PERMANENTE

L'insuffisance de la méthode précédente, ainsi que les accidents qu'elle entraînait parfois, ont conduit les chirurgiens à tenter la guérison par de nouveaux moyens, et la découverte de la dilatation des canaux salivaires, en comparant la grenouilletle à la tumeur lacrymale, a fait trouver dans la ranule les mêmes indications que l'on s'était proposé de remplir dans le traitement de la dilatation morbide des voies lacrymales : donner un libre écoulement au liquide contenu dans le kyste, soit en désobstruant les voies naturelles, soit en en ouvrant de nouvelles: voilà les deux problèmes que l'on s'est posés, et voici les moyens que l'on a mis en usage pour les résoudre.

A. Rendre aux voies naturelles leur liberté normale.

C'est là la première, la principale indication que le raisonnement a dû suggérer, lorsque le mal reconnaît pour cause une obstruction des conduits salivaires : tous les chirurgiens sont unanimes pour recommander l'extraction des calculs qui, par leur présence, viendraient mettre obstacle au cours de la salive ; tous les accidents tombent bien vite, dès que la cause première a disparu.

Si les conduits excréteurs étaient obstrués par une autre cause, par une lésion de leurs parois ou de leurs méats, par exemple, les Tiioycns à employer devraient être diflérents. Louis a retiré de trèsbons effets de la dilatation par le ralhétérisme gradué de ces conduits, et il préconise cette méthode: la dilatation rend tous les jours, en effet, des services dans le traitement des rétrécissements des voies lacrymales ou des rétrécissements de l'urèthre ; c'est un moyen inoffensif, et qu'assurément les malades préféreraient à tout autre, s'il était toujours possible; mais tous les chirurgiens s'accordent à recoanaitre que le cathétérisme des voies salivaires est excessivement difficile, et nous croyons que, lors même qu'il'serail d'une exécution moins laborieuse, il n'amènerait jamais une guérison radicale; sans parier, en effet, des nombreux cas de grenouillettes asialangiques, où il est évident qu'une pareille opération n'a rien à faire , si la dilatation morbide des conduits salivaires reconnaît pour cause l'atonie ou la paralysie de ces conduits, on comprend le peu de bénéfice que l'on retirerait de tous les moyens qui consistent à rendre libres des "voies qui ne sont pas obstruées; mais, en admettant même que la grenouillette soit réellement le résultat d'une lésion organique du méat ou des parois des canaux de Warlhon ou de Rivinus, quels effets pourrait-on attendre de la dilatation simple, quand tous les chirurgiens sont d'accord pour ne voir en elle qu'un moyen palliatif dans la cure des rétrécissements des conduits muqueux, des rétrécissements de l'urèthre , par exemple ? Le peu de succès que M. Desnos (1) retira de ce moyen contre un rétrécissement du canal de Stenon vient encore ajouter au peu de confiance que l'on doit avoir en lui', ce chirurgien employa toute la série des cordes de violoncelle, mais sans succès durable; il survint même, à la suite de ces cathétérismes répétés, une inflammation qui força à suspendre le traitement. Le cas que rapporte Louis est le seul, jus(^i'ici, où une

(1) Observation citée.

pareille pratique ait paru réussir; mais l'auteur semble avoir perdu son malade de vue: il est permis de penser que la guérison ne s'est pas maintenue.

Nous pouvons conclure de ce qui précède, que le plus souvent le calhétérisme des voies salivaires n'est pas indiqué, et que dans les cas contraires, ou bien il est impraticable, ou bien il ne fait que pallier le mal.

B. Ouvrir de nouvelles voies à l'écoulement du liquide.

1° Ponction ou incision simple. La ponction ou l'incision simple furent les premières opérations que l'on essaya contre la grenouillette , mais bientôt on se convainquit de l'insuffisance d'un pareil moyen , et les nombreux cas de récidive qu'il ne saurait prévenir prouvent assez le peu de confiance que l'on doit avoir en lui. La plaie se cicatrise bientôt et la tumeur se reproduit, quelles qu'aient été les précautions qu'on ail prises pour en évacuer le contenu, comme le recommande Forest.

Si la ponction ou l'incision simples ne sont que des moyens palliatifs, ils peuvent néanmoins rendre des services, et on les emploierait avec raison dans certains cas de grenouillettes volumineuses, avant d'avoir recours à d'autres moyens curatifs. L'observation a démontré en effet que des ponctions successives pouvaient diminuer la cavité de certains kystes énormes, en supprimant la dilatation quelquefois considérable que les parois de ces kystes avaient à supporter, et en leur rendant ainsi une partie de leur tonicité. M. Bourguet, d'Aix (1) rapporte un nombre considérable de faits à l'appui de cette thèse, et nous-même avons pu apprécier les heureux résultats que M. Barrier a retirés de plusieurs ponctions successives dans deux cas d'h^drocèles très-volumineuses ; les tumeurs qui auparavant

(1) Gax. méd. de Paris, 1857.

descendaient jiis(]irau quart inférieur de la cuisse, finirent par acquérir des dimensions qui perniirenl, sans danjer et avec espoir du s\iccès, l'emploi de l'injection iodée. On retirerait, sans aucun doute, des avantajjes précieux d'une pareille conduite daris quelques cas de kystes sublinguaux d'un grand volume.

