DE LA TEMPÉRATURE INITIALE DANS LA PNEUMONIE

: C’est qu’en effet (et ceci est un point essentiel), au début même de la pneumonie, dans les quelques heures qui suivent le frisson, on voit le thermomètre monter à 39" 2/5, 40 degrés, 41 degrés. Cette élévation brusque, rapide, soudaine, de la température du corps est caractéristique de la pneumonie chez le vieillard : elle arrive ainsi, en quelque heures, en un jour ou deux, à son summum d’intensité; puis, comme nous le verrons plus loin, elle oseille et décroît.

La pneumonie, une fois déclarée, s’évolue graduellement et poursuit sa marche ; nous en avons déjà tracé le tableau ; revenons, pour le compléter, sur quelques-uns de ses principaux traits.

I. Signes d'auscultation et percussion. — Dans un tiers des cas seulement (11 sur 30), on a pu percevoir à l’auscultation du râle crépitant, sec, mais à bulles moins fines que le râle crépitant de la pneumonie des adultes. M, Durand-Fardel dit avoir entendu le râle crépitant dans plus de la moitié des cas-, cette proportion est évidemment exagérée (1). Hourmann et Dechambre se rapprochent plus

(1) Durand-Fardel, loc.cit., p, 478.

delà vérité, en faisant remarquer « que le râle crépitant, tel qu’il s’entend chez l’adulte, est extrêmement rare (1).

Dans deux cas seulement où il y avait hépatisation réelle du poumon, nous ne voyons pas que le souffle bronchique ait été noté. Cependant, nous considérons, et nous sommes en cela de l’avis de Gillette, le souffle bronchique comme existant constamment dans la pneumonie lobaire ; et si on ne l’entend pas, c’est que les vieillards, la plupart du temps, savent à peine respirer; il faut les ausculter à plusieurs reprises, comme l’a très-bien fait remarquer Gillette (2) : « Vous auscultez un vieillard et vous n’entendez qu’un murmure sourd, entrecoupé à peine de quelques bulles d’un râle plutôt muqueux que crépitant; mais auscultez-le à de fréquentes reprises et à des moments différents, tâchez de saisir l’instant où il respire un peu plus largement, où il tousse, et les phénomènes, tout à l’heure obscurs vont, se manifester clairement. »

Beau (3), dans son intéressant travail sur les maladies des vieillards, parle de pneumonies où le souffle bronchique apparaît sans avoir été précédé de râles CTcpitants. M. Durand-Fardel a vu plusieurs fois(?) en moins de vingtquatre heures, du souffle apparaître en des points où aucun râle caractéristique n’avait été antérieurement constaté. Beau n’a trouvé ces apparitions brusques du souffle que dans les pneumonies latentes ; Durand-Fardel les a vu se

(1) Hourmann etûechambre, loc. cil., t. XU, p. 45.

(2) Supplément au Dictionnaire de Fabre, 886, 1851.

(3) Études cliniques sur les maladies des vieillards. Extrait du Journal de médecine, p, 22, 184.

produire aussi bien dans les pneumonies apparentes, c’està-dire caractérisées par la douleur de côté, le frisson, les crachats rouillés, que dans les pneumonies latentes (1).

Il est des pneumonies où l’on entend, en quelques heures, le souffle se transporter delà base au sommet d’un poumon et même d’un poumon àl’autre. M. Moutard-Martin en a donné dans son Mémoire clinique (2), un très-remarquable exemple, mais ce n’est pas une raison pour généraliser un ou deux faits exceptionnels eten faire le type de toute une forme de pneumonie {'pneumonie envahissante). M. Gillette n’accepte pas avec une entière confiance (3) la réalité des faits invoqués par Beau et résumés par lui dans quelques lignes de son Mémoire (û) : « Un vieillard est atteint d’une pneumonie bien caractérisée, il y a chez lui de la douleur de côté, des crachats sanglants, du souffle, de la matité, etc.; on lui fait une saignée et, le lendemain, il n’y a plus ni point de côté ni crachats sanglants. Le poumon résonne à la percussion ; on n’entend plus partout que du murmure vésiculaire. Le troisième jour, on constate la réapparition de tous les symptômes précités. Cette disparition momentanée de la pneumonie peut ainsi s’observer, deux et même trois fois, dans le-cours delà maladie. »

Nous n’avons jamais, dans aucune de nos observations, noté rien de semblable.

