CHAPITRE lY

De la spirométrie. — Do la capacité respiratoire, capacité vitale, capacité absolue. — Volumes respiratoires, divisions d'Hutchinson. — Meilleur moyen de pratiquer l'examen spirométrique. — Considérations sur le jeu de l'élément élastique. — Dynamométrie pulmonaire.

Nous avons vu, chapitre I", page 13^ que bien avant la découverte de l'auscultation, on avait cherché à évaluer le volume d'air qui traverse les poumons pendant la respiration; c'est qu'on entrevoyait déjà dans cette étude une source d'indications précieuses pour reconnaître les affections de la poitrine dont le diagnostic est parfois si difficile.

Depuis les remarquables travaux d'Hutchinson, la spirométrie a été érigée en méthode de diagnostic; elle a ses lois comme l'auscultation, et si elle n'est pas aussi répandue que cette dernière, cela tient surtout aux difficultés matérielles dont sa pratique est parfois entourée.

Tous les auteurs de spiromètres et ceux plus nombreux qui se sont occupés de recherches spirométriques, à part quelques divergences de détails, sont d'accord sur les points principaux. La loi posée par Hutchinson, que la capacité respiratoire vitale croit avec la taille, quelle que soit du reste la participation du tronc à cet accroissement, a été presque généralement confirmée.

« Dans les applications que j'ai faites du compteur à gaz à l'homme sain, dit Bonnet, j'ai été conduit à reconnaître la justesse des observations d'Hutchinson sur le rapport de la capacité pulmonaire avec l'âge et la taille. D'après ces observations, traduites en mesures françaises et exprimées en nombres ronds, on peut dire que de vingt à trente-cinq ans, le maximum de la capacité pulmonaire est, pour une petite taille, de 3 litres ; pour une taille moyenne, de 3 litres 1/2; pour une grande taille de 4 litres. Si le sujet dépasse trente-cinq ans, il faut retrancher du chiffre obtenu d'après la considération de la taille, autant de fois 33 millilitres que le nombre de ses années s'élève au-dessus de trente-cinq. »

En pathologie, la diminution de la capacité vitale a toujours été signalée dans presque toutes les affections de la poitrine j emphysème, phthisie, etc., il n'y a pas de dissidences à cet égard.

Je ne puis mieux, du reste, résumer les recherches spirométriques qu'en reproduisant ici les conclusions du remarquable travail de M. Hecht.

« 1° La capacité pulmonaire vitale ne varie pas sensiblement chez les personnes qui se trouvent dans des conditions identiques de taille, d'âge, de sexe.

2^ Toute personne qui ne jouit pas de la capacité pulmonaire vitale que comporte sa taille, et chez laquelle cette diminution n'est pas expliquée par l'âge, le sexe

(1) Corriptcs-réndus dé l'Académie des scienceB, 1856, p. 826, t. 42.

ou une obésité trop considérable, nous sommes trèsdisposé à la considérer comme affectée d'une maladie de poitrine, ou du moins comme infiniment prédisposée à- en contracter une.

» 3" Dans la phthisie pulmonaire, le spiromètre donne des indications précieuses à une époque où les autres modes d'investigation n'apprennent rien.

« 4° Tout en apprécian t à leur juste valeur la percussion, l'auscultation, etc.; nous croyons que la spirométrie, adoptée dans le diagnostic des maladies de poitrine, y rendra de signalés services. »

Deux faits très-curieux mirent Hutchinson sur la voie des modifications produites par la phthisie pulmonaire dans la capacité respiratoire vitale.

Les voici, tels que M. le professeur Lasègue les rap* porte dans sa revue critique de la spirométrie (1) î

« Le premier malade sur lequel Hutchinson ait fixé son attention réunissait les conditions les plus favorables à un semblable examen. C'était ua Américain colossal venu à Londres disputer le prix d'une lutte ; il était d'une taille de près de 7 pieds et dans toute la puissance de la santé; sa capacité respiratoire était de 434 pouces cubes. Après avoir remporté le prix, il mena une vie oisive et dissolue, et deux ans plus tard (novembre 1844)^ sa capacité vitale n'était plus que de 390 ; on ne constatait d'ailleurs aucun signe de lésion thoracique, et l'au-

(l) Archives générales de médecine, 1856, p. 472.

torité d'Hutchinson en pareille matière est au-dessus de toute contestation.