Frappés de la facilité avec laquelle ces plaies, produites par incision ou par ponction, se cicatrisaient, les chirurgiens ont cherché les moyens d'empêcher cette cicatrisation, et de là est née une foule de procédés, dont voici les principaux:

a. Ponctions multiples. Ce fut Six, le premier, qui, au rapport de M. Velpeau, eut recours à ce procédé; il perfore la tumeur d'outre en outre, et en exprime le contenu par la pression. Inutile d'ajouter que les deux ponctions se cicatrisèrent chacune , comme si elle eût été seule, et que le mal se reproduisit.

b. Larges incisions. «Dans les cas simples et ordinaires, dit Louis (1), une petite incision est insuffisante ; il faut, pour prévenir le renouvellement de la tumeur, que l'incision soit aussi étendue qu'elle; il n'y a aucun danger à la prolonger ainsi. » Le même insuccès arrive cependant à la suite des larges incisions , et quoique la plaie présente l'étendue que lui donne Louis, elle finit par se cicatriser tout aussi bien qu'une plaie de moindre dimension, et là récidive a lieu.

c. Plaie contuse. M. Bonfils, de Nancy (2), remarquant que la cicatrisation des plaies contuses était longue et difficile, imagina de mettre à profit cette donnée de physiologie pathologique pour la cure des tumeurs enkystées. Après avoir fait à la tumeur une ponction avec le trois-quarts ou avec la lancette, il agrandit cette ouverture en introduisant dans le kyste des ciseaux mousses fermés ,

( I ) Mémoires de l' Acailémie royale de cliirurgie.

(2) Mémoire présenté à l'Académie de Médeciue, 1843.

qu'il retire en les ouvrant , de manière que le dos des lames presse sur la commissure de la plaie. Ce procédé a été employé pour des kystes de l'ovaire, des hydrocèles, des kystes péri-articulaires, des goitres kystiques, des kystes de la mamelle; l'analogie l'indiquerait dans certains cas de grenouilletle, mais nous doutons du succès d'une pareille pratique, surtout si. nous remarquons que, dans presque tous les cas que rapporte M. Bonfils , il est obligé d'aider l'action de ses ciseaux par des grattages qu'il pratique dans l'intérieur du kyste, ou des bandelettes de linge qu'il introduit entre les lèvres de la plaie.

d. Écrasement linéaire. JNous désignerons sous ce nom le procédé de M. Vandomelen, en raison de la grande analogie qu'il offre avec l'opération à laquelle M. Chassaignac donne cette dénomination. M. Vandomelen pratique sur la tumeur une incision non plus avec l'instrument tranchant, mais par la compression linéaire ; voici l'exposition qu'il fait lui-même de son procédé , et l'observation qu'il cite à l'appui (1).

Obs.'XIV. — Le caporal G..., âgé de 22 ans, d'uue bonne constitution, d'un tempérament sanguin, vint en 1852 à l'hôpital de Flessingue (Hollande), pour se faire débarrasser d'une grenouillelle tellement développée que la langue était en quelque sorte accolée contre la voûte palatine.

Voici comment j'opérai : le malade est assis sur une chaise, la tète ai)puyée contre la poitrine d'un aide aide placé derrière lui, pendant qu'un autre tenait les mâchoires écartées au moyeu d'un bouchon entre les dents; je plongeai dans la partie postérieure de la tumeur de gauche à droite une longue aiguille courbe armée d'une large ligature composée de quatre fils cirés et destinés à rester dans le kyste; ses deux extrémités furent nouées sur celui-ci au moyen d'un simple nœud dont les bouts furent abandonnés dans la bouche, où ils ne gênèrent nullement.

Trois semaines plus tard, la ligature tomba, et le liquide qui s'était écoulé par l'incision de la poche ne reparut plus. La guérison ne s'est pas encore démentie jusqu'à ce jour.

(I) Flandre occidentale, .S* année, 4^ livraison.

Ce procédé olfro des j;aranties de succès plus nombreuses que les précédents; lorsque la ligature lombe, il est possible cpie les lèvres de la solution de continuité se soient déjà cicatrisées isolément, et que dès lors elles soient impropies à se réunir ; mais, même en admettant qu'il en soit ainsi, la récidive est-elle prévenue, est-elle désormais impossiblt; ? C'est ce dont nous permettront de douter les considérations qui vont suivre.

e. Corps étrangers maintenus entre les lèvres de la plaie INous ne voulons pas parler ici de l'emploi que les chirurjjieus ont fait des corps étrangers pour déterminer l'inflammation adhésive ou la fonte purulente du kyste sublingual ; nous avons déjà jugé ce procédé dans le paragraphe précédent , nous n'envisagerons maintenant ces moyens que comme devant amener la formation d'une ou de plusieurs ouvertures nstuleuses sur les parois de la tumeur.

On a combiné l'usage des corps étrangers avec l'incision simple ou avec l'incision double de Six ; de ces deux manières principales de les employer sont résultés plusieurs procédés dont nous allons examiner la valeur : le selon, qui se propose de maintenir fistuleuses deux ouvertures sur le kyste, et la niècbe de Sabatier, ainsi (|ue la canule de Lecat, modifiée par Dupuytren, qui se proposent de n'établir qu'une seule fistule.

a. Séton. Employé pour la première fois par Physik, ce moyen fut préconisé en Angleterre par LIoy, et introduit en France par M. Laugier (Ij, qui, ignorant les travaux du chirurgien transatlantique, avait eu la même pensée que lui.

