SIGNES DU DÉBUT DE LA PNEUMONIE

Fréquence relative de la pneumonie^ chez les vieillards^ aux divers mois de Vannée. — Si l’on veut bien se reporter aux tableaux statistiques qui précèdent nos observations, on voit qu’il résulte des données fournies par les relevés de nombre des pneumonies dans ces trois dernières années (1863-1864-1865), aussi bien à la Salpêtrière qu’à Bicêtre, que les mois d’avril, de mars et de décembre, de janvier et de février, sont les mois dans lesquels on observe le plus grand nombre de pneumonies.

Les mois de mars et d’avril sont ceux où l’on observe le plus de pneumonie, si l’on se reporte aux relevés statistiques qui résultent des chiffres donnés par Hourmann et Dechambre, Moutard-Martinet Durand-Fardel (271 cas) : si on les compare aux chiffres donnés par M. Grisolle, pour la pneumonie des adultes, on reconnaît que chez l’adulte comme chez le vieillard, les mois où l’on observe le plus de pneumonies se répartissent ainsi.

Pneumonies Pneumonies d’adultes. de vieillards.

Janvier .

Février .....

Mars.

Avril .

Mai .

Novembre ....

Décembre ....

J’ai cherché, pour les premiers mois de l’année de 1865

(janvier, février, mars, avril...), si l’on pouvait, en se basant sur la température moyenne, la direction des vents, la hauteur barométrique, construire des échelles comparables entre les oscillations de ces divers éléments et le nombre des pneumonies observées pendant les mêmes jours dans les deux grands hospices de la Salpêtrière et de Bicêtre. Je suis arrivé à ce résultat, qu’il n’y a rien de constant, comme rapport, entre ces divers éléments; on peut dire cependant que le froid vif, les transitions brusques de température, le souffle des vents du Nord, toutes ces causes réunies sont des plus favorables à l’extension de la pneumonie.

M. Cruveilhier pense cependant, que le froid seul joue le plus grand rôle dans la production des pneumonies ; s’il en était ainsi, il devrait y avoir concordance entre les tracés fournis par la température (en renversant l’échelle) et les tracés donnés par le nombre des pneumonies jour par jour indiquées, ce qui n’est pas.

Voici ce que dit M. Cruveilhier (1) « Pendant cinq hi-

» vers consécutifs, j’ai vu constamment à la Salpêtrière, la » pneumonie sévir et disparaître avec le froid ; les vieilles » femmes résistent à un froid de vingt-quatre, de quarante- » huit heures ; elles ne résistent pas à un froid qui a plu- » sieurs jours de durée. Je puis prédire l’invasion, je puis » prédire la cessation de l’épidémie ; les lits supplémen- » taires de ma salle se remplissent et se vident suivant les » variations atmosphériques. »

(1) Cruveilhier, 4mi- patholog. du çorps hmain, SXIX* livraison, pl, V,

« L’hiver de 1838 à 1839, dit M. Durand-Fardel (i), a » été remarquablement doux ; il n’y a pas eu une seule ge- » lée assez forte ni assez continue pour faire prendre les » étangs dans les jardins. Aussi ne se rappelait-on pas » avoir vu à la Salpêtrière, une aussi faible mortalité. Au » printemps, au contraire, il survint des froids assez vifs » interrompus par d’assez grandes chaleurs. A chaque » recrudescence du froid, rinfirmerie se remplissait en deux » ou trois jours, puis le froid diminuait et non-seulement » il n’entrait plus de malades, mais l’influence bienfaisante » de la chaleur se faisait sentir de la façon la plusimmé- » diate sur ceux qui restaient à l’infirmerie. »

« Un jour de grand vent (22 février 1844), il neigea » toute la journée ; la neige fondait à mesure qu’elle tomd hait; il faisait un froid humide. Ce jour-là il mourut sept » pneumonies. Le lendemain et les jours suivants pendant » une durée de six jours, il ne mourut que trois pneumonies ; » le temps s’était remis au beau (Moutard-Martin (2). » — Si l’on se reporte aux relevés statistiques des deux hospices de vieillards, la Salpêtrière etBicêtre, on voit pour les trois dernières années , un plus grand nombre de pneumomies chez les vieux hommes que chez les vieilles femmes; je donne les chiffres bruts tels qu’ils m’ont été fournis par le dépouillement des statistiques. C’est un résultat opposé à celui auquel on se serait attendu ; « dans les grands hêpi- « taux de Paris, en 1861, sur 1264 pneumonies, on en a » observé 881 chez les hommes, 383 chez les femmes ;

(1) Durand-Fardel, Traité des maladies des vieillards, 1854, p. 511.

