LA PHTHISIE AIGUË

La plilliisie était avant Laennec une maladie encore assez mal définie, dont le caractère essentiel se tirait soit de la désorganisation du tissu atteint, soit de l'ensemble des phénomènes de désorganisation lente de l'économie. Aussi n'est-on pas étonné de trouver dans Bayle l'assemblage, sous le nom de plitliisie, de maladies essentiellement différentes , qui toutes peuvent donner lieu à la désorganisalion progressive du poumon. Guidé parla possibilité d'un diagnostic anatomique pendant la vie, Laennec plaça le caractère essentiel de la^phthisie dans le dépôt de tubercules au sein des poumons ; depuis cette époque, toutes les recherches modernes , l'examen microscopique, ont contribué à séparer des autres produits morbides le tubercule à ses diverses périodes. Cette loi générale , proclamée par Laennec, est aujourd'hui généralement admise, et malgré l'absence des lésions ulcératives du poumon , des symptômes ordinaires de la phthisie pendant la vie, on n'hésite pas à reconnaître pour phthisique un individu dont les poumons présentent un certain nombre de tubercules.

L'analomie pathologique, imprimant donc ici une puissante impulsion à l'étude de la symptomatologie, apprit ainsi au médecin à reconnaître pendant la vie les phases des développements de la tuberculisaf.'on pulmonaire , et à établir une chaîne complète entre les lésions et les symptômes.

Gomme toutes les affections étudiées en médecine, la phlhisie pulmonaire est susceptible d'éprouver des variations nombreuses dans sa symptomatologie : ainsi un groupe ou l'ensemble des accidents peuvent manquer tout à fait, c'est ce qui donne lieu aux phthisies Jalenles, ou bien encore le produit hétérogène , dont le développement dure ordinairement plusieurs mois et même quelques années, peut produire tous ses ravages dans l'espace de quelques semaines, et tuer le malade de deux manières singulières : soit par les progrès de son développement rapide, soit par l'abondance de son dépôt au sein du tissu affeclé. L'anatomie, pathologique ne montre donc pas toujours la même lésion dans les maladies que l'on nomme vulgail ement phtliisie aiguë.

L'ensemble symptomatique de la maladie contribue encore plus à jeter de l'incertitude sur ses caractères généraux: ainsi tantôt cette affection ne consiste que dans une marche rapide , une évolution accélérée des symptômes de la phthisie chronique ; d'autres fois, c'est un appareil de symptômes complètement différent, plutôt une maladie âiguë que chronique, et qu'on peut confondre avec une affeolion typhoïde ou une bronchite capillaire.

Dans ses diverses espèces de la maladie, un seul caractère forme le lien constamment commun : c'est le dépôt de tubercules en nombre tonsidérable dans le parenchyme pulmonaire, et l'absence de toute autre lésion dans l'économie capable d'amener la mort.

Dans le cours de cette année, plusieurs faits de pbthîsie aiguë se sont offerts à notre observation, d'autres nous ont été communiqués par notre collègue M. Maingault, enfin nous avons fait de larges emprunts aux auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

Malheureusement, en nous livrant à Télude de celte affection si

teriible, nous avons élé frappé immédiatement de son caractère constant d'incurabilité , mais nous avons eu présent à l'esprit, pour nous guider dans cette étude, ce que disait Bayle sur le mobile du médecin dans l'étude des maladies réputées incurables. Lors même qu'une maladie est incurable, dit-il, le médecin ne peut que mériter la reconnaissance publique, dès qu'il la connaît avec exactitude, qu'il indique sa marche avec précision, et qu'il prolonge la vie du malade aussi longtemps que le permet la nature de la maladie. Aussi nous attacherons-nous spécialement, dans ce travail, à l'élude de la partie symptomatologique et de l'anatomie pathologique. L'examen des cadavres, après avoir persuadé de l'incurabilité de la phthisie ordinaire, a montré, grâce aux travaux de MM. Boudet , Rogée et tant d'autres, que la tuberculisation chronique guérissait fréquemment d'elle-même ; malheureusement les recherches morlernes n'ont pu apprendre à imiter la marche de la nature pour obtenir cette guérison ; la connaissance de la possibilité de la guérison doit donc nous encourager dans nos efforts, pour étudier, sous toutes ses formes, la maladie qui est, parmi tant d'affections diverses, la cause de mort la plus fréquente.

Historique. — Les anciens auteurs ne nous apprennent rien sur la phthisie aiguë en particulier; ce qui jette sur leurs résiiltals à ce sujet un vague et une incertitude qui les rend peu utiles, c'est l'absence du caractère anatomique uniforme. C'est dans l'excellent travail de Bayie que nous trouvons tout d'abord les descriptions authentiques; en traitant de cette forme qu'il nomme phthisie granuleuse, il cite un exemple de sa forme aiguë ; p. 127); mais l'imperfection de sa classilication nosologique rcntraîne à ne pas considérer sous un même ensemble les cas de phthisie aiguë . répartis, dans son ouvrage, dans plusieurs catégories. Laennectrare à grands traits les caractères de la phthisie aiguë, et ses divisions laissent encore aujourd'hui peu à désirer. Pour lui, la phthisie ai-

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guë est le produit d'une afFection tuberculeuse qui , après être demeurée latente, pendant un temps plus ou moins long, se démasque tout à coup , et conduit rapidement à une issue funeste ; d'autres fois elle débute avec une intensité encore plus grande et tue le malade avant que l'amaigrissement ait donné l'éveil sur la nature de la maladie ; pendant la vie, les malades ne présentent qu'un catarrhe pulmonaire aigu. Plus tard , M. Louis, en montrant les causes qui peuvent accélérer l'issue funeste de la maladie , par la lésion des autres organes, par le dépôt des tubercules dans les méninges , la plèvre, le péritoine, par les lésions consécutives du tube digestif , a insisté sur une autre cause de la marche rapide de la phthisie, résidant uniquement dans les poumons. La phthisie , dit-il (p. 423, 2^ édit. ), peut surprendre le malade et le médecin, être subite en quelque sorte, ou bien elle peut parcourir sa marche sans être accompagnée de la plupart des symptômes qui lui servent de cortège habituel. M. Andral , dans ssl Clinique médicale [t. 2, p. 371), s'est étendu également sur la marche de la phthisie dans le cours d'une tuberculisation jusque-là chronique, puis il indique une autre forme de phthisie aiguë, «dans laquelle les symptômes qu'elle produit ne sont pas seulement remarquables comme dans la forme précédente, par leur rapide succession, mais ce ne sont plus ceux qui caractérisent ordinairement la présence des tubercules dans les poumons. » Enfin il signale également les symptômes d'une fièvre hectique, sans que les signes locaux annoncent la présence de tubercules dans les poumons ; dans les annotations de l'ouvrage de Laennec ( t. 2 , p. 256), le même auteur insiste encore sur une forme spéciale de la phthisie aiguë, qu'il nomme asphyxique. Sir J. Clark ( On consomption, p. 41) nous donne, dans son ouvrage, les opinions, professées déjà par MM. Louis et Carswell. Une seule monographie importante a été publiée sur la phthisie aiguë par le D"" Waller, de Prague [Viertel jalirschrifft fur die praktiscfie lieilkunde; Prague, 2" Jahrgang; t. 2, p. 1 ). Dans ce mémoire, la question est principalement traitée au point de vue du diagnostic , et de l'étude des sym-

plômes généraux. Enfin nous devons citer une communication inédite de M. le D*^ W. Gull , médecin adjoint de l'hôpital de Guy de Londres; cette note, qui contient plusieurs faits intéressants , nous servira plus d'une fois dans l'étude de notre sujet. D'autres auteurs seront également cités dans ce travail, ce sont les recherches sur l'auscultation du D"^ W. Walshe, professeur au collège de l'Université de Londres, et l'ouvrage de M. Fournet.

Ces sources de recherches devaient être indiquées d'abord ; empressons-nous d'ajouter cependant que les ouvrages auxquels on avait fait les plus larges emprunts sont ceux qui renferment des observations, en assez grand nombre : aussi est-ce en comparant ces faits publiés avec ceux que nous avons recueillis nous-même, et les exposés généraux des auteurs, que nous avons essayé de tracer l'histoire de la phthisie aiguë, insistant surtout sur le résultat de l'examen des cadavres, sur les symptômes pendant la vie, et la relation qui peut exister entre ces différents ordres de faits.

Anatomie pathologique. — La tuberculisation aiguë est manifestée, après la mort surtout, par le dépôt de tubercules dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire; il est rare, comme nous le verrons plus loin, de trouver dans d'autres organes le même produit ; chez l'enfant, au contraire, on connaît la fréquence de l'invasion d'un grand nombre d'organes par les tubercules.

Existe-t-il une forme constamment identique de la tuberculisation, pulmonaire dans la phlhisie aiguë? Non assurément. On rencontre dans le poumon le tubercule à tous ses degrés d'évolulion, depuis la granulation grisâtre demi-transparente jusqu'à la caverne, d'une dimension plus ou moins considérable, aussi bien le tubercule son'^ forme granulée qu'infiltrée. MM. Louis, Waller et Gull, nous ont transmis des exemples de cette dernière espèce de tuberculisation, elle est relativement presque aussi rare dans la phlhisie aiguë que dans la forme chronique.

Dans la plupart des observations, dans toutes celles que nous

avons citées au commencement de ce travail, les tubercules étaierrt rassemblés dans le poumon en nombre considérable; dans 4 des 5 faits que nous insérons dans ce travail, la tuberculisation était encore à son premier degré d'évolution ; le produit morbide apparaissait alors comme des granulations grisâtres extérieurement, parfois un peu jaunes . ou ne présentant cette dernière coloration qu'au centre d'une coupe pratiquée dans leur épaisseur ; les granulations tuberculeuses étaient surtout à l'état miliaire dans les observations du D'^ Waller. Il est donc un fait constant, qu'on peut déduire de la comparaison de ces faits recueillis par des personnes différentes et à des époques variées, que la tuberculisation pulmonaire aiguë se présente surtout sous la forme de granulations grisâtres demi-transparentes ou à peine jaunâtres. Mais, outre ces granulations, il était complètement exceptionnel de ne pas rencontrer les traces d'une évolution tuberculeuse plus avancée. Ainsi, sur les 13 observations de malades reueiilies par M. Louis (p. 452), toutes, excepté 3, présentaient des excavations au sommet des poumons. 4 fois sur 5, dans nos observations, il existait, au sommet des poumons, des tubercules, crétacés ou bien ramollis, à l'état caséeux ; une fois, dans un des faits cités , une excavation tuberculeuse; deux fois seulement, nous avons trouvé les granulations tuberculeuses, le seul signe du dépôt du produit morbide. En résumant ces faits, appartenant à différents auteurs, nous trouvons que 1 5 fois sur 21 , c'est-à-dire à peu près dans les trois quarts des cas, il existe des signes d'un travail tuberculeux plus avancé ou plus ancien ; cette question ne pouvant être décidée qu'après la connaissance complète des lésions du parenchyme pulmonaire, nous remettons à la traiter jusqu'à la fin de ce chapitre. La répartition des tubercules dans les poumons suit la même marche que dans la forme chronique ; ils siègent en plus grand nombre aux sommets, y sont plus avancés que dans toute autre région de l'organe ; quelquefois les tubercules apparaissent plus nombreux audessous de la plèvre viscérale, y formant comme une enveloppe superficielle, tandis que d'aut^-es plus rares sont disséminés dans lapro-

fondeur de l'organe. Le plus souvent ils sont indistinctement épai s, isolés, discrets, comme on l'a dit ; d'autres fois ils semblent confluer par places et formés de petits îlots, par la réunion de plusieurs d'entre eux. Peu d'exceptions peuvent être indiquées à la loi générale que nous venons d'indiquer sur le siège des tubercules; cependant, dans un cas, M. Louis a rencontré la lésion tuberculeuse beaucoup plus avancée à la base du poumon qu'à son sommet.

