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absolument certain que le placenta n'a pas été expulsé après le fœtus et se trouve toujours retenu dans la cavité ulérine; nous verrons ensuite les phénomènes qu'il va produire et les accidents qu'il peut occasionner par sa présence.

Plusieurs cas peuvent se présenter : ou bien le placenta restera dans l'utérus comme un hôte inoffensif sans manifestations ; ou bien il donnera lieu à des accidents variés survenant immédiatement ou plus ou moins longtemps après l'avortement.

Nous aurons donc à étudier les cas suivants :

1° Rétention sans accidents, sans symptômes :

2° Rétention avec accidents précoces :

3° Rétention avec accidents tardifs :

4° Rétention avec accidents éloignés.

À chacun de ces cas correspondent des symptômes et une marche différente : nous en trouverons l'explication

dans ce que nous avons exposé aux chapitres précédents.

(1). — Rélention sans accidents. 1 Nous avons vu dans le chapitre précédent quels sont les rapports de l'utérus et du placenta et à quels dangers il expose la malade suivant qu'il est décollé ou adhérent. Tous les phénomènes de l'avortement ont disparu, le col est revenu sur lui-même, a repris sa forme normale, l'utérus a diminué de volume et les lochies sont arrivées comme d'habitude: aussi la malade n'éprouvant aucune douleur, aucune grande fatigue, a repris ses occupations habituelles conservant toujours dans la cavité utérine le placenta abortif dont rien ne révèle la présence. Comment expliquer ce fait }

La raison nous semble en découler tout naturellement

de ce que nous avons dit plus haut au sujet du mécanisme de la rétention.

, Les contractions de l'utérus, avons-nous dit, ne sont pas assez fortes pour susciter un nouveau travail, pour expulser le délivre ; d'un autre côté le placenta a conservé avec la paroi utérine toutes ses adhérences, n’est pas détaché et possède toujours avec lui d'aussi intimes rapports. Aussi ne voyons-nous pas se produire, ici, cette complicaüon de la septicémie, de l'infection que nous connaissons déjà et qui n'atteint dans la rétention que les parties détachées, respectant celles qui sont restées adhérentes.

Q Il arrive quelquefois, dit Jacquemier (1), que les lochies ne contractent pas l'odeur putride et qu’elles n’entrainent pas des parties du placenta en décomposition, même à une époque éloignée: c'est quand il est (le placenta) resté adhérent dans toute son étendue. Tant que cet organe n'est pas décollé 1l reste frais et conserve la vie végétative qui lui est propre ».

Le placenta, en l'absence de toute tentative faite pour l'extrhre. peut donc rester ainsi dans l'utérus, sans déternuner d'accidents pendant un temps plus ou moins variable. |

Beaucoup d'auteurs ayant observé les longs séjours du délivre dans la cavité utérine, en ont cité divers exemples et publié de nombreuses observations. Jacquemier, par

exemple, rapporte l'observation d'un placenta qui ne fut

(1) JacquemiEr. Loc. cit.

Re expulsé qu'au bout d’un mois, Bouquenod (x) cite un cas où il fut retenu 65 jours dans un état de parfaite conservation; Osiander, de 3 mois: Morlane, de 4 mois (Revue méd., 1829). k

Dans un de ces cas, une nouvelle fécondation se produisit, l'accouchement fut normal et le délivre de la première conception ne fut rendu que plusieurs mois après l'expulsion du second. Sirus Pirondi (2) cite un exemple semblable où le placenta est resté dans la matrice. Nouvelle gestation, second avortement où le fœtus et ses annexes sont sortis ainsi que le premier placenta. Cette rétention prolongée n'était pas ignorée des anciens, puisque Hippocrate cite le cas d’une femme (3) qui ne put être délivrée à la suite d’un premier accouchement qui redevint enceinte et dont le deuxième accouchement fut normal et facile. On observa à la suite de lexpulsion du placenta frais du deuxième avortement une sorte de masse fibreuse qui fut reconnue pour être les restes du placenta dont l'extraction avait été impossible dans le premier avortement.

