AU COURS DE CES RECHERCHES

La mobilité, qui est lun des caractères principaux du pouls, nous faisait un devoir, au cours de ces recherches, d'adopter une méthode que nous avons dû suivre dans l’étude des 45 observations qui sont les éléments de notre travail.

Le pouls à été compté régulièrement matin et soir, avant la visite, c’est-à-dire aux environs de 8 heures du matin et à la contre-visite du soir, entre 5 et 6 heures. Les instruments qui ont servi à cette numération (sabliers) avaient été vérifiés.

Une précaution sur laquelle nous avons insisté d’une facon toute particulière, c’est qu’on ne changeât l’eau du matelas à eau qu'après que le pouls eût été compté matin et soir.

En effet, 1l est une coutume dans le service de M. le professeur V. Parisot de coucher les typhiques sur des matelas à eau, dont on remplace matin et soir par de Peau fraiche celle que le fébricitant a échauffée. Cette petite opération qui se pratique sans changer le malade de place, amène un

Le Fe ar

abaissement de température et un ralentissement du pouls qui dure quelques heures.

La connaissance de cette habitude expliquera facilement les précautions que nous avons été obligé de prendre pour que Paction du renouvellement de l’eau ne se fit pas sentir sur le nombre des pulsations. Ces détails une fois indiqués, il nous reste à mentionner les heures auxquelles mangent les malades ; elles sont les suivantes :

Matin : le déjeuner est terminé à 7 heures et demie. Soir : le diner est terminé à 4 heures et demie.

L'alimentation exerce peu d'influence, comme on le verra dans la suite, pendant le cours de la période d’état de la fièvre typhoïde; elle est en effet très légère (bouillon et lait) mais, plus substantielle pendant la convalescence, elle entraine une modification réelle du pouls dont elle augmente notablement la fréquence. Ces détails sont utiles à connaitre et nous montrent Comment, aux heures de la visite et de la contre-visite ordinaire des hôpitaux, on note habituellement pendant la convalescence le pouls influencé par le déjener du matin et le diner du soir. — Si ces faits méritent d'attirer l'attention du lecteur, il en est d’autres qu'il est peut-être plus utile encore de mentionner; je veux parler de la méthode que nous avons suivie dans l’application du sphygmographe.

Avant de recueillir un tracé sphygmographique, nous avions soin que le malade fût à jeun, c’est-à-dire que le dernier repas fût au moins pris en moyenne 5 heures auparavant.

Entre le déjeuner du matin peu substantiel (café au lait) etle moment où dans la matinée nous prenions le tracé, il s’écoulait environ trois heures, tandis qu'entre le repas de 10 heures et notre exploration sphygmographique du soir, il s’écoulait environ sept heures.

Le malade, à quelque période qu’il fût de l'affection, était toujours couché et, pendant la convalescence, nous avions soin qu'il gardât le lit deux heures avant notre explora-

CR: er tion. Notre sphygmographe a été pour toutes nos observations, placé sur Pavant-bras droit; aucun lien, aucun appareil ne retenait dans une contention quelconque le bras du patient, qui, au contraire s’étendait naturellement sur le bord du lit. La couverture enroulée aidait à le soutenir. Nous avons reconnu les avantages de cette position naturelle du membre sur une position artificielle imposée au malade. Dans ce dernier cas, en effet, il se produit, par suite de cette situation forcée, quelques contractions musculaires qui modifient le sphygmogramme.

Le trajet de l’artère était toujours indiqué à l’aide d’un crayon de couleur, et le sphygmographe, directement appliqué dessus, était maintenu à l’aide d’un lacet ordinaire moyennement serré. La force qu’on est obligé de déployer pour enrouler ce lien autour de l’avant-bras ne peut être estimée rigoureusement ; il en est de même du degré d’élasticité du ressort. L’impossibilité de ces évaluations ne nous permet d’arriver que par tâtonnements, à exercer sur l’artère radiale une pression comparable pour divers tracés, et à obtenir un sphygmogramme qui corresponde à la forme réelle de la pulsation. Nous avons dû par conséquent étudier quelles sont les déformations que subit le tracé, sous l'influence de différentes pressions du ressort. Ce ressort est, on le sait, commandé par une vis de réglage qui nous à permis d'exercer des pressions croissantes sur le vaisseau. Mais ne connaissant pas la force initiale avec laquelle le ressort déprime l'artère, ignorant également si, à chaque mouvement de rotation de la vis, la pression du ressort croît proportionnellement, nous n’avons pas cru devoir indiquer sur la série de tracés publiés planche I, s’ils étaient recueillis sans rotation de la vis ou avec rotation d’un quart de tour, d’un demi-tour, etc. Nous avons simplement mentionné que nous avions fait usage d’une pression insensiblement croissante.

