmentait régulièrement, peut être un peu moins que chez les animaux témoins. Schottelius a eu des résultats un peu différents. Il a également pu élever des poulets, dans ces conditions, mais il remarqua que leur poids ne progressait c|ue peu. De ces expériences il ressort que la digestion microbienne n’est pas inutile, et qu’elle est en tous cas simplement adjuvante.

L’action des sucs digestifs étant absolument , prépondérante. Il nous reste à savoir sur c[uolles substances peuvent agir les microbes de l’intestin. Ils ne peuvent agir que sur des déchets de cette digestion, dos substances provenant de dédoublement.

Ces déchets varieront avec la nature des substances ingérées, et les substances, provenant d’une action digestive sur le lait de femme, ne doivent pas être les mêmes que ceux qui proviennent d’une digestion ayant porté sur le lait de vache.

Le milieu n’est donc pas le même, les espèces microbiennes ne sont pas non plus les mêmes. Nous devons donc étudier successivement les fermentations qui se produisent chez l’enfant au sein, puis celles de l’enfant au biberon.

Chez l’enfant au sein, la digestion semble parfaite, Uffehnann a fait l’analyse chimique des selles et est arrivé aux résultas suivants :

Les matières albuminoïdes ne sont qu’à l’état de traces, les substances qui en dérivent, comme les peptones, la leucine, la tyrosine, ne sont qu’en petite quantité, il y aurait, au contraire, d’une façon constante, de l'indol et du scatol.

La graisse est ordinairement saponifiée, il existe de 10 à 20 V„.

Les autres hydrates de carbone sont toujours modifiés. On ne trouve pas de lactose, ui de glucose, mais de petites quantités d’acide lactique. Il existe en plus des cristaux de chole.sterine.

Les bactéries que nous avons trouvé dans les selles des enfants au sein, le Bifidus, le Bactériuin Coli (variété commune), le Streptocoque intestinal et le Bactériuin lactis aérogènes, sont-elles susceptibles de produire in vitro sur le lait, des modifications aussi profondes et, si elles le peuvent, le font-elles dans fintestiii ?

Pour répondre à cette question, il faut d’abord étudier faction chimique de ces. espèces dans les milieux de culture. Elles agissent en effet sur les albuminoïdes et sur les sucres.

Les fermentations qui nous sont les plus connues sont celles qui portent sur la lactose.

Cette fermentation se produit dans les tubes de culture de deux façons différentes, tantôt elle est rapide et avec facidiflcation du milieu par la production d’acide lactique, il y a production abondante de gaz, tantôt elle est plus lente et se fait sans production de gaz.

Le Bactériuin Coli (variété commune), et le Bactériuin lactis aérogenes se trouvent parmi ces premières espèces.

En effet, le Bactériuin Coli ferait fermenter rapidement le sucre de lait en donnant de l’alcool étylique, de l’acide formique, de l’acide acétique et de l’acide lactique. Les gaz produits seraient d’abord de l’hydrogène, puis de l’acide carbonique et enfin du méthane (Baginsky).

Le Bactériuin lactis aérogènes donne également de l’alcool étjdique et surtout de l’acide acétique (Baginsky), mais il donne en plus de l’acide succinique et de l’acide lactique gauche (Grimbcrt et Legros). Il donne les mêmes gaz.

Une seule espèce, le streptocoque intestinal, agit sur la lactose sans production de gaz, mais il agit lentement, on 5 à 8 jours, en produisant de l’acide lactique.

11 coagule le lait, acidifie les milieux contenant le sucre de lait. 11 a donc les mêmes réadions envers ce sucre que celles que Sieber-Schoumoff a décrit pour le streptocoque pyogène.

Par contre, le Bacillus Bifidus est sans action sur la lactose, quoique agissant lentement et sans produire de gaz sur le glucose.

Ces bactéries ont-elles une action sur la caséine et sur les substances qui en dérivent ? Sur ce point, les recherches ne sont pas concluantes. Eschericli et Koliler décrivent il est vrai, pour le Bactérium Coli, une légère action sur cette matière albuminoïde. Le Bactérium lactis aérogenes serait moins actif. (Irimbert et Legros ont Am que cette dernière espèce est sans action sur ralbumine cuite.

Le streptocoque intestinal ne semble avoir aucune action sur cette substance.

Nous savons, en outre, d’après les tra\mux de Bienstock, que les microbes anaérobies seuls peuvent agir sur les albuminoïdes. Les aérobics sont incapables de causer ce phénomène. S’ils inter\dennent, ce n’est que comme désoxidants. Ainsi, comme l’aAmit bien décrit Pasteur, la putréfaction ou fermentation des albuminoïdes est un phénomène imputable aux anaérobies seuls. La caséine ne peut donc être transformée que par des espèces de ce genre.