Citons encore Cazeaux, Thornton, Moreau, Depaul qui ont vu des rétentions durer de quelques semaines à 6fmois, Collins (4) 7 mois, Millard, Prost, Charrier en ont cité de 8 à 11 mois, Pasta de 3 ans et enfin Schenk de 17 ans. Pour compléter cet énoncé, disons enfin que A. Paré et

(1) Tous ces auteurs sont cités dans la thèse de Gruson.

(2) Simus Pironpr. Gaz. méd., Paris, 1834, 2 s., II, 654. (3) Cité par Albert, Thèse, 1878.

(4) Cozzins. 1867, Boston méd., et S. J., 1. XXVI, 220.

Richard ont retrouvé à l’autopsie des délivres retenus Jusqu à la mort sans avoir provoqué d'accidents.

Nous pouvons faire ici, à propos de cette rétention, les mêmes réflexions que plus haut concernant l'absorption du placenta, car le contrôle est aussi difficile et peut-être même impossible.

Combien durera cette rétention? On ne peut pas donner de limites bien précises, mais l’on peut dire qu’en général sa durée: sera subordonnée à la persistance des adhérences du placenta avec la paroïutérine, jusqu'au jour où, sous l'influence de nouvelles contractions, il sera décollé, occasionnera peut-être les accidents les plus

graves et sera expulsé au dehors.

(I). — Rélention avec accidents précoces. — Tous les

phénomènes habituels et précoces qui accompagnent l’avor-

tement sont présents ici; mais au-dessus de tous domine une

complication des plus sérieuses : l'hémorragie. Cette hémorragie dont nous avons déjà parlé, sera, nous l'avons vu, sous la dépendance de l'étendue du décollement du placenta, de la surface en contact, de la durée de ce décollement, en un mot des rapports de ce délivre avec la paroi

- utérine. Si

Les modes es production de cette hémorragie sont les

plus variés et les moments les plus divers.

Quelquelois elle apparaît quelques j jours après l avortement sans que rien la fasse prévoir, frappe la malade par sa soudaineté, sa gravité, car, avec elle, arrivent tous

les symptômes communs aux grandes pertes de sang: les

extrémités se refroidissent, les tissus se décolorent, la face

RFO PRES

devient d’une pâleur cadavérique, le pouls est petit et fréquent, la bouche est sèche, la soif ardente: ajoutons à cela l'anxiété et l'agitation, les troubles de la vue, bourdonnements d'oreilles, etc., ensemble de symptômes pendant lesquels on voit la vie de la malade s’en aller avec son sang et s’éteindre enfin dans une dernière syncope. Ce triste tableau n’est heureusement vrai que bien rarement et l’hémorragie n’a pas toujours cette apparition soudaine et cette mortelle gravité.

Dans bien des cas l’hémorragie consiste simplement dans un suintement continu, interminable, s’écoulant par la vulve, irritant les organes génitaux et mettant la femme dans un état d’affaiblissement très marqué.

L’ hémorragie peut se produire immédiatement après ï sortie du fœtus ou longtemps après, et être continue ou

ntermittente : « Elle commence, dit Guéniot (1 ), dès le

es des contractions utérines et se continue à mesure

que le placenta se décolle ». Nous avons vu, en effet, que

lorsque le placenta est en partie décollé et en partie adhérent, la parte adhérente empêche l’utérus de se contracter et ürant sur la partie décollée déchire les vaisseaux sanguins et partant entraîne l’hémorragie. On voit d'ici toute la gravité de cette complication qui peut devenir foudroyante si le placenta, sous l'influence d’une brusque con-

traction de l’utérus, se décolle en une seule fois. & L'hé-

morragie, dit Tarnier (2), se produit au moment où le

(1) Guenior. Loc. cil. - (2) Tanxier. Asepsie et antisepsie, page 503, 1894.

placenta, en,se décollant, ouvre des vaisseaux utérins : elle est d'autant plus abondante que le décollement du placenta se fait à une époque plus voisine de l'avortement, parce qu'alors les relations vasculaires qui unissent le placenta à l'utérus n’ont pas encore eu le temps d’être mo-

difiées par le travail de la régression qui suit l'expulsion

du fœtus. Les hémorragies peuvent se renouveler à des

intervalles variables, et réapparaître chaque fois qu'une nouvelle portion du placenta se décolle : dans ce cas elles deviennent graves moins par leur abondance que par leur répétiüon : de plus, l’état de déchéance dans lequel elles

mettent l'organisme, prédispose à la septicémie et rend

celte dernière plus grave ».

