MOYENS OUI CONSISTENT A DÉTRUIRE LE KYSTE

1° Extirpation.

Ce moyen assez barbare devait être un des premiers que la chirurgie essayerait : on est tout d'abord porté à supprimer un organe que l'on ne peut guérir, et l'histoire nous apprend que ce n'est que plus tard, alors que la nature et le mode de production de l'affection sont mieux connus, que l'on cherche à arriver par d'autres moyens à une cure dont ou avait d'abord désespéré : la chirurgie conservatrice fait tous les jours de nouveaux progrès, éclairée qu'elle est par le flambeau de la physiologie pathologique; on comprend maintenant que détruire n'est pas guérir, et déjà le ier et le feu sont moins en honneur aujourd'hui que du temps de nos aïeux; aussi faut-il regarder assez loin derrière nous pour trouver l'extirpation de la greuouillette recopimandée ou exécutée, c'est le seul procédé que Celse conseille contre les ranules un peu volumineuses, et on ne le trouve guère préconisé que par Mercurialis et Diemerbroeck : les chirurgiens modernes le rejettent avec raison à cause de la longueur, des difficultés sans nombre et des accidents qu'il entraine. Les malades qui sont condamnés à une pareille opération ont en perspective des douleurs longtemps prolongées , des accidents inflammatoires consécutifs très-intenses, des hémorrhagies très-sérieuses, et qui ont île tout lemps préoccupé les auteurs. «Magna diligentia per «omnem curationem habita, dit Celse, ne qua major vena inci- « datur. »

ISôS. — Pcrrnud. »

C'est cette série d'accidents qui lait rs'jeter l'extirpation à Heis- 1er (1;, quoiqu'il avoue que : « Louge optimum foret eosdem tumo- « res protiuus uua cum ipsis tutiicis extirpare. » L'opération n'est pas complète , comme le fait remarquer Dupuytren , si , en enlevant le kyste, on n'enlève pas en même temps la glande; et le chirurgien qui commence une telle ablation n'est pas sûr lui-même de pouvoir l'achever: M. Malcolmson, dont nous avons rapporté l'observation, ne put enlever qu'une partie de la glande sous-maxillaire. On trouve, à la vérité, dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, une observation d'extirpation d'une grenouillette volumineuse ; mais Boinet avoue que celte tumeur était pédiculée , et d'ailleurs celte opération était indiquée impérieusement par une maladie du maxillaire inférieur, la guérison fut complète, mais se fit attendre trois mois. Quant aux procédés d'Alix, de Loder, de Sabatier, et de M. Malgaigne, nous ne pouvons voir en eux de véritables extirpations : ces chirurgiens excisent de la tumeur le. plus qu'ils peuvent, mais ils ne cherchent pas à l'enlever complètement.

1° Des irritants.

Frappé des accidents qu'entraînait le ter tranchant, on a demandé la destruction des kystes sublinguaux à d'autres moyens, et l'on a cherché à consumer la poche par des caustiques, ou bien à en déterminer Toblitératiou par l'inflammation adhésive.

A. Des caustiques. Les caustiques que l'on a employés sont excessivement nombreux , mais leurs modes d'applications varient peu; on pratique à la grenouillette une large incision, ou l'on excise une portion de ses parois, et l'on agit directement alors sur la surface interne de la tumeur.

(1) Hcisterii Opéra chirurgica, seclio 2, cap. 89.

Dionis (1) recommande un mélani^fe d'esprif de vitriol et de miel rosat, avec lequel il j-'rolle rudement l'intérieur du kyste, « pour le faire exfolier, dit-il, e( le faire consumer parce traitement qui doit durer quelques jours. » Il recommande ensuite de fréquents garijarismes avec Toxymei, et puis avec du vin austère, dans lequel il fait mettre un peu d'alun. Heister emploie le même traitement par lequel il se propose aussi de détruire la poche kystique : «Donec tu- « nica penitus excesa et consumpta deprehondalur. »

Ce fut le nitrate acide de mercure que mit en usage dans le même but Clerc, cité par Louis (2) : il s'agit d'une grenouillette très-volumineuse, datant de vingt-deux ans, contenant une grande quantité de matière sablonneuse, et dont la guérison fut obtenue en un mois. Camper se sert du crayon de nitrate d'argent ; M. Malgaigne ne l'emploie que comme adjuvant de l'excision partielle : enfin, confi;mt dans les puissants effets de la pâte de chlorure de zinc» M. Philippeaux (3) n'hésiterait pas à fendre la tumeur et à placer dans la poche un morceau de canquoin qu'il y laisserait quelque temps, de manière, dit-il, à amener l'exfoliation du kysle.

