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sorpltion se prête mieux, dit-il, à une interprétation rationnelle, lorsqu'il est resté adhérent et qu'il continue à vivre d’une vie obscure. Les changements survenus dans l’utérus, qui lui font rapidement perdre à lui-même son excès de volume, ne permettent plus au placenta d'y puiser une quantité suffisante d'éléments nutritifs: 1l tend graduellement à s’atrophier, et cette atrophie est encore favorisée par la compression qu’exerce le retour de l'utérus sur luimême ».

Gruson (1) trouve les considérations de Jacquemier beaucoup trop exclusives et il partage l'opinion des accoucheurs modernes qui ajoutent peu de foi à cette résorption qu’ils considèrent comme impossible. |

Ebstein, dans sa thèse inaugurale, 1872, dit fort judicieusement que s’il y avait dans la question de résorption quelque chose de vrai, il faudrait de nouvelles observations dans lesquelles l'examen porterait sur l’état de structure du placenta, sur la composition et l'analyse des lochies et aussi dés menstrues suivantes, sur la grossesse et la configuration de l'utérus, enfin sur la manière dont se comporte le col. |

Comme conclusion de cette courte discussion, remarquons que, chez tous ces auteurs partisans de l’absorption placentaire, les théories qui autrefois semblaient être .accréditées par des faits tombent aujourd'hui devant une explication plus rationnelle. Dans l'observation de ces faits, nous voyons que les erreurs sont très faciles, le con-

(x) Gruson. Étude sur la rétention placentaire, Paris, 1872.

STE trôle souvent impossible : le placenta, en effet, peut disparaître perdu au milieu du sang, une hémorragie secondaire peut se produire en l'absence du médecin, et par conséquent échapper à son observation. De son côté, la malade éprouve parfois des besoins d'aller à la garde-robe, de pousser comme pour un accouchement et alors l'expulsion se fait à l'insu de tous, sans que personne s’en aperçoive. C'est ce que pensait Challier (1) qui combat énergiquement cette théorie de l'absorption et démontre son impossibilité avec de nombreuses observations à l'appui. L'absorpüon ne peut pas se faire, dit-1l: pourquoi? « Parce que d’abord il n'est pas prouvé que la muqueuse utérine soit susceptible de l’effectuer et, d'autre part, l’observation des faits n’est jamais complète, car il est évident que, dans certains cas, l’expulsion du délivre, surtout aprèsun séjour prolongé dans lutérus, a passé inaperçue, ou bien des lochies putrides ont tout entraîné, ou encore des fragments ont été pris pour de véritables caillots sanguins et enfin on a cru à un placenta normal lorsqu'on avait mille raisons de soupçonner certaines altérations anatomiques ». Disons enfin, pour terminer, que les auteurs qui ont le plus défendu ‘ces théories, n'étaient pas eux-mêmes absolument convaincus : Nœgelé lui-même, après avoir défendu dans un mémoire la théorie de l'absorption, terminant ainsi: € Je suis loin de méconnaître combien il est facile de se faire illusion et combien 1l y a de difficultés pour se procurer des observations à l'abri de tout reproche,

(1) H. Næceze et W.-L. Crsen, loc. cit.

CoLomgx. RCE 3

OU

de toute objection ». Ce raisonnement plein de réserve est

très juste et nous sommes absolument de son avis.

(I). — Le placenta est en parlie décollé el en partie adhérent. — Dans ce cas tout va ici dépendre de l'étendue du décollement et des rapports de l'utérus avec la paroi. Le placenta peut être décollé simplement sur son bord et adhérer à l'utérus soit par une large surface, soit simplement par un seul point, par une sorte de pédicule comme un polype. C’est ici que nous aurons à craindre les grandes et terribles complications de la rétention : l'hémorragie et la septicémie.

L'hémorragie présentera plusieurs caractères spéciaux et sera d'autant plus fréquente, répétée et abondante que le décollement sera plus complet. À chaque contraction uütérine correspondra une hémorragie: la partie décollée tendant à être éliminée tirera sur la partie restée adhérente, les vaisseaux sanguins seront déchirés et par conséquent l’hémorragie continuera plus abondante jusqu’au moment où le décollement sera complètement achevé.

Avec l'hémorragie, l'infection est aussi à craindre. Elle aussi sera en. rapport et suivra les progrès du décollemeni : elle atteindra d’abord les points décollés du placenta et

respectera ceux qui seront restés adhérents. C’est ce que

Jacquemier (1) explique en disant: @ Si le placenta se

détache peu à peu, la décomposition putride s’empare successivement des portions décollées et jusqu'à ce qu'il soit

Û \ à (1) Jacquemrer. Loc. cit. 5

AE PANNES expulsé, il présente des parties plus ou moins fraîches et

d’autres dans un état de putréfaction plus ou moins avancé ».