Nous de\'ons alors chercher si l’unique espèce anaérobie des selles de l’enfant au sein est susceptible d’agir sur elle. Or, sur les milieux à la caséine acides, neutres ou alcalins, préparés comme nous l’aAmns dit, nous n’a\'ons jamais

obtenu de culture de Bacille Bifldus. Cette espèce ne pousse pas dans les milieux ainsi préparés. Elle ne semble donc n’avoir aucune action sur cette substance albuminoïde. Les travaux de Spiegelberg sur les bactéries protéolytiques concordent sur ce point avec les nôtres. Il n’existe pas chez le nourrisson au sein normal, d’espèces liquéfiant la gélatine.

Ce fait n’a rien qui puisse paraître contradictoire. 11 est en effet tout à fait probable que dans un organisme normal où tous les matériaux alimentaires sont utilisés, les substances albuminoïdes ne soient transformées après leur passage dans l’estomac ou dans le duodénum. Il ne doit donc exister dans les parties inférieures de l’intestin grêle et dans le gros intestin que des corps de dédoublement des substances provenant de l’hydratation de la molécule albuminoïde. C’est ce qui ressort des analyses d’Uffelmann.

Parmi les bactéries de l’intestin de l’enfant au sein normal, nous savons qu’il existe une espèce agissant sur les peptones. Cette espèce est’ le Bactérium Coli, qui dans les milieux peptonisés, produit de l’indol.

Le Bactérium lactis aérogènes n’en donne pas. Il décompose les nitrates en nitrites (Grimbert et Legros). Son action fermentative n’existerait donc que pour les corps ultimes delà décomposition des albuminoïdes.

On ne connaît pas encore le pouvoir chimique du streptocoque intestinal sur ces produits.

Tout ce que nous savons, jusqu’à présent, de l’action du Bifldus sur ces mêmes corps de dédoublement, c’est qu’il ne peut pousser que sur des milieux contenant des peptones. Comment transforme-t-il cette sulistance ? Il est impossible de le dire dans l’état actuel de nos recherches.

Les fermentations que nous venons de voir, in vdtro,

TISSIEll ]1

peuvent également se produire clans l’intestin. Mais en comparant le nombre relatif des bactéries des selles, nous voyons c|ue le Bactérium Coli (variété commune), le Bactérium lactis aérogènes, le streptococ|ue intestinal • sont à l’état normal chez l’enfant au sein, en petite c£uantité, et l’espèce prédominante cpü existe presque seule, est précisément cette espèce, le Bacillus Bifîdus, qui n’agit pas ou ne semble pas agir sur le lactose, sur la caséine, mais agit probablement sur les produits de décomposition des albumino’ides.

Ainsi, chez l’enfant au sein normal, les fermentations d’origine microbienne semblent être relativement de peu d’importance.

Chez l’enfant au biberon, la digestion est moins complète, moins parfaite, surtout si le lait est donné sans être coupé d’eau.

Les matières fécales contiennent de fins grumeaux, des particules blanchâtres formées de lait caillé. Elles sont fétides, exhalent l’odeur du scatol et de l’indol. Elles sont également plus acides.

Les déchets de la digestion sont clone moins simples que chez l’enfant au sein. Les fermentations seront donc plus actives.

Les espèces seront aussi plus nombreuses, ce sont le Bacillus acidophilus, le Bacillus exilis, le Bificlus, l’Entérococ[ue, le Streptocoque intestinal, le Bactérium Coli (variété commune), le Staphylocoque blanc, la Sarcina minuta et le Bactérium lactis aérogènes.

Beaucoup agissent sur le lactose, en produisant de l’acide carbonic[ue et de l’hydrogène comme le Bactérium Coli et le Bactérium lactis aérognèes, ou plus lentement, sans production de gaz comme le streptocoque intestinal, le sta-

2)liylocoqiie blanc, le Bacillus exilis, le Bacillus acidopliilus.

Les microbes qui fout fermenter la caséine ne paraissent pas exister, si nous exceptons le Bactérium Coli, qui est la seule espèce produisant de l’indol.

En effet, nous avons cherché Faction du Bacillus acidopliilus et du Bacillus exilis sur la caséine. Pas plus qu’avec le Bifldus nous n’avons pu obtenir de cultures.

Une seule espèce liquéfie la gélatine, et elle est rare, c’est le staphylocoque blanc.

