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iodoformée laissé pendant deux jours. Plus de fièvre, plus de perte de sang. Guérison. { Tirée du Trailement de l'avortement incomplet, Chaleix- Vivié et Audebert.)

Curettage de l'utérus chez une malade atteinte de septicémie, due à la rétention des débris de l’œuf, après un avortement de ‘quatre mois:

Ma: S..., lingère, jouit d'une bonne santé ordinairement, pas d'antécédents héréditaires. Elle a eu la rougeole dans son enfance et une angine pseudo-membraneuse à 11 ans.

Le début de la menstruation a eu lieu à 11 ans 1/2, depuis elle a toujours été bien réglée.

À 23 ans 1/2, elle épouse un homme d'apparence chétive, qui a la nuit des sueurs abondantes, s'enrhume facilement et est alcoolique.

Quinze mois après ce mariage naît un premier enfant, qui meurt à cinq mois d'une méningite. Le second accouchement se fait deux ans plus tard ; l'enfant meurt à six mois d'une méningite. »

Enfin les règles se suppriment du 9 au 12 octobre, une troisième grossesse se déclare, et suit son cours normal, lorsqu’au commencement de février 1890, la malade reçoit un coup de poing dans l'abdomen. Elle n’en ressent tout d'abord aucune douleur, mais le 11 février, elle s'aperçoit qu'elle est toute mouillée. Une sage-femme appelée l’examine, mais ne se prononce pas sur le diagnostic.

Le 12 février 1890, la malade avorte à 7 heures du matin, le fœtus sort par les pieds. La sage-femme, sans prendre aucune précaution antiseptique, sans même se laver les mains, introduit les doigts dans le vagin et extrait le fœtus. Le placenta vient avec le cordon, mais il est incomplet et l'on prescrit des injections vaginales avec une solution phéniquée.

ie

Pendant toute la journée, il s'écoule par le vagin un liquide roussâtre contenant quelques débris. Le jour suivant, il sort une assez grande quantité de débris qui sont comparés à des morceaux de chair en décomposition, puis cet écoulement se tarit.

Le 18 février, le mari rentrant ivre, chez lui, oblige sa femme à pratiquer deux fois le coït malgré sa faiblesse et la douleur qu'elle accuse dans le ventre.

Le 20, la malade se lève pendant deux heures, la sage-femme fait cesser les injections phéniquées. |

Le 21, la malade reprend sa vie ordinaire, elle souffre toujours du ventre et a une nuit agitée.

Le 6 mars, elle fait une promenade, et s'aperçoit qu'un liquide roussâtre et à odeur nauséabonde tache son linge.

Le 11, après avoir beaucoup souffert du ventre et du côté droit, la malade a une hémorragie qui continue les jours suivants. \

Elle s’alite le 13 mars, la fièvre s'allume, la langue devient saburrale. , |

La sage-femme ndide dit dus c'est le retour des couches, le ventre est trés ballonné.

Le 14, le médecin prescrit un gramme de sulfate de quinine et une potion tonique, le ventre se distend de plus en plus, mais diminue de volume le lendemain.

Le 16, la malade prend de nouveau un gramme de sulfate de quinine, on lui applique sur l'abdomen des cataplasmes laudanisés, et elle prend un lavement glycériné.

L’hémorragie continue jusqu'au 19 mars.

Le 20, je suis appelé et je constate par la palpation un utérus gros comme un poing, douloureux à la pression, les ganglions inguinaux sont indurés,. |

Par le toucher, je trouve le col derrière la symphyse pubienne, l'utérus en rétro-flexion. Les deux culs-de-sac sont douloureux; mais particulièrement, le-cul-de-sac latéral gauche.

L'écoulement a une odeur infecte.

La température prise sous l’aisselle est de 38°,4.

Rien au cœur ni aux poumons, nulle trace de syphilis.

Le 21 à 9 heures du matin, la malade est endormie sous le chloroforme, le docteur Auvard fait un lavage vulvaire complet avec le savon et une solution au sublimé, puis procède au curetlage utérin.

