HEURES
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Une demi-heure après... 2D0 2e. 17.000
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AUTOPSIE. — Tous les viscères sont anémiés, sauf la rate qui est grosse,
congestionnée, laisse écouler beaucoup de sang à la section. Vessie vide. Dans
le péritoine, épanchement moyen, rougeàtre, contenant des hématies, pas de leucocytes,
Coupes de l'intestin grêle. — Jéjunum : L’épithélium est dégénéré. Le plateau à perdu sa striation ; la partie profonde des cellules est gonflée, œdématiée, déchiquetée souvent. En de nombreux points, surtout au sommet des villosités, les cellules sont complètement nécrosées ou absentes. A travers ces solutions de continuité, des bactéries ont pénétré dans la paroi intestinale ; on trouve une bactérie courte dans l’œdème sous-épithélial ; elle existe également en pelits foyers dans le tissu conjonctif sous-endothélial.
L'endothélium péritonéal est trouble, souvent soulevé par lambeaux. Vais-
seaux sanguins présentant une forte leucocytose. Aucune infiltration leucocylaire des tissus, : |
1 cobaye neuf reçoit dans le péritoine une dose mortelle de teinture d'opium. Narcose : 4 heures et demie. Mort au bout de 11 heures.
Coupes du jéjunum. — L’épithélium est complètement détruit au sommet de toutes les villosités. Les longues bandes arrachées sont réduites au plateau et au noyau ; la partie profonde manque. En d’autres points il est en place, mais les cellules sont atteintes de tuméfaction trouble,
Les endothéliums vasculaires paraissent intacts. La muqueuse est infiltrée de nombreux lymphocytes. Pas de polynucléaires.
Les vaisseaux, non hyperhémiés, présentent une forte augmentation polynucléaire.
On trouve dans la paroi de nombreux microbes provenant de la cavité intestinale, nombreux surtout dans les couches superficielles de la muqueuse ; on ne les trouve ni dans les vaisseaux lymphatiques ni dans les vaisseaux sanguins.
Voici également quelques expériences faites dans le but d’étudier spécialement l’action de l’opium sur les leucocytes :
Expérience 99
On prépare une série de tubes capillaires. On les remplit d’une émulsion de vibrions cholériques dans le bouillon, puis on ferme une des extrémités à la lampe. Les tubes ainsi préparés ont 1 à 2 centim. de long. Ces tubes sont introduits sous la peau de l'oreille de deux cobayes vaccinés ; l'opération se fait avec la plus grande facilité. Chaque oreille reçoit quatre tubes, deux remplis de bouillon cholérique, deux vides. En outre l’un des cobayes reçoit dans le péritoine une injection de teinture d’opium (1 c.c. pour 300 gr. d'animal).
Les tubes sont retirés d'heure en heure, puis èxaminés. Les résultats sont des plus nets.
Le narcotisé se réveille au bout de 2 heures. À ce moment, aucun leucocyte n'a pénétré dans les tubes, pas plus dans les tubes vides que dans les tubes contenant des vibrions. On ne trouve pas davantage de leucocytes étalés à la surface du verre.
Au même moment, chez le cobaye non narcotisé, les tubes contenant des vibrions portent à leur extrémité ouverte un épais bouchon composé exclusivement de leucocytes et occupant une longueur de deux millimètres environ. En outre, de nombreux leucocytes sont étalés à la surface externe du verre. Dans les tubes vides, on trouve des leucocytes étalés à la surface du verre, mais il n'y a aucune apparence de bouchon leucocytaire.
Deux heures plus tard (4 heures après le début de l'expérience), les tubes du narcotisé ne contiennent aucun leucocyte.
Chez le vacciné, le bouchon leucocytaire enfoncé dans le tube contenant des vibrions a environ 4 millimètres de long. Dans les tubes vides il n'y a aucune formation de bouchon.
Deux plus tard (6 heures après le début de l'expérience), on trouve un bouchon leucocytaire de 1-2 millimètres environ dans le tube con- - tenant des vibrions et retiré de l'oreille du narcotisé. Chez le même animal, pas de bouchon leucocytaire dans le tube vide.
Cette expérience a été renouvelée 4 fois. Elle nous a chaque fois fourni des résultats aussi nets. Nous avons pu constater ainsi d’une manière absolument certaine que la teinture d’opium paralyse les mouvements des leucocytes ; d’une façon constante, nous avons vu que ces éléments ne commencent à pénétrer dans les tubes capillaires que 4-6 heures après l'injection. À partir de ce moment la pénétration a lieu très vite.
Chez les vaccinés non soumis à l’action de la teinture d’opium, il y à déjà pénétration des leucocytes dans le tube d'où diffusent les toxines, une demi-heure après son introduction sous la peau.
D'autre part, il n’y a jamais formation d'un bouchon leucocytaire à l'intérieur du tube vide. Si à la surface de ce tube on trouve des leucocytes étalés, c'est en vértu de leur irritabilité tactile, démontrée par J. Massart et C. Bordet: « Aussitôt, disent ces auteurs, qu’un leu-
cocyte entre en contact avec un point résistant, son irritabilité est mise en jeu ; il réagit en se mettant en contact avec l’excitant par la plus large surface possible. »
Massart et C. Bordet ont démontré de même que l'eau chloroformée ou une solution de paraldéhyde à 1/200 ou 1/400 suspend les mouvements des leucocytes, sans pour cela tuer ces éléments.
Les leucocytes sont donc réellement attirés vers le foyer vibrionien en vertu d'une action chimiotaxique des toxines (absence de bouchon dans le tube vide). En outre, la teinture d’opium suspend leurs mouvements.
Si les leucocytes sont ainsi immobilisés, pourquoi l'injection de teinture d’opium dans le péritoine est-elle presque aussitôt suivie d'une augmentation des globules blancs dans le sang ?
L'explication en est facile. L'étude de nos coupes nous a montré que l'injection de teinture d’opium suspend toute diapédèse. Or, à l'état physiologique, un grand nombre de leucocytes sortent continuecllement des vaisseaux pour émigrer dans le tissu conjonctif, ou vers les surfaces muqueuses. [ci cette émigration se trouvant supprimée, tous les leucocytes restent dans le sang. En outre, dans les sinus sanguins de la rate, un grand nombre de leucocytes restent normalement étalés à la surface des endothéliums. Cette adhérence active est supprimée par le fait de l'injection d'opium, et ces éléments viennent ainsi grossir le nombre des globules blancs en circulation.
Les leucocytes sont paralysés après l'injection de teinture d'opium, pour une double raison. D'abord, il est probable que cette substance agit directement sur leur protoplasma, comme elle agit sur celui de toutes les cellules de l'organisme. En outre, l’abaissement de température, consécutif à l'injection, est capable à lui seul d'arrêter les mouvements amæboiïdes chez les animaux à sang chaud, ainsi qu'il résulte des observations de Sanarelli sur les cobayes soumis à un refroidissement systématique.
Ces diverses observations nous permettent maintenant d'interpréter la suppression de l’immunité par l'injection de teinture d'opium. Que l'injection de vibrions ait lieu sous la peau ou dans le péritoine d’un animal vacciné, nous avons vu que la condition essentielle de guérison était la destruction précoce des microbes. Or, chez les narcotisés, les leucocytes, d'abord paralysés, n’entrent en diapédèse que
plusieurs heures après la pénétration des vibrions dans les tissus. Les vibrions ont ainsi tout le temps de pulluler et d’intoxiquer l'animal, l'intoxication étant un fait accompli quand commence la phagocytose. — Nous avons pu constater également que l'effet de l’opium se prolonge chez les leucocytes au point de Les rendre, pendant un certain temps, incapables de digérer les vibrions englobés. Ceux-ci se multiplient alors à l'intérieur du phagocyte qui périt dans la lutte.
Cette méthode de l'opium permet de démontrer d’une manière irréfutable que les tumeurs des vaccinés ne sont ni antitoxiques ni bactéricides, puisque les vibrions s’y multiplient à leur aise, et intoxiquent l'organisme avant l’arrivée des phagocytes.
