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artères circonflexes forment avec l’artère profonde elle-même. On voit donc que, pour Scarpa, à quelque hauteur que soit l'obstacle au cours du sang sur le tronc de l’axillaire, celui-ci peut parvenir par plusieurs voies dans l'artère axillaire. Il faut ajouter à ces anastomoses les communications qui existent entre les artères du cou, de l’épaule et de l’humérus, et celles de l’avant-bras, au-dessous du pli du coude, par le moyen des anastomoses multipliées des artères du périoste de l’humérus. De même, les artères des téguments, du tissu cellulaire sous-cutané ou intramusculaire, forment ensemble un « vaste réseau vasculaire qui comprend, pour ainsi dire, la totalité du membre supérieur. Quiconque connaîtra à fond une semblable structure, n’hésitera pas un moment à croire que l'artère principale du membre supérieur ne puisse être liée impunément dans tous les points de son trajet, et jusque dans le creux de l’aisselle, sans crainte que le membre cesse de vivre au-dessous de la ligature ».

Pour démontrer son dire, Scarpa adjoint des planches où il représente ces anastomoses. Mais, sans compter le nombre exagéré qu il en a représenté, peut-être a-t-il trop volontiers admis que l’anastomose par inosculation était la règle. C’est à peine si l’on voit représentée, en certains points, une ébauche de réseau. Quoi qu'il en soit, et en se reportant au texte même de Scarpa, on voit qu'il n’ignorait rien des anastomoses et qu'il a mieux fait que de les pressentir. Les précisions qu'il a données à leur sujet vont être, pour les anatomistes qui vont suivre, acceptées sans contrôle.

Tiedmann (8), à l'encontre de ce qu’on à pu dire, a parfaitement vu et figuré les anastomoses du membre supérieur. On peut voir, par exemple, à la table VI, des anastomoses, les unes par inocsculations, les autres par réseau entre la mammaire externe, la scapulaire inférieure, et la branche thoracique de l’acromio-thoracique. À la table X sont figurées les

(8) Frederici Tiedmann, Tubulae arteriarum Corporis humani, Carlsruhae, MDCCCXXII.

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anastomoses des scapulaires reproduites dans le traité de Poirier, t. Il, fasc. 2, p. 716. Enfin les cercles périépiphysaires sont parfaitement bien représentés, table XII (coude, poignet).

Nous verrons alors Cruveilher, Paulet et Sarrasin, Henle, Sappey et Testut, reproduire fidèlement tout ce qu’on sait des anastomoses, mais sans manifestement les avoir recherchées eux-mêmes, en tout cas sans donner aucune précision sur leur fréquence, leur mode, leur calibre, ni leur longueur.

Poirier seul, chirurgien et anatomiste, se préoccupe de cette circulation collatérale et traite, dans un chapitre d'ensemble, après avoir exposé l'anatomie systématique des artères du membre supérieur, des voies anastomotiques. « Ces anastomoses, dit-il, sont des plus intéressantes (9), car c'est par elles que peut se rétablir la circulation du membre, lorsque le tronc principal est interrompu en un point quelconque de son trajet. »

Pour Poirier, il existe, entre la sous-clavière et l’axillaire, deux courants collatéraux : l’un interne, l’autre postérieur. Le premier est formé par les anastomoses qui unissent la mammaire interne et l’intercostale supérieure aux branches thoraciques de l’axillaire. Le deuxième est constitué par les anastomoses de la scapulaire supérieure et de la scapulaire inférieure; ces anastomoses se font surtout dans la fosse sousscapulaire et sous-épineuse.

Au-dessous de l'extrémité inférieure de l’axillaire, il existe uu courant collatéral qui occupe toute l’étendue de la face postérieure du membre supérieur. Cette voie collatérale est formée de haut en bas par les anastomoses successives de la circonflexe postérieure, de l'humérale profonde, des récurrentes radiales et cubitales postérieures, l’interosseuse postérieure et les rameaux ascendants de la portion carpienne de la radiale ou de la dorsale du carpe. À côté de cet important courant collatéral postérieur, les anastomoses des deux collatérales internes de l’humérale et la récurrente cubitale

(9) Poirier, Traité d'anatomie humaine, tome 11, fase. 2, p. 760 et suiv,

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antérieure assurent le courant collatéral interne du bras. Les anastomoses de l’interosseuse antérieure et de l'artère du ner médian avec les artères de la main assurent les deux courants collatéraux antérieurs de l’avant-bras. Il convient de remarquer que c'est autour des articulations où les cercles périépiphysaires se constituent que l’on trouve les anastomoses les plus riches. Ces anastomoses sont figurées par Poirier qui montre des anastomoses, soit par inosculation (cercles périépiphysaires, cercles de Giraud (10), soit par réseau (artères scapulaires, d'après Tiedmann). j

