I. — ASCITES SYMPTOMATIQUES D'UNE CIRRHOSE DUVEOIE

A. — Cirrhose alcoolique

Nous réunissons dans ce groupe trois observations seulement. Elles auraient pu être plus nombreuses.

Dans l'observation même de Laënnec, qui servit de type aux descriptions ultérieures, l'alcool était associé à la (tuberculose. Nous en trouvons de bons exemples dans la thèse de Garaudeaux sur la Tuberculose chez les buveurs et ses rapports avec la cirrhose (obs. 1, XIX,;, XXII),. dans: la thèse de Bouyges sur la Cirrhose du foie chez les alcooliques tuberculeux (obs. IV, XIIT). Mais dans aucun de ces cas, nous n’avons pu nous rendre compte qu'il s'agissait vraiment d'une cirrhose due à la seule influence de l’alcool. Faudrait-1l nier qu'il existe un type de cirrhose alcoolique pure chez des alcooliques tubereuleux ? Nous n'avons pas non plus de données suffisantes pour le faire. Mais dans les observations qui suivent, nous verrons que le rôle de la tuberculose apparaît, et que l’alcoolisme ne peut pas être le seul facteur éiologique à incriminer.

MTS

Onservariox I (inédite)

Due à l'obligeance de MM. Roque et Charlier.

Duf... Louis, dix-huit ans, garçon de café, entre le 24 mars 1907, dans le service du professeur Roque, à FHôtel-Dieu, pour une ascite qui persiste depuis quatre ans et qui a été ponctionnée cinq fois,

- Antécédents. — Pas d'antécédents tuberculeux dans sa famille.

* Personnellement, à huit ans, il a eu la coqueluche. A douze ans et demi, il fut placé comme garçon de café, Il fit alors, pendant quinze mois, des excès alcooliques, buvant du vin (2 litres par jour), de la bière, du quina. du vermouth. Il a continué dans la suite ses habitudes alcooliques.

- À quatorze ans, il contracta une bronchite avec point de côté et, à ce moment, eut quelques crachats sanglants.

C'est de cette époque que date l'augmentation de volume de son ventre. L'ascite a été progressivement croissante, donnant lieu à une dyspnée légère. Seules, les ponctions ont pu le soulager. La première paracentèse fut pratiquée, il y a un an et demi, et permit de retirer neuf à dix litres de liquide. Dans la suite, avant son entrée à l'hôpital, on lui a fait quatre ponctions successives.

Depuis deux ans, le malade ne travaille plus parce que le développement du ventre le gène pour respirer; 1l est anémié et présente une grande faiblesse. Il a supprimé toute boisson, dit-il, il y a plusieurs années, quand débutèrent les accidents abdominaux,

Pas de maladies vénériennes.

A l'entrée, on est frappé du contraste qui existe entre les membres äamaigris et l'abdomen très distendu. La face est un peu pâle avec une légère couperose ; les conjonctives et les muqueuses sont pâles,

On ne relève ni tremblement de la langue, ni tremble

ET ue

ment des doigts. Le malade n’accuse pas de cauchemars, pas de pituites matutinales.

Aprareil digestif. — 11 a de la diarrhée (quatre selles par jour), ses matières sont jaunes pâie, non décolorées. Il n'a pas de vomissements. La langue est blanche, saburrale.

L’abdomen volumineux, étalé dans les flancs, offre un réseau veineux assez développé, surtout à la partie supérieure. Le flot est très net ; le liquide, qui remplit presque toute la cavité abdominale, ne laisse de la sonorité que dans la région épigastrique; il se déplace facilement avec les mouvements du malade. L'ascite est donc libre.

Si on fait coucher le malade dans le décubitus latéral gauche, on arrive à délimiter la zone de matité hépatique assez nettem nt. O a note ainsi qu’elle commence au-dessous du mimelon droit pour s'arrèter à un travers de doigt audessous des fausses-côtes.

Dans le décubitus latéral droit, on délimite une zone de matité splénique de quatre travers de doigt.

Il n'existe pas d'æœdème des membres inférieurs, ni des bourses.

Appareil circulatoire. — Le cœur, dont la pointe est mal sentie, donne des bruits bien frappés, réguliers, sans souffle ni frottement. Le pouls est à 80 ; il est mou. Les jugulaires sont nettement turgescentes, mais sans pouls veineux.

Appareil respiratoire. — Le malade tousse un peu. Son expectoration n’est pas très abondante; elle est surtout glaireuse, parsemée de quelques îlots purulents. La recherche des bacilles de Koch est restée négative (due à M. F. Arloing).

Le sommet droit donne du skodisme, tandis que la base du même côté est submate et respire mal. Une ponction exploratrice faite à son niveau, donne issue à un liquide citrin.

La cytologie de ce liquide, pratiquée au laboratoire du professeur Arloing, faite par M. F. Arloing, a montré quelques cellules endothéliales rares, non réunies en pla-

cards, des globules rouges en nombre supérieur aux

globules blancs. La proportion des leucocytes était la suivante :

Lymphocyte "1.401768 podr:t00.

