SEPTIEME FAIT

Dès l’année î8oi, consulté fréquemment pour des maladies organiques de l’utérus , je commençai à traiter les ulcères du vagin et du museau de tanche , de la même manière que ceux de la gorge , qui m’en donnèrent l’idée. Un tub d’ étain , du volume du doigt et de quatre ou cinq pouces de long^ servait à ces pansemens, dans lesquels les surfaces ulcérées étaient touchées avec un pinceau de charpie trempé dans du miel rosat ou dans du rob de daucus, seul ou associé avec du collyre de Lanfranc , du laudanum de Rousseau ou de l’extrait d’opium.

Je dus à ces pansemens l’amélioration de tous les ulcères pour lesquels Je les mis en usage , la prolongation de la vie de plusieurs femmes qui portaient des cancers utérins et vaginaux , et enfin la guérison de diverses ulcérations opiniâtres, mais qui n’étaient pas cancéreuses.

En 1812, Bayle m’ayant demandé des renseignemens sur le traitement local que j’employais dans les cancers utérins, je lui donnai les détails qui précèdent, et il les consigna dans l’article

Cancer du Dictionnaire des Sciences mëdicaleSo

En 1 8 1 8 , la situation fâcheuse d’une mère de famille me conduisit à donner au tube dont je me servais pour le pansement des ulcères de rutëriis, des dimensions et une destination differentes de celles qu’il avait eues jusqu’alors. J’augmentai le calibre du tube , afin de voir les parties malades, et je disposai l’une de ses extre'mitës pour les cerner de manière à pouvoir les cautériser sans compromettre les organes voisins. J’appelai spéculum uteri ce nouvel instrument , qui a passé depuis dans la pratique , pour le complément du diagnostic des ulcères du vagin et du rectum , et qui est devenu indispensable pour faire des pansemens réguliers à une certaine profondeur, comme pour tenter la cure radicale des fistules vésico-vaginales, recto-vaginales et recto-vésicales.

En 1819, MM. les docteurs' Murat et Pâtissier, chargés de faire l’article pour le

Dictionnaire des Sciences médicales, me prièrent de leur communiquer l’histoire de la maladie qui avait donné lieu à l’invention du spéculum; je leur fournis l’instrument et les renseignemens recueillis par M. le docteur Leperrey , que j’avais employé auprès de la malade.

Je vais d’abord reproduire ce qu’il y a de relatif

au sujet que je traite, dans Fartiele de MM. Murat et Pâtissier, Dict. des Scienc. méd., tom. 3i, pag. et suivantes.

Après avoir renvoyé à l’article Cancer à\\ Dictionnaire pour ce c[ui regarde les causes et les symptômes de la maladie, les auteurs s’expriment ainsi : (( Nous rappellerons seulement que lorsque le cancer affecte le corps de la matrice , il est incurable. Lorsque le col seulement est squirrheux, on peut pratiquer son extirpation^ comme l’ont déjà fait, avec succès, Osiander et M. le professeur Dupuytren. »

(( On ne s’est pas borné à ces tentatives. M. Bayle, ayant constaté par un grand nombre d’ouvertures de cadavres, que , dans l’ulcère commençant delà matrice , le tissu de cet organe était sain à deux ou trois lignes de l’altération^ a proposé l’emploi de la pâte arsénicale, dont on se sert avec avantage dans les noli me tangere de la face. Déj à , et avant que M. Bayle eût publié dans ce Dictionnaire ses idées sur ce point, M. Bécamier, médecin de l’Hôtel-Dieu de Paris, était parvenu à porter différentes substances médicamenteuses immédiatement sur l’ulcère; mais ce praticien n’avait pas osé y porter des caustiques : l’invention récente d’un instrument particulier , qu’il nomme spéculum uteri, lui a permis d*a voir recours, sans

danger pour la malade , à l’emploi d’un remède aussi énergique. Nous ne pouvons mieux faire connaître les avantages de ce nouveau mode de traitement, qu’en rapportant l’histoire de la malade pour laquelle on en a fait usage. M. Rëca-

mier .