(1) Loc. cit., p. 479.

(2) Revue médicale, février 1844, p. 150.

(3) GiUette, loc. eif.,p. 887.

(4) Beau, loc. cit., p. 20.

Le souffle bronchique n’offre, chez les vieillards, ni la constance ni le développement qui lui appartiennent dans la pneumonie des adultes. Il faut ausculter souvent le malade, et le faire tousser plusieurs fois, pour percevoir un léger souffle que l’on n’arrive souvent à saisir qu’avec une grande attention.

Il y a des cas où le souffle s’entend sous l’oreille avec un ronflement presque caverneux ; les râles retentissent parfois avec un éclat métallique. Alors, on perçoit, à la percussion, une; matité presque absolue et l’on trouve, à l’autopsie, une mince lame d’épanchement; ces cas s’observent surtout dans les pneumonies étendues à tout ou à presque tout un poumon.

II. L’affaissement des corps vertébraux, la déformation des parois osseuses du thorax, le rétrécissement d’un côté de la poitrine, survenant lentement, chez les vieillards, par les progrès de l’âge, rendent, comme l’a bien fait observer l\l. Moutard-Martin, la sonorité un peu différente, lorsqu’on vient â percuter les deux côtés de la poitrine. Il ne faut donc point, et c’est là une remarque importante à faire en clinique, attacher trop d’importance à des nuances dans la perception de sons plus ou moins clairs, lorsqu’on vient à percuter comparativement les deux côtés de la poitrine.

Des signes donnés 'par T état du pouls dans la pneumonie. — C’est au cœur qu’il faut tâter le pouls des vieillards (1); l’incrustation de l’artère ne lui permettant plus de réagir,

(l) Prus, Mém. de VAcad. de méd., t. VIII, p. 7, 1840.

BERGEROS.

par sa contractilité, sur l’impulsion sanguine, le pouls ne donne plus, à la main qui en perçoit les battements, l’état de la tension artérielle.

Quant au degré de fréquence du pouls dans la pneumonie, nous avons trouvé le pouls entre 70 et 140.., deux chiffres extrêmes : le plus souvent 90 à 110 pulsations; elles peuvent être irrégulières, intermittentes, ou le devenir dans le cours de la maladie ; et c’est dans ce dernier cas seulement que l’irrégularité du pouls acquiert une valeur pronostique des plus sérieuses.

Il tdy a aucune relation constante^ absolue^ entre les oscillations de température, la lenteur et la fréquence du pouls.

Du délire et des accidents nerveux dans la pneumonie. — Sur 10 cas de pneumonie avec agitation et délire, j’ai trouvé 9 cas de pneumonie des sommets ; 5 du sommet gauche, 4 du sommet droit. Notre proportion entre les pneumonies avec ou sans délire est du tiers des cas (10 à 30); c’est le même chiffre que celui auquel a été conduit M. Durand-Fardel (1). Hourmann et Dechambre regardent le délire comme rare dans la pneumonie des vieillards; cela est vrai, si l’on entend par délire un état de surexcitation violente, des cris furieux, des paroles incohérentes, une grande agitation. Quelques vieillards ont des hallucinations pendant plusieurs Jours, d’autres tombent dans un assoupissement comateux.

