LES DES CE
effet de penser qu'elle n’entrait pas dans la catégorie des
cas graves ou très avancés dans lesquels le séro- . . | Je se Q veus s. .
diagnostic devient négatif. D'ailleurs, l'inoculation
au cobaye fut négative.
La cytologie, par contre, était en faveur de la tuberculose ; la lymphocytose, très nette, pouvait-elle s'expliquer seulement ici par la répétition des ponctions, facteur dont on doit toujours tenir compte dans l'appréciation des formules cytologiques ; n'était-elle pas plutôt le témoin du rôle joué par la tuberculose dans la cirrhose hypertrophique ?
OBsErvATION IT (inédite.)
(Due à l'obligeance de M.le D'Tixier, chirurgien des hôpitaux.)
- Rost.. Joseph, quarante-huit ans, entre le 2 janvier 1908 dans le service du D’ Tixier. Il vient du service du professeur Roque.
Antérédents. — Mère morte de suites de couches. Père mort de vieillesse. Sœur morte d'ostéite tuberculeuse à vingt et un ans. Il se plaint de douleurs abdominales.
C’est un alcoolique. Il n'a pas eu la syphilis. Îl n’a pas fait de maladie de poitrine. Il a eu la petite vérole.
Au mois d'avril dernier, 1l ressentit une vive douleur dans le ventre, sans vomissements, sans troubles gastro -intestinaux. Cette douleur a persisté, son ventre est devenu gros. Il a perdu l'appétit peu à peu et s’est amaigri. Il n'a pas eu d’alternatives de diarrhée et de constipation: pas d'hémorragies.
Depuis deux mois 1l tousse, n'a pas eu d'hémoptysies; ses crachats sont muco-purulents, Il à des sueurs nocturnes,.
A l'entrée. — C'est un malade amaigri. On note que ses pommettes sont assez vascularisées et qu'il a le facies légè-
Ho
rement cirrhotique. Sa langue est bonne. Il a une température au-dessus dé 38 degrés. Pas d'œdèmes.
Le ventre est gros, il bombe en avant et s’‘tale peu dans les flancs Il y à un pu de dilatation du réseau veineux abdominul. L'ascite est perceptible surtout dans les changements de position. par la percussion. On a du gargouillement à la palpation. On sent que le foie est assez gros et qu'il est un peu douloureux.
L auscultation du cœur ne révèle rien d’anormal.
L'examen de l'appareil respiratoire montre : du côté droit une respiration soufllante, des craquements et des râles humides perçus dans la fosse sus épineuse. Du côté gauche un peu d'expiration prolongée Pas de signes de pleurésie.
L'intervention a lieu le 10 janvier 1908.
Laparotomie. On ne voit pas de granulations péritonéales; on laisse écouler environ 2 litres de liquide d'ascite et on referme. Ces constatations font faire le diagnostic de cirrhose
Le malade. après l'intervention. a eu une période d'apyrexie, puis sa température s’est élevée, s’est mise à osciller entre 38 degrés et 39, 39°5.
Il est mort dans l'hecticité le ro février 1908.
Son autopsie n’a pas pu être faite.
Nous n'avons que des données cliniques dans ce cas particulier. On peut remarquer en faveur de la péritonite les douleurs abdominales dont se plaignait surtout le malade, la forme du ventre, qui était saillant en avant, en forme d'œuf, une lempérature avoisinant 38 degrés, mais que pouvaient peut-être expliquer les lésions pulmonaires. Les signes de cirrhose étaient peu nets : facies, circulation collatérale abdominale, douleur hépatique, foie qui semblait gros.
M de
OgservarTion IIT (inédite).
(Due à l’obligeance de M. J. Chalier.)
Mar... Jeanne, quarante-deux ans, ménagère, entre le 28 septembre 1908 dans le service de la Clinique du professeur Teissier.
Elle vient de l'hôpital de la Charité, où elle avait été envoyée pour une affection abdominale et où on lui a fait, à droite, une ponction évacuatrice de 4 litres.
Antécédents.— Père mort à quatre-vingt neuf ans. Mère vivante et bien portante. Frères et sœurs bien portants. Mariée : elle a deux enfants en bonne santé. Entre les deux, a eu deux fausses couches. Son mari se porte bien. Rougeole. Scarlatine dans l'enfance. Réglée à dix-sept ans, jamais régulièrement. Ménopause depuis deux ans. Hernie
crurale droite apparue à vingt ans.
