MÉTHODE NON SANGLANTE OU THERMIQUE

1° Cautère actuel .

Le cautère actuel a donné lieu à deux procédés : celui de St-Germain qui a pratiqué avec le cautère olivaire et en un temps la laryngotomie crico-thyroïdienne, au lieu d’élection de Lenoir, Vicq d’Azyr, Desault et Bichat [Gaz. deshôp., 1874) et celui de Muron qui opère couche par couche. Ce dernier n’est autre que le procédé de Verneuil dans lequel le galvano-cautère a fait place au cautère actuel.

Disons que Gollineau, partisan de la méthode brusque avait déjà fait en 1829 des expériences sur les chiens, et que d’autre part Dujardin de Lille en 1856 proposait les caustiques pour la trachéotomie.

Dans le procédé rapide, on se sert d’une lampe à alcool ou mieux d’une lampe éolypile à double courant.

La tête est placée dans l’extension. Le point de repère est situé sur la ligne médiane à 2 millimétrés au-dessus du cricoïde.

On plong-e le cautère rouge-cerise au milieu de la membrane crico-thyroïdienne, ce qui détermine un petit orifice rond, et l’on introduit le dilatateur et la canuleaprès avoir divulsélamembrane crico-thyroïdienne. On n’a pas, dit St-Germain, une g*outte de sang’. La plaie ne s’étend pas en longueur, les eschares étant très-limitées au niveau de la membrane crico-thyroïdienne et la cicatrisation est rapide.

Dans le procédé lent (Muron, Ranse et Laborde) le cautère à boule est remplacé par un cau tère cultellaire. 11 faut 2 cautères pour arriver à la trachée. L’eschare trachéale, dit Boissier, peut rendre la cicatrisation plus lente. Le cautère actuel est facile à se procurer, sa préparation est des pius simples (Héral). Rien de plus juste. Mais, dit Poinsot, il ne g*arde pas longtemps sa chaleur et si on procède couche par couche, pour qu’à la fin de l’opération il ait une température suffisante, il faut ou bien qu’il soit surchauffé au début, ou qu’on change d’instrument. Il s’éteint dès qu’il est dans le sang*, et il peut y en avoir une certaine effusion.

Enfin outre que chez les enfants, l’espace crico-thyroïdien n’est pas assez larg'e pour recevoir une canule (Charrier), le rayonnement dans les deux procédés est intense et porte son effet au loin. Nous ne ferons que sig’naler l’influence fâcheuse de la chaleur sur les cordes vocales, la possibilité de léser immédiatement les cartilages, les cordes vocales et la muqueuse laryngée, les

ulcérations, enfin la perforation possible de la paroi postérieure de la trachée.

Du reste St-Germain a renoncé à ce procédé et les partisans de l’incision couche par couche ne l’ont pratiquée que sur des animaux.

2o. Galvano-cautère et anse galvanique .

La méthode par le galvano-cautère comprend deux procédés distincts : Le premier, le meilleur d’après Héral, consiste à inciser de la périphérie vers les parties profondes (Verneuil). Le deuxième, où l’on opère en sens inverse (Amussat).

Chauffé au roug'e clair, le galvano-cautère n’a que des propriétés hémostatiques insignifiantes et divise les vaisseaux comme le bistouri. Il faut donc ne le porter qu’au rouge sombre. On se sert à cet effet d’une pile de Grenet perfectionnée.

Le couteau galvanique doit être constitué par un fil de platine d’au moins 1 millimètre, simplement replié et gardant sa forme cylindrique. Le cou est placé dans l’extension forcée. L’opération dont la durée est de 4 ou 5 minutes se compose de trois temps : lo Incision de la peau et des parties molles ; 2° Incision de la trachée; 3o Introduction de la canule.

Toute artère coupée avec le couteau galvanique et qui donne du sang, doit être liée, règle qui s’applique aussi aux grosses veines. On divisera les anneaux trachéaux chez l’adulte avec le couteau galvanique; on n’a pas observé après cette manœuvre de nécrose partielle

des cartilages, ni de retard apporté à la cicatrisation définitive.

Voyons quels sont les avantages qu’on a attribués au galvano-cautère.

Exécutée par ce moyen, dit Héral, la trachéotomie a fourni d’excellents résultats au point de vue du manuel opératoire, ce qui permet de généraliser cette opération en la rendant plus simple et moins effrayante. Faite dans des conditions régulières (volume, forme et température du til galvanique), elle supprime ou diminue énormément l’hémorrhagie immédiate. De la même manière, elle empêche l’introduction de l’air dans les veines.