L'abaissement du col est relativement facile, la dilatation du canal cervical se fait avec le dilatateur à tulipe, et le curettage avec la curette irrigative Auvard. On enlève ainsi 25 grammes environ de débris utérins. On termine l'opération par un grand lavage antiseptique avec une solution phéniquée à 2 pour 100, et l'on cautérise la muqueuse utérine avec de la glycérine créosotée à 2 pour 10.

La température axillaire prise deux heures après l'opération donne 37°,4. PA

Depuis ce moment la température axillaire prise matin et soir

-a oscillé entre 360,8 et 37°,6.

Des injections phéniquées ont été faites matin et soir.

- Il y a à signaler un écoulement de pus assez abondant pendant les quatre premiers jours mais non fétide et bien lié.

J'ai été obligé de faire le cathétérisme pendant dix jours: la constipation a été opiniâtre, mais ces deux phénomènes, parésie vésicale et constipation ont disparu dès que la malade s’est levée.

Le douzième jour, la malade reprenait peu à peu sa vie ordinaire et le quinzième jour, la guérison semblait arrivée.

J'ai revu depuis M"° S... qui est complètement rétablie. (Guérison, par le D' Taubetit, Archives de Tocoloqie, mai 1890, page 283. Tirée de la Thèse de Vibert, 1891.)

Nous ne pouvons passer sous silence, ici, quelques rares accidents tardifs de la rétention qui sont des phénomènes purement nerveux téls, par exemple, que délire,

! TE \ agitation, convulsions, tétanos, etc. Citons (r) les noms de

(ai) D'après Gerbaud. Loc. cit. , .

AL

quelques auteurs qui ont pu observer ces rares phénomènes : Filliol (1) en cite des cas ; de même Humphrey Storer, Pitre-Aubinais, Dérotrie (2). Tarnier dit que cette complication a encore été étudié par Wiltshire (3), Lardier (4), Collongues (5), Bennington (6) qui en a observé 21 cas, Jaccoud (7), etc., etc. Certains de ces auteurs prétendaient pour expliquer ces phénomènes nerveux, que dans la rétention, un morceau de placenta agissait sur l'utérus de deux façons: ou bien comme corps étranger irritant la muqueuse utérine et favorisant les contractions par sa simple présence ; ou bien par une sorte d'intoxication, d’empoisonnement analogue à celui que produit la strychnine. Ces phénomènes nerveux ne semblent être, croyons-nous, que de simples épisodes de la maladie, se manifestant, parfois avec plus d'intensité que d'habitude, pendant une période d'infection purulente plus ou moins généralisée, et, rentrant comme élément constitutif dans l’ensemble des phénomènes longuement décrits au commencement de ce chapitre.

(PO cet Rélention avec accidents éloignés. — Il nous faut ici attirer l attention sur des complications de la réten-

tion placentaire qui se produisent après l'avortement dans

(1) Fruzio. Thèse, Strasbourg, 1869.

(2) Derorrie. Journal médic. de l'Ouest, 1860.

(3) Wicrsaime. Obstet. transact. of London, vol. XIII, p. 133, RU (4) Larpier. Thèse, Paris, 1874.

(5) CorLonces. Thèse, Paris, 1878.

(6) BenninGron. The British gyn. journ., P. II, 1885.

(7) Jaccoun. Gaz. H6p., Paris, 9 janvier 1886.

NY

un temps plus ou moins éloigné. Par cela même que la

malade n'a pas succombé aux accidents précoces de la rétention, ce n’est pas une raison pour qu'elle soit complètement à l'abri des complications éloignées qui peuvent survenir après une période parfois très longue de calme. Son état général en effet se ressent longtemps du contrecoup des hémorragies, des empoisonnements septicémiques et à côté de ces symtômes inquiétants de la première heure nous voyons se produire chez elle, dans un avenir plus ou moins éloigné, des complications du côté des organes pelviens, accidents généralisés souvent à l’utérus, la trompe, le péritoine et constituant une sorte de tare pathologique qui menacera toujours la femme tant que le placenta ne sera pas expulsé de la cavité utérine.