Le diamètre des deux ouvertures faites par l'aiguille doit être plus considérable que celui du cordon qu'elle entraîne, et, pour remplir cette indication, M. Laugier veut que le corps de l'instru-

(1) Journal hebdomadaire^ 1828.

menl soit de beaucoup plus large que l'extrémité où se trouve le chas. Lue fois eugagé à travers la tumeur, le corps étranger est maintenu par un simple nœud, et reste en place un temps variable, suivant les auteurs, jusqu'à ce que la cicatrisation de chaque incision se soit opérée. M. Lenoir le laisse un mois, très-souvent on est obligé de dépasser cette limite.

I! est inutile d'énumérer le nombre de substances que l'on peut employer dans la fabrication de ces sélons ; les mèches de coton sont le plus souvent mises en usage, des mèches de crin ou de soie s'altéreraient peut-être moins promptemenl dans la bouche. C'est pour éviter cette altération que quelques chirurgiens se servent du séton métallique. M. Lenoir a recours habituellement au séton de plomb, et M. Pélrequin (1), qui en fiait un usage si fréquent dans l'hydrocèle, dit en avoir retiré de bons effets dans un cas de grenouillette.

Outre l'inconvénient de la formation des concrétions calcaires qu'entraîne souvent le séton, surtout le séton métallique, on peut reprocher à ce procédé la gêne insupportable qu'il occasionne aux malades, la fétidité qu'il imprime à l'haleine et à la salive, que le malade est obligé de rejeter continuellement au dehors d'une manière dégoûtante. A ces effets, qui sont peut-être plus que de simples inconvénients, on doit joindre les nombreux accidents inflammatoires qu'entraîne souvent un pareil moyen, et dont nous avons pu nous-môme être témoin. Que ne serait-on pas du reste porté à redouter du selon, quand on lit dans M. Velpeau les tristes résultats produits par une arête de poisson engagée dans le canal deStenon, ou un simple brin de paille ou une soie de sanglier dans le canal de Warthon !

Le malade peut-il acheter, au prix des ouffrances si grandes et si longtemps prolongées, les bénéfices d'une cure radicale et les ga-

(1) .■iuatomie chirurgicale.

ranties de l'impossibilité de la récidive? C'est ce que l'on ne saurail yfliriner ; une fois le corps étranger enlevé, on n'a obtenu que deux petites ouvertures linéaires, dont le peu d'étendue n'offre même pas ^es garanties de succès de l'opération de Vandomelen, et la récidive se reproduit par le même mécanisme.

p. Mèches. Que penser maintenant de la simple mèche que quelques chirurgiens se contentent d'introduire dans l'incfision , <]u'ils renouvellent à chaque pansement, et qu'ils enlèvent quand la cicatrisation des bords de la plaie parait complète ? Un pareil moyen aurait peut-être sur Je selon l'avantage d'être moins embarrassant pour le malade; mais, quoique Sabatier le regarde comme suffisant, nous ne pouvons que lui attribuer le peu d'efficacité que le séton a le plus souvent.

y. Canule à demeure. Sabatier, que M. Velpeau cite comme ayant le premier indiqué l'emploi de la canule, ne mérite cependant pas qu'on lui attribue l'honneur d'un tel procédé. Sabatier, en effet, ne laissait la canule dans la plaie que momenlanémont jusqu'à ce qu'elle soit devenue calleuse, comme il le dit lui-même ; une telle pratique doit rentrer dans le procédé précèdent, mais ne peut trouver place à côté de celle de Le Cat ou de Dupuytren.

Ce fut Le Cat ^i) qui, le premier, eut l'idée de laisser continuellement un corps étranger entre les lèvres de la plaie, l'expérience lui ayant appris que celle-ci se refermait aussitôt qu'elle était abandonnée à elle-même, quoique la cicatrisation de ses bords soit complète. L'instrument que Le Cat employait était une canule étranglée à son milieu et terminée en pavillon d'un côté et en boule d'arrosoir de l'autre. Dupuytren modifia ce petit instrument: il le creusa

(I) Richard de Hautesierck, t. 1"=', p. 403. iSiS. - Pen-oud. 10

ilaiis le principe d'un canal pour l'assimiler à la canule qui! employait dans la fistule lacrymale, mais reconnaissant bientôt que cette modification était insignifiante, il se contenta de diminuer le volume de l'instrument, de changer la forme de ses extrémités, qu'il rendit elliptiques, et l'on ne parla bientôt plus de cette canule que comme de la canule inventée par Dupuytren et du procédé que comme de la méthode imaginée par Dupuytren.

La canule à demeure remplissait une indication fondamentale ; elle s'opposait au rétrécissement de l'ouverture pratiquée sur le sac, elle était un obstacle invincible à la récidive , aussi eut-elle des succès et quelques partisans (1). Mais à quel prix le malade devaitil acheter sa guérison? La présence continuelle de ce corps étranger dans la bouche était bien une nouvelle infirmité à laquelle on le condamnait, et qui devait gêner tous les mouvements de la langue et toutes les fonctions qu'ils sont appelés à remplir. M. Vidal (de Cassis) (2) montre de plus que souvent la canule à demeure a été la source d'accidents inflammatoires, et s'affranchir d'une pareille servitude c'était se condamner à la récidive, comme le prouve, entre mille autres, un fait que rapporte Dupuytren lui-même, dans lequel l'ouverture près d'un mois après l'opération se refermait si le malade négligeait de conserver en place l'instrument dont il devait subir la présence.

