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places l'allure d’un ordonnancement nodulaire (probablement tubercules incomplets). Les tubercules typiques sont exceptionnels, 1ls occupent les espaces portes. Les lobules hépatiques sont peu altérés, peu comprimés. En certains points, les cellules, surtout celles de la périphérie, sont disloquées par la sclérose. Quelques-unes, rares, sont graisseuses.
OBseRvATION X XIV
A. Courmont et A. Cade, Hépatite et néphrite subaiguës d’origine tuberculeuse, sans lésions folliculaires (séro-diagnostic des ascites) (Société médicale des Hôpitaux de Lyon. 8 décembre 1908.)
Landr..., âgé de trente-quatre ans, parqueteur, entre le 24 mai 1904 dans le service de M. le professeur Bondet,.
Les antécédents héréditaires sont sans intérêt.
Personnellement, iln’a d'autre passé pathologique qu’une fièvre muqueuse à l’âge de dix ans et un bubon chancrelleux dans l’aine, à l’âge de dix-huit ans.
C’est indiscutablement un éthylique, et ses aveux, à ce point de vue, sont confirmés par la constatation d’un léger tremblement des doigts et par la notion de pituites matutinales et de cauchemars à caractère professionnel.
Dès le début de l'année 1904, ce malade éprouve quelques troubles digestifs vagues et présente à plusieurs reprises des épistaxis.
Au commencement d'avril, l'abdomen se met à grossir, et cette augmentation de volume persiste et s’accuse de plus en plus jusqu’au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Quelques jours avant celle-ci, apparaît en outre de l’æœdème des membres inférieurs.
L'examen somatique permet de constater tous les signes d’une grosse ascite avec épanchement mobile et développement d’un riche réseau veineux sous-cutané ? Il existe un œdème assez considérable des pieds, des jambes et des lombes,
Pas d'ictère.
A la base droite, le refoulement du foie fait craindre un instant le développement d’un épanchement pleural, mais ces craintes ne se justifient pas ultérieurement. Dans les deux poumons, la respiration est emphysémateuse et accompagnée de quelques râles sibilants.
Rien à noter du côté du cœur.
Le pouls est de faible tension et donne 104 pulsations par minute.
La température est subfébrile et oscille le soir entre 38 et 3805, Il y a apyrexie le matin.
Les urines peu abondantes (un demi- litre environ), sont naturellement très foncées. Elles ne contiennent pas de pigments biliaires. La réaction de Heller-Gübler montre un La disque d’albumine.
5 mai. — Le malade est examiné par M. Bondet. Re ausa soigneuse des sommets reste négative,
3o mai. — Une paracentèse abdominale permet de retirer 16 litres 300 de sérosité citrine. La palpation de l’abdomen permet alors de constater l’existence d'un foie gros et dur, et également d’une rate hypertrophiée, accessible sous le rebord costal gauche.
nu cette évacuation, l’amélioration n’est que passagère ; l'ascite se reproduit rapidement et, dès le 17 juin, dl a nécessaire de pratiquer une nouvelle ponction qui évacue 14 litres 400.
C'est avec le liquide d’ascite que l’un de nous fait alors la séro-réaction tuberculeuse qui est très positive, à notre grand étonnement ; l'hypothèse d'une lésion hépatique ou péritonéale d’origine tuberculeuse est envisagée, mais sans autre appui clinique ou expérimental que la séro-réaction.
Ultérieurement, l’anasarque progresse, l'anémie s'accentue, les téguments prennent une teinte grisâtre, l’asthénie devient de plus en plus considérable. Tous ces phénomènes aboutissent au coma et à la mort: celle-ci survient le se" juillet 1904.
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L’Auropsie pratiquée le lendemain, donne les résultats suivants :
Le péritoine contient 10 à 15 litres de sérosité citrine.
Dans l’épaisseur de la paroi abdominale au-dessous de l’ombilic, tant à gauche qu'à droite, existe un vaste hématome provoqué par les deux ponctions que nous avions pratiquées.
L’intestin est très distendu par des gaz, Les anses sont agglutinées par de nombreuses adhérences d’ailleurs lâches et se laissent en tout cas déchirer sans peine.
Le foie pèse 1.870 grammes. Il est de couleur jaune sale, Son tissu est très induré et crie sous le couteau. La surface de section est manifestement granuleuse: certaines granulations sont même énucléables. Le péritoine périhépatique est épaissi et adhérent. La vésicule contient une bile claire, blanche, d'aspect muqueux.
La rate très augmentée de volume et de poids (720 gr.) est enveloppée par un péritoine également enflammé, épaissi. Il s'agit d'une vraie « rate glacée »,
Les reins (165 gr. et 175 gr.) sont congestionnés. Leur capsule est adhérente et leur parenchyme offre des indices d’un processus sclérosant.
Le cœur n’est pas hypertrophié (280 gr.).
Les poumons présentent seulement de la congestion des bases. Les cavités pleurales sont vides. Il n’y a ni adhérences pleurales, ni adhérences péricardiques.
L'eramen des urines, pratiqué à deux reprises par le regretté Jacques Nicolas, donne des résultats concordants.
Lors du premier examen, il est noté :
Une oligurie extrême. 200 cc. par 24 heures.
Coloration . . . . jaune orangé.
Réaction enr avide.
Deneité- US RCA ro32:
Pépo er AE Er Lan,
Tr RE RE M M arer. 68 ;par 24 heures:
Chlorures , , . , o gr.-98 par 24 heures,
Dee
Sucre, 2 I ET RÉ MRE
Albumine . . . . présence en petite quantité. Pigments biliaires. . . . présence.
