V. Rapidité des acci- ( Mort rapide

dents ultimes . • . ( Mort subite 14

I. Troubles des fonctions locomotrices. — 1* Les troubles des fonctions motrices qui accompagnent si fréquemment les lésions du cervelet, ainsi qu*il ressort de Texamen des faits ci-dessus énoncés, frappent soit sur Fensemble du système musculaire, soit sur un petit groupe de muscles, et amènent ainsi des paralysies asthéniques généralisées ou localisées. Tantôt, en effet, les fonctions locomotrices sont intéressées dans tout leur ensemble, tantôt elles ne sont troublées que partiellement, et la perversion fonctionnelle ne porte alors que sur les appareils moteurs de tout un côté du corps, ou bien sur ceux des extrémités inférieures exclusivement. Tantôt enfin, des systèmes isolés de muscles sont partiellement frappés A' asthénie paralytique : c'est ainsi que Ton

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voit les muscles qui concourent à Varticulation des sons ou aux phénomènes de motricité intrinsèque ou extrinsèque des globes oculaires, être intéressés isolément dans leur mode d'activité synergique, et amener ainsi des troubles variés du côté des fonctions motrices qu'ils accomplissent physiologiquement. Nous allons passer en revue les particularités qui sont relatives à ces diverses perturbations des phénomènes moteurs.

Ce qui caractérise surtout les troubles des fonctions locomotrices observés chez les malades atteints de lésions du cervelet, c'est un état de faiblesse générale, et une sorte d'extinction progressive des puissances musculaires, qui peut présenter des degrés infinis, depuis la simple lassitude générale jusqu'il un accablement profond, Tapathie, et la résolution la plus complète.

Cet affaiblissement généralisé des fonctions locomotrices apparaît même quelquefois d'une façon plus ou moins rapide, quelquefois subitement, et s'accentue le plus souvent suivant une marche constamment progressive. Ainsi les malades ont conscience au début de leur débili talion, ils sentent que leurs forces musculaires perdent de jour en jour, que leurs mouvements sont de plus en plus lents ; ils restent instinctivement couchés, ne se lèvent que lorsqu^on les incite, et dans ces circonstances, lorsqu'on examine ce qu'ils peuvent produire comme force motrice, on constate que leurs mouvements sont constamment faibles, quelquefois disharmoniques, mais presque jamais constamment abolis : en un mot, il y a de V asthénie et pas A^ paralysie.

n est certains malades qui, avant d'arriver à cet état de débilitation extrême des forces qui les oblige à garder continuellement la situation horizontale, présentent préalablement une série de perturbations des fonctions locomotrices qui deviennent de plus en plus incohérentes et irrégulières. Ils offrent alors dos modifications curieuses dans leur allure et leur démarche.

Ainsi, les uns sont mal assurés sur leurs jambes (obs. XII), d'autres trébuchent à chaque instant^ ils ont une démarche saccadée (obs. XL), ils font des chutes fréquentes (obs. VIII), sont i l'état d'équilibre instable (obs. XYII), ne peuvent marcher sans l'aide d'un bâton, et au bout d'un certain temps de progression sont obligés de s'arrêter, sentant qu'il leur serait impossible de se

TROUBLES DBS FONCTIONS |.OC01fOTRICtS. &07

tenir debout (obs. XLIV). On en voit encore d'autres qui offrent des symptômes de dissociation très-marqués des fonctions locomotrices (obs. XLI), et qui présenlenl, d'une manière frappante, l'ensemble des troubles moteurs que l'on observe chez les paraly* tiques généraux (obs. II, III et XXVIII).

II est encore curieux de noter dans cet ordre défaits, la concordance frappante qui existe entre les données fournies par Texpérîmentation physiologique, et celles qui résultent de l'observation clinique.