Quelques cas d’hémorrhagie consécutive ne nous paraissent point susceptibles de l’infirmer. Verneuil de son côté, prétend que les dispositions anatomiques défavorables qui rendent si pénible l'opération au bistouri, n’empêchent pas nécessairement l’efficacité du galvanocautère. 11 a rendu des services précieux dans certaines circonstances (tétanos)où le renversement et l’extension forcée de la tête étaient devenus impossibles. A priori, ne semble-t-il pas que dans les cas de polypes intra-laryngés, de croup, il pourra être utilisé avantageusement dans le but non seulement d’éviter l’hémorrhagie, mais encore de modifier les surfaces malades?

L écoulement sanguin étant nul ou insignifiant, on n’a pas de crainte de voir la canule oblitérée par un caillot (Boissier).

En résumé, la trachéotomie par le galvano-cautère, en tant qu’opération préventive, offre des avantages

réels et mérite de fixer l’attention des chirurgiens, surtout comme procédé d’adulte (Verneuil).

Malheureusement, on a eu de nombreux reproches à adresser à ce procédé. Entre autres, il y a celui de diviser trop rapidement les tissus, ce qui amène une rétraction insuffisante dans les parois des vaisseaux, d’où la possibilité d’hémorrhagies ultérieures.

On peut remédier à cet inconvénient, dit Héral, en faisant usage d’un fil de platine ayant des dimensions suffisantes, en divisant avec lenteur, etc. Quoi qu’il en soit, le maniement du galvano-cautère exige peutêtre une étude préliminaire avant d’obtenir cette habileté qui fait qu’on dissèque avec cet instrument, aussi aisément qu’avec le bistouri. Le couteau galvanique a mal fonctionné deux fois entre les mains de M. Verneuil lui-même, et l’imperfection de l’hémostase primitive ou définitive s’est montrée dans la moitié des cas. Burns fils conteste absolument la valeur hémostatique du galvano-cautère, et croit même que l’hémorrhagie sera plus abondante avec son emploi, parce que le chirurgien divisera les vaisseaux sans s’apercevoir de leur présence. Lors même, dit-il, qu’on emploie les températures basses, l’hémorrhagie est inévitable, si la lésion atteint des vaisseaux de plus de 1 à 2 m.

Krishaber, d’autre part, conclut dans un mémoire, en s’appuyant sur deux faits personnels, que le galvanocautère, malgré sa puissance hémostatique incontestable, ne procure pas la sécurité des ligatures et expose aux hémorrhagies consécutives. Ceci est d’autant plus remarquable que, l’hémorrhagie secondaire est sinon inconnue (M. Millard n’eu a jamais observé), au moins

très-rare dans les opérations faites au bistouri (Verneuil).

Le couteau galvanique a été critiqué encore par Tillaux, Saint-Germain, Desprès, Courty, Chassaignac, Labric, Follin, Boissier, Poinsotj Dudon, etc.

Avec le galvano-cautère, dit Tillaux, les interstices celluleux, la graisse, les muscles même prennent une teinte uniforme, et tous les points de ralliement disparaissent. Ce chirurgien a constaté, après l’emploi de la galvano-caustique thermique, de larges eschares audevant du cœur.

Saint-Germain et Labrie en ont fait deux tentatives malheureuses. Leurs opérés ont présenté de grandes eschares. Aussi, pour eux, ce moyen est-il impraticable chez l’enfant. L’opéré de M. Krishaber, de son côté, avait un agrandissement considérable de sa plaie par suile de la mortification des tissus avoisinants.

Chassaignac trouve le manuel opératoire très-compliqué, exigeant des appareils qu’on ne peut se procurer partout et une habitude de chauffer le couteau juste au degré voulu, qui est difficile à acquérir, puisque M. Middeldorpff, en faisant ses expériences sur des animaux, se trompait quelquefois. Courty, tout en faisant remarquer que le maniement du galvano-cautère est difficile ajoute que cet appareil est absolument incertain dans son fonctionnement. Boissier, qui trouve l’appareil compliqué et l'opération rendue plus longue, se demande s’il ne peut en résulter des dangers pour l’intégrité de la voix. Enfin, pour Poinsot, outre que l’appareil est peu portatif, il n’est pas toujours possible de préparer d’avance l’instrument dont on doit se servir. De plus?

le commun des praticiens ne saurait posséder un instrument coûteux, fort sujet à se déranger, et demandant un entretien très-exact.

