II. — Anévrysmes de l’aorte abdominale

Le diagnostic de ces anévrysmes repose ordinairement sur la constatation des battements à caractère expansif d’une tumeur abdominale. Cependant, comme la tumeur ne peut pas toujours être explorée facilement par le palper abdominal, quand elle siège par exemple au-dessus de l’ombilic, le caractère expansif de ses battements reste souvent douteux.

Les signes diVccfs peuvent donc faire défaut, ou être assez peu évidents pour permettre l’hésitation entre un anévrisme et une tumeur solide soulevée par Taorte.

C’est dans ces conditions qu’il devient nécessaire d’avoir recours à T examen d’autres signes que j’appellerai indirects, et qui sont tirés de l’exploration du pouls fémoral.

Ils consistent : 1° eu une augmentation du retard du pouls fémoral, symétrique dans les deux artères ;

2° En une exagération de la circulation artérielle dans les membres inférieurs, quand on comprime la tumeur abdomi-

m FRANÇOIS-FRANCK. — RECHKRCHES

nale, et inversement en une diminution de cette circulation, quand on cesse la compression.

1® Retard exagéré du pouls fémoral, — Ce signe rentre dans la catégorie des signes communs à tous les anévrismes : la présence d’un diverticulum extensible sur le trajet de l’aorte abdominale, explique facilement le retard exagéré du pouls fémoral, comme elle rend compte de sa diminution d’amplitude. Mais, malgré sa valeur incontestable, ce signe peut faire défaut, ou être tellement atténué, que le doute reste encore permis : c'est ce qui peut se présenter chez les malades atteints en même temps d’insuffisance aortique large. Comme je l’ai rappelé plus haut, en effet (V. observ. 7F), l’insuffisance aortique tend à diminuer le retard normal du pouls artériel sur la systole cardiaque, tandis que l’anévrisme placé sur le trajet d’une artère, tend à rendre ce retard exagéré : si ces deux influences contraires agissent simultanément, on comprend que l’exagération du retard du pouls fémoral puisse manquer, malgré l’existence d’un anévrisme sur le trajet de l’aorte abdominale.

Je crois que, tout en maintenant l’importance diagnostique de l’exagération du retard du pouls fémoral dans la plupart des cas, on doit attribuer une beaucoup plus grande valeur aux effets de la compression et de la décompression de la tumeur abdominale sur la circulation des membres inférieurs.

2® Modifications de la circulation fémorale produites par la compression et la décompression de la tumeur abdominale,

A. S’il s’agit d’une tumeur solide placée en avant de l’aorte et soulevée par ses battements, quand on exerce une compression sur cette -tumeur, on comprime médiatement l’aorte, et la circulation se suspend plus ou moins complètement dans les membres inférieurs.

Si, au contraire, la tumeur qu’on comprime est un anévrisme communiquant avec l’aorte, on chasse dans ce vaisseau le sang contenu dans le sac, et de plus on supprime le réservoir extensible, dans lequel une certaine quantité du sang destiné aux artères situées plus bas venait s’emmagasiner au passage : de cette double cause résulte un afflux sanguin plus considérable

[dans les vaisseaux des membres inférieurs, une tension plus ' grande de l’artère, et une élévation très notable de la ligne d’ensemble des pulsations recueillies au sphygmographe.

Voici, par exemple (Observât. Vlll), le tracé du pouls fémoral d’un malade du D'’ Fauvel (Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, 1) que nous avons examiné, M. A. Boursier, interne du service, et moi, le 10 novembre 1878 (1). Ce malade présentait une tumeur abdominale sur la nature de laquelle on avait pu conserver quelques doutes, quoiqu’elle fut animée de battements évidents. Le malade, âgé de cinquante-deux ans, était affecté d’accidents gastriques sérieux durant depuis longtemps; l’état général était mauvais ; la teinte des téguments douteuse : bref, on avait pu émettre l’opinion que la tumeur qui soulevait l’épigastre était une tumeur cancéreuse de l’estomac , ayant un volume assez considérable pour transmettre à la main les battements de l’aorte ou du tronc cœliaque.

En comprimant cette tumeur pendant qu’un sphygmographe à transmission permettait d’enregistrer le pouls fémoral d’une façon continue, nous avons obtenu un grand nombre de tracés tous semblables à celui-ci.

Fig. 10.