Quelles sont ces complications utérines et pelvi-péritonitiques ? Tout d’abord la subinvolution ulérine qui se produit sous l'influence de la rétention prolongée du délivre ou même de simples débris placentaires. Après toutes les fatigues, les efforts de l'accouchement, l'utérus a beaucoup de peine à se remettre, à revenir sur lui-même, son involution se fait difficilement, lentement. On dit alors qu'il y

a subinvolution utérine et avec elles apparaissent des

troubles divers d’abord fonctionnels comme par exemple aménorrée, dysménorrée, puis plus tard encore: prolapsus. déviations utérines, etc., et si la malade,. dès les premiers jours qui ont suivi l’avortement, n'a pas été atteinte par des complications précoces, elle se trouve maintenant dans un état de réceptivité très favorable aux atteintes de la septicémie.

Dans les At dle blouses 1899, MM. Toupet et

Come 5

REP Tes Hartmann ont étudié d’une façon très complète les accidents qui sont les conséquences éloignées de la rétention. Nous allons résumer en quelques mots leur intéressant travail. Ils considèrent les différents cas qui peuvent se présenter lorsque des débris plus ou moins importants de placenta sont restés retenus dans la cavité utérine. Que vont devenir ces débris? Dans certains cas la guérison pourra survenir spontanément, car ces débris pourront s’exfolier, peu à peu s’éliminer et disparaître avec les lochies. D’autres fois, au contraire, une infection secondaire venant se surajouter, la muqueuse voisine s’enflamme et alors apparaissent de nouveaux phénomènes d'hémorragies secondaires qui sont alors les symptômes caractéristiques des accidents de cette délivrance incomplète. Ces auteurs donnent à cette affection le nom d’endométrite déciduale. Au lieu de quelques débris, c’est parfois un fragment volumineux de placenta qui est retenu après la paroi utérine : il se greffe alors sur elle et ne modifiant que légèrement sa structure subit la transformation scléreuse, on a alors le placenta scléreux. Si l'on examine un de ces délivres, on le voit formé d’une masse, dure, adhérente, de volume variable et collée à la paroi de l'utérus.

Cette masse peut ne pas rester ainsi et évoluer, prohiférer

et donner lieu à des productions variées, les déciduomes

bénins (1), que l’on nommait autrefois faux polypes. Voir

observation. | c Enfin, ces restes retenus dans l'utérus peuvent être

(x) Voir la Thèse de Gorxr, 1894, sur le Déciduome bénin, Paris.

Pr

l'origine de néoplasmes les plus variés tels que & môle hydatiforme, vésiculaire (voir observation), perforante, sarcome chorio-cellulaire, déciduome malin (Soënger) ». Il serait trop long de s'étendre ici sur ces différentes productons et nous citerons simplement les travaux importants de Wirchow. Robin, Deschamp, Migliaresi, Kehrer (1) pour l'étude de la môle hydatiforme: de Wolkmann, Waldeyer et Krieger pour la môle perforante. Le déciduome malin avait été étudié autrefois par Meyer, Zahn, Kalden, Klotz ; en France, par MM. Nové, Josserand, Lacroix et plus récemment par Schwab.

En résumé, des accidents Free de la rétention placentaire, les uns sont fréquents comme l’endométrite déciduale, les autres plus rares et cela grâce à la généralisation bienfaisante de la méthode antiseptique. Nous verrons plus loin les moyens de les prévenir et de les éviter.

Ci-joint trois exemples de ces complications :

OBSERVATION

Débris de placenta restés ignorés dans l’utérus à la suite d’une fausse couche. — Suppuration de la trompe. — Péritonite.

La nommée S..., femme G..., âgée de 34 ans, entre le 20 mars 1880, à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Fernet.

Elle a été prise, le 14, de vomissements qui ont persisté les jours suivants et sont devenus verdâtres le 16; ce même jour,

elle a commencé à souffrir du ventre ; ces symptômes, survenus

(x) Gitations tirées de Grusox. Loc. cit.