Les réflexions précédentes sont parfaitement justes; cependant, nous croyons qu’au point de vue de la perte du sang*, le galvano-cautère peut rendre un bon service ; en supprimant l'écoulement sanguin, il rend l’opération plus facile et moins périlleuse. La conduite de M. Verneuil doit être imitée, mais elle ne détrônera jamais le bistouri, à cause de la rareté des appareils g*alvu,no-caustiques, de leur prix élevé, de la difficulté de s’en servir; l’incision par le bistouri restera la méthode g*énérale, le g alvano -cautère ne sera qu’un instrument d exception (Follin, Dudon).

Nous en dirons autant de l’anse galvanique qui, pourtant, d’après Verneuil, a un pouvoir hémostatique plus grand; qu’on nous permette de donner à son sujet quelques indications que nous empruntons au traité d’Amussat (de la g*alvano-caustique thermique). Il ne faut exagérer ni la petitesse du fil, ni l’élévation de température, et ne pas employer le mouvement de scie, car alors la section étant trop prompte, on s’expose à un écoulement sanguin.

On doit exercer sur le fil une certaine traction, de manière à produire un tassement. Lorsque l’anse g*alvanique est en place, en rapprochant l’une vers l’autre ou en éloignant les deux pinces dans lesquelles est passé le fil, en courbant ou en redressant ce fil, on peut acliver la section en longueur ou en profondeur. Le diamètre du fil, devant être en rapport avec le volume des vaisseaux, varie nécessairement.

Pour exécuter plus facilement la trachéotomie avec l’anse galvanique, il faut la faire en deux temps. Dans le premier, on pratique la section des parties molles jusqu’à la trachée. Dans le second on coupe rapidement les anneaux, en élevant la température du fîl et en lui imprimant un mouvement de va-et-vient. Pour les adultes, lorsqu’il y a un volume notable de vaisseaux de la turgescence, etc., il convient de tasser les tissus sur le fil, avec un corps cylindrique.

La section rapide des anneaux de la trachée est faite avec plus de sécurité en ayant un fil d’attente. D’après Monod (thèse d’agrégation, 1875), la réaction que provoque l’anse galvanique est presque nulle.

Amussat a fait par ce moyen, une trachéotomie qui a été suivie de guérison et que nous avons mentionnée déjà.

Y. Thermo- cautère.

Au commencement de l’année actuelle, M. le DrPoinsot, de Bordeaux, jeune chirurgien, plein d’avenir, et auteur déjà de mémoires très-estimés, envoyait à la Société de chirurgie de Paris, un travail sur la trachéotomie par le thermo-cautère. C’est par lui que la première opération avec ce nouvel instrument, a été faite le 10 août 1876. Depuis, son exemple a été suivi et nous lisons dans son travail, la liste des auteurs qui ont employé ce procédé thermique.

Nous nous sommes, quant à nous, informé des quelques opérations qui, cette année, ont été faites chez nous pnr le thermo-cautère. Elles sont au nombre de 9, qui, ajoutées à celles dont parle Poinsot, font un

chiffre de 25 opérations. On comprend qu’il est difficile de porter un jugement sur un chiffre aussi restreint, et qu’on ne peut comparer, au moyen d’une statistique, la méthode sanglante et la méthode thermique. La théorie fait prévoir des résultats que la pratique n’a pas fait encore observer.

Nous allons néanmoins dire quels sont les avantages qu’on a cru trouver dans le thermo-cautère, et d’autre part, les reproches qu’on lui a adressés.

Le thermo-cautère, dit Poinsot, conserve sa chaleur après avoir été plongé dans un liquide ; son rayonnement est faible, bien que réel. Il ne se dérange pas et est assez portatif. Peu de réaction succède à son emploi (Démons). Les bords de la plaie n’ont pas besoin d'être écartés. Le thermo-cautère, en effet, fournit une plaie en entonnoir (Lande). Quand on emploie le procédé ordinaire, les crochets dérayent quelquefois, ce qui est une perte de temps ; de plus, l’adjonction d’un certain nombre d’assistants est nécessaire. Enfin d’après Poinsot, la cautérisation produite par le couteau thermique, serait avantageuse en prévenant dans une certaine mesure l’envahissement de la plaie par la diphthérie.

