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Le: # umerels Fic. VIII. — Face antérieure de l'omoplate (côté gauche), 6)0 À’ | " TRES < , PTS ol à à nastomoses au niveau du périosle. — Ces anastomoses

sont nombreuses et paraissent jouer un rôle important. Nous les verrons constamment dilatées après ligature de l'artère axillaire, On les dissèque en tous les cas facilement, grâce à leur calibre.

Anastomoses au niveau de la fosse sous-scapulaire. — Elles se font entre la scapulaire postérieure et la scapulaire inférieure. Il existe des branches venues de la portion verticale de la scapulaire postérieure, qui se portent en même temps dans la fosse sous-scapulaire, en dedans au contact de l’os, et qui forment à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen de l’omoplate un vaste réseau continu jusqu'à l’angle inférieur. Bien souvent un rameau venu de la branche thoracique de la scapulaire inférieure se porte vers l’angle inférieur de l'omoplate et forme un réseau anastomotique avec la scapulaire postérieure.

Au niveau de la fosse sus-épineuse on voit une branche née de la scapulaire supérieure qui, dès son entrée dans cette fosse, se porte en dedans sous le sous-épineux et se divise rapidement en un grand nombre de branches; si l’on suit attentivement ce réseau, il est alimenté d'autre part par une branche venue de la scapulaire postérieure.

Dans la fosse sous-épineuse, scapulaire supérieure et scapulaire postérieure sont unies par un réseau qui couvre tout le versant inférieur de l’épine et qui empiète un peu sur la fosse sous-épineuse proprement dite.

Il existe un plexus anastomotique constant qui se fait sur les deux faces de la clavicule, entre la branche acromiale et la sus-scapulaire; la dissection de ce plexus est relativement aisée.

Les branches qui descendent vers le thorax mammaire externe, petites thoraciques, branche thoracique de l’acromiothoracique, branche thoracique de la scapulaire inférieure qui, nous l'avons vu, s’anastomosent bien souvent par inosculation avec la mammaire interne ou les intercostales, abandonnent constamment avant d'entrer dans l’espace intercostal où est leur destinée, un certain nombre de rameaux qui, s’anastomosant entre eux, forment à l'extérieur de la cage thoracique un vaste réseau ininterrompu qui communique d’ailleurs en passant sur la face antérieure du sternum avec le réseau similaire du côté opposé. Ce réseau communique également avec les intercostales et la mammaire interne.

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D'une facon constante existe au niveau de l’apophyse coracoïde un réseau très développé dû à l'épanouissement de la branche acromiale de l’acromio-thoracique et d’une branche venue de la circonflexe antérieure. Ce réseau s'étend ensuite sur les tendons du coraco-brachial et de la courte portion du biceps et se perd dans le corps charnu de ces muscles.

Il existe enfin un réseau extrêmement fourni qui unit d’une part l’humérale profonde à la circonflexe postérieure. L’humérale et l’humérale profonde donnent aux vastes et à la longue portion du triceps six ou sept grosses branches qui, après s'être ramifiées à l’intérieur de ces muscles, envoient à la face postérieure de l’humérus, collés contre le périoste, un certain nombre de rameaux ténus, anastomosés en réseaux et qui se jettent dans un réseau alimenté par la circonflexe postérieure, laquelle forme sur la face postérieure de l’humérus un réseau extrêmement abondant qui reste adhérent à l'os quand on soulève le deltoïde.

On peut trouver une artériole qui, venue de la branche terminale de F'humérale profonde au point où celle-ci perfore la cloison intermusculaire externe, remonte ensuite entre l'insertion du deltoïde et du vaste externe pour venir s’anastomoser soit à plein canal, ce qui est rare, soit en réseau, ce qui est fréquent, avec des branches venues de la circonflexe postérieure.

Enfin, quelquefois, nous avons noté une longue anastomose entre une artère du biceps, donnée par l'humérale, qu'on pouvait suivre sur la lèvre externe de la gouttière bicipitale, et le réseau circonflexe.

3° Cercles anastomotiques périarliculaires el cercles épiphysaires. — Il existe enfin, et nos dissections nous les ont montrées constantes, des arlères qui entourent les articulations et d’autres qui cravatent les épiphyses formant ainsi autour des articulations et autour des épiphyses des cercles anastomotiques extrêmement importants.

