DEUXIÈME PARTIE

APPRÉCIATION DE LA VALEUR, COMME SIGNES, DES DÉFOR¬ MATIONS DE LA POITRINE PRODUITES PAR LES MALADIES DES ORGANES THORACIQUES.

Considérations préliminaires sur le mécanisme du dévehppementdes déformationspathologiques.

Le poumon , dans l’état sain et abandonné à son élasticité propre, n'occupe que le tiers ou le quart à peu près de chaque cavité thoracique. Ce n’est qu’en vertu de son extensibilité qu’il remplit toute cette cavité, appliqué contré les côtes par la pression atmosphérique qui agit dans les conduits aérifères. Mais il ne faut pas oublier que cette force lutte continuellement contre celle qui tend à ramener le poumon à un moindre volume, et par conséquent à produire le vide dans la plèvre. Qu’on me permette de donner le nom de concentrique à cette forcé qui tend à éloigner les poumons des côtes. .

Les pathologistes ont le tort de voir dans la poitrine une cavité qui est remplie par les poumons comme un rase plein d’eau Cest par le liquide. Sans doute la Cavité thoracique est remplie, mais elle l’est

de la connexion physiologique des poumons avec les parois de là cavité splanchnique qui les renferme.

Les déformations pathologiques du thorax peuvent se diviser en deux grandes classes, comprenant celles qui sont produites : 1° par le développement anormal des organes thoraciques ; 2'par les épanchemens des plèvres et du péricarde, ou l’accumulation de produits morbides plus ou moins solides dans la poitrine.

des organes thoraciques.

g I". Déformations produites par le développement du poumon.

L’inflammation, l’hypertrophie et l'emphysème du poumon sont les trois grandes causes pathologiques qui peuvent développer nota-

considérablement augmentée, et, par elle, la partie de l'organe affecté* agit activement contre la paroi thoracique. ....

8 Je crois pouvoir conclure que l'ampliation d'un coté du thorax dont le poumon est enflammé et hépatisé même en entier ne peut avoir lieu. II faut bien distinguer ces cas simples de ceux ou lise joint un épanchement pleurétique à la pneumonie; alors, en effet, la dilatation peut avoir lieu. If n'est possible d’expliquer les assertions de M Braisais et de Franck (Méd. prat. , tom. II, p. 87; i 8 2 5 ), relatives à l’impression des côtes sur les poumons dans la pneumonie, que de la manière dont l’a fait laennee. On peut voir , d’après ce qui précède, qu’un pareil effet ne pourrait avoir lieu que lorsque le poumon aurait refoulé les espaces intercostaux d’une manière notable; or, cela ne peut arriver que lorsque la distension de la cavité est énôme distension impossible par le fait seul de l’bépaüsation.

B Hypertrophie du poumon . Nous la considérons ici comme dévelop

pée dans un poumon par suite d’un rétrécissement de la poitrine du

côté opposé. Laennee a vu quelquefois le volume du poumon, qui était devenu alors plus ferme et plus élastique , être assez considérable pour que cet organe s’échappât en partie à l’ouverture de la poitrine au moment dé l’autopsie. Nul doute qu’alors le thoraxne fût dilaté ; mais dans tous les cas semblables, jamais la dilatation ne peut être appréciée par la vue, puisque le côté opposé , déformé, ne saurait servir de terme dè comparaison. Il en est de même de la mensuration; cependant elle pourrait avoir une juste valeur si on avait préalablement mesuré le côté où siège l’hypertrophie à une époque antérieure a son développement : alors, en effet, on pourrait juger par comparaison. Il ne faut pas oublier que l’hypertrophie pourrait avoir augmente considérablement le volume du poumon , sans qu’il y eût dilatation du côté correspondant.

C. Emphysème pulmonaire. Il n’est aucun état pathologique du poumon ni du cœur qui s’accompagne de dilatations de la cage thoracique plus remarquables et plus caractéristiques que l’emphysème.

