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Le D" Defrain la revoit peu après sa sortie. Son ventre est désenflé; mais ses troubles mentaux persistent. Il la voit au début de juin, constate de l’œlème des membres inférieurs, des taches péléchiales nombreuses sur les cuisses et les jambes. 11 la renvoie à l'hôpital.
Deuxième séjour. — La malade rentre salle Saint-Roch le 3 juin 1908.
On constate un volumineux œdème des jambes, remontant jusqu'aux genoux. Cet œdème aurait même été plus marqué les jours précédents avant que la malade ne se metle au repos.
L'abdomen est énorme, profminent dans les deux flancs, réseau veineux sous-cutané développé. La matité des flancs est très marquée, elle se déplace, le flot est très net.
La malade se plaint de douleurs spontanées et très vives au voisinage de l'épigastre. |
Aux poumons, on note de la submatité du sommet droit et des râles éclatants de timbre humide dans la fosse susépineuse droite, avec quelques râles de timbre plus sec dans les fosses sus- ét sous-claviculaires du même côté. Les deux bases sont submuates et l'on note à leur niveau quelques râles bronchiques et de congeslion. La malade ne tousse, ni ne crache plus que par le passé.
Au cœur, souffle systolique très léger à la pointe et au foyer pulmonaire. Pouls 104.
Les urines sont colorées, uraliques, présentant un faible anneau d’albumine,
4 juin. — Ponction de l’ascite, 5 litres. Le liquide ne présente pas de caractères spéciaux; il est clair, non hémorragique.
9 juin. — Depuis l'entrée, température subfébrile, atteignant et dépassant presque toujours 38 degrés le soir.
Les chevilles et le dos du pied sont moins enflés, mais présentent une teinte rose assez spéciale.
12 Juin, — La malade est plus oppressée. On constate à la base gauche de la matité, de l'obscurité respiratoire et
même du flot. Il y a un peu de {tympanisme sous la elavicule du même côté, pleurésie de la base gauche.
3 Juillet, — OEdème des pieds de couleur rose, élévation de la température locale, phénomènes douloureux à ce niveau et dans les mollets. La température reste subfébrile. On admet que ces différents symptômes doivent être mis, partellement du moins, sur le compte d'une névrite des membres inférieurs
15 août 1908. — La malade sort. Elle va mieux.
Troisième séjour. — La malade entre de nouveau salle Saint-Roch le 23 septembre 1908. Après sa sortie, elle n avait gardé qu un peu d’oppression.
Il y a huit jours, son ventre se mit à grossir, son oppression augmenta.
Elle est plus maigre qu à sa sortie; les traits du visage sont tirés, la peau est encore plus Jaunâtre, mais sans subictère vrai.
L'abdomen est toujours volumineux, tendu, avec une circulation supplémentaire très développée et un flot très net.
Sa matité hépatique mesure environ trois travers de doigt sur la ligne mamelonaire.
La malade n'a pas souffert de ses jambes et n'a rien présenté de particulier de ce côté depuis sa sortie.
On observe une pigmentation violacée en chaussette, analogue à celle des jambes variqueuses, sur les pieds et le mollet.
> octobre. — Deuxième ponction d'ascite : 4 lit. 1/2.
La malade accuse des douleurs. Ses jambes sont enflées, avec aspect rouge de la peau.
14 octobre. — Les phénomènes d’œdème, de douleur des jambes persistent.
La température décèle toujours une fièvre légère avec un 38 de temps en temps, mais il n y a pas plus de fièvre qu'au début.
4 novembre. — La malade tousse el crache : son expec-
DE toration est purulente, mais les signes pulmonaires ne se sont pas modifiés et l'on perçoit toujours des râles prédominants au sommet droit et, prenauten arrière, un timbre humide et éclatant.
La recherche soigneuse des bacilles de Koch est négative
Il semole que la pigmentation précédemment notée ait augmenté.
En dehors des membres inférieurs. elle est surtout nette au niveau de l'abdomen, DAS les réwions de la peau irritée par les cataplasmes.
En effet, la malade, au cours de ce dernier séjour, se plaint plus vivement de douleurs de son ventre.
Pas de pigmentation des muqueuses, raie blanche très nette à la pression du doigt.
12 novernbre. — Troisième ponction d’ascite ; le liquide est très nettement hémorragique ou du moins histologiquement hémorragique.
La centrifugation donne un culot rouge contenant beaucoup d'hématies.
La numération des autres éléments figurés a donné la formule suivante :
YO DÉDEVTES A ANS ER 91 pour 100 Polynnclésires Sama. Deer 5 A Cellules endothéliales . . ., À =
La recherche du séro-diagnostic tuberculeux fait au laboratoire du professeur Arloing a donné :
Une agglutination positive à 1/3 et à 1/5.
