CHAPITRE IV

RECHERCHES PERSONNELLES SUR L'EXISTENCE DE LA CIRCULATION COLLATERALE DE L’ARTERE AXILLAIRE ET SUR LE RETABLISSEMENT DE LA CIRCULATION APRES SA LIGATURE

Nos recherches ont eu deux buts

1° La mise en évidence par la dissection ou la radiographie des anastomoses macroscopiques, après injection du système artériel de fœtus ou d'adultes;

2° L'étude morphologique du rétablissement de la circulation chez le chien après ligature à différents niveaux, et suivant diverses modalités, de l'artère axillaire.

Technique. — Quarante-huit cadavres d'adultes et dix de fœtus à terme ou près du terme ont été examinés depuis la fin de l’année 1922 jusqu'à l’année 1925. Certains cadavres d'adultes ont recu dans leur système circulatoire, après avoir eu une injection conservatrice, une injection destinée à mettre en évidence leur système artériel. L’injection n’a pas été quelquefois parfaite, du fait de la stagnation à l'intérieur des artères, d’une partie de l’injection conservatrice empêchant le cheminement de la masse. Pour éviter cet inconvénient, la masse à injection a 6té poussée dans le système circulatoire de tous les fœtus à l'exclusion de toute injection conservatrice. Il à suffi de les plonger dans un liquide composé de formol

à 40 *, pour en assurer Ja conservation.

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Nous nous sommes servi pour nos injections de deux masses.

L'une composée de :

Blanc d'Espagne, 7,706 q. s. de façon à faire une pâte Huet ER er RER CMEEe Ÿ ayant la consistance du mastic. Minute cree Caron q.s, pour colorer très fortement.

Au moment de l'injection, on ajoute du sulfure de carbone de facon à obtenir une pâte extrêmement fluide, qui puisse pénétrer les vaisseaux les plus fins. La solidification de la masse s'obtient par évaporation du sulfure de carbone. Cette masse à injection, que nous appelons à Bordeaux la masse de Liége, a été remplacée dans quelques cas par l’injection minium, térébenthine, ainsi composée :

MIDI ere 500 grammes.

Aude liner 100 cmc.

je Essence detérébenthine., 20 cmc.

ATCOO AIO PR RC nee

Le tout est malaxé jusqu'à obtenir une crème liquide exempte de grumeaux. Bien souvent, nous n'avons pas lavé les vaisseaux au préalable avec un mélange à parties égales d'alcool à 90° et d'essence de térébenthine, comme le préconisait Fléche (4), cette manipulation n'étant pas nécessaire pour obtenir de belles injections.

Nos-injections ont été faites, soit par la carotide primitive (adultes), utilisant pour cela la voie déjà employée pour l'injection conservatrice, soit par l’aorte abdominale (fœtus), soit, ce qui nous paraît la méthode de choix, par l’aorte ascendante au niveau du pédicule du cœur. L’injection est poussée lentement, sans à-coup, en évitant une trop grande force pour ne pas provoquer léclatement des artérioles. Nous nous sommes bien trouvé de masser légèrement tout le membre supérieur, de la racine à la périphérie. Nous avons attendu quatre ou

(4) Fléche, Recherches anatomiques sur l'artère linguale et ses branches, Thèse de Bordeaux, 1910-1914.

cinq jours avant de faire radiographier nos pièces, ou avant de les disséquer, car la masse, par capillarité, pénètre après ce laps de temps dans les plus fines artérioles. Nous avons quelquelois pratiqué sur le cadavre des ligatures de l'artère axillaire. Nous nous sommes vite rendu compte que ces recherches n’ont pas la valeur que d’aucuns ont voulu leur attribuer; le rétablissement de la circulation est en effet un phénomène vital dont les conditions ne sont guère réalisées sur le cadavre. On ne saurait assimiler, en effet, le travail du cœur à celui d’une seringue, et le tonus artériel modifie singulièrement la passivité avec laquelle les vaisseaux se laissent distendre sur le cadavre. Aussi bien les résultats obtenus par cette méthode ont été tout à fait discordants. Nous ne ferons pas état de ces recherches.

Nos pièces ont été radiographiées dans le laboratoire de radiologie et d'électricité médicale des Hôpitaux. Nous ne saurions trop remercier M. le docteur Debédat et M. le docteur Labeau de l’amabilité avec laquelle ils ont mis leur installation et leur expérience à notre disposition. Les radiographies ont été obtenues avec une installation contact tournant Ropiquet, alimentant un tube à gaz D. L. Fiarix 45 milliampères, temps de pose deux secondes sur films Kodak, écran Caplain- Saint-André, le sujet étant couché, soit en position ventrale, soit en position dorsale.