Grands mononucléaires . . . .: 25 — Polrauciénress ner =. 71:20

Aux sommets, en. arrière,la respiration est un peu rude.

Il existe, dans toute l'étendue des poumons quelques Sibilances. Rien à noter du côté du système nerveux.

Les urines sont pâles, abondantes (trois litres), un peu troubles, ne renfermant ni albumine ni pigments biliaires.

La température oscille autour de 37 degrés.

23 juin. — Le diagnostic porté en présence de ce malade avait été celui de péritonite tuberculeuse avec gros foie légèrement cirrhotique et de pleurésie droite avec lésions pulmonaires discrètes.

Le malade fut opéré par M. Tixier. Après laparotomie, l'exploration de l’abdomen ne lui permit de découvrir aucune granulation tuberculeuse sur le péritoine; mais il vit un foie gros, dur, mamelonné, de coloration plutôt pâle, avec des adhérences à la coupole diaphragmatique.

Jusqu'à cette époque, la température avait été normale. En tout cas, elle n'a jamais dépassé 38 degrés. Elle oscillait d'ordinaire entre 37 et 3795.

17 septembre. — Depuis son opération, le malade est resté apyrétique. Il a engraissé. La tuberculose pulmonaire n'a pas évolué. On ne constate que la respiration rude et soufflante aux deux sommets.

Il a eu une diarrhée persistante, mais qui ne tend pas à augmenter. Sa langue est saburrale. Il a eu le matin même une épistaxis.

20 mars 1908. — L'état du malade est resté jusqu à ce jour stationnaire. On l’a ponctionné deux fois dans le service depuis son entrée. Aujourd’hui même, on retire vingt et un litres de liquide citrin. On a prélevé des échantillons

pour les examens suivants, faits au laboratoire du professeur Arloing, par M F. Arloing.

Cytoloqie. — L'examen ct que a montré, indépendamment de cellules endothéliales ou de Étichrds endothéliaux assez nombreux, de très abondants éléments figurés dans la proportion suivante.

Lymphocytes, . ,; ,.. .. 98 pour 100 Polynuciéaires te Mo ER ErMRe Séro-diagnoslic tuberculeuæ :

Agglutination négative à 1/5, — — à 1/10.

Inoculation au cobaye : L'animal inoculé le 20 mars est mort le 2r avril, un mois plus tard, et n'a pas PRE de lésions bee

Après chaque ponction, on a examiné avec soin le foie du malade. Aujourd’hui, on le trouve très gros, débordant de quatre à cinq travers de doigt les fausses côtes: la saillie qu'il forme est surtout accentuée à l’épigastre au niveau du lobe gauche qui semble tout particulièrement hypercrophié ; le bord inférieur est plutôt mousse, un peu bosselé, irrégulier. Il ne paraît pas exister nettement de dureté spéciale de l'organe. D'autre part, on ne sent aucun froissement neigeux à ce niveau qui puisse permettre de songer à de la périhépatite.

Le malade part quelques jours après la ponction.

5 décembre 1908. — Grâce à la bienveillance de M. Rimbaud', chef de clinique médicale à la Faculté de Montpellier, nous avons pu compléter l'observation de ce malade.

Entré le 5 mai dans le service du professeur Grasset, le

= Nous prions M. le D' Rimbaud, chef de clinique à la Faculté de médecine de Montpellier, de recevoir nos bien respectueux remerciements pour les renseignements qu'il nous a si aimablement fournis.

malade présentait toujours de l’ascite, mais son état abdominal paraît, depuis quil a quitté Lyon, s'être amélioré. L’ascite ne s est reproduite que très lentement et une nouvelle ponction n’est devenue nécessaire que le 1°" septembre, au bout de plus de cinq mois. La paracentèse a donné 18 litres de liquide.

« Actuellement, dit le D' Rimbaud, il s’est reformé un léger épanchement, mais Le ventre est encore très souple, une nouvelle ponction n’est pas près d’être indiquée.

« Le foie est nettement perçu par la palpation, il est dur et volumineux, débordant les fausses côtes de deux travers de doigt Le lobe gauche paraît le plus hypertrophié. Le malade a bon appétit, il a engraissé, il ne présente aucun trouble fonctionnel de son appareil digestif.

« Du côté des poumons, ses lésions tuberculeuses ont progressé ; on constate actuellement des frottements pleuraux et quelques ràles, au sommet gauche, une respiration soufflante au sommet droit. » :

Cette observation montre de la façon la plus typique la difficulté du diagnostic entre la cirrhose avec ascite et la péritonite tuberculeuse Les nombreux cliniciens qui examinèrent ce malade se basèrent lous, pour faire d'un commun accord le diagnostic de péritonile, particulièrement sur le jeune âge du sujet, sur l'évolution lente et trainante de l’alfection, sur la coexistence d'une pleurésie tuberculeuse.

Il est intéressant de remarquer de quelle importance aurait été dans ce cas particulier, la recherche du sérodiagnostic tuberculeux daus le liquide d’ascite. On l'a fait plus tard ; il était négatif, et cette donnée aurait permis d’aflirmer l'absence de processus tuberculeux local. L'allure bénigne de l'affection permettrait en