L'hémorragie, on vient de le voir, peut prendre dans certains cas des proportions vraiment inquiétantes et graves

car en quelques instants elle peut occasionner la mort,

au moment où l’on s’y attend le moins. Ces cas sont heu-

reusement rares et la plupart du temps les hémorragies sont moins abondantes et plus modérées. Elles existent, nous l'avons vu; à toutes les époques de la rétention placentaire, et sont, en résumé, continues, foudroyantes, intermittentes ou consistent simplement dans un écoulement, un suintement continuel. Quel est le caractère du sang de-ces diverses hémorragies ? Il varie-avec les divers modes de l'écoulement. À mesure qu'il s'échappe des vaisseaux sous l'influence des contractions utérines, le sang arrive au dehors et s'écoule en forme de nappe ou de flots successifs. S'il séjourne, au contraire (1) quelque temps

(1) Tarwrer et Bupin. Loc: cit.

Ce op

dans les voies génitales, il se coagule et se précipite de temps en temps au dehors, fait irruption hors de la vulve, par instants, sous forme de véritable débâcle sanguine. La couleur du sang ou des caillots expulsés est violacée, noirâtre, et le volume en est des plus variés : on en rencontre parfois de tellement volumineux qu’on a pu les prendre pour une tête de fœtus (Tarnier). S'il ÿ a un simple suintement, le sang s'écoule hors de la vulve au milieu de sécrétions brunâtres, de mucosités vaginales avec lesquelles il se confond, et souvent il est accompagné d’un plus où moins grand nombre de callots : l'écoulement augmente à chaque nouvelle contraction utérine, est intermittent. Cette intermittence que l’on rencontre dans les différents modes de l’hémorragie, semble être, en quelque sorte, la caractéristique de la rétention, comme le fait remarquer très judicieusement Gerbaud (1), car elle indique très bien le travail successif de l'utérus pour éliminer les annexes, travail bien pénible et bien lent, interrompu d’instants en instants par des moments de repos pendant lesquels l'utérus semble se remettre, reprendre haleine avant d’entreprendre une nouvelle contraction, de faire un nouvel effort.

Tels sont les divers modes et la marche de l’hé morragie de la rétention. Citons, en terminant, l'opinion de certains auteurs qui ont prétendu que dans les cas où l'avortement était produit par la mort du fœtus, l'hémorragie n'existait pas, du moins aux premiers mois.

(1) Gerkgaup. Loc. cit.

En résumé, nous avons vu que parmi tous les accidents qui se produisent au début de la rétention placentaire, l'hémorragie lient la première place. La vie de la femme n’est pas toujours menacée, mais sa santé en est souvent profondément altérée el gravement compromise. Aussi la gravité de cette complication dépend beaucoup de la résistance de la femme, résistance variable suivant les individus et les constitutions : chez une malade, par exemple, une perte de sang même légère pourra menacer sérieusement son existence, alors qu'elle affabliera à peine une autre malade placée dans de meilleures conditions de résistance et de santé.

Malgré tout, les hémorragies qu’elles soient faibles et rares, abondantes et répétées, auront toujours, toutes choses égales d’ailleurs, un grand retentissement sur l’organisme tout entier de la femme et la mettront plus ou moins, dans un état de déchéance et d’infériorité qui préparera en quelque sorte la route et l’entrée aux complications non moins graves et non moins redoutables de la septicémie. Nous donnons ici deux observations : l’une d’hémorragies répétées, l’autre d’hémorragie foudroyante

après un avortement.

