PLANCHE VII

Tubercule cancéreux du foie.

(Grossissement de 500.)

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On y reconnaît deux substances, L'une grisâtre, un peu rougeâtre et légèrement translucide, occupe surtout la périphérie de la masse; l’autre, plus abondante, est d’un jaune pâle; elle est plus sèche que la précédente et tout à fait opaque. Elle est distribuée dans la substance grise par masses irrégulières à limites tranchées brusquement.

On y reconnaît les éléments suivants :

4° Cellules régulières, transparentes, pâles A. Je n'ai pas rencontré de cellule absolument pure , homogène et dépour-

vue de noyau, présentant les caractères de ce que je considère comme la cellule cancéreuse naissante. Celle que jai dessinée se rapproche le plus de ce type : quelques légères taches en altéreut à peine la transparence homogène. Le point noir qui a l’apparence d’un noyau n'était peut-être qu’une parcelle de détritus (voy. 4) adhérent fortuitement à la surface.

2° Cellules régulières, plus grandes que les précédentes, munies d’un ou de deux noyaux et tachetées d’opacités B B B.

3" Cellules de toutes dimensions, quelquefois atteignant quatre centimillimètres, Elles sont toutes assez opaques, graaulées, et ces granulations acquièrent souvent l’aspect de gouttes huileuses C D.

& Détritus composé d'innombrables gouttes d'huile et de matières granuleuses amorphes. |

Ces éléments, que je considère comme les différentes phases de développement des cellules, se retrouvent et dans la substance grise et dans la substance jaune pâle, à l’exception de A, qui n'existe que dans la premiére. Il est aussi à noter que 4 prédomine dans la substance jaunâtre; d’où je conclus que dans les deux substances le cancer est en voie de décomposition, mais que celle-ci est plus avancée dans la

substance jaune.

Juillet 1845.

Glande lymphatique cancéreuse , voisine d’un cancer du rectum.

La glande est volumineuse, mollasse, à la manière du bulbe urétral; sa couleur, d’un jaune sale, est analogue à celie d’une glande salivaire. Elle a une enveloppe externe assez résistante, qui envoie dans l’intérieur des filaments de 4 à 12 centimillimétres; et ceux-ci, par leurs entrecroisements, forment un tissu très-semblable à celui du bulbe urétral. Dans les mailles de ce corps réticulé est contenue une pulpe ténue, jaunâtre , qui s'écoule par les coupes.

Les colonnes fibreuses , à un faible grossissement, paraissent striées en long et comme formées par la réunion de fibrilles ténues. Mais un plus fort grossissement y fait découvrir une substance homogène logeant des séries longitudinales de gouttes buileuses. Celles de ces gouttes qui ne sont pas exactement dans le foyer de l'instrument font l'effet de taches grisâtres, allongées parallèlement aux bords des filaments qui

les renferment A, ;

PLANCHE IX, Ganglion cancéreux à la suite d'un cancer du rectum.

(Grossissement de 500.)

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La pulpe est de la matière cancéreuse ramollie , remarquable par la quantité innombrable de gouttes huileuses et par un détritus amorphe abondant. Ces deux éléments sont dus à la décadence de cellules dont les plus jeunes B sont rares et déjà troublées par des points opaques. La plupart des cellules que renferme la pulpe sont assez opaques, de dimensions trèsvariables et semées, à différents degrés,de points plus opaques encore. Ces points opaques se transforment en gouttes hui-— leuses D, la cellule perd ses contours réguliers et finit par n'être qu'un amas irrégulier et de dimensions variables de gouttes de graisse E. De là au détritus il n’y a qu’un pas.

Eo quelques points la masse emprisonnée dans le squelette réticulé de la glande a plus de consistance. Là aussi la cellule B est plus abondante, |

Quelle est l’origine du squelette filamenteux? Est-ce une partie normale du ganglion, hypertrophiée et devenue plus abondante par une espèce de macération? Est-ce la trame fibreuse propre au cancer? Cette dernière supposition me paraît plus probable, car j'ai vu dans la pulpe quelques tronçons qui m'ont semblé être des filaments en formation , platôt que des débris dus à une exulcération.

Je n’ai pas pu approfondir l'étude du cancer du rectum même; cependant j'y ai constaté l'existence des mêmes cellules B - D et du détritus mêlé de graisse.

43 juillét 1845.

Les caractères microscopiques n’auraient pas suffi, 1s0lément, à faire constater l’affection cancéreuse du rectum

et du foie; mais, réunis aux autres éléments de diagnostic, ils confirmèrent la nature de l'affection et ne furent pas inutiles sous ce rapport. On ne saurait trop répéter que le microscope ne doit nullement remplacer nos moyens ordinaires d’investigations et de connaissances pathologiques; son rôle est de les compléter, et l’on remarquera qu'il en est de même de la plupart de nos procédés de séméiologie.

Le diagnostic des maladies est fondé sur l'étude d’une série de symptômes, dont la réunion seule fait ordinairement la certitude. Chaque signe isolé possède un degré très-variable de valeur, et il en est de même des instruments dont nous nous servons pour agrandir le champ de nos perceptions; ils sont un des échelons qui conduisent à la connaissance, mais ne la révèlent pas à eux seuls.