Dans la discussion qui a eu lieu le 30 mai 1877, à la Société de chirurgie, lorsque Saint-Germain a lu son rapport sur le mémoire de Poinsot, MM. Verneuil et Krishaber se sont montrés partisans du thermo-cautère. Pour Verneuil : 1° parce moyen on ne perd pas de sang; 2° les guérisons sont plus nombreuses ; 3° si la cicatrisation est plus longue, c’est un résultat peu important. Pour Krishaber, la cicatrisation s’opère dans le même laps de temps ou à peu près. Sa préférence est pour le Moreau. 9

thermo-cautère, toutes les fois qu’il s’agit de malades atteints d’affections chroniques du larynx avec troubles respiratoires prolongés qui ont pour conséquence constante une vascularisation considérable des tissus mous du cou. I\l. Rochard qui se demande quels sont les obstacles qu’on peut rencontrer chez l’adulte, et quel besoin il y a d’employer le thermo -cautère, comprend qu’on y ait recours chez l’enfant, l’opération étant chez lui bien plus délicate. Mais, répond avec justesse M. Saint-Germain, ce qui préoccupe chez l’adulte, c’est l’hémorrhagie. C’est donc plutôt chez lui que le thermocautère hémostatique pourrait trouver son emploi.

Quoi qu’il en soit, voici les conclusions du travail de M. Poinsot :

« 1° La trachéotomie pratiquée avec le bistouri, soit par le procédé rapide (en un temps), soit par le procédé lent, donne lieu dans la majorité des cas à une hémorrhagie plus ou moins abondante qui gêne le chirurgien et a pu souvent faire périr le malade.

Elle peut aussi être suivie d’hémorrhagies secondaires dont la terminaison a été quelquefois fatale.

2° La trachéotomie par le tranchant rougi (galvanocautère , thermo-cautère) supprime dans la majorité des cas l’hémorrhagie immédiate ; elle permet plus souvent encore de n’ouvrir la trachée que lorsque la plaie est à sec.

Quand l’hémorrhagie se produit en grande abondance et dans les insuccès moyens, le chirurgien se trouve simplement obligé de recourir au bistouri et dans des conditions qui ne sont guère moins bonnes que s’il y avait eu recours d’emblée.

3° L'hémorrhagie secondaire plus fréquente avec le tranchant rougi qu’avec le tranchant ordinaire a été toujours insignifiante.

4° Les eschares sont efficaces pour protéger la plaie contre l’envahissement diphthéritique, Elles n’acquièrent une étendue exagérée que si l’opération est faite trop lentement, et le couteau rougi laissé trop longtemps au contact des tissus.

5° La réaction locale est modérée; les a'ccidents phlegmoneux sont au moins aussi rares qu’avec le bistouri.

6° La trachée doit être incisée avec le bistouri après avoir été dénudée avec le thermo-cautère.

On évite ainsi l’action du rayonnement sur la mu queuse trachéale, la perforation possible de la paroi postérieure de la trachée, la perte de substance ou la nécrose des cartilages.

7° Le thermo-cautère, par la simplicité de son maniement, ses dimensions exiguës, son prix relativement peu élevé doit être préféré au galvano-cautère, dans l’opération de la trachéotomie. »

Nous ne partageons pas absolument les opinions émises par M. Poinsot. D’abord la première proposition est évidemment exagérée, et si le seul cas de mort par hémorrhagie secondaire observé par Krishaber, incombe au bistouri, il faut bien avouer que ce chirurgien n’a pas eu de chance. Nous avons déjà dit ce que nous pensions de l’hémorrhagie primitive, aussi remplacerions-nous volontiers les mots « majorité des cas et souvent » par exceptionnellement.

Et d’ailleurs quand les vaisseaux ont un certain volume, sectionnés aveuglément par le thermo-cautère,

ils peuvent donner lieu à une hémorrhagie immédiate, comme M. Poinsot en rapporte lui-même deux cas, et comme nous avons pu nous en rendre compte dans une opération faite à l’hôpital Saint-André par M. Dubourg*, actuellement chef interne.

De plus, nous croyons avec Saint-Germain que, si dans certains cas, on est oblig’é de recourir au bistouri, les conditions sont beaucoup plus défavorables. La perte de sang1 et la brûlure ne peuvent être en effet que nuisibles.

La troisième proposition de M. Poinsot n’est pas à l’avantag'e du thermo-cautère.

Tant qu’à la quatrième, il est très-problématique que les eschares protègent la plaie.

La cautérisation est sans action pour prévenir l’action des fausses membranes (Bourdillat).

