EXAMEN DE CETTE STATISTIQUE

En jetant un coup d’œil sur le tableau n° 1 et sur les courbes qui le traduisent, on est frappé de deux choses : le chiffre élevé de la mortalité brute et de la mortalité puerpérale totale; les variations que présente cette mortalité suivant les années.

Le chiffre élevé de la mortalité brute, la seule que l’on ait l'habitude d’envisager, ne surprendra probablement personne. Les travaux de MM. Tarnier, Malgaigne, Lefort ont démontré depuis longtemps que le nombre des décès est considérable dans les services d’accouchement des hôpitaux de Paris; notre statistique n’infirme pas ce résultat, et cependant nous croyons devoir présenter à ce sujet un certain nombre de restrictions.

Nos tables de mortalité mentionnent, pour l’année 1854, dans le courant de laquelle fut ouvert l’hôpital Lariboisière, 46 accouchements seulement pour la salle Sainte-Anne, et 118 pour les autres salles. Durant une partie au moins de cette fraction d’année, il n’y a donc pas eu de salle spéciale d’accouchements, aussi notre statistique ne commence-t-elle en réalité qu’en 1855.

Pendant cette première année, dans un hôpital entièrement neuf, construit dans des conditions exceptionnellement bonnes, suivant les principales règles de l’hygiène, la mortalité brute a été de 1 femme pour 10,4 accouchées, et la mortalité puerpérale de 1 femme pour 11,8 accouchées. Jamais ces chiffres véritablement effrayants n’ont été dépassés, ni même atteints dans la même salle pour des femmes couchées dans les mêmes lits. Ce-

pendant, nous le demandons, est-il possible d’admettre que cette influence nosocomiale qu’on accuse, qu’on poursuit sans cesse, exerce son maximum d’action dans un hôpital entièrement neuf? Est-il vraisemblable que ces miasmes d’où viendrait tout le mal soient d’autant moins actifs que l’hôpital est devenu plus vieux et s’est plus imprègne des émanations des malades? C’est cependant ce que semblerait indiquer notre courbe descendante dans son ensemble de 1855 à 1878. Ces faits indiquent que la réunion d’un certain nombre d’accouchées dans un espace restreint et le milieu créé par cette accumulation ne sont pas les seules causes de l’élévation de la mortalité dans les salles de femmes en couches des hôpitaux.

D’une façon générale, si cette mortalité est si considérable, c’est qu’elle résulte de plusieurs, facteurs parmi lesquels le mode de recrutement de la population des salles joue le plus grand rôle. Examinons, en effet, comment les femmes arrivent dans les salles d’accouchement des hôpitaux.

Celles qui se présentent dans la journée sont examinées et touchées par l’interne de garde qui, suivant que le travail est commencé ou non, les admet ou les ajourne; celles qui arrivent pendant la nuit sont envoyées provisoirement dans la salle spéciale pour être examinées le lendemain matin si l’accouchement n’a pas eu lieu dans l’intervalle et renvoyées si un commencement de travail ne s’est pas déclaré. Les femmes vues, soit dans le courant de la journée, soit à la visite du matin, sont-elles bien portantes, bien conformées, paraissent-elles se trouver à tous égards dans de bonnes conditions? elles sont réparties, suivant le nombre des lits vacants, entre les sages-femmes de l’administration voisines de l’hôpital et l’hôpital lui-même. Sont-elles, au contraire, mal conformées, offrent-elles une affection grave, indépendante de la grossesse, ont-elles eu des accouchements antérieurs laborieux ou une grossesse pénible, trouve-t-on chez elles les traces d’une péritonite ancienne ou d’une phlébite écente? immédiatement on les dirige sur la salle de l’hôpital, ou on les y garde si elles y étaient déjà.

Les choses se passent ainsi depuis que l’administration a dé-

signé un certain nombre de sages-femmes pour recevoir les femmes qui ne peuvent rester à l’hôpital. Il est certain que, sauf quelques détails administratifs, il en était de même autrefois. Il y a vingt ans, la population indigente de Paris était sensiblement la même qu’aujourd’hui, le nombre des lits n’a pas varié, il fallait donc, alors comme à présent, faire un choix dans l’excédant de malades qui ne pouvaient trouver place à l’hôpital, et, autrefois comme en ce moment, il fallait garder celles dont l’accouchement semblait devoir être le plus difficile.