OBSERVATION

Avortement de deux mois. — Rétention du placenta. — Hémormorragies abondantes et fréquentes. — Curettage.— Guérison.

Femme L. C..., 30 ans, lingère.

Réglée à 18 ans; règles régulières durant deux ou trois

Cozomax. A

7 AS ST de jours. Avant les règles, douleurs dans le ventre, les reins et l'estomac.

Premier accouchement, février 1887. Pendant la grossesse, albumine, céphalalgie, troubles oculaires, maux d’estomac, ædème des jambes.

Entrée dans le service de M. le docteur Boully; travail très long ; forceps. Délivrance artificielle ; suite de couches normales. Enfant mort à 19 mois et demi de bronchite.

En juillet 1888, métrorragies abondantes pendant six semaines. Ventre ballonné, douloureux, elle entre à Cochin dans le service du docteur Gourand, où on lui fait un traitement, des applications de collodion sur l'abdomen, lavement laudanisé, extrait thébaïque. Elle séjourne un mois et demi à l’hôpital d’où elle sort bien portante. Règles régulières les mois suivants.

En novembre 1888, subitement dans la rue, nouvelles hémor-

ragies avec malaises. Elle est transportée à La Pitié dans le ser-

vice de M. le professeur Jaccoud, où elle reste quelque temps. Les règles deviennent régulières. 5 En janvier 1891, attaque de rhumatisme articulaire aigu qui dure un mois. Nouvelles métrorragies, douleurs dans le côté gauche avec angoisse précordiale. Signe manifeste d'insuffisance mitrale. Pendant la durée du rhumatisme pertes de sang constantes qui deviennent de plus en plus abondantes, mais qui sont atténuées par le repos ou la station couchée; elles sont aggravées, au contraire, se manifestant sous forme de caillots, pendant le lever ou la marche. Douleurs dans le bas-ventre ou l'estomac. Le 10 mars, règles comme à l'ordinaire pendant deux ou trois jours. Rien en avril ni en mai. Dans la nuit du 21 au 22 mai, hémorragie abondante avec douleurs dans le bas-ventre et les reins, qui se continuent toute la nuit. Le 27, elle se présente à la consultation, niant énergiquement être enceinte et ne voulant pas rester à la clinique. :

A l'examen, on trouve un col long, dur, fernié, le corps est augmenté de volume, gros comme une orange, dévié à gauche. Le 28 mai, perte, col entr'ouvert. Admise à l'hôpital, elle a plu-

sieurs hémorragies dans la journée qu'on arrête par des injections chaudes au permanganate de potasse.

Le 29, pertes moindres. M.le Professeur Tarnier trouve dans le col entr'ouvert une petite saillie constituée probablement par l'œuf, Le 30, nuit mauvaise, malade affaiblie; température moyenne 380,6. On fait de nombreuses injections vaginales chaudes ; le soir la température est 38°,8. Le 31, on trouve dans le vagin un gros caillot du volume d'un gros pessaire de Dumontpallier. Ce caillot est expulsé par une injection. Le col est toujours entr'ouvert.

Le 1°% juin, à midi, perte abondante arrêtée par injection vaginale chaude. A 3 heures du soir, nouvelle perte plus considérable ; on fait le tamponnement vaginal : -Syncope. On ranime la malade avec du grog et des injections d’éther.

Le 2, elle est pâle, abattue, exsangue. M. le Professeur Tarnier retire le tampon qui est peu imbibé. On fait une injection vaginale et la femme est mise en position obstétricale. On place des pinces à col sur la lèvre antérieure et une sur la lèvre postérieure.-L'utérus est facilement abaissé et amené jusqu’à la vulve. On introduit un doigt dans l’orifice dilaté et on pénètre facilement dans l'utérus, dont la surface est irrégulière et tomenteuse.