2° Excision partielle. Dans ce nouveau procédé , on ne se propose plus seulement de pratiquer l'ouverture du kyste par une simple division linéaire des tissus, mais bien en créant sur les parois du sac une perte de substance plus ou moins étendue : on espère que l'ouverture ainsi obtenue sera moins prompte à s'oblitérer, soit que la cicatrisation isolée des lèvres de la plaie se produise plus

(1) D"' Graut, Société de médecine de Rouen, 3" bulletin, 1853. Observation d'une ji;reuouil!ette volumineuse guérie par l'emploi de la canule.

(2) Pathologie externe.

Facilement, soit que la perte même de substance offre unesuFRsante garantie de succès.

a. /excision par l'instrument tranchant. D'une exécution assez facile ; cette opération a été pratiquée tiès-anciennement. Tul[)ius la préférait à l'extirpation complète du kyste, si dil'licilc et si dangereuse; plus tard, cette pratique trouva de non)brt;ux partisans : J.-L. Petit, Desault, Richter, l'ont adoptée; Boyer la préconisait, et aujourd'luii encore, M. Jacquemin (1) préfère une large excision a l'injection iodée que vante iM. Boinet; iM. Gosselin se ranye à l'opinion de Boyer, et iM. Malgaigne (2) partage complètement ces idées.

Un pli est fait à la tumeur avec une forte piuce, et un coup de bistouri ou de ciseaux, en retranchant la partie saisie par cet instrument, pratique facilement l'ouverture voulue; Boyer (3) recommande dans une telle opération de bien s'assurer que l'on a inlé^ ressé le kyste lui-même, car souvent, dit-il, le chirurgien n'enlève qu'une portion plus ou moins grande de la muqueuse, qui se laisse plus facilement saisir par la pince, en raison de sa mobilité, et la poche morbide elle-même est à peine ouverte : il suffit d'être prévenu contre une pareille possibilité pour l'éviter.

Malgré tous les avantages que présente celte excision partielle, on lui a trouvé assez d'inconvénients pour arriver encore à la modifier de diverses manières. L instrument tranchant, a-t-on fait remarquer, est toujours effrayant pour le malade; les hémorrhagies, qui sont si fréquentes après l'emploi des ciseaux ou du bistouri, sont quelquefois inquiétantes, et amènent souvent une fâcheuse complication ; enfin une plaie par instrument tranchant est plus dispo-

(1) Société de médeciue du départeraeut de la Seine, 1855.

(2) Médecine opératoire.

(3) Pathologie externe.

sée que toute autre solution de continuité à la cicatrisation, le maintien de l'ouverture n'est donc pas assuré.

C'est pour se mettre plus sûrement à l'abri de la récidive, que Lisfranc (1) conseille de joindre à l'excision la précaution de promener tous les jours un stylet mousse sur les bords de la plaie pour détruire toute réunion commençante : cette pratique, que nous ne pouvons nous empêcher de comparer à celle que M. Bonfils met en usage après l'incision, doit avoir la même insuffisance.

b. Excision par les caustiques. Brûler une partie des parois du kyste au lieu de la retrancher, voilà en quoi consiste le but que le chirurgien cherclie à atteindre dans ce mode opératoire. Différents caustiques ont été eir.ployés pour remplir cette indication , le fer rouge est sans contredit le plus facile à manier, c'est celui que préfèrent un grand nombre de praticiens.

a. Fer rouge. .Ambroise Paré (2) avait imaginé une sorte de troisquarts qu'il faisait rougira blanc, et qu'il enfonçait dans la tumeur à travers une ouverture pratiquée sur une plaque métallique, afin de protéger les parties environnantes contre l'action du feu. Fabrice d'Aquapendente faisait passer le stylet rougi à travers une canule fenêtrée. Plus tard Louis reconnaît au fer rouge les avantages qu'on lui avait attribués : «Ce moyen, dit-il (.3), parait aussi efficace que l'incision, mais moins douloureux et préférable en ce que l'on serait assuré de former l'ouverture de la tumeur pour l'excrétion permanente de la salive, dans la partie la plus éloignée du devant de la bouche, et de mettre ainsi les malades à l'abri de l'inconvénient de baver continuellement ou d'éjaculer la salive sur les personnes, à qui ils parlent. » Portai préconise aussi le cautère actuel , et M. l.ar-

(1) yirch. gén. de méd., 1"= série, 1828.

(2) OEuvres complètes, t. 1«% p. 382; Paris, 18'10.

(3) Mémoires de l'Académie de chirurgie.

rey, qui remployait trùs-frèquemment , conseille de traverser la tumeur de part en part alin de déterminer à la Fois deux ouvertures (jui pourront rester béantes. Do nos jours encore, le cautère actuel trouve d<! nombreux partisans ; M. Vidal (de Cassis) (1) s'en servait à la manière d'Ambroise Paré, dont il remplaçait la plaque métallique par une simple plaque de carton mouillé.