= Elle avoue boire quelques liqueurs, mais peu de vin. Les renseignements, pris plus tard auprès du mari, prouvent qu'elle est alcoolique.
Elle s’enrhume facilement, ne suble avoir eu cependant que des bronchites passagères, Pas d’hémoptysies.
L'affection actuelle paraît avoir débuté il y a deux ans déjà, lors de la ménopause par des douleurs abdominales vagues qui, peu à peu, s'accentuèrent; mais elles ne sont CAE particulièrement nettes que depuis trois mois. Depuis un mois, elles sont à ce point vives qu’elles arrachent des cris à la malade. Elles siègent des deux côtés de l'abdomen, mais prédominent à droite. La malade s’est aperçue en même temps de l’augmentation progressive de son ventre. Elle a eu parfois un peu d'œdème malléolaire le soir.
Pas de vomissements; pas de diarrhée ni de constipaüon. L’appétit est en apparence conservé; cependant :la malade accuse rapidement une sensation de plénitude au niveau de l'estomac dès qu'elle a mangé un peu.
PE Re
Elle a maigri. Les forces restent à peu près normales, La marche seule est pénible.
Etat actuel (28 septembre). — On remarque le facies de la malade qui présente des varicosités très prononcées.
Appareil digestif et abdomen. — Langue un peu saburrale au centre. L’abdomen dans son ensemble est volumineux, distendu uniformément. Les veines sous-cutanées sont très dilatées. Dans la fosse iliaque droite on note la cicatrice de la ponction faite pendant le séjour de la malade à la Charité. On a les signes indiscutables d’une ascite à assez gros épanchement, prédominant du côté droit. La. matité remonte de ce côté jusqu'aux fausses côtes. Cependant, ce n’est pas un épanchement cloisonné, car on a de la mobilité très nette du liquide avec les changements de position.
La recherche de la matité hépatique, du fait de l’ascite, est impossible. Les diverses méthodes de palpation ne donne pas non plus de renseignements. La rate donne une matité de plusieurs travers de doigt.
Appareil respiratoire. — Du côté droit : submatité nette au sommet. Augmentation des vibrations; rudesse inspiratoire; expiration très prolongée et soufflante. Des sibilances et quelques craquements légers dans les fosses sus-épineuse et sous-claviculaire.
Du côté gauche : mêmes signes au sommet, mais plus atténués. Aux deux bases, la respiration est un peu soufflante.
Appareil circulatoire. — Rien d’anormal au cœur. On note une diminution de la tension artérielle.
Urine : foncée, sans albumine.
On note que la malade a une fistule, consécutive à un abcès dentaire et qu'elle présente une hernie crurale droite.
Examen des crachats. — Pas de bacilles de Koch.
Séro-diagnostic du sang. — Début d'agglutination à 1/5 négatif à 1/10 et à 1/15 (dû à M. F. Arloing).
CH Dore
3 octobre. — Très léger subictère conjonctival. L'asceite a sensiblement augmenté. La température est subfébrile, montant le soir à 38 degrés, 38°5.
6 octobre. — Ponction de 6 litres : liquide citrin, opalescent, de réaction alealine, de densité — 1.009; l'analyse chimique donne 6 gr. 45 de chlorure, par litre, 70 centigrammes d'urée par litre. Il y a de l’urobiline. Il n'y a pas de pigments biliaires. De l’albumine, constituée par de la sérine à peu près pure.
Examen cylologique (dû à M. J. Chalier) :
Cellules endothéliales. . 64 pour 100 Polynucléarrés san ro es Lymphocytes : 7 26 —
Quelques globules rouges
Séro-diagnostic tuberculeux (dû à M. F. Arloing) : Négatif; pas d'agglutination même à 1/3.
Inoculation (due à M. J. Chalier) : Négative. — Le cobaye a été sacrifié un mois après l'inoculation. On avait inoculé 10 centimètres cubes, Pas de lésions.
20 octobre. — Le liquide d’ascite s’est rapidement reproduit. On note une aggravation des signes pu On fait une nouvelle ponction de 7 litres.
