LÉSIONS DES FIBRES SPINALES ASCENDANTES

relative des régions antérieures et des racines correspondantes. Hypérémie de la substance grise des cornes postérieures ; disparition des petites cellules. (Obs. communiquée par M. le docteur Oulmont à la Société médicale des h6{Htaux et insérée dans le second mémoire de Bourdon^ Archivée de médecine^ IS62, t. II, p. 397.)

Obs. y. — Homme, quarante-sept ans. Symptômes d*ataxie locomotrice, etc. Dégénérescence des racines et des cordons postérieurs; intégrité des régions antéro-latérales et des racines antérieures ; disparition des éléments de la substance grise des cornes postérieures. (Obs. communiquée par M. le docteur Blarrotle, dans le service duquel elle a été recueillie à la Société médicale des hôpitaux, Union médicale, 1862, p. 468.) (1)

II. Les lésions primitives, exactement localisées aux régions centrales de la moelle épinière sont encore trop incomplètement isolées et connues, pour que nous essayons d'en retracer une symptomatologie rationnelle. Nous renvoyons, du reste, à ce que nous avons indiqué déjà au sujet du rôle qu'elles paraissent jouer dans la production d'un grand nombre de phénomènes dits sym** palhiques, tant dans les conditions physiologiques de l'organisme que dans ses conditions morbides (page S06).

Nogs rappellerons seulement que la région centrale grise de Taxe spinal semble avoir un retentissement direct sur les phénomènes trophiques des régions périphériques avec lesquelles elle est en connexion, et qu'ainsi sa désorganisation progressive parait entraîner, lorsqu'elle est localisée dans les régions inférieures, Tatrophie secondaire de la totalité des masses musculaires des membres inférieurs (2).

§ 2. — I«éslOB« des fibres «i^liiAles «MendaBles.

L'ensemble des fibres spinales ascendantes est constitué, avonsnous dit, par un nombre infini de fibrilles verticales juxtaposées,

(1) Voyez encore l'intéressant travail d' Arthur Edwards, Sur Vanatomie paiho* logique et le traitement de Vataxie locomotrice (thèse de Paris, 1863).

(2) Hutin^ dans un cas d'atrophie complète de la moelle ù la région lomhairê, a signalé Tatrophie concomitante des memhres inférieurs {Bulletins de la Société anaiomique, 1827, p. 159). Dans un cas semblahle, où le tissu de la moelle était indnré dans toute son épaisseur, nous avons constaté pareillement des atrophies concordantes de certains nerfs périphériques, et l'atrophie arec dégénérescence iraitseuse du tissu musculaire où ils allaient se distribuer.

622 LÉSIONS DBS FIBRBS SPINALES ASCBfDAlITIS.

reliant isolément les différènLs segments de Taxe spinal aux régions supérieures du système nerveux.

Tandis, en effet, que nous avons vu les fibres des faisceaux pos* Cérieurs établir la solidarité des différents dépôts de substance gélatineuse avec ces cnômes régions, et celle des faisceaux antérieurs ôtre dans les mêmes rapports, vis-à-vis de la substance grise des cornes antérieures, nous avons noté, d*un autre côté, que les fibres latérales de Taxe, et celles qui ramènent au iensO" rium les impressions de la périphérie viscérale, avaient pareillement une répartition isolée. Ces différents groupes d'éléments nerveux centripètes, indépendants dans leur localisation anatomique et dans leur mode de fonctionnement physiologique, sont aussi indépendants, au point de vue des diverses dégénérescences qui peuvent les atteindre.

Après avoir parlé des troubles fonctionnels qui suivent les lésions des faisceaux postérieurs (voy. pages 617 et U8S et suif.), il nous reste à passer en revue ceux qui suivent les lésions isolées, soit des fibres antérieures, soit des fibres latérales, soit des fibres grises qui ramènent au sensoriutn de la vie organique les diverses impressions recueillies à la périphérie des plexus viscéraux.