L'inoculation au cobaye a été faite.
7 décembre 1908. — Depuis avant-hier, la malade est abattue, prostrée; elle accuse une céphalée intense, surtout frontale. Elle présente des vomissements alimentaires et bilieux.
Aucun signe de méningite.
Aux poumons, mêmes signes au sommet droit qu'antérieurement, c'est-à-dire quelques râles à timbre éclatant,
fixes. À la ‘base gauche, matité de bois, diminution des vibrations, obscurité respiratoire, flot peu net et, en avant, tympanisme sous la clavicule. La ponction exploratrice ne ramène pas de liquide.
Les crachats sont de nouveau examinés ; on n’y trouve pas de bacilles de Koch.
8 décembre, — La malade, qui était devenue dans ces derniers temps très cachectique, tombe dans le coma et meurt.
AuTopsiE faite le 10 décembre 1908 par M. le professeur Paviot.
Immédiatement après avoir incisé la paroi abdominale, on est frappé de l'existence d'exsudats péritonéaux recouvrant tous les organes abdominaux et agglutinant les anses intestinales entre elles. On note en même temps l'existence d'une petite quantité de liquide d'aspect louche. Il est assez difficile de se rendre compte à l’aspect macroscopique de la nature de cette péritonite chronique. En examinant attentivement les anses intestinales. on aperçoit sur l’une d'entre elles de petits points blanchâtres, saillants, qui peuvent être des tubercules. On en prélève un pour l'examen histologique.
L'éviscération est rendue très difficile par les adhérences contractées par les différents viscères abdominaux. Le foie est dégagé avec difficulté et présente d’ailleurs une périhépatite intense donnant à sa surface un aspect de foie glacé. Il en est de même de la rate. Les capsules surrénales sont englobées dans cette atmosphère d'adhérences. Elles ne présentent pas de tubercules. |
Le foie (1.360 grammes) n’est pas très volumineux, de forme régulière, présente une cirrhose extrême et diffuse, avec une couleur pâle et un aspect nettement gras. Ces lésions se retrouvent sur la coupe.
La rate pèse 1.330 grammes, avec périsplénite intense.
Les reins n'offrent rien à signaler.
Les poumons sont très adhérents à la paroi costale sur
toute leur étendue et l’on note en plus à leur base l'existence de poches, une de chaque côté, contenant du liquide. Celle du côté gauche est petite; celle du côté droit est, au contraire, volumineuse:; la paroi de cette cavité est épaisse, tapissée d'exsudats récents, sans lésions caractéristiques de la tuberculose. Même sur frottis de ces fausses membranes. on ne peut déceler de bacilles de Koch: elles sont inoculées au cobaye.
Le poumon gauche ne présente qu'un peu de splénisation dans la partie sus-jacente à la pleurésie.
Le poumon droit, au contraire, présente au sommet, au milieu d’une zone scléreuse, une petite caverne du volume d'une noisette paraissant ancienne.
Pas de lésions tuberculeuses récentes dans aucun des deux poumons
Pas de ganglions trachéo-bronchiques caséeux.
Le cœur est petit, pèse 250 grammes, ne présente pas d’altérations valvulaires.
L'aorte est parfaitement souple, ne présente aucune plaque d'athérome.
L'intestin grêle est incisé sur une longueur d’environ 1 mètre dans sa portion terminale. On ne voit aucune altération tuberculeuse.
Le cerveau ne présente pas de lésions. Les méninges sont saines.
Examen histologique. — L'examen du fragment d’intestin prélevé à l’autopsie n'a pas fait découvrir de lésions tuberculeuses typiques.
Dans le foie, on à remarqué une cirrhose très nette ayant une disposition insulaire en certains points et contenant beaucoup d'éléments jeunes au milieu des travées scléreuses: on à remarqué également de la dégénérescence eraisseuse des cellules hépatiques.
Le temps ne nous a pas permis d'obtenir un examen. plus
approfondi.
Comme dans les observations précédentes, la nature mixle de celle cirrhose ne put qu'être soupçonnée ; cliniquement le diagnostic de cirrhose alcoolique avait été fait, à Juste titre, pendant le cours de la maladie. La péritonite se développa dans les derniers mois, peut être au moment où la malade vint faire un second séjour et quand elle commença à accuser des douleurs abdominales, à l'époque où elle eut également une pleurésie. L'évolution rapide est peut-être en faveur de l'hypothèse de la nature tuberculeuse, mais la forme particulière de celte cirrhose, avec troubles nerveux très accentués, peut l'expliquer.