«A la fin de décembre 1844 elle était descendue à 320. Cet homme succomba en 184S aux suite d'une tuberculisation pulmonaire subaiguë.

« Un fait d'une autre nature, mais non moins caractéristique, témoignait de l'utilité et de l'appareil et de son application à la pathologie.

Œ Un homme est examiné, il jouit d'une santé irréprochable, mais la mesure de sa capacité vitale est de 47 pouces cubes au-dessous du chiffre normal. L'auscultation ne révèle pas le plus léger trouble des fonctions respiratoires. Trois jours après, cet homme succombe accidentellement, et on trouve au sommet du poumon gauche un dépôt de tubercules miliaires qui avait Tétendue de plus d'un pouce carré. »

Fabius, Simon, Wintrich, Hecht, Schutzenberger, Bonnet de Lyon, etc., ont tous signalé la diminution de la capacité respiratoire vitale comme une des conséquences de la phthisie pulmonaire, et ils insistent sur l'utilité de l'examen spirométrique pour le diagnostic de cette terrible maladie.

Plus récemment, en 1864, à l'aide d'un spiromètre moins volumineux et plus commode que celui d'Hutchinson, M. Faivre(deLyon), dont j'étais alors l'interne, recueillit de nombreuses observations dans un hôpital qui mériterait bien aussi le nom de for consomption.

Placé presque au centre de cette popidation agglo-

mérée et soiilTrante qui fabrique la soie, l'hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, reçoit chaque année un grand nombre de phthisiques ; chez tous nos malades la diminution de la capacité respiratoire était très-évidente.

Mais c'est surtout pour reconnaître la phthisie, à son début, qiie le spiromètre offre une utilité incontestable^

(( Où le spiromètre trouve sa véritable application^ dit M. le professeur Lasègue, c'est quand il s'agit de redresser un diagnostic menaçant, mais qui repose sur une crainte erronée. Là il constitue peut-être le plussùp contrôle, et les cas dans lesquels on peut s'estimer heu-^ reux d'y recourir ne sont rien moins que rares. »

Schneevogt souhaite de voir l'emploi du spiromètre se répandre dans les hôpitaux, dans les conseils de révision, les compagnies d'assurances sur la vie, etc., etc. La spirométrie, dit-il, permet de reconnaître la phthisie tout-à-fait à son début, avant l'apparition d'aucun autre signe 5 elle petmet de constater la maladiè une fois qu'elle s'est déclarée, d'en suivre les progrès, etc.

Avant d'entreprendre la critique des méthodes spiro-» métriques usitées aujourd'hui, je crois utile d'entrer dans quelques détfllils au sujet des divers Volumes d'air que contiennent nos poumons à des états différents. Nous suivrons Ilutchinson pas à pas ; les divisions établies par ce célèbre médecin jettent un grand jour dans dcftte étude et nous permettront de mieux saisir les avaii-

tages et les défauts des manœuvres spirométriques.

Lorsqu'on plonge la têb d'un cadavre dans une cuve remplie d'eau et qu'on pratique une ou plusieurs ouvertures sur les paroles thoraciques de manière à permettre à l'air extérieur de pénétrer la cavité pleurale, on voit sortir de la bouche du cadavre, sous forme de bulles, une certaine quantité d'air. On a conclu, et avec juste raison, de cette expérience aujourd'hui vulgaire et déjà bien ancienne, que le poumon contenait de l'air même après la mort.

Cet air, qui pénètre la poitrine, à notre première inspiration, fait pour ainsi dire partie constituante de l'organe pulmonaire, nous ne saurions l'en chasser pendant la vie parles efforts les plus considérables, il reste encore dans nos poumons même après le dernier soupir. Hutchinson l'appelle residual air.

Il désigne, au contraire, sous le nom de respiratory air, celui qui circule dans la poitrine pendant la respiration normale.

Mais entre cet air respiratoire et celui qui fait partie intégrante de l'organe pulmonaire, le residual air, il y a un intermédiaire ; ainsi ; à la suite d'une inspiration normale, au lieu de laisser nos poumons rendre l'air qu'ils viennent d'aspirer, nous pouvons, par la volonté, prolonger l'inspiration et faire pénétrer dans notre poitrine un volume d'air encore très-considérable. Cet air introduit par un effort musculaire après l'inspiration normale, Hutchinson l'appelle breathing air [i), de (i) Breathing air signifie air d'aspiration.

même qu'il désigne du nom de 7'eserve air, celui qu'il nous est possible d'expulser après l'expiration ordinaire.

