B. — MODIFICATIONS DU CAILLOT SANGUIN

Les modifications visibles à l'œil nu que subit le thrombus, sont décrites dans tous les traités. On sait que primitivement brun-rougeàtre, mou et diffluent, il devient plus dense, en même temps qu'il pâlit; on décrit finalement un cordon fibreux qui a pris la place occupée d'abord par le caillot. Si nous examinons la structure intime du thrombus, nous le trouvons dans les premiers temps de sa formation, constitué par des éléments du sang, encore peu ou point modifiés; une section transversale à travers la masse durcie, nous présente la même chose. Si l'on examine le caillot au bout de quelques semaines, alors qu'il a acquis un aspect beaucoup plus pèle, on voit que le tissu embryonnaire partant de la paroi du vaisseau, a fait des progrès vers le centre, empiétant de plus en plus sur la masse du caillot, mais que celle-ci se trouve encore là; les globules sanguins sont encore parfaitement reconnaissables, bien qu'une partie de leur matière colorante ait disparu. En un mot, la masse ne présente pas d'autres traces d'organisation que les traînées de protoplasme qui partent de la périphérie, et proviennent.

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comme nous Tavons dit, de la prolifération de la paroi vaseulaire. Il semblerait donc, d'après cela, que le sang lui-même joue dans le processus de Torganisation un rôle purement passif; le thrombus lui-même, en tant que caillot sanguin ne s'organise pas, mais se résorbe; c'est la paroi vaseulaire seule dont la prolifération amène Tocclusion définitive du vaisseau.

L'opinion que nous venons d'émettre est loin d'être partagée par tous ceux qui ont étudié la question ; et à l'heure actuelle, les avis sont encore partagés. Parmi les nombreux auteurs qui ont décrit le processus, les uns ont attaché la plus grande importance au sang coagulé, les autres aux tissus voisins et notamment à la paroi vaseulaire.

Petit (*) est un des premiers qui aient appelé l'attention sur le mode d'occlusion des vaisseaux après leur ligature. Le caillot était pour lui le principal agent d'occlusion, par sa fusion avec la paroi. Mais déjà en 1736 Morand et après lui Sharp attribuent une part plus large à la rétraction des artères, et Pouteau (1760) regarde la coagulation du sang comme inutile et considère comme le facteur le plus important pour arrêter le sang, le gonflement du tissu cellulaire. Ce furent surtout les chirurgiens anglais qui attribuèrent au tissu entourant le caillot, la part la plus large dans l'organisation ; nous ne ferons que citer Kirkland, Gooch, White, Jones, J. Bell, etc. Ce dernier admettait, outre la compression excentrique exercée sur le vaisseau par les tissus voisins et produisant l'occlusion temporaire, une inflammation adhésive des parois artérielles pour produire définitivement l'obliiération. Encore de nos jours Moore (2) admet l'inflammation adhésive des parois, comme principal agent de l'occlusion. Rokitansky (3) admet d'autre part que dans l'oblitération des vaisseaux il se passe un processus analogue à celui qui a lieu dans les vaisseaux fœtaux qui cessent d'être parcourus par le sang, et se transforment en cordons fibreux sans qu'on y voie de formation de caillot.

Les auteurs qui décrivent, la formation de vaisseaux au sein du trombus et par conséquent la vascularisation de ce dernier sont assez

(1) HUL de VAcad, roy, des sciences, 1731.

(2) Woundsofihe Vessels, in Holmes' System of Surgery. I, p. 675.

(3) Handbuch der pathoL Anatom, II. fid.

nombreux Blandin^ v. Walther, Lobstein, etc., décrivent chez Thomme la formation de vaisseaux traversant la substance de thrombus artériels et encore visibles après plusieurs années. Les principales recherches expérimentales ont été faites par StillingC) et Zwicky(^). Le premier s'était contenté de constater à la loupe la -formation de nouveaux vaisseaux; les recherches de Zwicky faites sur des thrombus produits par l£| ligature de vaisseaux chez un. grand nombre d'animaux, prouvent clairement qu'il y a réellement formation de vaisseaux au sein de la substance du caillot.

La question principale qui reste encore à élucider, est celle de déterminer l'origine des vaisseaux, et des formations de tissu conjonctif en général qui prennent la place du thrombus. Nous avons vu en commençant quelles sont les deux hypothèses possibles. Les autçurs ont cherché cette origine, les uns dans le sang lui-même, les autres dans les parois yasculaires.