P F Pouls fémoral d’un malade présentant une tumeur pulsatile de l'abdomen. —

A l’instant C, on comprime la tumeur, la tension artérielle augmente aussitôt dans la fémorale, et reste élevée tant qu’on maintient la compression.

On voit, au-dessus de la ligne CC, les efîets de la compression de la tumeur abdominale sur le pouls de l’artère fémorale. L’artère se tend et soulève le ressort du sphymographe, et les pulsations s’inscrivent à un niveau plus élevé. C’est que, comme nous l’avons dit, par la compression du sac anévrismal,

(1) Une note sur ce sujet a été communiquée à la Société de biologie, au nom de M. A. Boursier et au mien, dans la séance du 16 novembre 1878.

FRA^ÇOIS-FRANCK. — RECHERCHES nous forçons le sang aortique à suivre le trajet normal, sans être en partie détourné au profit de l’anévrysme.

B. Les effets de la décompression brusque de la tumeur ne sont pas moins instructifs : au moment où on laisse le sac anévrysmal reprendre sa forme en soulevant tout d’un coup la main qui le tenait affaissé, on voit le pouls fémoral tomber aussitôt : l’artère se détend, et les deux ou trois pulsations qui suivent l’instant de la décompression sont plus ou moins avortées.

Fig. 11.

La tumeur anévrismale est brusquement décomprimée à l’instant D ; l’artère fémorale s’affaisse, et les pulsations qui suivent sont notablement atténuées.

Ces modifications produites par la décompression de la tumeur, s’expliquent facilement par la véritable aspiration qu’exerce sur le sang contenu dans l’aorte le sac anévrismal revenant brusquement à sa forme; le sang ainsi humé, pour ainsi dire, est détourné de sa destination normale, et les ondées qui arrivent encore aux vaisseaux des membres inférieurs sont réduites à un moindre volume : de là la chute de ia tension artérielle et la diminution notable d’amplitude des pulsations. Quelquefois même une pulsation peut complètement manquer, comme nous l’avons observé plusieurs fois.

A mesure que la poche anévrismale se remplit davantage, elle elle exerce un appel moins énergique sur le sang de l’aorte ; le sang arrive en quantité croissante aux vaisseaux fémoraux, et on voit reparaître peu à peu le caractère que présentait le pouls artériel avant la compression.

Il est évident que, si on avait affaire à une tumeur solide soulevée par l’aorte, le pouls fémoral, ayant été supprimé par la compression de cette tumeur , reparaîtrait brusquement au

SUR 1>E DIAGNOSTIC DU SIÈGE DES ANÉVRISMES DE L’AORTE. 119 moment de la décompression ; on aurait dès lors des phénomènes exactement inverses de ceux qui viennent d’être indiqués à propos de Tanévrisme abdominal.

Ce signe, tiré des effets de la compression et de la décompression des tumeurs abdominales animées de battements sur la circulation de membres inférieurs, paraît donc devoir permettre le diagnostic différentiel entre les tumeurs solides soulevées et les tumeurs anévrismales communiquant avec l’aorte.

On ne saurait cependant, à mon avis, affirmer qu’il s’agit plutôt d’un anévrisme de l’aorte abdominale que d’un anévrisme de l’aorte cœliaque;, quand^la tumeur siège^ comme chez le malade du D' Fauvel, à la région épigastrique. L’anévrysme du tronc cœliaque s'accompagnerait des mêmes modifications périphériques, aussi bien en ce qui concerne le retard du pouls fémoral que pour ce qui a trait aux effets de la compression et de la décompression. Cet anévrisme, en effet, joue, par rapport à la circulation aortique, le même rôle qu’un anévrisme de l’aorte proprement dite: c’est un sac implanté sur l’aorte et muni d’un collet extrêmement court.

Ce qui vient d’être dit à propos du diagnostic des tumeurs abdominales soulevées par l’aorte et des anévrismes abdominaux, s’applique évidemment au diagnostic différentiel de toutes les tumeurs accessibles à la main. C’est ainsi que M. Marey a pu depuis longtemps observer, en examinant des anévrismes du pli du coude et des anévrismes poplités, les effets de la compression et de la décompression sur la circulation artérielle au-dessous de l’anévrisme. Ce moyen de diagnostic peut donc être appliqué dans un grand nombre de cas, mais il peut rendre particulièrement service dans le diagnostic différentiel des tumeurs pulsatiles de l’abdomen.