I. —— Recherche des anastomoses par l'étude des radiographies. |

Ce qui frappe dès l’abord et surtout par l'étude des négatils, c'est la richesse considérable du système vasculaire ainsi mis en évidence. On voit en effet que Loutes les grosses collatérales nées du tronc axillo-sous-clavier se divisent un grand nombre de fois et finissent par toutes se résoudre en un vaste réseau aux mailles innombrables, qui semble assurer une communication continue entre le cou, l'épaule, le membre supérieur et le thorax. Si l’on suit alors, branches par branches,

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ces collatérales, on peut systématiser leurs anastomoses ainsi :

1° On peut voir la branche acromiale de l'artère acromiothoracique monter d’abord en haut et en dedans, puis se portant en dehors vers l’acromion, contracter des anastomoses avec un réseau alimenté d'autre part par les circonflexes. Chemin faisant, elle a abandonné un grand nombre de branches qui forment, soit en avant de la clavicule, soit en arrière, un réseau extrêmement fourni, qui reçoit des branches venues de la scapulaire supérieure, de la cervicale profonde et de la scapulaire postérieure. Il faut individualiser en ce point, et toutes les radiographies sont concordantes pour le montrer, un réseau très abondant qui assure de façon incontestable la circulation collatérale du cou vers la racine du membre supé-rieur.

2° Reprenant la branche thoracique de l’acromio-thoracique et les artères qui, parallèles, descendent avec elle (mammaire externe, branche thoracique de la scapulaire inférieure, quelquefois, mais de façon inconstante, les petites thoraciques), on trouve, en descendant le long des parois latérales du thorax, un plexus vasculaire extrêmement délié qui unit chacune de ces branches entre elles; du réseau ainsi formé partent un Certain nombre de branches qui, parallèles aux espaces intercostaux, s’anastomosent ensuite avec des rameaux venus de la mammaire interne et des intercostales.

3° Les circonflexes, après avoir enserré le col chirurgical de l'humérus d’un anneau toujours complètement fermé, émettent vers la tête humérale et vers la diaphyse, des branches qui s’anastomosent entre elles. Vers le haut, ces branches, très nombreuses et d’assez gros calibre, vont rejoindre, en regard de l'articulation acromio-claviculaire, la terminaison de la branche acromiale de Facromio-thoracique qui s’est elle-même épanouie en un grand nombre de branches; si bien qu'il existe, recourant la tête humérale, un réseau très dense, surtout développé en dehors et en arrière. Vers le bas, ces artères, également volumineuses, s'infléchissent pour aller à la rencontre de branches venues de la face supérieure et externe de l’humé-

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rale profonde. Une artériole très fine apparaît quelquefois sur la face interne de l'artère humérale et remonte vers le cercle des circonflexes. Il existe, dans la région postéro-externe du moignon de l'épaule, des anastomoses rétiformes très nombreuses qui, jointes à celles du cou vers le haut, à celles très volumineuses de l’humérale profonde vers le bas, forment une voie de dérivation importante sur laquelle on pourra compter en cas d'interruption du courant principal.

L'étude radiographique ne nous donne que peu de renseignements sur les cercles périscapulaires. La dissection, par contre, nous le verrons, révélera des anastomoses nombreuses à ce niveau.

Conclusions. — L'étude des radiographies montre qu'à côté du tronc vasculaire principal, il existe, unissant les collatérales, un vaste réseau qui assure la continuité des communications entre le cou, l'épaule, le thorax et le membre inférieur. Dans la zone dite dangereuse, il existe de nombreuses branches qui unissent le cercle des circonflexes à l’humérale profonde.

On peut distinguer, dans cette circulation collatérale, deux sortes de voies : les unes ou voies longues font communiquer, à distance du tronc principal, les collatérales éloignées, établissant parallèlement au courant axial un courant de dérivation important; telles sont les anastomoses rétiformes faisant conimuniquer les cervicales, les scapulaires, l’acromio-thoracique et l’humérale profonde. Telles aussi les anastomoses de la mammaire interne, de la thoracique longue et des intercostales.

Les autres voies ou voies courtes forment au voisinage du tronc principal un-réseau ininterrompu, à mailles extrêmement serrées; elles correspondent aux anastomoses musculaires. Elles sont bien mises en évidence après radiographie d’un muscle isolé dont les artères ont été injectées. Les muscles peuvent presque être considérés comme de véritables éponges vascu-

laires.

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[L. — Recherché des anastomoses macroscopiques par la dissection.