Ces trois derniers volumes d'air, respiratory, breathing, reserve, sont donc sous l'influence de la vie, ils constituent un ensemble qui correspond à une certaine activité vitale du thorax, qui doit les admettre dans son intérieur.

A l'espace représenté par ces trois volumes d'air, Hutchinson donne le nom de vital respiratory capacily. En y ajoutant le residual air qui ne change pas, on aurait la capacité absolue, moins intéressante pour le médecin puisqu'elle n'est pas comme la capacité vitale sous la dépendance de la vie physiologique ou pathologique (1).

La capacité respiratoire vitale est donc celle qu'il importe d'étudier.

On pratique l'examen spirométrique de deux manières :

La première consiste à l'aire pénétrer dans la poitrine par une inspiration profonde une quantité d'air aussi grande que possible pour l'envoyer ensuite dans le spiromètre, en prolongeant son expiration jusqu'aux dernières limites, c'est-à-dire jusqu'à ce que le besoin

(1) Le residual air ne change pas, quunlitativement parlant, mais il est évident que tout l'air contenu dans la poitrine est sans cesse renouvelé, non-seulement par suite des mouvements thoraciques, mais aussi en vertu de \ci. diffusion des fluides.

d'inspirer soit devenu tellement impérieux que l'on soit obligé de se retirer de l'appareil.

La seconde manière consiste à faire faire plusieurs expirations normales successives dont on prend la moyenne. On obtient ce résultat avec le pneumomètre de Bonnet en faisant inspirer par le nez, expirer par la bouche. Le chemin parcouru à chaque expiration par l'aiguille, indique les volumes d'air correspondants.

La première méthode donne la capacité respiratoire vitale maximum, la seconde indique la capacité respiratoire ordinaire.

Ces deux manières de pratiquer l'examen spirométrique exigent certaines précautions.

Dans la première, pour donner après une inspiration maximum toute la quantité d'air que peuvent expulser les poumons, il faut, si l'on veut me permettre cette comparaison, faire quelque chose d'analogue au sauteur qui va franchir d'un bond une distance considérable, il y a une sorte d'élan à prendre, et cela non-seulement pour faire pénétrer dans la poitrine une quantité d'air plus considérable, mais surtout pour calculer le jeu des puissances expiratrices, de façon quele besoin d'inspirer n'arrive que le plus tard possible.

La manière de placer le tube entre les lèvres poiu" ne rien laisser perdre de chaque côté est encore une difficulté , quelquefois même une impossibilité chez des malades affaiblis, des enfants ou des sujets peu dociles.

Les muscles des joues interviennent pour beaucoup, il y a tout un savoir faire à apprendre; aussi les auteurs ont-ils signalé ce fait, qu'avec un peu d'habitude, on arrivait à donner beaucoup plus au spiromètre.

Pour éliminer ces causes d'erreur, il faut n'avoir pas à compter avec l'habileté, ou même la bonne volonté du sujet; on obtient très-facilement ce résultat avec l'anapnographe, voici comment : On fait prendre au bouton B la position B', c'est-à-dire qu'on le laisse descendre jusqu'à la partie inférieure de la fente. Dans ces conditions 4 carrés inscrits valent 1 litre. (Avec un papier dont chaque carré =: 16 millimètres carrés.)

Une fois l'embout appliqué et le papier en marche, on excite le sujet à respirer de toutes ses forces ; on voit bien à simple inspection s'il dilate son thorax autant qu'il est en son pouvoir et s'il souffle le plus fort possible. Comme la bande de papier se déroule à raison de 30 secondes et que cette respiration avec effort est toujours assez lente, on n'a pas plus de S à 6 respirations inscrites ; il faut même avoir soin de ne pas en obtenir davantage, autrement le sujet n'aurait pas le temps d'emphr sa poitrine au maximum. C'est déjà du reste, en une demi-minute S à 6 épreuves spirométriques toutes avec leurs indications écrites ! De plus le sujet n'ayant eu qu'à respirer de toutes ses forces sans avoir aucune précaution à prendre, son tracé pourra être considéré comme représentant fidèlement sa capacité respiratoire maximum.