Le plus constant, le plus volumineux, et celui qui pour le rétablissement de la circulation paraît avoir le plus grand rôle,

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est celui qui existe à la face externe de l'articulation scapulohumérale. Ce cercle articulaire est en rapport étroit avec le cercle périépiphysaire du col chirurgical de l’humérus; c'est donc lui qui mérite d'abord une description.

La circonflexe antérieure, après avoir contourné la partie externe du col chirurgical, se résout en trois ou quatre branches à direction les unes transversales, les autres supérieures, les autres inférieures. La circonflexe postérieure, après avoir traversé le quadrilatère de Velpeau, donne des branches également horizontales, ascendantes et descendantes. Ces deux artères s anastomosent entre elles assez souvent par inoscula- Uon, mais plus souvent il existe un réseau sur la face externe de l’humérus. Dans ce réseau viennent se jeter des branches venues de l’humérale profonde ou de l’humérale proprement dite (artère de la gouttière du long biceps) et, partant de ce réseau, on trouve des artères qui se portent sur la capsule de l'articulation scapulo-humérale; elles sont adhérentes à la capsule et forment à sa surface un réseau très apparent, complété vers le haut par quelques branches venues de l’acromio-thoracique et de la sus-scapulaire.

Un autre réseau constant est situé sur la face supérieure de l'acromion et de l'articulation acromio-claviculaire. Trois artères contribuent à le former :

1° L’acromio-thoracique, dont la branche qui a déjà donné une anastomose par inosculation à la sous-scapulaire abandonne une branche au moment où elle arrive au regard de l'articulation acromio-claviculaire; 2° la scapulaire supérieure, dont une branche a traversé en diagonale, de dedans en dehors, l’espace sus-épineux et à abordé l'articulation acromioclaviculaire par sa partie postérieure. Une autre branche est fournie par un rameau de l'artère sus-scapulaire au point où elle entre dans la fosse sous-épineuse; 3° une dernière branche, enfin, est fournie par la circonflexe postérieure. Ce plexus extrèmement abondant, constant, et qui met en relation l’acromio-thoracique, la sus-scapulaire et la circonflexe postérieure, nous paraît jouer un rôle important dans le rétablissement de

la circulation, à l'encontre de ce que dit Gesselevitsch qui n’a vu que des anastomoses très grêles entre la sus-scapulaire et l’'acromio-thoracique. Nous avons pu enfin mettre en évidence autour de l'articulation sterno-claviculaire un réseau formé par une artère venant du deuxième espace intercostal, naissant à un demi-centimètre en dehors de la perforante antérieure, sortant de l’espace immédiatement au-dessous du bord inférieur de la deuxième côte et traversant le grand pectoral : la scapulaire supérieure alimente d'autre part ce réseau, qui communique d’ailleurs largement avec celui déjà décrit au niveau du corps de la clavicule.

Artères des nerfs. — Il semble qu’en certaines régions, et en particulier au niveau de la cuisse, les artères des nerfs puissent jouer un rôle important dans le rétablissement de la circulation. (Astley Cooper (1), Quénu et Lejars (2), Brocq, Heymann et Mouchet (3). Rassat, dans ses recherches, a confirmé ces vues et a montré que les artères du nerf sciatique sont une voie collatérale importante unissant l’ischiatique à la circonflexe interne et aux perforantes. Tonkolf fait Jouer un rôle de première importance à ces anastomoses. Gesselevitsch n’a vu qu'une fois une branche d'environ 0 cm. 5 se détachant de l'artère axillaire au-dessous du bord inférieur du petit pectoral et qui avait 1 mm. 5 de diamètre. Cette artère descendait parallèlement aux neris et cédait une série de rameaux aux nerfs et aux muscles; à la limite du tiers moyen du bras, elle débouchait dans l'artère profonde du bras. Nous avons pu deux lois mettre en évidence une disposition à peu près semblable. Une fois nous avons trouvé une artère née de l’axillaire audessous du tronc acromio-thoracique et qui, après avoir suivi le nerf médian, se jetait dans l'artère humérale. Une autre, venue de l’axillaire, suivait le nerf radial et se jetait dans l’hu-

(4) Astley Cooper, Mémoire sur les anastomoses des artères de la région de l’aine (In Œuvres chirurgicales complètes, Traduetion Chassaignac et Richelot, Bruxelles, 1837).