L'étude des radiographies a montré que les systèmes anastomotiques sont réels. La dissection seule va nous fixer sur leur importance, leur volume, Jeur trajet et leur mode.

A. Les voies courres. — Elles sont représentées par les anastomoses intramusculaires. |

C’est au niveau du grand et du petit pectoral qu'elles paraissent les plus abondantes. Elles sont fournies par la branche thoracique de l’acromio-thoracique et la mammaire externe. Ces deux artères abordent les muscles par leur face profonde et se divisent en un grand nombre de branches collatérales. Celles-ci se divisent à leur tour un grand nombre de fois, mais l'attention la plus soutenue, la dissection la plus exacte, n’arrivent pas à mettre en évidence une seule anastomose; il arrive un moment où la finesse des vaisseaux interdit de les suivre plus avant. Dans tous les muscles sur lesquels ont porté nos investigations, muscles de l’épaule en particulier, nous avons trouvé des vaisseaux se divisant à l'infini, mais jamais nous n'avons pu disséquer une seule anastomose intramusculaire. Cependant, dans la longue portion du triceps, nous avons pu suivre de très grosses branches venues de l’humérale profonde et d’autres de la circonflexe postérieure, et quelquefois nous avons pu mettre en évidence des anastomoses rétiformes entre ces deux artères. La radiographie, d’ailleurs, nous avait montré en ce point un réseau important.

Beaucoup de ces artères, et c’est le cas de la branche thoracique de l’acromio-thoracique, de Ta mammaire externe, envoient des perforantes qui, traversant les muscles, se résolvent en un réseau très fin dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ici encore, même à la loupe, il est impossible de montrer une seule anastomose. Il faut conclure, et d’autres auteurs sont arrivés aux mêmes conclusions (Rassat, Leriche), que les réseaux anastomotiques musculaires, dont l'existence est pour-

tant certaine, ne montrent pas cependant d’anastomoses sulli samment volumineuses pour être disséquées.

B. Les voies LONGUES. — Elles sont de plusieurs sortes :

a) Celles qui, unissant les branches terminales des collatérales du tronc principal, forment de vastes cercles, quelquefois très longs et où on peut trouver, rarement à vrai dire, des anastomoses par inosculation.

b) Celles que nous appellerons périostiques et qui, après un trajet variable sur le périoste des os, s’anastomoseront après avoir formé un réseau plus ou moins abondant avec des branches venues d’une artère voisine.

e) Nous avons pu mettre en évidence enfin des anastomoses nombreuses, importantes, autour des articulations et des épiphyses, formant autour de ces dernières des cercles : cercles périépiphysaires.

1° Anastomoses par inosculalion. — Ce sont de beaucoup les plus rares, il en existe cependant quelques-unes et qui sont à peu près constantes.

La plus fréquente de beaucoup est celle qui unit une branche de bifurcation de la scapulaire postérieure, et la terminaison de la scapulaire inférieure.

La scapulaire postérieure abandonne, au point où elle change de direction et où d’horizontale elle devient verticale, une branche qui atteint la face postérieure de l’omoplate à un centimètre en dedans de l’angle supéro-interne. Cette branche descend parallèle au bord spinal de l’omoplate sur le susépineux, passe au-dessus de la racine de l’épine de l’omoplate et au-dessous de l’épine, pénètre dans le muscle sous-épineux pour cheminer à sa face profonde. Elle se porte alors en dehors où elle rencontre à plein canal une branche volumineuse venue de la scapulaire inférieure qui, après avoir suivi pendant un ou deux centimètres le bord axillaire de l’omoplate, traverse les insertions du petit rond, perfore le sous-épineux et chemine à sa face profonde.

L’anastomose à plein canal de ces deux artères forme ainsi dans la fosse sous-épineuse une arcade concave en haut

et en dehors, qui donne de nombreuses branches par sa con. vexité. Après avoir suivi un trajet à peu près rectiligne, en atteignant, soit le bord spinal, soit le bord axillaire, soit l’an-

: An & hr: aQ GA IVISE . n 6 gle inférieur, ces branches se divisent en un certain nombre

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FiG. VIT, — Face postérieure de l'omoplate (côté gauche).

de vaisseaux s’anastomosant entre eux, rappelant un peu par

leur mode de distribution les vaisseaux de l'intestin grêle. Une seconde anastomose assez Iréquente existe entre la branche acromiale de l’acromio-thoracique et uné branche venue de la sus-scapulaire. On voit en effet naître au-dessus de l’apophyse coracoïde un rameau qui suit la face profonde du del-