On ne saurait méconnaitre les bénéfices d'un pareil moyen; d'un nianiemenl sûr et facile, le fer rouge a une action instantanée, détermine une eschare sèche , bien limitée , n'attaque que la partie que l'on veut frapper et respecte les tissus environnants. Voilà des avantages assez précieux, mais l'effroi qu'il inspire toujours aux malades empêche d'en généraliser l'emploi ; obligés de céder à cette répugnance, mais ne voulant pas renoncer aux bénéfices de l'excision partielle par la cautérisation, les chirurgiens ont dû s'adresser aux caustiques chimiques.

p. Caustiques liquides. Tous les caustiques liquides pourraient être employés dans le but de créer sur la tumeur une ouverture fistuleuse; Boyer, qui leur préférait le fer rouge, se servait quelquefois cependant du nitrate d'antimoine liquide, il trempait un petit bourdonnet de charpie dans le liquide caustique et, après l'avoir essuyé soigneusement , il l'appliquait sur la partie moyenne de la grenouillette et l'y maintenait quelques secondes ; il entraînait ainsi la formation d'une e.schare et, par suite l'ouverture, de la poche. On pourrait employer de la même manière les acides minéraux concentrés; mais le peu de promptitude d'action des caustiques liquides, la difficulté de les employer avec sûreté dans une région aussi délicate que la région sublinguale, le peu de régularité de l'eschare qu'ils produisent, sont autant de raisons qui doivent les faire rejeter et qui doivent leur faire préférer les caustiques solides.

(1) Pathologie externe.

y. Caustiques solides. Comment appliquer et maintenir sous la langue un caustique solide, assez longtemps pour qu'il puisse agir et avec assez de sûreté pour localiser son action en un point, et en préserver les parties environnantes? Telle était la difficulté à surmonter. M. Levra-t-Perroton a résolu le problème d'une manière aussi simple qu'ingénieuse ; voici , d'après une note que je dois à l'obligeance de mon excellent collègue et ami Francisque Levrat-Perroton, l'exposition que le médecin de Lyon fait lui-même de son procédé, avec une des nombreuses observations qui en prouvent le succès. Je laisse parler l'auteur.

Obs. XV. — M"''. A... , âgée de 20 ans environ, belle carnation, rarement malade, bien raenstruée , s'aperçut, dans le courant de 1847, d'une petite tumeur située sous le côté droit de la langue; cette tumeur se développe lentement e, acquiert en quelques mois le volume d'un gros œuf de pigeon, elle devient alors pénible et gène les fonctions de la langue. C'est dans un tel état que la jeune malade m'est amenée par sa mère dans mon cabinet. Après avoir rassuré ma consultante sur l'issu* de cette tumeur, je Ini propose d'employer l'excision ou la cautérisation actuelle; l'un et l'autre de ces moyens furent rejetés et par aimable composition ma malade accepta le suivant.

Je pris le canon d'une grosse plume d'oie et le coupai à ses deux extrémités dans la partie la plus évasée , puis j'y adaptai un mandrin en bois. Cet instrument ainsi disposé, je plaçai à l'une de ses extrémités une suffisante quantité de pâte de Vienne, je l'appliquai sur la tumeur enkystée et la refoulai avec le mandrin. Après l'avoir maintenu en place quelques instants , le caustique avait produit une escliare de la dimension d'un centime. Je fendis cette dernière avec une lancette et donnai issue à la matière glaireuse que lagrenouillette renfermait; puis, comme le pratiquaient Boyer et Roux, j'abandonnai les frais du traitement consécutif à la nature à l'exception d'un gargarisme avec miel rosat, décoction de tètes de pavot et de guimauve.

Cette opération peu douloureuse a été suivie d'un plein succès.

Appréciations générales de ces différents procédés. — Les nombreux procédés que nous venons de passer en revue prouvent assez que les lenlalivesdes cliirurgiens ne furent pas toujours heureuses, et qu'aucune de ce; (ipéralious ne répond complètement h toutes les indica-

lions; l'excision elle-même compte plus d un insuccès; Dupuytreiï en rapporte un exemple, et noire i?" observation prouve assez que l'on ne doit pas lui accorder une conliance illimitée; M. .Mal- {jaigne croit devoir lui associer la cautérisHlion de l'intérieur du sac, et celte précaution, que beaucoup de chirurgiens partagent, est encore insuKisante contre les récidives. D'où viennent de pareils insuccès? A quoi peut-on attribuer tant de revers? Au peu de valeur de l'indication que l'on avait cru devoir remplir dans l'établissement de la fistule sublinguale.

Les ouvertures pratiquées sur le kyste, a-t-on pensé, se referment par la réunion primitive ou consécutive des lèvres de la plaie; déterminer la cicatrisation isolée des lèvres de celte plaie, telle est dès lors l'indication fondamentale , amener la formation d'un tissu de cicatrice impropre à toute adhésion ; voilà ce que l'on s'est proposé, voilà ce que l'on a demandé à ces nombreuses modifications que l'on a imprimées à l'incision, à la ponction et même à l'excision. A-t-on réussi PlNon ; et nous pouvons avancer que c'est précisément ce malheureux tissu inodulaire dont on a cherché à provoquer la formation, qui est coupable de l'insuccès; c'est sa funeste propriété dfi rétraction qui a amené peu à peu la récidive , et si l'ouverture ne s'est pas fermée par adhésion , elle s'est oblitérée par resserrement à la manière d'une bourse qu'on ferme en tirant ses cordons.