Le parenchyme pulmonaire n'offrait que dans 1 cas sur 5 les lésions caractéristiques de l'hépatisation dans les faits que nous avons recueillis. Une fois aussi le poumon était comme splénisé. M. Louis a trouvé au contraire 9 fois sur 13 une hépatisation plus ou moins complète des poumons dans une étendue ordinairement considérable. D'après le D"^ Waller, l'hépatisation serait également aussi rare que dans nos propres observations; cette hépatisation manque également dans le fait de phthisie aiguë rapporté par M. Marc d'Espines, dans les deux observations de M. Andral et dans celle de M. Fournet; M. Louis a donc eu le hasard d'observer une série de cas de même nature, tandis que nous avons observé des faits exceptionnels analogues; en réunissant ces différents cas, nous trouvons que l'hépatisation existe à peu près dans la moitié des cas. Une lésion plus fréquente, c'est l'engouement, la congestion du parenchyme pulmonaire, fait si général à un degré plus ou moins étendu, que nous ne connaissons que trois faits dans lequels le parenchyme pulmonaire ait été trouvé libre decette accumulation de liquide sero-sanguinolent ; cependant cette fréquence est peut-être un peu moins grande, si nous ajoutons aux faits cités plus haut les cas dans lesquels l'engouement n'occupait que la base et la partie postérieure des deux poumons, sans changement de consistance marquée de l'organe. Ce sont là, en effet, comme l'ont démontré les recherches modernes , les résultats d'une stase mécanique des liquides après la mort; avec cette exception, nous trouvons que le parenchyme pulmonaire n'était engoué qu'à peu près dans les trois quarts des cas de phlhisie aiguë. Cet engouement était le plus souvent purement

congeslionnel , c'est-à-dire consistant dans l'accumulation d'une quantité considérable de sérosité avec du sang que la pression faisait sortir du parenchyme, mêlé à une quantité plus ou moins grande d'air. Dans les quelques cas d'hépatisation que nous avons rencontrés dans la pratique ou dans les auteurs, la consolidation pulmonaire n'avait pas toujours le même aspect. Dans un cas, elle était déjà parvenue à un troisième degré, c'est-à-dire à l'hépatisalion grise, et n'occupait que le lobe supérieur; dans un fait du D' Waller, la pneumonie n'était pas circonscrite dans un point de l'organe, mais elle était répandue sous forme d'ilots plus ou moins nombreux, pour ainsi dire lobulaire, entourant une partie des granulations tuberculeuses, tandis que d'autres étaient encore situées au milieu d'un parenchyme pulmonaire sain. Ces deux faits exceptionnels relativement au siège et à la forme de la pneumonie ne peuvent-ils pas servir de preuve accessoire pour démontrer que c'est la pneumonie, dans ce cas, et non le dépôt de tubercules, qui est la lésion consécutive? Outre cette consolidation du poumon, offrant tous les caractères de la pneumonie aiguë, granulations, friabilité, etc., il existait une autre forme dans une partie plus ou moins étendue du poumon; autour des tubercules crétacés, des excavations plus ou moins grandes, le parenchyme pulmonaire était fréquemment dur, comme grisâtre, criant sous le scalpel ; cette lésion existait dans tous les cas où nous avons trouvé nous-même des tubercules crétacés au sommet des poumons. Une lésion plus rare, c'est l'emphysème, rare du moins dans nos observations, non mentionnée dans celles de M. Louis, mais qui parait avoir été fréquente dans les phthisies aiguës observées à Prague par M. Waller. Les bronches n'offrent rien de morbide en général dans leur structure; dans un cas seulement, M. Louis a trouvé plusieurs petites ulcérations dans une bronche, communiquant avec une ulcération tuberculeuse. Le même auteur cite 3 cas d'ulcérations de la trachée. 2 de larynx et 3 seulement de l'épiglotle; dans nos propres observations, nous n'avons pas trouvé d'ulcérations de cette partie du canal aérien. Cette diver-

gence apparente dans les résultats cliniques, relativement à l'état des voies aériennes, s'explique par .ce fait que chez tous les malades, moins un, si l'on rencontrait des ulcérations du tube aérien, il existait une excavation tuberculeuse ; or, chez nos malades, nous n'avons pas rencontré de lésion tuberculeuse plus avancée que la masse ramollie.

La plèvre n'offrait que 2 fois sur 5, dans nos observations, d'adhérences récentes; M. Louis a trouvé des traces de pleurésie récente chez 5 sujets, deux fois même ces fausses membranes étaient déjà tuberculeuses. Un seul cas sur 5 nous offrait des poumons complètement libres dans ses deux cavités pleurales. Toutefois des adhérences existaient au sommet principalement, mais adhérences anciennes. Dans le fait cité par M. Marc d'Espiue. le poumon était fixé à la plèvre par des adhérences nombreuses anciennes. Une seule fois nous Irouvons mentionnés des tubercules de la plèvre, c'était dans un cas de M. Waller. Dans aucun cas nous n'avons trouvé nousmême d'épanchement liquide dans les plèvres ; les observateurs, que nous avons consultés n'en mentionnent pas de cas également. On est frappé , après cette étude de l'état des plèvres, de la fréquence beaucoup moindre des adhérences dans ce cas. Dans aucun cas on ne trouve ces calottes semi-cartilagineuses au sommet des poumons, ces adhérences universelles intimes qui ne permettent souvent pas d'extraire intact tout le poumon. Ces résultats viennent s'appuyer de la loi énoncée par M. Louis, qu'il y a proportion directe entre les adhérences pleurétiques et le degré du désordre intérieur : aussi les adhérences intimes étendues , quelquefois même universelles, accompagnent-elles généralement les excavations tuberculeuses de grande ou de moyenne dimension. Un autre rapprochement qui compléterait celui de M. Louis, c'est la rareté relative dans les phthisies aiguës causées uniquement par un dépôt de tubercules miliaires, d'une consolidation du parenchyme étendue et ancienne. Ainsi toujours, on peut le dire, il existe autour des tubercules ramollis une induration, une phlegmasie chronique, donnant

quelquefois à tout l'organe une consistance telle qu'il remplit exactement toute la cavité thoracique ; au contraire, dans les tuberculisations aiguës, loin d'être la règle, ces phlegmasies considérables, chroniques, sont l'exception, on ne rencontre ici que des phlegmasies limitées et récentes.

Les ganglions bronchiques, examinés dans quelques cas, nous ont offert dans les trois quarts environ des masses tuberculeuses ramollies; ces produits plus avancés de la tuberculisation pulmonaire se rencontraient à peu près dans la même proportion que les tubercules ramollis, les excavations et les masses creusées au sommet de l'organe.

Le tube digestif offrait peu de lésions; une fois, la muqueuse stomacale, d'un blanc rosé, et mamelonnée , «tait ramollie. Sur 18 faits, M. Louis a observé 3 fois la membrane interne rose, mamelonnée aussi. L'intestin grêle, le plus souvent pâle, était, par place, parsemé de stries rougeâtres sans arborisations : deux fois nous ayons rencontré les follicules isolés, légèrement développés, saillants, non ulcérés; une seule fois M. Louis y a rencontré des tubercules qui ont manqué dans nos observations ; il en est de même des ulcérations que M. Louis a rencontrées 6 fois. Dans une observation recueillie à l'hôpital Saint-Georges de Londres, et communiquée par M. Johnston, cette ulcération existait aussi dans l'intestin grêle. Dans ce fait, il existait aussi quelques petits dépôts tuberculeux jaunâtres, mous, dans les ganglions mésentériques ; dans tous les autres cas, les ganglions étaient sains.

Le péritoine n'était pas altéré en général, une seule fois il était parsemé de tubercules miliaires, dans un fait cité par le D"^ Waller ; dans les cas que nous avons pu observer, on ne trouvait aucune lésion , et il en était probablement de même dans les faits de M. Louis, car il n'en est pas fait mention.

Le foie, dans nos cinq observations, offrait sa forme, sa couleur et sa consistance normale, parfois un peu congestionné. M. Louis a rencontré le foie gra.« chez des malades du sexe féminin morts aux

quarante-neuvième , cinquantième et quatre-vingtième jours des affections ; chez un malade qui succomba à la phthisie aiguëà l'hôpital Saint-Georges et présentait des tubercules ramollis dans les poumons, des ulcérations intestinales, le foie était également gras.

«ri

La bile était en général peu colorée, claire, non visqueuse.

La rate fut trouvée 4 fois augmentée de volume et ramollie, par M. Louis ; il en était de même dans deux des faits que nous avons recueillis et dans un de ceux de M. Johnslon. Outre l'augmentation de volume, le parenchyme de la rate offrait encore dans ces cas un ramollissement marqué, une congestion rappelant son aspect dans les pyrexies , comme la variole et la fièvre typhoïde. Plusieurs fois M. Waller signale des tubercules dans son épaisseur; nous n'en avons pas encore observé.

Les organes urinaires offrent rarement de lésion spéciale. Une fois, les reins étaient, dans un de nos cas, parsemés de petites masses tuberculeuses, jaunâtres , un peu molles, situées à la superficie, comme dans la profondeur des reins, également dans les deux substances. M. Louis n'a rencontré aussi qu'un fait de tubercules dans les reins. On aurait donc, en additionnant les divers faits que nous avons examinés, 2 cas de présence de tubercules, sur 21 cas de phthisie aiguë.

Dans les aulres organes, le dépôt de tubercules était plus rare encore ; M. Louis ne signale que deux cas de tubercules des ovaires ; il faut excepter cependant les méninges, qui offraient le même produit hétérogène, dans un cas cité par le même auteur. Plusieurs observations duD' Waller ont offert des tubercules des méninges, puis une exsudation de pseudomembranes au-dessous des membranes. La pulpe cérébrale elle-même était le plus souvent dans l'état normal, à peine notait-on un peu de diminution de consistance, un léger pi- -queté rougeâtre, avec congestion légère des vaisseaux ; il n'existait dans aucun cas, de tubercules dans le cerveau. Nous n'avons pas exa

iSiil — Leuclet. 3

miné nous-même la moelle épinière; cet examen, fait plusieurs fois par le D'^ Waller, ne lui a présenté rien de morbide.

En résumé, dans la phlhisie aiguë, on retrouve les diverses espèces de tubercules dans les poumons, le plus souvent déposés en grand nombre, sous forme de granulations miîiaires d'un gris jaunâtre, pouvant exister également dans d'autres organes, les ganglions bronchiques mésentériques, la rate, les reins, les méninges ; en un mol, le dépôt morbide existe dans les mêmes organes, dans sa forme aiguë ou chronique.

Plusieurs de nos résultats sont un peu différents de ceux qui ont été notés par M. LTouis; ainsi il a été plus rare de trouver chez nos malades de lésions des organes non atteints par les tubercules, et malades dans la phthisie, comme les bronches, la trachée, le larynx, les intestins, etc. Ces lésions existaient le plus fréquemment chez ceux des malades de M. Louis, qui présentaient, outre les granulations miîiaires, des tubercules ramollis en plus grand nombre, et même des excavations; chez nos sujets, les tubercules ramollis étaient rares, et le tubercule existait presque uniquement, sous forme de granulation miliaire.

Faudrait-il en conclure que l'on doit admettre deux formes anatomiques de la phthisie, l'une caractérisée par le dépôt de tubercules, qui parcourent leur évolution ordinaire, l'autre par des granulations miîiaires? Cette opinion paraît avoir été adoptée par des auteurs dont l'opinion est d'un grand poids dans la science. La tuberculisation peut être aiguë ou chronique, dit Rokilansky [Handbuch der speciellenpatholog. Anat. t. 3, p. 144) ; dans la forme aiguë, les tubercules se déposent d'emblée ou en éruptions successives, sous la forme des granulations miîiaires d'un petit volume, toujours en grand nombre, souvent divisées et isolées, ou bien confluentes, se réunissant par places, toutes dans la même période de développement, c'est-à dire à l'état de crudité. Puis il ajoute que la phthisie aiguë atteint le plus souvent les poumons, lorsque la maladie s'est déjà manifestée antérieurement par la présence de tubercules ramollis au

sommet des poumons, ou même d'excavations tuberculeuses. Cette opinion de Rokitanski, nous l'adoptons, et nous croyons que le dépôt de granulations tuberculeuses miliaires en grand nombre dans les poumons peut être considéré, lorsque pendant la \ie des symptômes d'affection aiguë ont été notés, comme un des signes de phthisie aiguë. M. Fournet trouve également que la forme anatomique de la véritable phthisie aiguë est exclusivement la tuberculisalion miliaire, ajoutant toutefois qu'elle peut appai tenir également à la forme chronique. Ce dernier fait doit donc nous garder d-une exagération ; nous avons fait, il y a deux ans, fautopsie d'un homme mort de pneumonie, présentant, depuis sept à h lit mois, des hémoplisies et les signes rationnels de la phthisie, chez lequel les tubercules étaient presque exclusivement à l'état miliaire; M. Louis a aussi {Traité de la phthisie, p. 4) la même opinion.

I.'anatomie pathologique montre donc que la phthisie aiguë laisse sur les cadavres des individus qu'elle vient de frapper un cachet spécial, c'est le dépôt de granulations miliaires tuberculeuses en grand nombre. La valeur de ce caractère a été attaquée depuis longtemps en France, puis en Allemagne ; un nouveau moyen d'examen a fait justice de ces opinions ; la granulation grisâtre miliaire offre toujours, à l'examen microscopique, les caractères ordinaires du tubercule, globules à contours anguleux, ronds ou ovoïdcF, contenant une ma- . tière plus ou moins transparente et des granules moléculaires ; puis, ce qui se remarque surtout dans le tubercule grisâtre demi-transparent, une substance interglobuleuse d'un jaune grisâtre, assez ferme. Dans toutes nos pièces, nous avons constaté ces caractères de la granulation; à l'œil nu, déjà la question aurait pu être décidée; dans beaucoup de pièces, on observe la gradation successive, depuis le degré le moins avancé, la granulation grisâtre demi-transparente, jusqu'au tubercule jaunâtre. Aujourd'hui les progrès des sciences physiques ont permis de donner une preuve évidente de l'opinion

émise par LaeDiiec, que la granulation grisâtre demi-transparente n'est qu'un degré du développement du tubercule.

Quant à son origine anatomique, ou a mis en avantla cause phlegmasique, et certes, à ne considérer que la phthisie chronique, ces phlegmasies anciennes, entourant les masses tuberculeuses à leurs divers degrés d'évolution, on pourrait demeurer incertain ; mais, dans sa forme aiguë, le tubercule peut exister sans aucune phlegmasie, et vraiment, si c'était là un produit inflammatoire, on concevrait difficilement comment un nombre si immense de petits dépôts phlegmasiques, pourraient être répandus dans tout le parenchyme de l'organe, sans que néanmoins, comme nous en avons cité des exemples, le parenchyme fût phlogosé d'une manière aiguë ou chronique; d'autres fois le poumon est bien enflammé, mais, par une singulière disposition, on voitTinflammation entourer quelques masses tuberculeuses, tandis que d'autres reposent sur un tissu crépitant et sain, c'est ainsi que nous avons vu la pneumonie affecter, pour ainsi dire, la forme lobulaire. Dans un cas de phthisie aiguë compliquée de pneumonie, le siège des deux lésions était absolument le même, le lobe supérieur d'un des poumons était seul envahi par les tubercules, et seul aussi le siège d'une hépatisation grise ; et c'était au sommet que la maladie avait lieu, dans le point d'élection destuberoules, qui n'est pas celui de la pneumonie; plusieurs tubercules crétacés révélèrent la disposition morbide ancienne de l'individu, et l'on trouvait ici la preuve de ce fait, que la tuberculisation n'est pas un résultat du travail phlegmasique, mais plutôt une cause d'appel de l'inflammation vers les poumons. Nous ne dirons qu'un mot d'une expérience citée comme preuve de la nature phlegmasique du tubercule, c'est la possibilité de donner lieu au dépôt de ce produit morbide, par l'injection de mercure dans l'arbre aérien; nous avons vu cette expérience répétée, il y a quelque temps, par notre ami M. le D* Lebert; on voyait bien sur le poumon de l'animal une grande quantité de petites masses jaunâtres très-analogues au tuber-

cule jaune, mais qui. examinées au microscope, ne donnaient que les caractères du pus concret, et nullement ceux du tubercule.

