SUR LA

TRACHÉOTOMIE

On a presque toujours pratiqué la trachéotomie chez des sujets dans un état désespéré. Or, qui ne voit qu’un seul succès dans de semblables circonstances en vaut une multitude d’autres obtenus dans les conditions favorables où se trouvent les malades traités par les moyens ordinaires.

(Valleix.)

Le sujet que nous avons entrepris a été traité bien souvent et par des personnalités autrement autorisées que la nôtre. De nombreuses discussions ont eu lieu au sein des sociétés savantes, où l’utilité de la trachéotomie a souvent été contestée, où des modifications nombreuses ont été proposées dans le manuel opératoire. Les journaux de médecine ont donné la publicité à des observations diverses; une certaine quantité de thèses ont consigné les résultats fournis par l’opération dans les différentes affections pour lesquelles elle avait été pratiquée. Chacun a traité un point de vue spécial.

Nous avons cru qu’il serait bon dans l’intérêt de la science, de réunir les faits épars et d’en déduire des considérations pratiques, tendant à étendre les services que peut rendre la médecine à l’humanité. On nous pardonnera donc d’avoir insisté sur un point, dont on a déjà tant parlé, et dont Revillod entretenait les savants il y a quelques jours à peine au Congrès périodique international des sciences médicales de Genève. C’est un sujet important et qui est encore à l’ordre du jour.

Nous avons divisé notre thèse en deux parties principales : une première dans laquelle nous plaçons l’historique, la bibliographie et les statistiques ; et une seconde où. nous traitons des divers procédés opératoires. Notre index bibliographique n’est pasabsolument complet. En faisant l’histoire de la trachéotomie, et en donnant la liste des observations et des résultats que nous avons recueillis un peu partout, nous comblons certaines lacunes qu’on pourrait y trouver. Du reste, les trois subdivisions de notre première partie, se complètent mutuellement l’une l’autre.

Dans notre seconde partie, nous avons cru bon, avant de nous étendre spécialement sur la trachéotomie, de dire quelques mots des différentes espèces de bronchotomie qui ont été proposées pour la remplacer. Nous avons aussi donné une liste des instruments divers qui ont été imaginés pour cette opération.

11 n’y a rien de nouveau dans ce travail. Nous espérons néanmoins qu’on voudra bien nous tenir compte de nos efforts pour être utile.

L — Historique.

La trachéotomie (rpoqçeta, trachée, tojat), section) est une opération chirurgicale dans laquelle on établit une communication entre la trachée et l’extérieur, au-dessous du larynx (Littré et Robin). On l’exécute dans tous les cas où l’air ne peut pénétrer suffisamment dans les cavités pulmonaires. Comme nous allons le voir bientôt, ce n’est pas toujours à la trachéotomie qu’on a eu recours pour atteindre ce dernier but.

Cette opération n’est pas une invention nouvelle — Nil novum sub sole — Mais les médecins contemporains, surtout les médecins français, peuvent largement revendiquer l’honneur de l’avoir propagée, d’en avoir modifié le manuel opératoire, enfin de l’avoir mise au véritable rang qu’elle doit occuper, en prouvant par de nombreuses observations et de nombreuses statistiques, combien était peu fondé le préjugé des anciens praticiens, qui se croyaient presque obligés d’y renoncer pr opter infamiæ metum.

On peut diviser comme l’a fait Barbosa, de Lisbonne (Mémoire sur la trachéotomie dans le traitement du croup, Gazette médicale de Paris, 1865, p. 145), l’histoire de la trachéotomie en trois époques.

La première commence un siècle avant notre ère, à Asclépiade, et s’étend jusqu’à la première moitié du xvme siècle.

La seconde commence à Home et va jusqu’au commencement du siècle actuel.

La troisième enfin, commence avec Bretonneau et se continue avec Trousseau et les modernes.

ire époque. — Hippocrate, à qui l’on fait tout remonter, n’a pourtant parlé dans son livre (de Morbis 3 cap. 10) que d’un tuyau à introduire dans la gorge dans les cas de suffocation. Asclépiade, au dire de Galien (Introd. C. 13\ l’inventeur de la bronchotomie, la pratique dans un cas d’angine suffocanle. Cœlius Aurélianus et Arétée, parlent avec mépris de cette opération, qu’Antyllus remet en honneur quelques siècles plus tard. Sans incision préalable des téguments, il ouvrait la trachée en travers entre le troisième et le quatrième anneau, puis se servait de deux crochets pour maintenir la plaie béante. C’est, du moins, ce que nous apprend Paul d’Egine. Quoi qu’il en soit, les Arabes parlent de cette opération avec répugnance. Cependant, Rhazès (900) prétend l’avoir vu pratiquer par Ancilisius. Abulcazem de son côté combat le préjugé de la non-cicatrisation des plaies de la trachée, et en 1250, Ebn -Zohr (Avenzoar) expérimente sur une chèvre.