Obs. XX VI, recueillie par M. RUHLMANN. — Cancer présumé de l'utérus. Contre-indications opératoires; mort de la malade.

Françoise Sotzer , née à Rosheim, âgée de trente-deux ans, entra dans le service de M. SÉDiLLoT le 5 mai 1845. Cette femme a eu sept enfants et en a encore deux vivants et bien portants; les autres ont succombé à diverses affections, La dernière couche date de trois ans, et a été très-heureuse. Il y à quinze mois, pertes ulérines, d’abord peu abondantes et facilement arrêtées par le repos; sentiment de pesanteur dans le bassin et les lombes. La fatigue ramène les hémorrhagies et fait naître des douleurs gravatives dans les lombes, le bassin et les aines. Depuis le mois de septembre dernier, décubilus permanent, en raison des pertes et de la douleur. Un médecin consulté reconnaît une tumeur dans le petit bassin, prévoit la possibilité d’une opération et adresse la malade à M. SÉDILLOT,

L'anémie est portée au plus haut degré : amaigrissement général, faiblesse extrême, éblouissement et tintements d'oreilles, lèvres décolorées, langue pâle, teinte livide et jau-

nâtre de la peau, flaccidité des chairs, face grippée et lerreuse, pouls petit et fréquent, soif vive, conse: vation de l'appétit. Les excrétions rectales et vésicales se font sans obstacle. Pesanteur et tiraillements dansle bassin, les lombes, le périnée, la partie supérieure des cuisses. Écoulement continuel par la vulve d’un liquide séreux, jaunâtre, fétide, entremêlé de temps en temps de caiilots sanguins. ,

Le toucher fait reconnaître ; à peu de distance de la vulve, une tumeur molle, friable, volumineuse, sans adhérences avec le vagin, et continue avec le col utérin, qu'elle semble prolonger. |

M. Skp:LLOT a senti distinctement le rebord du col, etil a pu en suivre intérieurement le contour, en détachant concentriquement une partie de la tumeur, qui y était lâchement unie, La percussion indique de la matité dans le petit bassin et vers le flanc droit. [l existe déjà un commencement de péritonite pelvienne.

M. SÉDiLLOT expose dans ses leçons, à ce sujet , les diverses circonstances que nous veuons d’'énumérer, et il annonce que dans le cas où la malade se remettrait des accidents inflammaloires qu’elle présente, on pourrait tenter de détacher la tumeur avec un instrument en forme de cuiller , et cautériser ensuite l'intérieur du col avec le fer rouge, pour en modifier les surfaces et arrêter l'hémorrhagie. L'engorgementextra-utérin qui existe à droite est sans doute une contre-indication opératoire, mais la malade estinfailliblement perdue, sion n'enlève pas la tumeur , qui détermine les hémorrhagies, et l’art peut encore tenter un dernier effort dans un cas d’une pareille gravité,

L'ioflammation pelvienne est en vain combatiue par les révulsifs. les opiacés et les frictions mercurielles. La malade succombe le 41 mai, le sixième jour de son entrée à l’hôpital,

Aulopsie. La matrice, les ovaires, les ligaments ronds, vus par la cavité abdominale, paraissent sains. Le vagin fendu, on aperçoit le col utérin quadruplé de volume; il est à peine reconnaissable, épaissi et comme déchiqueté. On y rencontre une lumeur, qui y est intimement unie supérieurement, et en dépasse inférieurement les limites, La masse dégénérée est formée d'une substance blanc verdâtre, pulpeuse, trés-friable, semblable à des grumeaux fibrineex, blanchâtres, caillebotés, et mêlés à un liquide gélatineux verdâtre. La cavité utérine est intacte, et l'orifice interne du col, encore

reconnaissable, est peu altéré et sert de limite supérieurement à l’altération.

On trouve dans le bassin, au côté droit de la jonction du col au corps de l'utérus, une nouvelle tumeur, du volume d'an petit œuf, offrant un tissu blanc, friable, homogène, déjà ramolli et renfermant du pus à son centre. Un kyste de la grosseur d’une noix existe du même côté et est rempli d'un liquide séro-purulent.

Toat le péritoine de la cavilé pelvienne est épaissi, dur et friable en quelques endroits. La vessie et le rectum adhérent à la matrice par des pseudo-membranes récentes, et un litre environ de pus séreux et floconneux occupe le bas-fond du petit bassin.

L'examen microscopique de la tumeur manque à cette observation, et nous le regrettons d’autant plus vivement, que le tissu morbide n'avait de ressemblance ni avec le squirrhe ramolli, ni avec l’encéphaloïde. C'était plutôt une sorte de matière tuberculeuse, de ramollissement fibrineux et blanchâtre, dont les analogues sont assez rares. La lumière n’avait pas été favorable au moment où nous eussions pu faire intervenir le microscope, et plus tard , la tumeur, ramollie et fétide, ne présenta pas de caractères suffisamment tranchés.