Nous avons en effet décrit précédemment les attitudes bizarres et les troubles de la locomotion que Ton observait chez les animaux dont on venait à léser le cervelet; nous avons parlé de cette titubation, de cette hésitation dans la démarche, de ce défaut d'équilibration caractéristique que l'on observe d'une façon si accentuée chez les pigeons entre autres, et indiqué en même temps que ces troubles variés n'étaient, du reste, que le calque de ceux que l'on observe chez l'homme en état d'ivresse. Eh bien ! ces mêmes phénomènes qui apparaissent chez les animaux dont les fonctions cérébelleuses sont intéressées d'une façon directe, et qui se révèlent par des allures ébrieuses, peuvent également, chez l'homme dont le cervelet est désorganisé, se déceler à l'aide du même ensemble symptomatiques, sous forme de troubles locomoteurs variés, de litubation, d'hésitation dans l'allure, d'oscillations alternatives, etc., donner ainsi le change aux observateurs superficiels, et faire croire en vain aux symptômes de l'ivresse (1).

Dans nos relevés, le nombre des malades atteints de lésions cérébelleuses qui ont présenté des troubles locomoteurs analogues à ceux déterminés par l'ingestion de l'alcool à hautes doses, est noté sept fois sur vingt-quatre (obs. XXVIII, XLIV, LV et LVI).

(1) J'ai rencontré, pour ma part^ un cas semblable : une femme de quarantedeux ans s*étant présenlée à la consultation d'un des ^ands bdpitaux de Paris, ne fut pas admise parce qu'on la croyait en état d'ivresse. Reçue le même jour dans un autre hôpital, elle y fut observée pendant quelque temps^ et succomba rapidement aux progrès d'une débilitation rapide. On trouva^ à l'autopsie, des tumeurs gommcuses delà protubérance et du cervelet.

Lallemand a rapporté du reste un cas semblable {Recherches anatomico-patholo' giques sur Vencéphale, t. II, Paris, 1823, p. 320).

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2"* Les troublet'dàcôté des appareils musculaires qui servent i Tarticulation des sons se rencontrent dans une proportion assez fréquente chez les individus dont le cervelet est intéressé d'une façon quelconque : environ dans le cinquième des cas.

Ces troubles des fonctions motrices apparaissent d'une façon plus ou moins caractérisée; ils varient depuis le simple embarras de la parole et Taffaiblissement de la voix lobs. III, XIX), jusqu'à une impossibilité complète d'articuler les sons (obs. XLII). Entre ces deux limites extrêmes, on voit des malades qui ont les uns une parole lente, traînante, monotone (obs. XXXVI), gutturale (obs. XI), tandis que d'autres ne répondent que par monosyllabes (obs. XXV), ou ne donnent leurs réponses qu'à de longs intervalles (obs. XLI). Ils ne tirent la langue en dehors de la bojche qu'avec une grande lenteur, et après une série d'oscillations successives (obs. II); leurs lèvres sont quelquefois, quand ils vont parler, agitées de tremblements passagers (obs. XXXVIII et III). En général, ce n'est que la partie instrumentale qui sert a l'émission de la pensée qui est atteinte dans ces cas, car leurs réponses sont précises et justes, ce qui implique l'intégrité des régions cérébrales où elles sont élaborées.

S"* Les troubles du côté des muscles moteurs des globes oculaires apparaissent un certain nombre de fois; ainsi, dans le résumé de nos observations, nous avons noté le strabisme neuf fois, et la rotation convulsive des yeux deux fois seulement.

Relativement aux phénomènes de motricité intrinsèque des globes oculaires qui touchent à la faculté d'accommodation de l'œil, il ressort de nos relevés les faits signiGcatifs suivants, qui prouvent combien les symptômes de Vasthénie qui caractérisent si bien les troubles de Tinnervation cérébelleuse, sont susceptibles de se généraliser, et même de se propager aux actions motrices de la sphère automatique.

Ainsi nous avons noté, chez un grand nombre de malades, un aifaiblissement progressif des facultés visuelles , dans près d'un cinquième des cas ; et chez d'autres, une fixité et une hébétude du regard tout à fait caractéristiques (9 fois sur 100) (obs. VII).

L'état des pupilles qui est susceptible de présenter de si

TROUBLES DES FONCTIONS LDCOMOTIiett* 569

grandes variations, non-seulement chez des individus diflérents, mais encore chez le môme malade à différentes heures du jour, ne peut avoir jusqu'ici une valeur séraiologique précise, vu l'insuffisance et la rareté des observations dans lesquelles sont consignés ces détails ; nous ne faisons que rappeler seulement : que sur vingt-deux cas dans lesquels on a songé à examiner les pupilles, elles ont été trouvées soit dilatées, soit immobiles onze fois.