Nous avons insisté sur ces détails nécessaires pour justifier le titre que nous donnons à la maladie que nous décrivons actuellement. INous avons montré que la phthisie aiguë présentait quelque chose de spécial dans les traces qu'elle laisse sur le cadavre; nous allons, dans le paragraphe suivant, voir ces diflerences devenir encore plus tranchés par les accidents déterminés pendant la vie.

Symptômes. — Le début de la tuberculisation aiguë s'annonce par des symptômes un peu différents, suivant les formes de la maladie, et les conditions individuelles antérieures du malade. La question des formes de la maladie, devant faire le sujet d'un chapitre spécial, ne sera pas traitée ici, mais plus loin. En indiquant les terminaisons et les espèces différentes de phthisie aiguë , nous avons déjà fait pressentir que la maladie pouvait n'être qu'une recrudescence brusque d'une tuberculisation, existant déjà, ou bien, ce qui est beaucoup plus rare, le premier dépôt de ce produit morbide dans l'économie. On peut confondre , relativement à la symptomatologie, les cas où il n'existait pas antérieurement de tubercules avec ceux où l'examen local en faisait à peine découvrir quelques-uns limités à un des sommets des poumons, et à plus forte raison , ces faits dans lesquels la maladie était si peu grave , si peu étendue , qu'elle échappait à l'auscultation ou à la percussion. Une source de différences plus tranchées encore dans l'appareil séméiologique a frappé tous les auteurs qui se sont occupés de ce sujet ; c'est la différence entre les phthisies très-rapidement mortelles et celles qui se terminent seulement ainsi. Mais , après une période de temps plus ou moins prolongée, dans ces deux grandes variétés de la maladie, l'on voit l'une, la plus rapide, constituer un ensemble de phénomènes d'une maladie réellement aiguë, sans passer par les phases ordinaires de la tuber-i culisalion chronique, c'est celle que nous nommons laplit/iisic aiguë, et l'autre, qui s'accompagne à un haut degré des accidents ordinaires

de la forme chronique, mais parcourant toute leur évolution dans un espace de temps plus rapproché , c'est le cas des tubercules qui passent de la granulation à la forme de tubercule réel, se ramollit , et donne lieu à la formation de cavernes.

Des troubles fonctionnels, dans deux appareils qui souffrent fréquemment ensemble, annoncent le début de la tuberculisation , ce sont un état fébrile plus ou moins grave : un dérangement des fonctions digestives , l'anorexie , la soif , accompagnent également l'état fébrile lorsqu'il se prononce , et coïncident avec un abbattemeut plus ou moins marqué des forces. Cet état de langueur a duré , dans la plupart des observations, depuis une ou deux semaines jusqxi a deux mois. Les malades continuaient à remplir leurs occupations habituelles , mais accusaient de la diminution de l'appétit, une inaptitude plus ou moins grande aux travaux intellectuels ou physiques, un peu de toux, puis tout à coup, sans cause connue, ou quelquefois après une cause de refroidissement accusée par les malades , mais dont nous n'avons jamais bien constaté l'influence , survenait un frisson violent , suivi de chaleur, rarement de sueurs; la toux, le point de côté, survenaient simultanément dans ces phénomènes initiaux. Or on voyait alors l'état fébrile s'aggraver graduellement , le point de côté se changer souvent en une douleur oppressive vive , la dyspnée s'accroître , s'accompagner d'une anxiété extrême , ou bien, d'autres fois , les phénomènes cérébraux dominaient , délire , suivi de coma. Les phénomènes thoraciques locaux étaient quelquefois à peine morbides, quelques râles sous-crépitants , épars , devenant plus tard sibilants , sonores, occupant, dans la presque totalité des cas, toute la hauteur des deux poumons en avant comme en arrière ; d'autres fois ces phénomènes morbides manquaient , ou étaient à peine prononcés ; puis k mort survenait par l'aggravation des accidents cérébraux ou thoraciques, ou bien d'une manière brusque et quelquefois inexpliquée, ou bien par une des compHcations , la plus fréquente de toutes, la

pneumonie , ou par l'inflammation tuberculeuse concomitante des enveloppes du cerveau.

Cet exposé général des symptômes montre leur variété extrême , chacun d'eux mérite une étude analytique , avant d'être envisagé relativement aux autres phénomènes morbides , c'est-à-dire relativement aux formes de la maladie. Dans ces recherches , nous faisons abstraction avec soin des symptômes qui appartiennent aux complications, comme la pneumonie et la méningite, à plus forte raison de la fièvre typhoïde, qui peut, comme dans un cas duD"^ Waller, compliquer la tuberculisation aiguë , et rendre le diagnostic presque nécessairement erroné ou incomplet

Passons d'abord en revue les symptômes que fournit l'état général du malade. Au début de l'affection, les forces furent presque constamment diminuées , pendant un nombre de jours plus ou moins considérable ; cet abattement devenait beaucoup plus marqué , à partir de l'invasion des phénomènes fébriles , et croissait graduellement jusqu'à la terminaison funeste. Cependant les forces n'étaient pas toujours déprimées au même degré , et la forme typhoide présente à cet égard une différence avec celle que nous nommons catarrliale, l'oppression des forces étant beaucoup plus vive dans la première que dans la seconde. Dans les phthisies aiguës, rapidement mortelles, l'amaigrissement manque complètement; l'embonpoint, qui quelquefois avait subi des modifications plus ou moins graves, dans sa période prodromique. suivant l'état antérieur du malade, ne change plus alors , et dans la phthisie aiguë d'emblée , l'embonpoint du malade demeure normal. Au contraire, dans les phthisies chroniques rapidement mortelles, qui s'accompagnent d'ailleurs, comme nous le verronsplus loin, des accidents caractéristiques de la phthisie chronique, l'amaigrissement est rapide, augmentant presque d'un jour à l'autre.

La coloration de la peau et de la face principalement est un point plus important, tant au début de la maladie que dans son cours ; lors du premier examen des malades , on trouvait souvent

la face normale; mais lorsque les phénomènes graves avaient déjà ouvert la scène, la face était tantôt pâle, les yeux un peu enfoncés, ou bien, au contraire , les téguments de cette partie du corps injectés , rouges , les yeux brillants. La teinte pâle de la face appartenait surtout à la forme aiguë catarrhale ; au contraire, la coloration des téguments , à la forme typhoïde; quand la face des malades était injectée , elle n'offrait pas cette couleur rouge , limitée aux pommettes que l'on remarque chez les phthisiques , principalement dans les tecrudescences du soir de la fièvre hectique. Dans le summum des accidents (observ. 1), la peau offrait quelquefois une teinte rosée uniforme, c'était une injection diffuse, non limitée , sous forme d'éruption quelconque , complètement analogue à celle qu'on rencontre dans la fièvre typhoïde , et qui n'appartient pas aux éruptions définies de cette espèce. Cette rougeur des téguments s'effaçait instantanément, par la pression du doigt, pour reparaître ensuite. Cette injection de la peau , comme nous le verrons en parlant du diagnostic , contribua à induire en erreur. Jamais nous n'avons trouvé sur la peau de véritables taches rosées lenticulaires, de pétéchies. M. Louis n'en a pas observé non plus, et il n'en est pas fait mention dans les faits de M. Andral , ni dans ceux que nous devons à l'obligeance de MM. GuU et Johnston. M. Waller, au contraire , dit avoir observé dans la phthisie aiguë, toutes les espèces d'éruptions depuis l'injection diffuse générale, qu'il nomme roséole, jusqu'à la tache rosée, lenticulaire, la pétéchie et les sudamina. Ces caractères ont été notés par lui dans des faits qu'il nous communique, dans des faits où l'autopsie ne révèle pas les lésions de la fièvre typhoïde, mais uniquement celles de la phthisie aiguë: c'est donc là un fait grave, que nous citons seulement, comme en opposition avec ce que nous avons observé ; la température de la peau, dans la phthisie aiguë, n'a pas été l'objet de recherches thermométriques , nous avons simplement étudié ce point par l'application de la main ; la chaleur était en rapport avec l'ensemble des phénomènes fébriles , et, à la fin de la maladie, nous l'avons trouvée

souvent très - vive ; jamais elle n'était accusée par le malade. L'expression de la face, au début de la maladie, quand les accidents n'ont pas encore pris tout leur développement, est souvent naturelle; plus tard, elle peut encore garder son aspect ordinaire, mais souvent elle prend, comme nous l'indiquerons à propos, des formes , des aspects en rapport avec l'ensemble des symptômes ; elle devient anxieuse , très - congestionnée , rouge, ou bien pâle, avec teinte violacée, livide des lèvres. Dans ces moments les plus graves de l'affection, la position du malade fait ressembler son affection à Vlinhitus caractéristique de deux maladies graves : tantôt l'hébétude et le décubitus immobile dorsal ; d'autres fois , le malade ressent une nécessité constante de demeurer assis. La tête inclinée en avant, et la face expriment la plus vive souffrance ; en un mot , c'est une position, un aspect analogue à celui que présentent les malades atteints d'affections organiques du cœur ou de bronchites capillaires graves. La sueur manque dans presque tous les cas; un seul de nos malades qui présenta la forme aiguë primitive offrit pendant plusieurs jours une moiteur générale de la peau , jamais ces sueurs périodiques nocturnes de la forme chronique.

Nous avons insisté sur cet ensemble des phénomènes symptomatiques, déduits de l'examen de l'état extérieur du malade; ils peuvent être résumés en deux mots : état extérieur caracîéristique de l'état typhoïde , ou bien d'une affection grave des voies respiratoires. Dans les phthisies chroniques, rapidement fatales, l'aspect extérieur est celui qui est indiqué ordinairement : amaigrissement, sueurs nocturnes, symptômes de fièvre hectique (observ. 5 . Louis; p. 430).

l>a toux est, dans presque tous les cas, un des phénomènes initiaux; précédant souvent les symptômes fébriles, elle peut leur être consécutive. Ainsi , dans un des faits de M. Louis (p. 423), la toux ne se montra que dix jours après l'invasion des accidents fébriles. Cette toux était, dans tous les cas, peu gênante au début, revenant

— Leudet. 4

par quintes; puis, à mesure que les troubles généraux faisaient des progrès, la toux revenait plus fréquente , et, dans les derniers jours de l'existence des malades, était un des symptômes les plus graves et les plus gênants. Souvent les quintes de toux n'amenaient le rejet d'aucun produit d'expectoration ; quelquefois les crachats étaient un peu visqueux, aérés, un peu sanguinolents, ou» pour mieux dire, recouverts de quelques stries de sang ; ce liquide, à moins de complication phlegmasique du côté du parenchyme, n'était jamais intimément mêlé aux crachats. Dans les phthisies où l'auscultation permettait de suivre le ramollissement graduel des tubercules , les crachats ont plusieurs fois offert les caractères ordinaires de l'expecloralion tuberculeuse.

L'hémoptysie n'a existé dans aucun cas de phthisie aiguë recueilli par nous. Dans un seul des cas de M. Louis, le malade rejeta par la toux une certaine quantité de sang caractéristique. D'où cette rareté de l'hémoptysie pourrait-elle résulter? est-ce de la forme fréquemment miliaire du dépôt morbide? H' ne peut en être ainsi , car nous avons vu , à l'Hôtel-Dieu , mourir un homme après quatre hémoptysies abondantes survenues dans l'espace de six mois : il ne présentatt dans les poumons que des tubercules miliaires ou jaunâtres d'un très-petit volume. Quanta la faire dépendre de l'état congeslionnel plus ou nioins grave des poumons, ce serait encore une hypothèse gratuite; car l'anatomie pathologique nous a enseigné que la congestion séreuse sanguine qui existe le plus souvent dans ces cas de phthisie aiguë peut manquer complètement. Nous aimons mieux, après avoir démontré l'erreur dans laquelle ces hypothèses font tomber, dire, avec M. Louis (loc. cit., p. 451), que l'hémoptysie tient à une disposition inappréciable dans sa nature, dont les tubercules, sont la circonstance la plus importante, la plus nécessaire, la condition pour ainsi dire indispensable.

La fréquence de la respiration est un des phénomènes qui frappent le plus l'attention dans la phthisie aiguë : c'est un symptôme prescjue du début , mais qui s'aggrave rapidement en raison directe de

l'accroissement des symptômes fébriles. Dans tous nos faits de phthisie aiguë, excepté un seul, la respiration était considérablement accélérée , atteignant jusqu'à 50 respirations par minute. Ces inspirations étaient courtes et accompagnées d'une gêne vive au niveau delà base du thorax. Ces accidents de dyspnée, joints à un€ douleur sous-sternale, contrictive, plutôt que pongitive, peuvent former le symptôme dominant de certaines phlhisies aiguës, celles qui s'accompagnent plus particulièrement des symptômes d'un catarrhe pulmonaire. Cependant le dyspnée existe aussi dans la forme typhoïde.