Obs. XX VII, recueillie par M. RUHLMANN. — Fracture spontanée de la ps gauche; aucune tendance à la consolidation ; cancer du rein gauche ; atrésie vaginale. Mort.

Wassner, Magdeleine, âgée de quarantc-huit ans, exerçant la profession de boulangère, eutre le 9 décembre 1845 dans le service de M. SÉDILLOT, pour une fracture de la cuisse gauche , survenue spontanément trois jours auparavant. Cette femme, d’une constitution primitivement bonne, et ayant eu plusieurs enfants, est aujourd’hui amaigrie, d’une teinte jaune-paille et d’une grande irritabilité. Elle est affectée d’une surdité presque complète, a uriné du sang il y a un an, a de la diarrhée depuis un mois, et, en faisant un mouvement il y a trois jours , elle a ressenti de la douleur et de la faiblesse dans la cuisse gauche et a été traniportée à la clinique, par

suite de l'impossibilité où elle s’est trouvée de se mouvoir e de travailler.

A l’examen, M. SÉbILLOT constate une fracture du fémur, oblique de haut en bas et de dehors en dedans , occupant le milieu de la hauteur de la cuisse. Le pied est dirigé dans la rotation en dedans. En palpant l'abdomen, ce professeur constate dans le flanc gauche une tumeur du volume d’une tête de fœtus et d’une certaine mobilité, Cette tumeur peut être portée en avant et en arrière , en dedans et en dehors; elle n’est pas le siége d’une sensibilité trés-marquée , et la malade ne s'était jamais aperçue de sa présence,

Du 9 décembre au 17 février, jour de la mort de la malade, on a observé des alternatives de diarrhée; les selles ont été de temps à autre sanguinolentes ; il y a eu un épistaxis, trois hématuries , suivies de sécrétions urinaires normales, de douleurs pelviennes semblables à celles de l'accouchement, avec suintement sanguin vaginal, et, en touchant la malade, M. SÉDILLOT reconnut une atrésie presque complète de la partie supérieure du vagin, où son doigt rencontra un pelit tubercule qui lui parut être une portion du co! utérin.

La fracture n’offrit aucun travail de consolidation, et une pneumonie termina la vie.

Autopsie. En renversant les parois de l’abdomen après les avoir fendues crucialement, on voit tous les intestins refoulés à droite; à gauche existe une tumeur de la grosseur d’une tête d'enfant, mobile, bosselée légérement à sa surface , d’une couleur bleuâtre. Deux parties s’y observent : l’une externe, plus volumineuse, l’autre interne ou vertébrale, plus petite et semblant naitre du milieu de la premiére ; toutes deux réuaies ont 0,25 de circonférence et 0,19 de hauteur, Après avoir enlevé les intestins, la rate et l'estomac, qui sont sains, on constate que la tumeur est produite par une dégénérescence du rein. Une incision longitudinale montre que cet organe n’a rien conservé de sa structure normale, à l'exception de sa portion inférieure, où la substance corticale et les calices se retrouvent dans une étendue d'environ 0®,06. La couche corticale se prolonge en haut sous forme d’enveloppe de plus en plus mince, et finit supérieurement par disparaître complétement. La coupe de la tumeur offre une foule de cellules, variant en dimensions de 0,005 à 0,025, les unes ovales, les autres rondes, ayant une membrane de contour cellulo-fibreuse , et remplies d’une substance molle et pultacée, ici grise, comme tuberculeuse, là jaunâtre ou.brune ou

rouge et ressemblant dans quelques points à un foyer apoplectique au milieu de la matière cérébrale ramollie. Çà et là de rares noyaux de la grosseur d'un pois, remplis d’un dépôt grisâtre et caséeux, se laissent énucléer. Tout à fait supérieurement , existait une masse squirrheuse, dure, criant sous le scalpel , de la grosseur d’une noix.

La petite tumeur, entée sur le centre de la première, était composée comme elle de noyaux semblables pour le contenu et le volume, et réunis par une membrane fibreuse commune. Le bassinet était intact, mais doublé de capacité.

Le rein droit était atrophié, dur et jaunâtre, ayant 0,10 de hauteur, 0,03 de largeur et Om,01 d'épaisseur.

Une tumeur rougeâtre, composée d'éléments fibreux, de tissu musculaife induré et d’une substance d'apparence médullaire, mêlée à du sang , entourait les fragments du fémur, privés de périoste dans une étendue de 0®,04, un peu arrondis et sans aucune trace de travail de consolidation.

L'examen anatomique du vagin confirma le diagnostic porté pendant la vie. Tous les autres organes étaient sains, à l’exception des poumons, offrant les traces d’une inflammation au deuxième degré. Les cavités auditives ne furent pas examinées.

Examen microscopique. La substance de la tumeur rénale présentait les cellules caractéristiques du tissu eocéphaloïde, mêlées à du sang, à des granules de graisse et à quelques corps fusiformes. On retrouvait les mêmes cellules dans la tumeur de la cuisse, mais moins nombreuses et en général moins régulières.