Examen cytologique (dû à M. J. Chalier); la formule est modifiée :
Lymphocytes. +, 75,80 pour 100 Polynucléairest 4 050% 9 = Cellules endothéliales . 21 En
Ce sont surtout des cellules endothéliales isolées. La glycosurie alimentaire est positive : À 6 heures du matin la malade absorbe 150 grammes de sirop de sucre.
Une heure et demie après la réaction de Fehling est très positive avec l’urine.
1 octobre. — On traite la malade par l'opothérapie. Elle prend chaque jour 100 grammes de foie de porc. 4 novembre. — La malade sort dans un état d' amaigris-
sement assez accentué.
MN, ur
Ce qu'il y a d’intéressant à remarquer dans cette observation, c’est la prédominance de l’ascite du côte droit au début. La malade se plaignait déjà à cette époque de douleurs vives, et l'on songea cerlainement à une péritonite tuberculeuse, plus ou moins cloisonnée, quand on fit une première ponction à droite. En faveur de l'hypothèse de péritonite tuberculeuse au moment ou l'observation fut prise, il y avait, outre la douleur, une température subfébrile que ne paraissait pas expliquer suffisamment l'état pulmonaire.
En faveur de la cirrhose alcoolique, on peut mettre en avant : la teinte subictérique des conjonctives, l'existence d’un réseau veineux sous-cutané très développé, la large submatité splénique, le volume de Pascite, la glycosurie alimentaire positive.
L'examen du liquide retiré par ponction au début fournissait des résultats très positifs en faveur d'un épanchement dû à une cirrhose : formule cytologique mixte mais à prédominance endothéliale, séro-diagnostic négatif et inoculation négative.
A la ponction suivante, le taux des lymphocytes, déjà élevé auparavant, dépasse de beaucoup le taux des cellules endothéliales ; la formule est inversée. Ceci coïncide avec une accentuation des phénomènes pulmonaires. L'absence de contrôle nécropsique ne permet pas d'être trop affirmatif; mais 1l semble bien, dans ce cas, que si l’on avait affaire tout d’abord à une cirrhose atrophique alcoolique pure, l'intervenüon, peut-être secondaire, de la tuberculose dans le processus se soit marquée alors par cette Iymphocytose nette, le séro diagnostic restant d’ailleurs négatif.
=. One L'évolution rapide est aussi en faveur de cette hypothèse.
B. — Cirrhose probablement tuberculeuse.
Le diagnostic de la cirrhose tuberculeuse est des plus difficiles. On la soupçonne cliniquement, on ne peut la prouver que par l’inoculation positive au cobaye du tissu hépatique ou par l'examen histologique, et 1l faut les recherches les plus minutieuses dans la plupart des cas. Quand il en existe, les lésions typiques de la tuberculose sont la plupart du temps clairsemées dans le foie cirrhotique et l’étude des coupes peut ne pas les déceler. La recherche des bacilles y est difficile et donne peu de résultats.
Nous sommes donc obligés d'adopter cettesubdivision des cirrhoses probablement tuberculeuses, qui répond à quelques observations où le type clinique d'une des formes de cirrhose tuberculeuse semblait réalisé ; mais où-les recherches ont été insuffisantes pour prouver la véritable nature des lésions, peut-être parce qu’on est encore mal habitué à les caractériser, et qu'on connaît mal l’expression anatomique de la tuberculose non spécifique.
Osservarion IV (inédite).
MM. Roque et Chalier.
Av. Marie, soixante-sept ans, revendeuse, entre dans le service du professeur Roque, le 23 mai 1908.
Elle vient à l'hôpital pour de l’enflure des jambes et de l'augmentation de volume du ventre.
Antécédents.— Rien d’intéressant à noter dans ses antécédents héréditaires,
Personnellement, elle n'a jamais eu de maladies très sérieuses; toutefois elle contracte des bronchites tous les hivers ; elle n’a jamais craché de sang. |
Elle exerce le métier de revendeuse et boit du vin en assez grande quantité; mais s'adonne surtout aux liqueurs et au rhum. Elle a quelques pituites matutinales.