ViRCHOw fut un des premiers à signaler la possibilité d'organisation du caillot, par l'intermédiaire des globules blancs qui y sont contenus. Ces globules blancs jouent le rôle d'éléments indifférents, prolifèrent, et se transforment en cellules plasmatiques. 0. Weber (•'^ partage complètement cette idée; il figure (p. 142, fig. 20) les transformations successives par lesquelles passent les leucocytes pour devenir cellules plasmatiques ; c'est à eux que revient le rôle principal dans l'organisation du thrombus. Déjà après 8 jours, on voit celui-ci traversé par un système de canaux renfermant du sang; la fibrine et les globules rouges se comportent tout-à-fait passivement. D'après des injections qu'il a faites, Weber conclut que les vaisseaux de nouvelle formation du thrombus, communiquent avec le système circulatoire général, d'une part avec le vaisseau lui-même, par la surface libre du caillot; d'autre part avec les vasa vasorum (v. loc. cit. figg. 23-2S).

L'opinion de BillrothW est également analogue à celle-ci, ce sont les globules blancs qui servent de point de départ à l'organisation,

(1) Die Bildung und Métamorphose des Blulpfropfes etc., Eisenach. 1834.

(2) Die Métamorphose der Thrombus, Zurich. i845.

(5) Die Gewebserkrankungen im allgenieinen (In Billroth und Pitha*s Handbuch der Chirurg. I Bd |e Liefg. p. 27.) (i) Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therap, 2<^ Aufl. p. 122.

puisque celle-ci se fait au centre du thrombus avant d'être visible à la périphérie. Disons ici incidemment que, dans les quelques recherches que j'ai faites, j'ai constamment vu se produire l'inverse : l'organisation parlant de la périphérie aller vers le centre. H. Lee et BealeO attribuent également la principale part aux globules blancs dans l'organisation. Rindfleisch accorde même aux globules rouges un certain rôle dans la production de substance intercellulaire (2).

Un grand nombre des auteurs qui ont étudié le plus récemment a question, tendent à accorder une part prédominante dans l'organisation aux éléments de la paroi vasculaire, et à assigner au sang un rôle passif. Cette opinion était déjà celle de plusieurs auteurs plus anciens que nous avons cités.

Fôrster(3) regarde la prétendue organisation du thrombus comme douteuse. Le caillot lui-même se détruit par métamorphose graisseuse et fonte moléculaire, de sorte que les parois opposées de l'artère en proliférant finissent par se mettre en contact et se souder.

Thiersch{^) n'a pas vu les globules blancs épanchés dans le thrombus prendre part à la vascularisation. En examinant d'autre part le processus d'organisation d'un corps jaune chez la truie, il a vu là prolifération de l'epithelium du follicule de Graaf prendre une part évidente dans la formation des vaisseaux nouveaux, d'où il conclut qu'un processus analogue doit se passer au sein des thrombus

vasculaires.

Waldeyer(^) explique aussi l'occlusion du vaisseau après ligature, non pas par l'organisation du caillot proprement dit, lequel se résorbe, mais par la prolifération de l'endothclium. Les bourgeons capillaires ainsi formés pénètrent de la périphérie vers le centre du thrombus (p. 391).

BuBNOFF (6) a fait des expériences sur des chiens et des lapins ; surtout sur la veine jugulaire de ces animaux. Pour s'assurer de la

(1) On t/te repair of arteries and veins after injury, (Med. Chirurg.-Transact L. p. 478. Canstatt's Jahresber. 1867, 1. p. 223.

(2) Loc. cit. (histolog. path. p 20S).

(5) Leerboekder Patholog. Anatom. (Trad. Holland.) p. 2Si. i86l.

(4) Loc. cit. (In Billroth und Pitlia's Hdbch. p. 556).

(5) Zur pathofogischen Anatomie der Wundkrankheiten (Virchow's Archiv. Bd. ^.

(6) Ueber die Organisation des Thrombus. (Cenlrbl. f. med. Wiss. li?67, n» i8) .

provenance des éléments qui prennent part à l'organisation, il a, dans quelques unes de ses expériences, frotté de cinabre la paroi externe de la veine, dans d'autres il a injecté le cinabre dans le sang. Quand le cinabre est introduit directement dans le sang, il ne trouve que quelques globules blancs imprégnés de la matière colorante, à la périphérie du caillot; il croit qu^ils y sont arrivés par les vasa vasorum. La plus grande quantité de cinabre est introduite dans la masse du thrombus, quand la paroi vasculaire elle-même en a été enduite. L'auteur conclut de là, que les globules blancs en circulation ne prennent pas part à l'organisation, et que la majorité des éléments qui concourent à ce processus, y a pénétré par émigration des tissus ambiants, ou provient de la paroi vasculaire même.