Aucun doute ne saurait être élevé sur la nature cancéreuse de la tumeur. C'était une dégénérescence encéphaloïde du rein, avec mélange plus ou moins abondant de sang , et les noyaux rapprochés d’un volume et d’un aspect différents qui la constituaient , ont été souvent représentés comme appartenant au cancer hématode du rein et du testicule.

Du tissu squirrheux existait simultanément , et le rein n’était pas aussi complétement détruit qu’on eüt pu le supposer, puisque la sécrétion urinaire n'avait offert que

des troubles très-passagers , et était restée aussi abondante et aussi limpide que d'habitude, malgré l’atrophie du rein du côté droit.

La coexistence d’une fracture spontanée de la cuisse nous avait mis sur la voie d’une affection cancéreuse , et nous avions ainsi reconnu la nature de la tumeur abdominale ; mais nous avions été moins explicite sur son siége. Les hémorrhagies qui avaient eu lieu par les selles, le vagin, la vessie, la muqueuse nasale, indiquaient un état général plutôt qu'une lésion particulière. La persistance de la diarrhée pouvait faire supposer une altération du tube digestif. Avions-nous affaire à un cancer de l’épiploon, du colon, de l’estomac, des ganglions mésentériques, du rein ? |

Nous avions discuté ces diverses hypothèses, et la dernière se fondait principalement sur les hématuries antérieures ; mais la limpidité habituelle des urines, la mobilité de la tumeur, ses rapports presque immédiats avec les parois abdominales, ne nous avaient pas semblé confirmer cette opinion. Nous avons été d'autant plus frappé de l’atrésie vaginale, que la malade avait eu une dernière couche très-heureuse et sans aucune complication ultérieure.

La fracture du fémur est un accident trop commun chez les cancéreux pour nous occuper beaucoup. Il eût été à désirer que nous eussions pu faire analyser les os ; mais le corps fut réclamé par la famille. Nous ferons seulement observer que la fracture fit ici rechercher un cancer primitif comme cause prédisposante, et que du tissu encéphaloïde fut trouvé autour des fragments, sans que ces derniers parussent eux-mêmes ramollis ou altérés.

Obs. XX VII, recueillie par M. RUHLMANN. — Tumeur de

la fesse , de la grosseur et de la forme de la moitié supérieure de la cuisse. Ablation par la ligature ; guérison.

Effa, Marie , née à Strasbourg, âgée de cinquante-huit ans et exerçant la profession de cuisinière, entra dans le service de M. SÉDILLOT le 18 avril 1845.

Cette femme , assez bien portante et non réglée depuis dix ans , a perdu une de ses sœurs d'un cancer ütérin, A l’âge de dix-huit ans elle sentit, à ce qu’elle assure, en portant du linge, un craquement dans la hanche droite, et vit se développer une tumeur de la grosseur d’une petite fève, dure, résistante, insensible à la pression, mobile , au-dessous de la crète iliaque du même côté. Un an plus tard, cette tumeur avait le volume d’un œuf et continua à croître pendant douze ans, pour rester ensuite vingt-huit ans stationnaire. .

La peau était bleuâtre et parsemée dé grosses veines: à l’époque de la menstruation, la masse morbide augmentait manifestement de volume , sans devenir jamais le siége d’aucune douleur. Peu à peu se formérent des points plus durs, disséminés çà et là dans la tumeur que la malade portait dans un petit sac, noué autour des reins , el sans autre incommodité que celles du poids et du volume.

Il y a trois semaines . l’extrémité la plus inférieure de la tumeur s’ulcéfa spontanément, après des travaux plus fatigants que de coutume , et une hémorrhagie abondante se déclara par la plaie. Le sang coula toute une nuit, et fut arrêté, au moyen d'applications styptiques, par M. le professeur MARCHAL,

Depuis ce moment la malade est restée trés-faible et trèspâle. Une suppuration fétide a continué à s’écouler de l’ulcère, et la tumeur est devenue plus molle, moins sensible, et a diminué de grosseur.

Aujourd’hui on remarque dans la fosse iliaque externe , à cinq centimêtres au-dessous de la crête de ce nom, et dans l'intervalle des deux épines iliaques antérieure et postérieure, une tumeur oblongue, cylindrique , ayant 0",24 de longueur, 0®,38 de circonférence, offrant en haut une sorte de pédicule large de 0,13, et terminée inférieurement par un ulcère de même diamètre, à fond grisâtre et résistant.

On sent sous les doigts, vers le pédicule, des cordons noueux et indurés qui ressemblent assez bien à un cordon testiculaire atteint d’engorgement squirrheux. Quatre ou cinq noyaux de la grosseur d’une noix, anguleux et irréguliers ,

d'une résistance calcaire, se rencontrent dans le tiers supériear de la tumeor. Celle-ci prend à ce niveau une apparence cylindrique et ressemble parfaitement, quand on en cache l'extrémité, à une suisse surnuméraire. Le membre inférieur correspondant est habituellement œdématié et parcouru par de nombreuses varices. |

M. SÉDILLOT, après avoir passé en revue les diverses substances oméomorphes et étéromorphes qui pourraient constituer cette tumeur, conclut à sa nature fibro-graisseuse avec dépôts calcaires isolés, et en opère la ligature multiple le 92 avril, après avoir appliqué une traînée de pâte de Vienne sur les points de la peau où la constriction doit être exercée. Après avoir passé un double fil dans le centre du pédicule, M. SÉDILLOT en noue séparément chacune des moitiés au moyen d’un serre-nœud , et retranche immédiatement toute la portion excédante de la tumeur.

