DIVISION DU SUJET

Nous examinerons successivement les selles des enfants au sein et des enfants au biberon.

Cette distinction est en effet très tranchée.

Du reste, la clinique seule nous porte déjà à établir cette classification.

Depuis longtemps l’examen attentif des nourrissons avait conduit les observateurs à établir entre eux des catégories suivant leur mode d’alimeutation.

L’enfant au sein ne se comporte pas, au point de vue pathologique et au point de vue physiologique, comme Tenfaiit mis à l’allaitement artificiel. Il semble mieux se porter et résister beaucoup plus aux diverses infections.

L’enfant au sein, en effet, est la plupart du temps gai, vivace. Sa peau est rosée. Le pannicule adipeux souscutané est résistant, développé sans excès. Les masses musculaires sous-jacentes sont fermes,

En général, il n’est pas obèse, ni bouffi, ses proportions sont normales. Le ventre n’est pas distendu, ballonné, il est plutôt souple.

En examinant les courbes de pesées, on voit que le poids après avoir baissé à la naissance, atteint le poids primitif du 4“ au 5“ jour. Il monte ensuite d’une façon continue et régulière.

Les selles ont un aspect caractéristique. Elles ont une coloration jaune d’or. Elles sont formées de masses jaunes, molles, facilement dissociables, accompagnées d'un liquide peu abondant, visqueux, muqueux, jaune-vert, trouble. Elles n’ont pas d’odeur désagréable. Leur émission n’est plus accompagnée de gaz fétides. Leur réaction est neutre ou très faiblement acide.

Le nourrisson au sein est de plus rarement malade. 11 semble présenter auxtroubles dige.stifs une résistance particulière.

Les entérites qu’il peut présenter sont légères ou graves. On reconnaît toujours, en cherchant leur étiologie, des imprudences de la nourrice, qui a donné du lait ordinaire ou des gâteaux, ou des fautes d’hygiène, l’usage de tétines, de pommades sur le mamelon, etc. Les formes légères ou moyennes sont caractérisées par quelques selles plus liquides, jaunes ou vertes et au bout de quelques jours tout est rentré dans l’ordre. Quelquefois les selles sont fétides, accompagnées d’émission de gaz, mais il n’y a pas de fièvre. L’état général est peu atteint. Le poids reste stationnaire. Les rechutes sont rares. Dans les formes graves, il est rare qu’elle se termine par la mort. La guérison est la règle.

Nous donnons l’observation d’un enfant (obs. 9), dont la diarrhée a duré trois semaines et a évolué pendant les

grandes chaleurs, au mois de juillet. Les selles étaient très liquides, de coloration verte, fréquentes de 6 à 7 selles par jour.

L’état général était resté intact. La convalescence fut rapide .

Il ne se produisit aucune rechute. Le poids remonta, le mois suivant, de un kilogramme.

L’enfant nourri au biberon est différent. En général, il est moins alerte. Sa peau est un peu plus blanche, plus mate, moins colorée. Dans certains cas; elle présente un ton blafard.

Le tissu sous-cutané est un peu plus mou. Les muscles plus flasques. Il est souvent beaucoup plus gras que l’enfant au sein.

Les courbes de pesées sont moins régulières. Le poids ne remonte pas tout-à-fait- aussi vite après la naissance. L’augmentation n’est pas aussi constante. Elle est soumise à des variations sans motif apparent. Les selles sont plus différentes. Elles ont nue coloration ocre, d’un jaune terne, elles sont épaisses, plus sèches, quelquefois comnle du mastic. Elles contiennent des grumeaux jaunes ou blanchâtres. Leur odeur est désagréable, rappellant le beurre rance. Elles s’accompagnent parfois d'émission de gaz un pou fétide. Leur réaction est légèrement acide.

Comme nous le voyons, il y a des différences dans l’état général entre les nourrissons au sein et ceux an biberon. Souvent, ces différences sont à peine marquées quand l’enfant aune alimentation réglée, avec du lait très frais ou bien stérilisé, C[uand il est dans des conditions d’excellente hygiène.

Mais, cependant, il est plus fréquemment atteint de troubles digestifs et, chez lui, ils sont toujours plus graves.

Les dyspepsies sont assez fréquentes, les gastro-entérites atteignent plus rapidement l’état général. Elles sont mêmes caractérisées par leur tendance aux rechutes.

Enfin, pendant la saison chaude, ces nourrissons, avec des diarrhées insignifiantes, sont toujours sous la menace d’une poussée suraiguë (£ui peut causer la mort.

Les gastro-entérites peuvent être aiguës, légères ou graves et chroniques.

Les formes aiguës sont tantôt légères, tantôt graves. Dans le premier cas, après une crise de diarrhée verte, ne durant que quelques jours, les symptômes peuvent s’amender sous l’influence d'un traitement approprié, mais ce n’est souvent qu’un bien-être passager, car les, rechutes sont fréquentes.

Les formes aiguës graves sont toujours accompagnées de symptômes généraux inquiétants. 11 existe parfois un peu de fièvre, des convulsions. L’amaigrissement est rapide. Elles peuvent se terminer par des accidents suraigus. Les selles deviennent très liquides comme de l’eau. L’enfant prend l’aspect du clioléra infantile et meurt. Souvent aussi, les rechutes succèdent aux rechutes et la maladie devient chronique.

Les formes chroniques ou diarrhées à rechute succèdent toujours aux formes précédentes. Elles aboutissent à une cachexie rapide, athrepsie ou cachexie gastro-intestinale, ou bien l’enfant est emporté par une poussée aiguë d’intensité très variable.

La guérison ne peut survenir que lorsqu’on change complètement le mode d’alimentation, quand l’enfant est mis au sein.

11 est évident que le lait stérilisé semble moins prédisposer à ces sortes d’accidents que le lait ordinaire. Mais les

.balistiques montrent qu’avec le premier mode d'alimentation, le nourrisson est loin d’étre à l’abri des accidents.

Ainsi la clinique nous montre donc une différence mar^ quée entre les enfants nourris au sein et ceux qui sont soumis à l’allaitement artificiel. Elle justifie la division que nous avons clioisie. Nous allons voir que l’examen bactériologique des selles, non seulement appuie, mais explique cette différence.

SELLES DE l’enfant AU SEIN

1” Selles normales. — L’examen physique des selles des enfants au sein nuputre que la selle de lait, telle que nous l’avons décrite, ne s’étaldit pas d’emblée, qu’elle est précédée par l’apparition de selles particulières que l’on a appelé le meconinm- La plupart des auteurs^ ue basant sur cet aspect macroscopique, ont établi deux catégories. Le méconium, dont l’élimination persiste jusqu’au 2® ou Séjour, et la selle de lait.

Mais l’examen bactériologique permet de s’avancer plus avant dans cette différenciation. Il existe dans cette période de préparation, à l’établissement définitif de la flore intestinale, en réalité, 3 phases. 1“ Une phase aseptique ou le tube digestif ne semble contenir aucun germe ; 2“ une phase d’infection croissante, où les espèces microbiennes apparaissent successivement et deviennent extrêmement nombreuses et variées : et 3" une phase de transformation graduelle de la flore, transformation qui finit par aboutir à l’établissement d’un aspect microbien définitif.

A) Phase aseptique. — La durée de cette phase est variable.

Les auteurs qui ont étudié les selles pendant cette première période, sont d’accord pour constater qu’elle existe,

mais lui donnent des limites bien différentes. Billroth eroit que les premières baetéries n’apparaissent qu’avec les selles de lait. Escherich pense que leur apparition varie avec la saison et se trouve en rapport avec les poussières de l’air ambiant. En été, elles se montrent vers la quatrième heure, en hiver, beaucoup plus tard, vers la vingtième heure. Schild arrive à des résultats analogues. Nos recherches nous ont également montré qu’en moyenne, cette période dure depuis la naissance jusque vers la 10 à la 20® heure. Les selles sont formées macroscopiquement d’une matière épaisse, d’un vert foncé presque noir. Elles n’ont aucune odeur. Leur réaction est légèrement acide. L’examen chimique montre des acides biliaires, de la biliverdine, de la cholestérine de la graisse.

Il n’existerait pas de peptone leucine, tyrosine, nid’indol.

L’examen microscopique montre des granulations brillantes, qui dans les préparations colorées, prennent très bien, la couleur , des masses granuleuses, des corps ovoïdes f»araissaut être des cristaux, des fdaments de mucus, et des cellules épithéliales plates plissées, dont queh^ues-unes ont des noyaux.

Mais il est impossible de trouver des formes microbiennes. Nous avons ensemencé des matières recueillies dans cette première période, en nous servant de milieux aérobies ou anaérobies. Les tubes de culture sont restés stériles.