La douleur de côté est un symptôme initial fréquent ; existant 8 fois sur 13. D'après les observations de M. Louis, cette douleur n'est malheureusement pas décrite. Dans nos propres observations, nous n'avons noté qu'une fois un point de côté analogue à ceux des pleurésies, point douloureux bien circonscrit, augmentant par la pression et les grandes inspirations ; dans les autres cas , les malades accusaient une gêne sous-sternale et un sentiment d'oppression vive ; cette gêne, qu'ils rapportaient quelquefois au creux épigastrique, était parfois d'une intensité extrême. Cet état d'oppression et de dyspnée est tellement remarquable dans un certain nombre de phthisies aiguës, que M. Andral l'a comparé à une asphyxie, et l'a nommée plilhisie aspliyxique.

Ij'examen extérieur du thorax , des mouvements inspiratoires, ne nous a fourni aucun symptôme morbide.

Les phénomènes locaux perçus par l'auscultation et la percussion sont fort variables, et le plus souvent incapables par eux-mêmes de faire reconnaître la cause de la maladie : il faut distinguer ici avec soin la phthisie aiguë d'emblée de celle qui est entée sur une autre primitivement chronique, puis séparer aussi la forme aiguë miliaire de la forme chronique à marche rapide. Les phénomènes propres à la tuberculisalion miliaire doivent nous occuper principalement. Le plus souvent, avons-nous dit eu (raitant de l'analomie pathologique, la tuberculisation a déjà manifesté sa présence par des tubercules

plus avancés au sommet des poumons Si donc il existe, comme dans la plupart de nos observations, des cavernes, des tubercules ramollis, au sommet des poumons entourés par un parenchyme enflammé d'une manière chronique, on trouvera dans ces endroits les signes si bien indiqués par Laennec, et décrits avec une minutieuse exactitude par les médecins modernes. Les phénomènes stéthoscopiques, propres à la tuberculisation aiguë, sont beaucoup moins connus. La phthisie aiguë est d'un diagnostie local le plus souvent fort difficile ; cependant la respiration n'offre que bien rarement ses caractères normaux. Au début, nous n'avons pas trouvé, à beaucoup près, constamment des symptômes identiques ; cependant, dans presque tous les cas, nous avons noté une certaine rudesse du murmure respiratoire , un peu d'expiration prolongée , phénomènes auxquels nous n'attachons qu'un mérite médiocre, car leur degré était le plus souvent si peu marqué, qu'il pouvait tromper l'oreille de l'observateur. Des bruits anormaux existaient constamment, mais à un degré de fréquence plus ou moins grand dans tous nos cas de phthisie aiguë. Le râle qu'on rencontrait le plus souvent était le râle sifflant et sonore, ne se déplaçant pas par la toux, s'accompagnant parfois , comme dans un cas de M. Louis, d'un bruit de claquement spécial. Ces râles , qui commençaient dans des points isolés de la poitrine, aussi bien en avant qu'eu arrière, existaient même chez des sujets dont le parenchyme pulmonaire était exempt d'infiltration séreuse ou sanguine. Plus tard, dans quelques points, surviennent, même en l'absence de pneumonie , des râles crépitants secs ou sous-crépitants, quelquefois des râles analogues à des craquements secs. Les bruits morbides, quand les phénomènes de dyspnée sont intenses, occupent le plus souvent toute la hauteur des deux poumons, en avant comme en ari ière. Suivant M. le D"^ Walshe ( Physical diagnosis of the diseasea of tlie lungs and larynx, p. 139; London ) , on ^ trouve, dans ces phthisies aiguës caractérisées par un dépôt de tubercules miliaires dans les poumons, la respiration faible par places, ailleurs rude, exagérée et légèrement bronchique ; de plus, il existe

des râles secs ( sifflants et sonores), ou bien sous-crépilants et muqueux. La voix résonne plus dans certains endroits, là où les râles muqueux et sifflants sont rassemblés en plus grand nombre. M. le D*" Walshe, M. Louis, M. J. Clarke, ont insisté sur ces phénomènes; nous n'avons pas vu, comme M. Walshe, que les vibrations thoraciques aient un peu augmenté d'intensité : ce que ces phénomènes stéthoscopiques, non spéciaux par leur caractère , présentent cependant de remarquable dans la phtbisie aiguë, c'est leur étendue, considérable dans la plupart des cas, puis leur manifestation plus marquée dans des points isolés du poumon. Cependant les râles dont nous venons de parler n'occupent pas toujours tout l'organe pulmonaire ; dans quelques cas rares, on ne les entendit que dans une partie très-limitée de l'organe.

Dans la phthisie aiguë, qui montre à l'examen cadavérique des tubercules plus avancés dans leur développement, plus ou moins ramollis, les phénomènes stéthoscopiques ne sont pas aussi incertains, du moins pendant tout le cours de la maladie; les craquements humides , le râle sous-crépitant , le gargouillement , indiquent les diverses périodes d'accroissement et de ramollissement du tubercule.

Le tube digestif présente peu de symptômes morbides tranchés ; dansaucunede nos propres observations, nous n'avons observé, pendant la phthisie aiguë, des altérations diverses de la membrane muqueuse de l'intestin grêle , les ulcérations , avec ou sans dépôt de matière tuberculeuse. Nous avons signalé cette rareté des lésions en parlant de l'anatomie pathologique ; elle explique sans doute le peu de fréquence des symptômes morbides accusés par les malades. Au début de la phthisie aiguë , les troubles des fonctions digestives sont souvent un des symptômes qui frappent d'abord l'attention du médecin , c'est uniquement de l'anorexie , du dégoût des aliments, de la soif, souvent un mauvais goût perçu daos la bouche, une légère pesanteur au creux épigastrique. Chez une de nos malades, ces phénomènes d'embarras des premières voies étaient les seuls accusés , ils demeurèrent isolés longtemps encore avant l'apparition des

premierssymptômes. La coloration de la langue, son humidité, étaient fort variables ; tantôt la langue était recouverte uniformément d'un enduit blanc jaunâtre , d'autres fois cet enduit n'occupait que le centre de l'organe, et les bords, comme la pointe , étaient un peu rouges. Dans la forme de la maladie que nous décrirons plus loin sous le nom de typhoïde, la muqueuse de la bouche, des gencives, ^'aitun peu congestionnée, recouverte d'un léger enduit blanchâtre, s'enlevant facilement par le raclage. Deux fois, dans les mêmes circonstances, les malades présentèrent aux narines et à la bouche des fuliginosités, incrustatit également les dents, analogues à celles que l'ont rencontre dans les maladies adynamiques graves. Les vomissements sont un phénomène rare, jamais ils ne se sont présentés au début, deux fois seulement dans le cours de l'affection; dans les observations que nous avons analysées, ils avaient une fois les caractères d'un liquide bilieux verdâtre, jamais ils ne furent très-répétés. La diarrhée, contrairement à ce qu'on observe dans la forme chronique, est rare dans la phthisie aiguë, une seule fois elle fut assez abondante; dans deux autres cas, elle consistait uniquement dans l'expulsion de deux ou trois selles diarrhéiques dans les vingt-quatre heures. La sensibilité du ventre ne nous a paru augmentée dans aucun cas, dans 1/4 des faits environ, au moment du summun des accidens, le météorisme fut noté ; c'était une distension médiocrement considérable de l'intestin par des gaz facilement reconnaissablesà la percussion; jamais pendantla vie, onne constata laprésencedeliquidedansia cavité péritonéale. M. le docteur Waller a plusieurs fois reconnu, pendant la vie, l'augmentation de volume de la rate dépassant les fausses côtes ; dans aucune de nos observations, nous n'avons noté ce symptôme ; il manque aussi dans les faits de M. Louis.

L'existence de symptômes fébriles a déjà été mentionnée par nous au début de la phthisie aiguë: c'est en effet un des accidents qui ouvrent tout d'abord la marche; ils s'annoncent rarement par des frissons, suivis de chaleur et de sueurs ; dans le plus grand nombre des observations , cette fièvre n'avait été manifestée , au dire des

malades, que par une augmentation marquée de la chaleur du tégument externe. C'est aussi celle que nous avons constatée au début de la maladie , lorsque la phthisie aiguë se développe pour ainsi dire sous nos yeux à l'hôpital ; deux fois seulement, à cette époque, le pouls était au-dessous de 80 : c'était une fois dans un cas de phthisie aiguë à forme latente , et une autre fois chez un malade qui présenta les signes et les lésions d'une phthisie ordinaire à marche trèsrapide; dans tous les autres cas, la fréquence du pouls était audessus de 80 et s'élevait rapidement jusqu'à 100, 110, 120, et même 140. L'accélération des pulsations artérielles était donc égale à celle des maladies les plus fébriles , ses autres caractères étaient en rapport avec l'état général des malades: ainsi, assez fort et large dans le commencement, il devenait, à mesure qu'il s'accélérait, étroit et faible. Ce qu'il importe de noter, c'est que la fréquence des pulsations artérielles était en rapport direct avec le nombre des respirations. En étudiant l'état de la peau dans la phthisie aiguë, nous avons pu nous assurer que sa température était augmentée, ce qui nous permet de dire que la forme aiguë de la phthisie présente l'ensemble des symptômes fébriles atteignant souvent un haut degré.

Les phénomènes cérébraux constituent un des symptômes les plus importants de la phthisie aiguë ; ils peuvent, presque dès le début, masquer la plupart des symptômes, et faire croire même à l'une de cesaffectionsqui, comme les inflammationsencéphaliques ou les fièvres graves, amènent un dérangement plus ou moins grand dans les fonctions intellectuelles. Nous faisons abstraction, dans celte étude, des cas dans lesquels la production tuberculeuse se retrouvait elle-même dans !e cerveau ; ces cas de complication doivent être étudiés à part. Les accidents cérébraux consistent ici en perversion de l'intelligence, troubles de l'organe de l'ouïe, de la vision, délire dans .ses diflérentes formes. L'ensemble de ces accidents, comme nous le verrons plus loin , appartient le plus souvent à la forme typhoïde de la maladie. Comme premiers symptômes du côté du cerveau , on note le plus souvent (observ. 1 ; Louis, obs. 39) une espèce d'hébétude, une in-

différence complète des malades pour les objets qui les entourent , puis un délire, sans idée fixe aucune, avec aberration générale de l'intelligence. Dans un fait de M. Louis, le délire du malade porta un jour sur un cercle d'idées circonscrit : ainsi ce malade, auparavant bien portant, s'indignait d'être traité comme un fou et de ne pou-» voir vaquer à ses affaires (pag 434, loc. cit.). Suivant M. Fournel, le délire, dans la phthisie, aurait cela de particulier, que ce serait une sorte d'exaltation subite et intense de toutes les facultés, sans aucune direction spéciale imprimée à cet élan désordonné. Pour nous, cette forme du délire loin d'être, caractéristique, est au contraire presque exceptionnelle dans la phthisie aiguë. Jamais nous n'avons noté ces bourdonnements d'oreilles si fréquents dans la fièvre typhoïde ; le délire a été un phénomène fréquent, car il se rencontrait à un degré plus ou moins marqué dans cinq des observations que nous avons analysées , c'est-à-dire à peu près dans un quart. Les mouvements involontaires n'ont été observés dans aucun des faits que nous avons recueillis nous-mêmes; ils existaient chez quelques-uns des malades de M. Waller, chez un de ceux de M. Louis. Le coma fut, chez un de nos malades, le symptôme terminal de la maladie, il succédait au délire ; nous insisterons sur ce phénomène eu parlant des différents modes de terminaisons de la phthisie aiguë.

Nous n'avons noté aucun symptôme spécial du côté des autres organes génitourinaires; l'urine n'offrait rien d'anormal dans ses caractères, son abondance et son mode d'excrétion. Constamment, chez les femmes, la menstruation était supprimée pendant le cours de la maladie, mais jamais depuis un temps très-long.

Les symptômes de la phthisie aiguë peuvent être résumés en quelques mots : la maladie débute en général par un mouvement fébrile plus ou moins violent, avec perversion des fonctions digestives, auxquels se joignent de la dyspnée, de ia toux; ces phénomènes thoraciques , accompagnés quelquefois de douleurs de côté , plus souvent d'une gène constrictive à la base delà poitrine, augmentent

graduellement, s'accompagnent quelquefois de troubles cérébraux et persistent jus(ju'à îa mort.

Formes de la phtliisie aiguë. — Nous avons déjà (ait pressentir, dans le chapitre précédent , que plusieurs or dres de symptômes pourront donner et imprimer à la maladie un cachet spécial. La phthisie aiguë à marche rapide se divise, pour nous : \° en une forme que nous nommons phthisie aiguë proprement dite, dans laquelle les symptômes sont différents de la forme chronique ; 2° en phthisie rapide , qui montre l'ensemble presque complet des accidents ordinaires de la tuberculisation pulmonaire, mais parcourant toute leur évolution, dans un espace de temps beaucoup plus circonscrit.