Ce n’est pas tout; les sages-femmes des bureaux de bienfaisance ou de l’hôpital trouvent-elles, en examinant les malades qui leur sont confiées, un cas qu’elles jugent difficile? elles envoient la femme à l’hôpital s’il en est temps encore. S’il est trop tard, si le travail est déjà trop avancé pour que le transport soit possible, elles interviennent d’une façon trop souvent intempestive, et, lorsqu’elles n’ont réussi qu’à fatiguer inutilement la patiente; quand, excitées par des résistances qu’elles ne savent pas vaincre, elles ont causé des désordres irrémédiables, elles sont encore obligées d’envoyer ces femmes à l’hôpital.

Les services d’accouchement des hôpitaux généraux deviennent ainsi le réceptacle de tous les mauvais cas que l’on veut éviter d’envoyer chez les sages-femmes, ou que celles-ci ne sont pas curieuses de garder chez elles. Faut-il s’étonner, dès lors, que la mortalité y soit toujours si considérable? Nous ne le pensons pas. En réalité, les décès consécutifs à ces accouchements compliqués que l’on accumule ainsi dans un même lieu, devraient être proportionnellement répartis entre l’hôpital et les différentes classes de sages-femmes et de médecins qui les fournissent, au lieu d’être exclusivement attribués au premier. Cette répartition serait bien difficile à faire, nous l’accordons ; et, cependant, s’il est convenu que tous les accouchements difficiles iront à l’hôpital, tandis que les sages-femmes ne garderont que les cas simples, il devient impossible de comparer les résultats obtenus dans les deux cas.

Pour éviter cette cause d’erreur, il faut calculer la mortalité consécutive aux accouchements simples, seulement en laissant de côté les accidents et les accouchements difficiles aussi bien à l’hô-

pital qu’en ville ou chez les sages-femmes. On comparera ainsi des cas véritablement comparables entre eux, avec cette restriction cependant que les femmes saines accouchées à l’hôpital se trouvent dans un milieu souillé par les mauvais cas venus du dehors, tandis que les femmes accouchées au dehors sont dans un milieu purifié par l’élimination de tous les cas défavorables.

Nous n’avons pu, pour les premières années de notre statistique, calculer cette mortalité par accouchements simples à laquelle nous attachons une importance capitale, mais nos renseignements nous permettaient de la déterminer avec certitude à partir de 1872. Si l’on suit sur notre tableau numéro 2, la troisième courbe consacrée à cette mortalité, on verra que, d’une façon générale, elle est beaucoup moins élevée que sur celle de la mortalité brute et celle de la mortalité puerpérale totale par accouchements simples ou compliqués réunis.

Cette troisième courbe, qui est pour nous l’unique expression de la mortalité causée par le milieu nosocomial, indique des chiffres bien différents de ceux qui ont été produits par nos devanciers. Nos résultats se rapprochent déjà beaucoup de ceux qui ont été donnés pour la mortalité hors de l’hôpital. Nous allons voir que, si ces derniers étaient exacts, ils arriveraient à ressembler encore plus aux nôtres.

En effet, si nous comparons les indications de notre tableau numéro 3, consacré aux décès des femmes accouchées au dehors à celles des recherches administratives sur les accouchements chez les sages-femmes des hôpitaux et des bureaux de bienfaisance, nous arrivons à des résultats singuliers.

La statistique administrative donne les résultats suivants pour les neuf années comprises entre 1866 et 1876 :

1° Accouchements chez les sages-femmes des bureaux de bienfaisance, 93,000, — décès 278; mortalité 0,29 pour 100.

2° Accouchements chez les sages-femmes des hôpitaux, 11,359; décès 46 ; mortalité 0,40 pour 100.

3° Accouchements dans les hôpitaux 58,061, — décès 2,626; mortalité 3,90 pour 100.

Soit, en somme, 324 décès pour les accouchements chez les

sages-femmes des hôpitaux et des bureaux de bienfaisance réunies. En additionnant les décès que nous trouvons indiqués sur notre tableau pour ces memes années comprises entre 1866 et 1876, nous arrivons au total de 98.