I. Lésions des faisceatix antérieurs. — Lorsque les faisceaux antérieurs sont intéressés isolément dans leur continuité, les incitations volontaires cessent d'être transmises aux régions sousjacentes de Taxe spinal ; il y a alors véritable paralysie de la motricité, et en même temps on voit souvent apparaître des contractures permanentes dans les régions envahies.

Obs. I . — Chez un malade dont le faisceau antérieur du côté droit f avait été intéressé par un instrument tranchant, il y avait paralysie abaoloe du mouvement de toutes les parties situées au-dessous delà lésion ; la sensibilité était intacte. (Obs. de Bégin, rapportée par Longet, Anaiomie et pAytioiogie du système nerveux. Paris, 4 842, 1. 1, p. 334.)

Ob8. II. — Homme, vingt et un ans. Paralysie complète du nKmveaeot dans les membres inférieurs; persistance de la sensibilité; ramollissement dai cordons antérieurs de la moelle au niveau de la région dorsale. (Obs. de Serrai, Jowmat de physiologie expérimentale, 4 8)5, t« V, p. 254, rapportée par Longet, lœ, oit,, p. 338,)

Obs. III. — i Paralysie complète du moovemeolei rétractkm desi

JUfeaiONS DBS PIBRXS SFIHALBS A8CBNDAMTB8. .&2S

inférieurs ; intégrité do sentiment. Ramollissement des faîsceanx antérieuhs de la moelle. (Obs. de Royer-Gollard, Journal de physiologie expérimentale, citée par LoDget, loc. cit., p. 340).

Obs. IY. — Paralysie complète du mouvement dans les membres abdo^ minanx, avec conservation de la sensibilité. Lésion des faisceaux antérieurs. (Ëm. Constantin, Thèse de PaHs^ 4 830. p. 24.)

Obs. V. •— Paraplégie complète du mouvement; sensibilité intacle. Compression des faisceaux antérieurs par une tumeur. (Obs. de Cruveilbier, Ana^ tomie pathologique du corps humain^ 32* livraison, in-folio.)

Obs. YI. — Paralysie du mouvement des membres abdominaux. Compression et atrophie des parties antérieures de la moelle; entière conser^ vation de la sensibilité. (Obs. de Hutin, Bibliothèque médicale, 4 828, t. !« p. 29.)

II. Lésions des faisceatix latéraux, — Il s'en faut de beaucoup que les observations de faits relatifs aux dégénérescences des fibres latérales de Taxe soient aussi multipliées et aussi précises que celles dont nous venons de rapporter le résumé, et qui concernent les faisceaux antérieurs.

Les matériaux cliniques véritablement utilisables font presque partout complètement défaut; car, d'une part, on songe peu, dans le récit des autopsies, à donner une énumération exacte des régions de Taxe spinal qui sont ou isolément respectées, ou simultanément envahies, et d*une autre part, l'attention des observateurs n'a pas encore été attirée sur ce point d^une façon spéciale*

. Depuis quelques années que je suis à la recherche de faits d« ce genre, je n'ai eu qu'une seule fois Toccasion de rencontrer un fait bien caractéristique :

Il s'agit d'une femme qui succomba jeune encore aux suites d'une affection tuberculeuse des organes respiratoires. Elle était «n même temps paraplégique, et pouvait encore remuer volontairement les membres inférieurs étant couchée ; elle était presque complètement anesthésique et analgésique, puisqu'elle n'avait, dans les derniers mois de son existence, aucune notion d^énormes eschares qui avaient détruit une vaste surface des téguments de la région sacrée. J'ai constaté, a Tautopsie, outre une atrophie assez notable de la moelle à la région lombaire, une induration très* caractéristique des régions postéro-latérales, qui étaient le siège

62i LÉSIONS DES FIBRES SPINALES ASCENDANTES»

d'une dégénérescence scléreuse parfaitement délimitée* La pie* mère en ce point était épaissie et très-adhérente au tissu spinal.

Ce fait m'autorise donc, d'une manière directe, à admettre que les fibres postéro-Iatérales de la moelle jouent un grand rôle dans la transmission au sensorium des impressions sensitives, puisque leur destruction entraine immédiatement la perte de la notion de certaines désorganisations partielles du tégument cutané.