La première espèce , celle que nous riommons phthisie aiguë proprement dite, ne diffère donc pas seulement au point de vue de sa durée ; M. Gail ne regarde pas non plus ie car actère de sa durée comme le principal de la phthisie aiguë , nommanî par opposition , comme le i'out plusieurs auteurs anglais, l'autre forme, phthisie scrofuleuse. Sir J. Clarke [0)i consomption, p. 41 ; Londosi) lui a donné le nom de consomption fébrile. M. KwdiVdi\[C Unique méd., tome 1, page 371 ) avait noté également cette forme, dans laquelle les symptômes ne sont plus ceux qui caractérisent ordinair-ement îa ptésence des tubercules dans ies poumons; puis, dans une pariie de son ouvrage, il s'exprime ainsi (§ 140) : « 11 est des malades chez les(piels le rapide développcinent des tubercules |,u!mot)aires n'est plus même annoncé par aucun symptôme local ; les malades ont une toux légère, une expecloraîioa nulle ou purement catarrhale ; chose remarquable, leur respiration ne parait pas gênée; si l'on percute la poitrine, on reconnaît (|u'elle est partout sonore ; si ! on pra!i(|ue l'ausculta- -tion, le bruit respiratoire s'enlend ndet net. Cependant il

existe une fièvre conî.inue avec des suears abondantes chaque nu t, un amaigrissement lapide a lieu , et les malades , parvenus en un temps très-court au dernier degré du marasme , succombent avant

— Leu'Iet. 5

que l'altération soit devenue plus manifeste. Sir J. Clarke a égale" ment insisté sur cette forme de phthisie latente. Dans son mémoire^ que nous avons souvent cité, M. Waller, de Prague, sépare avec soin plusieurs espèces de phthisies, principalement au point de vue diagnostique. 11 reconnaît deux grandes divisions : la phthisie miliaire granuleuse et l'infiltration tuberculeuse. La phthisie miliaire peut, suivant lui, revêtir les formes suivantes : 1° forme de typhus, 2° de catarrhe pulmonaire aigu, 3° de fièvre gastrique, 4** de fièvre inter-^ mittenle , 5° de delirium tremens. L'infiltration tuberculeuse , au contraire, ne ressemble qu'à la pneumonie. Cet auteur ne nous donne aucune observation dans laquelle on ait observé les symptômes d'une fièvre gastrique, d'une fièvre intermittente ; nous n'avons rencontré nous-même aucune de ces formes. La plus grande partie du mémoire du docteur Waller est consacrée à l'étude des deux premières formes, qui sont aussi les plus remarquables, d'après nos propres observations.

Nous admettons, dans la phthisie aiguë proprement dite , trois formes principales : 1" forme typhoïde, 2° forme de catarrhe pulmonaire aigu, 3° forme latente. Puis, dans une autre section, nous plaçons ces espèces de phthisie à marche rapide, mais accompagnées des symptômes habituels de la tuberculisatiou pulmonaire.

La forme typhoïde se caractérise (obs. t ) par l'état général du malade, céphalée, hébétude, subdelirium, accompagné plus tard de délire plus ou moins violent ; la face est injectée , la peau du corps rouge et chaude; les lèvres deviennent souvent, dans le cours de la maladie, fuligineuses ; le ventre se météorise un peu. La respiration est accélérée, courte, pénible; les battements artériels augmentent de nombre. On rencontre des soubresauts des tendons , et même , suivant le docteur Waller, les éruptions de la fièvre typhoïde , les taches rosées lenticulaires, les pétéchies , les sudamina. Dans toutes nos observations, comme dans celles de MM. Andral, Louis et Gull , ces éruptions faisaient défaut. Nous devons dire cependant que, dans un cas (obs. 1), nous sommes demeuré incertain, dans le cours

de raffeclion , sur le caractère de certaines taches qui existaient sur les parois abdominales , taches qui n'étaient pas limitées, mais uniquement des colorations plus foncées du derme; en un mot, ce n'étaient pas là pour nous des taches rosées lenticulaires ; mais cette incertitude nous fait hésiter sur la véritable acception qu il faut donner à l'assertion du médecin de Prague. L'admission de ce fait serait d'autant plus grave, que la phlhisie aiguë serait, avec la fièvre typhoïde, la seule maladie possédant cette éruption spéciale. Dans cette forme, les symptômes locaux sont les mêmes que dans la forme suivante: modifications indiquées plus haut dans le timbre du bruit respiratoire, dans le retentissement de la voix, et surtout existence de râles sifflants, sonores et sous-crépitants, étendus le plus souvent à tout le poumon. L'épistaxis , la sensibilité spéciale dans la fosse iliaque droite à la pression, le gargouillement intestinal, faisaient défaut. Nous étudierons plus minutieusement, à propos du diagnostic, les signes différentiels de ces deux maladies.

Dans la forme catarrhale, les accidents dominants existent du côté des voies respiratoires. Le D"^ Waller lui assigne les caractères suivants : la maladie débute soit par un frisson violent, soit parunetoux plus ou moins vive, durant plusieurs jours et devenant graduellement de plus en plus fréquente; les mouvements respiratoires sont pénibles, augmentés de nombre, la respiration courte et si gênée que le malade demeure dans une position assise ou inclinée en avant. Les crachats sont abondants; la douleur, qui manque rarement, n'offre rien de caractéristique. La percussion donne un son normal ou même tympanique ; la respiration est vésiculaire, rude, accompagnée des râles du catarrhe. La face du malade est pâle, anxieuse, la peau très-chaude, le pouls très-accéléré, la dépression des forces considérable. En peu de jours, ces accidents augmentent d'intensité ; on observe de l'orlhopnée, ime pàleurdes extrémités et des lèvres, remplacée bientôt par une teinte asphyxique, et le malade meurt, au bout de quelques jours, de paralysie des poumons. Nous avons rapporté presque textuellement les principaux traits de la

descripion du médecin de Prague, en ce qu'elle nous semble présenter exactement les principaux caractères de cette forme de la phthisie aiguë , ils peuvent se résumer par un mot , ce sont la plupart des accidents produits par la bronchite capillaire. Une question imporiante devra être discutée, lorsque nous nous occuperons des rap|)porîs des lésions avec les symptômes observés pendant la vie : c'est de savoir si les râles de bronchite s'expliquent par l'existence d'un état morbide quelconque des bronches, ou si les tubercules seuls peuvent occasionner ces phénomènes. Disons-le d'avance, la question ne peut être encore résolue d'une manière positive. Plusieurs de nos malades au début n'offraient que de légères modifications dans le îimbre de la voix et de la Respiration , à peine quelques ràîes de bronchite isolés, qui plus tard, sans cause appréciable, augmentèrent quelquefois brusquement d'étendue. Dans cette fornie, que nous nommons catarrhale, les symptômes locaux ne dominent pas autant que les phénomènes généraux, et. comme nous le verrons ailleurs, la seule erreur de diagnostic qu'il soit possible de faire est de confondre la maladie avec une bronchite capillaire. L'expectoration, signalée plus haut comme très-abondante, et qui existait en effet dans une de nos observations 'obs. 2) ne donne pas lieu toujours à une expuition aussi abondante de crachats; ceuxci peuvent encore être parsemés de quelques petits filets sanguins ; dans aucun des faits qui nous son! passés sous les yeux, la matière expectorée n'était uniquement formée de sang. La toux était beaucoup plus fréquente et beaucoup plus gênante que dans la forme précédente. Le fait auquel nous faisons allusion plus haut est un exemple remarquable de cette asphyxie lente, augmentant graduellement, s'accompagnant d'une orthopnée intense avec altération des traits, sentiment de constriction à la base du thorax. Dans les annotations à l'ouvrage de Laennec, (tome 2, p. 256), M. Andral a parlé de cette espèce de phthisie aiguë ; il en signale même une espèce particulière, plus rare sans aucun doute, dans laquelle la dyspnée, au même degré d'intensité, n'est accompagnée, du côté de l'appareil res-

piratoire , d'aucun autre accident que d'une toux , qui souveis! n'est même remarquable ni par son inJe.nsilé ni par sa fréquence , et que n'accompagne aucime expectoration particulière.

La maladie, au lieu de se révéler par ces symptômes tranchés et graves se manifeste quelquefois par des phénomènes peu appréciables et qui, attirant à p(3ine l'attention des malades, inspirent au médecin une fâcheuse sécurité : c'est la forme que le D' Waîler compare à une fièvre gastrique, et que nous désignerons plus volonliers sous le nom de forme latente, (obs. 4). Celte malade, que nous prendrons pour type de notre description, accusait quelques symptômes cérébraux peu graves, de la douleur de tête , quelques étourdissements vagues, mais principalement de i anorcxie, un mauvais goùî dans la bouche, quelques nausées et des envies de vomii', puis un peu de diarrhée; ce fait se rapporte parfaitement à la description que donne le D"" Wailer- de l'espèce qu'il nomme phlhisie aiguë, à forme de fièvre gastrique. Une douleur sourde à la région de l'estomac, dit-il, des nausées, des vomissements, un enduit blanc ou jaune de la langue, un mauvais goût dans la bouche, de ia diarrhée, une légère douleur de ventre, sont, chez quelques malades, les seuls symptômes accusés pendant plusieurs jours el même plusieurs semaines. Le fait que nous avons observé ne fut pas diagnostiqué pendant la vie du malade; le mouvement fébrile peu violent, les symptômes si peu nombreux trouvés dans le thorax , ne firent pas rapporter à une maladie des poumons les accidents observés pendant la vie. Cette observation a de plus offert quelque chose de singulier, c'est son mode de terminaison brusque; cette mort, à la suite d'un accès de suffocation, nous semble être un })hénomène exceptionnel.

Le D"^ Wailer a signalé encore deux autres formes de la phthisie aiguë proprement dite : l'une qu'il compare à la fièvre intermittente. . l'autre au deliriam ircmens; celle dernière variété, que nous n'avons point observée nous-même, doit être étudiée plutôt à propos des complications de la maladie, car elle ne se rencontre le plus souvent, si nous en croyons les faits cités par l'auteur à l'appui de sa des-

ci iplion. que lors du dépôt de la matière tuberculeuse dans l'épaîsseur des enveloppes du cerveau. Quant à la forme qui ressemble à une fièvre intermittente, le D"" Waller dit l'avoir observée chez trois malades. On rencontrait tous les symptômes d'une fièvre intermittente quotidienne et même tierce, et même on trouvait également l'augmentation du volume de la rate correspondant à chaque accès. Cesaccidents fébriles périodiques se manifestaient, suivant cet auteur, quelquefois uniquement trois, quatre jours, mais pouvaient durer chez d'autres de huit à quatorze. Ce n'était qu'au début de la maladie qu'on observait ces fausses intermittences, car la phlhisie parcourait ensuite à un moment plus ou moins éloigné du début, toutes ses phases diverses.

En résumé, la phthisie aiguë que nous nommons miliaire affecte de préférence trois formes: 1** forme typhoïde, 2° catarrhale , 3° latente. De ces diverses espèces, la plus fréquente de toutes sera surtout la typhoïde.

La phthisie chronique, qui parcourt, comme nous l'avons indiqué ci-dessus, ses périodes dans un espace de temps circonscrit à plusieurs semaines, offre un ensemble de phénomènes qui n'est pas à beaucoup près le plus souvent analogue à celui que nous venons de décrire. La succession des symptômes, tels que l'amaigrissement, la toux, les sueurs, les douleurs entre les épaules, sont accusés par les malades, seulement le mouvement fébrile est en général beaucoup plus violent et plus continu ; nous citerons, comme exemple de cette espèce de phthisie, Tobs. 40 du Traité delà phthisie de M. Louis.

La phthisie aiguë a été jusqu'ici envisagée par nous comme un ensemble de phénomènes constituant une maladie tout entière ; mais on aurait tort de croire que les accidents aigus, une fois manifestés, se continuent jusqu'à la terminaison de la maladie. Deux fois nous avons vu , cette année , des malades entrer à l'hôpital avec de la fièvre, de l'accablement des forces, de la céphalée, quelques étourdissements, sans présenter aucun ensemble des phénomènes qu'on peut rapporter à la fièvre typhoïde, et n'offrir que des lésions de

(uberculisation pulmonaire qui , accusées d'abord par une simple modification dans la rudesse du bruit respiratoire, delà diminution du son, de la prolongation de l'expiration, étaient manifestées plus tard par des signes annonçant une phase plusavancéedelatuberculisation pulmonaire. Puis les symptômes généraux diminuaient d'intensité, quoique la lésion locale fut arrivée à un état plus grave, et les malades quittaient l'hôpital, se croyant guéris, mais en réalité plus gravement atteints qu'au moment où ils étaient arrivés. Dans le cas que nous mentionnons, la maladie ne se compliquait d'aucun désordre inflammatoire du côté des poumons. L'observation 43 de M. Louis (loc. cit., p. 462) nous présente un exemple remarquable de cette exaspération momentanée aiguë, pour ainsi dire, des phénomènes de la phthisie; il le résume ainsi : « Quand je vis la malade pour la première fois , quatre , cinq semaines environ après le début de la phthisie, il y avait déjà une légère altération du bruit respiratoire au sommet droit de la poitrine; huit mois plus tard, les symptômes locaux étaient plus prononcés, en même temps qu'une pneumonie s'était développée du côté opposé. » Cette observation , dont nous nous servirons plus tard , montre, de plus, que la pneumonie n'avait pas accéléré la marche de la phthisie pulmonaire.

Les symptômes de la forme aiguë surviennent plus fréquemment encore dans le cours d'une pneumonie suivant sa marche ordinaire. En janvier 1849, nous avons va à l'Hôtel-Dieu . service de M. Louis, une femme de vingt-huit ans, chez laquelle les signes rationnels de la tuberculisation pulmonaire remontaient à deux ans ; on ne constatait , au sommet droit du poumon , qu'une expiration rude, un peu bronchique. La malade a vaiteu une hémoptysie, souffrait de douleurs entre les épaules, éprouvait des sueurs nocturnes ; tcit à coup des symptômes fébriles, des troublesde ladigestion, apparurènt; à la fin du mois, les symptômes locaux permettaient de reconnaître un ramollissement des tubercules; de plus, des râles sifflants et sonores ; quelques-uns sous-crépilants, existaient dans les deux poumons. L'amaigrissement augmenta graduellement, et la ma-

îade succomba au commencement de février. On trouva, à l'autopsie, iiiie petite caverne au sommet du poumon droit, des granulations grisâtres, demi-tranparentes et jaunâtres, dans toute la hauteur de cet organe, quelques-unes beaucoup moins abondantes dans le poumon du côté opposé.