ADS Paie

sans cause appréciable pour elle, ne faisant que s'aggraver, elle entra à l'hôpital, où l’on put constater l’état suivant : fièvre modérée, 38°, 382,5; ventre saillant, tendu, douloureux à la pression, surtout à la partie inférieure, mat au-dessous de l'ombilic ; langue chargée, un peu sèche ; constipation; intégrité du cœur et des poumons ; pas d'albuminurie ; le toucher rectal et le toucher vaginal ne donnent que des résultats négatifs.

Le diagnostic de péritonite pouvait être porté, et il fut confirmé par l'évolution ultérieure des accidents ; mais, lorsqu'on voulait chercher à en reconnaître la cause, on était en présence d'une difficulté bien plus grande, puisque rien, ni dans les antécédents de la malade ni dans son examen, ne venait indiquer de quel côté siégeait le point de départ de cette complication. Les jours suivants, les vomissements grisätres fétides se reproduisirent, l'état de la malade s'aggrava rapidement, et le 26 elle mourut.

Aulopsie. — On trouva une péritonite suppurée généralisée. Tous les viscères, examinés successivement, n'avaient pas fait découvrir là cause de cette péritonite. Mais l'utérus, un peu plus gros et plus mou qu'à l'état normal, présentait, sur la surface postérieure de sa cavité, près du fond de l'organe, une saillie arrondie de la grandeur d’une pièce de un franc, fendillée et mamelonnée à sa surface, semblant faire corps avec la muqueuse. Les trompes, surtout la gauche, étaient distendues par du pus que l’on pouvait faire facilement sortir par leur orifice péritonéal en exerçant une légère pression. Il n'y avait ni phlébite ni lymphangite. Les trompes avaient donc été le lieu de passage des produits septiques de la cavité utérine à la cavité péritonéale. Quant à la production morbide qui avait été le point de départ des aceidents, était-elle un néoplasme, un épithélioma développée sur la muqueuse ? Était-elle un débris du placenta, résultant d’une fausse couche qui serait passée inaperçue de la malade ou qu'elle n'aurait pas voulu avouer ? L'examen microscopique de la pièce, fait par M. Mayer, confirme pleinement cette dernière hypothese. (Défontaine, interne des hôpitaux. In Progrès Méd., 1880, page 101%).

OBSERVATION

Rétention ignorée occasionnant les complications les plus

diverses.

Mt: Ern. D...…., 4o ans, demeurant près du Mans. Antécédents héréditaires. — Aucune affection abdominale du

côté de la grand'mère, des tantes et de la mére.

La malade est fille unique etn'a jamais eu de maladie sérieuse. Réglée à 14 ans.

Mariée à 20 ans, elle a eu deux filles, la première onze mois après le mariage, la deuxième sept ans plus tard. Trois ans après le dernier accouchement, la malade commença à souffrir du côté du rectum (élancements, cuissons, douleurs, constipation opiniâtre). “A

Ces troubles sont accompagnés d'un retard de six semaines environ, de nausées, de démangeaisons anales, et de sensation de pesanteur-sur le fondement. La sage-femme administra un pur-

gatif de sa composition qui, au dire de la malade, l'a beaucoup fatiguée. (C'est sans doute l’époque de la fausse couche).

De 1883 à 1889, elle a tour à tour consulté les docteurs Le Bail, Garnier et Bourdy. Ce dernier, entre autres, lui a fait

des cautérisations au fer rouge qui ont amené des pertes aqueuses pendant huit à dix jours, puis une métrorragie abondante ayant nécessité l'intervention du médecin et un repos absolu pendant trois semaines. Aucune amélioration n'étant obtenue, elle vient, en 1889, voir le D' Geny, de Paris, qui la conduit chez M. Marchand; celui-ci porte le diagnostic de fibrone utérin et propose l’ablation des ovaires. On va ensuite consulter le D' Péan qui fe porte le même diagnostic et propose l'énucléation de la tumeur par la voie vaginale, car, dit-il, la tumeur pourrait devenir cancéreuse. À cette époque, les règles étaient plus abondantes, plus fréquentes et sentaient mauvais. En juin 1889, M. Péan fait

l énucléation de la tumeur et |’ amputation totale du col,

NI

L'opération n'apporte aucun soulagement à la malade et n'a modifié en rien les douleurs et les troubles du côté du rectum.