Si nous tenons compte de la fréquence et du nombre des bactérie agissant sur le lactose, nous voyons que ce mode de fermentation est certainement le plus important.

Quoiqu’il en soit, en général, les fermentations sont dons plus actives chez l’enfant au biberon que chez l’enfant au sein.

Le milieu est jilus favorable et les espèces fermentatives y sont en plus grand nombre.

Les substances qui proviennent des fermentations sont-elles utilisables pour l’organisme ? Czerny et ses élèves ont édifié une théorie sur le rôle de ces fermentations dans les gastroentérites chroniques. Les acides produits en excès seraient la cause de la cachexie du nourrisson. L’erganisme neutraliserait ces acides par l’amoniaque de ses tissus.

11 y aurait donc une véritable intoxication acide.

jNIais quand ils sont produits en petite quantité, il n’existe pas de troubles véritables et ces acides sont peut-être utilisables.

L’indol, le scatol, l’amoniaque ne sont que des substances excrémentielles. Les corps qui proviennent de Faction des microbes anaérobies sur les albuminoïdes et leurs dérivés nous sont encore inconnus. 11 en existe probablement quelquesuns susceptibles d’être repris par l’organisme.

ÎMais la plupart des substances produites sous Faction des fermentations microbiennes dans l’intestin ne paraît pas jusqu’à présent devoir servir beaucoup à la nutrition du nourrisson.

2" Rôle de la flore intestinale dans les gastro-entérites

Los travaux de Pasteur devaient, comme nous l’avons vu, porter les observateurs à chercher dans les selles des enfants atteints de diarrhée, la cause de leur maladie. Rien, en effet, ne ressemble plus à une maladie infectieuse que ces gastroentérites aiguës, quelquefois mêmes épidémiques, que l’on voit survenir dans les crèches et emporter la plupart des nourrissons. Leur appariton brusque, leurs symptômes généraux, leur étiologie devraient forcément les faire qualifier d’infections gastro-intestinales. En recherchant les causes de ces ma'adies, on trouvait presque toujours des fautes d’hygiène, Fusage de lait altéré, des écarts de régime, etc., qui semblaient expliquer les troubles digestifs. 11 était donc naturel que les bactériologistes fussent d’abord portés à rechercher des e.spèces spécifiques, et, partant de cette idée, les cliniciens devraient chercher une thérapeutique appropriée, ayant pour but de réaliser l’asepsie intestinale.

Ainsi la cause détenninanle de ces gastro-entérites semblait être une infection microbienne.

Les premières recherches faites en ce sens ne furent pas couronnées de succès. Les bactéries isolées par Lesage, Booker, Baginsky, se trouvaient également dans les selles normales ou n’en étaient que peu différentes. Les idées régnantes furent modifiées et Escherich créa le nom de dyspepsie endogène, dans laquelle les substances toxiques ingérées lèsent la paroi intestinale et causent la pidlulation des

saprophytes et la dyspepsie cctogènc ou l’agent microbien est apporté du dehors avec le lait altéré.

Nous avons vu dans l’hist rique de la question, les difïérentes recherches qui furent faites dans le but de prouver l’existence de l’une ou l’autre do ces théories.

Nous allons examiner rapidement les raisons qui furent invoquées pour considérer telle ou telle bactérie connue comme agent pathogène.

Le bactérium coli est, comme nous l’avons vn, l’espèce qui fut le plus souvent considérée comme la cause des infections ectogènes ou endogènes. Elle pullule dans les diaridiées aiguës, et les méthodes ordinairément employées comme les cultures sur plaque de gélatine ne peuvent guère donner d’autres bactéries. Elle fut donc retrouvée constamment et même à l’état pur.

Nous, avons vu qu’en se servant de méthodes plus délicates, il était possible d’obtenir de nombreuses espèces différentes et que lorsque les milieux de dilution ordinaires ne donnaient que le Bactéi’ium coli, nous pouvions, avec nos méthodes, isoler cinq espèces, et ça dans les cas de choléra infantile. Nous pouvions, du reste, parfois nous rendse compte qu’il devait y en avoir d’autres et que nous n’avions pas encore isolé toutes les bactéries que l'on voyait à l’examen direct.

Ainsi, l’argument tiré de l’état de pureté du Bactérium coli dans les selles ne nous semble guère probant.

Les cultures de cette bactérie provenant des selles pathologiques étaient sembla])les à celles du bacille normùL

L’étude de la virulence semblait donner des résultats plus évidents. Dans les diarrhées il était toujours virulent; mais, outre que cette virulence n’est pas constante, elle existe parfois pour des écbautillons do coli provenant de nourrisson bien portant.