Ces 98 cas font très-probablement partie des 324 décès comptés par l’administration. Les femmes accouchées au dehors, qui viennent au bout de peu de jours à l’hôpital, doivent être pour la plupart,les clientes des bureaux de bienfaisance ou des sages-femmes des hôpitaux; autrement dit, nous pensons qu’une personne qui a fait les frais d’un médecin ou d’une sage-femme particulière, ne vient que bien rarement, si elle est malade de suites de couches, demander un lit à l’hôpital.

Comment expliquer, dès lors, que plus d’un quart des femmes mortes après avoir été accouchées par las sages-femmes des bureaux de bienfaisance et des hôpitaux dans Paris tout entier, se soient, pendant neuf ans, donné rendez-vous dans les salles de Lariboisière. La constatation d’un fait si étrange, n’équivaut pas sans doute à la démonstration directe d’une erreur matérielle dans les résultats que nous attaquons, mais elle est au moins propre à éveiller de justes soupçons.

Prenons un autre exemple. Sur le tableau de placement des accouchées, dressé par les soins de l’administration, nous trouvons, pour l’année 1875, les chiffres suivants : 2,063 femmes ont été envoyées chez les sages-femmes des hôpitaux, et il y aurait eu un décès seulement. Ainsi, sur 2,063 accouchements, il n’y a eu qu’une mort, soit par éclampsie, soit par péritonite, soit à la suite d’une opération obstétricale, soit par le fait d’une maladie intercurrente ou antérieure à la parturition, tandis que, à l’hôpital Lariboisière, il y a eu, pendant la même année 1875, pour un total de 899 femmes, 10 décès par accident ou par complications indépendantes de toute influence nosocomiale. Mais avouons que cet unique cas défavorable, venant seul et comme par grâce troubler une si belle ordonnance, ne nous dit rien qui vaille. Un pareil résultat dépasse toute mesure; en voulant trop prouver, il ne prouve plus rien et ne convainc personne. D’ailleurs, ne savons-nous pas que, pendant cette même année 1875, 10 femmes accouchées au dehors

sont venues mourir de suites de couches dans les salles de Lariboisière? Nous avons cherché à savoir combien, parmi ces 10 femmes, venaient réellement de chez les sages-femmes de l’hôpital ; nous avons consulté, dans ce but, les registres d’entrée et de sortie; relu les bulletins d’admission originaux, sans trouver aucune indication de nature à nous permettre de produire un chiffre précis. Cependant, nous croyons pouvoir affirmer l’erreur, d’autant plus que nous en connaissons les causes.

Il est bien facile, en effet, de savoir pourquoi la statistique des sages-femmes des hôpitaux est toujours si favorable. Nous avons déjà dit qu’elles ne reçoivent presque jamais que des femmes saines et bien conformées, et que, s'il survient quelque complication avant ou pendant l’accouchement, elles envoient le plus souvent la malade à l’hôpital. C’est une première et importante cause de diminution du nombre des décès; mais ce n’est pas tout. Les sages-femmes reçoivent de l’administration une somme fixe pour leurs soins pendant et après l’accouchement; cette somme ne varie pas suivant le nombre de jours que les femmes passent chez elles. Leur intérêt est donc de laisser ou de faire partir leurs accouchées au bout des neuf jours fatidiques, qu’elles soient rétablies ou non. Cependant, plusieurs de ces femmes, assez bien portantes en apparence pour sortir et toujours désireuses de rentrer chez elles au terme fixé par une routine absurde, sont atteintes plus tard d’accidents assez graves pour entraîner la mort.

A l’hôpital, elles sont retenues autant que possible, et si, malgré une surveillance attentive, elles deviennent gravement malades et succombent, leur décès est porté avec raison au passif des services d’accouchement. Chez les sages-femmes, au contraire, ces femmes, bien plus libres, rentrent trop souvent chez elles quand elles le désirent, ne reçoivent plus alors aucun soin, et meurent quelquefois, soit chez elles, soit même à l’hôpital, où elles sont venues se présenter sans que jamais leur décès soit imputé aux sages-femmes où elles ont accouché.