Cette opération tomba dans l’oubli lors de la décadence des sciences au moyen âge. Toutefois, d’après Freind, Guillaume de Salicet la pratiqua plusieurs fois. Pierre d’Albano, à son tour, conseille d’opérer dans l’angine suffocante. Roland, au xm° siècle, dit avoir pratiqué la laryngotomie pour des abcès du larynx, et cette dernière est recommandée par Guy de Chauliac, en 1363.

Enfin, parmi les modernes, Ant. Musa Brassavola

(1546) est le premier qui la pratique, et avec succès, dans un cas désespéré ( thèse de Cook).

Houilliet en 1552, fait le premier usage d’une canule. Il recommande de diviser la peau verticalement et de ne pas inciser les muscles. Ambroise Paré opère transversalement avec une lancette courbée appelée historié . Il se garde bien de toucher à la substance cartilagineuse. (Remarquons en passant que c’est la première fois qu’il est fait mention dans le langage médical, du mot bistouri). La bronchotomie reçoit une sanction définitive par les travaux de Fabrice d’Aquapendente (xvic siècle). Il pratique une incision longitudinale à la peau, écarte les muscles et dans la crainte de léser les cartilages, sépare deux anneaux dans le sens transversal. Puis, rejetant les crochets d’Antyllus, il introduit dans l’ouverture une canule d’argent droite, munie d’ailerons servant à donner attache aux fils qui devront la fixer. Ainsi que Paul d’Egine et Paré, il recommande de rafraîchir les bords de la plaie, s’ils sont calleux et grisâtres, mais seulement dans le pansement définitif.

Bâillon, contemporain de Fabrice, propose la trachéotomie dans une maladie qui n’est autre que la laryngite pseudo-membraneuse, à en juger par la description qu’il en fait.

Jules Casserius, élève ingrat de Fabrice, suit la marche de son maître, sans jamais le nommer. Tout en voulant que l’opération se pratique en plusieurs temps, il propose une nouvelle canule courbe, d’un pouce de longueur, percée de trous et munie d’ailerons pour l’attache des fils.

Sanctorius voulant éviter l’hémorrhagie, pénétrait

dans la trachée avec un trocart à paracentèse. C’est le père des bronchotomes. Malgré tout, les chirurgiens n’en craignaient pas moins encore à cette époque de pratiquer l’opération.

La bronchotomie reçut au commencement du xvne siècle, une nouvelle impulsion par les succès d’Habicot, chirurgien de l’Hôtel-Dieu. Ce dernier pratiquait une incision transversale et se servait de la canule de Casserius. Comme il n’opéra que dans le but d’extraire les corps étrangers introduits dans les voies aériennes, l’application médicale de l’opération tomba aussitôt dans l’oubli.

Pourtant, Marc-Aurèle Séverin à Naples, Villaréal, Nunez et Mercatus en Espagne, prônent la bronchotomie dans les cas désespérés. On sait qu’au commencement du xviie siècle, il y eut de terribles épidémies de croup, auxquelles les Espagnols donnèrent le nom de garotillo. Il n’est donc pas étonnant qu’à ce moment-là on ait rencontré des défenseurs ardents de l’opération, comme Séverin, par exemple, qui la surnomme divine. Ce médecin conseille de ne pas réunir après avoir retiré la canule; il place au-devant de celle-ci un linge imbibé d’un liquide tiède.

Fonteyn, C. Solingen, Nie. Moreau 1646, marchent sur les traces de Séverin. Moreau conseille en outre de chauffer l’air autour du malade et de couvrir la plaie d’un sindon. Fréd. Beckers propose un petit trocart triangulaire aplati, dont la canule, étroite comme toutes celles qui ont été proposées jusqu’à Bretonneau, restait en place. Dionis plonge une lancette, tranchante seulement de la pointe, dans la trachée, y introduit un stylet

et engage la canule par-dessus ce dernier. De la Vaugaiyon et de la Gharrière suivent le modus faciendi de Dionis. Meyssonnier, au contraire, reprend la méthode d’Antyllus, c’est-à-dire qu’il se sert de crochets pour maintenir la plaie béante.

C’est avec le xviii® siècle, que la bronchotomie commence à se populariser. Junker paraît être le premier qui propose l’incision longitudinale des anneaux pour l’extraction des corps étrangers. Jusqu’alors, en effet, on avait suivi deux méthodes ; primitivement on avait incisé transversalement les téguments et la trachée; puis on avait fait une incision verticale des téguments, tout en continuant à diviser transversalement la trachée. Heister, qui du reste opérait selon les procédés de Casserius et de Deckers, se déclare en faveur de la méthode de Junker. 11 obtient, ainsi que Rau, plusieurs succès.

Detharding, croyant que la glotte est fermée chez les noyés, conseille l’opération en cas d’asphyxie par submersion.