Curettage avec la curette tranchante de Récamier. Les masses charnues sont facilement enlevées et ramenées au dehors. Elles sont nettement formées par du placenta. Le curettage est continué; parle toucher on s'assure que la cavité utérine est vide. A la fin, hémorragie assez abondante. On fait une injection intrautérine très chaude et, une fois l'hémorragie arrêtée, on passe dans l'utérus deux écouvillons chargés de glycérine créosotée, qui ne raménent rien. Pansement vaginal, poudre et gaze 1odoformée. Température, 38°, légère céphalalgie. On soumet la malade à un régime reconstituant ; amélioration, guérison. (Clinique

d'Assas. Tirée de la Thèse de Goret, 1894).

OBSERVATION

Avortement incomplet, — Hémorragie foudroyante. —Curettage. Guérison.

Me V..., 25 ans, fait, le 2 janvier 1895, une fausse couche de trois mois environ. Le fœtus seul est expulsé, puis rien ne vient. Lavages vaginaux antiseptiques.

Quatre jours après, la sage-femme, inquiète de cet état de choses, nous fait appeler. L'utérus dépasse le pubis de deux travers de doigts. Pas de douleur en aucun point. Température normale. Le col entr'ouvert admet la pulpe de l'index. Depuis l'expulsion du fœtus, aucun écoulement sanguin ou autre, pas de coliques. Envies d’uriner fréquentes.

Nous avertissons l'entourage du danger que crée la rétention des annexes au double point de vue de l'hémorragie et de l'infection puerpérale et nous proposons de débarrasser l'utérus de son contenu au moyen d'un curettage. On nous demande une consultation avec un confrère qui est d'avis de laisser les choses en l’état et de se borner, puisqu'il n'y a ni perte de sang ni mauvaise odeur, à maintenir l’antisepsie vaginale. Son avis prévaut et nous ne voyons plus la malade.

Dans la nuit du 9 janvier, c'est-à-dire 7 jours après la fausse couche et 3 jours après la consultation, nous sommes appelé en toute hâte auprès d'elle. Après quelques petites coliques, elle’ s'est mise brusquement à perdre du sang en abondance. Une grande injection vaginale très chaude demeure sans effet. Au toucher, le col paraît entr'ouvert, mais le doigt ne perçoit aucun élément placentaire. La malade est très affaiblie, son pouls est petit, sa peau est froide. Nous lui faisons une piqûre de caféine; puis, la faisant maintenir en travers de son lit dans la position obstétricale, nous déprimons la paroi postérieure du vagin au moyen d'une valve. Nous pinçons le col utérin avec une pince

Chaleix-Vivié et Audebert, 1896).

üre-balles, puis nous tamponnons l'utérus et la cavité vaginale de gaze iodoformée taillée en lanière. On relève peu à peu l'état de la malade: boissons alcooliques chaudes, piqûres de caféine, bouillotes, bandage roulé des jambes maintenues relevées.

Le lendemain 10, bonne journée, état général meilleur, température normale: tampon utérin et vaginal ne cause aucune douleur. Miction spontanée.

Le 11, nous étant préparé à compléter plus activement notre intervention, nous demandons à faire placer la malade sur une table‘dans la position obstétricale. Nous dévidons le tampon vaginal et utérin; il ne s'écoule pas de sang. Lavage vaginal et injection utérine de 3 litres d'eau sublimée à 0,25 centigrammes pour 1,000 avec la sonde dilatatrice de Doléris faiblement écartée.

Le doigt est Imtroduit dans l'utérus et perçoit le placenta partiellement décollé, flottant et paraissant tenir par un de ses bords en un point qui ne nous est pas accessible.

Alors, nous armant d'une curette annulaire droite, nous détachons le placenta solidement adhérent à la corne gauche. Lavage utérin. Nouveau tamponnement utérin et vaginal à la gaze iodoformée.

Cette opération inattendue de la malade a été très rapide et en somme peu douloureuse; elle a, semble-tl, surtout souffert au moment où nous avons pratiqué le tamponnement utérin.

Le surlendemain 13, ablation du tampon, lavage vaginal. Plus de perte de sang. Suites opératoires normales. Involution très prompte. (Tirée du Traitement de l'avortement incomplet.

OBSERVATION

Rétention placentaire partielle. — Infection. — Hémorragie par

suintement continu. — Curettage. — Guérison.