B). Phase d'infection croissante. P Avant V alimentation, si nous recueillons régulièrement toutes les selles d’un enfant, qui n’a pas encore été alimenté, ou si nous prélevons dans le rectum toutes les deux heures, les matières qui y sont contenues, en ayant naturellement soin d’éviter toute infection possible de cette façon, nous voyons de la 10® à la 20° heure, les cellules épithéliales, devenir plus nom-

brcuses. En effet, ces éléments qui sont assez rares dansla phase aseptique, deviennent abondants, et peuvent parfois constituer presque à eux seuls la préparation. Elles sont déformées, plissées, montrent souvent des vestiges denoyaux Ce sont des cellules plates, qui proviennent certainement d’un épithélium pavimenteux.

Elles peuvent donc provenir de la région anale qui se forme aux dépens de l’Ectoderme. Ce qui est évidemment l’origine de selles que l’onpeut constater dans la première phase.

Mais celles qui forment cette débâcle épithéliale, de la fin du premier jour, nous semblent avoir une toute autre origine.

Si nous prenons en effet, les matières fécales, à l'aide de tube pénétrant au-dessus de l’ampoule rectale, nous trouvons que ces cellules existent en grande quantité. Dans ces cas, nous croyons qu’elles ne peuvent j^rovenir que de la partie supérieure du tube digestif, qui dérive également d’un bourgeon ectodermique.

L’obs.25, qui a trait tà une perforation du rectum semble nous confirmer dans cette opinion. Dans ce cas, il existait un cul-de-sac anal profond de 2 centimètres et l’ampoule rectale, se trouvait à 3 centimètres au-dessus. Or, les matières recueillies dans la partie supérieure, contenaient en grand nombre de ces cellules épidermiques.

Quoiqu’il en soit, l’augmentation de ces éléments, précède ou accompagne la première apparition des bactéries.

Avant toute alimentation, il existe des microorganismes; mais en règle générale, onpeut affi '’-.n. r qu’ils sont tonjours en quantité extrêmement miniir. . our ce point, nos recherches ont été très faciles. Elles ^nt été faites à la maternité de l’hôpital Boucicaut, ou dans le service du docteur Doléris,où il est d’uu usage constant d’isoler les enfants de la mère pondant les vingt-quatre premières heures, et de ne leur

donner absolument aucun aliment. Au bout de ce laps de temps, l’enfant est confié à la mère, cpii lui donne le sein et en cas d’impossibilité, remis à une nourrice. Il nous était donc facile de connaître la date exacte de la première alimentation. Les premières bactéries, que l’on trouve dans les selles, sont le plus souvent de petits cocci lins à grains réguliers, la plupart du temps disposés par paire, en diplocoques ou par quatre en tétrade. Ils sont rares, disséminés dans la préparation. Dans un cas provenant du service de la maternité de la Charité, chez un enfant de 10 heures (obs. 2), on put voir à l'examen dirent au milieu de nombreuses cellules épithéliales, quelques cocco-bacilles isolés ou par deux.

Les ensemencements nous ont montré, dans les tubes couchés du Bactérium Coli (variété commune). Les tubes de gélose profonde, ne contenaient également que cette espèce.

b). Après l’alimentation. — Après la 24” heure, les bactéries augmentent. A ces cocci et à ces coccobacilles viennent s'ajouter des formes bacillaires.

Ce sont d’abord des bétoimets minces, rigides, à extrémités arrondies, disposés souvent par deux ou isolés, puis des bacilles plus gros, plus épais, longs, rarement incurvés, d’abord assez rares et devenant graduellement plus nombreux, tantôt isolés, tantôt bout à tout, formant des chaînes de 3, 4, 5 éléments.

Puis apparaissent des diplobacilles de tailles moyennes, a extrémités eflilées, prenant la couleur par place dont quelques-uns, très rares, prennent des formes bifurquées.

Les cocci se multiplient, les uns se disposent en amas irréguliers, d’autres en diplobacilles ou en courtes chaînettes de 4 à 6 éléments. A côté de ces formes petites et régulières, apparaissent des cocci beaucoup plus gros, qui le plus

souvent, sont disposés par quatre et entourés d’une auréole, ayant l’aspect de Sarcines.

Tous ces éléments restent colorés par la méthode de Gram, sauf cependant les coccobacilles dont le nombre semble rester stationnaire.

Progressivement, ces diverses bactéries augmentent. Jusqu’alors, on ne pouvait en compter que quelques-unes dans les préparations. Au commencement du 3“ jour, elles deviennent très nombreuses. De nouvelles espèces se montrent encore. Ce sont des bacilles minces, grêles, légèrement infléchis, qui portent à une de leurs extrémités une spore réfringente, brillante, assez grosse, figurant quand leur corps est rigide, l’aspect de bacille du tétanos. Cette variété correspond à la description qu’a donné Bienstock du Bacillus putriticus Coli.

Les cellules épithéliales sont plus rares et tendent à disparaître.

Vers le milieu du 3® jour, cette infection croissante du tube digestif semble atteindre son apogée. On peut différencier déjà par le simple examen microscopique, des cocci en amas et en chaînettes, de grosses tétrades rappelant les Sarcines, des bacilles grêles, des bacilles plus larges et plus longs, des diplobacilles à extrémités effilées, très rarement bifurqués et une espèce considérée par Bienstock comme étant le Bacillus putriflcus.

Le mode d’entrée de ces bactéries, nous semble être la voie buccale. Elles se montrent évidemment avant toute alimentation. Breslaü, dès 1866, avait cherché à démontrer cette origine par la présence de l’air dans l’estomac, puis l’iutestin arrivant par les mouvements de déglutition ou de succion. Escherich, puis Schild, pensent que dans les premières heures, les microorganismes viennent par la voie anale

puis par la voie buccale. Il est probable, étant donnée l’heure de leur apparition, la présence des cellules épithéliales venant de la bouche et précédant l'apparition des bactéries, que la grande majorité pénètre par la bouche. Le Bactérium Coli peut peut-être pénétrer par la voie anale, car dans l’imperforation du rectum que nous avons eu à examiner, cette espèce n’existait pas dans les matières recueillies dans l’ampoule supérieure.

C. Phase de transformation de la flore. — Nous venons de voir que vers le milieu du 3“ jour, l’infection du canal intestinal semble être à son maximum et que l’on constate à cette époque des bactéries nombreuses et variées. A partir de ce moment, quelquefois plus tôt ou plus tard, il se passe dans les selles une tranformation graduelle de la flore. Les diplobacilles à extrémités eflilées prolifèrent, augmentent notablement. Les autres espèces, par contre, semblent gênées par cette prolifération et leur.nombre diminue.

Les bacilles grêles et minces et les bactéries à tête (Bacille de Bienstock) tendent les premières à disparaître, puis les gros bacilles longs deviennent moins fréquents. Les cocci, petits ou gros, les coccobacilles sont également un peu plus difliciles à voir.

Ils semblent cependant persister plus longtemps que les Bacilles. On peut encore, alors même que les diplobacilles ont proliféré, noter leur présence en assez grand nombre. Si nous ensemençons une selle reclieillie dans cette période au moment ou les Bacilles grêles, les gros Bacilles et les Bacilles de Bienstok sont eil A'oie de disparition. Nous tiouvons dans les tubes de culture, une espèce anaérobie le Bacillus BifidUs, le Staphylocoque blanc, le Bactérium Coli (variété commune) et une Sarcine qui, dans l’observation XXII, était la Sarcina candida.

La durée de cette période de transformation est à peu près la niême. Elle oscille entre 12 et 24 heures, sa date d’apparition est plus variable. Tantôt elle commence au début du 2“ jour, etla flore normale est constituée au 3“ jour et même un peu avant, c’est le cas des observations I, III, IV. Tantôt, elle commence à la fin du 3“ jour, et se termine à la fin du 4" jour (obs. XXVII). Il est très rare qu’elle dépasse cette limite.

La disparition des bactéries de la phase d'infection ascendante semlde être en rapport direct de l’apparition des diplobacilles à extrémités effilées restant colorés par la méthode de Gram, dont quelques éléments se montrent bifurqués. Quand il se montre vers la fin du 2“ jour,* il est rare qu’il ne devienne pas prépondérant dans le courant du jour suivant.

Cette phase de transformation est donc sous la dépendance de cette espèce. Il nous reste à savoir quel est ce diplobacille. Les ensemencements sur milieu aérobics nous donnent en quantité égale le Bacterium Coli, le Staphylocoque et la Sarcine et aucune de ces bactéries ne correspond à l’aspect morphologique et aux réactions chromophiles du Bacille prédominant. Les milieux anaérobies nous montreront au contraire une espèce ayant tous ces caractères et toutes ces réactions. Elle pousse également dans le rapport qu'il a dans les selles. Sur neuf tubes de dilution, en effet, nous trouvons le Bifldus dans six tubes, les Cocci dans trois tubes et le Bacterium Coli dans un tube sur neuf tubes de dilution. Ainsi, le diplobacille qui se substitue aux espèces variées qui pénètrent dans l’intestin dans la phase d’infection ascendante est le Bacillus bifidus communis.