Dans le choléra expérimental de Koch, l’action de la teinture d'opium a pour effet : a) de paralyser l'intestin grêle, ce qui permet aux vibrions des’y multiplier, d'y produire leurs toxines qui diffusent aussitôt dans l'organisme, et d’envahir la paroi intestinale et le péritoine ; b) de paralyser les phagocytes, ce qui permet aux microbes de cultiver dans les tissus qu'ils transforment en nouveaux centres d'intoxication. Ce second résultat est certainement plus funeste à l’animal que la paralysie intestinale ; on sait, en effet, la rapidité avec laquelle sont résorbées les toxines fabriquées dans le péritoine, ce qui pourrait être évité, si la phagocytose s’y faisait en temps utile.
Constatons enfin que la teinture d’opium affaiblit la vitalité de l’épithélium intestinal, qui dès lors n’est plus capable de résister même aux toxines élaborées dans l'intestin normal. L'épithélium nécrosé tombe et les bactéries de l'intestin peuvent dès lors envahir la paroi.
Nous avons vu que, après injection d’une dose mortelle de teinture d’opium, les vaisseaux étaient fortement contractés pendant les dernières heures de la vie. Peut-être ce fait est-il dû à l'accumulation d'acide carbonique dans les tissus dont les échanges sont considérablements ralentis. Pour certains auteurs, en effet (Thiry), l'acide carbonique est un excitant du centre vaso-moteur.
AA CHAPITRE VIH Réaction inflammatoire dans l'intestin cholérique de l'homme.
Les pièces anatomiques qui ont servi à notre étude histologique de l'intestin cholérique humain nous ont été fournies, pour la plupart, par M. le D' Lesage et proviennent du choléra de Paris (1892). Les observations cliniques qui s’y rapportent nous ont été également données par le D' Lesage auquel nous adréssons ici nos sincères remerciements. M. le D' Netter nous a confié une pièce provenant de l'épidémie de Nanterre (1892). Enfin trois pièces nous furent envoyées de Hambourg à la même époque.
Nous commençons cette étude sur l'intestin cholérique de l'homme par la description de nos coupes.
OBSERVATION I. (Durée de l’algidité : 1 jour.)
Catherine C..., 33 ans. Début du choléra le 27 septembre dans la nuit. Toute la nuit, vomissements et diarrhée abondants. Le 28 au matin, cyanose intense et algidité (33° sous l’aisselle). Peu de vomissements dans la “journée; s 5 selles riéformes. Dans l'après-midi, collapsus cardiaque ; mort à % heures du soir.
2 transfusions le 28; glace, acide lactique, 20 gr.
Dans les selles, bacillés virgules en quantité moyenne.
Coupes de iiléon. — L’épithélium est soulevé en longues bandes ; un œdème abondant est accumulé entre sa base et le tissu conjonctif sous-jacent.
En certains points, ces bandes sont déjà tombées dans la cavité intestinale ; ailleurs elles adhèrent encore au substratum.
Les glandes de Lieberkühn sont intactes.
Toute la muqueuse est intiltrée de lymphocytes à protoplasma peu abondant, à gros noyau non vésiculeux. On n’y trouve pas de polynucléaires. Pas d’éléments basophiles.
On trouve quelques lymphocytes dans l’œdème sous-épithélial. Pas de leucocytes dans la cavité intestinale ou dans l’épithélium.
La sous-muqueuse, la musculaire, la séreuse ne présentent point d’infiltration.
La proportion des leucocytes n’est pas augmentée dans les vaisseaux sanguins ; aucune diapédèse.
Les lymphatiques de la portion profonde de la muqueuse sont gorgés de lymphocytes.
L'endothélium péritonéal est soulevé par longues bandes; les noyaux se colorent mal.
Bacilles virgules en abondance, répandus tout le long de l’épithélium, dans l'œdème sous-épithélial au niveau des points où l’épithélium est complètement desquamé. IIS existent en petits amas dans l’intérieur des glandes de Lieberkübn: On n’en trouve ni dans la sous-muqueuse, ni dans la musculaire ; ils constituent au contraire de nombreux foyers dans le tissu eonjonctif sous-séreux. Partout on les trouve associés à an streptocoque à petits grains et à un coccobacille. #
Aucune trace de phagocytose.
OBSERVATION Il. (Durée de l'algidité : 1 jour.)
Louis J..., 48 ans. Début le 5 octobre au soir. Pendant la nuit, algidité, vomissements, diarrhée. Le 6 au matin, algidité cyanotique intense. Dans la jourrée, 3 vomissements, 8 selles riziformes; température axillaire : 336,5. Mort à 5 heures du soir.
. Le 6, trois transfusions. Glace. Bains chauds. 15 gr. acide lactique. Dans les selles, bacilles virgules en quantité moyenne.
Coupes de l’iléon. — Épithélium complètement desquamé. Il n’en reste plus trace. Il manque à l'orifice des glandes de Lieberkühn; il est intact dans la profondeur.
Très faible infiltration de la muqueuse ; ce sont exclusivement des lymphoeytes à protoplasma peu abondant. Pas de mononucléaires, ni de polynucléaires. Aucune infiltration de la sous-muqueuse ou de la séreuse.
La proportion des leucocytes dans les vaisseaux sanguins est minime ; on en comple à peu près 1 pour 600 hématies.
Vaisseaux lymphatiques vides.
Eudothélium péritonéal desquamé. Nulle part on ne trouve de foyers nécrotiques.
Bacilles virgules en quantité le long du bord desquamé de la villosité, et dans les mailles du tissu conjonctif au niveau de la région superficielle de la muqueuse. La portion profonde, la sous muqueuse, la séreuse n’en contiennent point. Les vibrions sont associés à un cocco-bacille et à quelques rares bacilles coli.
Pas de phagocylose. Pas d'éléments basophiles.
OBSERVATION III. (Durée de l'algidiié : 1 jour.)
Lambert L..., 54 ans. Début, 3 septembre au matin. Durant toute la journée, selles diarrhéiques et vomissements abondants. L’algidité survient vers le
soir. Pendant la nuit, diarrhée, vomissements, augmentation de: l’algidité. Le 4 au matin, algidité cyanotique intense ; 3 selles riziformes. Mort à 8 heures et demie.
Une transfusion.
Quantité faible de bacilles virgules dans les selles.
Coupes de l’iléon. — Destruvtion complète de l’épithélium. La couche conjonctive sous-jacente est en de nombreux points frappée de nécrose de coagulation. Les noyaux des cellules fixes y apparaissent comme des taches très pâles et uniformément colorées.
Dans les glandes de Lieberkühn les cellules du eul-de-sac sont normales; celles de l’orifice sont dissociées, divulsées.
La muqueuse entière est infiltrée de lymphocytes très nombreux. Un grand nombre d’entre eux sont morts et nelse colorent plus qu'imparfaitement. Pas d'infiltration du reste de la paroi. Nulle part on ne trouve de mononucléaires ou de polynucléaires.
Dans les vaisseaux sanguins, hypoleucocytose manifeste.
Lymphatiques profonds de la muqueuse gorgés de lymphocytes. Les lymphatiques de la sous-muqueuse et de la séreuse sont vides. Endothélium péritonéal absent. .
Bacilles virgules en quantité moyenne disséminés dans la portion superlficielle de la muqueuse. Dans la partie profonde, on les trouve disposés en petits foyers isolés. On n’en voit point dans le reste de la paroï. Ils sont associés à de très rares streptocoques. Pas de cellules basophiles. Pas de phagocytlose.
OBSERVATION IV. (Cas de Hambourg ; durée de l’algidité : 1 jour.)
Coupes de l'intestin grêle. — L’épithélium intestinal est complètement détruit. Il persiste encore au fond des glandes de Lieberkühn.
La muqueuse est abondamment infiltrée de lymphocytes. Parmi eux se trouvent quelques rares mononucléaires; pas de polynucléaires. La sousmuqueuse est également infiltrée de lymphocytes, mais en nombre moins grand. Ils ne se trouvent pas dans la séreuse.
Dans les parties supérieures de la muqueuse, de nombreux lymphocytes contiennent un nombre plus où moins grand de granulations basophiles. À ce niveau on ne trouve guère que des « Mastzellen » à noyaux; dans la partie profonde de la sous-muqueuse on rencontre quelques stades adultes à noyau incolore.
Il y à augmentation notable du chiffre des leucocytes dans les vaisseaux sanguins de la sous-muqueuse; on compile en moyenne 1 leucocyte pour 125 hématies; 5 leucocytes sur 6 sont des polynucléaires. Il n'y a aucune diapédèse.