La portion enlevée pesait 1710 grammes, et était formée de masses graisseuses , séparées par de fortes intersections fibreuses, parsemées elles-mêmes de veines d'un assez grand calibre. Les noyaux les plus durs étaient produits par une coque calcaire renfermant des sédiments de même nature et de la graisse.

La plaie se détergea au commencement du mois de mai, aprés avoir donné une suppuration trés-fétide et mêlée de lambeaux appartenant à la peau et au pédicule. Une nouvelle ligature dut être posée le 28 avril sur les cordons fibro-vasculaires supérieurs, dont la mortification ne s’était pas primitivement opérée.

Un régime sévère et des purgatifs répétés entretinrent la régularité des fonctions gastro-intestinales, et la malade quitta l'hôpital parfaitement guérie, le 18 juin, après deux mois de séjour. La cicatrice était légèrement allongée, ayant 0®,08 de long sur 0,025 de large ; sans gonflement ni aucune induration des tégaments, qui étaient un peu froncés. Tous les tissus environnants étaient sains, etles mouvements de la cuisse et du ironc n'étaient aucunement gênés.

Cette observation offre un exemple aussi rare que curieux d’une tumeur fibro-graisseuse, assez vasculaire, parsemée de dépôts calcaires et ulcérée spontanément sur une large surface , après être restée indolente pendant qua-

ranle ans. Les cordons noueux et résistants du pédicule, la fausse fluctuation , les noyaux indurés de la masse morbide , l’ulcération grisâtre et fétide, à bords coupés à pic, et l’hémorrhagie abondante qui avait eu lieu, avaient fait supposer la transformation cancéreuse d’une tumeur longtemps bénigne. Je n’adoptai pas néanmoins cette opinion, et l’inspection anatomique et le microscope vinrent confirmer mon diagnostic.

Pourrions-nous affirmer qu’une dégénérescence de mauvaise nature fût impossible ? Nous ne l’oserions. Les éléments fibreux et vasculaires de ce lipôme en rendaient le pronostic plus grave ; car nous croyons avoir observé trop fréquemment la transformation du tissu fibreux en cancer, pour nier qu'elle n’eût pas eu lieu. Il est sans doute fort difficile de démontrer les modifications survenues dans la nature d’une tumeur ; 1l faudrait, pour cela, l’étudier au microscope aux différentes périodes de son développement, ce qui n’a pas été encore fait; mais nos observations et l'opinion unanime des anciens chirurgiens sur les polypes fibreux et sarcomateux, des noli me tangere, de certains kystes cripteux, etc., nous paraissent trancher affirmativement cette question.

Obs. XXIX , recueillie par M. MaAyER. — Tumeur de la cuisse gauche , du poids de 2500 grammes, simulant un encéphaloïide. — Ablation. — Guérison.

Heintz, Georges, né à Stadsmasten, âgé de quarante-scpt ans, cultivateur, entra dans le service de M. SÉDILLOT Île 1° mars 1846, pour être débarrassé d’une énorme tumeur, déjà opérée deux fois , et deux fois récidivée.

Cet homme , bien constitué et encore vigoureux, porlait depuis son enfance , à la partie supérieure et postérieure de la cuisse gauche, une petite tumeur du volume d’un œuf de pigeon, non pédiculée, saillante sous la peau, et indolore. A trente-sept ans , le malade ressentit quelques douleurs lanci-

nantes dans la tumeur qui commença à augmenter de volume; les progrés en furent lents, mais constants, et en 1841 , elle avait les dimensions d’une grosse tête de fœtus, sans que la peau eût encore changé de coloration. M. Bac, professeur agrégé de la Faculté, fit à cette époque l’ablation de cette tumeur, enla découvrant par une incision cruciale, et en opérant la section de la partie la plus profonde du pédicule avec des ciseux. La plaie fut deux mois à se fermer, et pendant ce temps le malade ressentit encore quelques élancements; neuf mois plus tard, la tumeur reparut au-dessous de la cicatrice, et reprit en six mois son premier volume, La cautérisation potentielle n’eut aucun succés. Pendant l'hiver de 1845-1846, la diète , l’iodure de potassium, la ligature , restèrent infructueux , mais la tumeur s’ouvrit à son sommet et des végétations lobulées de diverses grandeurs apparurent à la surface de l’ulcère,

