DIAGNOSTIC

La diphtérie est une des affections qui prêtent le plus à la confusion avec les lésions ulcéro-membraneuses de la bouche et de l’amygdale. Les exemples ne sont pas rares, où l’une des deux maladies a été prise pour l’autre et réciproquement.

La présence d’un exsudat pseudo-membraneux plus ou moins adhérent, d’un engorgement ganglionnaire et de phénomènes généraux qui accompagnent quelquefois la stomatite et l’angirie à bacilles fusiformes, explique l’hésitation qui peut exister quelque temps dans l'esprit de l'observateur.

Cependant un examen plus prolongé, plus attentif, permettra souvent de distinguer les deux affections. D’abord on sera généralement frappé par la discordance entre les symptômes locaux et les phénomènes généraux, discordance que l’on trouve dans les lésions ulcéro-membraneuses et non dans la diphtérie. De plus si l’on détache les exsudats couenneux on verra sous eux, dans le premier cas des ulcérations à fond mamelonuné, grisâtre et saignant facilement, que Pon ne trouve point habituellement dans la diphtérie. La durée de la maladie est géné-

ralement plus prolongée que dans cette dernière.

Ce diagnostic extrêmement important, puisque de lui dépend l'emploi d’un traitement très actif, est secondé dans le doute par la bactériologie.

En cas de diphtérie le bacille de Loœffler sera révélé par l’examen d’un frottis et par les cultures. Dans l’autre cas, le Gram n'aura aucune action sur les bacilles fusiformes ni sur les spirilles qui peuvent l’accompagner, et les cultures sur sérum ne révéleront pas leur présence.

Je ne parle point du diagnostic de ces formes observées par Bernheim où les deux maladies semblent superposées et donnent aux lésions chacune une partie de leurs caractères.

Le microscope seul peut fixer ce diagnostic.

L’amygdalite ulcéro-membraneuse peut simuler un chancre syphilitique tonsillaire. C’est ce qui explique le qualificatif de chancriforme qui lui a été donné par Raoult et Thiry.

D’abord considérée comme très rare, cette localisation de l'accident primitif de la syphilis doit être envisagée comme plus fréquente depuis les recherches de M. Dieuafoy.

Parmi les différentes formes qu’il revêt, celle qui nous semble la plus importante à retenir a été décrite par Filloux et Dieulafoy sous l’épithète de diphtéroïde. Cette variété consiste en une ulcération circulaire, profonde, à bords nets, réguliers, taillés à pic. Le fond est rosé, ne suppure pas, mais est souvent recouvert d’une épaisse couche pulpeuse, blanc jaunâtre facile à enlever. L’ul-

cération repose sur du tissu amygdalien de consistance

le ligneuse, cartilagineuse, formant une plaque rigide dans la déglutition.

Cette induration est mise en évidence par la palpation bimanuelle, qui détermine de la douleur. Dieulafoy fait remarquer que, contrairement à ce qui existe lorsqu’il siège ailleurs, le chancre amygdalien est douloureux et est accompagné de phénomènes généraux manifestes. Toujours il y a du côté de la lésion des ganglions rétromaxillaires durs, roulant sous le doigt, sans péri-adénite.

Etant donnée cette description, on voit que bien des points sont semblables dans les deux affections, et qu’un diagnostic peut être hésitant.‘ Cependant ie manque d’adhérence du magma recouvrant l’ulcération unique, la couleur rouge de cette dernière et l’induration en plaque sur laquelle elle repose, plaident en faveur du chancre syphilitique.Un moyen de diagnostic commun à toutes les manifestations syphilitiques consiste dans le traitement, il en est de même de la constatation d'accidents de même origine sur d’autres parties du corps.

Enfin, si on examine un frottis de la matière prélevée à la surface du chancre, on trouve très peu ou pas de bacilles fusiformes.

Parmi les autres accidents syphilitiques, les plaques muqueuses de la bouche et de la gorge, présentent des caractères bien distincts qui ne permettront pas de les confondre avec la stomatite ou l’angine ulcéro-membraneuse.

Dans le cas où elles prendraient un aspect diphtéroïde, il n’y aurait dans le doute, qu’à faire l’examen bactério-

logique.

ne

Les gommes de l’amygdale, très rares, ne présentent pas une évolution particulière qui ne permette point de les distinguer. Elles ne s’accompagnent pas d’adénopathie rétro-maxillaire. Nous n’avons point besoin de nous étendre longuement sur le diagnostic différentiel avec les tumeurs malignes de la bouche et des tonsilles.

Le noma que Taupin n’avait point différencié de la stomatite ulcéro-membraneuse se manifeste par une destruction gangreneuse de tous les tissus, amenant des pertes effroyables de substance et le plus souvent la mort. Il n’a rien de commun avec la stomatite ulcéro-membraneuse et le diagnostic ne saurait rester longtemps hésitant. On a vuce processus gangréneux survenant après la rougeole ou d’autres fièvres éruptives déterminer à la surface de l’amygdale des plaques noires, sphacéliques, très épaisses, entourées par la muqueuse boursoufflée, mais ceci ne rappelle en rien la description de l’angine de Vincent.