A cet ordre d'idées se rattachent les expériences d'OBOLENSKY(l), qui n'admet pas la possibilité de l'organisation du sang exclu de la circulation. Pour avoir un sang riche en globules blancs, il rend des animaux leucémiques par des saignées répétées; ensuite il introduit une certaine quantité de ce sang sous la peau d'animaux sains. Constamment il a observé la dégénérescence graisseuse des globules blancs^ du Z^ au 40® jour ; jamais ils ne tendent à s'organiser. Ces expériences sont sujettes à discussion ; mais plus concluantes sont les recherches de Tchausoff (2) qui a étudié directement les transformations du thrombus. Ces recherches le portent à conclure que tout ce qui appartient au sang finit par se résorber au bout d'un temps plujs ou moins long, tandis que la paroi vasculaire même se met à proliférer à la suite de l'excitation produite par le thrombus et produit ainsi l'occlusion du vaisseau. Quant aux vaisseaux de nouvelle formation, ils prennent égalenient leur point de départ dans la paroi vasculaire.

Ranvier(^ attribue aussi à l'cndothelium la plus grande part dans l'organisation du thrombus.

Durante W dans divers travaux écrits sur ce sujet, place également

{i) Ueber die Organisation des Blutes, {^\iz. Protocoll. russ. Aertzt. — Ganstatt*s

Jahrbep. 1867,1, p. 129.)

(2) Veber denThrombus hei der Ligatur. (Arch. f. klin. Ghirurg. XI. 1869, p. 184).

(3) Dict, dcmed. etchirurg .pratiq. — Art. Epilhelium. 1870. p. 691,

(i) Uniersuchiih . die Entzunl der Gefàsswànde (Wiener med . Jahrb. 1871 p. 321)- Untersuch. iib. die Organis. des Thrombus. (ibid., 1872 p. 1^) et Recherches sur Vor. ganis. du caillot, (Archiv. de Physiolog. T. IV. 1872, p. 491.)

le siège de raetivité formative dans les cellules endothéliales. Une section du vaisseau à la hauteur du thrombus montre celui-ci formé de deux parties : une centrale constituée par le sang coagulé, le caillot transitoire, qui se résorbe insensiblement; et une périphérique, le caillot définitif, formé par la prolifération de Tendothelium vasculaire.

Enfin pour terminer cette énumération^ signalons encore Topinion de Gzernay(I) qui admet que la prolifération de Tendothelium vasculaire et celle des globules blancs enfermés dans le caillot, concourent toutes les deux à l'organisation du thrombus.

Les recherches que j'ai faites me font pencher vers l'opinion de ceux qui attribuent le principal rôle à l'endothelium vasculaire. Sur différentes préparations, j'ai vu avec netteté une séparation établie entre la masse sanguine centrale en voie de résorption, (caillot provisoire de Durante) et la partie périphérique résultant de la prolifération de la paroi interne du vaisseau (v. fig. 27). Le tissu nouveau ainsi formé est un tissu embryonnaire, au sein duquel nous pouvons admettre la formation de vaisseaux nouveaux tout comme elle se passe dans les bourgeons charnus par exemple. Et, pour pousser plus loin la comparaison, nous avons vu que dans l'inflammation des parties vasculaires, la paroi interne, l'endothelium du vaisseau subit une transformation, consistant essentiellement dans un retour à l'état embryonnaire. L'irritation produite par la ligature, ou en général par la cause qui a produit la coagulation du sang d'abord, et ensuite par le caillot lui-même a donc produit un effet analogue au stimulus inflammatoire en général. De cette façon, l'organisation du thrombus ne constitue qu'un cas particulier de l'organisation des produits inflammatoires en général, que nous avons étudiée dans le chapitre précédent.

Dans le processus de formation des nouveaux vaisseaux, nous avons attribué un rôle important aux leucocytes émigrés, jouant le rôle d'éléments embryonnaires; on pourrait donc conclure à une contradiction, lorsque, dans l'organisation du thrombus, nous nions la coopération des globules blancs du caillot. A cette objection nous

(î) Ueber dm Verschluss der Ge fasse bei Acupressur. (Centrbl. f. ined. Wiss. 18(>8. n' 50.)

répondrons, qu'il y a une distinction importante à établir entre les globules blancs émigrant librement dans le tissu embryonnaire, et ceux qui sont emprisonnés accidentellement au sein d'un caillot sanguin. Tandis que dans le premier cas, ces éléments jouissent de toute leur vitalité, et peuvent par conséquent s'accroître et se multiplier, dans le second au contraire, ils sont entassés l'un sur l'auJre, et leur nutrition est gravement compromise. Je ne saurais mieux comparer les globules blancs enfermés dans un caillot sanguin qu'aux globules de pus (analogues aux leucocytes d'après les théories modernes) enfermés dans un abcès. Ces derniers, pas plus que les leucocytes du thrombus, ne sont jamais susceptibles d'un développement ultérieur.