Les lymphatiques de la muqueuse contiennent de nombreux lymphocytes. Les bacilles virgules sont disséminés, en quantité moyenne, dans toute l’épaisseur de la muqueuse; nulle part ils ne sont disposés en amas. Ils ne semblent
pas dépasser la muqueuse. On trouve également dans la muqueuse de pelits amas d’un cocco-bacille et quelques streptocoques à gros grains. Quelques bactérium coli.
OBSERVATION V. (Cas de Nanterre ; durée de l’algidité : 36 heures.)
Coupes de l'intestin grêle.— L'épithélium est complètement absent ; presque toutes les glandes de Lieberkühn sont détruites et leur place est représentée par une simple invagination, non tapissée de cellules, au centre de laquelle on trouve une masse amorphe, se colorant d’une manière diffuse, pénétrée de bacilles virgules et représentant les déchets des cellules glandulaires. Dans les rares culs-de-sac où les cellules existent encore, celles-ci sont atteintes de tuméfaction trouble et arrachées à leur substratum. Le noyau se colore bien. Trois fois, il nous est arrivé de trouver un élément glandulaire atteint de nécrose de coagulation. La portion üe la muqueuse immédiatement sous-jacente à l'épithélium est nécrosée, vitreuse. Les éléments ne s’y colorent plus. On n’y trouve plus trace de capillaires sanguins ou de vaisseaux lymphatiques. Des villosités entières sont frappées de nécrose; les noyaux des cellules fixes, des lymphoeytes immigrés ue s'y colorent plus. Les faisceaux conjonctifs sont gonflés.
Dans la portion profonde de la muqueuse, au contraire, les éléments se colorent régulièrement; ies endothéliums vasculaires sont intacts.
Il n’y a aucune leucocytose dans les vaisseaux sanguins de la muqueuse et la proportion est d'environ 1 leucocyte pour 300 hémalies. Fait curieux, les leucocytes intravasculaires sont presque tous des mononucléaires associés à quelques lymphocytes; les polynucléaires sont très rares et l’on en compte 1 pour 6 leucocytes. Les lymphatiques de la muqueuse et de la sous-muqueuse sont gorgés de lymphocytes et de mononucléaires à grand noyau vésiculeux; on n'y trouve pas de polynucléaires.
Dans aucun vaisseau ne se rencontrent (éléments basophiles.
Les couches profondes de la muqueuse, la sous-muqueuse sont infiltrées un nombre énorme de lymphocytes, à protoplasma peu abondant. Ils infiltrent également la paroi des lymphatiques et en sorteut visiblement. TIS sout associés à quelques mononucléaires.
On ne rencontre pas dans:les tissus de leucocyles polynucléaires.
Pas de karyokinèses.
On rencontre des Mastzellen en assez grande abondance, surtout des formes adultes, daus les parties profondes de la sous-muqueuse.
La musculaire est intacte
L’endothélium péritonéal est absent.
On trouve des vibrions cholériques disséminés en assez grand nombre dans ‘ Ja muqueuse, aussi bien dans les portions nécrosées que dans les régions profondes, infiltrées de leucocytes. Jamais ils ne sont à l'intérieur des cellules; jamais’ ils ne forment d'amas. On les rencontre, mais rarement, dans la sousmuqueuse. Jamais dans la musculaire ou la séreuse.
Dans la muqueuse on observe également un coeco-bacille, disposé en foyers, et un streplocoque à gros grains. Pas de bactérium coli.
OBSERVATION VI. (Durée de l’algidité : 2 jours.)
Jeanne G.,., 52 ans. Début le 3 octobre au soir. Le 4, diarrhée et vomissements abondants; début de l’algidité le 4 au soir. Entrée à l'hôpital le 3 au matin. Algidité avec paleur intense; dans la journée, beaucoup de vomissements avec selles diarrhéiques non riziformes, colorées par la bile. Mort le 5 au «soir en pleine algidité. \
Trois transfusions. Bains chaude. Glace. Acide lactique : 20 gr.
Dans les selles, bacilles virgules peu abondants.
Coupes de l'intestin grêle. — Épithélium complètement absent. Cellules des glandes de Lieberkühn détruites. Dans la muqueuse se trouvent assez frequemment de petits foyers nécrotiques, bien limités, ne dépassant pas la muscularis mucosæ.
Intiltration très abondante de lymphocytes dans les parties profondes de la muqueuse. Ces éléments remplissent les Iymphatiques. On trouve dans le lissu conjonetif de rares polynucléaires, tous dégénérés.
Il y à leucocytose intense des vaisseaux sanguins, mais l'augmentation porte uniquement sur les lymphocytes. La proportion des polynucléaires est très faible.
Musculaire normale. Endothélium péritonéal desquamé.
La muqueuse est envahie par une quantité très grande de bacilles virgules, presque en culture pure. On les trouve également en petits foyers dans la sous-muqueuse et dans la séreuse. Is semblent absents de la musculaire.
Pas de bactérium coli. Quelques coccus.
Éléments basophiles rares.
OBSERVATION VIT. (Durée de l'algidilé : ? jours.)
Louis H..., 33 ans. Début le 15 septembre au matin. Vomissements et diarrhéc. Entrée à l'hôpital le 15 au soir; algidité cyanotique moyenne. Daus la nuit du 15 au 16, 2 vomissements, 5 selles riziformes. — Le 16 au matin, persistance de l'algidité (340 sous l’aisselle). Dans la journée, trois vomissements, 6 selles riziformes. Dans la nuit, pas de vomissements, 4 selles riziformes. Le 17 au maliu, algidité intense, collapsus cardiaque, mort. :
Trailement. — Bains chauds. Acide lactique : 15 gr. Glace. Thé au rhum. 2 transfusions.
Diarrhée à bacilles virgules très abondants, au moment de l’entrée à l’hôpital.
Coupes de l'intestin grêle. — Kpithélium entièrement détruit; quelques lambeaux se voient encore dans la cavité épithéliale. L'épithélium des glandes de Lieberkühn est intact. ù .
Le sommet de presque toutes les villosités est nécrosé. Aucun élément ne s’y colore plus.
Quelques foyers nécrotiques dans la partie profonde de la muqueuse ; jamais plus profondément. ;
La muqueuse est infiltrée de lymphocytes ; pas de mononucléaires ni de polynucléaires. Aucune infiltration dans la sous-muqueuse, la musculaire ou la séreuse. !
Pas d'éléments basophiles.
Endothélium péritonéal détruit.
Il y a dans les vaisseaux sanguins hypoleucocytose manifeste, environ 1 leucocyte pour 500 hématies.
Les lymphatiques de la muqueuse contiennent exclusivement des lymphocytes ; pas de mononueléaires.
Les vibrions cholériques, bien colorés, sont en nombre assez faible et ne dépassent pas les couches superficielles de la muqueuse. On les tronve également dans la lumière des glandes.
Dans les mêmes régions, on trouve en abondance un cocco-bacille et un streptocoque, pullalant dans les foyers nécrotiques. Très peu de bactérium coli.
OBSERVATION VIII. (Durée de l'algidilé : 2 jours).
Nicolas V..., 55 ans. Début le 30 août au matin ; diarrhée et vomissements abondants. Le 30 au soir, entrée à l'hôpital. Algidité cyanotique intense (85°,6). Dans la nuit du 30 au 31, 4 vomissements, 8 selles vertes non riziformes. Le 31, persistance de l’algidité; 5 vomissements, 8 selles séreuses non riziformes. Dans la nuit du 31 au 1° septembre, pas de vomissements; 2 selles séreuses, non riziformes. Mort à 9 heures du matin en collapsus algide. |
Traitement. — Bains chauds. 4 transfusions, 30 gr. d'acide laëtique par jour; glace.
À l'entrée à l'hôpital, bacilles virgules en quantité moyenne dans les selles.
Coupes de lintestin grêle. — L'épithélium est présent, souleve en longues bandes par un œdème abondant. Les noyaux se colorent normalement; la striation dù plateau a disparu ; toute la partie profonde des cellules épithéliales est nécrosée.
On ne trouve pas de foyers de nécrose dans les villosités. La muqueuse est abondamment infiltrée de lymphocytes, associés à quelques mononucléaires. Pas de polynucléaires. Dans les couches superticielles de la muqueuse on trouve de nombreux stades de début de lymphocytes à granulations basophiles.
