OBSERVATION XLV

Fièvre typhoïde légère. — La nommée Ch... H... âgée de 24 ans, femme de ménage, entre à lhôpital civil le 4 février 1884, salle XIV, lit n°2, service de M. le professeur V. Parisot.

Elle est au & jour d'une fièvre typhoïde légère. Avant son entrée à l'hôpital, elle à pris quelques potions de sulfate de quinine. | |

Le 5 février, intelligence us nette, pas de prostration, légère céphalalgie, quelques bourdonnements d'oreille. Anoréxie, langue humide, deux selles demi-moulées. Quelques taches rosées.

Matin, T. SR8 ; P. 10: R. 50.

Soir, T. 4; P. 9% : KR. 5.

L'abaissement de la température à 378 est due à l'action du sulfate de quinine.

Le &, Matin, T. SS2: P. 8; R. +.

Soir, T. Re4: P. RW: R. N.

Plus de céphalalgie, ni de vertiges. Peu d'appétit. Constipation.

Le 9, langue rouge, humide, un peu d’appétit, sommeil tranquille, une selle moulée, pas de signes thoraciques.

Matin, T. SR7; P. &: KR. X.

Soir, T. 7; P. D: KR &.

Le 12, se trouve ts bien, demande à manger avec instance, Constipation.

Matin, T. 565: P. 6: KR. N.

Soir, T. 829; P. 7: R %4 (Voir PI IV, Tr. 3,5 et 4.)

Le pouls, le matin, est petit au doigt et irrégulier.

L'irrégularité n'est plus perceptible le soir.

Le 13, l'amélioration persiste, les bruits du cœur sont lents, forts, leur timbre est un peu sourd, le pouls parait petit au doigt et irrégulier,

Matin, T. S%2: P. 5; KR. i6 (défervescence complète du pouls, voir PL IV, Tr, 5).

Soir, T. 388; P. @: R. N. |;

Les jours suivants, l'amélioration S'accentue. la malade mange avec appétit ; elle se lève le 16.

Le pouls oxeille entre 60 et 76.

Le 19, là malade va tout à fait bien.

Matin, T. 9; P. D: R M

Soir, T. 874: P. 7%: R. 4. (Voir PI IV, Tr, 6.)

Le 22, Event. :

Les tr. 2, 3, 5, pl. IV, présentent des signes d’une tension artérielle très forte, supérieure à la normale; la pression que nous sommes obligé d'exercer sur Partère à l’aide du ressort, est encore une des preuves de la force de la tonicité artérielle.

Le tracé 6, même planche, offre une diminution relative de la tonicité artérielle, sa forme est à peu près celle d’un pouls normal. Rapprochons la connaissance comparative de ces deux sphygmogrammes, de l’absence d’anémie de la malade. Quelle autre conclusion pouvons-nous en tirer si ce n’est que la tonicité artérielle, exagérée au début de la convalescence par suite de la crise de la défervescence, est revenue à l'état physiologique.

Retenons ces faits positifs qui pourront plus tard nous permettre de comprendre comment dans le cas d’anémie le pouls, au début de la convalescence, offre des signes d’une certaine tension artérielle, tandis qu'à une période plus éloignée il présente l’aspect d’un pouls fébrile.

Ces faits nous permettent de conclure que la forme de la pulsation artérielle, après avoir été modifiée pendant la fièvre typhoïde dans le sens de la faible tension, revêt au moment de la défervescence et pendant les premiers jours de l’apyréxieles caractères d’une tension forte pour reprendre dans la suite l’aspect d’un pouls à faible tension. Ainsi donc d’après l’aspect de la forme du pouls, nous pouvons dire que la tension artérielle faible pendant la période d’état de la fièvre typhoïde passe par un maximum au moment de la défervescence complète pour diminuer de nouveau. Si la forme de la pulsation change après les premiers jours de lapyrexie, c'est pour se rapprocher de celle du pouls de faible tension et sous apparence dune grande variété; la forme de la pulsation dans ses modifications obéit donc à une sorte de loi. C’est en vain que nous avons cherché dans les divers auteurs l’énoncé de ce fait.

On a noté que la forme du pouls était variable dans la

convalescence de la fièvre typhoïde, mais on n’a pas indiqué, à ce que nous sachions, dans quel sens se faisaient ces variations ; c’est du moins ce qui, entre autres, résulte de cette phrase de M. Hutinel (1): « Nous avons sous les yeux, dit-il, des tracés pris plusieurs Jours de suite sur des convalescents, de la clinique de M. le professeur Sée; ces tracés diffèrent tellement, que souventle pouls du lendemain ne ressemble en rien à celui de la veille. »

Nous ne voulons pas insister davantage sur les modifications qu’affectent les tracés sphygmographiques pendant une longue période de la convalescence. Nous nous contenterons de dire que si l’on enregistre la pulsation à des jours successifs et dans des conditions identiques, on voit qu’il s'opère dans sa forme certains changements, analogues à ceux qui se produiraient si la tension artérielle après avoir été faible pendant la fièvre typhoïde passait par un maximum au début de la convalescence pour diminuer ensuite.