Pour ce qui est de l'élimination de ces eschares, la mort rapide des opérés de Poinsot a empêché de la constater, et, les malades qui ont g*uéri, présentaient l’un une eschare de deux centimètres de larg’e, l’autre une plaie de quatre centimètres sur cinq centimètres et demi, bien que Poinsot ait opéré vite (Saint-Germain). La cause de la larg’eur et de la profondeur des eschares, serait, dit-on, la cautérisation directe et interstitielle due à l’ébullition de la graisse. Pourtant Tentant observé par Paulet avait un cou long’ et maigre. De plus il présentait tous les degrés de la brûlure, ce qui semblerait contredire l'assertion que la réaction locale est modérée.

11 faut bien considérer en effet que le thermo-cautère ne brûle pas seulement par son extrémité, mais aussi par ses faces latérales ; plus il sera chauffé, plus les

désordres seront grands. Aussi M. Gusco a-t-il l’habitude de ne le porter qu’à une température relativement assez basse, et de couper les tissus en tenant l’instrument perpendiculaire à leur direction.

La trachée doit être incisée avec le bistouri (Verneuil, Denucé, Poinsot, Lande, Dudon). En effet, chez l’enfant avant 7 ans, 10 ans même, on a devant soi une trachée cartilagineuse. Le cartilage brûle par le cautère ; on risque une perte de substance et un rétrécissement ultérieur. Chez un adulte, les anneaux cartilagineux sont ossifiés et il devient impossible de les diviser avec le thermo-cautère (Dudon). Dans l’opération de la trachéotomie, il est prudent d’abandonner le thermo-cautère pour ouvrir la trachée. Là, le bistouri reprend ses droits. [Gaz. méd., Bordeaux.)

Bien que nous pensions avec M. Poinsot que le thermocautère doive être préféré au galvano-cautère dans l’opération de la trachéotomie, nous ne saurions conseiller de le substituer au bistouri.

La béance de la plaie, plus considérable après les procédés thermiques , la tuméfaction concomitante des tissus mous, par suite l’élargissement de la surface suppurante sont des faits fâcheux. Nous ne pensons pas qu’en incisant la trachée avec le bistouri, on puisse observer une mortificalion de la partie antérieure des premiers anneaux et par suite un cornag’e persistant et une hernie de la peau dans l’arbre trachéal. Mais la longueur de l’instrument, le désavantage qu’il a sur le bistouri de ne pas permettre de le guider avec l’ongle, outre les désavantages que nous avons signalés, nous font avec Saint-Germain proscrire le thermo-cautère

dans ses applications à la trachéotomie pratiquée sur l’enfant et sur l’adulte.

Nous restons attaché, comme Desprès, à la trachéotomie avec le bistouri.

La méthode non sanglante ne sera jamais qu’une suprême ressource; il faut, pour l’employer, une absolue nécessité (Gourgeaux, thèse). L’instrument tranchant constitue toujours la méthode la plus générale à laquelle ou doit avoir recours, sauf indications contraires. Il a pour lui la promptitude et la sûreté d’exécution. Avec lui, la douleur est faible ou négligeable; les hémorrhagies primitives ne constituent pas, sauf quelques cas spéciaux, un obstacle sérieux; les hémorragies consécutives sont moins fréquentes; la réunion immédiate possible. Par les méthodes rivales, les accidents des plaies ne sont pas sûrement conjurés (Broca. — Thèse de Monod, 1875; Etude comparative des diverses méthodes de l’exérèse.)

Sans prétendre avec Jules Rochard ( Histoire de la chirurgie française au xixe siècle ), que recourir à la cautérisation, à l’écrasemeni pour pratiquer des opérations délicates où le chirurgien n’a pas trop de toute son attention et de toute sa dextérité , c’est une aberration, nous pensons avec lui que de tous les moyens de diviser les tissus vivants, le bistouri sera toujours le plus simple, le plus rationnel, le plus chirurgical en un mot.

Conclusions. — En résumé , la trachéotomie n’est dan-> g'ereuseni par elle-même, ni par ses suites.

Pour ce qui regarde le croup en particulier, jamais quand il est confirmé, il ne g’uérit sans opération.

La méthode .qu’on devra employer dans l’immense majorité des cas, est la méthode dite sanglante, ou par le bistouri.

Le procédé sera le procédé classique de Trousseau, ou procédé lent, tel que nous l’avons décrit.

Si l’asphyxie était imminente, on pourrait avoir recours au procédé mixte de Bourdillat.

Au moment où nous allons livrer notre thèse à l’impression, nous voyons dans le Dublin journal of medical science, l’analyse d’une thèse sur l’intervention chirurgicale dans le croup, par Glynn Whittle (oct. 1877).

A. Parent, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue Mr-le-Prince,31,