Les fibres sensitives dolorifères peuvent être isolément atteintes dans un point quelconque de leur continuité intra-spinale^ il en résulte, suivant le mode d'action de la cause désorganisatrice^ soit des hyperesthésies, soit des anesthésies localisée. -

Andral a vu chez un jeune sujet, en effet, une tumeur tuberculeuse intra-rachidienne, comprimant la moelle au niveau de la région cervicale, s^accompagner d'une hyperesthésie générale du tégument cutané, avec sentiment de douleur très-vive dans les actes de la contraction musculaire volontaire (1).

Goupil a noté inversement l'aneslhésie de la face, chez un sujet dont les fibres sensitives avaient été détruites par une tumeur occupant les régions supérieures de la protubérance (2).

IIL Lésions des fibres conductrices viscérales. — Nous n^avons que fort peu de chose à dire relativement aux symptômes qui accompagnent les diverses dégénérescences des conducteurs nerveux chargés de ramener dans les régions centrales les impressions périphériques irradiées des divers appareils viscéraux. Sur ce point encore, les matériaux précis font presque complètement défaut.

Nous savons, ainsi que nous Tavons indiqué déjà (page 3i0), que les impressions des divers viscères, après s'être amorties avec les fibres radiculaires postérieures, dans les différents dépôts de substance ' grise de l'axe spinal, sont reprises par une série de conducteurs secondaires qui les importent dans les régions centrales du sensorium de la vie organique, et que, juxtaposées au

(i) Clinique médicale^ t. V, p. 694.

(2) Voyez plus loin, Lésions de la protubérance, obs. XV.

Voyez encore à ce sujet une obser?ation présentée à la Société anatomi<iae par Potain (1864) ; elle est relative à un siyet qui a offert une anesthésie complète dans tout un côté du corps, avec destruction d'une certaine portion de la protabéraaoe dn c6té oppoiié.

MtolOMS DU QUATRIÈME TBMTRICULB. 525

milieu des fibres blanches ambiantes, elles s'entrecroisent à la région bulbaire, et s'étalent au niveau de la paroi antérieure du quatrième ventricule avant de poursuivre leur direction ascensionnelle ultérieure (pi. XU, fig. 2 et 3, et pi. XIV, fig, 1, 2, 8).

U est incontestable que chaque groupe de conducteur centripète parcourt son trajet ascendant d'une façon isolée, puisque chacun d'eux peut être isolément intéressé (1) : il est probable encore qu^is se répartissent d'une manière indépendante au niveau du quatrième ventricule , et que les fibres qui représentent, par exemple, les éléments centripètes des viscères thoraciques et abdominaux, ont une localisation spéciale; mais jusqu'ici les recherches anatomiques ont été presque impuissantes pour établir nettement leurs localisations respectives.

Il faut cependant faire une exception en faveur des fibres grises qui paraissent tenir sous leur dépendance Tinnervation vaso<» motrice des capillaires hépatiques, et dont les lésions peuvent influencer médiatement la fonction glycogénique, en produisant ainsi le diabète (2).

Cette catégorie de conducteurs centripètes, après s'être étalés avec leurs congénères, au niveau des parois du quatrième ventricule, sont croisés dans leur direction ascendante a droite et à gauche, par deux foyers de ramifications vasculaires qui, dans les conditions normales de la circulation de l'encéphale, ne se montrent que sous l'apparence de réseaux à peine apparents. Ils correspondent à peu près aux régions indiquées en à et 5, fig. S, planche XiV. Mais lorsque, sous des influences encore peu préci* sées actuellement, les phénomènes de la circulation capillaire Tiennent localement à être exaltés, et que la période d'éréthisme des phénomènes circulatoires se prolonge, il s'ensuit de petites hémorrhagies interstitielles ou un état d'hypérémie chronique,

(i) Chez un sujet dont la moelle était comprimée par une tumeur au niteau de U région cenricale^ on nota, outre des symptômes du côté des facultés locomotrices, une paralysie des réservoirs pelviens. (Obs. de Gérin-Roze, Bulletins de la Société anatomique, 1859, p. 282.)