Il y a mieux encore, les sages-femmes des hôpitaux ont, comme tout praticien, un intérêt évident à ne compter aux yeux du public ' ,

que des succès, et elles savent s’arranger en conséquence. Une femme qui est accouchée naturellement tombe-t-elle malade au bout de quelques jours, elles s’empressent de la renvoyer à l’hôpital, tout comme celles qui leur paraissaient dans de mauvaises conditions pour accoucher et celles dont elles n’avaient pu terminer l’accouchement. Ces femmes, auxquelles un pareil transport ne peut que nuire, arrivent souvent à l’hôpital dans l’état le plus déplorable, et il n’est pas rare de les voir mourir quelques heures après leur admission dans les salles. Cependant leur décès n’est jamais attribué à la sage-femme, heureux si l’on en n’accuse pas l’influence nosocomiale.

Ces faits, nous en sommes persuadé, sont bien connus de tous nos maîtres dans les hôpitaux ; nous les avons observés bien souvent, et, pour n’en citer qu’un exemple, nous pourrions relater ici les observations de deux femmes amenées le meme jour à l’hôpital Lariboisière dans le courant du mois de juillet 1878. Ces deux femmes, accouchées chez une sage-femme de l’hôpital, dont nous connaissons le nom, mouraient de métro-péritonite : l’une le jour même de son entrée à l’hôpital, l’autre le lendemain, dans le service de M. le professeur Jaccoud. Pendant la même année, nous avons pu recueillir, dans le seul hôpital Lariboisière, sept cas du même genre, et cependant, malgré notre vigilance, il a pu nous en échapper quelques-uns. On peut juger des résultats que donnerait une pareille enquête, si elle était pratiquée dans tous les hôpitaux.

Grâce à ces procédés, les sages-femmes évitent constamment les insuccès pour n’enregistrer que les succès; leur réputation et leur clientèle profitent de ce bonheur ininterrompu, et la statistique arrive à enregistrer un décès pour 2,063 accouchements, résultat d’autant plus merveilleux que le public ne sait pas com ment il a été obtenu. Il nous serait facile de produire des résultats aussi brillants et aussi inexacts en ne notant à notre passif que les décès survenus dans la salle Sainte-Anne. Toutes les femmes malades étant placées dans les autres services, nous nous trouverions dans les mêmes conditions que les sages-femmes des hôpitaux, et nous aurions les mêmes résultats.

Il est bien probable que, si les chiffres de l’administration comprenaient :

1° Le décès des femmes qui accouchent à l’hôpital après avoir subi des manœuvres plus ou moins habiles chez les sages-femmes;

2° Ceux des femmes accouchées dans de bonnes conditions qui meurent à l’hôpital où chez elles de suites de couches;

Ils seraient beaucoup moins brillants et beaucoup moins différents des résultats des services d’accouchement.

Nous espérons que l’on ne verra, dans cette attaque contre des sages-femmes, dont la plupart sont sans doute dignes d’estime, aucun parti pris. — Nous aurions pu nous livrer à des plaisanteries faciles ; nous avons voulu nous en tenir aux faits ; l’insistance que nous y avons mise tient au seul désir de détruire une légende trop facilement formée.

Maintenant que nous sommes fixé sur la valeur réelle de l’élévation de notre courbe de mortalité, examinons les variations qu’elle a subies.

Nous avons déjà fait remarquer que l’année la plus meurtrière de toutes fut celle de l’ouverture de l’hôpital, et que nos courbes sont descendantes dans leur ensemble de 1855 à 1878. Nous n’insisterons pas sur ce fait aussi inattendu que contraire à la théorie exclusive de l’influence nosocomiale, mais nous chercherons à déterminer les causes de cet abaissement progressif de la mortalité.

Dans cet examen, nous suivrons toujours la mortalité puerpérale et non la mortalité brute; celle-ci comprend tous les décès purement accidentels dont on ne saurait en aucun cas accuser l’hôpital. Pour bien faire, il serait même nécessaire de ne considérer que les décès par accouchements simples, les complications étant comme les accidents indépendants de toute influence de milieu. Pour les premières années, malheureusement, nous n’avons pu séparer les accouchements simples des accouchements compliqués; mais, pour les dernières, à partir de 1872, il nous a été possible, grâce à la statistique de M. Siredey, d’établir entre eux la distinction la plus certaine.