En 1892,:elle vient de nouveau consulter M. Péan qui, attribuant les douleurs rectales à des hémorroïdes, propose de faire la dilatation anale.

Encore une fois, pas d'amélioration.

C'est dans ces conditions peu brillantes que la malade vint me consulter en mars dernier. À ce moment, les règles étaient plus abondantes et plus fréquentes; leur mauvaise odeur avait reparu; les pertes blanches, peu accusées, n'avaient aucune odeur.

A l'examen bi-manuel on trouve un utérus volumineux et globuleux ; la pression ne détermine qu'une douieur vague et mal définie; on constate la disparition complète du col, surtout du côté du cul-de-sac latéral droit. L'utérus mesure 5 centimètres. L'hystéromètre donne la sensation d'une cavité remplie de fongosités: de toutes parts on ne touche que des parties molles et friables. Cette.exploration donne beaucoup de sang.

En présence des antécédents, des choses existantes et de la difficulté d'établir un diagnostic précis, je songe à pratiquer un curage explorateur qui ramène des fragments ressemblant à des débris placentaires. Je prends également un morceau du col et je porte le tout au D' Pillet pour en faire faire l'examen histologique.

L'examen histologique de débris rétirés à la curette montra qu'il s'agissait bien de placenta abortif: — (Tirée de la thèse de

Gorel, 1894). Duc?

OBSERVATION Môle éculéite,

Anna Jauliac, âgée de 29 ans, journalière, entre dans le ser-

vice de M. Pinard, le 16 avril 1884, salle Sainte-Anne, lit n° 23:

elle a déjà eu un enfant en juin 1883. Pour la deuxième fois, elle

ne voit pas reparaître ses règles, le 6 février etle 6 mars; elle était donc enceinte de deux mois au mois de mars.

Le 18 mars, elle perd du sang; cette perte se continue en quantité plus ou moins grande, régulièrement.

Le 15 avril, elle rentre, pour cette hémorragie, à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Gouguenheim. — Application de compresses d'eau froide, et on fait passer la malade à l'hôpital Lariboisière.

Aspect bon, plus d'hémorragie. On trouve, au palper, une tumeur ovoïde, saillante, s'étendant dans la région médiane à un doigt au-dessus de l’ombilic. De chaque côté, les parois abdominales sont déprimées et font mieux ressortir la tumeur. Cette tumeur se délimite exactement ; elle est-un peu déviée à droite. Elle est inégale, dure, mais perd par moments un peu de sa consistance. On ne peut distinguer en elle aucune partie fœtale. A l’auscultation, pas de-battement, mais perception d’un souffle assez intense étendu dans la région de la tumeur. Au toucher, on trouve le col dur, entr'ouvert de façon à permettre l'introduction dans l'orifice interne de la pulpe de l'index. Mais on ne peut

-pénétrer dans-le canal cervical; l'utérus est globuleux, mobile ;

et l’on se rend compte que la tumeur n'est autre que l’utérus luimême. Rien dans les culs-de-sac.

A 6 heures du soir, la malade éprouve des douleurs abdominales qui nécessitent une piqüre de morphine; elle a des vomissements dans la nuit.

Le 17, vomit encore le matin.

Trailement. — Café, glace, sulfate de quinine, 08',25.

Le 18. — Amélioration dans l’état général; plus de vomissement.

Examen nouveau. — Utérus résistant, tendu, s'élève un peu au-dessus de l'ombilic; pas de ballottement.

Auscultation. — On perçoit un souffle intense sur le bord gauche de l'utérus, isochrone au pouls de la mère.

Col dans la même situation ; doigt chargé de sang noir; pas de ballottement vaginal.

M. Pinard conclut a l'existence d'une môle hydatiforme. Les jours suivants, état général amélioré; mais toujours perd du sang qui s'accumule dans le vagin.