(IV). — Le placenta a été expulsé en partie tandis qu'une de ses portions est restée adhérente à la parot utérine. — De même que dans le cas précédent, nous observerons ici des hémorragies plus ou moins fréquentes correspondant à chaque nouveau décollement de la partie restée adhérente dans la cavité utérine, et l’hémorragie sera d'autant plus abondante et grave que cette portion retenue sera plus volumineuse.

Ici se présentent des phénomènes intéressants de

” rétention placentaire. Dans certains cas, si la parte du tent l t D t la parte d

placenta restée dans la cavité utérine n’est pas trop volumineuse, si elle adhère solidement à la paroi, elle peut séjourner pendant longtemps dans l'utérus sans déterminer d'accidents et y subir divers changements.

Le placenta retenu dans la cavité peut être transformé : en môle vésiculare, en môle hydatiforme comme dans le cas que cite Burns (1) où, après un avortement de trois mois, le placenta ne fut pas expulsé: la femme redevint enceinte el accoucha à terme d'un produit parfaitement sain accompagné d'une grande quantité d’hydatites et de sang : en polypes placentaires, comme dans le cas cité par F. Matthews Duncan (2) et ceux de Kuestner (3), de

ds) Cité par FN C2) J. Marraews Ducax. Diseases of Ru 3e édit., 1886. (3) O. Kussrxer. Beitr. z. Lehre v. d. Endometritis, Jéna: 1883.

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Weit (1) et enfin Velpeau, Schrœder (2), Kiwisch, Myschkise qui ont étudié avec attention et soin ces curieuses transformations placentaires.

Pour bien s’en faire une idée nous allons donner comme exemple une observation de Baer où un polype

placentaire simula une tumeur maligne.

OBSERVA F ION

Transformation du délivre. — Polype placentaire simulant une pumioue maligne.

Femme âgée de 35 ans, mariée, a eu deux enfants à terme ; le dernier est âgé de 12 ans. Depuis, elle a eu plusieurs fausses couchés, mais elle a néanmoins joui d'une bonne santé. Sa mère est morte à l’âge de 58 ans d’un cancer utérin. Dans les derniers mois, les règles ont été plus fréquentes et plus abondantes, accompagnées de douleurs expulsives: dans l'intervalle, écoulement fétide, pâleur de la face, émaciation prononcée. Elle ne voulut se laisser examiner qu'au mois de Juillet, après une perte plus abondante, accompagnée de vives douleurs.

Le col est normal, mais le corps de l'utérus est deux fois plus volumineux et un peu plus mou qu'à l’état normal.

L’hémorragie fut arrêtée au moyen de l'ergot de seigle. Symptômes de septicémie : frissons, chaleur, T: 104° F., abdomen tympanisé et douloureux au palper.

Le 23 septembre, on introduit deux tentes ds le canal cervical; elles y sont laissées pendant vingt-quatre heures. Augmentation de la violence des symptômes. Lorsqu'on les retire,

(x) J: War. Zeitsch f. G. u. G., Bd I (1837). (2) Scarœper. Ueber. fibrin. dd placentar Polyp (Scanzonis Beitræge Bd. VIT, 1873).

PR on trouve à l'orifice du col une masse friable qui paraît être de nature maligne. Une diarrhée colliquative intense diminue les forces de la malade, au point qu'elle ne peut rien prendre, si ce n'est encore les remèdes nécessaires pour arrêter la diarrhée et prévenir le collapsus.

Le 25, T. 103° F., pouls rapide et petit; estomac irritable, rejetant tout ; abdomen tout à fait souple, relâché ; aspect cachectique. |

Administration d’éther. L'utérus est rétroversé et adhérent au cul-de-sac de Douglas ; le col est rigide et à peine béant. En présence de la péritonite, il fut résolu d'essayer de vider utérus de son contenu sans attendre une dilatation plus complète; il y avait surtout à craindre la rupture des adhérences et les acci-

dents inflammatoires consécutifs.

En conséquence, j'introduisis la chaîne d'un écraseur, et ce ne fut pas sans peine que je pus lui faire traverser l’orifice utérin et lui faire embrasser la tumeur. Le pédicule fut tranché; la tumeur, saisie avec une pince, put être extraite.

On put alors reconnaître au: toucher que l'implantation de la tumeur se faisait en arrière vers le fond de l'utérus; le moignon fut fortement cautérisé au moyen de l'acide nitrique; on plaça des suppositoires opiacés, etc. La convalescence fut rapide.

La masse extraite ainsi était excessivement molle et friable. Au microscope, on put constater la ressemblance de ce tissu avec le parenchyme placentaire ; on vit clairement les villosités caractéristiques de cet organe. /Baer. — Ann. J. Obst., N.-Y. 1885. Tiré de Gerhaud.) D

Disons enfin que le placenta peut subir la dégénérescence calcaire ou graisseuse, s’atrophier ou suivre son développement normal. |

En résumé, que penser de ces divers modes de transformations diverses, absorption, résorption, exfoliation insensible du placenta, etc. ?