Au début, de 1855 à 1861 inclusivement, la mortalité se main-

tient entre 1 pour 10 et 1 pour 20; à partir de 1862, elle tombe au-dessous de 1 pour 20, pour ne plus jamais atteindre un chiffre aussi élevé. A quoi faut-il attribuer cette amélioration? Nous pensons pouvoir le dire. Nous avons constaté, en dépouillant les registres de l’hôpital, que, pendant les premières années, les femmes malades restaient dans la salle d’accouchement et y mouraient souvent au milieu des nouvelles accouchées. Au contraire, à partir de 1862, nous avons constaté de nombreux passages de la salle Sainte-Anne dans les autres services, et nous avons remarqué que tous les décès avaient lieu hors de cette salle. C’est donc à cette époque que l’on a commencé à faire sortir de la salle commune, d’une façon régulière, les nouvelles accouchées présentant des symptômes menaçants. C’est à cette mesure que nous croyons pouvoir attribuer l’abaissement de la mortalité qui a suivi. Passons rapidement sur ce point, puisqu’il est admis sans difficulté par tout le monde que, laisser des malades atteintes d’affections puerpérales au milieu de nouvelles accouchées, est la violation la plus complète de toutes les lois de l’hygiène.

En 1865, nous constatons un léger abaissement de la mortalité brute, qui est de 1 pour 43, et une chute énorme de la mortalité puerpérale, qui tombe brusquement à 1 pour 188. Cette année, le choléra sévit à Paris avec violence, et la différence extraordinaire que nous avons notée entre le chiffre de la mortalité brute et celui de la mortalité puerpérale tient précisément à un certain nombre de décès causés par l’épidémie. Faut-il admettre que le choléra ait frappé toutes les femmes affaiblies et ait absorbé à son profit une partie de la mortalité puerpérale ou plus simplement que l’effarement inséparable de toute épidémie grave ait fait classer, parmi les affections cholériques, un certain nombre de cas en réalité de nature différente? On peut admettre ces deux interprétations, mais rien ne démontre qu’elles soient exactes. Notons donc ce fait déjà signalé, croyons-nous, dans l’histoire de plusieurs épidémies, sans y insister plus longtemps.

De 1865, année du choléra, à 1872, nous constatons une ascension graduelle de la mortalité puerpérale et une ascension moins régulière de la mortalité totale. La première monte de 1 pour 188

et 1 pour 80 en 1865 etl866, à 1 pour 47 et 1 pour 30 en 1870 et 1871. Pour interpréter ce fait, il faudrait être très au courant des conditions dans lesquelles s’est trouvée la salle Sainte-Anne pendant cette période de temps. Remarquons seulement que, jusqu’en 1869, l’accroissement de la mortalité correspond à une augmentation du nombre des accouchements faits dans le service. En 1864, ce nombre était de 919; il atteint, en 1868 et en 1869, 1,091 et 1,034; or, en tenant compte du temps nécessaire au rétablissement de^ j chaque femme, nous savons qu’il ne peut être fait dans la salle , Sainte-Anne plus de 900 accouchements par an, sans que ses 28 lits soient tous constamment occupés, ce qui donne lieu à un véritable encombrement.

Peut-être est-on en droit d’attribuer à cette cause, l’élévation de la mortalité de 1865 à 1869? Quant à 1870 et 1871, nous croyons inutile d’insister sur la mortalité que ces années néfastes ont fournie. Les conditions dans lesquelles s’est trouvée la population de Paris suffisent à l’expliquer.

Nous arrivons à la dernière et à la plus importante partie de notre statistique. A partir de 1872, nous avons pu calculer nonseulement la mortalité brute et la mortalité puerpérale, mais encore la mortalité par accouchements simples. Nos trois tracés sont descendants dans leur ensemble, et ils le sont plus par la mortalité puerpérale que par la mortalité brute, et plus encore par la mortalité par accouchements simples que par la mortalité puerpérale totale.

Attachons-nous surtout à la mortalité simple et cherchons à nous rendre compte des causes qui l’ont fait tomber de 1 pour 35 à 1 pour 145 en 1877, et 1 pour 199 en 1878.