La température subfébrile peut être mise en avant, mais cependant on peut incriminer aussi les lésions tuberculeuses multiples de celle malade.
Les réactions présentées par le liquide d’ascite sont celles d’une périlonite tuberculeuse : lymphocytose très accentuée, séro-diagnoslic tuberculeux positif. Nous n’avons malheureusement pas le résultat de l'inoculation.
Un examen histologique plus approfondi aurait peutêtre précisé davantage le diagnostic dans le sens que
nous indiquons.
B. — Cirrhose probablement tuberculeuse
et péritonite tuberculeuse.
Entre les observations qui précèdent et celles qui suivent, 1l n’existe en somme qu'une question de degré. Les probabilités étaient ici très grandes en faveur de la nature tuberculeuse de la cirrhose :
I OÉRE
Osservarion XVII (inédite).
(Due à l'obligeance de MM. Roque et Chalier).
Noir... Claude, trente-quatre ans, manœuvre, entre à l'hôpital pour une bronchite, dans le service du professeur Roque (le 29 juin 1908). ù
Pas d’antécédents héréditaires.
Personnellement, pas de spécificité.
Alcoolisme mixte, surtout œnilisme (cinq à six litres de vin par jours). Pituites. Quelques cauchemars, tremblement. Le malade a eu à plusieurs reprises quelques bronchites : mais son état s’est aggravé surtout depuis deux mois, et ila maigri de b à 11 kilogrammes. Il tousse souvent. À une expectoration purulente, n'a jamais eu d'hémoptysie. Ne se plaint pas de son abdomen.
* À l'entrée on trouve un malade amaigri, pâle, essoufflé.
Aux poumons : Signes cavitaires très nets au sommet droit, infiltration descendant jusqu'à la partie moyenne.
À gauche : signes de ramollissement au sommet. Rien d’anormal du côté du cœur.
Le malade a des troubles laryngés avec douleur, troubles de la phonation. L'examen montre une ulcération de la corde vocale droite.
Du côté de l'appareil digestif : langue saburrale. Pas d’anorexie nette. Pas de vomissements. Pas de diarrhée.
Le foie est gros et déborde les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigts. Il est un peu dur. La rate donne trois travers de doigt de matité. L’abdomen est un peu volumineux, mais on ne trouve pas de signes très nets d'ascite. Pas d’æœdème des jambes.
Ürines : Pas d’albumine.
6 juillet. — Douleur abdominale très intense, spontanée et provoquée. Pas de vomissements. Toujours pas de signes nets d'ascite. Le foie descend jusqu'à l'ombilic. La rate est également grosse,
og ee
12 juillet, — Les douleurs abdominales persistent, Le ventre est plus gros. On constate nettement de l'ascite à l'hypogastre et dans les flancs. Le malade va plus mal.
26 juillet. — L'ascite a augmenté de volume. Elle peut être évaluée à 6 à 7 litres environ Elle est libre dans la cavité abdominale. Les douleurs persistent.
On pratique une ponction qui permet de retirer un liquide clair. Songeant à la nature tuberculeuse probable de l'épanchement on fait une ponction limitée.
Cytologie (due à M. F. Arloing) :
Lymphocytes . . . . 72 pour 100.
PolVnucléoires mie 17 — Grands mononucléaires. 7 — Cellules endothéliales . 4 —
Séro-diagnostic tuberculeux (dû à M. Paul Courmont) : Négatif, pas d'agglutination à 1/5.
29 juillet. — Le malade a eu des hémoptysies répétées qui ont entraîné la mort,
A l'autopsie on trouve au poumon des lésions tuberculeuses ulcéreuses des deux sommets, plus marquées à droite, où il y a une infiltration presque jusqu'à la base.
Péritoine. — Parsemé dans toute son étendue de petites granulations tuberculeuses, sa cavité est remplie par une ascite libre, sans adhérences, qui peut être évaluée à cinq litres environ. Il n'y a pas d'anses agglutinées ni de masses péritonéales, mais il existe des ganglions mésentériques.
Le liquide prélevé a donné les résultats suivants :
Cytologie (due à M. F. Arloing) :
Lymphocytes . . . . So pour 100.
Grands mononucléaires, 6 Polynucléaires …". . 15 Cellules endothéliales . 1 Inoculation. — Le cobaye inoculé le 31 juillet est mort
le 13 août. Il ne présentait qu’un ganglion lombaire gros comme un pois, sans hypertrophie de la rate, mais des froittis de ce ganglion ont montré de très nombreux
Le ÈS bacilles de Koch. Il s’agit d'un liquide très nettementtuberculeux (réponse due à M.F. Arloing: inoculation de 15 eme.)