Pas dinfiltration de la sous-muqueuse ni de la séreuse.
Les vaisseaux sanguins contiennent une très forte proportion de teucocyles (1 pour 100 hématies). La leucocytose porte surtout sur les polynucléaires. Endothélium péritonéal absent. Musculaire saine.
Eacilles virgules assez nombreux le long du bord épithélial, dans la lumière -des glandes, dans l’œdème sous -épithélial. On n’en trouve pas à un niveau plus profond. Ils sont presque en culture pure, associés à un cocco-bacille. Pas de bactérium coli. )
Pas de phagocytose. Pas de diapédése leucocytaire vers la cavité intestinale.
pa
OBSERVATION IX. (Durée de l'algidité : ? jours.)
Pierre R..., 39 ans. Début dans la nuit du 27 au 28 septembre. Algidité : entrée le ,28 au malin. Algidité cyanotique intense (33°,6). Dans la journée. 5 vomissements, 12 selles riziformes. Dans la nuit du 28 au 29, persistance de l'algidité, pas de vomissements ; 2 selles diarrhéiques séreuses. Mort le 29 à midi, en pleine algidité.
Traitement. — 5 transfusions. Glace. Bains chauds. Acide lactique, 30 gr. par jour.
A l'entrée à l'hôpital, diarrhée à bacilles virgules en quantité moyenne.
Coupes.de l'intestin grêle. — Épithélium entièrement desquamé. Les cellules ne persistent que dans les culs-de-sac des glandes de Lieberkühn.
Les couches superficielles de la muqueuse sont nécrosées ; les lymphocytes qui s’y trouvent ne prennent plus la couleur.
Infiltration moyenne de lymphocytes dans les parties profondes de la muqueuse. A ce niveau les lymphatiques sont gorgés de lymphocytes.
Pas de polynucléaires. Pas d'infiltration de la sous-muqueuse.
Dans les vaisseaux sanguins de la sous-muqueuse, très forte hypoleucocytose ; 1 leucocyte pour 700 hématies.
Musculaire intacte. Endothélium péritonéal desquamé.
Nombreux bacilles virgules disséminés dans les couches superficielles de la muqueuse. Peu dans les couches profondes. Pas dans la sous-muqueuse. A la surface de la muqueuse on trouve un streptocoque à gros grains en assez grande abondance. Pas de bactérium coli.
OBSERVATION X. (Durée de l’algidité : 2 jours.)
Jules B..., 46 ans. Début le 1er octobre au matin ; troubles digestifs intenses, surtout de la diarrhée. Peu de vomissements. Le refroidissement survient dans la nuit du er au 2. Entrée à l’hôpital le 2 au matin. Algidité cyanotique intense (330,4) ; dans la journée, 2 vomissements, 12 selles ; la nuit suivante, 1 vomissement, 8 selles. Le 3 au matin, algidité très intense ; mort à 11 heures.
Trailement. — 3 transfusions. Bains chauds. Glace. Thé. Acide lactique, 30 gr. par jour.
A l'entrée, les selles contenaient des bacilles virgules en grande quantité. Ce cas est remarquable par sa forme hémorrhagique. La diarrhée est roussâtre, contient des globules rouges altérés ; — contrairement à ce qui se passait chez les autres cholériques, la transfusion était constamment suivie d’une abondante hémorrhagie par la veine.
Coupes de l'intestin grêle. — L'épithélium manque complètement : au uiveau des glandes, les culs-de-sac seuls ont conservé leurs cellules.
Le tissu conjonctif sous-jacent n'est pas nécrosé.
Les villosités, la muqueuse sont infiltrées d'un nombre très grand de leu-
cocytes. Ce sont en majorité des lymphocytes, puis des mononucléaires de grande taille, à noyau vésiculeux, identiques aux macrophages des chylifères centraux, et renfermant fréquemment des polynucléaires bourrés de vibrions et entourés d’une vacuole claire. Il y a, en outre, parmi les leucocytes émigrés, de nombreux polynucléaires. Ceux-ci sont tantôt situés dans la cavité intestinale même, tantôt épars dans les couches les plus superficielles de la muqueuse. Il est facile de s'assurer qu’ils sortent des capillaires des villosilés, qui en contiennent un nombre très grand. Tous ces polynucléaires sont bourrés de bacilles virgules à divers stades de dégénérescence. Les phagocytes ne sont pas dégénérés, On trouve aussi un certain nombre de leucocytes mononucléaires renfermant des vibrions.
Cette phagocytose n’a pas lieu dans les couches profondes de la muqueuse, Un autre fait remarquable est la formation très abondante d’éléments basophiles aux dépens des lymphocytes ; ils existent là à tous les stades, les formes jeunes étant surtout nombreuses vers le bord libre de la muqueuse.
On rencontre fréquemment dans l'épaisseur de la muqueuse, des foyers hémorrhagiques. Au milieu des hématies épanchées se voient des polynucléaires bourrés de vibrions cholériques.
Il y a une leucocytose intense dans les vaisseaux de la sous-muqueuse ; environ 1 leucocyte pour 90 globules rouges. Ces leucocytes intravasculaires sont presque tous des polynucléaires.
Les lymphatiques sont également gorgés de leucocytes ; mais ici il n’y a pas un seul polynuciéaire ; tous les éléments sont des lymphocytes ou des mononucléaires à noyau vésiculeux.
L'’endothélium péritonéal est absent. La musculaire saine.
Les vibrions cholériques sont disséminés sur tout Le bord libre de la muqueuse et dans ses couches superficielles. À ce niveau, les leucocytes polynucléaires en englobent et digérent un grand nombre. On ne trouve plus de vibrions dans la sous-muqueuse ; mais quelques amas apparaissent dans le tissu conjonctif souspéritonéal. É
Le bactérium coli qui se trouve en assez grande quantité dans la préparation présente une distribution inverse. Rare dans la muqueuse, il est commun dans la séreuse. Jamais il n’est situé à l'intérieur des phagocytes.
OBSERVATION XI. (Durée de l’algidilé : ? jours.)
Véronique C..., 68 ans. Début le 27 septembre soir par des vomissements et des diarrhées abondantes, qui persistent le 28. L’algidité apparaît le 28 au soir et persiste toute la nuit. Entrée à l’hôpital le 29 au matin. Algidité intense (330,4) avec pâleur. Deux selles séreuses, non riziformes. Mort à midi.
Traitement. — 2 transfusions, coup sur coup. Glace.
Dans les déjections, bacilles virgules en quantité notable.
Coupes de l'intestin grêle. — KEpithélium absent. Il persiste dans les culs-de-sac glandulaires. Le sommet de toutes les villosités est nécrosé.
SAT ee
Dans les couches profondes de Ja muqueuse, il y a accumulation considérable de lymphocytes. Dans les couches superficielles, les lymphocytes sont plus rares, mais on trouve une quantité notable de leucocytes polynucléaires. En certains points, ils forment à la surface de la muqueuse dénudée une véritable couche continue. La moitié environ contient des vibrions à divers stades de dégénérescence.
Dans les vaisseaux de la sous-muqueuse, il y a une augmentation notable du nombre des polynucléaires. Les capillaires de la muqueuse en sont bourrés, et en ce point a lieu une diapédèse notable.
Les lymphatiques de la sous-muqueuse contiennent des lymphocytes. Musculaire intacte. Endothélium péritonéal en place, mais dégénéré.
Les vibrions cholériques se trouvent en très grande abondance dans les couches superficielles de la muqueuse et sur son bord libre. Beaucoup sont englobés par les phagocytes. Dans la région profonde de la muqueuse, quelques foyers vibrioniens; en ce point, pas de phagocytose. Pas de bacilles virgules dans la sous-muqueuse ni la séreuse.
La sous-muqueuse renferme également un nombre assez grand de chaïnettes de streptocoques à gros grains.
À tous les niveaux de la muqueuse. il y à formation extrêmement abondante de Mastzellen et sur 15 lymphocytes on peut compter 1 élément renfermant des granulations basophiles.
OBSERVATION XII. {Durée de l’algidité : 3 jours.)
Joseph K..., 45 ans. Début le 20 septembre à midi. Brusque apparition de l'algidité. Diarrhée intense et vomissements. Entrée à l'hôpital le 20 au soir; algidité eyanotique moyenne. Pendant la journée du 21, 12 vomissements et 6 selles séreuses; pendant la nuit du 21 au 22, 3 vomissements et 2 diarrhées séreuses.