a bien voulu nous communiquer cette observation, rédigée par M. Leperrey, interne à l’Hôtel-Dieu, qui ne relate que les principaux faits j les voici : Madame S... . , âgée de quarante- trois ans, d’un tempérament sanguin, d’un embonpoint assez considérable , bien réglée , mère de quatorze enfans dont sept sont encore existans , accoucha du dernier il y a près de quatre ans ; elle avait toujours joui d’une assez bonne santé; ses couches ^avaient été très-heureuses. Dans l’année 1816, deux ans environ après son dernier accouchement, apparition d’un écoulement fétide, continuation des règles; mais, en cohabitant avec son mari, léger écoulement de sang qui cessait après l’acte du coït, sans aucun malaise, sans altération des jouissances conjugales. Dans le commencement du mois de décembre 1816, M. Récamier fut consulté ; cette femme alors n’avait encore ressenti aucune douleur. Le toucher fit reconnaître une tumeur du volume d’un œuf , â surface inégale , mollasse , pédiculée ,

située sur la lèvre antérieure du coi de l’utérus. M. Récamier pensa que c’était unfongus cancéreux^ trois jours après, M. Dupuytren toucha la malade, et fut du meme avis. MM. Dubois, Boyer et Pelletan , consultés chacun en particulier , partagèrent la même opinion sur la nature carcinomateuse de la tumeur. D’après la rapidité avec laquelle cette maladie s’était développée , il était probable qu’elle ferait incessamment périr la malade*, mais comme elle était circonscrite et bornée à la lèvre antérieure du col , et que le reste de l’utérus paraissait sain , MM. Récamier et Dupuytren pensèrent qu’on pourrait faire l’extirpation de cette tumeur , sinon dans l’espoir de guérir la malade , de prolonger au moins son existence. Cette opération fut pratiquée , le 1 5 décembre 1816, par M. Dupuytren. La malade fut couchée sur le travers de son lit*, deux aides soutenaient les membres inférieurs fléchis et écartés ^ un troisième aide pressait avec la main l’hypogastre de haut en bas. M. Dupuytren, avec une pince de Museux portée dans le vagin , saisit le col de l’utérus , l’attira à la vulve , puis , avec des ciseaux courbes sur le plat, il fit l’ablation de la tumeur. Celleci était formée par une substance molle , fongueuse et comme cérébriforme ; la section avait

été faite sur un tissu qui paraissait sain , quol- (|u’uii peu plus homogène qpe n’est ordinairement le col de l’utèrus. (M. Rècamier, qui conserve cette tumeur dans l’esprit-de-vin , a feien voulu nous la montrer , elle a encore le volume d’un œuf de poule; son sommet, composé d’une substance cérébriforme , se réduit en bouillie.) Après l’opération , il s’écoula une petite quantité de sang , que l’on arrêta avec une injection d’eau et de vinaigre. 11 ne survint aucun autre accident; vers le onzième jour, !a malade était convalescente. Quelque temps après , à la suite de Tapplication d’un cautère à la jambe droite, il se manifesta un assez vaste dépôt à la cuisse et une fièvre bilieuse qui retinrent la malade au lit ; au bout d’un mois ses règles reparurent, elle prit de l’embonpoint , et se livra de nouveau à ses habitudes. Dans le mois d’avril 1817, un tubercule cancéreux , du volume d’une noix , s’était développé sur la lèvre postérieure du col utérin ; M. Dupuytren en fit l’extirpation, et, douze jours après, cette femme vaquait à ses occupations; Dans le mois de mai 1818, oif reconnut que de nouvelles végétations s’étaient élevées sur la lèvre postérieure du col , et formaient un fongus inégal , lobulé , au pédicule duquel la cicatrice demi-circulaire de la base de la lèvre