En somme, sur un relevé de cent observations, les troubles des appareils musculaires qui concourent, soit directement, soit indirectement, à la perfection des fonctions visuelles (abstraction faite des phénomènes amaurotiques qui n*en sont peut-être que la plus haute expression), ont été noté cinquante-neuf fois, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas.

i^ Les hémiplégies consécutives aux lésions cérébelleuses sont en général rares; elles sont plus ou moins complètes, et jamais, quand elles sont simples, accompagnées de perte de la sensibilité. Elles sont caractérisées tantôt par une simple paralysie faciale, tantôt par une paralysie isolée d*un membre, et tantôt par une faiblesse plus ou moins marquée dans tout un côté du corps. Elles siègent à peu près en égale proportion du côté droit ou du côté gauche.

Dans quels rapports se trouvent-elles avec les lésions des lobes cérébelleux que Ton rencontre d'une manière concomitante? Ya-^t-il en elles, comme pour le cerveau, des rapports de cause à effet? Et dans le cas où il en serait ainsi, ces hémiplégies sont-elles croisées comme pour le cerveau, ou sont-elles directes?

Ce sont encore la autant de questions insolubles, qui exigent, pour être résolues, un grand nombre de recherches suivies et sagement interprétées.

Il ne faudrait pas en effet se presser trop de conclure, quand on trouve une lésion unilatérale du cervelet chez un individu qui a été hémiplégique, que cette lésion a été la cause des troubles locomoteurs observés; car il résulte de nos relevés que dans plus du quart des cas (28 fois sur 100) des lésions localisées a un seul hémisphère cérébelleux n'ont pas été suivies de symptômes hémiplégiques, et que, d*une autre part, dans deux cas, une lésion

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d*un seul lobe a été accompagnée do troubles fonctionnels simultanés dans les deux côtés du corps.

On voit donc, d'après ceci, la réserve extrême qu'il faut apporter dans Tappréciation des faits de cette nature, surtout lorsqu'il s^agit de décider si l'hémiplégie consécutive aux lésions cérébelleuses est directe ou croisée. Nous avons rencontré en effet ces variétés d'hémiplégies à peu près en égale proportion ; huit fois elles étaient directes et six fois seulement croisées.

6» Quant aux troubles paraplégiques qui paraissent se rattacher aux lésions cérébelleuses, ce ne sont jamais de véritables paraplégies avec altérations de la sensibilité que l'on observe dans ces circonstances. C'est plutôt une faiblesse progressive et une sorte d'extinction des facultés locomotrices des membres inférieurs que les malades accusent; les uns disent en effet qu'ils ont les jambes embarrassées, d'autres que leurs jambes fléchissent sous eux et se dérobent a la marche; mais, en général, il n'y a jamais de troubles anesthésiques, et la faiblesse qui se décèle parfois dans les extrémités inférieures ncî tarde pas à suivre une marche ascendante, et à se généraliser aux différents départements du système locomoteur (obs. III, XIV et XVIII).

ô** Les mouvements convulsifs avec leurs modalités variées accompagnent encore certaines lésions du cervelet.

Tantôt ils sont limités à un seul côté du corps, tantôt ils occupent soit les muscles de la face, soit ceux du col, d'une manière passagère ou permanente; d'autres fois ils sont ou simultanés ou alternatifs ; ou bien ils se décèlent sous forme de contractions toniques occupant les extrémités, ou bien sous celle de violentes secousses tétaniques; dans d'autres circonstances encore ils apparaissent comme de petites secousses saccadées et successives, désignées sous le nom de mouvements choréiformes (obs. IV, V, XXXIX).

T Les mouvements d'entraînement latéral ont été pareillement signalés (obs. XII, XIV, XLVII).

Dans ces cas, les malades sont entraînés dans leur progression par suite de la prépondérance d'action doThémisphère cérébelleux demeuré sain, suivant une direction latérale^ quelquefois même

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suivant une direction rétrograde ; et alors, on bien ils tombent sur le côté faible, ou bien ils tombent a la renverse.