De plus, il peut être virulent en injection sous-cutanée ou dans le péritoine du cobaye, mais il ne se produit aucun accident par l’ingestion. Finkelstein a obtenu des résultats positifs avec une espèce voisine du Bactérium coli, mais en mêlant à ses cultures du verre pilé.

Les toxines du Bactérium coli sont peu actives, il no peut donc pas produire des symptômes cbolériformes comme le vilsion cholérique. Certains auteurs ont alors pensé qu’U agissait par septicémie, car il était possible de le retrouver chez le cadavre du nourrisson atteint de gastro-entérite. Sur ce point, les recherches ont été nombreuses et contradictoires. 11 semble néanmoins établi qu’il est possible de le rencontrer dans les cas où la muqueuse intestinale est altérée et même chez le vivant. De plus, dans les cas où il a été recueilli pendant la vie, il est virulent. Mais si ces faits ne sont pas sans importance, ils ne prouvent néanmoins pas que le Bactérium coli ait été la cause initiale de la maladie et que sa pénétration ne soit due aux lésions de la muqueuse causée par une autre espèce.

Certains auteurs ont enfin recherché ylans la séro réaction, la preuve de son pouvoir pathogène. Mais dos recherches postérieures ont démontré qu’il était impossible de considérer ce fait comme constant.

Ainsi, ni l’examen microscopique, ni les caractères des cultures, ni l’étude de la virulence, ni les toxines, ni sa présence dans les organes après la mort no peuvent donner la preuve irréfutable que le Bactérium coli est la cause primitive, initiale, de variétés particulières de gastro-entérites.

Nous donnerons enfin un dernier argument contre la spécificité de cette espèce, c’est qu’il est possible de la faire pulluler au gré de l’observateur dans les selles d’un nourrisson bien portant sans altérer en aucune façon sa santé, par l’ingestion

d’un purgatif comme le calomel, par un simple lavage à l’eau bouillie ou enfin par la diète hydrique.

11 nous faut cepeudant noter que l’on trouve dans les organes après la mort ou môme pendant la vie des variétés de coli virulentes que dans certains cas il donne le séro réaction d’une façon indiscutable. .

Son action n’est donc pas absolument négligeable, mais elle ne doit se produire que dans des cas déterminés.

A côté, du B. Coli, nous devons placer une espèce que Finkelstein dit avoir rencontré dans l’entérite folliculaire. C’est un bacille plus petit que la bactérie d’Eschericb. qui possède également des caractères de cultures un peu différents il coagule plus vite le lait, il donne sur la gélatine des anneaux concentriques et sur pomme de terre, des colonies plus orangées.

Ces caractères ne nous semblent pas assez précis pour distingue cette espèce de l’espèce précédente.

Le Bactérium lactis aérogènes, fut également considéré comme une espèce jmthogène, aussi bien dans les cas de choléra infantile que dans le catarrhe gastro-intestinal, par Booker. Mais les recherches ne furent pas poussées sur cette espèce, comme elles le furent pour le Bactérium Coli.

Elle fut d’abord, identifiée au Bacillus lacticus de Pasteur, puis au Bactérium Coli, et enfin dans ces derniers temps, au pneumobacille de Friedlander. Quoiqu’il en soit, cette espèce existe dans les selles normales et pullulent comme le Coli dans les diarrhées.

Baginsky, en cherchant parmi les saprophytes de l’intestin qnelles étaient les espèces susceptibles d’exalter leur virulence étudia faction du Bacille florescent vert liquéfiant et lui découvrit des sécrétions extrêmement toxiques. 11 pensa donc que cette espèce était susceptible de jouer un rôle important, dans la production du choléra infantile.

Or, dans nos reclierchos sur les selle normales des enfants au sein, comme des enfants au biberon, pas jdus que dans les selles pathologiques, nous n’avons rencontré ce saprophyte. 11 ne nous est donc jms possible de discuter son action.

11 en est de même du Bacillus pyogènes fœtidus liqnefaciens décrit, comme saprophyte par Théodor et Szego et considéré comme ayant également une action pathogène.