Suivant les cas, on peut pratiquer ces manœuvres par la bouche ou par le nez.

Mais il faut tenir compte d'une chose, c'est que la respiration par le nez a toujours une amplitude beaucoup moindre que celle obtenue par la bouche, elle est environ aans le rapport suivant. Voici les tracés :

Fig. 8.

Il ne s'agit bien entendu que de la respiration à pleins poumons, la respiration de report, nom que nous lui donnerons toutes les fois que nous voudrons étudier la capacité maximum, ou les limites des puissances inspiratrices et expiratrices.

Pourquoi cette respiration de l'eflPort n'a-t-elle pas la même amplitude par le nez et par la bouche?

La raison en est toute mécanique.

Lorsque nous cherchons par un effort à dilater notre thorax au maximum, si nous maintenons la bouche ouverte, l'air ne rencontrant aucun obstacle jusqu'à la glotte pénètre brusquement le poumon ; mais s'il est obligé de traverser les fosses nasales, une grande partie

de la force se perdra en frottements et en changements de direction. Ascensionnel d'abord, le courant d'air vient butter contre les parois supérieures des fosses nasales pour redescendre vers la glotte; il perd donc en vitesse.

Cette perte de vitesse agit aussi par l'intermédiaire du système nerveux pour diminuer l'amplitude de la respiration.

L'air qui entre dans la poitrine plus lentement et en moins grande quantité sera plus vite saturé d'acide carbonique et demandera aussi plus tôt son expulsion . Voici par quel mécanisme.

Le rôle du poumon dans la respiration est purement physique. C'est une membrane disposée pour l'endosmose et qui se trouve soumise par conséquent à toutes les lois physiques qui régissent les phénomènes d'é changes gazeux.

Toutes les fois qu'il y a endosmose, les gaz tendent à s'équilibrer. Celui qui est à tension plus forte franchit la membrane et il la franchit d'autant plus activement que la différence de tension est plus grande.

« La quantité d'acide carbonique qui se dégage du sang est d'autant plus grande que la tension de ce gaz est moindre dans l'air dont l'appareil pulmonaire est rempli, et l'on peut de la sorte à volonté faire varier dans la proportion de 1 à 14 la quantité de ce gaz dont notre organisme se débarrasse dans l'espace d'une minute. On sait aussi que la gène de la respiration devient

d'autant plùs grande que la proportion d'acide carlîonique dans l'air inspiré devient plus considérable, lors môme que la proportion d'oxygène ne varie pas ; et dans quelques expériences déjà anciennes, faites par Legallois en plaçant des animaux dans une atmosphère très-riche en acide carbonique, non-seulement le dégagement de ce gaz par la respiration a été annulé, mais il s'est produit un phénomène inverse, savoir, une absorption d'acide carbonique » (1).

L'air qui pénètre par les fosses nasales n'arrive au poumon que lentement et en faible quantité^ de plus il y arrive saturé d'humidité (voyez chapitre YI, p. 75, le rôle de l'appareil naso-lacrymal dans la respiration), toutes conditions qui facilitent l'endosmose ; par conséquent au bout d'un temps très-court cet air sera chargé d'acide carbonique, et c'est précisément cet acide [ carbonique, en empêchant celui du sang de s'exhaler, qui coupe court à l'inspiration en commandant impérieusement l'expiration, ou vice versa.

On sait depuis longtemps que la présence de l'acide carbonique dans le sang agit sur le bulbe, véritable centre nerveux de la respiration, et l'impression produite sur cet organe commande les mouvements respiratoires d'une façon impérieuse. Yoilà pourquoi l'air qui pénètre par le nez étant plus vite saturé d'acide carbonique exige aussi plutôt son expulsion que ^l'air introduit d'emblée par la bouche.

(i) Milne Edwars. Id., p. 461.

Hutcliinson, Wintrich, Bonnet, etc.^ tous les auteurs qui se sont occupés de spirométrie faisaient faire à leurs malades une inspiration aussi profonde que possible et une expiration aussi prolongée qu'ils le pouvaient. Or, il y a dans cette manœuvre deux variantes qui produiront des causes d'erreur : la première dépendra de la vitesse de l'inspiration ; celui qui aura su faire pénétrer dans sa poitrine un volume déterminé en un temps moindre aura ensuite plus de temps pour l'expulser, tandis qu'un autre qui aura employé à son inspiration un temps plus long ne pourra prolonger aussi longtemps son expiration.