(2) Revue médicale, 1846, t. I, p. 69.

» en 1862, sur 1273 malades, on compte 893 hommes et » 380 femmes (1 ) ».

Mais en donnant ces relevés statistiques, M. Grisolle fait observer avec raison que ces chiffres ne prouvent pas que le sexe masculin prédispose d’une manière absolue à l’invasion des pneumonies ; dans les prisons, où les conditions de vie sont à peu près les mêmes pour les deux ordres de détenus, il résulterait d’un compte rendu publié par M. Toulmouch’e, que la pneumonie s’observerait avec le même degré de fréquence chez l’homme et chez la femme (2).

En traitant du pronostic de la pneumonie, nous verrons, que, toutes choses égales d’ailleurs, les femmes, plus fréquemment atteintes de pneumonie, succombent en plus grand nombre, mais non en proportion plus grande.

En résumé, si l’influence des saisons froides est, de l’avis de tous les médecins qui ont observé dans les hôpitaux de vieillards, une des causes qui prédisposent au plus haut degré à l’apparition et à la gravité même des pneumonies chez les veillards, cette influence n’est point toute spéciale à lapneumonie; en même temps que les pneumonies et dans les mêmes mois, les bronchites suraiguës, les broncho-pneumonies éclatent avec intensité.

Le vieillard est plus prédisposé que tout autre au refroidissement extérieur, qui est de toutes les causes de la pneumonie, la plus active et -la plus fréquente.

(1) Grisolle, Traité de lapneumonie, 2® édition, p. lOl.

(2) Annales d’hygiène publique et de médecine légale, 4^* série, t. XIV, p. 25 et 27.

La température du sang, chez le vieillard, est à peine de quelques dixièmes de degré au-dessous de ce qu’elle est chez Fadulte, mais l’hématose est moins parfaite dan§ les poumons, dont les vésicules se raréfient et s’agrandissent en perdant une partie de leur réseau capillaire; la vie organique s’exerce moins activement chez les vieillards, les fonctions de la peau se ralentissent, la circulation périphérique qui porte jusqu’aux extrémités et sur toute l’étendue de la surface du corps, la chaleur du foyer où se brûlent la plus grande partie des éléments de désassimilation, cette circulation moins active ne peut combattre aussi activement que chez l’adulte, les causes extérieures de refroidissement.

(Nous parlons, comme cause active de la pneumonie, et cela surtout chez les vieillards, non du froid prolongé, mais du refroidissement.)

Si la transition de température est brusque et soudaine, comme cela arrive aux vieillards de nos hospices, lorsque, sortant de leur dortoir, ils traversent les couloirs et les cours de service, il leur faut, pour lutter contre cette cause puissante et soudaine de refroidissement, un effort proportionnellement énergique pour raviver la source intérieure de chaleur, et comme c’est le poumon qui doit en pareil cas faire un suprême effort, on comprend aisément que son organisation puisse en subir une grave atteinte (l).

Du frisson dans la 'pneumonie des vieillards. — Le frisson est le phénomène le plus commun au début de la pneumO’

; (i) Gavarret, Traité de ta chaleur animale.

niedes vieillards, et, en y apportant quelque attention, on le rencontre presque aussi souvent que chez l’adulte; le frisson est tantôt précédé d’une douleur de côté obtuse et profonde, d’autrefois la douleur de côté n’apparaît qu’un jour, et quelquefois trois ou quatre jours après le frisson.