(2) Quénu et Lejars, Etude anatomique sur les vaisseaux sanguins des nerfs (Archives de neurologie, t. XXII, 1892).

(3) Brocq, Heymann et Mouchel, Les artères des nerfs, Bull. et mém. dé la Soc. anat, de Paris, &. XVII, 1920.

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wérale profonde. Il n’est pas rare de trouver le long des troncs nerveux du plexus brachial des artères nettement injectées, malheureusement leur terminaison n’est pas toujours facile à mettre en évidence. Nous verrons qu'après ligature chez le chien, elles prennent un volume important et nous leur verrons Jouer un rôle de premier plan dans le rétablissement définitif de la circulation.

Anastomoses des vasa-vasorum. — Ces anastomoses sont pour Porta celles qui rétablissent ce qu'il appelle la circulation directe. À l’état normal, la dissection est. impuissante à les mettre en évidence.

Conclusions. — De nos recherches, nous pouvons conclure que les anastomoses macroscopiques existent au niveau de l’artère axillaire

1° Les anastomoses les plus nombreuses, les plus délicates, sont constituées par les anastomoses musculaires et les anastomoses sous-cutanées, L'examen des clichés radiographiques montre leur ténuité. Elles constituent les voies courtes du rétablissement de la circulation. La dissection ne les muet pas en évidence, sauf dans la longue portion du triceps et dans le deltoïde, en un point où les artères sont volumineuses et les anastomoses très abondantes, pour assurer par l’humérale profonde le rétablissement de la circulation vers le membre supérieur;

2° La dissection met par contre en évidence, d’une façon permanente, des voies d'association longues entre les diverses collatérales du tronc sous-clavier, axillo-huméral, anastomoses par inosculation assez rares, mais constantes et volumineuses, anastomoses par réseau plus fréquentes.

Du premier ordre sont les anastomoses entre la Sscapulaire postérieure et la scapulaire inférieure, dans la fosse sous-Épineuse; l’acromio-thoracique et la scapulaire supérieure sous l'acromion, les anastomoses des branches thoraciques de la mammaire externe, de la scapulaire inférieure, de l’acromiothoracique avec les intercostales et la mammaire interne, anastomoses de la scapulaire inférieure et de la scapulaire supérieure, derrière le col de l’omoplate.

Du second ordre sont les anastomoses fréquentes qui cheminent au contact des os dans le périoste et qui forment des réseaux et les cercles périépiphysaires; anastomoses entre la scapulaire postérieure et la scapulaire inférieure dans la fosse sus et sous-épineuse, et dans la fosse sous-scapulaire; anastomoses sur la face externe des côtes entre Jes branches tharaciques des mammaires externes, scapulaire inférieure, acromio-thoracique; ces dernières anastomoses communiquent avec les artères de l’autre côté en passant en avant du sternum; anastomoses coracoïdiennes entre l’acromio-thoracique et la circonflexe antérieure; anastomoses importantes sur la face postérieure et externe de l’humérus entre la circonflexe postérieure, l’humérale profonde et l’humérale commune. Ce point marque la zone dangereuse des auteurs et a été considéré comme dépourvu d’anastomoses;

3° La dissection met également en évidence les cercles périépiphysaires : cercle des circonflexes, et les cercles articulaires, qui ont entre eux des relations étroites : cercle de l’articulation scapulo-humérale (acromio-thoracique, sus-scapulaire et circonflexes), réseau sterno-claviculaire, qui fait communiquer le système des petites thoraciques et des intercostales avec la cervicale transverse et la sus-scapulaire.

Les artères des nerfs et les vasa-vasorum sont de dissection difficile. Nous verrons cependant que dans certaines expériences elles ont eu un rôle certain dans le rétablissement de la circulation. Elles deviennent alors dissécables.

Dès lors on peut dire qu'il existe entre le cou, le thorax, l'épaule et le membre supérieur une circulation collatérale imporlante qui permettra, à n’en pas douter, toute ligature sur l'artère axillaire. Au-dessous de la scapulaire inférieure, nous trouvons de volumineuses anastomoses assurées par le cercle des circonflexes et l'humérale profonde qui ne permettent pas d'accepter la notion de zone dangereuse. Anatomiquement parlant, cette zone n'existe pas.