L'affection actuelle a débuté, 1l y a trois mois environ, A ce moment apparut un léger œdème péri-malléolaire, qui alla en s'accentuant, envahit les membres inférieures. Il se produisit ensuite une transsudation abondante qui amena la disparition de l’enflure.
Déjà, semble-t-il, l'abdomen était un peu gros, Son volume ne fit ensuite que s’accentuer, il devint même un peu douloureux, il y a une,huitaine de jours, et l’œdème des jambes reparut.
Ces hydropisies ne se sont accompagnées d’aucun trouble digestif : pas de vomissements, pas de modifications de l'appétit, pas de diarrhée ni de constipation; aucune douleur actuellement, abdominale ou hépatique; jamais de jaunisse tant soit peu légère et localisée.
La malade a eu des épistaxis.
A l'entrée, on se trouve en présence d’une vieille femme très amaigrie, présentant des varicosités des pommettes.
L'œdèmesest très prononcé au niveau des membres inférieurs, blanc et mou, il laisse apercevoir quelques arborisations variqueuses; il remonte en arrière dans la région lombaire.
Appareil digestif. — La langue est saburrale. Les fonctions digestives sont pew troublées. L’abdomen est très distendu, sans déplissement de la cicatrice ombilicale. Les veines de la paroi sont nombreuses et dilatées. IL n'y a d'ædème qu'à la partie inférieure de la paroi abdominale. On note tous les signes classiques d’une ascite libre,
LE nee
mobile, très prononcée avec distension des flancs et refoulement des organes.
Il est impossible de sentir le foie, malgré la recherche du ballottement; il semble légèrement douloureux. La percussion indique qu'il est plutôt petit. Il n'y a pas de subictère conjonctival.
La rate ne peut être perçue à la palpation; mais elle donne une zone franche de matité.
Appareil circulatoire. — Au cœur, tachycardie ,avec prolongation du premier bruit, mais sans arythmie. La pointe bat dans le IV* espace intercostal. Le pouls semble de tension moyenne. Les artères sont nettement athéromateuses.
Appareil respiratoire, — La malade a une expectoration peu abondante. L'examen bactériologique, pratiqué au laboratoire du professeur Arloing, y révèle de nombreux
bacilles de Koch. Û
Au poumons, on note des signes nets de tuberculose au sommet droit. À ce‘hiveau, la respiration est rude, l’expiration très soufflante, et l’on perçoit surtout en arrière, dans la’ fosse sus-épineuse, de nombreux craquements humides. On a des symptômes douteux de tuberculose au sommet gauche.
Pas de signes d'épanchement aux deux bases : quelques ràles de congestion disséminés.
Urines rares, un peu foncées, ne contenant pas d’albumine. :
La température oscille autour de 38 degrés.
Le séro-diagnostic tuberculeux du sérum sanguin (dû à M. F. Arloing).
Est posiita fall ER tete Dee br TUE Er De Te ne re AT ALS
4 avril. — La température de la malade oscille toujours entre 37 et 38 degrés. L'ascite est énorme. Il existe de l’acçélération du pouls, qui devient inquiétante à 160. La res-
piration est rapide à 32. On ne trouve pas de signes de pleurésie ; mais seulement de la congestion pulmonaire, se traduisant par des râles fins. L'absence de poussées thermiques élevées, l’absence de vomissements et de douleur nette au niveau de l'abdomen, éloignant l’idée d’une péritonite bacillaire et faisant admettre que, chez cette alcoolique avérée, l’ascite est bien exclusivement d’origine hépatique, on se décide à faire une ponction.
Résultats des examens faits au laboratoire de M. Arloing, sur le liquide d’ascite : , Cytoloqie (due à M. F. Arloing) :
Lymphocytes .:. . . goy pour 100 PolNnucléaires eus. . Et ri pour 100 Eléments endothéliaux extrêmement rares.
Séro-diagnostic tuberculeux (dû à M. F. Arloing) :
Agglutination positive à . . . 1/3 — — CRETE 2 — négahwe an", 1]10 21 avril. — On fait une nouvelle ponction; le liquide
s'étant rapidement reproduit. De nouveaux examens donnent les résultats suivants :
Cytologie (due à M. F. Arloing) :
Eymphocytes. >. 98 pour-r00 Moyens mononucléaires . 2 pour 100 Une ou deux cellules endothéliales dans la préparation. Séro-diagnostic tuberculeux (dû à M. F. Arloing) :
Agglutination positive à . . . 1/3 — — ae EU — négative à . +. ;, 1/10 — — a Se Men LE Inoculation au cobaye. — L'animal est mort au bout de
deux mois et demi avec une rate légèrement grosse et un petit ganglion trachéo-bronchique, lésions qui peuvent s'observer en dehors de toute tuberculose (Réponse due à M. F. Arloing).