Le foie très gros, pèse 1.200 grammes. Il a l'aspect exté-
rieur du foie clouté, avec cirrhose très nette à la coupe.
L'examen histologique a montré une sclérose assez minime autour des espaces portes.
Le tissu hépatique avec ses capillaires dilatés donnait surtout l'aspect du foie cardiaque. Il n'existait aucune formation tuberculeuse.
La rate est grosse, 5oo grammes, avec périsplénite. Les reins sont congestionnés sans granulations.
On était, dans ce cas, en présence d'un malade qui entrait avec des signes de luberculose pulmonaire avancée, et qui avait un gros foie cirrhotique. L'ascilte, apparue pendant le séjour à l'hôpital, fut le témoin de Ja périlonite tuberculeuse, qui à terminé l’évolution de la maladie.
On ne peul refuser, chez un sujet aussi nettement tuberculeux, une part considérable à la tuberculose dans la production d une cirrhose à gros foie. Cliniquement il n'était pas possible de penser autrement. L'examen histologique du tissu hépatique n'a pas donné les résultats aitendus.
Il est intéressant de comparer dans ce cas les renseignements qu’a fourni le laboratoire : formule cylologique très neltement lymphocytaire, séro-diagnostic
négatif, inoculation positive. Ils permettaient de faire à la fois un diagnostic et un pronoslic.
Ossenxvarion XVIIT (inédite) (Due à l'obligeance de MM. Roque et Chalier.)
Troil... Jean, vingt-cinq ans, cultivateur, vient à l'hôpital
Se WS
pour de l'augmentation de volume de son ventre, survenue il y a trois semaines ; il enire le 14 septembre 1907.
Personnellement bonne santé habituelle Scarlatine dans l'enfance. S'enrhume quelquefois les hivers: tousse à l'heure actuelle depuis une vingtaine de jours.
Alcoolisme mixte net (3 litres de vin par jour, marc, rhum). Pas de maladies vénériennes. A été réformé à son service militaire. Il est surtout malade depuis le 25 août. G'est à cette date que son ventre s’est mis à grossir, en même temps que survenaient des frissons, de la perte des forces, des malaises généraux, de l'amaigrissement, quelques douleurs abdominales. Il y a dix jours, grande hémo ptysie que le malade estime à trois quarts de litre.
À l'entrée, on constate un peu d'œdème des jambes; mais cette enflure a succédé à l'apparition de l'ascite. L'abdomen est douloureux spontanément et à la pression. Fortement distendu, il n’est sonore qu'à l’épigastre. On obtient les signes très nets d'ascite libre, mais sans circulation complémentaire. Il-est impossible de rechercher l’état du foie et de la rate. On ne sent pas de frottements. Il n’y a pas eu de vomissements. Le malade a de la dyspnée continue à 40.
L'examen des poumons révèle une induration nette des deux sommets. En outre, on constate un peu d'obscurité à la base gauche, qui sonne mal ; mais il n’y a ni égophonie, ni pectoriloquie et on entend quelques râles fins. Au cœur, rien d’anormal. Le malade a des urines un peu foncées qui renferment de l’albumine.
17 septembre. — Pas de bacilles de Koch dans les crachats. La température se maintient entre 38 et 39 degrés. 19 septembre. — On fait une ponction évacuatrice.
Cytologie (due à M. F. Arloing), très rares cellules endothéliales sans placards. Comme leucocytes :
Lymphocytes . . . . g5 pour 100.
Grands mononucléares. 5 — Pas de polynucléaires.
IR Ph
25 septembre. Laparotomie par M. le D' Tixier. Elle montre un péritoine farei de granulalions, Le foie est gros et dur, Après l'opération, la température a encore persisté assez élevée pendant un certain temps, puis a diminué,
11 novembre. —- Le malade part en très bonne santé au point de vue abdominal. Cependant son foie restait gros. La rate ne donnait pas de matité. Les signes pulmonaires étaient ceux d'une tuberculose fibreuse en voie de cicatrisation.
Ce malade avait un gros foie cirrhotique et une périlonite tuberculeuse des mieux caractérisée. Après intervention, les lésions périlonéales ont rétrocédé; le malade est sorti apparemment guéri.
La formule cytologique était un type de lymphocytose. Les examens, qui auraient permis de le comparer à tous les points de vue, au cas précédent, n’ont malheureusement pas élé complets.
Il semble que l’on puisse considérer ce cas comme un exemple de péritonité curable accompagnant une cirrhose hypertrophique à évolution lente.