Ainsi, en résumé, les troubles fonctionnels observés dans les cas de lésions du cervelet sont surtout caractérisés par la faiblesse et la disharmonie des actes locomoteurs ; Y asthénie partielle ou généralisée est en quelque sorte leur cachet pathognomonique. Les malades en effet ne sont presque jamais paralysés complètement (c'est-à-dire privés de la faculté de transmettre Tincitation volontaire à leurs membres), lorsqu'on les invite à les mouvoir, ils les soulèvent avec lenteur, quelquefois même avec un certain degré d'hésitation, mais en somme ils les soulèvent encore. C'est là incontestablement un caractère diagnostique significatif, qui permet de reconnaître les paralysies dans lesquelles ce sont simplement les voies parcourues par les incitations motrices volontaires qui sont interrompues, d'avec celles qui dépendent de l'extinction des foyers de l'innervation cérébelleuse.

II. Céphalalgie. — La céphalalgie est un symptôme important qui se rencontre assez fréquemment dans les lésions du cervelet ; nous l'avons notée dans plus de la moitié des observations (58 fois sur 100). Il est vraisemblable que ce symptôme acquerra d'autant plus de valeur que l'on mettra plus de soin à préciser son existence, son siège, et ses diverses modalités, attendu qu*un certain nombre de fois (i8 fois sur 100 1 on n'a même pas songé à constater son apparition ou son absence.

Le siège de la céphalalgie cérébelleuse est ordinairement à la r^oo occipitale; c'est là qu'elle est exclusivement localisée dans le quart des cas. Elle répond précisément au lobe cérébelleux intéressé : die peut néanmoins occuper d'autres régions et «e révéler, soit sous forme de céphalalgie frontale ou temporale (car CD sait combien une compression intra-encéphalique est capable de >e transmettre en des directions multiples); ces cas néanmoins «ont exceiitionnels. Elle apparaît quelquefois comme phénomène initia! au début. c*est elle seule qui. av«»c un affli- Miasemenl progressif soit de la vision, soit des fore*** ro'jvr'ilaire*, attire toai d'abord l'attention des malades (oU. \, XXII, LXIII); dans yaigiies rîroonstaiiee< rares cependant, une cqibalalgie

persistante au niveau de la région occipilale a été le seul symptôme apparent d'une désorganisation cérébelleuse.

La manière dont elle se révèle mérite encore de fixer Pattention. En général elle commence à apparaître sous une forme intermittente : les malades accusent en eflet le retour habituel» tous les soirs, d'un point douloureux siégeant à la région occipitale. Quelquefois ce retour est régulier, et revient soit avec le type quotidien (obs. I, XXX, XXXVI), soit avec le type tierce (obs. XLVI), soit avec le type quarte (obs. XLVII), et il est môme des exemples assez fréquents dans lesquels l'intermittence a paru si franchement établie, que croyant avoir affaire à des accidents d'intoxication palustre, on a été porté a administrer, sans succès du reste, les préparations de quinquina. Au bout d*un certaio temps, cette céphalalgie intermittente, dontlesexacerbations douloureuses sont souvent d'une intensité telle qu'elles arrachent des cris aux malades et les poussent à se rouler convulsivement dans leur lit avec les signes de la plus atroce douleur, devient peu à peu continue^ elle les oblige à garder presque constamment la position horizontale, sous peine de réapparaître, lorsqu'ils selèvent, avec son ancienne intensité, ou de donner lieu à des sensations vertigineuses intolérables. C'est en général au moment où les malades restent incessamment alités qu'elle s'atténue peu à peu ; il est aussi juste de dire que c'est aussi à ce moment que l'épuisement des forces faisant des progrès incessants, les malades deviennent de plus en plus inertes et incapables de ressentir les effets de la douleur.

III. Vomissements. — Les vomissements fréquents sont encore un des symptômes qui accompagnent les lésions cérébelleuses, avec cette restriction cependant qu'ils n'ont pas, comme les troubles de la locomotion et la céphalalgie, une valeur absolue, attendu qu'ils apparaissent indifféremment lorsque d'autres régions de la masse encéphalique sont intéressées.

En général, ils se montrent à peu près dans le tiers des cas observés : ils s'accompagnent de troubles gastriques qui varient depuis une simple irrilabiUtéde l'estomac, jusqu'à une intolérance absolue : quelquefois ils sont incessants et continus, d'autres fois ils sont intermittents, et coïncident avec les moments d'exacerba-