5 mai. — L'état de la malade s'est aggravé. L'ascite
rage
s'est reproduite;assez rapidement après les ponctions. La malade tousse davantage et crache du pus. Les signes pulmonaires se sont accentués : il existe du gargouillement net au sommet droit, où la respiration prend parfois un timbre creux.
26 mai. — La malade meurt dans un état de cachexie très prononcé. En raison de son état, malgré la distension considérable de son abdomen, on avait renoncé à faire une nouvelle paracentèse.
AUTOPSIE. — À l'ouverture du cadavre on trouve 3 à 4 litres de liquide citrin dans le péritoine. Une partie de l’épiploon est adhérent dans la fosse iliaque droite, au niveau d'une anse intestinale herniée. Le reste de l’épiploon, réduit à un mince feuillet transparent, est totalement dépourvu de graisse et ne présente aucune granulation. Il n’y a pas d’exsudats néomembraneux, pas d'anses intestinales agglutinées, pas de granulations visibles sur le ‘péritoine, qui n’est pas injecté, pas dépoli. = Dans la plèvre droite, il y a un léger épanchement de
liquide citrin. La coque pleurale est épaissie surtout au sommet. À la coupe, on trouve plusieurs cavernes, deux de la grosseur de petites noix, dans le lobe supérieur; le reste du lobe est infiltré d'ilots de broncho-pneumonie grisâtres, en voie de caséification. Dans le reste du poumon, il y a de petits tubercules durs, isolés. Le poumon gauche offre des adhérences pleurales au sommet et des tubercules isolés, rares. Le cœur est petit.
Le foie est très diminué de volume, 825 grammes; de coloration brun clair, grisàtre en d’autres points; son bord antérieur est mousse; sa capsule est épaissie, adhérente, on voit des tractus scléreux très serrés à la surface, mais pas l’aspect du foie clouté typique.
À la partie inférieure, les lobes carré et de Spiegel sont presque complètement séparés par du tissu fibreux du reste de l'organe.
À la coupe, foie très résistant : la sclérose paraît plus
Laos es
abondante dans le lobe gauche ; elle forme de grandes travées, qui présentent çà et là des îlots roussâtres de tissu glandulaire qui ne font pas saillie. On note que le lobe carré est seul peu scléreux et qu'il semble avoir acquis un développement particulier. Les reins sont petits, sans lésions apparentes. La rate pèse 215 grammes; il y a de la périsplénite. L'utérus est fibromateux. L'’estomac et l'intestin ouverts, n’offrent rien à signaler.
L'examen histologique, pratiqué au laboratoire du professeur Tripier, par M. Bériel, a donné les résultats suivants : Sclérose très prononcée avec de nombreux néocanalicules biliaires. Ce qui est surtout à noter : c’est que la sclérose n'est pas annulaire, mais disséminée par plaques aux contours éloilés, pénétrant les trabécules et les dissociant. Un grand nombre de vaisseaux sont complètement ou en partie oblitérés. On note la sclérose des canaux biliaires dans les espaces portes. 7! n'y a pas de formations tuberculeuses visibles.
On conclut : cirrhose intense, insulaire, de nature histologiquement indéterminée.
On avait pu, grâce à l’absence de signes nets de péritonite et au tableau à peu près complet de la cirrhose, faire le diagnostic, du vivant de la malade, avant la ponction. Après la ponction, les résultats fournis par les examens du liquide d’ascite furent en faveur de la nature tuberculeuse de cet épanchement; l'inoculation au cobaye resta cependant négative. L'interprétation de ces données, éclairée par la vérification nécropsique, qui montra l’absence de toute trace de péritonite, pourrait se faire, en attribuant à la tuberculose hépatique probable, les réactions présentées par le liquide ascitique.
Cliniquement, on note en faveur de la cirrhose