Comme l’a très-bien fait remarquer M. Grisolle, le délire

(1) Loc. ciUi P- Û86.

est d’autant moins l’effet, la conséquence directe de la fièvre elle-même, qu’on observe souvent le délire dans les cas où la fièvre est peu intense. C’est ce que montrent aussi quelques-unes de nos observations,

1. De la température dans le cours de la pneumonie chez le vieillard.—Marche différente des oscillations suivant que la pneumonie se termine par résolution ou quelle est suivie de mort. — Nous avons déjà parlé de l’élévation brusque de température au début de la pneumonie (SQ” 2/5, ÙO", 40“ 3/5). Si l’on suit à partir de ce moment la marche des températures, on les voit descendre à 39“ 3/5, 39“, 38“ 2/5 jusque vers 37“ 1 ou 2/5, température normale. La période de défervescence succède de très-près à la période d’état; et, le plus souvent, l’échelle thermographiqueredes^cend assez brusquement après avoir atteint son maximum d’oseillation (4i“). A partir de 37“ 1 ou 2/5, on voit la température se relever de 1/2 à 1 degré et se maintenir ainsi pendant plusieurs jours ; c’est à ce moment que commence réellement la convalescence; les épistaxis, les sueurs critiques, les évacuations alvines n’apparaissent souvent que deux ou trois jours après que le thermomètre, descendu à 37“ 1 ou 2/5, se maintient, dans une série d’oscillations souvent régulières, entre 37 et 38 degrés.

IL Lorsque la pneumonie doit avoir une issue funeste, on voit, dès le second ou le troisième jour, la température arrivée à ù0“ 2 ou 3/5, descendre et remonter, sans s’abaisser au-dessous de 39 degrés, et dans les quelques heures qui précèdent la mort remontant à kO et lii degrés.

J’en citerai un cas entre vingt que j’ai sous les yeux : le

premier jour, 25 février (obs. de la femme Breton), le thermomètre est à /i.0“ 1/5 ; le 26, il est, le matin, de iO” 1/5, le soir, de o/5; le 27, il descend à 39° 3/5 le matin, /l0“ 1/5 le soir ; le 28, U descend à 39“ 2/5 le matin, remonte à /iO” 2/5 le soir ; et le lendemain, Jour de la mort, il monte à 40“ 4/5 (près de 41 degrés.)

Dans la pneumonie catarrhale, la température qui s’élève rarement au-dessus de 39“ 2/5, oscille entre 39“ et 38“ : elle oscille par une série d’ascensions et d’abaissements assez régulière. Il est rare que la pneumonie aiguë, lobaire, ait cette marche exceptionnelle de température. Je ne l’ai rencontrée que dans un cas (observation de la femme Delaplace) : la température se maintint entre 37“ 2/5 et 39“ 3/5.

Elle oscilla entre 39“ 2/5 et 38® 3/5, avec un écart de 3/5 de degré, du 26 février au 2 mars, offrant les intermittences régulières de la pneumonie catarrhale : mais à partir du 2 mars, elle redescend, du 2 au 5 mars, à 37“ 3/5 pour remonter à 38“ 4/5 au moment de la mort. Ce curieux tracé est comme la résultante des oscillations à grandes lignes de la pneumonie franche et des oscillations ondulatoires et régulières de la pneumonie catarrhale.

III. Il est très-curieux d’observer l’écart des températures du matin et du soir ; le plus souvent (et c’est d’un pronostic favorable) la température du soir est plus élevée de 2 à 3/5 de degré que la température du matin : l’élévation peut dépasser 1 degré.

Plus rarement (et cela se voit surtout dans les pneumonies graves), la température est la même le matin et

le soir, ou plus élevée, de quelques fractions de degré ou même de plus d’un degré le matin que le soir.

lY. Quant à l’influence du traitement sur les oscillations de température, je n’ai rien vu qui puisse faire admettre, d’une façon absolue, que le traitement par la digitale, le kermès, le tartre stibié, l’alcool à hautes doses, ait modifié ces oscillations avec assez de netteté et de constance dans, les résultats obtenus, pour qu’on puisse mettre un léger écart, une légère augmentation ou un abaissement de température de 1 ou 2/5 de degré, sur le compte de la médication suivie.

État du sang. — Lorsque le sang qui sort de la veine coule à plein Jet, il se forme une couenne souvent épaisse (Caron) (1) ; toujours la quantité de fibrine obtenue par le battage est augmentée. Sur six analyses, j’ai trouvé pour 1000 grammes: 4, 7, 5, 3, 5, 6 grammes de fibrine. Je n’ai recherché la plasmine que dans un cas : j’ai trouvé â8 grammes pour 1000 (procédé de Denis).