La maladie, après avoir présenté l'ensemble de ces phénomènes aigus, pourrait -elle sai-rêfer complètement, ou plutôt se ralentir et parcourir les phases ordinaires de la tuberculisation chronique? Cela n'est pas impossible; mais n'avons-nous pas vu, après un tel ensemble de symptômes, ceci arriver ? Nous ne pouvons donc donner cette opinion que comme une hypothèse.

En résumé, en étudiant les formes de la phthisie aiguë, on arrive à admettre une phthisie vraiment aiguë qui peut constituer toute la maladie, revêtir la forme de la lièvre iyphoïde, de la bronchite capillaire , demeurer latente, ou bien ne constituer que le début, qu'une période momentanée, intercurrente ou exacerbation finale de la phlhisie ordinaire. Ces considérations viennent à l'appui de celte opinion de Laennec, que nous avons déjà citée, que la phthisie se développe le plus souvent en plusieurs éruptions successives.

Marche, terminaison. — La phlhisie aiguë, comme l'indique la définition donnée au commencement de ce travail, est une maladie à marche essenliellemenl rapide. Dans les observations diverses que nous avons analysées et comparées aux nôtres, la maladie a duré de dix-neuf jours à deux mois et demi , la durée moyenne étant à peu près trente-trois jours , c'est-à-dire un peu plus d'un mois. Quant à la relation qui existe entre la succession, la durée, les périodes de la maladie, nous avons déjà insisté sur ce sujet, que nous ne ferons que rappeler ici en quelques mots. Les faits que nous venons de citer sont tous des observations de malades qui ont présenté, sans aucune interruption, les périodes diverses de la phlhisie aiguë, depuis l'invasion jusqu'à la mort; des tuberculisalions pulmonaires qui, soit à leur début, soit à un moment quel-

conque de leur évolution , s'acconjpagnent de symptômes aigus, sont beaucoup moins rares. Nous avons cité, dans le paragraphe précédent, une observation de ce genre. Chez cette malade, les symptômes aigus avaient apparu dans le cours de l'affection; quelquefois, au contraire, c'est à leur début. Des faits de ce genre ont été fréquemment observés par les auteurs qui se sont occupés de la phlhisie pulmonaire.

La forme aiguë proprement dite présente une grande irrégularité dans la succession de ces symptômes; nous avons déjà indiqué cette espèce de phthisie, que nous nommons latente. Dans la seule observation que nous avons recueillie. In durée ne dépassa pas un mois, et la maladie n'eut , pour ainsi dire, que deux périodes : l'une de phénomènes généraux adynamiques légers, l'autre d'accidents de suffocation qui, après deux accès, amenèrent la mort de la malade.

La période initiale, dans les autres espèces de la maladie, a présenté plus de variétés : tantôt les prodromes, peu graves, durèrent un ou deux septénaires; d'autres fois, au contraire, surtout dans la forme typhoïde, l'invasion était brusque, et suivie, presque sans interruption, de la manifestation des autres accidents plus graves. La période puiement fébrile était celle qui avait le plus de durée, de trois jours à deux semaines ; elle était manifestée par l'existence d'une fièvre intense , avec chaleur de la peau , quelquefois avec manifestation de ces déiires qu'on rencontre sans lésion du cerveau, et qu'on ne peut rapporter le plus souvent qu'au phénomène principal qui lesaccompagne dans beaucoup de maladies, à la fièvre. Enfin la période terminale était celle que nous nommons asphyxique ; c'était celle qui se |)rolongeait le moins longtemps : elle dépassait rarement quatre à cinq jours, et s'accompagnait de la plupart des phénomènes ordinaires de l'asphyxie. Dans la forme catarrhale , ' l'augmentation graduelle de la dyspnée était la cause la plus évidente de la mort. Chez les malades qui déliraient, la respiration ,

li:5i. — Leuf/et. 6

bien qu'accélérée également , n'annonçait pas la même gêne extrême.

Complications de la phtliisie aiguë. — C'est du côté du poumon, de la plèvre, du cerveau, que se rencontrent les complicalions les plus fréquentes de îa phthisie aiguë, et on en trouve quelquefois également sur la séreuse péritonéale, dans le parenchyme des organes abdominaux. Ces lésions sont, les unes , la conséquence de la disséminalion du même produit morbide dans différents organes, les autres, le résultat de la présence du tubercule dans ces régions; c'est-à-dire le tubercule cause une congestion, un afflux de liquides, puis eufia une inflammation plus ou moins franche. Le titre sous lequel nous décrivons ces lésions montre cependant qu'elles ne .sont pas, à beaucoup près, constantes dans la phthisie aiguë; elles se rencontrent avec des degrés de fréquence différents , sans que le médecin puisse expliquer exactement la cause de leur apparition ou de leur absence.

Au chapitre où nous nous sommes occupé de l'anatomie pathologique, il a été question des résultats de l'examen de tous les organes; ici nous ne dirons quelques mots que de leur symptomatologie et de leur influence sur la marche et la terminaison de la phthisie aiguë.

La pneumonie, si fréquente dans la phthisie chronique, l'est encore plus dans la phthisie aiguë; argument servant, aux yeux de Broussais et de son école, pour démontrer la nature inflammatoire du tubercule. S'il en était ainsi, la pneumonie devrait être étudiée comme le début de la phthisie, et nullement comme un de ses épiphénomènes. 6 fois, sur 17 observations, nous avons rencontré anatomiquement les lésions manifestes des hépatisations , que nous / avons toujours distinguées avec soin de la simple congestion de l'engorgement séro-sanguin. Ce dernier, nous le savons déjà, existe presque conslammeat, au moins dans une partie limitée du poumon, quelquefois dans toute sonétendue.LapneumoBiepeutoccuper,comme

nous l'avons vu une fois, le même lieu que les tubercules, ou bien une partie seulement de l'organe, et principalement la partie inférieure, ou bien être disséminée par lobules, comnrîe dans la pneumonie lobulaire, ou bien enlîn occuper un endroit indépendant du dépôt morbide ; ce qui prouve que le tubercule n'est pas le produit de la pneumonie , puisque celle-ci peut coexister localement ou en être complètement indépendante. Plus haut , nous avons cité plusieurs arguments propres à démontrer ce sujet; le début de la pneumonie ne se révèle pas toujours , à beaucoup près , par des symptômes appréciables, ou du moins par des symptômes tels, que chacune des lésions puisse être diagnostiquée. Nous avons vu , dans un cas, les symptômes de la pneumonie masquer tellement les phénomènes de la phthisie aiguë, que la maladie demeura méconnue. D'après les faits que nous avoïis recueillis, ii faut distinguer, relativement aux symptômes, deux ordres de pneumonies : l'inflammation intense, étendue, du parenchyme pulmonaire, et la phlegmasie limitée, latente; cette dernière de beaucoup la plus fréquente.

Chez les malades soumis à notre observation , les signes physiques de la pneumonie étaient plutôt ceux de la broncho-pneumonie de l'enfant que de ia phlegmasie franche de l'adulte. Les phénomènes initiaux sont le plus souvent si peu tranchés, qu'on n'oserait affirmer exactement l'époque du début de la pneumonie; pas de frisson initiai, souvent de la douleur de côté, mais pouvant exister également en l'absence de cette infîammafion. Chez nos malades, l'inilammalion etreogo jemer.l du poumon se reconnaissaientd'abord par les phénomènes physiques, percussion, auscultation, matité légère, puis diminution du bruit respiratoire, expiration et inspiration soufilanles peu marquées , léger retentissement de la voix , puis râles muqueux , sifflants et sonores : ces derniers existaient, comme nous l'avons vu pîus haut, dans le plus grand nombre de phthisies aiguës, uîême sans complication de phlegmasie pulmonaire. Les crachats ne sont pas un symptôme plus caractéristique; nous n'avons jamais

rencontré d'expectoration purement sanguinolente ou bien'^rouillée, plus ou moins visqueuse, enfin ces degrés divers de coloration résultant d'un mélange plus ou moins grand de sang, tels qu'on l'observe dans la pneumonie. Nous citerons, comme exemple bien marqué de complication de pneumonie , l'observation 38 du Traité de la phtilisie de M. Louis. Chez le malade dont cet auteur rapporte l'histoire, le bruit de souffle ne se manifesta que pendant les derniers jours de l'existence , et cela sans que les crachats eussent subi de modification pneumonique quelconque. Ainsi donc la pneumonie intercurrente se manifeste par des symptômes peu tranchés, qui ne peuvent être comparés qu'à la pneumonie de l'enfant.

Les phénomènes de bronchite , du moins l'expuition d'un mucus abondant , le plus souvent incolore , accompagnée d'accès de toux violente, révélée, à l'auscultation, par l'exislenc» de râles sifflants et sonores dans le thorax , est un phénomène si fréquent, que nous en avons parlé à propos des symptômes ; mais révèle-t-il toujours un état réellement inflammatoire des bronches ou des canaux aériens? ISon assurément. Le terme de bronchite, comme complication des diverses affections pulmonaires , est beaucoup trop généralement appliqué, et c'est après avoir anatomiquement examiné les bronches et constaté l'absence d'arborisations vasculaires, de ramoUissement de la muqueuse , que nous devons reconnaître que les symptômes observés pendant la vie ne sont pas le plus souvent symptomatiques d'une inflammation véritable du tissu des bronches, dont la sécrétion est seulement augmentée, comme le prouve l'examen des symptômes.

La pleurésie a déjà été étudiée dans sa fréquence et dans ses formes ; nous avons vu qu'elle était plus rare dans la forme aiguë que chronique, qu'elle était peu nette ou générale , aiguë ou subaiguë. Dans les cas que nous avons recueillis, nous n'avons jamais constaté l'existence d'épanchements pendant la vie ; des adhérences , même assez récentes et épaisses, lorsque le parenchyme pulmonaire est atteint lui-même de tubercules et de phlegmasie, doivent le plus

souvent être fort difficiles à reconnaître; jamais nous n'avons pu le faire.

A côté de la pneumonie, se place, pour sa fréquence, comme complication de la phthisie aiguë , l'inflammation tuberculeuse des enveloppes du cerveau. Celle-ci est-elle simple ou tuberculeuse? C'est une question que nos observations ne nous permettent pas de résoudre. Nous-même nous n'avons trouvé, dans aucun de nos cas, de tubercules dans les ménirjges ou dans le cerveau. M. Waller, de Prague, a mentionné le dépôt de petites masses tuberculeuses dans le cerveau chez un adulte Dans deux autres faits , la lésion cérébrale ne consistait qu'en un dépôt de lymphe plastique au-dessous de l'arachnoïde et dans un aspect louche de cette membrane. Dans ces cas, les symptômes qui s'ajoutèrent, au bout de quelques jours, à ceux de la tuberculisation pulmonaire étaient ceux de la méningite.

La seule complication que nous ayons rencontrée dans les autres organes était le dépôt de tubercules dans les reins; il n'avait donné lieu, pendant la vie, à aucun symptôme appréciable.

En résumé, la complication la plus grave, la plus fréquente, de la phthisie aiguë, chez l'adulte, c'est la pneumonie , c'est-à-dire une inflammation peu franche du parenchyme pulmonaire.

Du rapport des lésions et des symptômes. Le poumon peut être, comme l'a prouvé l'examen nécroscopique d'individus morts de maladies intercurrentes, le siège d'un dépôt tuberculeux miliaire plus ou moins étendu ; mais on n'a pas, que nous le sachions du moins, signalé des cas où les tubercules miliaires occupent toute la hauteur des deux poumons, sans que les malades aient accusé certains troubles de la santé. Faudrait-il en conclure que, dès que cet état se produit, les phénomènes de la phthisie aiguë apparaissent? Nous ne voudrions pas être aussi affirmatif ; car nous avons pour exemple le fait d'une jeune femme qui mourut brusquement, après deux accès de suffocation, sans que, dans l'espace de plusieurs semaines où elle

hil soumise à notre examen, eile eût accusé de symptôme morbide du côté des organes respiratoires. D'un autre côté, nous ne pouvons pas, après l'examen des faits, émettre cette opinion, que le dépôt de tubercules mïliaires en grand nombre dans les poumons soit une cause constante de phénomènes aigus de la phthisie; ce que nos observations nous apprennent, c'est que, chez les malades qui ont présenté l'ensemble de phénomènes qui forment la phthisie aiguë, les tubercules existaient en nombre plus ou moins considérable dans les poumons.

Ces tubercules ont été le plus souvent miliaires; mais le tubercule jaunâtre et môme ramolli peut également exister dans la phthisie aiguë.

Rien ne rend compte par conséquent, d'une manière certaine, de cette apparition de phénomènes aigus dans la phthisie. Nous ne pouvons que signaler des relations de coïncidence plus ou moins nombreuses , mais dire que telle forme de tubercules cause la phthisie aiguë serait commettre une erreur.

L'anatomie pathologique est également insuffisante pour rendre compte, dans tous les cas, de la forme et de la marche de la maladie ; la dyspnée, l'oppression, ne dépendent pas uniquement de l'engouement, de l'hépatisation du tissu pulmonaire, puisqu'ils existent également lorsque ces dernières lésions font défaut; la rapide multiplication des tubercules peut seule rendre compte de ces symptômes.

Un seul fait domine tous ces cas de phthisie aiguë, c'est l'existence de tubercules dans les poumons : c'est donc bien une même maladie. Cette grande différence de phénomènes produits par une même cause est sans doute très-difficile à expliquer; mais c'est là, en quelque sorte, un fait primitif, que nous retrouvons sans cesse dans Tétude des maladies, et d'où nous déduisons un des principes les plus importants de la pathologie, sur lequel repose véritablement le diagnostic, savoir: que d'une mênie lésion peuvent résulter, suivant les individus, les symptômes les plus différents, toutes choses étant égaies d'ailleurs ; cette inconstance de rapports entre sa cause et l'efr.

fet, nous ne pouvons l'expliquer qu'en invoquant la cause individuelle, l'idiosyncrasie (Andral, C/m. méd.).