C’est dans cet état que Heintz fut reçu à la clinique. Son teint est d’un pâle jaunâtre; la maigreur est assez marquée. Toutes les fonctions s’exécutent bien. La tumeur a 0,67 de circonférence à sa base , 0®,27 de sa base au sommet. Située à la face postérieure de tiers supérieur de la cuisse, elle commence à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité sciatique et s'étend jusqu’au milieu de la cuisse. Elle repose sur les muscles demi-tendineux, demi-membraneux,, grèle interne, pénètre dans l'intervalle de ces muscles et du biceps, et se prolonge en dedans jusqu'aux adducteurs. Plus profonde dans ce sens qu’en dehors, elle offre un peu de mobilité, et le malade assure qu'il la sent remuer sur sa base. La surface de cette masse morbide offre plnsieurs bosselures, qui paraissent autant de tumeurs réunies; elles sont rénitentes et donnent la sensation d’une fausse fluctuation. La peau qui les recouvre est bleuâtre et parcourue par beaucoup de veines. L'ulcère du sommet a 0®,19 de diamètre; il est grisâtre, fétide , surmonté de petits lobes ou champignons, qui s’usent et se détruisent par le ramollissement, et tombent en une sorte de déliquum et de putrilage.

M. le professeur SÉDILLOT procède , le 3 mars, à l’ablation de la tumeur, qu’il circonscrit entre deux incisions ovalaires, et enlève, avec la portion subjacente du fascia lala, quelques fibres musculaires adhérentes. 11 a fallu poursuivre un prolongement trés-considérable du tissu morbide, dans l’intervalle des muscles.

La plaie produite par l'opération à 0®,51 de circonférence.

Trois ou quatre ligatures suffisent à arrêter l'écoulement du sang. Le pansement se fait à plat.

L'opération , pratiquée avec beaucoup de promptitude , n’a pas affaibli sensiblemeut le malade, qui l’a supportée sans se plaiodre et avec un très-grand courage.

Examen anatomique de la tumeur. La tumeur enlevée est énorme et pèse 2500 grammes ; son sommet présente le même aspect qu'avant l'opération ; la base en est bilobée. Les deux lobes sont incomplétement séparés par une cloison fibreuse, et leur intervalle répond aux muscles de la tubérosité sciatique ; l’interne est arrondi, l’externe est au contraire un peu aplali.

Le tissu de la tumeur est três-mou et se laisse traverser par le doigt avec la pius grande facilité; la couleur en est jauuâtre , et il ressemble à des œufs au lait, ou mieux encore à de la substance cérébraie blanchie par le contact de l’alcool. On le rompt facilement et sa déchirure a une apparence lamelleuse. La section offre un piqueté rougeâtre , peu tranché et d’une extrême finesse. Les lobes réunis qui constituent ja tumeur, varient de la grosseur d’un œuf de poule à celle d’une amande; ils sont ovoïdes pour la plupart et circonscrits par un tissu cellulaire extrêmement délié. On parvient, avec un peu de soin, à isoler par la dissection chacun de ces lobes: parmi eux quelques-uns sont plus ramollis encore et res. semblent à une gelée mal prise; d’autres renferment des foyers hémorrhagiques plus ou moins étendus; au sommet, ces lobes sont ulcérés, sanieux et grisâtres, comme nous l'avons exposé.

Examen microscopique. Le microscope a montré que cette tumeur, prise par tout le monde pour du tissu encéphaloïde, était entièrement composée de graisse et de lames celluleuses.

Analyse chimique. 222 grammes de la tumeur, soumis à la fusion au bain-marie, ont donné 76,55 de graisse cristallisée, 34.40 de tissu cellulaire, 111,05 d’eau. 4

Aucun accident n’a entravé la guérison de la plaie. Le malade se levait et se promenait le 28 mars, et il a quitté l'hôpital le 4 avril, 11 avait repris de l’embonpoint, une bonne coloration, et sa plaie était en voie de rapide cicatrisatjon et déjà dimipuée de plus de moitié.

On rencontre peu d'observations aussi intéressantes et

aussi curieuses sous le rapport des difficultés du diagnostic, de l'utilité du microscope et de l’analyse chimique. L’ancienneté de la maladie, son rapide développement, après être restée trente-sept ans stationnaire, le volume, la mollesse, l'apparence bosselée et l’ulcération lobulée de la tumeur ; l’inutilité de trois opérations suivies de récidives , l’existence de douleurs lancinantes , la teinte jaunepaille du teint, l’amaigrissement général, nous avaient fait croire à la présence d’un encéphaloïde, et l’examen anatomique nous avait laissé dans cette opinion , en nous montrant le piqueté du tissu, les ramollissements colloïdes et les foyers apopiectiques partiels, répandus dans divers points de la tumeur, Aucun des médecins qui assistaient à l’opération n'avait élevé de doute sur l’exactitude de ce diagnostic, et un de nos collègues , en voyant la tumeur à l’amphithéâtre, l'avait fait observer par ses élèves comme un bel exemple d’encéphaloïide. Nous avions cependant enlevé un simple stéatome colloïde, et le microscope et l’analyse chimique ne permirent pas de conserver le moindre doute à cet égard. Les granules graisseuses représentées en M, planche IV, constituaient avec quelques filaments celluleux toute la tumeur, dans laquelle on n’observait aucune trace de cristaux à forme rhomboïdale, appartenant à de la cholestérine. M. LeBErT a admis trois espèces de tumeurs graisseuses : 4° Le lipôme , dont la structure est analogue à celle du tissu adipeux ou graisseux normal; 2° le stéatome, homogène, jaunâtre , d'apparence lardacée, véritable dépôt de graisse prise en masse; 5° le cholestéatome, qui se reconnait à l’œil nu par son aspect feuilleté et nacré. .