Lg en

En 1868, M. Garimond (1), traitantsérieusement cette question, esk arrivé aux conclusions suivantes que le placenta est toujours rejeté à l'extérieur (2), tantôt en masse et en une seule fois, tantôt sous forme demi-hquide dans l’espace de quelques jours, d’autres fois, au contraire, lentement, par élimination de molécule à molécule durant des mois entiers se mélant aux produits de sécrétion fournis par l'utérus et échappant ainsi à nos regards, à notre examen el passant par conséquent la plupart du temps inaperçus. ù

La théorie de M. Garimond semble appuyée sur des bases solides et se trouve aujourd'hui généralement admise à la place de l’ancienne théorié de l'absorption et de la résorption placentaires.

Nous terminons ce chapitre en cilant une observation de rétention sans accidents avec exfoliation insensible du placenta.

OBSERVATION

Rétention sans accidents. — Exfoliation insensible du placenta. —

Retour régulier des règles.

h Une femme habitant près de Montpellier : s'est mariée à un âge avancé, à {0 ans. Neuf mois après, elle devient enceinte : bientôt des pertes fréquentes se déclarent; mais cette femme, ne tenant aucun compte d'une hémorragie qu'elle croyait normale

; ( (1) GarimonD. Du placenta adhérent et de son HORS spontanée, Montpellier médical, t. x 1868.

(2) In Gerbaud, loc. cit, HS AS

chez les personnes enceintes, continue à se livrer à ses occupations ordinaires. Elle était grosse de trois mois lorsqu'elle vint, en voiture, à Montpellier, et se rendit immédiatement à un établissement de bains. Elle ne fut pas plutôt entrée dans l’eau qu'une perte considérable se déclara et que l'on fut obligé de la transporter à son habitation de la ville. Dès mon arrivée, je constatai la présence de l'embryon au milieu de caillots de sang remplissant le vagin, retenu simplement par le cordon, qui finit par se rompre sous les efforts d'expulsion. Le col est dilaté, et j'attends la sortie du délivre. Il est 6 heures du soir (6 juin 1868); rien ne se présente à l'extérieur, l'hémorragie seule continue jusqu'au lendemain matin, très modérée toutefois. En ce moment, le col est encore dilaté, mais obstrué simplement par des caillots. Quelques prises de seigle ergoté à petites doses sont prescrites ; l'hémorragie cesse, le col se referme. On sent très distinctement, par le toucher, que l'utérus est volumineux ; il est, de plus, en antéversion marquée. De temps en temps se manifestent quelques efforts d'expulsion, et l'état reste le même jusqu'au 13. Ce jour-là; après quelques douleurs, le col s’entr'ouvre de nouveau; 1 n'y a pas d'hémorragie. Deux doigts introduits aussi haut que possible réconnaissent, au milieu de caillots sanguins, la présence d'un corps étranger et ramènent au dehors de très petits débris membraneux. Le 14 au matin, un peu de sang est rendu, mais ‘rien de plus. Je veux essayer d'introduire des pinces, mais j'arrive difficilement au col, qui est très en arrière, et d’ailleurs refermé. J'abandonne forcément le placenta, dont la présence dans l'utérus me paraît démontrée, et je me borne à une surveillance assidue ét à des soins hygiéniques. Il n'y a, du reste, mi fièvre ni frissons, seulement un peu de faiblesse; la tête tourne si la femme s’asseoit sur son lit. On prescrit une alimentation légère et des injections vaginales répétées avec prudence plusieurs fois par jour. Elles déterminent d'abord un peu de douleur; plus tard, elles sont indifféremment supportées. Il y a un léger écoulement sanieux d'environ deux cuillerées par jour: pas de fièvre, aucun ‘accident; un peu de douleur dans les reins, qui se dissipe bien-

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tôt. Je garde cependant la malade en surveillance pendant dix jours, et après cette époque, rien n'étant survenu, elle est renvoyée chez elle. En ce moment il n'y avait point de perte, l'utérus dépassait à peine le pubis. Je priai le mari, homme très soigneux, de noter tout ce qui pourrait arriver, et j'informai de ce fait un de mes confrères, à qui la malade allait être confiée. Le D' Liron, jeune médecin intelligent et plein de zèle, voulut bien suivre cette observation, et s'assura que rien n'était changé dans l'état LACS de la femme. Quarante jours après l'avortement, les règles sur- Nc vinrent, et je viens d'être informé que depuis elles ont eu lieu régulièrement et que la santé est parfaite. (D' Garimond, Mont pellier médical, 1. XX. In: thèse Gerbaud.) é + SE

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