B. Des catliérétiquen. A côté des caustiques, je placerai les substances irritantes moins actives que les précédentes , et auxquelles on a demandé non plus la destruction des parois de la poche, mais leur simple inflammation adhésive. Ici le nombre des agents employés est considérable; tout corps étranger est assez puissant pour entraîner l'iullammation que l'on désire; tout le monde se rappelle la série d'accidents qu'entraina, dans un cas rapporté par M. Ve!peau, la présence d'une simple soie de sanglier dans le canal de Warlhon (4).

(1) Cours d'opérations.

(2) Mémoires de l' Académie roj aie de chirurgie.

(3) Traité de la cautérisation.

(4) ,4rcli. gén. de méd., t. XXIX, p. 444.

Paracelse avait recours aux substances stypliques , Purman et Viel! l'ont imité ; Acrel introduisait dans la tumeur un bourdonnet de charpie imbibé d'esprit de sel ; Callisen se servait d'acides minéraux ; Sprengel cite un chirurgien deSaltzbourg qui employait de la même manière la térébenthine ou l'eau-de-vie camphrée : M. Duval (1) préconise , au lieu de l'excision que Lisfranc avait mise en honneur, une large incision et de fréquents lavages avec le vin pur. La charpie seule est assez irritante pour avoir paru suflisante à un grand nombre de chirurgiens : le kyste ouvert et vidé est garni de bourdonnets de charpie sèche que l'on renouvelle tous les jours, la suppuration s'établit bientôt et la poche ne tarde pas à s'oblitérer; celte pratique, qui était celle de Callisen, est souvent encore imitée (le nos jours.

Quelques praticiens employaient aussi dans le même but le séton ou les mèches de linge ou de charpie ; mais ces moyens qui agissent plutôt en déterminant des ouvertures fisiuleuses, qu'en entraînant 1 inflammation adhésive de la poche, trouveront naturellement la place qui leur convient dans le paragraphe suivant :

Injection. J'arrive à un autre mode d'emploi des cathérétiques : ce n'est plus par une large incision ou par une excision partielle des parois de la grenouillette, que l'on va porter l'agent irritant dans l'intérieur de la tumeur; c'est par une simple ponction, épargnant ainsi au malade une douleur souvent assez vive , des hémorrhagies quelquefois inquiétantes, ou les inconvénients d'une réparation toujours trop longue. Cette nouvelle méthode opératoire, en mettant l'intérieur du sac à l'abri de l'air, entraînera l'inflammation adhésive sans la pousser nécessairement jusque à la suppuration , et même, suivant M. Boinet , pourra amener la guérison eu imprimant aux parois de ce sac une simple modification vitale, suffisante pour

(1) Académie royale de Médecine, 1838.

s'opposer à une nouvelle liydropisie. On compiend que nous voulons parler de l'injection, et si celle nouvelle mélhode doit tenir ses pronnesses, on est élonné, avec M. Velpeau , qu'elle n'ait pas été employée plus tôt dans le traitement des kystes sublinjjuaux , alors qu'elle était généralement admise contre i'hydrocèle vaginale par exemple.

On a injecté dans la grenouillette de nombreux liquides irritants, mais celui auquel on donne généralement aujourd'hui la préférence, c'est la teinture d'iode : les heureux résultats que quelques chirurgiens ont rétiré de cette injection nous obligent à lui consacrer quel(]ues lignes.

Pressentie par iM. Velpeau (I) en 1839, l'injection iodée ne fut pourtant essayée, pour la première fois, qu'en 1843; c'est M. Bouchacourt qui fut conduit par l'analogie à une pareille pratique, et ses prévisions furent justifiées par trois succès obtenus, l'un en 1843(2), les autres quelques années plus tard, en 1846. En 1842, M. Maisonneuve réussissait aussi en suivant l'exemple qui lui était offert ; l'impulsion était donnée , et l'injection iodée devint bientôt à la mode : en 1849 cependant, iM. Jobert (3) a deux insuccès et même quelques accidents, toutefois M. Borelli (4) n'est pas découragé, et de 1852 à 1854, il guérit les six malades qu'il opéra; depuis lors, les revers se multiplièrent, et l'engouement tomba peu à peu : M. A. Bérard, à l'hôpital Saint-Antoine, n'a presque que des insuccès; M. INélalon échoue si souvent qu'il abandonne complètement une méthode dont les débuts avaient été si trompeurs , et M. Denonvilliers (5), malgré quelques succès, préfère les injections de vin aux injections iodées; pendant que M. Robert est conduit par son

(1) Médecine opératoire.

(2) Bull.delhérap., 1843.