On ne saurait rapporter à aucune de ces divisions la tumeur que nous enlevâmes , et elle nous paraïtrait assez

bien caractérisée sous le nom de Hipôme cérébriforme ou colloïde.

Nous appellerons l'attention sur la récidive et l’ulcération spontanée de la tumeur, qui sont fort rares dans les tumeurs graisseuses , et cependant c’est la seconde observation que nous donnons de lipôme ulcéré.

Le succès de l'opération et la guérison du malade ne pouvaient plus nous étonner, et devenaient la conséquence de la nature mieux connue de l’affection. Les récidives ont dû provenir de quelques lobules graisseux laissés dans la plaie, et le soin avec lequel nous les avons poursuivis etenlevés, empêchera probablement le retour d’un pareil accident.

Ici encore, comme on le voit, le microscope n’a pas seulement éclairé le diagnostic, 1l l’a recüfié, et sans son secours, nous eussions indubitablement cru avoir opéré et guéri un cancer. Combien d’observations ont été publiées et le sont encore tous les jours, qui resteront sans valeur, faute d’avoir été complétées par l'inspection microscopique! Le moment est venu d'entrer dans une voie plus avancée , et la chirurgie doit s’entourer de toutes les lumières que lui apportent les sciences physiques et chimiques ; autrement elle se laisserait dépasser.

Obs. XXX , recueillie par M. RuHLMANN, aide de clinique. — Cancer du genou. — Dix opérations suivies de récidive. — Amputalion de la cuisse. — (Gruérison datant de neuf mois.

Weiss, Catherine, d’Altkirch, âgée de trente-cinq ans, entra le 18 juin 1845 dans le service de M, SÉDILLOT, pour y être traitée d’un cancer du genou droit datant de dix-huit mois, et déjà opérée neuf fois. Nous ne reviendrons pas sur les détails de l’autoplastie pratiquée par M. SÉDILLOT ; cette opération a déjà élé publiée. La tumeur enlevée le 15 juillet laissa

une large plaie, qui fut comblée par un lambeau emprunté à la jambe.

La guérison apparente eut lieu le 1 septembre, et l’on se croyait le droit de s’en applaudir, lorsque la cicatrice devint bleuâtre au niveau du condyle fémoral interne. Des douleurs lancinantes se firent sentir, une nouvelle tumeur se développa, s’ulcéra vers le milieu d'octobre et fit de tels progrès qu’elle présentait, le 6 novembre, 0,15 de hauteur et 0,26 de circonférence. La couleur en était uniformément marbrée de noir et de gris, et les plaques noires ressemblaient à des parties mortifiées. On observait çà et là des éraillures à fond grisâtre. Cette tumeur est molle, saigne facilement, etse contioue à sa base âvec la peau. Seulement en haut existe une ulcération de 0,008 de profondeur, à fond gris et à bordsirréguliers. Les douleurs sont vives, lancinantes; elles s’exaspérent par la pression et se prolongent alors le long de la partie interne et postérieure de la jambe, jusqu’à la plante du pied. La cuisse est saine, aucun engorgement des ganglions ioguinaux , l'appétit bon, la nutrition conservée, M. SÉDiILLOT propose l’amputation de la cuisse, qui est acceptée, et la pratique le 6 novembre, en taillant, de dehors en dedans, au tiers inférieur du membre, un large lambeau antérieur, qui retombe par son propre poids au devant du moignon. Celui-ci résulte d'une section demi-circulaire de chairs et des téguments cruraux postérieurs. Les insertions musculaires autour de l’os sont divisées obliquement, de bas en haut, le long du fémur, qui est ensuite scié. |

La malade a été frappée d’une nécrose superficielle de l’extrémité osseuse; un abcès s’est formé et s’est ouvert spontanément ; le séquestre a été extrait, et la guérison s’est alors achevée et était complète dans le commencement du mois de janvier 4846. On a conservé la malade à l’hôpital , en lui confiant diverses occupations intérieures, et elle est sortie le 30 mars, jouissant d’une santé en apparence parfaite, et et marchant très-librement au moyen d’un cuissard.

La dissection montra le tibia atteint dans son épaisseur. Le périoste était détaché, l'os ramoili, aréolaire, jaunâtre, et cette altération s’étendait si près des surfaces articulaires, qu’il eût été impossible de tenter la résection des parties lé- sées, sans ouvrir assez largement larticle.

Nous rappelons ici les résultats de l'inspection microscopique , qui ajoutent encore à la certitude du diagnostic et ne laissent aucun doute sur la nature cancéreuse de la maladie.

PLancae VII.

Examen microscopique de la tumeur, par M. Küss.

(Grossissement &e 500 fois.)