Dans les deux observalions suivantes, l’inoscopie et l'inoculation posilives ont permis de faire exactement le diagnostic :
OBsERvATION XIX
(In thèse de Blondin, Paris, 1905. Observation IV (Triboulet et Rosenblat).
Cirrhose à gros foie. — Ascite bacillaire chez un tuberculeux alcoolique. — Ponction, — Amélioration.
P..., âgé de soixante-huit ans, monteur en bronze. Antécédents. — Le malade a eu trois sœurs et un frère
morts de tuberculose, un frère est mort d'une maladie du foie.
A eu la fièvre typhoïde à quinze ans. Douleurs musculaires dans le membre inférieur droit, en 1885.
Début de la maladie il y a sept ans. toux quinteuse, crachals abondants. Vers la même époque, on s’est aperçu d'un ballonnement du ventre, qu'un médecin reconnut comme étant dû à un épanchement de liquide.
Alcoolisme non douleur. — Le malale a été vu pour la première fois en mai 1903. Il avait, à ce moment, une ascite peu abondante, de l'æœdème des jambes. Le Lesticule gauche, augmenté de volume, était gros et douloureux (Epididymite tuberculeuse).
A l’auscultation: râles de congestion des deux côtés, abondants surtout du côté gauche. Le malade tousse continuellement, il a une dyspnée très forte. M. Triboulet voit le malade en consultation le 20 mai, et porte le diagnostic d'ascite avec un gros foie chez un tuberculeux. À ce moment, il y a des frottements pleuraux, le foie est gros, la teinte est subictérique. Il y a de la circulation collatérale, de la splénomégalie. L'état général est mauvais, tendance cachectique.
23 mai. — on pratique la paracentèse. Le foie descend à trois travers de doigt au dessous des fausses côtes. Il est dur et douloureux à la palpation. On évacue quelques litres de liquide recueillis en ballons stérilisés.
L'inoscopie pratiquée sur ce liquide montra des bacilles tuberculeux en nombre assez considérable.
L'inoculation au cobaye fut suivie de tuberculisation de l’animal, (chancre, adénopathie et généralisation dans Îles délais normaux.) à
Evolution de la maladie. — Le liquide péritonéal augmenta de nouveau, en même temps que la dyspnée et l’affaiblissement: six ponctions successives furent pratiquées du 23 mai au 25 juillet 1903, qui donnérent issue à 25 litres de liquide environ. Depuis (avril 1905), il reste dans le
See
ventre très peu de liquide, qui n'occasionne aucune gène au malade. Les forces sont un peu revenues, le malade a repris de l'appétit et a recommencé son travail. A l’auscultation, on trouve toujours des râles des deux côtés de la
poitrine.
OsBservarion XX (résumée).
(In thèse de Blondin, Paris 1905, Obs. VI.) Cirrhose hypertrophique. — Ascite. — Ictère. — Inoscopie positive.
Inoculation positive.
G..., ménagère, âgée de cinquante. deux ans.
Antécédents. — Mari mort de tuberculose pulmonaire, 1l y a un an et demi. Six enfants morts, l'un de méningite tuberculeuse.
Alcoolisme peu marqué.
Début de la maladie en mars ou avril 1902, il y a trois ans, par augmentation de volume du ventre, coineidant avec la ménopause; léger subictère à la même époque.
Troubles digestifs, perte de l'appétit, dégoût de la viande, puis vomissements après les repas; tendance à la diarrhée. Epistaxis à répétition ; hémorrhoïdes. Cinq mois après le début de ces accidents, elle fait un premier séjour à l'hôpital : son ventre a pris un volume assez considérable, son ictère s'est accentué, elle a de l'œdème des jambes.
Elle a été ponctionnée douze fois. Les ponctions devenaient nécessaires tous les dix jours et donnaient un liquide clair, ressemblant à de l'urine. Après la douzième ponction le liquide ne se reproduisit plus. Elle sortit de l'hôpital au bout de neuf mois.
Resta ensuite deux ans sans ponction, buvait du vin, Les pituites matutinales apparaissent à ce moment,
Etat actuel (avril 1905). — Ictère très discret, sans pigments dans les urines, sans décoloration des fèces.
Abdomen augmenté de volume, régulièrement arrondi et globuleux. La peau présente de nombreuses vergetures. Il
LE: Ve
y a de la circulation collatérale très visible, mais de développement moyen cependant. A la palpation et à la percussion on perçoit une ascite libre, assez consid'rable Cette ascite ne détermine que peu de gène et peu de dyspnée.