D’un autre côté, G. Martin (1750) fait subir aux canules une modification importante. Il introduit dans la plaie deux canules concentriques qui s’emboîtent, afin de pouvoir extrairë et nettoyer facilement l’interne sans inconvénient pour le malade, l’externe restant en place. Ajoutons que cette canule double était munie de son pavillon et de ses deux anneaux. René Croissant, de Garengeot, opère les malades maigres selon le procédé de Dionis. Chez les personnes grasses, il fait une longue incision cutanée et introduit dans les deux cas une canule aplatie.

Scharp ne permet l’opération que dans le cas où une tumeur voisine empêche l’infroduction de l’air. Après avoir incisé les tég'urnents verticalement jusqu’à la trachée, il termine avec le trocart.

Van Swieten s’élève contre toutes les méthodes qui ont pour but de pénétrer dans la trachée en un seul temps. Il préfère l’opération lente et successive. Malgré ces objections, les bronchotomes n'en restèrent pas moins dans la pratique des chirurgiens. Au surplus, modifié légèrement, c’est-à-dire les parties molles incisées d’abord, puis, dans un seul temps, la trachée étant incisée et la canule introduite, ce procédé a conservé des partisans, surtout en Allemagme. Mais revenons au xvm® siècle.

Virgili, de Cadix, pratique pour cause interne une longue incision longitudinale de la trachée, ainsi que Junker l’avait proposé. Mais il veut que la tête du malade soit maintenue en arrière; Verdue, au contraire, laisse le patient dans la position où il respire avec le plus de facilité.

Bauchot remet en honneur la méthode rapide. Il invente un trocart aplati qu’il nomme bronchotome, ou pour mieux nous exprimer, une petite canule courte, droite, plate, munie d’un poinçon de la même forme, tranchant à son extrémité. Richter courba cette canule afin de la rendre plus commode. Ces instruments que Van-Swieten voulait voir bannis de la pratique, ont joui d’une grande faveur auprès de Bell et Colineau.

Mentionnons avec ce bronchotome, la petite plaque en croissant dont se servait Bauchot, plaque munie

d’un manche pour fixer la trachée et conduire l’instrument.

Malg’ré tous les travaux que nous venons de signaler, les chirurgiens, et entre autres Elgard de Lin) a, craignaient encore, en 1745, de pratiquer la trachéotomie.

Vers le milieu du siècle dernier, Hévin et de laMartinière publient des mémoires très-intéressants, mais les travaux les plus remarquables sont les deux publications de Louis. Ce dernier donne la préférence au procédé de Bauchot.

Signalons à la même époque les recherches de Deslandes, Ghisi et Stoll, qui conseillent aussi l’opération.

2e époque. — Jusqu’alors la trachéotomie n’était employée que dans le cas d’angine, de laryngite intense et pour extraire les corps étrangers des voies aériennes. En 1765, Home l’Ecossais la propose dans le croup.

Bientôt Samuel Bard, de New-York, démontre qu’il y a identité entre l’affection qu’il observait et celle décrite par Home.

En 1782, John Andrée opère à Londres, pour la première fois, dans un cas de croup, et son opération est accompagnée de succès (11 avait fait subir à la trachée une perte de substance en enlevant un losange de la substance cartilagineuse du 3e et du 4e anneau.) La môme année, Sabatier, dans sa thèse, adopte l’incision verticale des téguments et transversale de la trachée, maisil conseille de lui substituer la laryngotomie. Cette opération est également proposée par Desault et pratiquée par Hunter. Il ne s’agissait ici que de laryngotomie thyroïdienne. Vicq-d’Azyr et Bichat conseillent la Moreau. 2

laryngotomie crico-thyroïdienne. Boyer , Duchateau Caillot préfèrent la laryngo-trachéotomie ou crieotrachéotomie. Enfin, la laryngotomie sous-hyoïdienne a été prônée aussi par Boyer, ainsi que par Malgaigneet Vidai de Cassis.

Les modifications apportées aux instruments marchaient de front avec celles que l’on faisait aux procédés opératoires. Monro invente un appareil pour la fixation de la canule. Ficker se sert d’une double canule dont l’externe est en argent, l’interne en gomme élastique. Ferrein emploie un simple tuyau de plume.

La trachéotomie, qui s’appelait jusqu’alors bronchotomie, est conseillée ou pratiquée par Caron en 1808. Comme nous l’avons déjà dit. avant Home, on n’opérait pas les malades atteints de croup, puisque ce mot n’existait pas, mais seulement les malades atteints d’angine gangréneuse. On a longtemps, en effet, confondu cette espèce d’angine avec l’angine diphthéritique ; nous n’avons pas ici à parler des différences qui les séparent. Caron se montre donc partisan acharné de la trachéotomie malgré ses revers, malgré les critiques de Bichat et de Richerand. Il va même jusqu’à dire : « Que le gouvernement rende responsable le praticien qui laissera mourir un croupalisé sans avoir pratiqué l’opération. » Trousseau a été moins violent, mais a parlé dans le même sens en disant : « Le médecin qui ne pratique pas la trachéotomie est coupable de la mort du malade. » (Archives générales de médecine , 1844). Parmi les médecins contemporains de Caron, qui, comme lui, conseillent l’opération en cas de croup, nous devons citer Klein, Brookes, Lawrence, A. Petit, Fare, Cheva-

lier, Crampton, Widemeyer, Basedow, Garmiehael, Samuel Cooper, Marcus, Rosen, Frank, Blicke, Hunier, Quarin, Portai, Michaelis et Pelletan.