Etiologie. — Suivant M. Louis (!oc. cit., p. 456), on doit considérer comme très-probable, comme presque démontré, que la jeunesse, qui favorise, d'une manière si évidente, le développement des tubercules, en accélère aussi la marche : ainsi, avant trente ans, la phthisie parcourt plus rapidement ses périodes qu'au delà de cet âge; en analysant mes observations, celles de M. Waller et celles de M. Louis, j'ai trouvé, pour âge moyen des individus atteints de phthisie aiguë, trente-quatre ans. Sur 27 njalades, 21 avaient au-dessous de trente ans, 6 au delà de cet âge ; les extrêmes étaient douze ans (1 seul malade), et soixante dix-sept ans, dans un des faits du D"" Waller; le malade le plus âgé atteint de phthisie aiguë que j'aie observé avait quarante-deux ans. M. Louis a rencontré cette maladie chez un homme de quarante-deux ans également. M. le D' Gull, dans une note manuscrite, regarde également la tuberculisalion aiguë comme appartenant au jeune âge. Les deux faits cités par M. Andral, dans sa Clinique, sans désignation d'âge, furent observés l'un et l'autre chez des sujets jeunes; il en est de même des deux faits de Laeunec et de Bayle. Nous pouvons affirmer, d'après la connaissance de vingt-cinq faits empruntés aux différents auteurs ou nous appartenant, que la maladie se rencontre surtout de vingt à trente ans, rarement au delà.

Sexe. Le sexe masculin semble, d'après le résumé de nos observations , plus prédisposé à la phthisie aiguë que le sexe féminin : ainsi, parmi les malades, nous trouvons sur vingt-trois faits, 14 hommes et 9 femmes.

La constitution forte avait paru à M. Louis une condition favorable à la marche rapide de la phthisie; les chances défavorables, dit-il (loc. cit., p. 455), la phthisie une fois développée, semble d'autant plus grande , que le malade serait d'une constitution plus vigoureuse. Ainsi, dans ses observations, on ne voit jamais, chez les

individus faibles, la mort survenir avant le cinquantième jour; après vingt-quatre, chez un homme d'une constitution moyenne; après trente-cinq, chez un individu d'une constitution forte. Sur 18 malades dont la constitution fut indiquée, elle était vigoureuse chez 9, assez bonne chez 7, et faible chez 2 seulement. On peut donc affirmer que les constitutions délicates ne prédisposent pas plus au développement de la phthisie aiguë que les constitutions fortes.

L'influence de l'hérédité sur la marche de la maladie ne peut être étudiée d'après les faits que nous avons recueillis; trois fois, par l'interrogation, nous avons appris, d'une manière certaine, que la mère ou la sœur de nos malades avaient succombé antérieurement à la phthisie pulmonaire. Dans chacun des cas, la maladie avait frappé un seul membre de la famille, jamais plusieurs à la fois.

Le mode de vie antérieure, l'hygiène à laquelle étaient soumis les malades, ne nous ont rien offert de particulier chez les individus atteints de phthisie aiguë ; nous dirons la même chose des émotions morales.

Parmi ces causes étrangères au sujet, mais qui exercent une puissante action sur son économie, nous devons noter la constitution épidémique. Les cas de phthisie aiguë sont assurément rares, même dans les hôpitaux de Paris, et cependant, dans les quatre premiers mois de l'année, nous en avons recueilli, dans un même service d'hôpital, successivement cinq cas; dans le même établissement, deux autres se présentaient dans le service de M. Requin : ce sont ceux qui nous ont été communiqués par notre collègue M. Maingault. A la même époque, on en rencontrait des exemples à la Maison de santé, comme le prouvent les faits publiés par M. Gosset dans la Gazette des hôpitaux; puis, en même temps, M. Corvisart, interne du service de M. Andral , nous annonçait en avoir observé plusieurs casa l'hôpital de la Charité. Il est donc certain que, dans les premiers mois de l'année 1851, la phthisie aiguë s'est présentée plus souvent que d'habitude dans les divers hôpitaux de Paris ; nous ne pouvons malheureusement établir ce degré de fréquence d'une manière cer-?

taine; seulement nous pouvons affirmer que pendant l'année 1849, époque à laquelle nous avons recueilli toutes les observations dans le service de M. Louis à l'Hôlel-Dieu , nous n'avons noté que deux faits de phlhisie à marche rapide, mais aucun cas de cette affection que nous avons envisagée comme la phthisie aiguë proprement dite. Or, dans les premiers mois de l'année 1851, nous avions, dans les f hôpitaux comme en ville, une remarquable épidémie de grippe, avec diverses formes dé phlegnasies des organes thoraciques : ainsi nous avons recueilli l'observation d'un grand nombre de bronchites, les unes simples et peu étendues, les autres occupant la plus grande partie de l'arbre aérien, simultanément de nombreuses pneumonies à marche lente et des pneumonies catarrhales. Il y avait donc, à cette époque de l'année, une tendance générale vers les inflammations thoraciques, et nous ne pouvons nous empêcher de croire que cette plus grande fréquence de la phthisie aiguë dut être rapportée à la constitution épidémique ; ceile-ci s'expliquait, jusqu'à un certain point, par ces alternatives fréquentes de température chaude et froide, d'humidité considérable qui régna pendant cette époque. Nous disons jusqu'à un certain point; car si l'on prétendait expliquer toujours, par des dispositions atmosphériques ou terrestres, la naissance bu la marche des maladies épidémiques, il faudrait bientôt reconnaître qu'on a entrepris une œuvre impossible. Déjà, dans l'épidémie de 1837, l'inlluence de la constitution avait été notée; dans aoumémoire sur la grippe de i837 {Arcli. gén. dcniéd., 3* série, t. 1, p. 22G; 1837), M. Vigla s'exprime ainsi à cet égard. « Les phthisiques ont été reçus dans nos salles (hôpital de la Charité, service de M. Rayer) en plus grand nombre que les années précédentes, et par cette cause, la mortalité a paru être en plus grande proportion. Chez quelques-uns, nous avons observé une exacerbation de la toux, sans qu'ils présentassent les symptômes ordinaires de l'épidémie. La phthisie offrait ses symptômes habituels ; seulement la fièvre était plus forte, plus continue, ou revenait chaque soir avec plus d'inten-

1851. - Leui/et. 7

silé; les sueurs étaient plus abondantes ; la diarrhée, la dyspnée, tous les accidents enfin, suivaient une marche plus aiguë, à laquelle la thérapeutique n'avait que de faibles ressources à opposer.

D'une autre part, M. Landau {Archiv. génér. de méd., etc., 3* série, tome 1^'', p. 445; 1837) s'exprime ainsi à cet égard : «C'est surtout sur les individus atteints de phthisie pulmonaire que la grippe a exercé une influence funeste ; elle a accéléré la marche de la maladie d'une manière effrayante , et l'on voyait mourir, dans Vespace de quelques jours, des malheureux qui, sans l'apparition de l'épidémie, eussent, sans aucun doute, traîné encore pendant un ou plusieurs mois leur existence. » Plusieurs auteurs anciens, cités par M. Richelot, dans son mémoire sur la grippe, semblent avoir noté également l'influence fâcheuse de la constitution régnante sur la phthisie pulmonaire. D'après ces résultats , il nous semble trèsprobable que l'épidémie qui a régné au commencement de cette année a été une des causes les plus puissantes de la marche aiguë de la phthisie. Nous ne pouvons nous livrer ici à l'examen analytique de la marche de tous les cas de tuberculisation pulmonaire observés pendant cette époque , cependant c'est là que nous trouverions peut-être la preuve la plus certaine de la proposition que nous avançons.

La gestation constitue, pour ainsi dire, un intermédiaire à l'état physiologique et pathologique ; son influence sur la phthisie, diversement appréciée pendant longtemps, a été réduite à sa juste valeur par un mémoire récent de M, Grisolle [Archiv. génér. de méd.,, 4® série, tome 22, p. 41). Ce médecin a constaté que, dans le cours de la grossesse, la tuberculisation poursuit le plus souvent ses progrès, comme par le passé, jusqu'à ce que la mort s'ensuive ; tandis que quelquefois, lorsque la lésion est moins profonde, il y aurait un arrêt, une suspension momentanée et plus ou moins longue des accidents. Nous avons nous -même recueilli plusieurs faits de ce genre, et leur analyse nous a montré que la grossesse n'empêchait

pas le développement de la phtbisie, et n'accélérait pas sa terminaison. Deux fois seulement les femmes atteintes de phthisie aiguë venaient d'accoucher : l'une, un mois auparavant ; l'autre, citée par par M. Waller, douze jours seulement avant le début de la phthisie. Le cas que nous avons recueilli ne peut guère servir à la solution de la question; car la malade, outre la gestation et l'accouchement, avait été soumise à une cause morbide puissante, une fièvre éruptive, la scarlatine; elle avait déjà, dans le cours de sa grossesse, offert quelques prodromes de la maladie; mais le début réel des accidents aigus ne se montra que dans la convalescence de la scarlatine. Quant au fait du D"^ Waller, il ne contient aucun autre renseignement que celui que nous avons indiqué plus haut, savoir l'intervalle écoulé entre l'accouchement et le début de la maladie.

Trouve-t-on dans quelques maladies antér ieures des sujets l'explication de la marche aiguë de la tuberculisalion ? Les propositions, à ce sujet, n'ont pas fait défaut; il n'en est pas de même de la démonstration clinique, qui n'existe pas encore; nous ne pouvons la résoudre , et nous chercherons seulement à travailler à élucider la question, en exposant les résultats que fournit l'analyse de nos propres observations. Bayle ( loc. cit., p. 69) indiquait, comme hâtant la marche de la phthisie, un grand nombre de maladies fort différentes : les fièvres éruptives, la péripneumonie, la pleuiésie, l'héiiioptysie, la syphilis, etc. L'inliuencede ces diversesaffecUons est aujourd'hui mieux connue, relativement à la forme chronique : ainsi, sans parier de la syphilis, dont l'action n'est plus aussi bien admise, et peut même èlra niée, en tant qu'elle n'a pas déterminé l'affaiblissement général de l'individu et la cachexie, oubiendel'hémotysie, qui n'est plus aujourd'hui une maladie, mais un symptôme ; nous devons reconnaître qu*; les travaux de Laennec, de MM. Louis et Grisolle, ont démontré la pai t qu'il fallait attribuer à la pneumonie dans la marche de la phthisie. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point dans le chapitre précédent. Une seule fois , une fièvre éruptive avait précédé le début de la phthisie aiguë , chez une femm.e récemment accouchée , et

dont il a déjà été fait mention plus haut. La scarlatine, qui ne paraissait pas, d'après les renseignements fournis par la malade, avoir présenté une grande gravité, avait laissé à sa suite un peu d'anasarque, et occasionné la présence de l'albumine dans les urines ; une autre de nos malades avait été atteinte déjà, quelques mois auparavant d'une lièvre typhoïde.

Les autres sujets n'avaient pas offert de maladies antérieures graves, et même le plus grand nombre d'entre eux étaient exempts d'altérations notables de la santé.

En résumé, l'influence des maladies antérieures, comme cause de la phthisie aiguë, ne peut point être démontrée; le plus souvent, la tuberculisation aiguë se développe sans pouvoir être rapportée à cette influence antérieure.

Diagnostic. — Le diagnostic de la phthisie aiguë est-il toujours possible? Nous ne pouvons pas répondre d'une manière absolue par la négative; cependant, si nous considérons les cas qui ont été , soumis à notre observation , nous sommes forcé de reconnaître que le plus souvent la maladie a été méconnue ; dans 3 cas seulement sur 5, on a pu diagnostiquer une tuberculisalion aiguë commençante. Les prodromes sont insuffisants pour éclairer le diagnostic, ils constituent à peine un ensemble de phénomènes analogues à ceux qui précèdent la plupart des maladies aiguës; cependant, en interrogeant bien le malade, on parvient, dans le plus grand nombre des cas, à tracer un état de souffrance plus ou moins grave, antérieur de quelques semaines à celui qu'indiquait le sujet: ce sont des troubles dans l'état des forces ou bien déjà une altération notable des fonctions des organes respiratoires, quelquefois même, à une époque antérieure de la vie, se sont manifestés des signes plus ou moins évidents d'une tuberculisalion pulmonaire ; à plus forte raison, l'attention du médecin sera-t-elle dirigée vers les organes respiratoires , si la tuberculisalion existe déjà depuis quelque temps dans un organe soumis à la vue, comme le testicule ou les ganglions lymphatiques.