Le frisson, avec tremblement de tout le corps, peut être intense et durer plusieurs heures; il peut reparaître, à deux ou trois intervalles, dans les deux ou trois premiers jours de la maladie.

Hourmann et Dechambre avaient trmuvé que le frisson et le point de côté étaient plus nettement accusés au début des pneumonies qui survenaient pendant les mois de mars et d’avril (1). On peut généraliser davantage et dire que la pneumonie lobaire a un début plus nettement accusé, une marche plus aiguë et plus franche pendant les trois mois de février, mars, avril, que pendant tout le reste de l’année.

Sur 30 observations détaillées, j’ai trouvé le frisson initial noté 22 fois; sur 9 pneumonies guéries, j’ai noté 7 fois un frisson initial et 15 fois sur 21 cas mortels.

De la douleur de côté. — Sur 30 observations, j’ai noté 21 fois un point de côté manifeste ; 2 fois, la douleur obtuse n’était rendue sensible que par la percussion ; en somme, chez des vieillards dont il est quelquefois si difficile d’obtenir une réponse intelligible quand on cherche à préciser les accidents du début de leur maladie, on note cependant que le frisson n existé 32 fois sur 30 i

(1) Àrch-.gén.ie mèd„ 2® série, t. Xll, p. 35<

Dans trois cas, la douleur de côté était vive, continue; dans deux de ces cas, on trouva un peu de sérosité dans les plèvres ; j’ai parlé, à propos de l’anatomie pathologique, de l’exsudât fibrineux qui recouvre le poumon hépatisé.

On ne peut établir aucun rapport entre le point de côté et le siège de la pneumonie, et l’intensité plus ou moins grande de la douleur de côté n’apprend rien sur la gravité de la pneumonie.

Il résulte des chiffres donnés par M. Durand-Fardel (1) que sur 50 pneumonies, le point de côté a été trouvé âl fois et a manqué 19 ; il siégeait à peu près également à droite et à gauche; il est dit encore, dans le chapitre consacré par Durand-Fardel à la pneumonie des vieillards, que le point de côté a été observé plus souvent (16 fois) chez des vieillards au-dessus de soixante-dix ans. Cela tient à ce que le nombre des pneumonies est plus considérable au delà de soixante-dix ans que dans un âge moins avancé.

M. Moutard-Martin (2) a vu, dans deux cas, des malades se plaindre d’une douleur de côté, à droite, par exemple, alors que l’on trouvait, à l’auscultation, tous les signes d’une pneumonie du poumon gauche, et, trois ou quatre jours après, une seconde pneumonie se déclarer du côté même où la douleur s’était montrée d’abord.

Nausées et vomissements. —Accidents nerveux du début de la pneumonie^ — 16 fois sur 30 cas, j’ai noté non-

(1) Durand-Fardel, loc,cit,, p. 473,

(2) Revue médicale, 1844,.

seulement du malaise et des nausées, mais des vomissements abondants, le plus souvent alimentaires 'et glaireux, rarement bilieux. Ces vomissements ont été observés h fois sur 9 cas suivis de guérison, et i2 fois sur 21 cas de mort. Nous avons déjà parlé du rôle que l’on faisait jouer à l’état gastrique chez les vieillards, comme la cause prédisposant ■ le plus immédiatement à l’invasion de la pneumonie. Souvent les malades conservent l’appétit et ne ressentent aucun trouble digestif, au moment même du début réel de la pneumonie.

Quant aux accidents nerveux du début de la pneumonie, ce sont des vertiges avec affaissement, quelquefois de l’hébétude ou bien un peu d’agitation, mais sans délire ; le délire est très-rare au début de la pneumonie chez le vieillard.

Dyspnée. — 11 est rare que dans les premiers jours de la pneumonie, les vieillards soient réellement oppressés; la respiration est un peu profonde, un peu ralentie, mais il n’y a pas là d’oppression sensible, il n’y a pas de dyspnée. Hourmann et Dechambre avaient bien observé que « trèssouvent les vieillards ne se plaignent pas de difficulté de respirer »{1).