(2) Voyez Tintcrcssant travail de Fischer sur le diabète consécutif aux lésions traumatiques, où Ton trouvera Tcxposé des principales questions de pathologie qoe soulève l'étude physiologique du diabète. (Archives de médecine, t. Il, 1862, p. 25S.)

626 LtSIOlVft DU QUATRlftlliB YBHTRIGULB.'

localisé dans toute cette région. Les fibres centripètes de Tinnervation hépatique investies de toutes parts, sont alors, par le fait même de ces hypérémies répétées qui les altèrent insensiblement et les ramollissent, placées dans les mêmes conditions où elles sont mises artificiellement, lorsqu'une lésion expérimentale, telle qu'une piqûre du quatrième ventricule, vient à interrompre leur continuité; les phénomènes de la glycosurie apparaissent alors. Ce sont là, dans l'un etPautre cas, des désorganisations de tissu équivalentes^ qui amènent pareillement à leur suite des perturbations fonctionnelles équivalentes.

Tel est, à notre avis, le mécanisme en vertu duquel une lésion isolée des fibres du quatrième ventricule peut amener, par une suite de réactions enchaînées, le passage du sucre dans l'urine. On comprend très-bien , comment la lésion isolée du quatrième ventricule ne doit être qu'une des conditions multiples qui président à l'apparition des sympt6mes diabétiques, et comment toute autre désorganisation, qui atteindra ces mêmes fibres régulatrices de la circulation hépatique en un point quelconque de leur continuité, depuis leur origine à la périphérie jusqu'à leur point d'arrivée dans les régions centrales, avant et après leur apparition au niveau du quatrième ventricule (1), pourra, par cela même, déterminer indifféremment le trouble de la fonction glycogénique, et média tement la glycosurie.

Dans le diabète spontané (2), en effet, ainsi que nous Tavons établi à l'aide d'une série de présentations de pièces anatoroiqnes devant plusieurs sociétés savantes, certaines catégories de fibres grises qui passent au niveau du quatrième ventricule sont plus on moins intéressées dans leur continuité : on trouve ordinairement dans ces cas, soit un pointillé vasculaire très-fin localisé dans les régions latérales du quatrième ventricule (pi. XiV, fig. 2 [5, 5' et A, 5^]), soit même de petites hémorrhagies interstitielles occupant quelquefois la substance grise des régions 7, 8 et 8' de la figure 1, planche XI, ou les régions homologues des figures précédentes.

(1) Schiff a démontre, en cflct, qu'elles remontaient jusque dans la coacbe optique. (Mémoire de Fischer, loc. ci7., p. 260 et 272.)

(2) Comptes rendus de la Société de biologie, 3* série, t. il, Paris, 1860, p. 29, et Bulletins de la Société anatomique, Paris, 1861, p. 43, 290, bài.

Lisions DIS RÉGIONS SUPÉRIBDRBS DE l'aXB SPINAL. 627

Lorsque les phénomènes d'hypérémie durent depuis longtemps, les régions qui en sont le siège sont marquées par une coloration fauve trës-signifiealive ; les éléments nerveux circonvoisins sont tous, en plus ou moins forte proportion, en période régressive (1).

§ 3. — liésioB* des résioB* sai^rleiires de Taxe splsal.

Lésions de la [Nrotabérancc.

Les nombreux détails sur lesquels nous avons précédemment insisté au sujet de la constitution des régions supérieures de Taxe spinal font déjà supposer la multiplicité des troubles fonctionnels qui doivent apparaître lorsque tel ou tel élément fondamental est intéressé, soit isolément, soit simultanément avec d'autres.