Mme P..., 33 ans, perd du sang depuis 15 jours ; il s'est produit d'abord une grosse hémorragie précédée de coliques, qui

s’est transformée en un suintement continu. La malade ne peut plus dire quand elle a eu ses dernières règles ; elle dit même ne pas se croire enceinte. Tout fait penser que l'avortement a été provoqué.

Nous la voyons pour la première fois le 6 août 1892. Femme pâle, affaiblie, teint terreux ; T.: 39°, P.: 110. Diarrhée fétide.

Utérus gros, dépasse le pubis de trois doigts. Douleur à la pression de la corne utérine droite. Écoulement lochial fétide. Au toucher, on constate que le col est largement ouvert ; rien dans le canal cervical. Empâtement douloureux dans le cul-de-sac latéral droit. Le doigt revient chargé d’un liquide sanguinolent, fétide. Injection vaginale suivie d’un lavage utérin, qui n’a rien ramené. Gaze iodoformée dans le vagin.

7 août: T.: 39°. La perte de sang continue par suintement.

La malade est mise dans la position obstéticale; injection vagi-

nale, utérine qui amène une notable perle de sang. L'hystéromètre introduit dans la cavité utérine rencontre une petite masse de consistance molasse, adhérente.

- Curettage, muqueuse utérine épaisse et fongueuse. Au niveau de la corne droite, la curette détache avec peine un fragment placentaire qui vient en trois morceaux. Ecouvillonnage avec des tampons d'ouate imprégnés de glycérine créosotée. Lavage utérin; crayon d'iodoforme, pansement vaginal à la gaze iodoformée. S

8 août : État général excellent, T.: 37° ; aucune perte de sang. Lavage utérin; crayon d'iodoforme, gaze iodoformée dans le vagin. |

Dans les jours qui ont suivi, la malade n'a pas perdu une seule goutte de sang et l'involution utérine a été rapidement complète. -— Guérison. (Tirée de Chaleix-Vivié et Audebert. Traitement de l'avortement incomplet, 1896). |

. (I), — Rélention avec accidents lardifs. — L'hémor-

ragie a préparé, avons-nous dit, le terrain à la septicémie

en mettant la femme dans un état de déchéance, d'infériorité favorables à l'invasion des microbes qui trouvent dans la rétention placentaire les meilleures conditions pour se produire et se développer, ne tardent pas à envahir la cavité utérine et par leur présence donner lieu aux graves complications de l'infection putride, de la septicémie. Entrainés par un véhicule quelconque, doigts septiques de l’accoucheur, instruments, canules, linges, etc., ils remontent le long du vagin, pénètrent dans le col de l’utérus entr'ouvert, et s’'introduisent dans la cavité de l'utérus causant des accidents variables, une infection locale ou généralisée suivant l’état du terrain et les forces de la malade. Dans leur travail de destruction, ces germes pathogènes respectent les parties du délivre qui sont restées adhérentes, car elles vivent et présentent par conséquent

une plus grande résistance, mais ils envahissent rapide-

ment les parties décollées du placenta qui ne tarde pas à

cesser de vivre et à subir la décomposition commune aux üssus organiques privés de vie (1).

-Au contact de l'air ce placenta, incapable de résister aux germes en présence desquels 1l se trouve, se décompose peu à peu et la paroi utérine qui est en contact avec lui absorbe tous les produits putrides qu'il a fabriqués, et alors apparaît tout le cortège des symptômes de la septicémie qui permet de faire au premier abord le diagnostic d'infection purulente même pour les yeux les moins

exercés.

(1) D'après Gnazzrer, loc. cit. el TarNIER, cd.

Le premier symptôme qui donne l'éveil est l’odeur des lochies. On est bien vite prévenu et renseigné, lorsque les lochies qui jusque-là n'avaient rien présenté d'anormal commencent à avoir une odeur qui devient de plus en plus fétide, qui s’accentue avec les progrès de l'infection et sa marche ; odeur tellement pénétrante ét forte, qui imprègne tellement le doigt qui a pratiqué le toucher vaginal, que des lavages répétés ne peuvent la faire disparaître et que parfois encore elle envahit l'appartement tout entier où se trouve la malade au point que le médecin, comme le dit Charpentier avec peut-être un péu d’exagération, € peut faire son diagnostic en montant l'escalier ».