La fréquence du sang couenneux avait été mise en doute par Hourmann et Dechambre, qui disent n’avoir trouvé le sang couenneux que 8 fois sur 24 cas de pneumonie terminés par la mort, 9 fois sur 22 cas suivis de guérison. M. Durand-Fardel (2), sur 20 cas rnortels, a trouvé 13 fois le sang couenneux et 10 fois sur 11 cas de pneumonie guérie. Ainsi, d’après lui, la formation d’une couenne dans le sang d’une saignée, chez un vieillard atteint de pneumonie, se-

(1) Quelques remarques sur le traitement de la pneumonie des vieillards. Thèse de Paris, n® 55, 1844.

(2) Durand-Fardel, loc. cit., p. 470.

rait d’un pronostic favorable pour Fissub même de la maladie.

On trouve, le plus souvent, dans le cœur, des caillots noirs et plus rarement des caillots Jaunes, glutineux, décolorés. La présence de ces caillots n’est donc point liée essentiellement à la pneumonie franche, comme le prétend M. Bouillaud (1).

Ëtat des urines. — L’urine est le plus souvent d’un Jaune rouge assez foncé, couleur feu ; elle laisse, quand l’état fébrile arrive à sa période de défervescence, un sédiment assez abondant d’urate d’ammoniaque et de soude(2). Les précipités d’urates que donne Vacide nitrique se montrent rarement pendant la période aiguë^ la période d’état. On les observe le plus souvent dans les jours qui suivent la cessation de l’état fébrile, dans les premiers jours delà convalescence.

L’albuminurie s’observe rarement même dans les formes les plus graves de la pneumonie des vieillards ; dans deux des cas où nous avons pu la constater, elle était liée à une néphrite parenchymateuse que l’autopsie est venue révéler.

L’état ictérique des urines, constaté par l’acide nitrique, s’est rencontré deux Ibis ; il y a des cas cités, où les urines n’étaient point ictériques lorsque la peau et les sclérotiques avaient pris une teinte Jaune safranée non douteuse.

(1) Nouvelles recherches cliniques sur les concrétions sanguines pendant la vie dans le cœur et les gros vaisseaux, dans le journal VExpérience, 1.111, p. 273-337, 1839.

(2) Rayer, Traité des maladies des reins, 1.1, p. 78.

Les observations de Redlenbacher, de Wachsmuth, de Niemeyer, de Hugues Bennet, etc., ont appelé l’attention sur les variations de quantité du chlorure de sodium dans l’urine des pneumoniques; en ajoutant à Turine deux ou trois gouttes d’acide nitrique^ et versant ensuite du chlorure d’argent, on obtient, si l’urine renferme des chlorures, un précipité cailleboté plus ou moins abondant, lequel se dépose au fond du vase. Le volume de ce précipité, obtenu dans des tubes régulièrement effilés et gradués, donne avec une précision suffisante, la quantité des chlorures.

Sur trois cas, où j’ai recherché les chlorures, et il s’agissait de pneumonies dont deux se sont terminées par la mort, j’ai trouvé toujours un précipité. Dans un cas de pleuro-pneumonie (chez un adulte) remontant à près de seize jours, et alors que tout signe de pneumonie avait disparu et qu’il restait encore de l’épanchement, le chlorure de sodium avait disparu. Dès le cinquième Jour, on trouva un léger précipité ; le septième et le huitième, toute trace de chlorure avait de nouveau disparu ; le neuvième, on obtint, ainsi que les jours suivants, un abondant précipité : le malade commençait à manger depuis trois jours.

Du reste, il ne faudrait pas croire que cette disparition des chlorures appartienne exclusivement à la pneumonie.

Dans la fièvre intermittente^ voici les données fournies par une analyse de J. Moos {Zeitsch. fur rationnalle Medicin, 1855).

1 cas.

2* cas.

(■ Paroxysme.

\ Apyrexie. .

( Paroxysme.

\ Apyrexie. .