D. Phase de la flore constante. — A partirde cette période de transformation, c’est-à-dire à partir du 3“ au 4“ jour

jiis.'^u’au sevrage, tant que raliineutation restera rigoiireurouseinent la même, la flore restera la même. Elle correspond à un type invariable et constant. Mais il est important d’insister sur un point, cette constance est rigoureusement liée à un mode d’alimentation. Le moindre écart de régime, la moindre faute contre l’hygiène alimentaire pourra se répercuter sur la flore et quelquefois même devenir apparent à l’examen bactériologique alors qu’un examen rigoureux du poids et de l’habitus extérieur de l’enfant ne pourra les révéler.

Fig, 7-'-’ Selle normal d’im enfant au sein (Obs. 5) âgé de 5 jours et demi

Cette llore intestinale de l’enfant bien portant, au sein, correspond ù un type invariable que nous allons décrire.

Si nous recueillons avec toutes les précautions d’asepsie voulues les matières fécales du nourrisson et que nous en pratiquions l’examen bactériologique complet, nous voyons les caractères suivants.

A l’examen microscopique d’une préparation de ces selles bien étalées, fixées par la chaleur et colorées par le Ziehl dilué par exemple, nous voyons qu’une même espèce microhienne semble former à elle seule la llore intestinale.

Cette espèce se présente sous l’aspect d’un petit bâtonnet de forme bien spéciale.

Ce bacille est petit, mince, sa longueur moyenne est de

I à 5 |A, sa largeur de 2 à 4 dixièmes de |x.

Les extrémités sont effilées, se terminent en pointe fine.

II est, la plupart du temps, rectiligne, rarement il s’infléchit. Il est isolé, quelquefois, le plus souvent il se dispose en diplobacille. Quand il est seul, sa longueur peut paraître variable. Tantôt, en effet, la matière colorante ne se fixe qu’en son milieu et il se présente sous la forme d’une petite masse irrégulière, dont les extrémités opposées, très peu colorées, vont en s’amincissant.

La décoloration peut même être telle que, seule, cette masse centrale est visible.

A côté de ces formes mal colorées, il .en existe d’autres qui gardent mieux la couleur, mais dont les extrémités ont toujours leur caractère.

Quand il est en diplobacilles'et c’est la disposition la plus fréquente, on voit que les bâtonnets se réunissent par un point rétréci auquel fait suite le corps bacillaire épais. La couleur ne se fixe surtout que sur cette partie épaisse. Les extrémités périphériques sont pointues, peu colorées.

Il peut même arriver que la couleur ne se fixe que dans les parties épaisses et que les extrémités amincies ressemblent à des « cavités vides », comme l’a bien figuré Escherich.

Si nous colorons la préparation par la méthode de Gram, nous voyons que tous ces aspects multiples . tiennent pour beaucoup à l’intensité de la coloration. Ils paraissent plus gros par cette dernière méthode et les extrémités sont plus arrondies.

Mais, néanmoins, toutes les formes lie sont pas encore également teintées, certaines ont encore cet aspect de coloré en partie, d’autres le sont même presque entière-

ment. Si nous faisons, sur la même préparation, une coloration de contraste avec de la fuschine alcoolique, méthode préconisée par Escherich, à côté de la plupart des bacilles colorés en blèu, certains sont colorés en rouge, d’autres, moitié en rouge, moitié en bleu. Leur aspect général, leur dimension, restent les mêmes chez ces diverses variétés et il semble bien qu’il ne s’agisse toujours que d’une seule et même espèce.

Ces bacilles et diplobacilles sont accolés côte à côte, quelquefois entrecroisés. Leur nombre est tel que les masses épaisses de la préparation sont faites par un véritable feutrage de ces bactéries.

Si nous cherchons maintenant des formes différentes, nous pouvons trouver quelquefois des diplobacilles dont un élément est plus court que de coutume et dont l’autre se sépare en deux branches, à la façon d’un Y.

Parfois, en certains points de la préparation, on peut également voir des petits diplocoques très réguliers, à grains arrondis. Ils sont disséminés et, sur une même lamelle, on n’en compte que quelques échantillons. Enfin, certaines formes sont ovalaires, à extrémités arrondies, à centre parfois décoloré. Ces cocco-bacilles sont par petits amas de 2 à 3 échantillons on bien séparés.

La méthode de Gram ne colore pas cette dernière espèce, elle colore les diplocoques.

Ainsi, en examinant les préparations avec le plus grand soin, en dehors de ces diplobacilles, on ne peut voir que de rares échantillons de deux autres espèces, un petit diplocoque et un cocco-bacillc.

Si nous ensemençons maintenant ces selles sur des milieux ordinaires, plaques ou boîtes de Pétri à la gélatine, on ne voit que quelques colonies de Bactérium Coli (variété

commune), et, bien plus rarement, des colonies blanches, épaisses, de Bactérium lactis aérogènes. Comme ce sont les méthodes ordinairement employées, on comprendra facilement que tous les auteui-s considèrent le Bact. Coli comme étant la forme prédominante puisque, malgré des essais nombreux, ils ne trouvent que cette espèce et que les méthodes anaérobies essayées par Escherich ne lui donnaient aucun résultat.

Si nous pfenons juaintenant des milieux plus délicats pour ces dilutions dans les boîtes de Pétri, comme la gélose sucrée ou la gélose ascite, on trouve, à côté des espèces nommées, quelques petites colonies bleutées du streptococcus entéritis d’Hirsch-Libbman.

Cependant aucune de cos bactéries ne donneront les caractères morphologicpies et la réaction chromophile du diplobacille.

Il faut donc prendre des milieux à la fois favorables aux aérobies stricts, aux facultatifs, aux anéarobies stricts, comme les tubes profonds de gélose sucrée.

Or, ces milieux nous donnent régulièrement et constamvient une espèce nouvelle, un anaérobie strict qui, non seulement possède dans les cultures tous les aspects du diplobacille prépondérant, mais aussi les caractères do coloration.

Cette espèce est le Bacillus Bifidus communis.

Elle pousse dans tous les tubes de dilution où il se développe des colonies. Sur douze tubes, par exemple, elle pousse dans dix, tandis qu’on ne peut trouver les autres bactéries que dans les trois premiers tubes.

Nous pouvons donc conclure que la flore normale de l’enfant au sein est formée presque exclusivement d’une espèce anaérobie, le Bacillus Bifidus et qu’à côté d’elle se trouve

en quantité très inininie, le Bdctérium Coli (variété commune), le streptocoque intestinal d’IIirscli-Libbmann et plus rarement encore le Bactérium lactis aérogènes.

Cette conclusion est en effet conforme à celle des auteurs qui ont nié l'existence d’oxygène dans le tube digestif. Ce milieu est en effet un milieu anaérobie, et ne peuvent s’y développer, que les bactéries facultatives ou mieux encore les espèces qui ne se développent qu’à l’abri de l’oxygène.

Si nous répétons cet examen chez des enfants bien portant et nourris exclusivement au soin, n’ajmnt jamais été malades, et d’àge différent, les résultats seront les mêmes. Cette flore restera identique tant que l'alimentation ne cliangera pas. Elle est la même chez un eid'ant de quatre jours comme chez un enfant d’un an.

Par hasard, des espèces différentes : sarcines, bacillus exilis, staphylocoques, pourront être isolés. Mais elles ne séjournent pas, elles sont rapidement éliminées: L’examen direct, ou les cultures faites à quelques jours de distance ne les montrent pins. Ce sont donc des espèces accidentelles, des espèces de passage. Mais ce qu’il est important de dire, c’est que ces Imctéries ne pénètrent que dans des conditions anormales.

11 faut en effet que la même faute d’alimentation ou la même faute d’hygiène soit répétée. La présence de ces espèces est donc liée à des conditions Ijien déterminées. Dans les cas absolument normaux, nous n’avons jamais pu en isoler.

2" Selles pathologiques. — Dans les diarrhées en général, deux phénomènes sont constants, d’une part, l’irritation pins ou moins grande de la muqueuse intestinale; d’autre

part, un apport d’eau dans le tube digestif et en particulier dans le gros intestin. L’anatomie pathologique nous montre que dans la plupart des cas, ces deux phénomènes sont concomittants.

Mais ils ne sont eux-mémes que des faits secondaires,, que des effets d’une cause quelconque.

Il nous faudra donc procéder avec méthode. Etudier d’abord les effets en connaissant la cause et quand ces effets nous seront connus, quand nous aurons vu les modifications d’une flore normale dans des conditions définies, nous pourrons alors aborder l’étude de la cause dans les cas où elle nous est inconnue comme dans les diarrhées dites infectieuses.

Nous étudierons, d’abord une diarrhée provoquée par une substance irritante, un purgatif par exemple. Mais nous devrons nous entourer de certaines précautions. Il faudra un purgatif aseptique qui ne soit pas susceptible d'apporter des germes venant contaminer l'intestin. Nous avons choisi le calomel.