Ce dernier pratiqua le premier et avec succès la section du cartilage thyroïde en 1788.

Vinrent ensuite les opérations de Marjolin, Blandin, Brauers, Louvein, Vital, Maisonneuve, Erhmann, Buch de New -York, de PirogofF, Beer (Thèse de Planchon).

A l’époque du concours de 1807, l’Académie prononça la proscription de la trachéotomie.

3e. époque. — La France médicale se trouvait sous l’impression de cette proscription, lorsque Bretonneau fixa à tout jamais les liens thérapeutiques qui rattachent la trachéotomie au croup. Tous les faits cités par Louis avaient été observés chez des adultes. C’est à Bretonneau et à Trousseau, son élève, que revient l’honneur d’avoir vulgarisé la trachéotomie chez l’enfant. Bretonneau, qui obtient son premier succès à sa 3e opération (1825), change la forme des canules et met le premier en pratique l’écouvillonnement et la cautérisation après la trachéotomie. 11 emploie des écouvillons de crin et d’éponge. L’écouvillonnement est bientôt abandonné ainsi que les cautérisations par attouchement et instillations, et aussi les instillations d’eau.

Trousseau ne se laisse pas décourager par six revers. A sa septième opération, il obtient un succès. Depuis lors il se dévoue complètement à la cause qu’avait défendue son maître; il publie de nombreux articles dans les journaux de médecine, il envoie à l’Académie de médecine le compte-rendu de ses observations; l’expé-

rience lui apprend à modifier sa manière d’ag’ir après l’opération. Grâce aux soins consécutifs, ses malades guérissent en plus grand nombre. Sa méthode de l’incision couche par couche des téguments se répand de plus en plus, et c’est elle aujourd’hui que nous employons le plus souvent.

Guersant, Berard, Baudelocque, Hache, Gendron, Petel, suivent la voie qui maintenant était largement ouverte.

Plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous citerons Gerdy, Velpeau, Malgaigne, Chassaignae, modifient les méthodes opératoires.

D’autres inventent des instruments nouveaux.

Mentionnons les trachéotomes de Garin. de Maison-

neuve, de Marc Sée. On modifie les canules. On va même jusqu’à les supprimer. Ainsi, tandis que les anciens maintenaient la trachée ouverte à l’aide de tentes, Scoutetten se sert d’une sonde de gomme élastique, Maslieurat, Lagemard, d’épingles, etc. Nous ne voulons pas faire ici la nomenclature des diverses canules, pinces ou trocarts qui ont été proposés, nous réservant de le faire succinctement dans la seconde partie de ce travail. Parlons seulement de certains faits que nous avons omis dans notre bibliographie et dans nos statistiques et observations. Après l’impulsion vigoureuse qui venait d’être donnée à la trachéotomie, il n’était pas étonnant devoir se produire un grand nombre de thèses et de mémoires sur l’intéressant sujet qui nous occupe. Citons, parmi les thèses les plus remarquables parues jusqu’à ce jour, celles de Cook, Lenoir, Bataille, Letixerant, Axenfeld, Thibault, Créquy, André, Millard,

Peter, Duhomme, Menocal, Garnier, Fischer, Pouquet, Sanné, Planchon, Héral, Boissier. Voyons sommairement quels ont été les différents travaux sur la trachéotomie depuis que cette dernière a commencé, grâce à Trousseau et Bretonneau, à faire partie de la pratique usuelle, jusqu’à ces derniers temps.

Dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales de 1835, Gendron, entre autres propositions sur le croup et la trachéotomie, émet les suivantes :

« Dernière ressource de la médecine, dit-il, la trachéotomie ne doit être pratiquée que lorsque la pâleur de la face, la lividité des lèvres, la saillie des yeux, la dilatation des narines, la dyspnée, lafréquence du pouls, annoncent une asphyxie imminente. Ses chances peuvent quelquefois être calculées d’avance. L’instrument qui permet, ajoute Gendron, le libre passage de l’air par une ouverture artificielle et par les voies naturelles, et dont l’application est toujours facile, doit être préféré aux canules. » Il propose à ce sujet son trachéoscope bivalve. Nous rapprocherons de l’opinion de Gendron sur l’opportunité de l’opération, les opinions suivantes de Malgaigne et deTrousseau qui ont été émises en 1858, lors de la discussion à l’Académie de médecine sur le tubage de la glotte. Malgaigne ne conçoit pas qu’on ait recours à la trachéotomie hors le cas d'absolue nécessité. Voici quelle est sa formule : « Dès qu’il y a des fausses membranes dans le larynx, tenter d’abord les autres moyens de traitement, et quand ils sont reconnus impuissants, alors opérer le plus tôt possible Trousseau formule ainsi son opinion :

« Opérer le plus tôt possible et dès qu’il y a des fausses

membranes dans le larynx: » C’est évidemment le parti le plus rationnel, car alors l’enfant n’a pas perdu toute sa force de résistance.