Nous ne demandons, pour preuve d'un pareil phénomène, que les infirmités si terribles qu'entraîne fatalement cette rétraction invincible du tissu inodulaire. Que l'on jette les yeux îsur ces malheureux que des brûlures ont couverts de cicatrices, et que l'on observe les cruelles difformités qui en sont les conséquences. Le tissu cicatriciel se rétracte incessamment, et cette rétraction continue, permanente, qui ne reconnaît aucun obstacle, peut accoler des membres, ankyloser ou luxer des articulations. C'est elle qui fait le désespoir du malade et du chirurgien dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre; c'est elle qui amène progressivement mais^

fatalement le resserrement et enfin roblilération de l'ouverture que l'on a pratiquée au kyste sublingual.

Eviter la formalion de ce tissu inoduiaire, tout en prévenant cependant la réunion de la plaie, voilà le but que l'on devait se proposer dans la création des trajets fistuleux, voilà ce que l'on obtient par l'autoplaslie, dernière méthode que nous allons examiner.

3° AUTOPLASTIE. Frappé des nombreux insuccès que fournissaient les anciennes méthodes, encore sous l'impression des revers récents qu'il avait retiré lui-même de lexcision et de l'injection iodée, M. Jobert (1) demanda à l'autoplaslie le maintien d'une ouverture sur la grenouillette, et décrivit en 1843 son procédé sous le nom de hatrnchosioplustie.

A. Procédé de M. Joberl.

Ce chirurgien dissèque un lambeau de muqueuse et incise la paroi propre du kyste, que la dissection précédente avait mise à nu, puis, par plusieurs points cfe suture, il réunit à la muqueuse saignante les bords du kyste, en les renversant sur eux-mêmes de dedans en dehors.

Une pareille opération devait réussir, puisque la présence du tissu inoduiaire n'en compromettait pas le succès; elle réussit, en eUet, et si l'on objecta quelques inconvénients au procédé de M. Jobert, ce fut non l'insuffisance pour la guérison, mais bien les difficultés que l'on rencontre dans l'exécution. Sans parler de la dissection de la muqueuse, qui, lâchement unie dans la région sublinguale avec les tissus subjacents, peut facilement en être séparée, la suture des parois du kyste avec cette muqueuse est assez laborieuse pour avoir découragé quelques chirurgiens et réveillé chez d'autres le désir de simplifier le procédé primitif.

(1) ^4nnalcs de la chirurgie française et étrangère.

M. Ricord propose de passer les fils pour la ligature avant d'avoir incisé le kyste. Une telle précaution, en effet, rend beaucoup plus simple le second temps du procédé de M. Jobert. M. Forget, dans un mémoire publié en 1852 par la Société de chirurgie, dissèque la muqueuse dans une plus grande étendue, divise le kyste par une incision cruciale, au lieu de pratiquer une simple incision transversale, et obtient ainsi une ouverture plus considérable, et quatre lambeaux dont il est plus prompt et plus facile d'opérer la suture. On pourrait peut-être avec avantage combiner les simplifications que M. Forget a apportées au manuel opératoire avec celles que l'on doit à M. Ricord.

M. Barrier a dernièrement mis en usage avec succès un procédé qui tient à la fois de l'excision et de l'autoplastie. Voici comment le professeur l'expose lui-même dans ses leçons, et comment iM. Delore, alors chef de clinique, en a reproduit la description (1) :

B. Nom'enu procédé de M. Barrier.

Premier temps. On place à chaque extrémité du diamètre transversal de la tumeur une pince à griffes; celle du côté droit est confiée à un aide.

Deuxième temps. L'opérateur, saisissant celle du côté gauche, taille avec des ciseaux un lambeau triangulaire à sommet tronqué, comprenant toute l'épaisseur de la paroi ; la base de ce lambeau est à droite du diamètre antéro-postérieur, le sommet à gauche.

Troisième temps. Le chirurgien prend alors la pince du côté droit, et pratique une petite incision d'avant en arrière, près de la base du lambeau, et pénétrant également dans l'intérieur du kyste.

(1) Gazette liclidoniadaire, 1857.

1S5S.— l'eiToud. n

Quatrième temps. La pointe du iambeau est ensuite renversée en dedans , de gauche à droite ; on la fait ressortir par la petite incision, à la lèvre de laquelle on l'unit par un point de suture.

Ce procédé , d'une exéculiou déjà si facile, a encore été simplifié cJernièrement par M. Barrier, qui conseille de pratiquer en un seul temps les deux ouvertures de la poche.

Premier temps, formation des deux ouvertures. Un bristouri droit, tenu sur le plat, embroche la tumeur, suivant son diamètre transversal, de manière à laisser entre la ponction et la contre-ponction une sorte de pont membraneux plus ou moiiis considérable, suivant le volume de la grenouillette.

Deuxième temps, formation du lambeau triangulaire. L'opérateur, comme dans le deuxième temps du procédé précédent, saisit avec les pinces à dents de rat l'extrémité gauche de l'espèce de pont membraneux que forment les parois du kyste entre les deux incisions, et taille sur lui un lambeau semblable à celui qui a été décrit dans l'exposé du premier procédé, c'est-à-dire que ce lambeau aura sa base dirigée à droite du diamètre transverse, non loin de la première ouverture ou ouverture de ponction, et qu'il aura son sommet limité à gauche de ce même diamètre Iransverse, par la seconde ouverture ou ouverture de contre-ponction.

