CHAPITRE III

Nous étudierons le diagnostic différentiel en plusieurs étapes: supposant d'abord que nous n'avons à diagnostiquer que des lésions simples, puis des lésions complexes.

C’est ainsi que nous comparerons en premier lieu les deux hypothèses : périlonite ou cirrhose, sans préjuger de leur nature.

Admettant que l’on ait écarté le diagnostic de péritomite, nous chercherons à reconnaître la nature de la cirrhose.

Admettant que l’on ait éliminé l'idée de cirrhose; nous étudierons ensuite les formes de péritonite.

Enfin nous réserverons un dernier paragraphe au diagnostic des lésions combinées: cirrhose avec péritonile.

1° CIRRHOSE OÙ PÉRITONITE

La difficulté du diagnostic entre ces deux affections est une vieille question, traitée par trop de cliniciens les plus éminents pour que nous pensions'dire rien de

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nouveau à son sujet. Nous ne ferons que grouper ici quelques idées classiques.

À. — Sommes-nous en présence d'un sujet porteur d'une ascite volumineuse, le ventre surdistendu empêche loute percussion et toute palpation du foie ou de la rate. Sur quels signes baserons-nous un diagnosüc avant la ponction?

a) Données en faveur de la cirrhose. — Dans les antécédents du malade nous trouverons parfois la notion du début de la tuberculose pulmonaire. S'il est postérieur à l'apparition de l'ascite, ce sera un argument en faveur de la cirrhose {obs. III). D'ailleurs c’est le cas le moins fréquent, et, il est souvent difficile de préciser, d’après les dires du malade, l'époque où la tuberculose pulmonaire est apparue.

L'âge est une donnée qui oriente souvent le diagnoslic, quelquefois à tort (obs. I). La cirrhose alcoo lique n’atteint en effet qu'exceptionnellement des sujets au-dessous de vingt ans.

Le facies est dans bien des cas caractéristique (obs. I, IT, III, IV). Le cirrhotique présente un visage avéc peau sèche, terreuse et des veinules dilatées des pommettes (Dieulafoy)

Parmi les symptômes généraux : l'absence de fièvre est la règle (obs. I); mais on peut cependant rencontrer chez les malades que nous envisageons une température fébrile ou subfébrile, qui est due alors aux lésions pulmonaires (obs. II), ou qui relève de l’évolution d’une cirrhose tub reuleuse.

L'anorexie, les nausées, les vomissements, les alter-

L,,90 2 nâtives de diarrhée et de constipation sont des données qui peuvent reconnaitre, chez un sujet alcoolique et tubercuieux, tellement de causes qu'elles ont peu de valeur dans notre diagnostic. Peut être faut-il attacher une importance un peu plus grande aux symplômes décrits par Glénard : les pelits signes de l'hépatisme, le prurit, les épistaxis (obs. IV), les hémorragies diverses (obs. VIT). |

Les phénomènes locaux ont certainement été les plus étudiés et sont intéressants à passer en revue; mais leur inconslance, leur grande variabilité en font des symptômes de peu de valeur, pris isolément.

La douleur localis’e à la région hépatique se ren-

contre surtout dans la cirrhose luberculeuse (obs.IV). En général, le malade éprouve une simple sensation de pesanteur à l’hypocondre droit. La douleur abdominile généralisée se rencontre pourtant (ob.I1). Elle peut êlre très vive (obs. ITT}, même dan; les cirrhoses alcooliques.

Le volume de l'abdomen est ordinairement plus considérable dans la cirrhose ; la forme du ventre, étalé dans les flancs, peu proéminent, dite ventre de batracien n’est pas louJours caractéristique (obs. IT).

* On a signalé l'aspect bisiré du tégument (obs. XVI).

La circulation complémentaire abdominale est habituellement nette, surlout sus-ombilicale, comme le fait remarquer Lancereaux {obs. I, XIV).

La palpalion ne doit révéler que la sensation d'une masse liquide, libre, plus où moins rénitente. Sans aucune douleur, sauf au niveau du foie (obs. II, IV),

Hone sans aucun des petits signes décrits dans la péritonite et d’ailleurs rares dans la forme ascitique.

Elle révèle encore l'absence de température locale, que Peter donne comme un bon signe de péritonite.

Cet examen local en résumé ne fournit que des probabilités, plus ou moins grandes, suivant qu'un plus ou moins grand nombre de ces symptômes sont concordants.