En outre, est-ce que, suivant Timpressionnabilité nerveuse du sujet, la prolongation de l'inspiration, et par suite la quantité d'air envoyé ne variera pas ?

Ce qui est pour l'un un malaise très-supportable serait pour une nature plus délicate une souffrance intolérable.

Yoilà pourquoi il est préférable de faire respirer à pleins poumons et sans discontinuer. Rien n'est plus facile avec l'anapnographe : on recommande au sujet en expérience de souffler de toutes ses forces et il est rare que l'on ait à renouveler l'observation, même les moins heureusement doués s'en acquittant très-convenablement. On compte alors sur le tracé l'inspiration ou l'expiration qui parait avoir été la plus complète.

C'est le meilleur moyen de pratiquer l'examen de la capacité respiratoire vitale maximum. Je terminerai ce

chapitre par quelques réflexions sur les variations de capacité respiratoire.

Lorsqu'on dit : La capacité respiratoire vitale a diminué chez l'emphysémateux, le mot vitale est très-important; en efïet, d'après les divisions d'ilutchinson, si nous songeons à l'état du poumon dans cette maladie, nous le voyons gorgé d'air au point d'en éclater et de repousser les parois thoraciques, dont les voîmwm particulières ont valu à la poitrine dans cette maladie le nom de poitrine globuleuse. Chez l'emphysémateux la capacité absolue est donc augmentée, tandis que la capacité vitale est diminuée. C'est le residual air qui occupe un trop grand espace.

Chez le phthisique la diminution de la capacité vitale s'accompagne de phénomènes précisément inverses. Tandis que la poitrine devient plus volumineuse chez l'emphysémateux, elle se rétrécit, au contraire, chez le phthisique. Sonore comme un tambour chez le premier, elle devient sourde et mate chez le second ; en percutant la poitrine d'un phthisique il semble que l'on percute un mur.

La capacité vitale diminue dans ces deux maladies, mais par un mécanisme tout différent.

« MayoWjdit Richerand (i),a donné lapins juste idée de l'organe respiratoire, en le comparant à un soufflet dans l'intérieur duquel serait une vessie vide, dont le

(!) Richerand. Physiologie, IQe 6dit.,t. II, p. H.

goulot, adapté à celui de l'instrument, donnerait entrée à l'air lorsqu'on écarterait ses côtés. »

Le poumon est en effet dans la cavité thoracique comme une vessie élastique susceptible de s'écarter et de revenir sur elle-même, mais il y a solidarité entre les parois de la poitrine et l'élément élastique, à tel point qu'ils agissent l'un sur l'autre, le thorax en se dilatant entraîne pour ainsi dire à sa suite l'élément élastique, celui-ci, par son retrait, ramène le thorax à la position première.

Ce reirait, le poumon emphysémateux ne le produit plus, loin de là; les vésicules dilatées où l'airest emprisonné se présentent aux parois thoraciques comme un obstacle sur lequel elles viennent se mouler.

Au contraire, le poumon du phthisique, devenu moins souple, par suite de l'inflammation chronique dont il est le siège, ou du processus néoplasique qui l'envahit lorsqu'il est tuberculeux, ne peut plus s'étendre.

Les parois thoraciques approprient leur course à la souplesse de l'élément élastique, et si la muqueuse pulmonaire est ulcérée, par égard 'pour elle, si je puis ainsi dire, le thorax restreindra ses mouvements d'une façon instinctive.

Que d'hémoptysies sont provoquées par ces mouvements trop brusques du thorax que la muqueuse pulmonaire a dû suivre au prix d'une déchirure de ses vaisseaux !

Peu à peu la muqueuse pulmonaii'e revient sur elle-

même, entraînée pnr le tissu cicatriciel ou épaissie par l'inflammation. .Le thorax dont les mouvements sont proportionnés au jeu del'élément élastique, suitce retour, son volume diminue dans tous les sens, sauf à la partie inférieure, où les dernières côtes sont maintenues écartées par le foie dont le développement graisseux, dans cette maladie, s'oppose en ce point au retrait thoracique.