Troisième temps , renversement et suture du lambeau : ce troisième temps s'exécute de même que le quatrième temps du premier procédé.

On comprend facilement les avantages d'un pareil procédé : aux bénéfices de l'incision et de l'excision , il réunit les excellents résultats de l'autoplaslie : ce lambeau triangulaire qui, renversé dans la tumeur, la traverse en partie , forme comme une espèce de séton permanent, et s'oppose par sa base à l'oblitération de l'ouverture produite par excision , tandis que par son sommet il empêche

l'autre de se refermer. Voici une observation (|ui prouve les bons effets qu'on doit en attendre, en même temps qu'elle démontre l'insuffisance qu'ont souvent la ponction , l'injection iodée, ou la cautérisation.

Obs. XVI. — Marie L..., née à Ordouiiax , cultivatrice à SaïQt-Rambert (Ain), âgée de 33 ans, d'uue constitution niédiocie, présente tous les attributs du tempérament lyniplialique nerveux. Il y a six mois, sans cause appréciable , elle s'aperçut d'uue petite tumeur iudoleule, qui siéj^eait sous la lan^^ue, surtout du côté jfauclie, et qui la jjènait médiocrement; cette tumeur jjrossit leutenienl, mais, ayaut acquis en un mois le volume d'un œuf de pijjjeon, la malade réclama les secours d'un médecin, qui pratiqua une poDctiou simple, et donna issue à une cuillerée d'un liquide incolore, visqueux, un peu salé. La tumeur, affaissée sur le moment, ne tarda pas à repaiaitre trois ou quatre jours après l'opération, et revint eu un mois à son volume primitif. Une deuxièiiie pouclion eut les mêmes résultats; un mois après, la tumeur avait acquis le volume d'un œuf de poule. Une troisième ponction ne fui |)as plus heureuse; après le même temps, la tumeur présentait le même volume. A la quatiième opération , le médecin ajouta à la ponction l'injection iodée, mais avec le même insuccès; la tumeur reparut comme auparavant, et en un mois elle était revenue à peu près au volume d'un œuf de pigeon. Après une cinquième opération, qui consista à placer dans la tumeur un petit morceau de nitrate d'arfjeut cristallisé , et qui , après quelques légers accidents inflammatoires, n'eut pas plus de succès que les pré cédeutes, la malade se décide à venir à l'hôtel-Dieu de Lyon , où elle entre le 12 avril 1857, et où elle est couchée au n" 8 de la salle Sainl-Aune.

A celte époque, la tumeur offre un volume égal à celui d'une grosse amande; elle est fluctuante, indolente, s|)onlanémeut el à la pression , et d'un aspect uniforme : le frein de la langue la partage en deux parties inégales. Cependant la fluctuation, qui se transmet facilement d'un* moitié à l'autre, démontre évidemment que les deux poches communiquent; la partie gauche est beaucoup plus volumineuse que la droite , la muqueuse y est amincie et d'un blanc bleuâtre ; la déglutition et la phonation sont peu gênées, les mouvements de la langue ne sont que médiocrement embarrassés, les dents et les os nullement déformés ; on ne peut a|>ercevoir les orifices des conduits salivaires.

Le 14 avril. La tumeur s'ouvre spontanément dans le point où la muqueuse était le plus amincie; il s'écoule une cuillerée d'un liquide un peu visqueux ; la tumeur est tout à fait affaissée.

Le 24. La liinieiir s'est reproduile, et M. Barrier opère la malade suivant son procédé. L'ouverture de la tumeur doiiue le même liiiuide visqueux, aua!oj>ue à nue épaisse soluliou de gomme, et ne fournit qu'une liémorrhajjie insignifiante.

Le 25. La malade a eu hier soir un léger mouvement fébrile ; les ouvertures sont béantes, et laissent seulement apercevoir l'intérieur du kyste, qui est tapissé par une fausse membrane blanchâtre , et que l'on enlève facilement ; la muqueuse est un peu boursouHée tout autour : cependant la malade n'accuse presque pas de douleur; elle demande qu'on lui rende sou régime.

Le 27. La fausse membrane qui s'était reproduile le 26, et qui avait été enlevée, s'est reproduite encore une fois. On l'enlève et on sort le point de suture qui retenait le sommet du lambeau ; la cicatiisation paraît j)resque complète.

Le 3 mai. La tumeur est toujours entièrement effacée , les deux ouverture» largement ouvertes ; les mouvements de la langue ont repris leur liberté. La malade, se trouvant guérie, demande et obtient son exeat.

La malade a promis qu'elle écrirait si la tumeur récidivait. A la fin du mois de juin, la guérison ne s'était pas démentie ; on n'a pas eu de nouvelles depuis.

Il est à regretter qu'un procédé qui offre des avantages si précieux dans la plupart des cas de grenouillette ait aussi ses contreiudicalions et ne puisse pas être appliqué lorsque les parois du kyste offrent une altération assez considérable : on comprend en effet que, pour que l'autoplastie réponde aux espérances que l'on est en droit de fonder sur elle , ces parois doiveqt être à peu près saines , puisque ce sont elles qui font les frais de la guérison. L'observation suivante, qui démontre l'insuffisance de l'excision, nous fournit en même temps l'exemple d'une ranule que l'on se proposerait sans grande chance de succès de guérir par le procédé de M. Barrier.