M. Durand-Fardel (2) croit, au contraire, que, dans le plus grand nombre des cas, en interrogeant les malades avec soin, on reconnaît qu’ils ont eu ^e l’oppression au début; mais on sait avec quelle facilité, dans les hospices de vieil-

(1) Hourmann et Dechambre, loc. cU,, t. XII, p. 41.

(2) Durand-Fardel, îoc. oit,, p. 475.

lards, on peut obtenir d’un malade toute espèce d’affirmations plus souvent contradictoires.

G. Day (1) a noté que, chez les vieillards, la dyspnée s’observait plus fréquemment dans la pneumonie du sommet que dans celle delà base; j’ai noté, tout au contraire, qu’elle s’observait surtout dans les pneumonies de la base et dans les inflammations de tout un poumon.

Des caractères de la toux et de Vexpectoration au début et dans le cours de la pneumonie. — Le plus souvent (22 fois sur 30), les malades toussent, soit pendant plusieurs jours, soit même pendant plusieurs semaines, avant d’être pris de frissons, d’accablement, de vomissements et de, nausées. Quelquefois quinteuse et convulsive, la toux disparaît après deux ou trois jours; le plus souvent, elle est rare et si faible que les malades eux-^mêmes n’y font point attention. Une toux sèche, un peu quinteuse, succédant à une expectoration catarrhale abondante, peut faire prévoir le début d’une pneumonie.

C’est le plus souvent dans les premiers jours d’une pneumonie que les malades rendent des crachats visqueux, épais. Au début., l’expectoration n’a rien de caractéristique; une fois seulement, M. Durand-Fardel a constaté des crachats jus de pruneaux dès le début apparent de la pneumonie (2) ; souvent, nous avons observé des crachats gluants, légèrement ambrés, visqueux et adhérents. Dans le cours de la pneumonie, les crachats sont tantôt visqueux,

(1) Day, A praotioal treatise on the domestic amana^emnt and mst (mpor* tant diseuses ofadvanced U/fe, Xondoti, 1849, p. 82,

(2) LOC, oit., p. 477.

rouilles, adhérents; d’autrefois épais,verdâtres; on y trouve, en les délayant dans l’eau, des concrétions fibrineuses. Le mélange du sang donne aux crachats verts, épais, du déclin delà pneumonie, une teinte jus de pruneaux ou brune, que l’on a occasion d’observer dans un grand nombre de cas.

État des forces, habitus extérieur et fades. — Souvent (17 fois sur 30), les vieilles femmes qui entrent à l’infirmerie n’ont point perdu de leurs forces ; elles ne sont ni affaissées ni prostrées. Elles ont la peau chaude, les traits animés; elles sont étendues dans leur lit, et leur visage n’exprime ni anxiété ni douleur ; les yeux sont sans expression, les joues rouges et chaudes, quelquefois inégalement rouges et inégalement chaudes. Il y a, au début même de la pneumonie, dans l’aspect extérieur, dans le faciès des malades, un ensemble sur lequel les médecins habitués à soigner les vieillards, se trompent rarement.

Des signes fournis par Vauscultation et la percussion au début delà pneumonie. — Nous arrivons ici à une des grandes difficultés du diagnostic. Quand les malades pris de frissons la veille ou le matin même, entrent à l’infirmerie, alors même qu’ils se plaignent d’un point de côté, le plus souvent on n’entend que des râles sous-crépitants. On rend, par la percussion, la douleur de côté plus vive, et c’est à peine si l’on sent, sous le doigt qui percute, un léger défaut d’élasticité.

Ainsi donc, lorsqu’un vieillard est pris de malaise et de frissons, et se plaint d’une douleur sourde au côté, onpeutsoupçonner une pneumonie ; mais jusqu’au second .ou troisième jour, quelquefois beaucoup plus tard, jusqu’à ce qu’on

ait perçu de la mafité, entendu du souffle bronchique, le médecin ne peut se prononcer et affirmer son diagnostic.

Mais s’il a pris soin de déterminer la température de son malade, il peut trouver dans les résultats de son observation des données suffisantes pour porter son diagnostic avec une certitude presque absolue.