La tuberculose peut déterminer, principalement à la surface des tonsilles, des ulcérations à marche rapide, de coloration jaunâtre et bordées par un semis de points gris jaunâtre. Les amygdales ainsi déchiquetées sonttrès douloureuses.

Les ganglions sont engorgés, et il y a presque toujours une tuberculisation avancée des autres organes eten particulier des poumons.

Quand elle revêt une marche chronique, la tuberculose de l’amyqgdale se manifeste sous forme d’ulcères excavés, serpigineux, taillés à pic et parfois se creusant assez profondément pour atteindre les os. Sa durée se chiffre

Lesueur 6

em 5) cn par années et quand elle guérit il se forme des cicatrices nacrées et rétractiles (Filloux).

L’angine herpétique à un début à grand fracas que l’on ne retrouve pas dans l’amygdalite à bacilles fusiformes. Les fausses membranes qui se forment à la place des vésicules sont plus blanches et ne reposent pas sur une ulcération. Souvent elle s’accompagne de manifestations herpétiques en d’autres endroits.

L’angine pultacée a une marche plus aiguë et les concrétions provenant des cryptes enflammées ne ressemblent en rien aux fausses membranes car elles se détachent facilement et se dissocient complètement dans l’eau. Dans aucnne de ces deux affections on ne retrouve de bacilles fusiformes à l’examen microscopique.

Moure et Terrade ont décrit, sous le nom d’amygdalite lacunaire, ulcéreuse aiguë, une maladie atteignant l’amygdale et dont l’aspect à quelque ressemblance avec l’angine à bacilles fusiformes, et qui serait due à la rupture d’un kyste lacunaire amygdalien. A un certain moment de son évolution elle se manifesterait par une ulcération recouverte d’un magma purulent.

Voici les principaux signes qui permettront de la différencier, résumés par Panoff.

« 1° Affection amicrobienne au début; l'infection de la « plaie est secondaire,

« 2° Expulsion au dehors d’un kyste lacunaire de l’a- « mygdale laissant à sa place une cavité ulcéreuse.

« 3° Pas d’inflammation périphérique.

« 4 Haleine un peu forte, jamais fétide.

« 2° Pas d’adénopathie,

SU

« 6° Jamais de récidives ».

Le muguet sera facile à reconnaître par ses caractères bactériologiques et cliniques, ses plaques détachées de la surface des muqueuses ne laissent jamais apercevoir d’ulcérations.

Les vésicules aphteuses de la langue, des joues et des lèvres ont aïnsi que les ulcérations qu’elles laissent des caractères suffisamment disiincts de la stomaiite ulcéromembraneuse pour qu'on ne soit point tenté de les confondre. L'origine soupçonnée, la forme des exulcérations, la douleur et l’absence des ganglions mettent vite sur la voie du diagnostic.

M. le Professeur Landouzy a attiré l'attention sur certaines ulcérations de l’amygdale et de la bouche accompagnées de fièvre et qui précéderaient l’éclosion de maladies générales, notamment de la fièvre typhoïde (1). Ces lésions superficielles qui ressemblent à de grands aphtes sont signalées également dans le cours de cette maladie.

Je n’ai pas besoin de m’étendre sur le diagnostic facile des ulcérations du frein de la langue dans la coqueluche, ni sur celui de la gingivite hémorrhagique du scorbut qui s'accompagne des phénomènes généraux et cutanés de cette affection. Quant au diagnostic différentiel avec la stomatite mercurielle, ilest basé uniquement sur l’ab-

sorption du mercure ou de ses sels par lorganisme.

4. Dans un cas semblable inédit et examiné par lui, Ch. Nicolle n’a pas trouvé de bacilles fusiformes à la sur'ace des ul:

cérations buccales.

MORE Quand la stomatite mercurielle est assez sérieuse pour déterminer des ulcérations des gencives gagnant plus ou moins les joues et se recouvrant d'un exsudat blanc grisâtre adhérent, comme nous l’avons observé deux fois, le diagnostic n’est possible que par la connaissance de l’intoxication mercurielle,

L’examen des préparations lui-même ne saurait donner de réponse positive, les bacilles fusiformes et les spirilles y étant en grande abondance, seule la présence, en plus grand nombre que d'habitude, des autres microbes a été remarquée.

Cette constatation nous a fait déjà émettre lidée que la stomatite mercurielle pourrait bien n’être qu'une variété de la stomatite ulcéro-membraneuse développée sous l’influence du mercure, ce métal agirait comme cause prédisposante, soit, que l'état général et la résistance aux infections soient modifiés par lui, soit que les. produits éliminés déterminent une certaine irritation au niveau de la muqueuse buccale, favorisant ainsi l’action des micro-

organismes à la surface de cette muqueuse.