De la tension artérielle. — L'étude de la tension vasculaire faite avec des instruments spéciaux (appareil de Basch, appareil de Basch modifié), a donné des résultats contradictoires. D’après Zadek (2) il y aurait un certain parallélisme entre la température et la pression sanguine. Arnheim (3) pense également que dans la fièvre typhoïde la pression sanguine suit la température axillaire, atteignant son maximum pendant le fastigium et diminuant avec la température. Pour Wetzel (4) l’abaissement de la pression sanguine dans la fièvre apparaît presque en même temps que l’élévation thermique et

(1) Hurinez. Thèse d'agrégation. Paris, 1883, p. 41.

(2) Zanek. Die Messung des Bludrucks am Menschen mittelst des Baschschen Apparates. Zeitschrift f. Klin. med. Band IL. Heft, 3, 1881.

(3) ArNuelM. Ueber das Verhalten des Warmeverlustes, der Hautperspiration und Blutdrucks bei verschiedenen fieberhaften Krankheiten. Zeitsch. f. Klin. Med. Band V. p. 363, 1882. ;

(&) Werzez. Ueber den Blutdruck im Fieber. Zeitsch. f. Klin. Med. Band V., p. 328. 18892.

disparaît avec elle, Enfin les belles recherches que poursuit sur la pression sanguine M. le professeur Potain, cité par Homolle (1), prouvent que, dans la fièvre typhoïde, la pression maxima, indiquée par le sphygmo-manomètre de Basch modifié, est toujours abaissée. Le chiffre moyen en effet de la pression serait de 14 centimètres de mercure chez le malade atteint de fièvre typhoïde, et de 18 centimètres chez l'homme sain.

Dans la convalescence « l’abaissement de la tension artérielle ne serait pas aussi constant qu’on aurait pu le supposer », tel est du moins le résultat que M. le professeur Potain aurait laissé entrevoir à M. Hutinel (2).

Le sphygmographe estincapable de nous faire connaître la valeur absolue de la pression sanguine, mais il peut nous renseigner sur les variations de la tension artérielle. « Il faut renoncer, dit Marey, à obtenir avec le sphygmographe cette valeur absolue et se borner à rechercher dans la forme des tracés du pouls des indications indirectes de la valeur de cette pression; on verra plus tard que cette méthode indirecte donne des résultats assez précis » (3). D'après l'étude comparative de nos divers sphygmogrammes, nous pensons que la tension artérielle se modifie durant la fièvre dans le sens de la faible tension, augmente progressivement au moment de la période de déclin, passe par un maximum à la défervescence complète, diminue ensuite graduellement pendant la convalescence, pour revenir enfin, au bout d’un temps souvent irès long, à l’état normal. Si nous sommes loin de vouloir attacher trop d'importance à ces considérations, nous tenons à insister sur cette particularité, que la forme du pouls se modifie comme s’il en était ainsi.

(4) Howozze. Article fièvre typhoide du nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1884, tome XXX VI, p. 614.

(2) HurieL. Etude sur la convalescence et les rechutes de la fièvre typhoide. Paris, 1883, p. 39.

(3) Marey. La cireulation du sang. Paris 1881, p. 220.

Notre seul jdésir est que ce fait soit bien établi et nous espérons que les tracés que nous apportons à l'appui de notre opinion pourront, puisqu'ils sont l’exacte reproduction des phénomènes, entraîner la conviction. S'il nous était permis de relier dans une simple hypothèse l'explication des variétés de formes que revêt le pouls, voici la théorie que nous ébaucherions. Pendant la période d'état de la fièvre typhoïde, sous l'influence sans doute de la parésie du nerf grand sympathique, la tonicité artérielle est faible, les parois des vaisseaux sont relâchées, le pouls est dicrote ; mais ici laissons la parole à Marey (1). « La dilatation des artères, » dit-il, est un effet du relâchement de leurs parois, Compa- » rable à celui qui se produit après la section du grand » sympathique. Ainsi tous les traits saillants par lesquels » les médecins ont caractérisé l’état fébrile avec chaleur » peuvent rigoureusement être rattachés à une modification » de la contractilité des vaisseaux. Un relâchement vascu- » laire, lorsqu'il se produit dans l'organisme tout entier, » suffit pour entraîner à sa suite tout le cortège des symp- » tômes fébriles. »

Au moment de la défervescence, il se produit un abaïssesement de la température et une augmentation de la tonicité artérielle, qui semblent être les signes d’une excitation du nerf grand sympathique.