Nous trouvons d’autre part, dans le travail de Jousset, publié dans les Archives générales de médecine de 1844, qu’il faut pratiquer la trachéotomie quand les accès de suffocation croissant d’une manière incessante, ne sont nullement modifiés par le traitement et menacent d’une mort prochaine, mais dans ce cas seulement. D’après lui, la doctrine qui proscrit la médication pharmaceutique du croup pour y substituer l’opération est fausse en théorie et pernicieuse en pratique.

Nous ne saurions adopter cette manière de voir. Les faits, mieux que les raisonnements, enseignent la conduite qu’on a à tenir.

Ce m’est pas ici la place de discuter la valeur plus ou moins grande de la trachéotomie. Continuons donc notre excursion à travers le passé.

En 1848, A* Vauthier publie un essai clinique sur le croup chez les enfants. 11 fait l’histoire de deux épidémies observées à l’hôpital des Enfants-Malades de Paris, en 1846 et en 1847 et il mentionne spécialement deux cas de croup survenus dans le cours d’une coqueluche. Saucerotte la même année, dans une note sur une épidémie de croup à Lunéville parle de 8 morts sur 10 cas.

En 1853, la Gazette médicale de Paris, signale (p. 266) le procédé particulier de Maslieurat Lagémard, et (p. 400) la nouvelle méthode opératoire pour la trachéotomie de Chassaignac.

Nous apprenons dans les Archives générales de médecine de 1855 qu’à cette époque, quatre opérations de tra-

chéotomie, quatre seulement, avaient été pratiquées depuis deux ans dans les hôpitaux de Londres. On avait employé la méthode lente et obtenu 2 guérisons.

Dans les bulletins de l’Académie de médecine de 1856-57 se trouve le rapport de MM. Blache et Trousseau sur le procédé de Loiseau.(Le médecin de Montmartre devait quelque temps après faire une réclamation de priorité quand parut le travail de Bouchut.)

Le mémoire de Loiseau était intitulé : Sur un procédé simple et facile à l’aide duquel on pénètre dans les voies aériennes pour les cautériser, en extraire les fausses membranes, dilater la glotte, y introduire toutes les substances liquides ou pulvérulentes qui servent au traitement du croup, afin de suppléer à la trachéotomie, lorsqu’elle n’est pas acceptée. Loiseau citait 12 guérisons sur 26 opérations. Tout en reconnaissant le mérite de Loiseau, qui avait essayé de propager une méthode pouvant peut-être offrir quelques avantages, on fit remarquer avec juste raison que le cathétérisme laryngien avait déjà été pratiqué par Depaul, le tube laryngien employé par Ghaussier et la cautérisation laryngienne faite par Dieffenbach. De son côté, Green, de New-York, avait imaginé de pénétrer dans le larynx à l’aide d’une baleine rigide recourbée et armée d’une petite éponge. Loiseau avait réuni tous ces moyens. 11 employait une sonde assez volumineuse, offrant une brisure au niveau de la bouche, et y adaptait un anneau métallique pourvu d’un pavillon pour le fixer autour de la tête. Pour introduire la sonde il préservait son doigt avec un anneau et pouvait alors faci-

lement, la bouche étant maintenue ouverte, écouvillonner le larynx et la trachée.

En 1858, Bouchut soumettait à l’Académie de médecine sa nouvelle méthode de traitement du croup par le tubage du larynx. Il prétendait avoir obtenu 2 succès sur 2 opérations. On nomma pour examiner cette communication, Serres, Andral et Velpeau.

Le tube dont se servait Bouchut, présentait une largeur de 6 à 15 millimètres et une longueur de 18 à 24 et était garni de deux bourrelets. Voici ce que disait l’auteur au sujet de son invention :

1° On peut tuber la glotte en y plaçant un tuyau métallique à demeure.

2° Par ce moyen simple et peu dangereux ,on peut aussi bien que par la trachéotomie donner un passage à l’air dans le cas d’asphyxie par le croup ou toute autre altération du larynx.

3° Après le tubage qui éloigne l’asphyxie, on peut encore traiter le croup, chercher à neutraliser la diathèse, faire dans la trachée parla canule intra-glottique, des insufflations dissolvantes de bi -carbonate de soude, et au moyen d’intruments spéciaux, pratiquer l’écouvillonnement de la muqueuse bronchique, l’aspiration des fausses membranes et leur broiement afin que, réduites en bouillie, elles soient aisément rejetées par l’expectoration.