Persistance de l’algidité (350,6). Dans la journée du 22, 1 vomissement, 6 selles séreuses; augmentation de l’algidité. Pas de vomissements pendant la nuit; 3 selles séreuses. Mort le 23 au matin.
Traitement. — Bains chauds. 2 transfusions. 15 gr. acide lactique par jour. Glace. Thé.
À l'entrée à l'hôpital, bacilles virgules assez peu abondants dans les selles.
Coupes de l’intestin grêle. — L'’épithélium est partout en place. Les noyaux se colorent bien; le plateau a perdu sa striation. La partie profonde des cellules est trouble, vacuolaire, partout repoussée par un œædème abondant qui détache lPépithélium de son substratum.
Dans cet œdème se trouvent quelques rares lymphocytes. Aucun leucocyte engagé entre les cellules épithéliales. |
Il n'y a aucune infiltration leucocytaire dans les villosités, Au contraire, la portion profonde de la muqueuse est infiltrée par une grande quantité de lymphocytes. On n’y trouve pas de polynucléaires.
Les glandes de Lieberkühn sont intactes.
Les éléments basophiles sont en très petit nombre. Tous pourvus d’un noyau prenant bien les couleurs basiques.
Les vaisseaux de la sous-muqueuse sont gorgés de sang. La proportion des leucocytes intravasculaires s’est accrue (4 leucocyte pour 100 hématies); les polynueléaires dominent. 11 n’y a pas de diapédèse,
Les lymphatiques contiennent une quantité de lymphocytes.
L'endothélium péritonéal se soulève en lambeaux.
Dans la cavité intestinale, on trouve des vibrions cholériques en quantité immense. [ls sont accumulés contre l’épithélium, entre les villosités. Parfois ils pénètrent à l’intérieur des cellules caliciformes.
Ils existent aussi, mais peu abondants, dans l’exsudat sous-épithélial. On n’en trouve ni dans la muqueuse, ni dans la sous-muqueuse. Le long du bord épithélial, on trouve également un streptocoque, mais peu abondant. Pas de bactérium coli.
OBSERVATION XIII (Cas de Hambourg, durée de l'algidité : 3 jours.)
Coupes de l’intestin grêle. — L’épithélium manque complètement. Les glandes de Lieberkühn sont intactes.
Les villosités, la muqueuse sont iufiltrées de lymphocytes. Aucun polynu” cléaire.
Les Mastzellen sont très rares dans la muqueuse; un peu plus fréquentes dans la sous-muqueuse.
Les vaisseaux sont moyennement gorgés de sang. Il y a hypoleucocytose manifeste (1 leucocyte pour 500 hématies. Aucune diapédèse. | Les lymphatiques de la muqueuse et de la sous-muqueuse contiennent des lymphocytes en abondance et quelques mononucléaires à gros noyaux vésiculeux.
La musculaire est saine. L’endothélium péritonéal est absent.
Les lambeaux d’épithélium que l’on trouve encore dans la cavité intestinale sontenvahis par fes vibrions cholériques. On trouve également ceux-ci disséminés sur le bord libre de la muqueuse, où, de place en place, ils forment de petits amas. Ils sont également répandus dans les couches les plus superficielles de la muqueuse, mais.n'ont point dépassé ce niveau.
Pas de bactérium. coli. — Quelques streptocoques à petits grains le long du bord libre de la muqueuse.
OBsERvVATION XIV. (Durée de l'algidité : 3 jours.)
Marie B..., 23 ans. Début le 21 au matin par des troubles digestifs intenses. Vers midi, apparition de l’algidité. Entrée à l'hôpital le soir. Dans la ouit du 21 au 22, 6 vomissements, 10 selles riziformes. Algidité cyanotique intense (350,4). Dans la journée du 22, 8 vomissements, 6 selles riziformes ; pendant
la nuit, pas de vomissements, 3 selles séreuses. Augmentation de l’algidité (35°).
Mort à 10 heures du matin.
Traitement. — 4 transfusions. Glace. Thé. 30 gr. d'acide lactique par
jour.
Au moment de l'entrée à l'hôpital, bacilles virgules très abondants dans les
selles.
Coupes de l’intestin grêle. — Épithélium complètement détruit. Dans les glandes de Lieberkühn beaucoup de cellules sont atteintes de nécrose de coagulation, l'élément tout entier étant transformé en un bloc vitreux, avec une tache pâle à la place du noyau.
Les villosités, la muqueuse sont infiltrées de nombreux lymphocytes à protoplasma peu abondant. On trouve un nombre assez grand de leucocytes polynucléaires dans les couches superficielles de la muqueuse. Plusieurs ont pénétré dans la lumière des glandes de Lieberkühn. Quelques-uns, mais c’estla minorité, contiennent des vibrions cholériques et, dans ce cas, en sont bourrés. L'infiltration est faible dans la sous-muqueuse.
Les vaisseaux de la sous-muqueuse sont fortement hyperhémiés. Ils présentent une forte leucocytose (1 leucocyte pour 80 hématies). Parmi les leucocytes intravasculaires il y à 1 mononucléaire pour 7 polynucléaires.
L’endothélium périlonéal est desquamé.
Les vibrions virgules, en culture absolument pure, forment des amas à la surface de la muqueuse et dans les couches les moins profondes de celte dernière. On n’en trouve point dans la sous-muqueuse. Mais il en existe quelques amas dans la séreuse.
Du côté de la cavité intestinale, quelques-uns sont englobés par les phagocytes ; mais en général, ces microbes sont libres.
OBSERVATION XV. (Durée de l'algidilé: 6 jours.)
Adèle C..., 36 ans. Début le 6 septembre par des selles diarrheiques et des vomissements. L’algidité apparaît aussitôt. Depuis ce moment, l'algidité a persisté ainsi que les vomissements et les selles riziformes. La température, qui le
6 septembre était de 330,8 dans l’aisselle, a remonté le 8 septembre à 360,2 et depuis à oscillé entre 35°,4 et 360,4. Mort le 12 septembre.
Traitement. — 5 transfusions. Bains chauds. Acide lactique : 25 gr. par jour. Glace.
À l’entrée à l'hôpital, hacilles virgules très abondants dans les selles.
Coupes de l’iléon. — L’épithélium d’un grand nombre de villosités est
encore en place, mais entièrement nécrosé; le noyau ne se colore/ plus. Audessous la muqueuse est frappée de nécrose à une grande profondeur ; aucun élément ne sy colore plus et l’on trouve de place en place de petits coagulums de globules rouges et de leucocytes dans l’intérieur des vaisseaux dont l’endothélium est absent ou granuleux.
Te se
Certaines villosités, non atteintes de nécrose, ont leur épithélium entièrement absent.
Beaucoup de glaudes de Lieberkühn sont entièrement détruites. D'autres ont le protoplasma de leurs cellules distendu par une énorme vacuole qui refoule le noyau vers la profondeur et contient fréquemment divers micro-organismes.
La muqueuse est infiltrée par une quantité énorme de lymphocytes.
Parmi eux se trouvent quelques mononucléaires à gros noyaux vésiculeux.
Pas de polynucléaires. Aucune phagocytose.
Très peu d'éléments basophiles.
Aucune infiltration de la sous-muqueuse, de la musculaire ou de la séreuse. Les vaisseaux de la sous-muqueuse sont hyperhémiés et présentent une proportion normale de leucocytes.
L'endothélium péritonéal est absent. Le long de la séreuse, dans la cavité péritonéale sont répandus de nombreux globules rouges.
La cavité intestinale contient un nombre très grand de bactérium coh. Ils remplissent l’intérieur des glandes de Lieberkühn, l’intérieur des foyers de nécrose. Ils sont rares dans la partie profonde de la muqueuse, absents de la sous-muqueuse et de la musculaire, rares dans la séreuse. Un streptocoque très abondant présente la même distribution. On observe aussi, mais plus rarement, un cocco-bacille. On ne trouve pas de vibrions cholériques.
Tous ces éléments sont libres.
OBsERVATION XVI. (Durée de l'algidité : 4 jours.)
Louis G..., 42 ans. Début le 1er octobre au matin. Vomissements, diarrhée intenses. Entrée à l'hôpital le 1er au soir. Légère hy pothermie (360,2).