Laennee , qui a découvert cette maladie , a simplement indiqué le lié-

veloppement du thorax tout entier , ou seulement du côté où siège l’emphysème. M. Louis, dans des recherches intéressantes sur cette maladie, a fait une étude complète des déformations partielles qu’e}le produit. Suivant ce médecin, « la saillie existe dans tous les cas d’emphysème, plus fréquente à gauche qu’à droite, dans un rapport de 25 à il, bien que les altérations pathologiques ne soient pas plus prononcées d’un côté que de l’autre à l’ouverture des cadavres ; elle s’étend ordinairement sur un espace de quatre à cinq pouces de diamètre, de la clavicule au mamelon,, et quelquefois au-dessous. Les

était défrimé par rapport au gauche en apparence, la sonoréite était bien plus prononcée que dans l’état normal, la respiration très-faible. et le malade éprouvait en même temps tous les autres symptomer

de la part des organes qui avaient cédé d’abord ; alors son impulsion , tandis qu’il est comme resserré contre la paroi antérieure, agit avec une intensité qui peut être énorme. Sénac avait cru remarquer que la poitrine, alors momentanément soulevée, pouvait l’être d’une manière fixe : il cite ( Mal. du cœur , I, p. 47 3 ) l’observation d’un homme de cinquante ans, atteint d’hypertrophie du cœur, et dont la partie antérieure et inférieure de la poitrine était fprt élevée. « Sur « la région du cœur et aux environs , on eût dit d’abord qu’il 'y avait » sous la, mamelle une tumeur qui gagnait vers le côté droit, etc. » Le même auteur pensait que la rupture des cartilages et même des côtes pouvait avoir lieu : il se demande dans son ouvrage pourquoi il n’arriverait pas au niveau, du cœur, et par le cœur augmenté de volume , ce qui a lieu dans les anévrysmes de l’aorte, c’est-à-dire l’usure et la destruction des cartilages et des côtes. On peut répondre que la paroi thoracique à la région précordiale a une souplesse et une extensibilité que n’a pas la région supérieure du thorax ( comme l’a fait observer Corvisart, Mal. du cœur , 3' édit. , pag. 3.48). Les faits rares et incomplets que cite Sénac pour appuyer son assertion sur la rupture des cartilages et des côtes sont au moins exceptionnels ; aucun ne lui est propre ; et depuis lui, nul observateur, je crois bien, n’a eu occasion de rencontrer des faits semblables. Quant à la voussure du thorax, il n’en a pas été de même. Corvisart dit, en parlant de l’état extérieur des sujets affectés de maladies du cœur : » Que les v parois de la poitrine sont quelquefois plus arrondies, plus sail- . lantes que dans l’état naturel. » ( Ibid,, p. 387. J M. Bouillaud a remarqué cette voussure • plusieurs fois, et d’une manière très-pro- « noncée, à la suite d 'énormes hypertrophies du cœur. ». ( Dict. de méd. et chirur. prat., XII, p. 56j,). M. Louis m’a dit l’avoir observée dans un cas d’hypertrophie aussi tr'es-considérable.

Ce signe est sans doute remarquable ; mais si l’on songe qu’on ne le voit survenir que dans les cas où l’hypertrophie est.énorme, sa valeur diagnostique se réduit à bieh peu de chose ; elle se réduit même à rien, lorsque ^hypertrophie est moins prononcée. Sur dix-

maladie, qui fait préférablement saillie sur les parties latérales du ster-

§1". Épanckemens pleurétiques , jmeumo^thorax, etc.

A. Épanchemens pleurétiques. J’ai déjà décrit brièvement comment s’opérait la dilatation du thorax dans les cas d’épanchemens dans les plèvres; je crois d’autant plus nécessaire de donner d’autres détails,

que j’émets une opinion qui n’a pas encore été présentée.

On peut distinguer trois périodes dans 4es épanchemens pleureh- * , .. .. cnn* nuAifï)?. dilatation du thorax;

comprendre pourquoi, dans cette première période de. l’épanchement, la position du malade n’inûne pas le plus souvent’sur celle du liquide. La pesanteur, en effet, n’agit pas, ou très-peu du moins, car elle est en rapport inverse de la force concentrique, ■