À cela s'ajoute un écoulement continu, sanieux. grisâtre ou brunâtre, tachant les linges et 1rritant les parties génitales par son passage.

: Si l’on pratique le toucher, on sent dans l'utérus, à travers le col mou et entr’ouvert, un corps étranger qui est le délivre et qui peu à peu se désorganise, se désagrège et s’en va dans les lochies sanieuses et fétides que nous venons de signaler et dont on retrouve des parcelles corrompues dans le liquide des injections. ’

La malade subit les différentes alternatives et les divers temps de cette décomposition du placenta qui s’élimine peu à peu. D'abord la fièvre se déclare, la malade dont l'état général est plus ou moins affaibli éprouve des frissons violents, des troubles digestifs, etc, ; mais alors, après un certain temps, suivant le degré de l'infection, suivant la

résistance de la malade, le placenta a fini de se putréfier : il se dissocie et finit par être expulsé complètement. Avec son élimination disparaissent tous les symptômes que nous

Le “

Spg ee venons de décrire et peu à peu, si la femme a eu la force de résister assez, la guérison survient.

Mais au contraire, si cette rétention ne cesse pas, Si l'on néglige le traitement, que l’on n’intervienne pas, arrive bientôt un nouveau cortège d'accidents plus graves que les premiers qui vont s’accentuant de plus en plus jusqu'à la mort. Pour faire un tableau complet de cette grave complication, de la façon dont elle se manifeste, j'éprouve le besoin de citer en entier la description de la septicémie magistralement décrite par Cazeaux (1): « I est fort rare, dit-1l, que les phénomènes locaux se manifestent sans que la santé de la femme soit sensiblement altérée. Après

un temps plus ou moins long, un long frisson survient

et , . . 5; rar accompagné d’une agitation et d'une anxiété exces-

sives: le pouls devient fréquent, précipité: la peau est sèche et brûlante, la face est alternativement pâle et colo-

rée, quoique le plus habituellement pâle, la respiration

est anxieuse et fréquente, la langue toujours sèche est tantôt blanche, tantôt rouge, la malade accuse des douleurs quelquefois avec battements dans la tête: et bientôt le délire, intermittent d’abord, puis continu, vient s'ajouter aux autres symplômes qui deviennent de plus en plus graves. Le ventre se ballonne et offre une grande sensibilité ; des envies de vomir, des vomituritions, quelquefois

même des vomissements abondants, parfois aussi des éva-

cualions alvines plus ou moins nombreuses et involontaires témoignent de la part que tout le tube digesuüf prend à

(x) Cazeauüx. Loc. cit.

EEE l'affection générale. Enfin, le pouls s'accélère de plus en plus, est filiforme, ondulant ; la faiblesse et l'agitation sont extrêmes, le délire ne cesse plus et la mort termine cette horrible scène cinq, dix, quinze jours après l'invasion des premiers accidents ». Ajoutons à cette longue liste de symptômes la présence de violentes douleurs siégeant au niveau des articulations dans les différentes parties du corps et occasionnées par la formation de dépôts purulents dans les interstices musculaires : nous aurons ainsi présentes sous les yeux toutes les tristes manifestations de cette complication tardive et redoutable de la rétention placentaire. L’infection purulente n'a pas toujours fort heureusement cette grave intensité qui est une exception.

Aussi, la plupart du temps, s’il ne survient pas d'in- . flammation du côté des organes pelviens, et si l'utérus finit par être débarrassé naturellement ou artificiellement de son contenu qui est pour lui un foyer d'infection, les malades peuvent se rétablir peu à peu, surtout et à condition de leur donner des soins antiseptiques et généraux appropriés.