Pour peu que i*on se reporte en effet aux données anatomiques que nous avons signalées à propos des connexions des divers éléments nerveux arrivés à ce moment de leur trajet centripète, on peut voir qu'ils présentent alors deux groupes bien distincts : le groupe des éléments anciens et le groupe des éléments surajoutés; que si les fibres ascendantes des régions sous-bulbaires remontent vers les centres intra-cérébraux après s'être entrecroisées, d'autres fibres nouvelles (répétitions des fibres spinales antérieures) viennent s'adjoindre aux précédentes, etc. C'est ainsi qu^en examinant lacontexturede ces mêmes régions, on rencontre tout d'abord, d'arrière en avant, les fibres des faisceaux postérieurs, celles de la substance grise des régions inférieures de Taxe, immédiatement étalées en fascicules distincts (pi. III, fig. 1 ; pi. XIV, fig. 2, 3, A, et pi. VIII, IX, X}; puis Tensemble des fibres

(i) En voyant (pi. XU, fig. 2 et 3, et pi. XIV, tif?. 1, 2, 3) les rapports de yoU sinage qui rattachent les régions du quatrième ventricule intéressées dans le diabète spontané^ avec les noyaux de substance grise qui servent de point d'amortissement aux fibres de la cinquième paire (pi. IX^ fig. 1, [8, 8'j)^ lesquelles ont une influence si marquée sur la nutrition du globe oculaire ^ on ne peut pas s'empêcher de penser qu'il pouraii bien se faire que les troubles nutritifs qui surviennent dans les fonctions visuelles chez les diabétiques^ ne fussent qu'une extension de la lésion primordiole^ et l'effet d'une dégénérescence secondaire intéressant directement in situ l'intégrité des centres nutritifs des globes oculaires.

Je n'ai jusqu'à présent constaté aucune lésion appréciable du quatrième ventrienle chet les albmninuriques.

528 UtelOffS DES RÉGIONS SUPÉRIEURES DE l' AXE SPIHAL.

spinales antérieures (pi. III, fig. 2) au milieu desquelles se faufilent (dans une direction an téro- postérieure plus ou moins oblique) les fibres directes des hypoglosses (pi. XIII, fig. A), des nerfs faciaux (pi. VIII, Gg. i et 3) de la cinquième paire (pl. IX, fig« 1), de la troisième paire (pK X, fig. 2), lesquelles représentent, dans ces régions supérieures de Taxe spinal, la continuation des fibres radiculaires antérieures des segments inférieurs*

Quoi donc d^étonnant qu^une causé locale de destruction (une hémorrhagie, un foyer de ramollissement, une tumeur) intéressant la continuité d'une certaine série de ces éléments nenreux qui sont si intimement juxtaposés, se révèle pendant la vie par les symptômes les plus dissemblables, suivant que ses limites auront plus ou moins d'étendue, qu'elle aura intéressé du même coup un certain nombre de fibres directes et de fibres entrecroisées, qu'elle aura dilacéré les fibres sensitives, et étendu le champ de ses désordres aux divers foyers d'innervation des grands appareils de la vie organique ?

Nous allons donc rencontrer, dans l'étude comparée des divers troubles fonctionnels qui suivent les lésions circonscrites de ces régions supérieures de l'axe spinal, une série de phénomènes morbides dans lesquels c'est tantôt la motricité, tantôt la sensibilité, et tantôt le fonctionnement des grands appareils de la vie organique qui sont, soit isolément, soit simultanément intéressés.

I. Les troubles fonctionnels que l'on constate le plus habituellement lorsque ces régions supérieures de l'axe spinal sont intéressées, portent principalement sur la motricité : il y a presque constamment paralysie isolée du mouvement, sans que la sensi* bilité soit du même coup intéressée. Comme les lésions qui déterminent ces accidents paralytiques intéressent en même temps les fibres entrecroisées des faisceaux antérieurs et les racines antérieuresdans leur parcours intra-spinal (pl. VII, fig. à [1, 6] ; pl. lî etX), il résulte des paralysies croisées qui intéressent à la fois les fonctions motrices des membres du côté opposé et celles des appareils musculaires du côté correspondant (1).

(1) Une lésion siégeant eu effet dans les points 2, 2' de la figure 3, planche VlU, déterDiiuera une paralysie directe des fibres radiculaires directes 3, 3', et une punlysie du côté opposé, si les fibres 1,1' sont intéressées : de même si eUe siégetit