Paracentèse. — Le 17 avril : 6 litres de liquide clair, jaune ambré à fluorescence verdâtre, assez riche en albumine.
Quelques vomissements glaireux. Constipation tenace,
L'examen du foie, après ponction, montre quil est plutôt augmenté de volume: son bord supérieur est dans le V® espace intercostal; son bord inférieur, dur, un peu irrégulier, est perceptible à deux gros travers de doigt audessous du rebord des fausses côtes. La rate est à peine perceptible à la percussion.
Respiration rule, expiration prolongée aux deux sommets. Pas de bruits surajoutés. Submatité et obseurité respiratoire des deux bases.
Rien au cœur. |
Urines abondantes. chirgées, épaisses de couleur jaune orangé. l'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative.
L'inoscopie du liquide ascitique décèle des bacilles de Koch.
L'inoculation est positive.
G. — Cirrhose tuberculeuse et péritonite tuberculeuse.
La coexistence d'une péritonite tuberculeuse est d'un grosappoint dans le diagnostic éliologique de la cirrhose. Elle est en effet la règle.
Les trois cas suivants concernent des cirrhoses à gros foie, dont la nature tuberculeuse pouvait être soupçonnée cliniquement. Dans d'eux d’entre eux, la présence de lésions folliculaires nettes a permis de confirmer ce diagnostic.
MS De
OpsEervaTION XXI
(P. Courmont et Cade. — Cirrhose du foie et tuberculose. Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Lyon, 30 juin 1903).
‘ Cirrhose hypertrophique du foie d'origine tuberculeuse. péritonite tuberculeuse.
D... salle B. Teissier, no 6, entrée le 15 novembre 1902. Morte le 9 décembre 1902.
Il s'agit d'une femme de quarante ans, entrée dans le service avec le tableau net d'une cirrhose du foie. Cet organe était dur, gros, débordait très notablement le rebord costal. Le ventre était augmenté de volume ; on notait les signes d’une ascite de moyenne abondance.
Il n'y avait rien de net à l'auscultation des poumons, sauf des signes d’induration du sommet droit. Nous portions donc le diagnostic de cirrhose hypertrophique du foie.
Mais l'existence de douleurs à la palpation de l'abdomen, la présence constante de fièvre nous faisaient soupçonner la tuberculose.
Le 21 novembre nous pratiquons une paracentèse abdominale; nous retirons un litre environ d'un liquide citrin assez fortement fibrineux.
L'examen cytologique nous donnait la formule suivante :
Polynucléaires. . . . 8 pour cent Grands mononucléaires. 3 — Cellules endothéliales . 30 — Lymphocytes . . * : 5g —
Cette constatation ne plaidait ni pour, ni contre notre hypothèse de tuberculose péritonéo-hépatique; on sait d'ailleurs que les résultats des recherches cytologiques dans les exsudats ou transsudats péritonéaux sont loin encore d'avoir la valeur et la rigueur des résultats obtenus dans les épanchements pleuraux.
Le séro-diagnostic tuberculeux obtenu avec ce liquide était par contre très nettement positif (1/10 à 1/15) ce qui
moins
apportait un sérieux appui à l’hypothèse de l’origine tuberculeuse des lésions ; au moins de la péritonite.
L'inoculation au cobayëé était pratiquée en même temps, mais les résultats, d’ailleurs très nettement positifs au point de vue de la tuberculose, ne pouvaient que confirmer le diagnostic, puisqu'ils ne nous furent connus qu'après la mort et l’autopsie de la malade. L'évolution, en effet, fut rapide.
L'AurTorsie est pratiquée le 9 décembre. On trouve un foie gros, pâle, à surface un peu inégale et légèrement granuleuse. Il est peu induré à la coupe et sa surface de section a l’aspect de la stéatose. IL n’y a pas de tubercules macroscopiques.
La rate est grosse aussi, sans tubercules apparents. Le péritoine contient du liquide. Ses feuillets sont nettement enflammés et, à leur surface, on constate en certains points de petites granulations.
Rien au cœur ni aux reins.
Aux poumons, on trouve une cicatrice tuberculeuse ancienne à un sommet. Il y a de l’épanchement pleural à la base gauche. Cette autopsie ne nous démontrait pas, d’une façon péremptoire, la nature tuberculeuse de la péritonite et de la cirrhose observées par nous. Mais l’existence sur le péritoine de petites granulations très semblables aux granulations tuberculeuses et l'aspect scléroadipeux du foie nous inclinaient encore davantage vers cette opinion.
L'examen histologique venait lui donner une confirmation définitive.