Avec l'élimination du placenta ou de ses débris cesse d'exister la cause de l’infection et avec elle disparaît l'effet, c'est-à-dire la septicémie avec tous ses accidents, mettant ainsi la malade à l'abri des plus graves dangers.

Nous donnons ici deux observations caractéristiques de rétention avec septicémie : |

OBSERVATION

Rétention placentaire post-abortive. — Manifestations septiques. — Traitement par les injections utérines infructueuses et signalé par des accidents. — Hémorragie grave, subite, au trentedeuxième jour. — Curettage. — Guérison.

Me À..., 23 ans. En juillet 1892, étant enceinte de près de trois mois, éprouve quelques coliques et perd chaque jour un peu de sang. Une sage-femme conseille de faire beaucoup d’exercice. Puis la perte s'accentuant, elle finit par déclarer que la fausse couche est faite et qu'il n’y a plus lieu de s’en occuper.

19 juillet : Appelé à examiner la malade, nous constatons que le col est à peine entr'ouvert et que le corps dépasse le pubis de trois travers de doigt. Nous déclarons que l'avortement n’a pas heu et même que le repos et des lavements laudanisés pourraient l'éviter. Il n’est tenu aucun compte de nos conseils.

Le 4 août, M%° A... expulse un fœtus paraissant âgé de trois mois et dont la mort semble toute récente. Aucun écoulement sanguin. La délivrance ne se fait pas.

A-partir du 6 jusqu'au 10, on donne chaque jour une injection intra-utérine qui ne ramène rien. Température normale, sauf le 8 et le 9 où elle monte le soir à 38°. Le 10, une intervention radicale est refusée par la famille; on se borne à mettre la malade dans la position obstétricale et à faire l'écouvillonnage glycéro-créosoté de la cavité utérine précédé et suivi d'une injection utérine avec une sonde dilatatrice, il s'écoule un peu de sang etil sort un fragment placentaire de deux centimètres de diamètre sur un centimètre d'épaisseur. Le soir T. : 38°.

Le 11: T.: 37°. Même état le 12, le 13 et le 14; ces jours-là, simples injections vaginales. L'utérus reste au même niveau.

Le 15: T.: 38°. P.: 110°. Douleur à la pression de la corne gauche. Injection utérine.

2100 Pre

Le 16: T.: 380,5. P.: r10°. Injection intra-utérine qui est suivie d'un long et violent frisson au cours duquel la température monte à 4o°.

Le 17: l'injection utérine est suivie du même frisson et de la même hyperthermie momentanée.

Le 18: T.: 389,5. Il se produit, au cours de l'injection utérine, un très léger frisson; elle est accompagnée d'une perte de sang assez abondante, due probablement au décollement et à l’expulsion d'un fragment placentaire gros comme une noix et très altéré.

Le 19: T.: 38°,8. Injection utérine suivie également d'un long frisson.

Les jours suivants, 20 et 21, pas d'injection utérine. La température varie entre 38° et 38°,5.

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Nous insistons à nouveau auprès de la malade et de sa famille pour qu'il nous soit permis de faire le curettage qui nous paraît de plus en plus indiqué. Refus formel.

Les 13 jours qui suivirent s'écoulèrent sans incidents. La température descendit peu à peu à la normale. Quelques pertes jaunâtres non fétides. La malade commença à se lever malgré nos conseils. L'utérus restait gros et il persistait de la douleur à la pression au niveau de la corne gauche.

Le 5 septembre, la malade étant étendue sur sa chaise longue est brusquement prise d'une hémorragie très abondante qui ne peut être arrètée que par un tamponnement vaginal à la gaze iodoformée. Ce tamponnement reste placé jusqu'au lendemain 6 septembre.

Le curettage est enfin décidé : le 7, après anesthésie chloroformique, nous introduisons dans l'utérus une sonde dilatatrice progressivemént écartée, puis une curette qui tout d'abord ne ramène que des fragments de muqueuse. Mais après un raclage plus énergique, nous détachons et amenons au dehors de volumineux morceaux de placenta sur lesquels la curette avait jusqu'alors glissé sans les entamer. Tamponnement utérin à la gaze