On peut avoir des données assez exactes sur le fonctionnement du foie par l'examen des urines. On a décrit, depuis longtemps, chez les cirrhotiques, les urines rares avec coloration briquetée. Tapret, dans sa thèse, en fait un des signes capitaux de la cirrhose avec la diminution de volume du foie, son état granité et l'hypertrophie de la rate.

Actuellement, on demande en outre aux urines des renseignements précis sur le fonctionnement du foie; les signes d'insuffisance hépatique pourraient avoir une grande importance ;: mais ils sont inconstants, et manqueraient particulièrement souvent dans les cirrhoses tuberculeuses.

L'évolution est peut-être une des donnéss les plus importantes ; l'ascite de la cirrhose, une fois qu'elle a atteint un certain volume reste stationnaire, sans présenter ordinairement de rémissions; ponctionnée, elle se reproduit rapidement (obs. I). Elle peut guérir ; mais la fréquence des cas curables, comparés à ceux de la péritonite, est bien moindre.

b) Données en f:veur de la péritonite. — La

pleuréste antérieure ou concomitante est une notion

Pt Cp,

très importante. La propagation de l'infection de séreuse à séreuse élant une rèyle souvent vérifiée (obs. XE, XIX, XXII). Un épanchement pleural développé après l'ascite (obs. XUIT)a également une grande valeur ; mais nous avons observé un cas de ce genre. (obs I) avec épanchement reconnu tuberculeux en l’absence de loute périlonite.

L'âge est une nolion peut-être moins importante que pour le diagnostic de cirrhose. Cependant la péritonite s’installe de préférence chez les sujets jeunes.

La fièvre est un symplôme qui manque rarement; mais il faut faire des réserves si les lésions pulmonalres sont élendues.

Les vomissements sont à signaler parmi les symptômes fonctionnels ; leur fréquence est en effet bien plus grande dans la péritonile.

Les phéaomènes locaux sont moins nets dans la forme ascitique que dans les autres Lypes de périlonite, mais il faut cependant en Lenir compte.

La douleur est un bon signe par sa présence seule. Mais on ne peut pas lui fixer une période d'apparition cerlaine ; elle a été signalée au début; en général elle caractérise la période d'état (obs. XIIL); on a dit qu'elle ne manquait jamais dans la phase de eachexie ; cependant on voit des cas évoluer sans aueune douleur Jusqu'à la fin (obs. XI). On ne lui fixe pas davantage d'intensité, n1 de modalité; on a pu dire qu'elle était : obluse, sourde, intolérable, exagérée par les mouvements, par la pression « lorsqu'après avoir déprimé la paroi ombilicale on retire brusquement la main » dit Guéneau de Mussy. Son siège n'est pas moins variable,

= 0 elle serait, d’après le même auteur, la plupart du temps erratique.

En résumé, on doit dire que sa présence est peutêtre un bon signe, mais que son absence n'est pas rare (obs. XI, XII) et qu'en réalité, comme conclut Jarriges dans sa thèse sur les Difficultés du diagnostic de la périlonile fuberculeuse, elle n’a de pathogno: monique que sa variabilité.

Le volume de l'abdomen est ordinairement moins considérable. On a signalé l’affaissement du ventre dans les derniers jours (obs. XI, XIT).

L'aspect de l'abdomen est également très variable; on a décrit des ventres de grossesse, des ventres à tri- ple saillie ou en forme de cœur à pointe supérieure : il ressort de ces descriptions qu'en général l'abdomen est plus ovoïde, plus saillant en avant, en forme d'œuf dans la péritonite luberculeuse ; mais cette donnée peut conduire à des erreurs (obs. IT) et le ventre de batracien peut se rencontrer aussi (Peter).

La circulation complémentaire est ordinairement peu marquée (obs. XVIII) quand elle existe, elle est plutôt, d'après Lancereaux, sous-ombilicale; mais les exceptions sont nombreuses à ces règles : on a des arborisations veineuses nettes dans bien des cas (obs. XI, XIT) et même la localisation sous-ombilicale peut être tout à fait en défaut (obs. XII).

On a signalé particulièrement l'aspect luisant et pâle de la peau, son amincissement. Guéneau de Mussy accorde une grande importance à l’œdème de la paroi qui dit-1l « donne aux léguments blafards un aspect lisse et comme vernissé : la pression du doigt y