(3) Chirurgie plastique.

(4) Gaz. inid. des Elats Snrdes.

(5) Société de médeciue du département de la Seine, 1854.

expérience à inciser largement la tumeur et à en déterminer la suppuration par la teinture d'iode qu'il emploie en lavage, mais non plus en injection. Des accidents et la récidive , voilà ce que l'on reproche à la teinture iodée, elle agit trop ou elle n'agit pas assez, c'est ce que pourront faire apprécier et les propriétés de la teinture d'iode, et la nature même de la grenouillette.

M. Boinet reconnaît que la teinture d'iode détermine très-rarement des adhérences dans la cavité des kystes où on l'injecte , admettant que la guérison survient alors à la suite d'une modification dans la vitalité des parois de ces tumeurs kystiques : une guérison ainsi obtenue peut-elle être regardée comme définitive ? Comment savoir après l'injection si l'on a obtenu cette modification dans la vitalité des tissus? et même, en supposant qu'on ait été assez heureux, combien de temps pourra persister cette modification, ia poche existe encore, qui prouve qu'elle soit désormais à l'abri de l'hydropisie? le chirurgien ne peut se défendre dans ces cas, d'un doute qu'il ne partagerait pas, si la cavité du kyste avait été oblitérée par des adhérences et qui se trouve justifié par les récidives assez nombreuses qu'entraînent les cas d'injections iodées : si l'on voit des guérisons se maintenir à la suite d'un pareil traitement, ne doit-on pas les attribuer à des oblitérations que le raisonnement faisait prévoir, et que les autopsies de M. Hutin (1) sont venues confirmer? Convaincu que la disparition de la cavité de la grenouillette par l'adhérence de ses parois était le plus sûr garant de sa cure radicale, M. Denonvilliers (2) abandonne la teinture d'iode, qui n'entraîne ce résultat que d'une manière douteuse , pour employer dans ses injections le vin pur, qui plus sûrement amène l'inflammation adhésive sans Occasionner, si on l'emploie tiède , les graves accidents qu'on lui avait reprochés et qui ne sont dus qu'à une trop grande quantité de calorique,

(1) Aulo|)sic's criiydrocèles (raitées par l'injecliou iorlée (l'Union méd., 18Î9). i'i) Société de médecine du déparlement de la Seine.

Mais non-seulement la teinture d'iode est inlidéle, elle n'est pas loujours exemple de dangers. One par suite d'un mouvement involontaire si fréquent chez les opérés, et qu'il est si difficile de réprimer complètement, la canule du trois-quarts vienne à se déplacer, qu'une partie de l'injection HIe dans le tissu cellulaire, on comprend toute la série d'accidents qui pourra en résulter. M. Malgaiyne eut une gangrène effroyable des bourses à la suite d'une injection iodée malheureuse pour la cure d'(uie hydrocèle. M. Jobert, dans une injection iodée de grenouillette, vit survenir le même accident autour de sa piqûre. Mais je suppose que l'opération ail été bien faite : l'iode est si difficile à bien doser que l'on sera encore exposé ou à ne pas atteindre le degré voulu d'inflammation ou à le dépasser. M. Mialhe (I i fait remarquer que les liquides aqueux contenus dans les kystes précipitent une très-forte proportion d'iode insoluble dans l'eau, et que ce corps, s'il est en suffi-sante quantité, peut, en se combinant avec les principes albuminoïdes des membranes, agir sur elles comme un véritable caustique et entraîner ces inflammations quelquefois si graves que l'on observe sans raison apparente dans certains cas d'injections iodées. C'est ce peu de certitude que l'on peut avoir sur les résultats d'une pareille injection qui a fait remplacer à M. Robert cette opération par le simple lavage avec la teinture d'iode. « Des deux derniers malades que j'ai opérés, dit ce chirurgien, en 1855, à une des séances de la Société de médecine du département de la Seine, l'un porte encore, cintj mois après son opération, dans la région sublinguale, une tumeur dure, douloureuse, du volume d'une noisette; chez l'autre, la glande sous-maxillaire est tuméfiée, sensible, la douleur est très-vive et s'étend jusqu'à l'angle de la mâchoire; il est à craindre qu'un abcès ne vienne se développer en cette région. »

Je ne puis passer sous silence les difficultés quelquefois très-

(1) Traité de chimie a^ipliquée à la thérapeutique.