Actuelleménten Allemagne., à la suite de travaux d’Esclierich et de ses élèves, on tend à décrire une entité morbide spéciale l’entérite à Streptocoques, causée par une espèce bien caractérisée le Streptocoque intestinal de Hirsch-Libbmann. Escher.'ch décrit cette maladie trois formes cliniques ; 1“ Forme localisée bénigne ; 2“ Une forme toxique ; 3“ Une forme infectieuse. La forme liénigne ne diffère pas d’une entérite catarrhale commune et ne présente rien de particulier. La forme toxique .n’est pas non plus différente dés gastro-entérites accompagnées de fièvre, dans lesquelles les auteurs ont vu à l’examen direct d’autres espèces et notamment le Coli. La forme infectieuse est par contre plus spéciale, puisqu’on rencontre ce streptocoque, dans le sang et dans b's organes. ÎNIais le streptocoque que l’on trouve dans les organes, dans les ])r,:ncliopneumonies est-il bien le .même cpie celui de l’intestin ? Libbmann l’a en effet retrouvé dans un cas, dans le sang, l’estomac et l’urine. Celui que Spiegelberg a rencontré dans les urines ne semble pas être le même.

iNIais en admettant cette pénétration, elle ne prouve l’action spécifique de cette espèce, que si on ne peut le retrouver à l’état normal.

Jusqu’ici ladifficulté d’isoler cette bactérie sur les plaques de gélatine, faisait qu’on ne pouvait l’obtenir, que dans les cas, ou elle pullulait, comme dans les diarrhées. On ne l’avait pas retrouvé dans des selles normales. Or, nos recherches montrent

que cette espèce est un saprophyte de l’intestin, au môme texte que le Goli, et qu’elle est même peut-être plus abondante que cette dernière bactérie.

Elle n’existe pas non plus à l’état pur, dans les selles et dans un cas qui paraissait être une Entérite à streptocoque typique (obs. 16), nous avons pu isoler 8 espèces.

Escherich, Booker, Hirsch, Libbmann,ont également toujours vu à côté d’elle des espèces nombreuses.

Les cultures du Streptocoque, des diarrhées no diiïèrent en aucun point des cultures de cette bactérie, provenant de selles normales.

L’étude de sa virulence est aussi importante. 11 est comme le Coli, la plupart du temps pathogène dans les diarrhées et l’est beaucoup moins à l’état normal. Mais cette virulence est encore sujette à de nombreuses variations. Nous l’avons trouvé virulent dans des selles absolument normales et s’il est virulent pour la souris en injection sous-cutanée, il ne l’est plus par ingestion. Nous avons fait, également ingérer à de jeunes lapins la mamelle ou à l’alimentation ordinaire des doses considérables d’un streptocoque intestinal virulent sans causer des trouldes digestifs.

Les expériences de Tonarelli ne prouvent rien puisque cet auteur à fait ses expériences avec du streptocoque pyogène, espèce bien dilférente.

Nous pouvons dire de cette espèce ce que nous avons dit du Bactérium Coli ni l’examen microsco])ique, ni les caractères des cultures nirétude delà virulence, ni saprésencedansles organes après la mort, ne donne une preuve de son action primitive et spécifique.

11 est également possible, comme pour le Coli, de le faire pulluler dans les selles normales par le calomel, le lavage ou la diète hydrique.

Nous avons également vu que Thiercelin considère l’entérocoque comme une espèce saprophyte susceptible de devenir pathogène. Mais on peut faire à cette opinion les mêmes objections que l’on a faites pour le Bactérium Coli et le streptocoque intestinal. Cette espèce ne peut pas non plus être considérée comme un agent spécifique.

Mais à côté de ces espèces saprophytes, les auteurs ont également décrit d’autres bactéries dont le rôle pathogène semble plus probant. Elles n’existent pas à l’état normal. Leur présence semble donc indiquer une infection du tube digestif par des germes venus de l’extérieur. Nous ne ferons que les énumérer rapidement.

Baginsky a signalé une espèce assez particulière, semblable au B. Coli, mais liquéfiant la gélatine, c’est le Bacille liquéfiant blanc, mais elle n’a pas été retrouvée par les autres auteurs. Lesage a également décrit deux bactéries, le Bacillus viridis et le Tbyrothrix. La première a été retrouvée par Catbelineau qui l’a bien étudiée au point de vue biologique.

Ardoin a trouvé le subtilis, le mésentericus qu’il considère comme des espèces pathogènes. Spiegelberg dans ses recherches sur les bactéries protéolytiques a retrouvé des bactéries semblables au mésentericus. Les autres n’étaient que dos espèces voisines du subtilis, elles se rapprochaient du Bacille I de Flugge, du mycoïdes, du Wurzebacillus.

Toutes ces espèces seraient fréquentes dans les cas pathologiques et môme chez des enfants nourris au lait de vache. Dans les divers ensemencements que nous avons fait de selles normales et pathologiques, nous n’avons jamais trouvé ces espèces ou des espèces analogues.