En prenant le service au commencement de 1872, M. Siredey ne manqua pas d’être frappé du nombre considérable des décès.

Ne pouvant obtenir la suppression de la salle des femmes en couches que, suivant les idées généralement reçues, il jugeait devoir toujours donner les résultats les plus défavorables, il chercha du moins à la placer dans les meilleures conditions hygiéniques possibles.

Les mesures qu’il fut successivement amené à prendre, et dont

les résultats le firent revenir peu à peu sur sa première opinion, sont de deux ordres :

Les unes ont pour but d’assainir le local et le matériel mis à la disposition des femmes en couches;'

Les autres tendent à purifier de tout germe morbide les personnes qui approchent des malades.

M. Siredey insiste sur les dernières. Il pense que l’on a trop exclusivement accusé les murs de l’hôpital et les objets mobiliers qui entourent les malades; pour lui un des agents de contamination les plus actifs est le personnel et en particulier le personnel médical. Le danger qui résulte du contact des accouchées entre elles par l’intermédiaire du médecin et des infirmières est sans doute très-grand dans une salle d’hôpital, mais il existe aussi dans des conditions toutes différentes. En tous cas, il n’a rien de mystérieux et n’est nullement un produit spécial des services de femmes en couches. C’est ce que démontrent les épidémies d’accidents puerpéraux observées dans de petites villes ou même à la campagne chez les malades isolées, n’ayant entre elles aucune communication directe, mais soignées par le même médecin ou la même sage-femme.

Ce serait un peu sortir de notre cadre que d’insister sur ces épidémies, d’autant plus que, pour les relater ici, il faudrait se faire en quelque sorte l’accusateur de celui qui les aurait propagées. Qu’il nous suffise de dire que M. Siredey a eu, depuis peu d’années, connaissance de trois de ces épidémies, et qu’il a pu les observer en partie.

Les mesures prophylactiques que nous allons énumérer n’ont pas été introduites tout d’un coup, elles ont été adoptées peu à peu, à mesure qu’on en a reconnu l’utilité, à mesure qu’il a été possible de les obtenir de l’administration ou de les imposer au personnel. Nous verrons qu’elles sont loin encore d’être complètes.

Pour éviter l’encombrement, M. Siredey a soin de ne jamais laisser remplir la salle; sur vingt-huit lits, il cherche constamment à n’en laisser occuper que vingt, ce qui permet de faire reposer la literie et d’atténuer la viciation de l’air.

Autant que possible, chaque femme reçoit, à son entrée, un bain avant de pénétrer dans la chambre de misère. Cette précaution, facile à observer, rencontre assez souvent sinon une opposition franchement ouverte, du moins peu d’empressement chez les gens de service. Cependant, l’état de malpropreté d’un grand nombre de femmes la rend indispensable. Ajoutons que, généralement, on leur fait faire un long trajet et descendre deux étages pour les envoyer aux bains plutôt que de se servir de la baignoire placée dans l’office. Enfin, de même qu’en toute autre circonstance, il est à peu près impossible d’obtenir un bain le dimanche : il serait à désirer que des préoccupations étrangères au bien des malades, ne vinssent pas entraver l’exécution de précautions hygiéniques nécessaires.

Chaque femme, aussitôt après la délivrance, est transportée sur un chariot pour éviter les secousses, du lit de misère, à celui qu’elle doit occuper dans la salle. Celui-ci est disposé de la façon suivante : sous le drap est placé un paillasson de balle d’avoine séparé du matelas par une toile cirée imperméable. Ce paillasson ne sert jamais que pour une seule malade; la balle d’avoine qu’il contient est brûlée à chaque changement et l’enveloppe lessivée ; le matelas, protégé par la toile cirée, n’est jamais souillé, cependant il est renouvelé chaque mois. Il vaudrait encore mieux que le matelas fût entièrement en paille, ce qui permettrait de changer complètement la literie ; quant à la toile cirée, dont le prix est assez élevé, elle peut être remplacée par du papier goudronné du prix de 0,05 centimes le mètre carré, qu’on sacrifierait sans regret chaque fois qu’il serait nécessaire. C’est ce que fait M. Tarnier à la Maternité.