Bouchut prenait, pour placer son tube, son point d’appui sur les cordes vocales inférieures. Son tube, disait-il, très-bien toléré par les opérés, permettait aux fausses membranes de sortir tout en servant de passage à l’air. Mais, dit J. Guérin (dans la Gaz. méd. de Paris,

1858) ce procédé pour être efficace, devrait, sinon prévenir les fausses membranes, du moins les enlever. Nous allons rappeler en peu de mots l’opinion de l’Académie de médecine à ce sujet.

MM. T rousseau, Bouvier, Piorry, Cloquet, Malgaigne et Bouillaud furent les plus ardents dans la lutte scientifique qui s'engagea alors.

Dans la première séance où l’on discuta le procédé que nous venons de sigmaler, on commença par dire que l’opération n’était pas si facile que l’avançait Bouchut, mais que néanmoins elle était à peu près complètement innocente et dépourvue de dangers. Trousseau lui-même termina son premier rapport par les conclusions suivantes :

1° Le tubage du larynx dans certaines laryngites aiguës, peut en retardant l’asphyxie, devenir un moyen curatif.

2° Dans certaines maladies chroniques du larynx, il peut permettre de retarder la trachéotomie et quelquefois de traiter et de guérir la maladie.

3° Dans le traitement du croup, il retarde l’asphyxie et permet d’introduire plus facilement dans les voies aériennes des agents capables de modifier l’inflammation diphthéritique.

4° 11 ne peut que bien rarement suppléer à la trachéotomie, qui reste le moyen principal à opposer au croup dès que les ressources médicales semblent épuisées.

D’autre part, Bouvier ajoutait :

Les faits rapportés jusqu’à ce jour par Bouchut permettent d’espérer, lorsque les ressources médicales sont

insuffisantes, que le tubag’e puisse retarder l’asphyxie et suppléer la trachéotomie, qui reste jusque-là le seul moyen à employer dans ces cas.

Piorry, à son tour, qui se demande si l’on ne pourrait pas faire l’aspiration des mucosités laryngées et bronchiques par un tube ou même par les fosses nasales, la bouche étant fermée, Piorry soutient que trèsrarement le tubag’e laryngien est applicable et que le plus ordinairement la trachéotomie, sans danger par elle-même, lui est préférable.

Après réflexion, expériences et mainte controverse, Trousseau modifia ses conclusions, de la façon suivante :

1° Le tubage du larynx, assez difficile dans son exécution, est un moyen dangereux, si la canule reste plus de quarante-huit heures en contact avec les cordes vocales. 11 peut en résulter des ulcérations et même une destruction de la muqueuse et consécutivement une dénudation des cartilages.

2* Les faits publiés jusqu’à ce jour sont insuffisants pour démontrer que le tubage du larynx soit utile dans les cas de croup.

3° La trachéotomie dans l’état actuel de la science reste le seul moyen à employer lorsqu’il n’y a plus d’autres chances de salut dans l’emploi des moyens médicaux.

L’Académie conclut dans le même sens en disant :

Le tubage du larynx tel qu’il a été appliqué jusqu’à présent ne nous a paru ni assez utile ni assez exempt de dangers pour mériter notre approbation.

La trachéotomie, repoussée à son début par cette société savante, obtint là une sorte de revanche.

Inutile d’ajouter que tous les journaux de médecine de l’époque ont reproduit et commenté la discussion. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

La même année (1858) H. Roger et Germain Sée publient leurs recherches statistiques sur la mortalité par le croup et sur le nombre de guérisons par la trachéotomie. Il ressort de leur travail que la trachéotomie est une cause incontestable de la diminution de la mortalité par le croup et que, malgré des attaques mal fondées, elle est et demeure un grand service rendu à la science et à l’humanité.

C’est là aussi l’opinion de Barthez qui quelque temps après donnait, dans sa lettre à Rilliet, les résultats comparés du traitement du croup par la trachéotomie et par les moyens médicaux pendant les années 1854, 1855, 1856, 1857 et 1858.

En 1860, Luzsinsky fait paraître un ouvrage sur le croup et son traitement, pendant que Bricheteau prépare sa relation de l’épidémie de croup qui avait régné l’année précédente (1859) à l’hôpital des Enfants-Malad es.

En 1862, le Dr Ferez nous signale les accidents consécutifs à la trachéotomie et plus spécialement la fistule œsophago-trachéale dont Guersant avait observé un cas en 1858.

En Portugal, le Dr A.-M. Barbosa de Lisbonne, achève son étude sur le croup, qu’il devait bientôt faire suivre d’un mémoire sur la trachéotomie. Il nous apprend que la trachéotomie a été pour la première fois

employée dans son pays en 1835 par Martin Nunez da Relate. Reprise en 1851 par Theotonio da Silva, elle n’a été suivie de succès qu’à la quatrième opération.