Karlinsky a fait des expériences tendant k prouver que le lait injecté par le staphylocoque pyogène pouvait causer la mort des animaux allaités.

Escherich a publié une observation, où ce staphylocoque semblait être la cause des troubles digestifs.

Le pyocyanique a été également incriminé dans certaines gastro-entérites.

Andrewes et Klein ont décrit dans une épidémie de diarrhée à Londres, une espèce anaérobie produisant dos spores, le Bacillus enteritidis sporogènes. 11 est pathogène en inoculation sous-cutanée pour le cobaye et la souris. Le caractère épidémique, l'aspect clinique de la maladie semblent en effet prouver qu’il s’agit là d’une gastro-entérite spéciale, vraisemblablement causée par cet anaérobie.

De nombreuses observations rapportent également la présence du Proteus dans certaines diarrhées graves. Quand les espèces trouvées présentent tous les caractères de Bacille de Hauser ou de l’une quelconque de ses trois variétés, il est évident que leur présence doit avoir une réelle importance. Nous savons en effet d’après les recherches de Feltz que chez l’adulte, le proteus n’est pas un hôte normal de l’intestin. Les nôtres arrivent aux mêmes résultats, nous ne l’avons jamais trouvé à l’état normal. 11 est possible qu’il existe dans certains cas pathologiques. Mais ce qu’il importe do spécifier, c’est qu’avant de qualifier Proteus une espèce microbienne il faut vérifier, comme l’a bien montré Feltz, si tous ces caractères sont conformes à la description de Hauser. 11 existe en effet dans les selles pathologiques, une bactérie protéiforme que nous avons identifiée à l’espèce décrite par Hermann et Wurtz sous le nom de variété typhiniorphe du Bactérium Coli.

Demme a décrit une levure dans des diarrhées d’enfants au biberon, le sacharomyces ruber. Ce champignon avait été également rencontré dans le lait avec lequel 'était nourri ces ënfants.

Quelles que soient les méthodès employées par les observateurs, nous devons constater qne somme toute, ces espèces anormales furent très rarement rencontrées et dans des cas assez spéciaux, qui furent la plupart du temps épidémiques. Au contraire, dans la majorité des cas, il ne semble exister que des saprophytes.

Si maintenant nous revenons aux cas pathologiques que nous avons examinés, nous arrivons à des conclusions bien différentes.

Il nous semble que dans tonte gastro-entérite, il y ait deux pbénomènes distincts : tout d’abord l’apparition d’espèces anormales, puis la modification de la flore habituelle.

Les espèces anormales que nous avons pu isoler, sont le Diplococcus griseus liquefaciens, le Cocco-bacillus anaerobiiis perfœtens, le Streptocoque décoloré par la méthode de Gram, le Bacillus anaerdbius minutus, auxquelles nous devons ajouter peut-être la cariété typhimorphe du Bactérium Coli.

Ces espèces sont-elles pathogènes ? Nous avons vu qu’avec le diplococcus griseus liquefaciens, nous n’avons pas obtenu de résultats en inoculation sous-cutanée. L’ingestion n’a pas donné de résultats plus probants. Elles ont porté sur de jeunes lapins, allaités parleur mère ou mis au régime herbacé. Le 'coccobacillus perfœtens n’a pas semblé pathogène en inocidation sous-cutanée. Il est vrai que les inoculations n’ont été faites qu’avec des cultures complètes, c’pst-à-dire avec la gélose du milieu. Le streptocoque décoloré par le Gram, ne nous a pas semblé plus actif chez le lapin ou chez la souris. Seul le Bacillus anaérobius minutus nous a donné des résultats meilleurs. Son ingestion a causé la mort de jeunes souris, mort plus rapide quand il est mélangé avec des espèces inofîensives comme la Sarcina carnea. Mais nous n’attache-

rons qu’une faible importance à ces expériences. L'inoculation sous-cutanée, comme nous l’avons vu, donne des résultats différents et nullement comparables à la réalité. L’ingestion, même, ne peut être une méthode de recherches rigoureuses. La flore normale de la souris, du lapin, du cobaye, est différent, non seulement de la flore de l’enfant, mais encore entre elles. Les conditions ne sont donc plus les mômes, ainsi que l’ont montré les recherches de INletchuikoff 'sur le vibrion cholérique.

Cependant, la présence seule de ces espèces nous semble importante , puisqu’elle indique qu’il y a eu pénétration d’espèce anormale dans le tube digestif, qu’il y a eü infection intestinale.