Pour le péritoine, coupé au niveau d'un point où siégeait un semis de granulations, la démonstration était complète. Nous trouvions, en effet, la couche sous-endothéliale épaissie et très largement infiltrée d'éléments embryonpaires. Ces éléments se réunissaient par places pour former de petits nodules au sein desquels apparaissaient des cellules géantes typiques.
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Quant au foie, les lésions y apparaissaient bien spéciales, différentes des cirrhoses alcooliques vulgaires, sans que nous puissions y constater cependant des édifications spécifiques tuberculeuses.
La cirrhose, à prédominance périlobulaire, pénétrait dans le lobule et le disséquait, devenant uni, ou du moins pauci-cellulaire. Il s’agit d’une véritable cirrhose diffuse. Ces bandes scléreuses étaient notablement infiltrées par des éléments embryonnaires. Mais elles ne contenaient, du moins dans Les points soumis à nos coupes, aucun tubercule, aucun point de caséification, aucune cellule géante. Le tissu fibreux contient beaucoup de néo-canalicules. Beaucoup de cellules hépatiques sont altérées, beaucoup d’entre elles ont subi la transformation adipeuse.
Pas de formations adénomateuses.
Dans ce cas, les observateurs pensèrent, durant la vie du malade, à la nature tuberculeuse de cette cirrhose, 1ls se basèrent surtout sur la température subfébrile et sur les douleurs à la palpation de l'abdomen ; l’évolution rapide concorde avec ces données. L’examen histologique, quoique ne montrant pas dans le üssu hépatique de lésions typiques de tuberculose, permet de rattacher, à coup sûr, les formations scléreuses observées à une tuberculose aspécifique.
OBsERvATION XXII
(Mouisset et Bonnamour, Du foie des tuberculeux. Revue de médecine, 10 mai 1904.)
Ethylisme. — Pleurésie gauche. — Gros foie non douloureux. — Plus tard, tuberculose pulmonaire et pleuro-péritonéale, — Cirrhose.
M... Félix, trente et un ans, garçon de café, entré salle Saint-Jean, n° 12, le 24 avril 1902.
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Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires, boit 2 litres de vin, une dizaine de petits verres, plusieurs absinthes par jour. Tremblement des doigts. Il y a quinze jours, début de la pleurésie actuelle avec épanchement volumineux de la base gauche. Cœur normal.
Foie : on sent le bord inférieur abaissé de trois à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes, mousse, non douloureux. Pas de matité splénique.
Pas de troubles digestifs. Varices des membres inférieurs.
Urines rouges, troubles, gros disque d’urates, pas d’albumine.
31 avril. — Ponction de la plèvre ; on retire 1 litre de liquide séro-fibrineux.
26 mai. — Persistance des signes de pleurésie. Diminution progressive de la fièvre. Le foie a diminué de volume. 5 au 6 juillet. — Séjour à l'hôpital des convalescents.
16 juillet. — Rentre à Saint-Jean ; toujours signes de pleurésie à la base gauche.
Pas de troubles digestifs. Le foie paraît normal. Urines claires, sans albumine.
7 novembre 1902. — Le malade rentré de nouveau à l'hôpital. Après sa sortie, il avait repris son métier de garçon de café qu'il continua jusqu’à ces derniers temps. Il n'aurait pas repris ses habitudes alcooliques, suivant son dire, mais il avoue avoir bu 1 litre de vin par jour. La toux avait disparu, l'appétit était revenu, les digestions étaient bonnes. Tout paraissait aller bien, lorsqu'il y a quinze jours, il reprit un point de côté dans l'hypocoudre droit, augmentant avec la marche à la fin de la journée. La jambe droite se mit à enfler et à être douloureuse, Son ventre grossit. La fièvre reparut.
À sa rentrée, on constate un état général assez bon, des signes d'induration au sommet gauche avec des restes de l’ancienne pleurésie du même côté.
L'abdomen est volumineux, météorisé surtout dans la
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partie sus-ombilicale: légère circulation complémentaire, matité dans les flancs, sensation de flot, bruit neigeux perçu a la palpalion. La limite inférieure du foie n'est pas sentie pair suite du méléorisme., La rate est augmentée de volume. OEdème douloureux du membre inférieur droit : phlébite. Urnines : pas d'albumine. À
26 novembre. — On a pratiqué deux paracentèses ; le liquide s'est reformé assez rapidement. Cœur : rythme pendulaire.
Le foie est gros. La rate volumineuse. Dilatation des veines de la paroi abdominale. Le malade sent quelques piqûres dans les deux hypocondres. Urines rares, rouges, gros disque d'urates pas d'albumine.
Mort au mois de février 1903.