Après les 5e, 6e et 7e, Barbosa a vu mourir ses malades; à la 8e, il a obtenu une guérison. Depuis lors, il a sauvé 6 opérés sur 15. Théotonio da Silva a pu compter 4 succès sur 14 cas. Divers autres chirurgiens ont trachéotomisé 9 malades et enregistré 2 succès. Enfin à Porto et à Santarem 2 opérations avaient réussi. Au 29 mai 1861, 29 trachéotomies seulement avaient été faites en Portugal et 11 avaient été heureuses. Sur ce nombre figuraient 10 opérations, dont 5 guérisons de Barbosa.

Pour en finir avec l’année 1862, rappelons le rapport de Bouvier sur des canules et des dilatateurs pour trachéotomie adressés à l’Académie de médecine par Robert et Collin, Mathieu, Charrière, Luër et Lahorde.

Dans l’année 1863, mentionnons : la discussion sur l'emploi de la canule dans la trachéotomie, discussion à laquelle prirent part Richard et Peter,

Et le travail de Guichard de Troyes, sur les indications de la trachéotomie dans le croup.

Pour l’auteur, l'opération n’est opportune que lorsque le malade a eu des accès répétés de suffocation et qu’il présente le sifflement laryngo-trachéal.

Nous avons encore, en 1863, le rapport fait par Gosselin à l’Académie de médecine sur un mémoire de Legros d’Aubusson intitulé : « De l’hémorrhagie, pendant l’opération de la trachéotomie. — Procédé pour éviter la lésion du corps thyroïde. » Legros se fondait sur un cas suivi de guérison, dans lequel il avait, avec

un instrument mousse, décollé l’isthme du corps thyroïde et l’avait tenu soulevé. Si l'isthme est g*ênant, dit Legros, écrasez-le. Si vous vous trouvez en présence d’une veine, divisezda entre deux serres-fines.

Les articles de Peter, sur les lésions bronchiques et puh non aires et particulièrement sur la bronchite pseudomembraneuse et la broncho-pneumonie dans le croup, articles insérés dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie (1863) clôturent dignement la liste des productions de cette année-là.

Signalons quelques lignes qui nous intéressent particulièrement :

« Si la bronchite pseudo-membraneuse, dit Peter, n’est qu’un degré plus avancé que le croup ou diphthérite du larynx dans l’évolution de la diphthérite des voies aériennes, elle ne constitue nullement, sauf de rares exceptions, une contre-indication formelle à la trachéotomie, ainsi qu’on l’a trop souvent enseigné. »

Ce « trop souvent enseigné » s’adresse surtout à Bretonneau qui, comme on le sait, admet non-seulement que la diphthérite bronchique est irrémédiable, mais encore que la trachéotomie est funeste dans une telle occurrence.

En 1864, Guersant, dans le Bulletin de thérapeutique, formule son opinion sur la trachéotomie dans le croup, en disant qu’elle constitue une opération indispensable puisqu’elle ramène à la vie un malade qui étouffe et qui va expirer. Il recommande l’emploi de son dilatateur, que l’on doit toujours tenir de la main droite, et la sonde de gomme élastique pour introduire la canule.

La Gazette médicale de Paris, de 1865, nous donne

l’analyse d’un travail du praticien anglais Porter, sur l’importance que l’on doit attacher à l’excision d’une petite portion de la trachée-artère. Lawrence avait déjà parlé de cette indication dans les Médico-chirurgical Transactions, et Margrave avait depuis longtemps recommandé cette pratique dans son Opérative Surgery,

Le mémoire de Barbosa, sur la trachéotomie dans le traitement du croup (Gazette médicale de Paris , 1865), nous donne les précieux renseignements suivants : La trachéotomie a été peu appliquée en Russie, où de 1856 à 1858, elle n’a été pratiquée que 5 fois et a donné 2 succès.

En Angleterre, pour les cinq dernières années, la statistique des hôpitaux de Londres, mentionne 88 opérations, dont 15 pour croup.

En Allemagne, les médecins ont eu de nombreuses hésitations, malgré un nombre considérable d’opérations suivies de guérison. En Belgique et en Espagne, la trachéotomie est fort peu en faveur. En 1865, dans ce dernier pays, on comptait 5 ou 6 opérations faites sans succès.

Aux Etats-Unis, au contraire, elle est très-employée, et l’on y obtient les deux tiers de guérisons.

Nous avons donné plus haut le relevé succinct des opérations pratiquées en Portugal et plus particulièrement à Lisbonne0

Pendant que les médecins étrangers viennent ajouter une pierre à l’édifice construit au prix de tant de labeurs, les sociétés savantes françaises ne veulent pas rester en arrière. Nous sommes heureux de pouvoir

reproduire ici l’opinion que formulait le Dr Isambert, à la Société médicale des hôpitaux, en 1867.