; Rien, dans les |)hénomènes du début de la maladie, ne permeld'élablir exactement le dia|jnostic; aucun symptôme par lui-même n'est palhognomonique , cependant la dyspnée est plus considérable que dans la plupart des aFfections aiguës el surtout inexplicable par l'absence des maladies des organes respiratoires ou circulatoires qui lui donnent lieu habituellement. J'en dirai autant du point de côté, qui rarement d'ailleurs alleint l'inlensilé du point pleuréiique réel et surtout n'est pas accompagné ou suivi par les signes rationnels d'un épancliemeul thoracique. Si l'affection a déjà dépassé sa période initiale, la fièvre est vive , mais toujours en rapport direct avec l'augmentation de la fréquence de la respiration. Les signes locaux sont le plus souvent peu appréciables au début , cependant la constatation , dans quelques cas de lésions tuberculeuses plus ou moins anciennes au sommet du poumon , d'une obscurité légère de son disséminée par places, sans niatité complète, avec diminution ou rudesse des murmures respiratoires: tels sont les premiers signes diagnostiques. Il s'y joint ensuite des râles ayant quelquefois leur siégea la base du poumon dans un espace peu étendu, cl offrant surtout ce caractère (ju'ils sont disséminées dans presque tout l'organe, en avant comme en arrière. Le diagnostic devient beaucoisp plus évident et la nature de la maladie ne peut être méconnue, si le ramollissement des tubercules, s'opérant sur un espace plus ou moins étendu , donne lieu à la production des bruits anormaux , connus généralement comme symplomatiques de la phthisie pulmonaire. Quant, au contraire, la marche est plus franchement aiguè pendant la période asphyxique, les phénomènes dominants sont la dyspnée, croissant considérablement, s'accompagnant de symptômes d'une bronchite générale, avec les signes physiques indiqués plus haut. Les accidents marchent sans interruption et peuvent s'accompagner, comme dans toutes les affections fébriles graves, d'un déiire bruyant ou d'un éîat comateux.

Par l'ensemble de ces phénomènes les plus saillants de la phthisie aiguë, on est amené à dire, avec sir John Clark, que la persistance

des phénomènes morbides , malgré l'application de remèdes appropriés, puis surtout l'absence des symptômes qui caractérisent les maladies aiguës ordinaires de poitrine, nous sont d'un grand secours dans le diagnostic de la phthisie aiguë. M. Waller ne croit, dans la majorité des cas de ce genre , qu'à la possibilité d'un diagnostic probable, mais jamais d'un jugement certain sur la nature et le siège de la lésion.

Les phénomènes de bronchite , ceux de l'état typhoïde, qui accompagnent et dominent quelquefois la phthisie aiguë, exposent à confondre la tuberculisation avec la bronchite capillaire, la fièvre typhoïde, ou peut-être même avec la méningite.

L'état typhoïde qu'on rencontre dans la phthisie aiguë ne peut être mieux comparé qu'à celui de certaines phlegmasies, comme la pneumonie, par exemple. Ainsi, outre l'état fébrile considérable, l'injection de la peau, la céphalée, les élourdissements, délire, on note la tension de l'abdomen, mais point les épistaxis , le gargouillement abdominal, et, surtout l'absence de l'éruption de taches rosées lenticulaires. INous avons noté, dans une autre partie de ce travail , que ce dernier caractère avait été rencontré quelquefois par le D"^ Wal'rer, et nous nous sommes expliqué à cet égard.

Quand les phénomènes de bronchite dominent seuls, le diagnostic est plus facile à établir , et nous en donnerons pour preuve le fait suivant , c'est que la maladie a été nettement reconnue dans tous les cas de cette espèce. Quand on observe les malades dès le début, on remarque immédiatement une différence tranchée qui distingue la maladie de la bronchite capillaire; l'anxiété, la dyspnée, sont souvent fort marquées, avant que l'examen local ne fasse reconnaître les bi'uits anormaux ordinaires de la bronchite, et même quand on rencontrerait épars dans le poumon quelques râles sifflants et sonores, cet état local serait encore insuffisant pour rendre compte du trouble général de la santé. L'expectoration a bien quelque analogie , mais l'état local et l'état général ne sont pas en. rapport, et les phénomènes généraux indiquent que l'ausculta-

lion peut induire on erreur C'est donc l'étude isolée et comparée des déran^jemenJs fonctionnels qui peuvent mettre le médecin sur Ja route du diagnostic. Quand la maladie atteint une période plus avancée, la percussion peut encore faire soupçonner la maladie: en effet, la poitrine n'est pas sonore partout, mais mate par place. Ce moyen de diagnostic ne peut pas, à beaucoup près, être regardé comme suffisant pour arriver à la connaissance de la lésion. M, Piorry {Traité de médecine protique , t. 4, p. .'iSS) reconnaît luimême que, lorsque les tubercules sont à l'état miliaire el séparés par des tissus sains, le sentiment de résistance perçu au doigt pendant la percussion est moins évident que dans les masses tuberculeuses ordinaires, et il n'y a guère que de l'obscurité dans le son. Dans la bronchite, on ne rencontre pas d'ailleurs les modifications indiquées dans le timbre du bruit respiratoire.

Dans la forme latente, la maladie peut être plus facilement méconnue. Rien ne porte le médecin , en présence d'un appareil de symptômes fort peu inquiétant, à soupçonner une lésion grave comme celle dont nous nous occupons . et si les erreurs sont plus fréquentes dans ce cas que dans d'autres, c'est que le médecin ne soupçonne pas une affection si terrible. C'est ce qui est arrivé dans le cas de ce genre que nous communiquons ici , où nous avons méconnu l'affection jusqu'à la mort. Cependant les modifications morbides reconnues, l'auscultation, auraient pu peut-être nous niettre sur la voie du diagnostic, et nous croyons qu'en observant notre malade avec plus de soin, nous n'aurions pas commis une erreur semblable.

La pneumonie ne peut guère être confondue avec la tuberculisation aiguë, du moins nous ne connaissons aucune erreur de cette espèce ; mais, dans un cas de développement simultané de phlegmasie des organes respiratoires et de tubercules dans leui* épaisseur, pouvoir faire la part de chacune de ces lésions, voilà ce qui est plus difficile. Une seule fois, le développement simultané de la pneumonie et de la tuberculisation s'est présenté à nous, et la maladie a été prise pour une phlegmasie pulmonaire ; c'était dans le

cas dont il a été question plus haut, dans lequel le lobe supérieur d'un des poumons était seul atteint par la maladie. Aucun symptôme ne nous a paru pouvoir mettre sur la voie du diagnostic dans un cas semblable. Lorsque au contraire la pneumonie , le plus souvent purement congestive ou hypostatique . vient compliquer la maladie, comme nous l'avons vu plusieurs fois , le diagnostic s'établit facilement. Dans ces cas, les symptômes locaux sont ceux de la phlegmasie latente ; mais l'apparition de la matilé sur une certaine étendue, de la respiration bronchique, et quelquefois même d'un peu de souffle, sont les signes auxquels on reconnaîtra la maladie. Un cas plus difficile encore s'est présenté à notre observation, c'est celui où la pneumonie était disséminée irrégulièrement par lobules, entourant seulement une partie des tubercules développés en grand nombre dans le poumon.

La méningite peut être difficilement méconnue , nous n'en n'avons observé aucun cas. Les faits du Waller nous présentent complètement les symptômes de l'inflammation tuberculeuse ordinaire des enveloppes du cerveau.

En résumé, le diagnostic de la phthisie aiguë peut être établi. Dans aucun cas , l'affection ne présente exactement l'ensemble des phénomènes de la bronchite capillaire , de la pneumonie et de la fièvre typhoïde. Quelquefois cependant, quand la maladie ne se termine pas par la mort, et que l'affection ne consiste qu'en une exaspération légère de la maladie ou une éruption tuberculeuse nouvelle, la maladie peut être méconnue.

Pronostic. — La phthisie aiguë est une affection fort grave, le plus souvent mortelle, quand elle arrive à une certaine intensité. Mais en est-il toujours ainsi ? Non assurément, et nous la croyons susceptible de guérir, mais de guérir en tant que phthisie aiguë, c'est-à-dire en laissant au malade les chances plus ou moins incertaines qui résultent d'une tuberculisation chronique. Aujourd'hui, que les recherches des médecins modernes ont démontré la curabilité de la

tuberculisation pulmonaire ; il est donc important de démontrer que la forme aiguë peut se convertir en la première. Cette démonstration ne peut pas aujourd'hui , nous le croyons du moins, être donnée d'une manière positive, inattaquable, mais être exprimée comme une proposition rendue vraisemblable par des faits observés par des auteurs différeras. Dans une discussion (17 janvier 1837) à l'Académie de médecine, M. Cruveilhier disait que les tubercules primitifs ne sont point ceux qui amènent l'épuisement de la phthisie, mais que ce ne sont que les secondes ou troisièmes explosions qui tuent les malades. On ne peut pas hésiter à croire, dit le D"^ Waller, que cette forme de la maladie ne puisse se terminer par la guérison; cependant l'issue la plus fréquente est la mort.

Nous partageons complètement l'opinion de M. Waller, et cela pour avoir observé, comme nous l'avons dit plus haut, des malades chez lesquels la tuberculisation, revêtant une forme aiguë, ne s'accompagnait plus ensuite que des accidents chroniques habituellement indiqués. Dans ces exaspérations momentanées de la maladie , l'intensité des symptômes ne fut jamais celle des cas rapidement mortels. Chez les uns, au lieu d'une exaspération fébrile du soir, le pouls était constamment accéléré, la peau chaude ; on observait de la céphalée, des signes légers d'embarras gastrique, et même ces accidents pouvaient être plus graves. Aussi une fois , dans une de ces exaspérations aiguës momentanées , nous avons observé l'état typhoïde, qui fit même hésiter pendant quelque temps sur l'exactitude du diagnostic; mais les signes perçus à l'auscultation ne permirent pas, après des examens répétés , d'hésiter à voir dans ce cas une tuberculisation pulmonaire. Jamais, dans ces exaspérations simples, nous n'avons observé une dyspnée asphyxique, cette cyanose légère de la face que l'on rencontrait dans les cas graves. D'une autre part, ces accidents peuvent manquer, même dans la forme rapidement fatale; l'existence des symptômes d'asphyxie est donc un phénomène

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d'un fâcheux augure. L'état fébrile, au contraire, atteignait quelquefois 110, 120, dans ceux qui se terminaient heureusement. L'examen des symptômes locaux, de leur développement successif, peut aussi fournir des renseignements au pronostic. Ainsi , dans tous les cas où, avec les symptômes intenses de dyspnée , nous avons constaté la présence, dans tout le thorax, de râles sifflants et sonores, ou souscrépitants, la maladie a été rapidement funeste. Ces râles, qui existaient quelquefois pendant plusieurs jours, limités à une petite partie du thorax , pouvaient prendre un brusque et rapide accroissement, et occuper toute l'étendue des poumons, dans l'espace de deux à trois jours. Ainsi, au point de vue du pronostic, on peut, au début d'une phthisie aiguë grave , se méprendre sur la valeur des symptômes, et ne les considérer que comme l'indice d'une exacerbation momentanée d'une tuberculisation commençante. Mais celleci, arrivée à une certaine période, quand elle s'accompagne des phénomènes graves d'asphyxie, est inguérissable et encore rapidement fatale. Nous devons donc reconnaître qu'en présence des symp' tomes qui signalent une tuberculisation aiguë , le médecin doit rester dans une sage réserve , prévoir l'issue funeste , sans cependant rejeter tout espoir de guérison. La durée de cette période initiale n'est pas par elle-même capable d'éclairer d'une manière certaine le pronostic, cela est possible dans la période plus avancée asphyxique.

Dans cette forme plus manifeste de tuberculisation pulmonaire rapide, dans laquelle la phthisie s'accompagne des différents ordres de phénomènes qui signalent l'évolution successive des tubercules , \e doute est moins facile. L'auscultation, la percussion, l'état général, et surtout l'amaigrissement et l'affaissement des forces, permettent d'annoncer la terminaison probable et son époque. ISous disons probable ; car , dans les maladies chroniques, nous voyons souvent la nature déjouer d'une manière singulière nos plus sages prévisions, et tel phlhisique succombera avec une lésion peu avancée et peu éten-

due, tandis que d'autres vivent encore, lorsque la plus grande partie de l'organe respiratoire est occupée par le tubercule.

Les complications, dans la phthisie aiguë, aggravent le pronostic ; ainsi nous n'avons point vu de malade placé dans ces circonstances, et atteint de pneumonie assez étendue , passer à cet état de santé relativement meilleur, que nous indiquons sous le nom de phthisie chronique. La dissémination du produit morbide à d'autres organes importants, comme les méninges, le péritoine, est aussi une circonstance très-grave.

Traitement. — Tous les essais thérapeutiques tentés jusqu'à présent ont laissé dans l'esprit des médecins cette triste conviction , que la phthisie aiguë échappe aux moyens que nous dirigeons contre elle, et qu'elle ne guérit , dans des cas que fort rares, que par les effets salutaires d'un travail naturel et mystérieux. Le D*^ Waller conseille comme traitement rationnel les émissions sanguines faites avec précaution, surtout quand il y a des symptômes de congestion du tissu pulmonaire du cerveau ou bien pneumonie. Suivant le même auteur , l'acétate de plomb, qui jouit en Allemagne d'une si grande réputation dans le traitement de la pneumonie, est indiqué quelquefois. Il conseille encore le quinquina, au moment de l'apparition des symptômes fébriles, le tartre stibié comme vomitif, les opiacés contre les violentes attaques de toux. M. le D"" Gull, de Londres , qui a essayé dans cette maladie de l'emploi du vin et des stimulants ; nous écrit que ce traitement ne donne aucun résultat satisfaisant, il préfère aussi les antiphlogistiques employés avec modération. Chez les malades que nous avons observé, on a essayé des toniques, du vin de quinquina , de la limonade vineuse , du vin de Bordeaux, des révulsifs, enfin de l'expectation ; les révulsifs étendus, surtout des vé>sicatoires de grande étendue , de 0,2 de diamètre, appliqués entre les épaules; aucun moyen n'a produit de soulagement même légerp

Au contraire, dans les exaspérations momentanées de la tubercii-

lisation aiguë , l'expectation fut observée , et la maladie se termina heureusement.

On voit donc que si le traitement de la phthisie chronique est d'une si douteuse efficacité , il a au moins l'avantage de pouvoir souvent soulager le malade; tandis que dans la forme aiguë, on n'obtient même pas d'effet palliatif.