Obs. XVIL — Marie iM... , née à Saint-Alban-Vaulsire (Isère), repasseuse à Lyon, âgée de 4i ans, d'une constitution bonne, d'un tempérament nerveux, entre, le 10 avril 1858, à l'hôtel-Dieu , où elle est couchée au n" 1 de la salle Sainte-Anne.

Il y a cinq ans, après quelques accidents du côté du tube digestif, la malade s'aperçut d'une tumeur indolente qui siégeait sous la langue et avait déjà acquis le volume d'un œuf de poule, lorsqu'elle se décida à aller consulter un médecin

A ct'lle é|>()(|iie , la It'vi'i' inl'érieiire était déjà refoulée en avant , les gencives du maxillaire inféi'icui' i'oiijjuciises, et les dents éhi-aiilées étaient tonihées en partie; mais la tumeur était indolente et n'occasionnait qu'une simple jjène dans les mouvements de la lanjjue. On pratiqua sous la langue l'excision d'un épais lambeau de l'étendue d'un décime ; il se serait écoulé une jjrande quantité de sanjj, et le médecin aiuaitélé étonné de ne jias rencontrer de Irace de la matière visqueuse qu'il avait piédile à la malade. La plaie fut jprnie de liourdonnets de charpie, que l'on renouvela le lendemain et les cinq jours suivants. Les pièces du pansement cessèrent d'être tachées de sang vers le troisième jour ; mais, à cette époque, survinrent des doideurs très-vives, un engorjjenieut assez pousidérale du plancher buccal , et un peu de suppuration. Ces accidents se dissipèrent peu à peu, et au bout de (|uiuze jours, la guérison était complète, la région sublinguale était entièrement libre, mais les gencives restaient encore fongueuses, et le médecin prédit que les dents continueraient à tomber.

La guérison se maintint un an ; mais, après ce laps de temps, la malade, qui s'observait avec le plus grand soin, aperçut sous la langue, à droite du frein et assez loin des incisives inférieures, une faible tumeur, dont le début avait été indolent et nioiivé par aucune cause appréciable, et qui, un peu aplatie et oblongue dans le sens transversal, avait tout à fait l'apparence, au dire de la consultante, d'une de ces phlyctènes que produit la brûlure. Complètement abandonnée à elle-même pendant quatre ans, celte tumeur fit des i)rogi es continuels, mais peu rapides, jusqu'aujourd'hui , où la malade se décide à venir réclamer une nouvelle opération.

Au moment oii nous l'avons observée pour la première fois, la tumeur occupait tout le plancher de la bouche, et faisait même une très-légère saillie sous le menton ; plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur, elle était partagée par le frein de la langue en deux parties, dont la droite était plus volumineuse que la gauche; la palpaiion était tout à fait indolente et faisait reconnaître une fluctuation assez sensible.

,.; La muqueuse offre encore une cicatrice linéaire , vestige de l'opération antérieure; la langue est soulevée et rejetée en arrière, elle est considérablement gênée dans tous ses mouvements; la gencive inféiieure est fongueuse, mollasse, transformée, surtout en avant, en une masse végétante d'un rouge pâle; les dents du maxillaire inférieur sont tombées en partie; la salive coule abondamment, la malade la perd malgré elle, surtout pendant la nuit; mais on ne peut découvrir sur le plancher buccal l'orifice des conduits salivaires.

Le 15 avril , on pratique sur la partie moyenne de la tumeur une |)Ouction ex-

uloratrice avec un trois-quarts ; ou senl que l'oa est daus un sac , mais l'ou u'anièae aucuu liquide.

Le 16. M. Barrier peifore, de part ea part, la tumeur eu ua seul temps avec le bistouri droit, laissant eutre la poucliou et la coatre-ponctioa ua iulervalle de 3 centimètres; il s'écoule à, peu près une petite cuillerée d'un liquide limpide et aqueux; le doigt, introduit daus les incisions, constate une itetite cavité de la {grosseur d'une noisette environ , el dont les parois sont lisses, mais d'une épaisseur trop grande pour que M. Barrier songe à employer sou autoplastie; il eugage par les ouvertures une mèche de colon pour amener, par la suppuration, une vive modification dans la structure des parois.

Le 18. Le gonflement est considérable, et la suppuration assez abondante; mouvement fébrile intense ; la malade accuse des élancements douloureux et de l'insomnie; ces accidents persistent une huitaine de jours, et étant sensiblement liiminués le 30 avril, Marie M... demande son exeat. A son départ, elle offre sous la langue encore tm engorgement douloureux, de la grosseur d'un œuf de poule; la suppuration n'est pas taiie; on a cependant enlevé le séton depuis quelques jours.

Nous sommes arrivé à la Hn de notre tâche ; nous avons cherché •à démontrer que sous le nom de grenouillette on doit comprendre des affections de nature bien différentes, et que le procédé de M. Barrier offre assez de garanties de succès pour mériter, dans la plupart des cas , la préférence sur les autres. Puissent nos efforts nous valoir l'indulgence de nos juges !