Nos expériences ont porté sur plusieurs sujets aux diver-

DA ses périodes de la fièvre typhoïde et par des températures variables; nous avons poursuivi ces recherches: dans la convalescence de cette affection.

Dans les différents stades de la maladie, la tonicité artérielle se modifie, et par suite l’artère réagit avec une force différente sous le ressort qui la déprime. Dans impossibilité matérielle de reproduire toutes les séries de tracés que nous avons recueillis, nous nous contenterons de publier quelques sphygmogrammes obtenus dans des cas de tension artérielle faible (période d’état de la fièvre typhoïde) ou bien de tension artérielle forte (début de la convalescence).

Voici les remarques que nous avons faites, et le lecteur en jetant un coup d'œil sur les planches I et IV pourra facilement vérifier la valeur de nos assertions.

Dans les cas de tension artérielle faible, la pression du ressort du sphygmographe doit être légère.

Le tracé (1) planche I est recueilli chez un homme de vingt ans par 40°,2 de température avec une pression du ressort très faible, par places les détails ne sont qu’ébauchés, au sommet de plusieurs pulsations se trouve un petit crochet rappelant celui de l’insuffisance aortique ; cette particularité signalée par Marey (1), tient probablement, d’après cet auteur, à une certaine vitesse acquise par le levier. Elle est d'autant plus facilement compréhensible dans le cas parüculier que le ressort, dont le levier est tributaire, pressait faiblement sur Partère et pouvait se laisser trop facilement soulever au moment de la systole cardiaque.

Tracé (2) même planche. Une très légère augmentation de pression du ressort fait disparaitre le crochet et permet à la pulsation de se dessiner avec plus de détails. Un petit rebondissement apparait après le ressaut dicrotique, rebondissement qui n’était signalé qu’une seule fois dans le

(1) Marey. La circulation du sang à l'état physiologique et dans les maladies. Paris, 1881, p. 270.

lue

tracé précédent. Il est inutile d'ajouter que pour les tracés 3, 4,5, 6, la pression du ressort va en croissant.

Tracé (3). Le petit rebondissement qui donnait au pouls un certain aspect éricrotique à disparu.

Tracé (4). La pulsation correspondant à la systole cardaque conserve son amplitude. Le sommet est aigu, mais la ligne d’ascension au lieu d’être absolument verticale est légèrement oblique, caractère qui témoigne de la moindre rapidité avec laquelle l'artère à pu soulever le ressort. Si la pulsation directe conserve son amplitude, le rebondissement dicrotique diminue de hauteur.

Tracé (5). L’amplitude de la pulsation directe diminue, la ligne d’ascension est plus oblique, le dicrotisme moins élevé.

Enfin dans le tracé (6) tous ces différents caractères de déformation s’accentuent.

CONCLUSIONS. Une certaine pression du ressort est nécessaire pour faire apparaître tous les détails du sphygmogramme; dans le cas de tension faible cette pression doit être légère. Sous l'influence de pressions croissantes, C’est le dicrotisme qui disparaît le premier et qui s’atténue notablement avant que l’onde directe ait changé de hauteur. Enfin, il arrive un moment où le dicrotisme a complètement disparu.

Dans le cas de tonicité artérielle considérable (début de la convalescence), une pression du ressort assez forte est nécessaire pour rendre tous les détails de la pulsation.

Le tracé (2), planche IV, obtenu avec une pression analogue au tracé (3), planche I, ne contient que les premiers linéaments de la pulsation, qui apparaissent dans le tracé (3), planche IV, obtenu avec une assez forte pression du ressort comparable à celle employée au tracé (5), planche I. Tandis qu’en (5), planche I, la pression du ressort était nuisible, en (3), planche IV, cette même pression est indispensable. Mais en exagérant la pression de vis, nous déformons le tracé (3), planche IV, et nous retombons, même planche,

es dans le tracé (2) au point de vue de la forme. Il est donc un moment où la pression du ressort est convenable, dans ces conditions, le sphygmographe est au point.