Jurandes que Irouve le chirurgien lorsqu'il veut évacuer le liquide épais et visqueux qui est contenu dans la grenouilletle par la canule souvent assez étroite du Irois-quarts qu'il est obligé d'employer. M. Richard (1 ), dans un cas, fut obligé de pratiquer à la tumeur une large incision et, après avoir vidé le kyste, de resserrer les lèvres de la plaie autour du Irois-quarts pour pousser l'injection, puis de refermer cette ouverture par une forte ligature : la suppuration survint cependant, malgré toutes ces précautions. Il ne faudrait pas croire qu'il soit sans importance de vider soigneusement le kyste sublingual avant d'y pousser l'injection iodée :, l'action de l'iode sur les liquides albumineux prouve qu'une pareille négligence serait plus qu'une imprudence. Dans un travail très-intéressant, M. Briquet (2) a prouvé que l'iode déterminait dans le sérum du sang un coagulement très-épais, grenu et grisâtre, et que, si l'on faisait agir la teinture d'iode sur un caillot fibrineux retiré du sérum du sang, on obtenait un corps offrant la consistance du caoutchouc, et qui à lair obtenait bientôt la dureté du cuir le plusferme. Ces faits sont contraires à ce qu'avance M. Forget (3), qui attribue la propriété coagulante de la teinture d'iode à l'alcool plutôt qu'à l'iode; mais ils sont conformes à ce que révèlent et les expérimentations du laboratoire et les observations cliniques. Voici un fait emprunté à la pratique de M. Dolbeau, et qui confirme les résultats des recherches de M. Briquet :

Obs. XIII. — Uue femme de 39 ans porte depuis sept ans un volumineux kys(e de l'ovaire, !a ponction évacue environ 7 litres d'un liquide aqueux. On place dans l'ouverture uue sonde à demeure, on pratique plusieurs injections de teinture d'iode au tiers, et l'on en laisse à chaque séance une bonne partie dans la cavité du kyste. La malade meurt quinze jours après la ponction.

(1) Mémoire lu à la Société de médecine du département de la Seine, 18.55.

(2) .Mode d'action de la teinture d'iode employée en injection dans les kystes {Gfiz. hchd., 1857).

(3) Société de médecine du département de la Seine, 5 mai 1855.

A l'iiulopsic, ou Uoiiva la surface iiileiiic du kyste laplssco par une sniU- de iiienilirane de couleur jauuàlre , Irès-réslstaute , et d'uue épaisseur qui varie de 1 à 5 inilliuH'Ircs ; des parcelles île cette membrane se trouvent dans le li(|uide (|ue contient le iiyste, elle est évidemment Formée par une comMnaison d'iode et de matière or(;ani(|ue, elle ne renferme aucun vaisseau , on la sépare l'aeilemeut de la paroi du kyste.

Qui lie comprend la possibililé de la production de pareils [)hénomènes dans les kystes sublinguaux? Dans un grand nombro de cas, les insuccès ou les accidents qui ont suivi l'injeclion iodée des yrenouilletles ne reconnaissent peut-être pas d'autres cause». C'est pour éviter de tels mécomptes que M. Denonvilliers emploie toujours le lavage à l'eau tiède avant de pousser son injection; il dépouille ainsi les parois du kyste du liquide visqueux qui les tapisse et qui les protège, de sorte que l'injection agit plus facilement et plus sûrement. M. Boinet ne voit dans cette pratique qu'une précaution à peu près inutile. D'après un mémoire publié en 1855 (1), elle serait au moins inoffensive. Préviendra-t-elle toujours les récidives? C'est ce dont il est permis peut-être de douter, si nous examinons l'influence que doit exercer sur leur traitement la diversité de nature des affections comprises sous le nom de grenouil telle.

Nous avons en effet montré dans la première partie de ce travail que, de toutes les diverses espèces de ranules, les plus rares étaient sans coutrodil lus ranules de nature séreuse, et que la grenouilletle de Fleischmann n'est pas encore établie sur des preuves irrécusables. Les kystes sublinguaux les plus fréquents sont des kystes muqueux, dont les parois, protégées par une couche plus ou moins épaisse de cellules épithéliales, sont assez difficilement modifiées pcir des injections simplement irritantes, et présentent une structure que favorise peu la formation des adbéiences; on comprend dès lors quelle faible action les injections iodées doivent le plus souvent

(1) Denonvilliers, Gaz.hebd., t855.

ISô«.— PeiToiid. a

avoir sur elles et combien il serait faux d'établir les effets de ces injections dans la grenouilletle d'après les résultats qu'elles amènent sur les membranes séreuses, si prédisposées à voir leur cavité s'oblitérer par la moindre inflammation. Je ne veux pour preuve de ce que j'avance que les nombreux exemples d'adhérences anciennes qu'il est si fréquent de rencontrer sur le cadavre, soit dans les plèvres, soit même entre les divers feuillets du péritoine. .