Dans la ouit du 1e au 2, augmentation de l’algidité à forme cvanotique ; 2 vomissements, 8 diarrhées séreuses non rizilormes. Dans la journée du 2: 4 vomissements, diarrhée roussàlre, contenant du sang altéré; on y Lrouve des globules rouges. Persistance de l’algidité ; dans la nuit du 2 au 3, 3 vomissements, 9 seiles rousses. Dans la journée suivante, 3 vomissements, 12 selles rouges. L’algidité augmente (340,2). Mort le 5 au matin.
Traitement. — 5 transfusions. Bains chauds. Glace. The. Alcool. 25 er. d'acide lactique par jour.
Notons que chez cet individu les veines saignent à la moindre piqûre; le sang est difflueut, liquide, de teinte rousse. Les hémorrhagies sont très diflicites à arrêter après les trausfusions.
A l'entrée à l'hôpital, bacilles virgules en quantité moyeune dans les selles.
Coupes de l’iléon. — L'épithélium est presque partout absent. Cependant on le trouve encore en place, adhérent à son substratum, au niveau de la base de la villosité. Les cellules contiennent alors de grandes vacuoles, bien délimitées, refoulant le noyau dans la profondeur et renfermant parfois des leucocytes polynucléaires.
: On ne trouve pas dans la muqueuse de foyers de nécrose. La zone super-
ficielle de la muqueuse renferme des leucocytes polynucléaires en grand nombre, qui, en bien des points, sont étalés dans la cavité intestinale à la surface de la muqueuse dénudée. Beaucoup de ces leucocytes renferment des débris granuleux, prenant les couleurs basiques, mais d’origine indéterminée. Il est probable cependant que ce sont des microbes digérés depuis un certain temps.
Les polynucléaires sont rares dans la partie profonde de la muqueuse ; cette dernière région est infiltrée d’un nombre très grand de lymphocytes et de monopucléaires à noyau vésiculeux, ceux-ci plus abondants dans les couches superficielles.
Il y a dans toute la muqueuse d° abondants éléments basophiles, dont plus de la moitié ont un noyau incolore.
Les vaisseaux de la muqueuse et de la sous-muqueuse sont fortement hyperhémiés et la leucocytose, portant exclusivement sur les polynucléaires, y est très forte (1 leucocyte pour 70 ou 80 hématies). Leur endothélium est souvent trouble, granuleux. La diapédése est abondante.
Les lymphatiques profonds de la muqueuse sont remplis de lymphocytes. On trouve dans la muqueuse de très nombreux foyers hémorrhagiques, situés vers la base des glandes de Lieberkühn, de dimensions tres variables.
La musculaire est saine ; l’endothélium péritonéal absent.
Le long de la muqueuse, dans la cavité intestinale, un cocco-bacille très fréquent. On le trouve par petits foyers dans la muqueuse. Jamais plus profandé-
ment. Il est parfois associé à un streptocoque. Pas de bactérium coli. = On ne trouve pas de vibrions.
OBSERVATION XVII (cas de 7 jours).
Marie P..., 33 ans. Début le 23 septembre au matin, par des diarrhées, des vomissements, de vives douleurs abdominales. Entrée à l'hôpital le 24 avec de V’algidité (360,8). Anurie complète depuis la veille. Myosis prononcé. Tendance au sommeil. Les premiers jours, diarrhées riziformes nombreuses (10 par jour) et vomissements. Puis diminution notable de ces symptômes ; mais persistance de l’algidité, du myosis, de la pâleur et de la somnolence. Mort le 30 septembre dans le coma.
A l'entrée à l'hôpital, bacilles virgules dans les selles en quantité moyenne.
Coupes du jéjunum.— TL'épithélium est à peu près partout présent. Entre sa partie profonde et son substratum, ædème abondant dans lequel on trouve un certain nombre de polynucléaires ne contenant pas de microbes. Ce qui frappe d'abord dans cet épithélium, c’est sa vacuolisation ; l'immense majorité (5/6) des cellules épithéliales renferment d'énormes vacuoles arrondies, bien limitées, situées entre le plateau strié, le plus souvent dégénéré, etle noyau qui se colore bien. Ces vacuoles ont un contenu hyalin, ne se colorant pas. En certains points où la cellule épithéliale est détruite, la vacuole persiste sous forme d’une boule hyaline, contenant parfois des leucocytes polynucléaires. Cette vacuolisation manque parfois au sommet des villosités. Entre les cellules épithéliales, on trouve assez fréquemtnent des leucocytes polynucléaires en diapédèse.
En certains points, le sommet des villosités est nécrosé en bloc: alors les noyaux ne se colorent plus, le protoplasma se désagrège et il ne persiste bientôt plus que les boules hyalines qui indiquent la trace de la villosité détruite.
On trouve peu de lymphocytes infiltrés dans la muqueuse ; en revanche un nombre notable de polynucléaires.
Pas d'infiltration de la sous-muqueuse.
Les vaisseaux sont faiblement hyperhémiés. Leur endothélium est sain. La leucocytose y est considérable (1 leucocyte pour 100 hémalies) et porte:sur les polynucléaires. La diapédèse est faible.
On ne trouve pas de foyers hémorrhagiques.
L’endothélium péritonéal est en place et paraît sain.
Formation peu abondante de leucocyles basophiles.
Dans la cavité intestinale on trouve en abondance un petit bacille droit, court, en culture pure. Il est disposé à la surface de Pépithélium en trainées ou en pelits foyers. Lorsque les vacuoles épithéliales s'ouvrent dans l'intestin, cet organiste y pénètre parfois. Là où l’épithélium est détaché (fait rare) on Île trouve dans l’æœdème sous-épithélial. I] n'existe ni dans la muqueuse ni dans la sous muqueuse.
Rarement on le voit former de petits foyers dans le tissu conjoncetif sous- péritonéal, Jamais il n’est enfermé dans les leucocytes.
On ne trouve ni vibrions cholériques, ni B. coli.
OBSERVATION XVIII. (Durée de l’algidité : 8 jours.)
Eugénie C..., 23 ans. Début le 1e septembre par des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrhée. Entrée à l'hôpital le 2, avee de la fièvre (390,8 dans le rectum et 37° dans l’aisselle). Pendant la journée, vomissements très nombreux et 18 selles riziformes. L’algidité apparaît le 2. Anurie complète. Dilatation pupillaire. Les jours suivants, continuation des vomissements, de la diarrhée riziforme, de l’algidité cyanolique (le 3 septembre, la température axillaire — 34°). À parlir du 4, les vomissements, les selles, toujours riziformes, deviennent moins abondants. Le 7, 8, 9, persistance de l’algidité cyanotique, de la dilatauon pupillaire. Mort le 9 au soir.
A l’entrée à l'hôpital, grande quantité de bacilles virgules dans les selles.
Coupes de liléon. — L’épithélium, soulevé par l'œdème, adhère en de nombreux points à son substratum. Ailleurs ilest complètement détaché et se retrouve en très longs lambeaux daus la cavité intestinale. En général, le noyau est refoulé vers le bord libre ; le plateau a perdu sa striation mais se reconnait = encore. Les rubans détachés sont souvent envahis par des bactéries (bactérium coli).
On ne trouve pas dans la cavité intestinale de leucocytes émigrés.
La muqueuse est intiltrée dans toute son épaisseur par les leucocytes. On ÿ trouve en quantités à peu près égales des lymphocyies, des mononucléaires et des polysucléaires. Aucun ne contient de microbes.
Dans l’œdèmé sous-épithélial, entre les cellules glandulaires de Lieberkühn on trouve de nombreux polynucléaires.
Dans la sous-muqueuse, infillration à peu près nulle.
La muqueuse contient de très nombreux lymphocytes basophiles, dont beaucoup se colorant bien.
L'endothéliurm vasculaire paraît sain. I y a augmentation notable des polynucléaires intravasculaires. Les lymphatiques sont remplis de lymphocytes.
L'endothélium péritonéal est desquamé.
On ne trouve pas de vibrions cholériques.
Le bactérium coli se rencontre en abondance dans la cavité intestinale, dans les culs-de-sac glandulaires, dans les espaces lymphatiques périglandulaires. On le retrouve encore isolément dans la sous-muqueuse et la séreuse.
Leur voie de pénétration semble être les glandes de Lieberkühn et les espaces lymphatiques périglandulaires.