A mesure que l’épanchement fait des progrès, il.détruit peu à peu la force concentrique , et par conséquent la tendance au vide; celle-ci devenant de plus en plus faible, la pesanteur tend au?contraire à être de plus en plus puissante; et enfin elle règne seule , lorsque le poumon,«'«ton plus distendu, est revenu à son volume positif. Jusqu a ce moment ,iln’y aaucune dilatation du thorax, aucune;deformation.; seulement, les espace intercostaux, dont la profondeur et en rapport direct avec l’énergie de;la force concentrique, disparaissent peu à peu avec elle. Et cependant l’épanchement est en; général considérable dans cette période (d’une quantité variable, suivant.lesrindividus.), puisqu’il peut occuper tout d’espace libre qulon remarque entre le poumon et les côtes, sur le càdavre d’un sujet sain dont ôn aurait ouvert la. poitrine. On trouvera peut-être cette assertion étrange;; mais si l’on réfléchit qu’elle est : fondée sur des principes physiologiques incontestables,. et qu’elle en est rigoureusement déduite, on ne peut se refuser à lui accorder quelque valeur. Je sais que Laensec dit avoir vu le côté manifestement dilaté au bout de trois heures (tome II, p. 292 ),et même d’une heure ; mais n’aura-t-il pas rencontré alors, du côté affecté, une saillie physiologique qui l’aura trompé? ou bien la mensuration, si fautive quand on ne tient pas compte de son irrégularité physiologique, ne l’aura t-eile pas induit en erreur? Je le

ordinaires et exceptionnels, puisqu’il dit plus bas ( t. II, p. 3.i8) : • Qu’il a trouvé soutient cette dilatation du thorax très-marquée après deux jours de maladie , et qii’elle n’est qu’un signe peu,sûr, n'existant que dans la plupart des cas de pleurésie avec épanchement abondant, . Ce résultat de l’observation de Laennec ne semble-t-il pas venir à l’appui de ce que nous avons avancé?

Souvent la pleurésie aiguë sc lermine pendant cettë première pé-

« sain ; mais la différence n’est jamais aussi grande qu’elle le paraît à < l’œil : une différence d’un iemi-poucé dans la mesure delà circonfé- « rence esc extrêmement sensible & la vue de ta poitrine. » Nous avons vu

tieslatérales du péricarde (voyezArch. gén.de méd., Bèrard aine, 185o, t. XXIIIy p. idolespoumons se retirent en dehors, mais le liquide, retenu bientôt par les lames du médiastin , qui sont assez résistantes, agit aussi en avant, un peu sur le sternum, mais surtout sur le cartilages costaux inférieurs et gauches. On ne doit pas oublier que ce dernier point de la ppitrine est un des plus mobiles et des plus facilement dilatables : il n’est donc pas étonnant que la saillie s’y produise toutes les fois qu’il se fait dans le péricarde un épanchement assez notable de liquide.

Nous ayons vu que dans treize cas il y.avait eu une sa'dlie physiologique à |a région précordiale. Ou conçoit/ljue si,, chez ces individus, il s’était développé pue péricardite , la faillie aurait pu être notée comme pathologique, Mais la saillie thoracique de la péricardite a un caractère.qui la distingue nettement de celles qui sont physiologiques : c’est son augmentation progressive en rapport avec l’épanchement, et sadimimtion ultérieure, graduelle aussi, dans la période d'absorption du liquide. Je ne sais si M. Louis. l’a remarqué dans tous les cas, mais sur quatre pialades atteints de péricardite, que j’ai observés dans,ses

salles, ce caractère était évident; il était très-pronoDcé chez l'un

J’ai remarqué que les saillies physiologiques du côté gauche- en avant, et surtout de la région précordiale„ sont celles qui modifient le plus sensiblement la mensuration. Ne pourrait-on pas, d’après cela, tirer.un parti fort avantageux, dans la péricardite, de, h mensuration rigoureuse du thorax, mais surtout de celle du côté gauche opérée à différentes époques de la maladie ? Peut-être que l’augmentation et la diminution de la voussure seraient sensibles de cette manière. C'est à rechercher.

Telles sont les déformations du thorax que peuvent produire les maladies des organes thoraciques, en tant que Ces déformations portent sur la cage thoracique. J’ai fait mon possible pour bien apprécier l’influence que peuvent avoir sur elles les déformations physiologiques, et distinguer les unes des autres; jè ne me flatte pas den’avoir rien laissé à désirer.

Je crois convenable de terminer ce travail par une suite de propositions dont l’ensemble n’est que lé rëèünié succinct de.ee travail tout