Tandis que chez l'emphysémateux la diminution de la capacité respiratoire vitale coïncide avec l'accroissement de la capacité absolue et de la capacité thoracique, chez le phthisique au contraire tout diminue.

Ainsi voilà le même fait : diminution de la capacité respiratoire vitale, qui s'accompagne de phénomènes diamétralement opposés.

Mais chez l'emphysémateux et chez le phthisique il y a une constante. Dans les deux cas, le même élément est atteint, c'est l'élément élastique dont la souplesse constitue la valeur de l'organe pulmonaire. La capacité respiratoire vitale n'est autre chose que le jeu de l'élément élastique, c'est l'étendue de sa course.

Nous n'avons pas seulement à considérer l'étendue de cette course, il nous faut aussi connaître la facilité avec laquelle elle s'exécute. C'est ce qui m'amène à parler des puissances inspiratrices et expiratrices, étude que l'on a désignée du nom de dynamométrie pulmonaire.

Nous avons vu par les différents tracés anapnogra-

phiques, que les deux mouvements alternatifs qui constituent la respiration se continuaient sans interruption. . Rarement séparés par un temps de repos, ils se succè" dent si brusquement que la valve passe par un trait presque vertical de l'expiration à l'inspiration. Le poumon ne posséderait donc pas comme le cœur un temps de repos.

Résultat d'un effort musculaire qui produit l'élévation des côtes, l'inspiration représente un temps de travail, mais il n'en estpasde même pour l'expiration, du moins pour l'expiration normale.

Entraîné par l'élément élastique qui revient sur luimême dès que la tendance au vide diminue, le thorax retombe sans effort et, pour l'élément élastique, le retrait c'est le repos.

L'expiration est donc, à proprement parler, le temps passif de la respiration.

Mais ce qui constitue l'état normal des mouvements pulmonaires est loin d'être un état fixe; à chaque instant, dans la vie physiologique, l'expiration peut devenir active, à plus forte raison dans l'état pathologique, où le second temps est quelquefois le plus laborieux.

De même que l'inspiration possède des muscles nombreux et puissants qui opèrent la dilatation du thorax, de même l'expiration tient à son service un appareil musculaire encore plus considérable.

11 nous faut donc étudier ces puissances, non-seulement pour apprécier les variations de leurs limites

extrêmes, mais encore pour constater l'usage qui fait l'économie dans l'état normal, de puissances uniquement disposées pour l'effort. Ainsi, chez les animaux de trait, à l'état normal, l'expiration est comme chez l'homme uniquement sous la dépendance de l'élément élastique, mais l'excès de travail de l'animal surmené détermine chez lui un état emphysémateux du poumon et cet organe ne peut plus se vider que par un effort musculaire qui achève pour ainsi dire chaque expiration. C'est ce que les vétérinaires appellent la pousse.

Chez l'homme aussi, nous étudierons l'intervention à l'état calme de ces auxiliaires de la respiration ; la physionomie particulière du tracé nous l'apprendra. 11 n'est pas moins important de reconnaître quelle force peuvent donner ses puissances inspiratrices ou expiratrices ; c'est là une indication précieuse et peu explorée jusqu'à ce jour.

Elle n'avait pas échappé à Hutchinson ; ce médecin cherchait à évaluer la force inspiratrice ou éxpiratrice en adaptant une sorte de manomètre aux narines.

Il signale surtout ce fait, que les puissances expiratrices sont beaucoup plus fortes que les puissances inspiratrices ; leur rapport serait :

Elév. d'une col. de mercure.

T, 1 , j- • i inspiration o8 mm.

Pour les hommes ordinaires j ^

( expiration 80 —

Pour les hommes robustes,. [ ^^^^P^'^^''^°" ^^'^

( expiration...... 230 —

D'après ce que nous avons dit du jeu de l'élément

élastique, constituant à lui seul la capacité respiratoire vitale, il est facile de prévoir que ces indications dynamométriques s'obtiendront en même temps que la mesure de la capacité respiratoire vitale. Elles ressortiront tout simplement de la forme du tracé dans la respiration de l'effort, forme qui nous indiquera, comme dans la respiration normale, la facilité avec laquelle la poitrine s'emplitouse vide, tandis que lasurface nous apprendra le volume de l'air inspiré ou expiré.