On rencontre aussi, mais rarement, un streptocoque à petits grains.
OBSERVATION XIX. (Cas de Hambourg; durée de l’algidité : 13 jours.)
Coupes de l'iléon. — L'épithélium intestinal manque complètement. L'épi< thélium des glandes de Lieberkübn ne persiste plus que dans le fond des culsde-sac; leur noyau se colore bien. De temps en temps, on trouve une cellule atteinte de nécrose de coagulation.
Il y à dans la muqueuse infiltration abondante de lymphocytes associés à quelques mononucléaires et à de très rares polynucléaires. Ces derniers se rencontrent au contraire en assez grande abondance dans les espaces lymphatiques périglandulaires et dans les couches superficielles de la muqueuse. En ce point, un grand nombre contiennent des débris granuleux et prenant les couleurs basiques. Dans la zone profonde de la muqueuse, il y a de nombreux éléments basophiles à noyaux.
Les endothéliums vasculaires sont intacts. Le leucocytose intra-vasculaire est très faible.
La musculaire est saine, non infiltrée. L’endothélium péritonéal est absent.
La flore microbienne est d’une pauvreté extraordinaire. Pas de vibrions cholériques. Très rarement on trouve le bactérium coli ou une chainette de streptocoques à la surface de la muqueuse dénudée. Pas de microbes dans la paroi.
Tous les auteurs, si nombreux, qui ont étudié les altérations histologiques de l'intestin cholérique humain sont d'accord pour considérer la chute de l'épithélium comme une lésion caractéristique et constante. Or, c’est là certainement une opinion exagérée.
Nous savons maintenant que la toxine cholérique est particulièrement meurtrière pour l’épithélium intestinal, puisque injectée en un
point quelconque de l'organisme (péritoine, plèvre, etc.) elle détermine la nécrose de cet épithélium. Mais il existe des toxines plus ou moins énergiques, de même qu'il y a des épithéliums plus ou moins résistants. Un choléra très toxique déterminera toujours la mort des cellules épithéliales en même temps qu'il fera succomber très rapidement le malade. Aussi peut-on dire que dans les cas foudroyants, ceux où la maladie a duré 24 heures seulement, la desquamation totale de l'épithélium est la règle. Mais plus l’algidité s’est prolongée, c’est-àdire moins l’action de la toxine sur l'organisme a été énergique, plus on a de chances de trouver, sur les coupes, un épithélium en place. (Voir dans nos observations des cas de 8, 7, 6 jours et certains cas de 3 jours.)
Le mécanisme de cette desquamation est toujours le même : la cellule épithéliale est atteinte de tuméfaction trouble, se gonfle; sa partie profonde en particulier s'æœdématie, se désagrège. Un œdème abondant se développe entre l’épithélium et son substratum, soulève les cellules en longs lambeaux qui tombent dans la cavité intestinale et constituent les flocons riziformes des premiers jours de la maladie. Pendant ce temps le noyau garde ses caractères de colorabilité.
Parfois des cellules ou des groupes cellulaires sont frappés de nécrose de coagulation : ce phénomène est relativement rare.
Parfois aussi des villosités entières sont atteintes en bloc et jusqu’à leur base par la nécrose de coagulation.
Une autre expression de la toxicité plus ou moins grande du poison cholérique est l’état de la leucocytose dans les vaisseaux de la paroi intestinale. Le plus souvent, dans les cas rapides (1 jour, 1 jour et demi), il y a abaissement du taux normal des leucocytes et surtout des leucocytes polynucléaires ; ou sinon, comme dans l’obs. VI, laugmentation porte uniquement sur les lymphocytes ou leucocytes embryonnaires. Au contraire dans les cas où la moindre toxicité du choléra s'exprime par la durée de la maladie ou la conservation partielle de l'épithélium, la proportion des polynucléaires croît rapidement dans les vaisseaux de la paroi et l’on compte alors 1 leucocyte pour 125, 100 ou 80 hématies.
Dans les cas très rapides (24 heures) il n'y a aucune diapédèse des polynucléaires. Au contraire, dans les cas d’algidité prolongée, cette diapédèse est très notable ; dans les cas où l’algidité a duré 6,7, 8 jours,
ip 23
on trouve une accumulation assez considérable de polynucléaires dans les couches superficielles de la muqueuse et à la base de l’épithélium. Ces éléments ne contiennent pas de vibrions et d’ailleurs, à ce moment, il n'existe plus de vibrions cholériques dans la paroi.
Les seuls cas où l’on rencontre de la phagocytose sont des cas moyens qui se terminent au deuxième, troisième ou quatrième jour; nous avons quatre observations (obs. X, XI, XIV, XVI) qui prouvent qu'à ce moment il se produit une active destruction des vibrions ayant pénétré dans la muqueuse par les phagocytes polynucléaires. Dans les obs. X et XI, le nombre des vibrions englobés est supérieur au nombre des vibrions libres.
Ces phagocytes bourrés de vibrions sont souvent disposés tout le long du bord dénudé de la muqueuse d'où, forcément, ils doivent être entraînés au dehors avec les selles.
Hâtons-nous de dire cependant que dansnombre de cas de 2 et3 jours aucune phagocytose n’a lieu.
Un phénomène absolument constant, que la maladie aït un caractère très toxique on non, c’est l'infiltration de la muqueuse‘par les lymphocytes à protoplasma peu abondant. Ces éléments sortent en foule des lymphatiques de la muqueuse ou de la sous-muqueuse. Jamais ils ne proviennent des vaisseaux sanguins. Cette infiltration est un fait si général que l’on ne conçoit pas l’aflirmation de Deyke qui, dans une étude anatomo-pathologique sur le choléra de Hambourg (1892), déclare que l’on n'observe pas dans la muqueuse d'infiltration leucocytaire.
Un phénomène très caractéristique également est l'abondante formation dans l'intestin cholérique de l'homme, d'éléments basophiles. Ainsi que nous l'avons expliqué au chapitre II, ces éléments dérivent des lymphocytes. Cette formation de Mastzellen est à peu près nulle dans les cas rapides; elle est beaucoup plus abondante dans les cas prolongés; mais, coïncidence curieuse, les cas à phagocytose ont été aussi les plus riches en éléments basophiles.
En général, les endothéliums vasculaires sont intacts, sauf cependant dans un cas hémorrhagique.
La musculaire paraît toujours saine et n’est jamais infiltrée par les leucocytes.
Le plus souvent, l'endothélium péritonéal est desquamé ou altéré.
Ei
Les vibrions cholériques, qui se trouvent en abondance dans le contenu intestinal et envahissent les lambeaux épithéliaux en suspens dans le liquide de l'intestin, ne pénètrent jamais bien loin dans la paroi. En général, ils sont distribués soit isolément, soit par petits foyers, dans les couches superficielles de la muqueuse; on les rencontre dans la lumière des glandes de Lieberkühn, dans l'œdème développé entre les cellules glandulaires et leur substratum. Parfois on les trouve dans les parties profondes de la muqueuse; mais jamais plus loin. Des observations de Koch, Straus, Roux, Ceci, Nicati et Rietsch, Lesage. il résulte qu'on ne les rencontre jamais dans le sang. [ls n'envahissent les couches superficielles de la paroi intestinale qu'après la chute de l’épithélium.
Ainsi que nous l'avons signalé, on les trouve assez souvent à l’intérieur des phagocytes dans des cas de 2, 3, 4 jours. Mais lorsque la maladie se prolonge on ne les rencontre plus dans la paroi, bien que les cultures décèlent au même moment leur présence dans les liquides: intestinaux. Dans les cas de 6, 7, 8, 13 jours, la paroi ne contient plus que des bactéries ou des streptocoques ; mais plus de vibrions.
Ici donc encore, le choléra se présente à nous avec des caractères typiques de maladie toxique.
Tel est le résultat de nos observations sur l'intestin des cholériques qui succombent à l'affection. Il ne nous a malheureusement pas été possible de nous procurer des pièces provenant d'individus morts pendant la période de réaction.
Quel peut être maintenant le processus inflammatoire qui accompagne la guérison ? Nous savons que chez le cobaye le mode de destruction du vibrion dans l'intestin est dbuble. L'immense majorité des bacilles cholérigènes sont transportés dans le cæcum où ils trouvent un milieu très bactéricide pour eux. Ceux qui pénètrent dans la paroi sont englobés et digérés par les polynucléaires ; ceux-er sont entraînés ensuite dans la cavité intestinale.