L'appareil de Marey nous permet d'évaluer, par ce procédé, entre autres, d’une façon approximative l’état de la tonicité ou de la tension artérielle. Nous avons pu juger de ce fait en exerçant à laide de la vis de règlage de très fortes pressions qui arrivaient beaucoup plus rapidement dans le cas de tension artérielle faible, à éteindre les battements de la radiale, que dans le cas de tension artérielle forte. C’est à nos yeux un des avantages du sphygmographe que nous signalons en passant.

Une conclusion que l’on peut tirer de tous ces faits, c’est qu'autant que possible dans la fièvre typhoïde, pour obtenir un bon sphygmogramme, la pression du ressort doit être proportionnelle à la tonicité artérielle.

Nous ne nous sommes jamais Contenté de recueillir un seul tracé sphygmographique pour en déduire la forme réelle du pouls, mais bien au contraire une série avec des pressions variables et, de la sorte, nous avons pu choisir le sphygmogramme donnant suivant l’expression de Lorain le maximum de rendement. Dans le cas de pouls à tension faible, pour nous le maximum de rendement est atteint quand le rapport entre la hauteur de l’onde directe et celle de l’onde dicrotique est minimum. D’après les tracés, en effet, dont nous avons donné la description planche I, alors que la pression du ressort était exagérée, l’onde directe conservait toute sa hauteur, tracé (4), et celle de l’onde dicrotique était notablement diminuée. Dans notre choix, nous tenons compte également de la netteté avec laquelle apparaissent tous les détails secondaires. Avons-nous affaire à un pouls de forte tonicité artérielle, nous devons admettre que le maximum de rendement est obtenu quand tous les rebondissements secondaires paraissent d’une facon nette, planche IV, tracé 3.

Telle est, longuement exposée, la méthode que nous avons suivie pour recueillir et choisir ensuite les divers tracés que nous pubhons. Nous pouvons de la sorte les comparer entre eux et ürer de leur étude quelques conclusions.

Sphygmographe employé. — L'instrument dont nous avons fait usage est un sphygmographe de Marey; nous avons donné au stylet inscripteur une longueur de 13 centimètres. La vitesse avec laquélle se mouvait la plaque sur laquelle s'inscrivent les mouvements de diastole et de systole artérielles, était, ainsi que le dit Marey (1) « d’environ un centimètre par seconde. » Mais on comprendra facilement que dans ces sortes d'appareils, la vitesse n’est pas 7igoureusement uniforme dans les différents segments du tracé. Nous avons eu la curiosité d’appliquer une méthode exacte à cette mensuration. M. le docteur René, chef des travaux physiologiques à la Faculté, a mesuré à Paide d’un diapason de dix vibrations doubles par seconde, la vitesse du sphygmographe. Il a pu se convaincre que dans le dernier tiers du tracé, 1l se produit, sur les tiers précédents, un retard d’un dixième de seconde et au maximum deux dixièmes. La longueur de chaque pulsation n’est donc pas rigoureusement la même au commencement et à la fin du tracé. Ces différences ne sont pas sensibles à l’œil pour un pouls régulier, mais lorsqu'on mesurera le double décimètre à la main, la longueur d’une pulsation du début et celle d’une pulsation de la fin, on trouvera que cette dernière est moins longue d’un demi à 1 millimètre. De semblables différences ne doivent pas faire naître l’idée d'irrégularité du pouls, et sont à vrai dire négligeables au point de vue clinique ; Langlet (2), de Reims, l'avait déjà fait remarquer.

D’après ces considérations, nous considérerons un pouls

(1) Marey. La Méthode graphique, p. 360.

(2) Des Intermittences du pouls, de la syncope et de la mort subite dans la concalescence de la fièvre typhoïide. Extrait de l'Union médicale et scientifique du Nord-Est. Reims, 1881, p. 23.

ES ce comme irrégulier quand les pulsations présenteront entre elles des différences de 2 millimètres ou plus. Dans ces conditions, l’irrégularité dépendra uniquement du pouls. A plus forte raison, nous le dirons irrégulier si la pulsation la plus longue se trouve dans le tiers final du tracé où elle est normalement raccourcie de 1 millimètre à un demimillimètre, par le ralentissement inévitable, inhérent à l'instrument. Si nous donnons ces détails, c’est pour asseoir sur des données exactes et incontestables les résultats que nous indiquons sur l’irrégularité du pouls.