AUTOPSIE. Symphyse pleurale aux deux sommets : tubereules anciens occupant le tiers supérieur de chaque poumon. Deux cavernes dans le poumon droit. Cœur normal.
Péritonite sénéralisée
Périhépatite qui rend tres difficile l'isolement du foie. Celui-ci pèse 2.050 grammes, gros à la coupe, macroscopiquement la cirrhose ne paraît pas très accusée. Périsplénite très marquée. Rate : 5oo grammes, très diffluente.
Reins : Un peu gros, se décortiquent bien. A la coupe on constate un peu d'augmentation du volume de la substance corticale... A l'examen histologique, selérose légère.
Foie : Offre une belle cirrhose riche en petites cellules, cirrhose accentuée, faisant des anneaux complets. Puis, çà et là, une fois ou deux par coupe, on trouve à un point nodal de la cirrhose un tubereule présentant, au milieu d'une couronne épithélioïde, une cellule géante, tuberculeuse,
OBsERvATION XXIII
(Triboulet, — Société médicale des Hôpitaux de Paris, 24 avril 1903. Complétée in thèse de Blondin. Paris 1905.)
Homme de trente-quatre ans, entré le 22 janvier 1903, mort en juin.
Antécédents. — Infections de l'enfance : scarlatine, variole; a fait son service militaire, A vingt-sept ans, aurait eu une fluxion de poitrine.
Actuellement. — Depuis décembre 1902, perte de l’appétit, pituites matutinales, pyrosis, alternatives de diarrhée. Ceci a été accompagné d'une ascite à développement rapide. Le 10 janvier, le malade cesse son travailet, le 22, il entre à l'hôpital.
À l'examen. — Syndrome ascitique classique avec circulation collatérale, rate non appréciable, mais foie volumineux, débordant bien les fausses-côtes de tout un travers de main, foie à bord induré, un peu inégal, semble-t-il,
Rien dans les plèvres. Le diagnostic porté est: cirrhose à gros foie chez un buveur de vin exclusif (2 à 3 litres par jour).
A l'entrée, il y a une apyrexie relative, 37°8 facilement le soir, et puis quelques poussées intermittentes à 38°5,
Le 27 janvier, on pratique une ponclion qui ramène 7 litres de liquide. Celui-ci est soumis à l’inoscopie, suivant la méthode de Jousset, par M. Tixier, interne du service, Cet examen ne décèle que deux ou trois bacilles ténus et grenus sur un nombre de trente lames.
L'examen cytologique n'avait donné rien de bien caractéristique.
Un mois plus tard, la fièvre se montre, oscillant autour de 39 degrés, et le malade fait une pleurésie droite dont on retire un litre de liquide. Comme celui de l’ascite, ce liquide est verdâtre, très fibrineux. L'examen cytologique dénote
une mononucléose très nette et, par l'inoscopie, M. Tixier met en évidence de nombreux bacilles bien caractérisés.
Depuis, chez le malade, on à constaté une respiration douteuse du sommet droit et, actuellement, il a fait une nouvelle pleurésie à gauche. Dans le péritoine, persiste un épanchement modéré (4 litres environ). L'état général a fortement fléchi, et le malade présente une fièvre du type rémittent, avec sueurs et amaigrissement : 63 kg 500 après la ponction; 61 kilogrammes actuellement. On note que l'examen de la rate n'avait pas donné d'indications spéciales.
Morten juin 1903.
Auropsie (in thèse de Blondin, 1905, obs. X). — Ascite légère, péritonite adhésive récente, quelques granulations jaunâtres sur l’épiploon et les intestins.
Foie : 1.750 grammes; adhérent, périhépatite; très dur à la coupe.
Rate : molle, diffluente, 200 grammes.
Poumons : granulations tuberculeuses nombreuses.
Reins : granuliques également.
Péricarde : taches laiteuses.
L'inoculation du foie fut faite au cobaye, elle donna un chancre d'inoculation et des ganglions caséeux typiques, dans lesquels on a trouvé des bacilles. Le cobaye fut sacrifié un peu prématurément, trois semaines après l’inoculation ; il n’y avait pas de généralisation tuberculeuse.
La rate était également bacillifère, l’inoculation en fut également positive. Les reins contenaient également le bacille de Koch.
Le sang cadavérique montrait de même des bacilles de Koch par l’inoscopie et l’inoculation. |
L'examen histologique du foie fut fait par M. Jousset.
Il montrait une cirrhose biveineuse, mono- et multilobulaire très accentuée.
Dans les espaces glissoniens : Infiltration diapédétique désordonnée (caractère de cirrhose jeune), mais ayant par