Le sommier est tout en fer et à jour, mais les tables de nuit sont en bois ; il vaudrait mieux qu’elles fussent en fer, comme à la Maternité, afin qu’on pût les laver fréquemment à grande eau.

Le linge est changé chaque fois qu’il a été souillé; jamais il ne séjourne dans la salle. Une trémie, dont la bouche est installée à côté des lieux d’aisances, permet de le précipiter, sans retard, hors du batiment. Il serait utile de le désinfecter en même temps,

soit en le plongeant dans une solution antiseptique, soit en le faisant séjourner dans une étuve.

Les éponges, agents de transmission possible des ophthalmies, des érysipèles, des lymphangites, ne sont jamais employées ni pour les mères ni pour les enfants.

Chaque femme possède une serviette et une canule à injection personnelle.

Les injections vaginales profondes, sont évitées au début; on les emploie d’une façon répétée dans les cas de fétidité des lochies, de rétention de caillots ou du placenta, de sphacèle ou de déchirures de la vulve ; dans les autres cas, on se contente de douches superficielles plutôt que d’injections. Celles-ci sont faites de même pour les lavages de toutes les parties souillées avec des solutions antiseptiques. Les infirmières elles-mêmes lavent fréquemment leurs mains avec les mêmes solutions.

On restreint, autant que possible, les communications des accouchées avec les autres malades, et des infirmières avec celles des autres salles, mais, pour ces dernières surtout, il est bien difficile d’empêcher des contacts incessants.

L’idéal serait d’avoir un personnel spécial et isolé pour le service des femmes en couches, ce qui sera toujours à peu près imj possible dans les hôpitaux généraux.

Le personnel médical devrait aussi être isolé; M. Siredey com- ! mence toujours sa visite par la salle Sainte-Anne, il évite ainsi | de transporter des germes morbides des autres salles de son service dans celle des femmes en couches; de plus, le nombre des élèves est toujours moindre au commencement de la visite qu’à la fin.

Aucun élève ne doit entrer dans la salle en-dehors des visites, sauf ceux qui y sont spécialement attachés. Ceux-ci ne devraient jamais pénétrer dans les autres salles; mais, en l’absence d’internes et d’externes particuliers aux services d’accouchement, il est impossible qu’il en soit ainsi.

Les femmes sont touchées aussi peu que possible, avant et surtout après l’accouchement; on emploie, pour graisser les mains, l’huile phéniquée, qui est renouvelée pour chaque femme.

Les personnes qui pratiquent le toucher doivent préalablement laver leurs mains dans une solution antiseptique; une cuvette, contenant un mélange d’acide phénique et d’essence de thym en solution dans l’eau alcoolisée, est toujours disposée à cet effet à côté du lit de misère. Cette solution ne répand pas d’odeur désagréable pour les femmes et pour le médecin comme l’acide phénique seul.

M. Siredey insiste beaucoup sur les soins de propreté auxquels doivent s’accoutumer toutes les personnes attachées au service. Il ne suffit pas, dit-il, d’avoir les mains dépourvues de taches, il faut veiller aux ongles, sous lesquels s’accumulent une foule de détritus qui résistent aux lavages trop superficiels.

Il est interdit aux élèves du service d’assister aux autopsies, de toucher aux pièces anatomiques, de disséquer. S’ils sont obligés de le faire, ils doivent redoubler de précautions, recourir aux lavages répétés, à l’emploi des solutions désinfectantes, aux bains, aux promenades au grand air, le mieux serait qu’ils fussent exclus du service pendant plusieurs jours.

Enfin, il fautveiller à la propreté des vêtements; à l’hôpital, on s’habitue facilement aux souillures des habits; on y voit trop souvent des taches de pus, de sang, des débris organiques putréfiés provenant de quelque autopsie. Il serait désirable qu’il y eût comme dans les hôpitaux anglais, des vêtements spéciaux dont on se revêtirait en entrant dans la salle, et qu’on quitterait en en sortant; mais, dans tous les cas, une propreté scrupuleuse est nécessaire.