Il ne faut pas oublier que cette substance se transforme dans l’estomac et l’intestin on bichlorure et qu’elle est ainsi antiseptique.

Elle devra donc gêner la prolifération des espèces, si cette prolifération doit se produire. 11 sera donc nécessaire de compléter cette expérience en étudiant également les modifications apportées dans la constitution de la flore par la présence brusque d’une quantité d’eau stérilisée.

Nous étudierons sucessivement ces deux cas.

Pour éviter des troubles digestifs pouvant altérer la santé de l’enfant, nous donnerons des doses réfractées, 5 milligrammes de calomel par exemple un jour, et 5 milligrammes le lendemain.

Nous nous rapprochons ainsi do la réalité, car dans la plupart des cas, la cause déterminante d’une diarrhée ne doit probablement pas agir brutalemept, mais suocessivement.

Il faut prendre enfin un enfant bien portant rigoureusement au sein dont on aura déjà examiné les selles pendant plusieurs jours de suite pour s’assurer qu’aucune circonstance ne viendra fausser l’expérience.

Dans ces conditions, si l’on donne cinq milligrammes de calomel à neuf heures du matin par exemple, les premières selles sont expulsées vers midi. Elles ne sont pas modi fiées macroscopiquement. Elles ont la même couleur, la même consistance qu’avant l’expérience. L’examen microscopique ne nous montre aucune modification appréciable de la flore. Les diplobacilles à extrémités effilées se présentent en nombre normal, sans modification de formes. Les espèces aérobies, diplocoques et coccobacilles sont aussi rares, aussi disséminées que de coutume. Vers quatre heures nouvelle émission de matières fécales. Elles sont un peu plus liquides et présentent des parties verdâtres plus nombreuses.

Au microscope, on ne constate pas une grande modification, on ne peut noter qu’une augmentation légère du nombre des coeci. Les diplobacilles paraissent moins nombreux. Deux heures après, cette dernière présente des formes bifurquées plus fréquentes.

Le lendemain, 24 heures après la dernière prise de calomel, la flore intestinale est encore plus altérée. Les microorganismes paraissent moins nombreux. Les diplobacilles sont allongés, quelques-uns sont bifides, les espèces aérobies ont proliféré légèrement.

On redonne alors 5 milligrammes de calomel.

Vers quatre heures du soir, les selles sont encore plus liquides et plus vertes.

Les inodilications notées dans la selle précédente sont plus nettes.

Mais c’est encore au bout de 24 heures, après cette deuxième prise que s’observent les phénomènes de transformations les plus nettes.

Son aspect est en effet complètement moditié. Les diplobacilles ont diminué. Leurs formes, leur rapport, leur réaction colorante est changé. Tout d’abord, les éléments aérobies, cocco bacilles, diplbcoques se multiplient. Ils sont réunis en amas dans la préparation indice d’une prolifération active. Parmi eux, les coccobacilles dont on pourrait à peine dans la selle normale constater la présence, semblent avoir pris le dessus. .

B’ig. 8. — Selles d'enfant au sein normal modifiées par le calomel (Ob. 24).

Les diplobacilles se sont allongés, beaucoup sont incurvés, vésiculeux, présentent des boules à une de leurs extrémités^ On note des formes géniculées, des formes en massue et d’abondantes bifurcations.

Ils ne réagissent pas à la matière colorante coinnie dans les selles normales, beaucoup ne sont colorés qu’à une de leurs extrémités ou sur leur centre, d’autres ne le sont plus du tout ou légèrement teintés. La méthode de Gram ne les colore plus avec autant d'intensité, ou ne les colore que par place. Les formes vésiculeuses ne sont visibles que par une coloration de contraste.

Dans les 12 heures qui suivent, ces altérations des bactéries, ce changement dans leur rapport, vont disparaître. Petit à petit, l’aspect microbien normal tendra à réapparaître. Le lendemain, il aura repris son aspect primitif.

Ainsi donc, le calomel provoipie, 24 heures après, une modilication importante de la llore intestinale chez l’enfant bien portant..

Cette modification consiste en une raréfaction évidente de l’espèce dominante, en sa transformation de formes normales en formes mortes ou en formes de soulîrance et en une multiplication dos formes aérobies, cocci et coccobacilles (B. Coli), et surtout de cette dernière e.spèce. Elle commence 7 heures après l’injection, et cesse quarante heures après environ.

Si l’on fait alors une numération des microbes sans tenir compte de leurs formes, il y a évidemment une augmentation du nombre total. Gilbert et Dominici ont compté chez l’adulte les bactéries après faction d’un purgatif. Ils ont constaté qu’elles augmentaient et qu’au lieu de 67.000 par milligramme de fèces, ils en trouvaient 272.353. Mais ils n’ont pas vu aux dépens de quelle variété se faisait cette augmentation.

Si maintenant, nous faisons un lavage avec un litre d’eau bouillie chez un enfant bien portant, rigoureusement élevé au sein, nous constatons des modifications de la flore intes-

tinale qui sont à peu près comparables. Il faut également s’entourer de précautions indispensables. Stérilisation des appareils et de l’eau devant servir au lavage et étude préalable des selles de l’enfant soumis à cette expérience.

Si on recueille les selles immédiatement après le lavage dont la durée est d’environ 15 à 20 minutes, on voit déjà un changement dans le rapport des bactéries entre elles. Il existe en effet une multiplication des formes rondes et ovales. Les cocci et coccobacilles prolifèrent.

On les trouve dans la préparation groupés en amas bien plus nombreux que d’habitude. Les diplobacilles sont également moins fréquents, mais leur forme n’est pas modifiée, pas plus que leur réaction colorante. Cette première modification dure peu, car deux heures après, l’aspect des selles est redevenu normal.

Quinze heures après, les diplobacilles s’allongent, présentent des formes en massue, géniculées ou bifurquées, plus abondantes.

Vingt-quatre à trente heures après, cette espèce est encore plus modifiée. Les formes de souffrance que nous venons de voir sont encore plus fréquentes. Les cocci et les coccobacill^s sont nombreux, ils sont disséminés dans la préparation.

Ces modifications disparaissent rapidement. Au bout de 48 heures, les selles ont repris leurs aspect normal.

Ainsi le lavage transforme la flore intestinale, soit immédiatement, soit au bout d’un certain temps, en provoquant une diarrhée légère.

La transformation immédiate rappelle, celle que l’on .obtient en mettant dans du bouillon simple, une parcelle de matières fécales. Au bout de 20 à 30 minutes, les espèces aérobies prolifèrent et parmi elles, le Bactérium Coli principalement.

La modification tardive rappelle celle que l’on obtient par l’action du calomel.

De ces deux expériences, nous pouvons conclure, que les diarrhées provoquées s’accompagnent d’une altération de la flore intestinale normale. Cette altération consiste en la production de forme de souffrance de l’espèce dominante, le Bifidus commuiiis, et d’une multiplication- du Bactérium Coli et du Streptocoque intestinal.

Nous devons cependant, faire remarquer que c’est tantôt

Fig. 9. — Selles d'un enfant au sein normal modifiées par le lavage (Obs. 18)

l’une, tantôt l’autre de ces espèces, qui semble prendre le dessus et devenir prépondérante.

L’explication de ce fait, semble s.e trouver dans le nombre plus ou moins grand, d’une de ces deux bactéries, au moment de l’expérience. C’est en effet, celle qui sera la plus nombreuse, dans les selles précédentes qui proliférera le plus.

Cette modification est donc secondaire, consécutive à l’action d’une cause déterminée. Elle ne produit donc pas la diarrhée, mais est causée par elle.

Comparons maintenant ces résultats, à ceux que nous ont donné l’étude, des diverses formes des diarrhées dites infectieuses chez des nourrissons au sein.

Dans ces entérites, nous voyons à l’examen direct un aspect analogue à celui que nous avons noté, dans les diarrhées provoquées . C’est le même changement dans le rapport de nombre, des bactéries entre elles, les mêmes modifications de formes, de réaction colorante, de l’espèce prédominante.

Il est évident que cette disposition varie avec l’intensité et la durée des accidents.

Dans les diarrhées légères ou moyennes, comme celles que nous avons observé dans les observations 6, 7, 8, 27, quand les troubles digestifs ne datent que de un ou deux jours, les modifications de la flore, apparaissent à l’examen microscopique comme insignifiantes. C’est à peine, si l’on peut voir quelques formes bifurquées, en massue, ou géiiiculées, et une augmentation des aérobies.

Dans les diarrhées plus graves, d’une durée plus longues, l’aspect microscopique est tout à fait particulier. Il rappelle à la fois, les modifications jiroduites, par l’injection de calomel et par le lavage du gros intestin. Les diplobacilles sont bien plus rares, que dans les selles normales. Beaucoup sont allongés à extrémités, renflées en massue ou bifurquées. Quelques formes sont gôniculées. Ils se colorent d’une façon peu régulière, certains sont colorés par place, d’autres ne le sont qu’à peine. Les cocco-bacilles, sont au contraire abondants, en petits amas ou disséminés, les cocci, diplocoques ou fines tétrades sont nombreux également, tout en se trouvant inférieurs en nombre aux cocco-bacilles.