« Après la discussion mémorable, disait-il, quia eu lieu simultanément dans cette enceinte et dans celle de l’Académie de médecine, vers la fin de 1858, l’opération est sortie victorieuse des attaques nombreuses dont elle avait été l’objet et, aux yeux de l’immense majorité des médecins, elle est considérée comme la ressource la plus précieuse, le moyen le plus héroïque que nous ayons à opposer à cette terrible maladie.

Nous trouvons également dans les bulletins de la Société médicale (2e série 1867), un nouveau travail de Peter sur la trachéotomie et le croup. D’après lui, et nous nous rangeons à l’opinion d’un homme aussi expérimenté en pareille matière, ni la diphthérie des bronches, ni la pneumonie, ni le très-jeune âge, ne constituent une contre-indication à la trachéotomie; une contre-indication formelle, c’est l’intoxication.

Le Dr Dumontpallier soutient, lui aussi, que le bas âge n’est point une contre-indication, lors même, ajoute-t-il, qu’il y a menace de fièvre éruptive.

Peter nous apprend encore que « chez les enfants robustes à tempérament sanguin, la trachéotomie offre moins de chanôes de succès que ceux qui se trouvent dans les conditions opposées. Chez eux la guérison est d’autant plus probable que les sécrétions catarrhales des bronches sont plus abondantes. »

De 1865, jusqu’à ces derniers temps, un grand nombre d’articles sur le sujet qui nous occupe ont été écrits dans les journaux, plusieurs mémoires ont paru, nous les signalons dans nos statistiques et observations.

Rappelons ici, que l’on trouve consignés dans la Gazette des hôpitaux de 1874 : le nouveau procédé de laryngotomie par le cautère olivaire, de Saint-Germain, les expériences de Ranse, Muron et Laborde, et le mémoire de Krishaber, sur lequel Saint-Germain a fait un rapport.

Les mémoires de la Société de chirurgie de Paris (1874), contiennent un rapport très-remarquable de Verneuil, sur une note de Krishaber : Du galvano-cautère appliqué à la trachéotomie chez l'adulte.

Nous y lisons que plusieurs médecins ont voulu s’attribuer l’invention du chirurgien de la Pitié. Or, qu’y a-t-il de fondé dans leurs réclamations? Et s’ils s’étaient servi déjà du galvano-cautère, que ne l’avaient-ils mentionné dans les journaux ou les Sociétés savantes? 11 ne suffit pas de dire : J’ai déjà pratiqué cette opération. Il faut le prouver, et comment le prouve-t-on? par les observations qu’on a publiées. Scripta marient .

Ainsi, Amussat prétend avoir opéré avec l’anse galvanique en 1870. P. Rurns affirme que Middeidorpf employait le procédé dès 1862, et que son propre père Victor von Rurns, avait eu deux fois à s’en plaindre en 1867 et en 1869. Comme la relation de ces opérations ne se trouve nulle part, nous croyons devoir laisser à Verneuil tout le mérite de- son invention. Elle date du 23 avril 1872.

La seconde opération, c’est M. Verneuil qui nous l’apprend, a été faite en octobre 1872, par Voltolini, de Rreslau. (Jne appartient à Rourdon (janvier 1873), une autre à Krishaber (novembre 1873).

Dans le mémoire de Poinsot (Delà Trachéotomie par

le thermo-cautère), nous avons la liste des autres opérations faites parles procédés thermiques depuis 1872 jusqu’à nos jours. Un rapport sur ce mémoire a été fait par Saint-Germain qui, tout en reconnaissant le mérite de ce travail, ne partage pas les opinions qui y sont émises.

Entin, une discussion a été soulevée à ce sujet à la Société de chirurgie, le 30 mai 1877.

Citons MM. Paulet, Rochard, Saint-Germain et Desprès, comme y ayant pris la part la plus active.

N’oubiions pas aussi de dire que c’est au commencement de cette année que M. Denucé a communiqué à cette Société de chirurgie, le procédé de trachéotomie par l’emploi du thermo-cautère et du bistouri combinés. Il recommande de diviser tous les tissus prétrachéaux avec le couteau thermique et, arrivé sur le conduit aérien, d’inciser celui-ci avec le bistouri. Cette excellente méthode avait du reste déjà été employée par plusieurs des chirurgiens qui se sont servis du thermocautère pour la trachéotomie.

Comme on le voit, par cet historique un peu long peut-être, la trachéotomie a pris depuis le commencement de ce siècle une extension croissante. Aujourd'hui elle est pratiquée dans toute la France. Elle est aussi en faveur dans l’Amérique du Nord. Dans les autres pays où elle est moins employée, nul doute que les statistiques, de plus en plus satisfaisantes, ne la fassent adopter sous peu, avec autant d’empressement que chez nous.

Moreau.