À son tour, R. Picqué (11) décrit ces anastomoses et les figure dans une excellente radiographie qui montre les cercles périarticulaires de l’épaule. Il en dégage l'intérêt chirurgical et, pour lui, la gangrène après ligature de l'artère axillaire, même au-dessous de la scapulaire inférieure, s'explique, non par la pauvreté des anastomoses, mais par l’angiotripsie en masse, due à la contusion des parties molles, et l'infection.

On le voit, tous ces travaux concordent pour établir nettement l’existence de ces anastomoses, mais rien ne nous renseigne, jusqu à présent, sur la qualité ou le mode suivant lequel elles se font. Pour certains, presque toujours par inosculation, ce qui est manifestement inexact, pour d’autres, par réseau, musculaires, sous-cutanés, périostiques. Aussi a-t-on pu dire que les anastomoses macroscopiques sont peu nombreuses à l’état normal.

Rassat, au membre inférieur, a nettement confirmé cette notion (12). Sur vingt et une pièces, douze fois seulement, il a vu des anastomoses dissécables, entre le système iliaque externe et le système iliaque interne. Une fois seulement l’anastomose était faite par une artère visible à l’œil nu.

C'est à peu près le seul travail qui ait été fait avec le but

(40) Giraud, Artères des os longs (Paris, 1895).

(1) R. Picqué, Traité pratique d'anatomie chirurgicale et de médecine opératoire, Baillères, 1913, €. I.

(12) Rassat, Recherches sur le mode de rétablissement de la circulation après ligature de l'artère fémorale, Th. Lyon, juillet 1922.

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précis de rechercher ces anastomoses macroscopiques. Pour le membre supérieur, on semble s’en être tenu à la zone dangereuse de Derocque et Soupart. Dans son travail, Derocque (13) a recherché le mode des anastomoses du membre supérieur. Mais ces recherches, faites après injection au plâtre, ne paraissent pas avoir été suffisamment nombreuses, ni les injections suffisamment fines, pour pouvoir conclure à l’existence d’une zone où la ligature est relativement bénigne (audessus de l’origine de la sous-scapulaire), et une zone où tout arrêt de la circulation sera presque fatalement suivi de sphacèle (au-dessous de l’origine de la scapulaire inférieure). Les recherches de Farabeuf et de Ch. Nélaton (14) ont d'ailleurs abouti à des résultats opposés à ceux de Derocque et Soupart. La zone de l’axillaire qui paraît dépourvue de circulation collatérale ne l’est pas en réalité. Il suffit de faire une injection pour s’en convaincre, disent-ils.

Vanverts et Looten (15), reprenant ces expériences, après avoir lié l’artère au-dessous de ses dernières collatérales, c’està-dire des circonflexes, placent une canule dans la partie tout à fait supérieure de l'artère, immédiatement au-dessous de la clavicule, et ils injectent du collodion noirci par du noir de fumée. Dans ces conditions, les auteurs ont toujours vu l’artère humérale injectée. La dissection leur a montré une ou plusieurs anastomoses entre la circonflexe antérieure, au moment où elle contourne le col chirurgical de l’humérus, et une branche née de l'artère humérale profonde près de son origine. Cette anastomose est frêle et chemine contre l'os, sous le tendon du grand pectoral. La dissection de la face postérieure du bras a également montré des anastomoses, mais plus importantes que celles de la région antérieure et plus variables comme disposition. Tantôt l’artère circonflexe

(43) Derocque, Rupture traumatique de l'artère axillaire, ligature des deux bouts; sphacèle consécutif du membre, désarticulation de l'épaule; guérison. Gaz. des Hôpitaux, oct. 1897,

(1%) Ch. Nélaton, Bulletins et Mém. Soc. de Chir., 1901, XXVIT.

(15) Vanverts el Looten, Echo Médical du Nord, 1909.

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postérieure détache à la face postérieure du col chirurgical un ou deux rameaux descendants, qui viennent s’aboucher avec des rameaux ascendants de l'humérale profonde, le long de la longue portion du triceps, tantôt c’est la scapulaire inférieure qui envoie vers l’humérale un ou plusieurs rameaux anastomotiques. Quelle que soit leur origine, les anastomoses postérieures ont un calibre bien supérieur à celui des anastomoses antérieures.