Mais, fait important dans tous ces cas, dans les diarrhées légères ou le microscope ne révèle qu’un changement peu

appréciable dans la constitution de la flore, comme dans les 'diarrhées prolongées, comme dans les formes graves, oula modification estprofonde les ensemencements montrent ent presque toujours duns les cultures des espèces ?rouue/les, des espèces que l’on ne rencontre pas dans une selle d’un enfant bien portant.

En effet, à côte du Bifidus, à côté des espèces aérobies, Bactérium Coli, Streptocoque intestinal, Bactérium lactis aérogènes, l’examen minutieux et attentif des tubes de dilution montre des espèces comme le Diplococcus griseus liquéfaciens,'le Cocco-bacillus anaérobius perfœtens, le Streptocoque décoloré par la méthode de Gram.

Nous devons également noter, que nous n’avons trouvé

Fifi. 10. — Selles d’im entant au sein, atteint de gastro-entérite de 15 jours (Obs. 9, coloration par le Gram).

qu’une fois, la variété typhimorphe du Coli chez un enfant au sein et que c’était dans un cas pathologique (Obs. IX).

Dans un cas (obs. XXVII), ou les ensemencement n’ontpas donné de résultats différents de ceux que l’on trouve à l’état normal, nous avons vu à l’examen direct un gros filament mycélien sporulé gardant la coloration par la méthode de

Gram que nous n’avons pu obtenir en cultures ce filament était apparu dans les selles, la veille du jour où nous avons fait les ensemeneements.

Ainsi dans les troubles digestifs de nourrisson au sein, on constate une modification plus ou moins sensible suivant la durée, de ces troubles de l’aspect de la flore intestinale, et l’apparition constante d’espèces surajoutées.

Cette simple constatation nous semble très importante, car elle montre, d’une part qu’il y a dans ces cas pathologiques une pénétration de germes que l’on ne trouve pas à l’état normal, qu’il s’est produit une infection. Ces espèces disparaîtront après les accidents, nous avons pu étudier à quelques mois de distance les selles d’un enfant chez lequel nous avions trouvé le Diplococcus griseus liquefaciens, et il nous a été impossible de retrouver cette dernière espèce, tandis que nous retrouvions le Bifidus, le Streptocoque intestinal le Bactérium Coli que nous avions vu dans le premier examen.

D’autre part, nous pouvons également constater la multiplication de certaines espèces comme le Bactérium Coli et le Streptocoque intestinal. En comparant le résultât des cultures proyenant des selles normales et des cultures provenant des selles pathologiques nous voyons que ces deux espèces ne se trouvent plus dans les 2 ou 3 premiers mais dans les 7 premiers tubes de dilution. En outre, l’espèce prédominante, le Bacillus Bifidus, donne des colonies moins vivaces, plus difficiles à repiquer.

Cesdeuxderniéres constatations, prolifération des aérobies et forme de souffrance de l’espèce anaérobie ne peuvent être considérés que comme un phénomène secondaire consécutif à la diarrhée. Une substance chimique ingérée comme le calomel, reproduit ces modifications et elle, ne peut les produire qu’en modifiant le milieu intestinal.

Selles de l’enfai^t au biberon

1" Selles normales. — Nous procéderons pour l’enfan soumis à l’allaitement artificiel comme pour le nourrisson au sein. Nous étudierons également la période qui précède l’établissement définitif de la flore normale.

A) Phase aseptique. — Cette phase, évoluant à un moment où l’enfant n’est pas encore alimenté, ne peut différer chez les nouveaux-nés, et nous l’avons constaté. Nous étudierons donc de suite la phase suivante.

B) Phase d'infection croissante. — Si nous recueillons les selles toutes les deux heures, avec les précautions que nous avons indiqué pour l’étude des enfants au sein et aussi fréquemment que possible, nous verrons également qu’avant toute alimentation, de la 10“ à la 20“ heure, les cellules épithéliales paraissent plus nombreuses. Ce sont des cellules épithéliales plates, d’origine ectodermique dont la provenance est également la partie supérieure du tube digestif. Avec cette débâcle épithéliale, apparaissent les premières formes microbiennes. Ce sont également des petits cocci à grains réguliers, disposés par paire et quelquefois en tétrade. D’abord très rares, disséminés dans la préparation, ils deviennent plus fréquents, puis à côté d’eux se montrent quelques cocco-bacilles, à espace central décoloré, et ne prenant, pas la coloration par la méthode de Gram.

L’aspect des selles est donc identique avant toute alimentation chez tous les nouveaux-nés. Il existe que de rares espèces, diplocoques ou cocco-bacilles dont les caractères morphologiques semblent être les mêmes dans les divers cas que nous avons examinés.

Après la 24“ heure, les bactéries augmentent, On

verra apparaître d’abord de minces bacilles grêles, isolés ou disposés en chaîne de 4 à 5 éléments. Les extrémités sont arrondies. Ils restent colorés par la méthode de Gram. Dans les selles qui suivront la première alimentation au lait stérilisé, diplocoques, cocco-bacilles et bacilles grêles, augmenteront rapidement. Des formes nouvelles apparaîtront et, parmi elles, un diplocoque à grains lancéolés dont quelques-uns paraissent avoir une auréole claire. Ils sont beaucoup plus gros que les cocci et restent colorés d’une façon intense par la méthode de Gram.

Ils se développent rapidement, deviennent beaucoup plus nombreux que les diplocoques et les bacilles grêles. Des cocco-bacilles plus petits viennent encore s’ajouter aux autres espèces et, vers la 48” heure, les selles ne semblent contenir que des formes cocco-bacillaires ou en diplocoques encapsulés. Si, à ce moment, nous ensemençons les matières fécales pour étudier les espèces qu’elles contiennent, on isole l’Entérocoque, le Bactérium Coli (variété commune), et le Bactérium lactis aérogènes. Il nous a été impossible d’obtenir en culture le petit bacille grêle.

Au commencement du 3” jour, d’autres espèces apparaissent. Parmi celles-ci, se trouve cette bactérie grêle avec spore terminale ressemblant au tétanos et que Bienstock considère comme identique au Bacillus putrificus Coli. En même temps que lui, souvent même avant lui, on voit un grand bacille épais, large, abouts carrés, isolé ou disposé en série de 3 à 4 éléments courts ; un autre bacille, plus gros et plus large, renllé vers son milieu et présentant à ce niveau un point brillant, réfringent, ressemblant à une spore et enfin un diplobacille plus petit, à extrémités efiilées. Ces espèces se multiplient d’une façon inégale, les cocco-bacilles resteront presque toujours la forme domiuanfe.

On note également des formes plus curieimes. Ce sont des corps ovoïdes, gros, à centre plus clair, qui paraissent appartenir à la variété des levures, puis de gros diplocoques disposés, la plupart du temps, en tétrade, rajjpelant les Sarcines.

Si nous colorons par la méthode de Gram, une préparation contenant les bactéries que nous venons de citer, nous voyons que les bacilles grêles, les bacilles de Biens' tok, les gros bacilles, les bacilles à spores centrales, les diplobacilles à extrémités effîlées, les diplococoques à grains allongés, les formes ovoïdes, les petits diplocoques fins restent colorés.

Cette infection croissante arrive dans les cas que nous avons examinés à son maximum vers le milieu du quatrième jour.

Elle est donc plus intense chez les enfants nourris au biberon que chez les enfants nourris au sein. Non seulement le nombre des espèces paraît plus grand, mais aussi leur variété

C). Phase de Irans formation de la flore. — Chez les enfants au biberon, il semble qu’il se passe également une tranformation de la fiore, et que certaines de ces espèces si multiples et si variées de la phase d’infection croissante, tendent à disparaître.

En effet, en examinant minutieusement les selles après le quatrième jour, on constate que certaines bactéries comme le bacille pseudo-tétanique deviennent moins fréquentes puis disparaissent progressivement. Le gros bacille épais et court à spore médiane semble également dans le même cas. Les formes levures diminuent. Mais il ne se produit pas de substitution d’une fiore aune antre. Une espèce ne prend pas la première place et ne pullule pas à l’exclusion des autres.

Pourtant le bacille Bifldus existe puisqu’on rencontre quelques formes bifurquées et qu’on peut révéler sa présence par les ensemencements, mais il ne prolifère jamais, son développement semble mémo gêné, car ces formes en Y. ne sont pas rares.

En outre, la disparition des bactéries que nous avons signalé est lente, tardive, il n’existe pas de limites bien déterminées de cette phase de transformation. Dans les cas que nous avons pu étudier, elle semblait durer jusqu’à la fln du cinquième jour.

Autant elle est rapide, remarquable chez l’enfant au sein, autant chez Penfant au biberon elle est lente, peu marquée. Elle peut môme se prolonger indéfiniment, nous avons encore retrouvé des bacilles pseudo-tétaniques et des bactéries à spore médiane, quinze jours après la naissance.