Dans les défervescences brusques, la perturbation nerveuse est considérable, la température descend quelquefois au-dessous de la normale, il se produit une: véritable algidité (Homolle), et le thermomètre peut marquer 36° dans le rectum, en même temps le pouls devient petit au doigt, par suite d'une exagération de la contractilité artérielle, ainsi que nous l'indique le sphygmographe. (V. pl. IV. à Li Our ba)

Ce spasme vasculaire dure seulement quelques jours, puis

(1) Maney, La circulation du sang. Paris, 1881, p. 564.

la tonicité artérielle diminue pour revenir à une tonicité physiologique. À ce moment, si le sujet n’est pas anémié, le pouls normal réapparaît (V. pl. IV. T. 6); si au contraire la fièvre typhoïde a été plus longue, le convalescent est anémié et bien qu'ayant une tonicité vasculaire normale, ses vaisseaux contiennent une faible quantité de sang. A cette période, d'après Liebermeister cité par Hutinel (1), les vaisseaux seraient à peine remplis. Cette conception nous explique facilement la diminution de la tension artérielle dans la convalescence prolongée des fièvres typhoïdes graves, et le retour à la forme physiologique du pouls dans les fièvres légères. Notre convalescent anémié se trouve pour ainsi dire dans les conditions d’un homme sain à qui l’on vient de pratiquer une saignée.

Ainsi, tandis que pendant la fièvre, la tension artérielle était faible parce que les parois des vaisseaux s'étaient dilatées, pendant la convalescence prolongée c’est parce que la masse sanguine a diminué; d’une part c’est le contenant qui s’est dilaté, d'autre part, c’est le contenu qui à diminué. Le résultat au point de vue de la forme du pouls est le même.

Nous ne voulons pas insister davantage sur cette hypo-

thèse qui nous semble au moins vraisemblable et qui, à défaut d'autre mérite, a celui d'expliquer les modifications que subit dans les différentes variétés de fièvre typhoïde, la forme du pouls pendant la période d'état, la défervescence, les premiers jours de la convalescence et enfin pendant la convalescence prolongée.

. Il est inutile d'ajouter que tous ces cas de diminution de tension artérielle pendant la convalescence ont été observés par une température normale. Ces quelques considérations n’offrent pas seulement un intérêt théorique, mais voici une conclusion pratique que l’on est en droit d’en tirer.

(1) Hurinez. Loco citato, p. 30.

Dans la convalescence, la forme de la pulsation ne peut plus, comme dans la période d’état, nous renseigner d’une facon précise sur le degré thermique ; tel tracé sphygmographique, franchement dicrote, pourrait nous faire croire à un mouvement fébrile, tandis qu'il n’est que l'indice d’une anémie prononcée. C’est à nos yeux un fait important à connaître, si l’on songe que dans un grand nombre de cas il se produit des exacerbations thermiques que le médecin doit savoir déceler. Nous avons vu que l’accélération du pouls ne pouvait pas non plus être le signe d’une élévation de température, aussi ne craignons-nous pas d'affirmer que, dans le cours de la convalescence, le thermomètre a une supériorité pratique bien manifeste sur le pouls.

De la forme du pouls dans les fièvres consécutives. — « À ‘» l'inverse, dit M. E. Labbée (1), de ce qui se passe dans les » fièvres intermittentes légitimes, la série du matin ne » diffère pas sensiblement de celle que nous avons obtenue » le soir. Même aspect, même dicrotisme, même tension di- » minuée, avec cette seule différence, que les tracés du soir » offrent des caractères plus nettement accusés. » Cette remarque, d'après nous, n’est vraie qu'autant que le pouls apyrétique dénote par lui-même une tension faible, c’est-àdire quand on se trouve déjà à cette période de la convalescence, dans laquelle la faible tension est manifeste, ainsi que nous l’avons dit. Si, au contraire, c’est au début de la convalescence que se produit le mouvement fébrile, la différence entre la forme des deux pouls devient très nette.

Les tracés 7 et 8 (pl. IV) font voir qu'avec l’élévation thermique, les signes de la faible tension ont apparu, mais ils ont été recueillis dans les premiers jous de la convalescence chez une jeune femme couchée au n° 15 de la salle XVI (voir tableau V, obs. 40). Cette malade présentait au sacrum

(4) E. LasBée. Recherches cliniques sur les modifications de la température et du pouls dans la fièvre typhoîde et la variole régulière. Paris, 1868.

une eschare qui entretenait cette fièvre septique ; elle succomba deux mois plus tard, à la suite du développement dans le petit bassin d’un phlegmon considérable.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ces détails, qui ne viennent que confirmer les idées que nous avons ‘émises sur les modifications que subit la forme du pouls au début et pendant la convalescence prolongée de la fièvre typhoïde. |