Un point essentiel est de ne jamais laisser une femme malade au milieu des nouvelles accouchées. Au premier frisson, au premier indice menaçant, elle doit quitter la salle. C’est un des meilleurs moyens d’éviter la propagation des accidents puerpéraux. Qu’il s’agisse d’érysipèle, de lymphangite ou de phlébite utérine, on a vu trop souvent, dans les épidémies, le mal attaquer les voisines des femmes primitivement atteintes.

À Lariboisière, M. Siredey faisait autrefois son possible pour placer les accouchées malades dans la salle Sainte-Geneviève, qui dépend également de son service. Mais il reconnut bientôt qu’en les réunissant ainsi, il allait contre son but. Ces femmes exerçaient les unes sur les autres une influence désastreuse, elles créaient

un véritable foyer d’infection communiquant par l’intermédiaire des élèves du service avec la salle d’accouchements. Aussi, laisset-il maintenant disséminer dans les autres salles les malades qui peuvent y être admises. Quant à celles qui conservent leurs enfants, elles sont forcément placées dans la crèche dont il a également la direction.

Dans les deux cas, leur situation est rîiauvaise. Nous avons déjà montré, au commencement de ce travail, combien l’organisation de la crèche est défectueuse, combien nos accouchées y pâtissent. Elles ne sont guère mieux dans les salles consacrées aux affections générales, mêlées à des malades dont le voisinage leur est souvent nuisible et auxquelles elles peuvent nuire elles-mêmes. Il serait nécessaire que ces malades fussent réellement isolées, et le mieux, pour cela, serait de compléter chaque service d’accouchement par un pavillon spécial semblable à celui qui a été construit à la Maternité de Paris, sur les indications de M. Tarnier. On en trouvera la description détaillée et le plan dans le Traité cThygiène de M. Proust (1). Il serait possible de trouver un emplacement favorable dans les terrains qui dépendent de chaque hôpital; les accouchées malades y recevraient, d’une façon plus certaine, les soins minutieux que réclame leur état, et cesseraient d’être une menace pour les autres.

L’installation d’un pavillon d’isolement est la plus nécessaire des réformes réclamées par M. Siredey. Nous l’avons indiquée avec plusieurs autres, chemin faisant, en exposant celles qui ont déjà été accomplies.

L’exécution graduelle de ces dernières s’est accompagnée d’un abaissement correspondant de la mortalité puerpérale. Est-ce une simple coïncidence ou un résultat? La question se pose chaque fois qu’il s’agit de juger les effets d’un traitement, qu’il soit curatif ou préventif, qu’il s’applique à un malade ou à une classe d’individus. Mais, en tous cas, les chiffres que nous produisons ont leur valeur. Ils montrent que l’hôpital n’est pas nécessairement un séjour aussi fatal qu’on l’a cru aux femmes en couches. La mortalité de 1 pour

(1) Phot/st. Traité d'hyqiène publique et privée, p. 646. Paris, 1877, Masson, édit.

145 et 1 pour 199 obtenue en 1877 et 1878, pour les accouchements simples, se rapproche beaucoup des résultats obtenus en ville, et nous pensons qu’il est permis d’en faire honneur aux précautions hygiéniques que nous venons de décrire. On peut espérer qu’elle s’abaissera encore, quand il aura été possible de compléter les réformes accomplies par celles que nous avons indiquées. Les plus nécessaires sont certainement la création de pavillons d’isolement pour les accouchées malades et la suppression de tout rapport des serviteurs et du personnel médical avec les autres malades, les amphithéâtres d’anatomie ou les salles d’autopsie.

Ces conditions sont, en grande partie, réalisées à la maternité de l’hôpital Cochin; aussi les résultats obtenus y sont-ils, depuis un certain nombre d’années, excellents. M. Polaillon, chargé de la direction de ce service de 1873 à 1877, a bien voulu nous communiquer la statistique qu’il a faite pendant ces années ; nous sommes heureux de pouvoir la rapprocher de celle que nous venons d’étudier. Les chiffres de M. Polaillon sont encore plus favorables que ceux de M. Siredey. Ils montrent que l’innocuité relative delà salle d’accouchement de l’hôpital Lariboisière, dans ces dernières années, n’est pas un fait bizarre, isolé et inexplicable, mais le résultat de conditions hygiéniques qui, réalisées ailleurs, ont donné les mêmes résultats.