D). Phase de la flore normale hahituelle. — La flore normale de l’enfant au biberon est bien différente de celle de l’enfant au sein. Elle semble en effet être la continuation de la phase d’infection croissante. A part quelques espèces qui disparaissent, la plupart persiste. Les bactéries semblent donc y être multiples et variées. Cet asjDect semble m.ème changer d’une selle à l’autre, non seulement, chez des individus, mais encore chez le même enfant. C’est seulement en faisant de nombreux examens et des ensemencements que l’on pourra se rendre compte qu’il existe une sorte de constance dans la présence de certaines espèces, qu’elles semblent constituer une flore habituelle dans les cas normaux. La diversité qui frappe au premier abord paraît due à la pullulation de l’une d’elles sous l’influence de circonstance indéterminées.

Nous essaierons donc de décrire l'aspect de la flore

intestinale chez les enfants au biberon avec du lait stérilisé, telle qu’elle se présente sous l’aspect le plus habituel.

Tout d’abord, il ne semble pas qu’il y ait une espèce plus fréquente que les autres. Les formes les plus grosses sont constituées par de gros bacilles larges, longs, à extrémités, légèrement arrondis, qui sont soit isolés, soit disposés par groupe de deux ou de trois. Ils prennent régulièrement la couleur et d’une façon intensive. Ils se -colorent par la méthode de Gram. A côté de cette espèce il en existe une autre plus mince et beaucoup plus grêle de longueur très variable. Tantôt elle forme de longs fdaments minces le plus souvent rigides ou incurvés légèrement. Tantôt ce sont des bâtonnets de même grosseur mais beaucoup plus courts. Ils sont disposés bout à bout en chaîne de 4 à 5 éléments. Ils se colorent également bien par les colorants ordinaires et par la méthode de Gram. Cette espèce est plus nombreuse d’ordinaire que la première. On peut voir également quelques diplobacilles à extrémités effilées, quelques formes géniculées et enfin dqs formes bifurquées. Ils ont les mêmes réactions colorantes, mais moins régulières 'que les autres bacilles. Ils ne se colorent souvent que par place.

Parmi les formes arrondies on peut’voir des Cocci à grains ovoïdes en flamme de bougie dont la plupart sont entourés d’une mince capsule claire, disposés en diplocoques ou en courtes chaînes de 3 à 4 éléments. Il existe aussi de fins diplocoques à grains réguliers formant parfois des chaînettes de 5 à 6 éléments. D’autres, sont plus gros par deux ou par quatre lancéolés. Toutes ces espèces prennent bien la couleur par la méthode de Gram.

Les coccobacilles sont disséminés, assez nombreux, ils présentent souvent un espace médian peu coloré. Ils se décolorent par le Gram. On note enfin parfois la forme de

corps ovoïdes très rares qui gardent la couleur par cette dernière méthode.

Si nous ensemençons une selle présentant ces caractères nous isolons tout d’abord un gros bacille, long, susceiîtible de former en certains milieux des füaments longs et contournés : Bacillus Acidophilns qui correspond à la description de Ernest Moro. C’est un facultatif mais poussant plus facilement dans les milieux anaérobies, quelquefois même presque exclusivement. Cependant comme nous l’avons vu,

Fiq. 11. - Selle d’un enfant alimenté avec du lait stérilisé; âgé de 6 jours et demi (Obs. 28).

jamais cette espèce ne présente les caractères d’nn anaérobie strict.

Nous trouvons aussi une petite espèce grêle, ayant les mêmes caractères que celles que nous avons vu dans les selles, difficile cà bien séparer de la première, le Bacillus exilis, anaérobie facultatif. Puis le Bificlus, anaérobie strict, relativement rare:

A côté de ces formes, on obtient également VEntérocoque de Thiercelin, le ^^’eplocoque d’IIirsch-Libbmann, le Bactérium Coli (variété commune) d’Escherich et plus rarement

le SLaphylocoque blanc, le Sarcina minuta, le Bactérium lactis aérogenes et la levure blanche.

L’une ou l’autre de ces espèces peut disparaître ou être très rare et donner ainsi un aspect microscopique et des résultats de culture un peu différents. 11 existe ainsi des selles où le bacille acidophilus est rare, d’autres où c’est le bacille exilis, d’autres où c’est l’Entérocoque. Il est important de connaître ces variations.

Si nous comparons ces résultats à ceux que nous avons obtenu chez les enfants au sein, nous voyons que non seulement la ' différence est grande entre l’aspect microscopique des selles, mais aussi entre les résultats des cultures. D’un coté, nous isolons 4 espèces au maximum de l’autre 8 à 9 parmi lesquelles se trouvent les 4 espèces des enfants au sein.

En outre, aucune bactérie n’est vraiment prédominante. La flore normale n’est pas surtout composée d’anaérobies, mais, au contraire, d’espèces facultatives. L’explication de ce fait réside surtout en ce que le milieu est différent, comme nous le verrons- tout à l’Iieure, en ce qu’il contient des substances qui favoriseront la pullulation des espèces surajoutées aux bactéries desselles des enfants au sein

Nous venons d'étudier, la flore bactérienne des enfants nourris avec du lait stérilisé. L’alimentation au lait ordinaire pris dans les crémeries et donné au nourrisson, sans précautions aucunes, devrait donner des résultats très différents.

A l’examen direct en effet, on peut noter des bacilles plus abondants et parmi ceux-ci, les gros bacilles épais, longs, bien colorés, qui ont les caractères morphologiques du bacille de Moro.

Les ensemencements donnent les mêmes espèces. Peut-

être les bacilles sont-ils plus abondant^ et les trouve -t-on dans un plus grand nombre de tubes de dilution.

Ainsi, on ne note pas de grandes différences au point de vue bactériologique, entre les selles d’un enfant nourri avec du lait stérilisé et les selles d’uu enfant nourri au lait ordinaire Quelques espèces semblent plus abondantes.

Dans les cas, que nous avons examinés, il ne semblait pas exister d’espèces différentes.

2® Selles pathologiques. — Pour étudier, les selles pathologiques de l’enfant nourri au biberon, nous procéderons, comme pour l’enfant au sein. Nous étudierons successivement, les modifleations apportées à une flore normale, par l’ingestion de calomel, ou par un lavage du gros intestin, puis les modifleations d’une flore pathologique.

En comparant les résultats obtenus, nous pourrons peut être arriver à définir les caractères d’une selle anormale.

Nous donnerons les mêmes doses de calomel et avec le même intervalle, mais il faudra nous entourer deprécautions plus minutieuses. Comme les selles normales ne sont pas toujours identiques chez l'enfant au biberon, il faudra donc es examiner longtemps, à l’avance et plusieurs jours de suite. Quond on connaîtra le caractère de ces variations et leur importance, on pourra seulement procéder à l’expérimentation.

Si donc, chez un enfant bien portant, nourri avec du lait soigneusement stérilisé, ou donne cinq milligrammes de calomel à 10 heures du matin, nous voyons que les matières expulséesvers quatre heures du soir, sont déjà transformées. Ily a d’abord raréfaction de certaines espèces. Les grands bacilles surtoutdiminuent, leurs formes sont moins longues. Les bacilles grêles ne sont pas modifiés. Les cocciet cocco-bacilles, sont au contraire augmentés, et surtout cette dernière

espèce. Ces modifications persistent dans les selles suivantes. Le lendemain, vers deux heures de l’après-midi, elles tendent à disparaître, c’est-à-dire 28 heures après elle type de la flore normale réapparaît. On redonne cinq milligrammes de calomel. Dix-sept heures après, la modification que nous avions constatée 7 heures après la première ingestion du purgatif existe bien plus intense. Vers la vingt-quatrième heures, elle devient très nette. Les grands bacilles, ont totalement disparu. Les bacilles grêles également. Les diplocoques et les cocco-bacilles pùllulent.

Fig. 12. — Selles d’un enfant normal alimenté avec du lait stérilisé ; modifiées par le Colonel (Obs 29).

L’une ou l’autre de ces espèces devient l’espèce dominante.

Vers la vingt-sixième heure, les grands bacilles et les bacilles grêles réapparaissent, quoique en nombre insignifiant. On ne constate cependant pas la réapparition des tétrades et des formes en levure. Trente heures, puis trenteneuf heures, quarante-huit après, le type normal n’est pas encore revenu. Graduellement cependant, lés grands bacilles, les bacilles grêles, les tétrades, les levures deviennent plus nombreuses. Ce n’est que 60 heures après cette dernière ingestion de calomel, que les selles reviennent à leur type primitif.

Ainsi, chez un enfant nourri au lait stérilisé, bien portant l'injection de calomel produit une modification très importante de la flore intestinale. Elle consiste en une disparition des grands bacilles et des bacilles grêles, des tétrades et des levures et une multiplication des diplocoques et des coccobacilles.