Chez l'homme, l'immense majorité des vibrions est expalsée avec les selles diarrhéiques ; beaucoup, d’après Hueppe, sont tués par l'acidité du gros intestin.
Mais comment périssent ceux qui ont pénétré dans la paroi et qui, s'ils n'y étaient détruits, créeraient ainsi de nouveaux foyers d'intexication ?
Cette pénétration a lieu, à coup sûr, même chez les individus qui guérissent : en effet, la plupart des malades guéris ont commencé par avoir des selles riziformes contenant de nombreux débris épithéliaux.
Une desquamation épithéliale, même partielle, laisse libre l’accès de la muqueuse aux vibrions. Y a-t-il là, comme chez les cobayes intervention des phagocytes ? La chose est excessivement probable.
Nous avons déjà constaté sur nos coupes un certain degré de phagocytose vers l’époque à partir de laquelle on ne trouve d'ordinaire plus de vibrions libres dans la paroi.
Mais ce qui est beaucoup plus concluant, c'est l'analyse microscopique des selles au moment où le malade entre en réaction. Cette analyse a malheureusement été trop peu souvent faite et il serait à désirer qu’on l’entreprit systématiquement.
Briquetet Mignot, dans une étude sur l'épidémie de 1849, constatent que, au moment où la réaction se fait, le liquide diarrhéique change d’aspect plus ou moins rapidement : « il se trouble, s’imprègne d’une matière purulente ; il prend alors souvent l'aspect d’un pus mal lié et il en exhale l’odeur ».
Buhl, dans un mémoire de 1855, constate que pendant le stade de réaction la membrane muqueuse dénudée se recouvre d'éléments qui ressemblent aux globules du pus. Il déclare que pendant la période algide, les flocons riziformes sont composés presque exclusivement de cellules épithéliales. Quand apparaît la période de réac-tion la composition des flocons change : « Sous le microscope on n'y trouve plus de cellules épithéliales, à peine quelques noyaux épithéliaux ; au contraire, on y trouve un grand nombre d'éléments d’une haute importance qui sont des cellules embryonnaires (globules du pus), indice d’un travail de réparation. » Ces derniers mots expriment la conception que l’on se faisait à cette époque de la rénovation cellulaire.
M. Goldbaum, dans un travail de 1867, cite un cas de choléra où les selles continrent des cellules épithéliales tout le temps que dura l’'hypothermie ; lorsque, vers le cinquième jour, la température redevint normale, on constata dans les selles la présence de nombreux globules du pus.
Max Bruberger,en 1867, dans un important mémoire sur le: choléra, donne le résultat de l'examen des selles de 540 cholériques.
Il exprime son étonnement sur la petite quantité de cellules épithé-
‘liales contenues dans les flocons riziformes, contrairement à l’opinion généralement admise. Les flocons, dit-il, contiennent surtout, à côté de quelques noyaux libres, « un grand nombre de cellules rondes, munies d'un noyau, souvent granuleuses, identiques aux leucocytes du sang et se rapprochant particulièrement des leucocytes de grande taille ». Puis il donne les observations détaillées de 4 cholériques, 2 guéris, 2 ayant succombé.
Chez les malades ayant guéri, les flocons renfermèrent, pendant tout le temps de l’algidité, descellules épithéliales et des globules du pus ; au moment où se produisit la réaction, les cellules épithéliales devinrent tout à fait rares, au lieu que les globules du pus et Les leucocytes (Grosse, den weissen Blutkürperchen ähnliche Zellen) appa-
raissent en abondance.
Les selles des deux malades qui succombèrent ne continrent à
aucun moment de globules du pus. Voici maintenant deux observations recueillies par Lesage pendant l'épidémie de l'hôpital Saint-Antoine (1892) :
OBs. I. — Auguste P.., 38 ans. Choléra classique et diarrhée riziforme jusqu’au 1°* septembre, avec algidité cyanotique légère et bacilles virgules en notable quantité. Le 1er, l'algidilé cesse ; le malade a 4 selles diarrhéiques, sans grains riziformes, grisètres, « purée », d'odeur fade. Les 2, 3, 4, la diarrhée persiste, de couleur grisâtre et recouverte de véritables traînées purulentes.
Examen microscopique. — Pas de cellules de desquamation ; très nombreux leucocytes. Quelques rares vibrions cholériques, quelques bactérium coli et quelques streptocoques.
Le malade sort guéri.
Ogs. II. — Marguerite D..., 19 ans. Choléra classique avec algidité cyanotique légère qui a duré du 1er au 5 septembre. Diarrhées séreuses, non riziformes. Le 5, disparition de lalgidité ; la malade urine; les selles changent de caractère ; elles devienuent grisätres, recouvertes de trainées glaireuses. Pas de grains riziformes.
Examen microscopique. — Absence de globules rouges; quelques raies cellules de desquamation, Quantité notable de leucocytes, Quelques bactérium virgules, les uns se colorant bien, les autres ne prenant pas la conteur. barille coli, staphylocoques, bactérium mésentericus vulgaris.
Un second examen, fait le 5 au soir, donne un résultat identique. La malade
quitte l’hôpital.
M. Metchnikoff a eu la complaisance de nous montrer des pré-
parations faites avec les grains riziformes provenant d'un cas de choléra expérimental qui se produisit en 1893 à l'Institut Pasteur. Le malade guérit.
Les flocons né contiennent pas de cellules épithéliales ; à côté de quelques noyaux libres, d'origine indéterminée, on trouve un nombre très grand de leucocytes : 5 polynucléaires pour 1 mononucléaire. Le noyau des polynucléaires se colore bien ; le protoplasma est souvent dégénéré. La plupart contiennent des vibrions cholériques, parfaitement reconnaissables, mais prenant mal la couleur.
Enfin Klein, dans un récent article sur l'épidémie cholérique en Angleterre, dit que sur 55 cas de choléra, cliniquement incontestables, 30 présentèrent dans leurs selles le bacille virgule. et des flocons riziformes composés uniquement de cellules épithéliales ; les selles de 25 autres cas ne donnèrent pas de cultures positives et les grains riziformes se composaient exclusivement de leucoeytes.
[Il semble donc résulter de ces diverses observations que la guérison du choléra coïncide avec un afflux considérable des polynucléaires de la paroi intestinale, leucocytose qui aboutit à des diarrhées plus ou moins suppurées. Dans le seul cas que nous ayons eu l’occasion d'examiner nous-même,. nous avons vu les leucocytes bourrés de vibrions dégénérés. |
Il est donc probable que, comme cela a lieu chez les cobayes, les phagocytes sont les agents de la destruction des vibrions quipénètrent dans la paroi intestinale d’un malade destiné à guérir.
Un nombre très grand d'auteurs, Virchow, Buhl, Jaccoud, iayem, Okladnytch signalent l'augmentation du nombre des globules blancs dans le sang des cholériques, mais sans étudier les variations de cette leucocytose aux divers temps de la maladie.
Seul l'article du dictionnaire Jaccoud indique que cette augmentation a surtout lieu au début de la période de réaction.
Terminons cette étude sur l'intestin cholérique de l'homme en signalant le résultat des observations faites par Sawtchenko sur les altérations que ‘subissent les cellules ganglionnaires des plexus d'Auerbach et de Meissner, au cours de l'intoxication cholérique.
Pendant la période algide; les cellules du plexus d’ Auerbach s'infiltrent de fines granulations graisseuses, entre lesquelles apparaissent des vacuoles dont les dimensions augmentent avec les progrès
de la maladie. Au moment de la période de réaction, presque toute la cellule est devenue vacuolaire, la vacuole étant cernée par les granulations graisseuses signalées plus haut. Le noyau se colore d'une façon diffuse ; certaines cellules ganglionnaires s’infiltrent de pigment noir. L'auteur attribue à cette dégénérescence des cellules nerveuses, l'état paralytique de l'intestin si fréquent pendant la période de réaction. [Il apporte à l'appui de cette opinion le fait que la dégénérescence ganglionnaire est très rapide dans le choléra sec. — Mêmes lésions dans le plexus de Meissner.
Cette observation est intéressante en ce qu’elle montre combien les centres nerveux sont sensibles à la toxine cholérique.