La modillcation de la flore intestinale présente aussi son importance. Elle est secondaire à l’infection. Elle est comme nous l’avons vu sous la dépendance du symptôme, diarrhée. C’est ce que nous ont montré les diverses expériences que nous avons faites avec le calomel, les lavages et môme la diète hydrique. Ces diverses substances ne peuvent agir sur les microbes qu’en provoquant la diarrhée. L’eau, ])ar exemple, agit immédiatement en créant un milieu liquide favorable à la pullulation de certaines espèces, puis comme substance irritante à la manière du calomel en causant une diarrhée légère.

Dans l’observation XVI ou nous avons recueilli les selles au fur et à mesure de leur émission, nous avons pu voir que, dans cet intestin atteint de gastro-entérite, il existait une flore anormale et toutes les débâcles diarrhéiques montraient la modillcation habituelle. Dans leur intervalle ou après la mort, les selles reprenaient l’aspect morpholologique que nous avions noté au commencement de la maladie.

Cette pullulation des Streptocoques et du Coli bacille n’est

pas inoffensive pour l’organisme. Ces espèces peuvent chez un nourrisson affaibli, occasionner des troubles graves et si la muqueuse intestinale est lésée, pénétrer dans la circulation et dans les organes. Leur action n’est donc que secondaire comme l’avait déjà vu Andrewes quand il décrivait l’infection à streptocoques comme consécutive de l’infection parle Bacillus enteritidis sporogenès. Comme elle est passagère', irrégulière, on s’explique toutes les variations de virulence que les auteurs ont trouvé.

Existe-t-il enfin à côté de ces infections des gastro-entérites toxiques ? L’action du calomel, de l’eau de certains poisons le démontrent nettement. Leur symptomatologie est spéciale. Les substances produites par les fermentations dos saprophytes exagérées peuvent-elles causer des troubles digestifs analogues ? Nous ne les connaissons pas d’une façon assez certaine pour affirmer ce fait.

En tout cas, tant que nous trouverons des espèces anormales fussent-elles pathogènes ou non pour les animaux, tant que dans les examens des selles nous verrons dos e.spèces qu’il a été impossible d’isoler, nous n’avons pas le droit d’attribuer la gastro-entérite aux saprophytes et de conclure ainsi à une infection endogène primitive.

Si dans la plupart des cas, les troubles intestinaux du nourrisson semblent dus à des infections ectogènes, pour que cette infection puisse se produire, il faut que le milieu lui soit favorable, il faut une cause prédisposante

Cette question de prédisposition semble en effet très importante. Comme nous l’avons vu l’enfant nourri au sein semble posséder à cet égard une véritable immunité. Sous ce rapport, les statistiques sont intéressantes à consulter. Dans l’année 1898 il est mort à Paris, au mois d’août, 254 enfants au biberon et 31 seulement au sein. Lesage eut à la môme époque à

examiner 365 enfants atteints de gastro-entérites :211 étaient nourris au lait ordinaire, 98 au lait stérilisé, 48 à rallaitemcnt mixte et 8 sevdement au sein. La statistique du curé d’Hermé est encore plus remarquable. Dans cette commune, il y avait 21 nourissons dont un seul était maintenu rigoureusement au sein, 3 à l’allaitement mixte et 17 au lait ordinaire. Il est mort 18 enfants dans l’été de 1898. Deux enfants ont été gravement atteints, ils étaient à rallaitemcnt mixte. Seul l’enfant rigoureusement au sein fut indemne.

Les nourrissons au sein ne sont donc que très rarement atteints. Ils semblent présent(;r une véritable immunité.

Nous avons également noté la brièveté de leurs troubles digestifs, leur peu de gravité et leui’ peu de retentissement sur l’état général (obs. 9). Ils échappent également à l’infection par le lait, mais les enfants nourris au lait stérilisé avec soin sont dans des conditions analogues et leur résistance est loin d’être comparable.

Il faut évidemment que le milieu intestinal jn’ésentc chez l’enfant au sein un état particulier. Doux éléments sont à considérer : l’état chimique des matières contenues dans le tube digestif et la flore normale.

Nous avons vu d’abord en étudiant la pliysiologie de la flore intestinale, que chez ces nourrissons. Indigestion semble parfaite et que les fermentatious sont réduites à leur minimum, en ce qui concerne surtout l’action sur les sucres. Le milieu chimique est pauvre. Chez l’enfant au biberon, au contraii’e, le milieu est bien plus favorable à la pullulation d’espèces surajoutées.