Cette modification commence 7 heures après l'injection, est à son maximum au bout de 24 heures et disparaît 60 heures après.

Si nous la comparons à celle produite chez l’enfant au sein, nous voyons qu’elle est bien plus profonde, plus nette, et que sa durée est plus considérable. 11 semble donc que chez l’enfant au biberon, la flore intestinale se modifie plus, revient moins vite à son type normal, en un mot, qu’elle est moins résistante à l'action d'une substance chimique comme le Calomel.

Le lavage de l’intestin cause des modiflcatioiis assez semblables.

Immédiatement après le lavage, fait dans les mêmes conditions et avec les mêmes précautions que précédemment, si on recueille les selles, on constate que les gros bacilles disparaissent et que les bacilles grêles sont bien moins fréquents. Les diplocoques, les cocci, les coccobacilles abondent.

Dans un cas que nous avons examiné, il était meme possible de constater la présence de courtes chaînettes assez nombreuses.

Quatorze heures après, on constate que cette modification est moins nette, quoique les formes dominantes soient encore les cocci et les coccobacilles.

Les bacilles grêles sont cependant un peu plus nombreux. On peut même voir que les diplobacilles à extré-

mités effilées qui sout si rares à l’état normal sont plus apparents. Il existe également quelques formes bifurquées.

Vingt-quatre heures après, la modification est redevenue très nette, plus nette même que celle que nous avons observée après le lavage.

Les grands bacilles, les tétrades, ont disparu. On ne peut noter que quelques rares bacilles grêles et quelques diplobacilles à extrémités effilées. En revanche, les diplocoques, chaînettes et coccobacilles abondent.

Fig. 13. -- Selles d’un enfant alimenté au lait stériiisé. modifiées par un lavage (Obs. 17).

Au bout de 48 heures, les selles n’ont pas repris leur aspect primitif.

Ainsi, chez l’enfant nourri au lait stérilisé, eomme chez l’enfant au sein, le. lavage modifie l’aspect normal de la flore. Mais chez le nourrisson au biljeron, cette action est plus intense et plus durable. Elle produit aussi un changement immédiat et un changement tardif.

La diarrhée de eause déterminée, produite par une substance toxique eomme le calomel s’accompagne d’une prolifération active des diplocoques ou des coccobacilles. Les formes bacillaires au contraire, disparaissent.

On peut donc également conclure comme chez l’enfant au sein, que cette modification est secondaire, qu’elle est sous la dépendance de la diarrhée.

Dans les gastro-entérites aiguës ou chroniques des enfants au biberon, nous retrouverons les changements dans l’aspect des selles que nous avons pu reproduire expérimentalement.

Les espèces bacillaires, grands bacilles larges et bacilles grêles seront disséminés dans la préparation et en tous cas seront bien moins nombreux que dans une selle normale. Les cocci, diplocoques à grains arrondis ou à grains

Fig. 14. — Selles d’un enfant atteint de choléra infantile (Obs. 11).

lancéolés seront abondants. Presque toujours, les coccobacilles seront l’espèce dominante.

- On doit cependant avouer que cesmodiflcations ne seront pas aussi perceptibles chez ce nourrisson que chez l’enfant au sein. Il faudra pour s’en rendre compte, faire de nombreux examens directs de selles normales recueillies chez

des enfants n’ayant jamais eu de troubles digestifs graves ou tout au moins guéris depuis cpielque temps et les comparer à des selles de gastro-entérites aiguës. Dans les formes chroniques, il est évident qu’il faudra prendre des selles au moment de la selle diarrhéique.

En plus de ces modilications, il existe presque toujours dans les gastro-entérites aiguës ou chroniques des enfants nourris au biberon des espèces nouvelles. Ces espèces sont le Diplococcus griseus liquefaciens et le Bacülus minutus, La variété typhimorphe de Bactérium Coli, existe également dans la plupart de nos cas, pathologiques, soit seule, soit associée à ces espèces. Il est vrai que l’on doit dire que la seule fois où il a été trouvé chez un énfant bien portant, cet enfant avait eu 10 jours auparavant, une légère atteinte de gastro- entérite.

Il est évident que les isolements seront longs et diflîciles, nous n’avons pas réussi, dans tous les cas que nous avons examinés.

Mais nous avons également pu nous convaincre que principalement dans les cas, ou nous ne trouvions pas d’espèces nouvelles, nous n’avions pas pu isoler toutes les bactéries.

Dans les entérites aiguës ou suraiguës, comme dans les formes algides à type choléra infantile, on trouve à l’examen microscopique du liquide diarrhiéque, l’aspect microbien des selles provoquées par le calomel. Les cocco-bacilles y sont très nombreux. Ils sont groupés en amas, indiquant qu’il se produit une multiplication active. Ils ne se colorent bien que vers leurs extrémités et se décolorent par la méthode de Gram. Les diplocoqnes à grains réguliers et à grains ovo'ides lancéolés sont peut-être moins abondants, ils sont disséminés dans la préparation.

Les formes bacillaires sont rares. On voit quelques gros

bacilles à bouts légèrement arrondis, isolés ou par deux, quelques bacilles grêles.

Ces deux espèces et les cocci restent colorés par la méthode de Gram.

Mais il existe en outre, un petit diplobacille, très fin assez fréquent, régulièrement disséminé dans la préparation, se colorant à peine par la fuscliine acide et ne restant pas colorées par le Gram.

Dans les tubes de dilution faits en ensemençant ces selles nous avons pu isoler le Bactérium Coli, variété commune, la variété typhimorphe, le StrejDtocoque d’Hirsch-Libbmann, le Bacillus acidopliilus, le BacilusBifidus, mais nous n’avons jamais pu obtenir, le petit diplobacille décoloré parle Gram.

Dans les cas que nous avons examiné, l’espèce dominante était toujours le Bactérium Coli, variété commune et variété typhimorphe. Or, ces deux espèces fragmentent les milieux, produisent des gaz et empêchent non seulement les isoleinents, mais les cultures de bactéries délicates, en acidifiant les milieux. Il est donc facile de comprendre, que nous ne puissions pas obtenir toutes les espèces, comme lorsque le Bactérium Coli, ne se trouve qu'en nombre normal.

Nous ferons simplement remarquer, que nous n avons jamais, dans les cas de choléra infantile, trouvé cette espè(m à l’état pur.

Dans les entérites chroniques ou à rechute, les matières fécales ont été un aspect microbien différent selon qu’elles sont prélevées pendant une phase de diarrhée ou dans l’intervalle. 11 est évident que dans les périodes d’accalmie, les troubles digestifs persistent, car les selles gardent leur coloration blanchâtre, comme du plâtre qui sedéssèche, leur odeur fétide, leur réaction très acide et l’état général, pin de s’améliorer ne fait qu’empirer. Les selles que l’on

peut recueillir dans cette période sont bien différentes de celles de l’enfaut normal. Les bacilles sont en grand nombre. Ce sont des bâtonnets larges, épais, de longueur moyenne à extrémités carrées ou légèrement arrondies, d’autres grêles, minces, moins longs, isolés ou en série de diplobacilles réguliers très petits, toujours rigides, à extrémités nettes, quelques diplobacilles, plus gros à extrémités effilées ; puis des cocco-bacilles des diplocoques à grains lancéolés, des diplocoques à grains arrondis de courtes chaînettes. En nn mot une grande variété de formes ou les bacilles semblent les plus nombreux et eu particulier, les petits diplobacilles très fins.

Fig. 15. — t Selles d’un enfant au biberon atteint de gastro-entérite chronique. Prise au début de la m pladie. (Obs. 16).

La méthode de Gram colore toutes ces espèces, sauf les cocco-bacilles.

L’ensemencemeufr de matières fécales présentant cet aspect microscopique donne de nombreuses espèces. Nous avons d’abord pu isoler un grand bacille épais, le Bacillus acidophilus, un bacille mince, grêle, le Bacillus exilis, un diplobacille à extrémités effilées, le Bacillus bifidus, puis uu gros diplocoque, à grains lancéolés, identifié à l’Entérocoque, un petit septreptocoque, le streiitocoque d’IIirsch-Libbmann,

une Sarcine, la Sarcina carnea. Toutes ces espèces restent colorées par la méthode de Gram. Enfin nous avons trouvé la variété commune du Bactérium Coli qui se décolore par cette dernière méthode. Or, toutes ces bactéries peuvent se rencontrer dans les selles normales. Mais à côté de ces espèces, nous avons aussi isolé une espèce anaérobie stricte, le Bacülus minutus anaérobins que jusqu’ici nous n’avons jamais vu que dans des selles ijathologiques.