Urobiline-rserr sement = Indicans rest rer ——
Lors du deuxième examen, les résultats sont les mêmes; on ne relève que les minimes modifications suivantes :
Quantité d'urine. . 3oo cc. par 24 heures.
Urée:i3: Fetes Aer —— Ghlorure::. 47 451461470168 —
L'épreuve de la glycosurie alimentaire, effectuée vers les derniers jours du mois de mai, est négative.
L'élimination provoquée du bleu de méthylène ne fournit aucun renseignement intéressant : elle s'opère sans retard, ni intermittence, ni prolongation anormale.
La recherche de la toxicité urinaire par la méthode du professeur Bouchard montre une diminution du coefficient urotoxique.
Examen cytologique du liquide d’ascite :
Première ponction (30 mai). Nous obtenons une formule mécanique, c’est-à-dire à prédominance endothéliale.
Cellules endothéliales . 82 pour 100 Lymphocyte ne ER er — Polynpéléaires nur —
Peu de globules rouges.
Deuxième ponction (22 juin). Les lymphocytes ont beaucoup augmenté de nombre.
Nous en comptons 40 contre 60 cellules endothéliales.
Les placards endothéliaux sont moins nombreux. Les polynucléaires sont très rares.
Examen histologique. — Nous avons pratiqué l'examen histologique de fragments du foie et du rein. Les préparations nous montrent que le rein est atteint de lésions de néphrite mixte à prédominance interstitielle, Entre les tubes règne un tissu de sclérose lâche, d’ailleurs discrète, Cette sclérose est fréquemment infiltrée par des éléments
Que
jeunes, du type embryonnaire ou inflammatoire, Ces éléments, en quelques points, peuvent se réunir pour constituer de petits nodules lymphocytiques.
Les glomérules sont légèrement mais nettement fibrosés avec épaississement de leur capsule. Les tubes contournés contiennent de nombreux débris cellulaires.
Dans quelques groupes, les noyaux de leur épithélium ont perdu leur chromatophilie.
Nous n'avons rencontré aucune édification folliculaire, c'est-à-dire aucun nodule présentant des cellules géantes ou des cellules épithélioïdes.
En somme, lésions inflammatoires et dégénératives du rein, lésions diffuses de néphrite mixte de type banal, sclérose Jeune avec quelques nodules Iymphocytiques.
Le foie est le siège d’un processus de cirrhose manifeste biveineuse, à prédominance périlobulaire, formant en général des anneaux embrassant un petit nombre de lobules. La sclérose peut pénétrer dans l'intimité de certains lobules, dont elle dissèque en quelque sorte les éléments. Pas de stéatose de l’épithélium. Les néo-canalicules biliaires sont abondants.
Le tissu seléreux est très riche en cellules inflammatoires, qui l’infiltrent très abondamment. Il est impossible de noter aucune formation folliculaire.
Le séro-diagnostic tuberculeux est très fortement positif (1 p. 10) avec le liquide ascitique; le sang donne une réaction positive à r pour 10 également.
Les inoculations de fragments de ganglion trachéobronchique et de foie donnent pour les deux premiers un résultat négatif. Mais l'inoculation du rein provoque chez le cobaye une tuberculose généralisée typique. L'inoculation du liquide ascitique au cobaye pratiquée à deux reprises n'avait fourni qu'un résultat. négatif, malgré l’inoculation de 20 centimètres cubes du liquide; mais les animaux n'ont été sacrifiés que cinq mois après, au lieu de six semaines classiques. |
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Voici un cas où l’expérimentation seule a pu démontrer le rôle joué par la tuberculose dans le processus observé! On doit remarquer cliniquement en faveur de la cirrhose tuberculeuse : l’évolution rapide en trois mois, l’ascite précoce, abondante, facilement renouvevelée, un peu de fièvre à un moment donné, des œdèmes très marqués, une asthénie considérable, avec tendance aux hémorragies, marquée par les deux hématomes de la paroi abdominale consécutifs aux ponctons. L'association de lésions rénales est en faveur d’une cause en dehors de l'alcoolisme seul ; cela explique d’ailleurs, pour une part, l’évolution rapide.
Il existe à l’autopsie de la périsplénite, de la périhépatite, de la péritonite localisée dans l'étage sus-ombi- Jical.
Ces lésions sont elles tuberculeuses? Nous voyons que l’inoculation est restée négative avec le liquide d’ascite ; mais les deux cobayes inoculés ont été sacrifiés trop tard et leurs lésions pouvaient être guéries. La cytologie décèle la part de l'élément mécanique en donnant, à la première ponction, une formule mixte à prédominence endothéliale ; à la deuxième ponction cependant le taux des lymphocytes a augmenté considérablement et la formule se rapproche de la formule schématique de l'épanchement péritonéal tuberculeux. Le séro-diagnostic très fortement positif vient ôter tous les doutes au sujet de la nature tuberculeuse de cet épanchement.
Les lésions du foie et du rein quoiqu’elles ne soient pas marquées par des lésions typiques, peuvent histologiquement être fortement soupçonnées d'être tuber-
he culeuses. Cette nature bacillaire est d'ailleurs démontrée par l'inoculation positive d'un fragment de rein. Nous sommes donc en présence d’une cirrhose, dans laquelle on peut incriminer l'intervention du bacille de
Koch, concuremment avec l'inloxication éthylique préalable.