Gomme les selles sont chez les enfants au lait ordinaire et ceux au lait stérilisé, sinon les mêmes, tout au moins peu dilférentes, on conçoit que ces deux dernières variétés de nourrissons présentent une résistance à jieu près égale.

L’état chimique du tube digestif chez l’cnfaiit au sein, paraît donc peu favorable à la pullulation de nouvelles espèces.

En outre, la flore intestinale^ elle-mèine, semble jouer un rèle.^IatchnikoT, ea étudiant le vibrion cholérique vit le premier que l’immunité de certains animaux était due à l’influence empêchante des espèces contenues à l’état normal dans le tube digestif. Il vit également qu’à côté de ces bactéries, il en existait d’autres qui étaient surtout favorisantes.

Nous avons donc cherché si dans l’intestin de l’enfant au sein, il existait une espèce empêchante. Nos recherches devaient naturellement porter sur la bactérie prédominante, sur le Bacillus Bifidus.

Or, au cours de nos isolements, nous avions iioté dans certains cas des particularités curieuses. Quand cette espèce vit en symbiose avec une autre espèce comme le streptocoque décoloré par le Gram, elle donne des colonies plus grosses, bosselées, marronées et composées uniquement de formes naines, extrêmemeutbifurquées. Nous avons vu qu 3 ces formes étaient des formes de souffrance faciles à reproduire en rendant les conditions de culture plus difficiles pour cette espèce. Si on réeusemence cette colonie mixte au bout de quelques jours, seul le Bifidus pousse, l’espèce qui lui était adjointe ne pousse plus. Quand ce môme Bifidus vit eu symbiose avec le coccobacille anaérobie perfœtens, il empêche cette dernière espèce si gazogène de produire des gaz, mais donne également des formes de souffrance. Au bout d’un certain temps, on ne peut isoler que le Bifidus qui redonne alors ses formes habituelles. Nous avons également pu observer ces mêmes phénomènes avec le Bactérium Goli.

.\insi, en cultures, le Bifidus agit dans certains cas comme empêchant sur le streptocoque non décoloré par le Gram, sur le coccohacillus perfœtens et le Colibacille, espèces poussant

■ aussi facilement et môme plus rapidement que lui sur les milieux qui ont servi à ces expériences.

Par contre, il reste non seulement sans action sur le Bacillus Acidophilus, mais il semble ne pouvoir être isolé d’une ■colonie mixte avec cette dernière espèce. •

Nous avons cherché si ce pouvoir empêchant de Bifidus était du à ses toxines. Nous avons cultivé en bouillon anaerobie. cette bactérie puis après avoir alcalinisé le milieu nous y avons ajouté du bouillon ordinaire en quantité égale à la quantité de bouillon, qui contenait le Bifidus. Ces milieux étaient laissés à l’air libre pour empêcher le développement de cette espèce. Nous avons vu quel le Bactérium Coli (variété commune), l’Entréocoque, le Bacillus acidophilus, poussaient dans ces milieux.

Les substances sécrétées par le Bifidus ne semblent pas gêner le développement de ces espèces.

Il semble donô n’agir que par une sorte de concurrence vitale ■en absorbant toutes les substances nutritives du milieu.

Nous avons pu nous rendre compte qu’il était impossible de faire pousser uue de ces espèces dans les tubes de gélose ou avait poussé le Bifidus.

Nous devons aussi signaler les récherches de Bienstock sur le Bactérium Coli et le Bactérium lactis aerogenes à propos de la fermentation dos albnminoïdes. Cet auteur a montré que ■ces deux espèces n’empêchaient pas le Bacillus putréficus Coli de pousser, mais qu’elles empêchaient la putréfaction de ;se produire par une sorte de force antagoniste.

Il semble donc que la flore intestinale de l’enfant au sein normal joue un grand rôle dans la résistance qu’il oppose aux infections.

Chez l’enfant au biberon, il existe au contraire une véritable réceptivité. Les espèces sont multiples et variées

et l’action empêchante de certaines bactéries: peuvent êtreentravées par l’action d’autres variétés comme le Bacillus: acidophilus. Peut-être existe-t-il chez lui des espèces favorisantes ? Nous avons vu, à propos du Bacillus^ minutus, queson action semblait plus rapide et plus active en présence de certaines Sarcines comme le Sarcina carnea.

Ainsi, chez l’enfant au biberon, il semblerait que la florenormale soit moins favorable à l’organisme et résiste moins aux infections ectogènes . Les résultats que nous avons obtenusemblent donc éclairer un peu la question, mais il est nécessaire de continuer les recherches sur ce point, c’est, ce que; nous nous proposons de faire.