Si nous recueillons toutes les selles, au cours d’une de ces gastro-entérites, nous voyons, au moment des poussées diarrhéiques, l’aspect microscopique varier complètement et nous retrouvons les modifications que nous avons noté dans les gastro-entérites aiguës. Les diplocoquesetles cocco-

Fig. 16. — Selles d’un enfant au biberon atteint de gastro entérite chronique. Prise au moment d’une poussée diarrhéique. (Obs. 16).

bacilles se multiplient. L’espèce dominante estle diplocoque : nous avons alors l’aspect de ce que l’on a désigné sous le nom d’entérite à streptocoques. Los bacilles gros et les bacilles grêles sont très rares. Seuls les diplobacilles fins persistent et, avec eux, les diplobacilles t'i extrémités effilées qui sont plus apparents mais ne sont pas plus nombreux. Quand cette poussée diarrhéique se sera amendée, l’aspect de la selle réapparaîtra tel qu’il était précédemment. Si l’enfant meurt au cours d’une de ces poussées aiguës, nous retrouverons à l’autopsie des matières fécales ou

l’espèce dominante sera encore le petit cliplobacille et dont l’aspect général sera celui des selles recueillies dans une période d’accalmie.

Ainsi, dans ces gasiro-èntérites chroniques, il existe des selles d’aspect caractéristique dans lesquelles on retrouve des espèces nouvelles à côté des espèces normales. Les modifications que l’on trouve dans les pou.ssées diarrhéiques et qui sont caractérisées par une pullulation des streptocoques et des Coli bacilles, se produit consécutivement à la diarrhée et disparaît avec elle. Elle est exactement la même que celle que l’on obtient avec une substance chimique qui provoque la diarrhée comme le calomel. Elle est donc bien due à une modification du milieu.

Nous avons vu, enfin, que ces formes à rechute ne se terminent pas seulement par des poussées aiguës ou suraiguës, mais qu’elles peuvent se terminer par consomption, par cachexie. Nous allons chercher à déterminer le caractère de ces selles, des athrepsiques ou des cachectiques.

Dans ces cas, la flore intestinale est assez spéciale. D’ordinaire, elle paraît formée d’espèces variées, mais peu nombreuses, mais on trouve également toujours des espèces nouvelles. A côté des grands bacilles, des bacilles grêles, des diplobacilles à extrémités eflilées, des cocco-bacilles, des diplocoques isolés ou en chaînettes, des diplocoques à grains lancéolés, l’examen microscopique montre de fins spirochètes à peine colorés par les méthodes ordinaires et décolorés par la méthode de Gram.

Les cultures donneront également le Bacillus acidophilus, le Bacillus exilis, le Bifidus communis, le Bactérium coli tvariété commune), l’Entérocoque, le Streptocoque intes- (inal, mais elles donnent aussi des espèces que nous n’avons trouvé jusqu’ici que dans les diarrhées, la variété

typhimorphe du Bactérium Coli et le Diplococcus griseus liquefaciens. Et, certainement, toutes les espèces n’ont pas été isolées puisqu’il a été impossible d’isoler la fine spirochète.

Ainsi, dans .toutes les gastro-entérites du nourrisson, qu’il soit au biberon ou au sein, il existe presque toujours des espèces différentes de celles que l’on trouve cà l’état normal.

Fig. 17. — Selles d’im entant au biberon atteint de gastro-entérite chronique. Prise à l’autopsie. (Obs. 16).

Selles de l’enfant à l’alimentation mixte

Chez un enfant nourri avec une quantité de lait stérilisé égale à celle qu’il prend pendant ces tétées, les selles devraient présenter un aspect intermédiaire aux selles des enfants au sein et aux selles dos enfants au biberon. Il est vrai, en elfet, que nous trouvons dans ces selles des espèces analogues à celles que nous avons remarqué dans le dernier cas, mais en général, l’aspect de la flore rappelle celle du nourrisson au sein.

L’espèce dominante est encore le diplobacille h extrémité effdée, dont quelques formes sont géniculées ou bifurquées. A côté de cette bactérie existent, en nombre

variable, des gros bacilles larges rares des bacilles grêles plus nombreux, ces deux bâtonnets restent colorés par la méthode de Gram. Les cocco-bacilles et les diplocoques isolés ou eu courtes chaînettes sont assez fréquents. On note également la présence do sarcines et de diplocoques à grains lancéolés. Ces petites chaînettes, ces diplocoques et les sarcines gardent la coloration de Gram.

Ce qui nous paraît le plus important, c’est que l’aspect microscopique que nous venons de décrire, varie avec l’âge où l’enfant a été mis à ce régime. Quand le nourrisson prend dès sa naissance le lait stérilisé, la flore intestinale rappellera un peu plus celle de l’enfant au biberon. Quand il aura été mis tardivement au lait stérilisé, l’aspect sera à peine différent de celui d’un enfant au sein. Mais il sera néanmoins toujours possible do constater la présence d’une ou plusieurs des espèces que nous avons vu chez l’enfant au biberon.

Connaissant maintenant la constitution de la flore normale des nourrissons, quelle que soit leur alimentation, puis l’aspect de la flore pathologique, nous pourrons chercher à en déduire quehpies con.séquences pratiques.

Chacun de ces tjqies nous paraît défini, mais c’est surtout chez l’enfaut au sein qu’il uous paraît caractéristique.

Un simple examen direct suflira pour établir, d’après les selles, à quel genre d’alimentation est soumis l’eufant.

Pour établir ce diagnostic, on recueille les matières fécales aussi proprement que possible, en ne prenant que des selles fraîches et non souillées par l’urine.

On prend une parcelle de ces matières après avoir cautérisé la surface, ou mieux, au milieu de la selle. On étale sur une lamelle et on colore d’abord par le Ziehl dilué ou le violet de gentiane.

On colore ensuite une autre lamelle par la méthode de Gram. La double coloration proposée par Escherich ne nous paraît pas essentielle, puisque nous savons que certaines espèces, comme le Bifidns, ne prennent pas régulièrement le Gram, et que des formes de cette bactérie, se décDloreat pir cette méthode et prennent la coloration de contraste. On serait donc tenté, en ne se servant que de la méthode d’Escherich, de les prendre pour une autre espèee.

Il vaut donc mieux colorer une première lamelle avec un colorant basique fort et une seconde lamelle avec la méthode de Gram. En comparant les deux préparations, on verra quelles sont les formes qui restent colorées par le Gram.

Il sera facile de voir alors, de noter, si les selles viennent d'un enfant au sein, l’aspeet caractéristique que nous avons décrit plus haut.

Toutes les fois, par exemple, que nous no rencontrerons pas dans une selle d’un enfant que l’on nous afiirme être nourri e.vclusivement au sein, l’aspeet typique, c’està-dire une modification dans le rapport des bactéries entre elles ou un changement marqué dans la morphologie du Bifidus, nous pourrons en déduire qu’il s’est produit un écart de régime, une faute quelconque dans l’alimentation de ce nourrisson. Nous avons souvent pu vérifier cette assertion.

Dans la plupart dos cas, il existe en plus de cet aspeet des selles au microscope, des changements dans l’aspect général de l’enfant, tels que la baisse du poids, la coloration plus verte des selles, la consistance ijlus liquide, l’odeur fétide des matières fécales. Mais souvent également, on ne trouve aucune modification apparente pour la clinique. Dans l’observation 10, par exemple, la mère avait donné en plus du sien une petite quantité de lait ordinaire, et il n’en était

résulté aucun trouble dans la santé du nourrisson. Il était cependant possible de constater une variation importante à l’examen microscopique.

Quand l’enfant est pins âgé, cette constatation est pins difïicile à faire, mais elle est cependant encore possible.

Ce fait nous semble donc avoir son importance, notamment pour la snrveillance des nonrrices mercenaires.

Si les selles proviennent d’un enfant nourri au biberon, il sera également facile d’en faire le diagnostic au simple examen direct. Comme nous l’avons vu, la flore intestinale est toute différente. Il y existe des es2Dèces c[ne l’on ne retrouve pas chez un enfant rigoureusement an sein. Mais il nous sera par contre impossible de différencier les selles d'nn enfant alimenté avec du lait stérilisé de celles d’un enfant au lait ordinaire. Jusqu’ici, nous n’avons pu établir une différenciation quelconque. Les mêmes espèces existent dans les denx cas. Il existe peut-être dans le cas d’alimentation au lait non stérilisé des formes baccillaires grosses et épaisses en plus grand nombre, mais nos recherches n’ont pas été assez nombreuses sur ce point particulier, pour nous permettre de considérer ce fait comme constant.

Pour différencier des selles pathologiques de selles normales, l’examen direct des selles n’est pas suffisant, il faudra avoir recours aux ensemencements. Nous avons vu que presque toujours il existe des espèces que l’on ne retrouve pas dans les selles d'enfants bien portants.

Leur seule présence est importante. L’abondance de ces espèces nouvelles, la présence sinaultanée de plusieurs de ces bactéries peut évidemment être un bon signe de la gravité du j)ronostic. Mais ce qui est plus important, c’est la modification de la flore. Plus cette modification sera profonde, plus elle sera persistante, jiliis le pronostic sera grave et plus l’évolution de la maladie sera rapide.