9 centimilliméètres.

de ST

Me

Tissu fragile composé comme d’un mélange de flocons blan châtres et gris, avec quelques points sanguinolents.

Tous les éléments microscopiques sont d’une pâleur excessive, et exigent, pour être vus , de grandes précautions dans le mode d'éclairage. Ces éléments sont des cellules simples ou modifiées, plongées, par masses en général trés-serrées, dans un blastème granuleux, A.

Les cellules s'offrent sous des aspects variés. Les unes, Ab, b, B, arrondies, pâles, homogènes, de dimensions diverses, paraissent être de formation récente; elles manquent encore de noyau et abondent surtout dans les parties grises du tissu morbide. D’autres cellules, Acc et C, plus nombreuses, de formes et de grandeur variables, sont, ou bien pourvues d’un noyau unique, ou bien parsemées de taches arrondies, opaques, qui paraissent faire office de noyaux multiples. La formation de ces noyaux précède probablement celle de nouvelles cellules dans les cellules primitives; car beaucoup, parmi ces dernières, D, présentent des traces non équivoques de cette génération endogène, confirmée , du reste, par l’absence de noyaux libres et par la rareté des grains moléculaires. (Je renvoie, à cet égard , à l'examen d'un cancer du pylore, fait le 45 avril.)

Déjà , dans les points grisâtres de la tumeur, on voit beaucoup de cellules affecter la forme elliptique, et finir par pousser, par leurs extrémités, des prolongements E qui annoncent la transformation en fibres. Mais, dans les parties blanches surtout, ces corps allongés, placés par masses dans la même direction, produisent un simulacre de texture fibreuse. Mais je n’ai pu apercevoir une seule fibre achevée. Au contraire, comme cela se remarque du reste dans la plupart des cancers, chose caractéristique peut-être, ces différents éléments, cellules et fibres naissantes, paraissent être atteints d’atrophie, d’une espèce de momification qui fait res. sembler les cellules à celles d’épithélium flétries, F, et les corpuscules candés à des tronçons de cylindres noués et desséchés , G. J'ai trouvé de nombreux amas de F et de G dans certains points de la substance blanche, et toujours ils paraissaieut exclure les cellules vivantes A -D.

La surface libre de la tumeur est recouverte d'un enduit couenneux verdâtre, grisâtre, quin’est qu'un détritusamorphe.

Nous avions déjà publié la première partie de cette observation, en nous arrêtant à la guérison obtenue le 4er septembre. Malheureusement le succès que nous avions obtenu ne fut pas de longue durée, puisqu’au bout de six semaines la tumeur reparaissait. La crainte de l’altération des os, qui nous avait fait un moment hésiter à entreprendre l’anaplastie dont nous avons rendu compte ailleurs, n’était que trop confirmée. Nous dûmes, dans ces circonstances, recourir à l’amputation de la cuisse, dont les suites furent heureuses. Nous avons depuis quelque temps adopté l’usage de pratiquer un large lambeau antérieur , retombant par son propre poids au devant du membre. Nous abattons l'angle antérieur de los, dont nous polissons les bords, et il n’est plus, pour ainsi dire, besoin de pansement. Nous nous bornons, pour empêcher l'écartement des angles de la plaie, d’y placer de chaque côté un point de suture. Les liquides trouvent une libre issue, les chairs restent dans un contact permanent, mal-

gré les divers mouvements des malades, et le cuissart repose, après la guérison, sur des téguments intacts, la cicatrice se trouvant rejetée en arrière. Nous avons guéri cet hiver quatre malades amputés de la cuisse par ce procédé, et nous le croyons décidément très-supérieur à la méthode circulaire. Un de nos opérés, jeune garçon de dix à douze ans , amputé pour une dénudation avec carie des os de la jambe, avait le périoste si lâchement uni au fémur qu'on put relever cette membrane en forme de manchettes, en la soulevant légèrement avec les doigts; les adhérences semblaient détruites; cependant il ne survint aucun accident. Nous avons reçu ce mois-ci (4er août 4846) des nouvelles de notre opérée. La cicatrice est restée parfaite, et aucune tendance à la récidive ne s’est manifestée. Voilà donc un intervalle de neuf mois écoulé depuis lamputation. N'est-ce pas la confirmation la plus positive de notre doctrine sur les prédispositions latentes ? Nous eussions voulu garder la malade sous nos yeux, afin de lui faire suivre un régime régulier et strictement conforme à sa constitution et à ses habitudes acquises ; la soumettre à un traitement médical propre à assurer son état de santé le plus parfait. L'intervention de l’art ayant, comme nous l’avons dit, pour but d’éloigner les causes efficientes du cancer, chez les individus déjà opérés et par conséquent prédisposés.

S’il y a des cancers incurables et d’autres qui récidivent après une cure apparente plus ou moins prolongée, on en observe aussi qui ne se reproduisent plus. Celui de la femme Weiss appartiendra-t-il à cette heureuse catégorie ? Nous l’espérons sans oser l’affirmer. Neuf mois sont déjà écoulés depuis l’amputation, et la durée de la guérison en est un élément de persistance.