anterieure formait un demi -anneau. M. Réca-^ mier conçut alors l’idée de l’attaquer avec le caustique ; il inventa un instrument avec lequel il. put voir les parties affectées , porter dessus les caustiques , et garantir les parties environnantes de son action. Cet instrument , qu’il appelle spéculum uteri, est très-simple , et remplit parfaitement ces trois indications. C’est une sorte de tube métallique (en étain), dont le calibre variable doit être proportionné à l’ampleur du vagin; une extrémité, qu’on peut nommer utérine^ est coupée perpendiculairement, et présente un bord arrondi pour embrasser le col de l’utérus ; l’autre extrémité est coupée obliquement de haut en bas , de manière à offrir inférieurement une sorte de gouttière, par laquelle on saisit l’instrument pour l’introduire dans le vagin > et le tenir fixe et invariable pendant la cautérisation. La forme de cet instrument est à-peu^près celle d’un cône tronqué; avant son ^introduction on a soin d’enduire sa surface externe d’huile ou de cérat. M. Récamier vient de faire subir à son instrument une modification , qui consiste en une gouttière en forme de gorgeret , qui permet de toucher le. col de l’utérus, le spéculum étant situé dans le vagin.

» Vers la fin du mois de mai, M. Récamier

lit la” première cautérisa tioiii : l’application du speciikun iiteri ayant mis en évidence les parties ad’ectées ^ on dirigea dessus un pinceau trempé dans du nitrate de mercure. Avant que de retirer le spéculum ^ on eut soin de placer , sur la surface cautérisée, des tampons de charpie destinés à empêcher que le caustique ne touchât les parties saines. Les douleurs furent modérées pendant la cautérisation’, on prescrivit des injections émollientes pendant la journée*, le soir, point de douleur, point de fièvre. Le deuxième jour , la malade reprit ses occupations. Pour favoriser la chute des escarres, on pansa, soir et matin, avec des pinceaux enduits de miel rosat et d’extrait de jusquiame. Au bout de huit jours, les escarres étaient détachées \ nouvelle cautérisation , douleurs assez vives , qui durèrent trois heures. Quinze cautérisations furent ainsi successivement faites en huit ou dix jours d’intervalle , et détruisirent les végétations qui existaient sur la lèvre postérieure du col. Il est à remarquer que pendant ces cautérisations il n’est survenu aucun dérangement dans le flux menstruel^ et que la santé de la malade n’a point été sensiblement altérée. Il restait encore à détruire un bourrelet rénitent, saillant de près d’un pouce, lequel occupait la base de la lèvre

mais

antérieure ^ cicatrisée depuis l’excision ^ ayant remarqué , après avoir introduit le spéculum, qu’il résultait, de la saillie formée par le bourrelet, une sorte de cul-de-sac en bas et en arrière , où on apercevait les rides de la membrane muqueuse du vagin , on craignit que le caustique, en s’épanchant^ n’intéressât cette membrane. Pour prévenir cet accident , on tailla l’extrémité utérine de rinstrument en bec de flûte, de sorte que cette extrémité^ s’enfonçant plus en arrière qu’en avant, préservait la muqueuse vaginale. Douze cautérisations ont suffi pour détruire ce bourrelet; la malade les a supportées comme les précédentes : il n’en est résulté aucun accident fâcheux. Quelques cautérisations sont encore nécessaires pour faire disparaître un reste de dureté isolé. Maintenant le col de l’utérus est entièrement enlevé, et le caustique est porté sur la partie antéi ieure du corps meme de l’utérus. Depuis quatre mois qu’on a commencé le traitement , il n’est point survenu de repullulation â l’endroit de la lèvre postérieure du col, qui est recouverte par une cicatrice aussi souple et aussi nette que la membrane muqueuse. L’état général de la malade est sensiblement amélioré , et tout semble promettre une guérison durable.

» Nous lie ferons aucune réflexion sur cette nouvelle métliode de traiter les caneers du col de l’utcrus par les caustiques , l’expérience seule peut la justifier. » Ici l’auteur renvoie à l’article Spéculum, du meme dictionnaire* Plus loin , il s’exprime ainsi : e Nous dirons un mot de l’instrument : MM. Dupuytren , Chaussier, Désormeaux , Husson, Cayol, Fizeau , Galot ^ Drogue t , etc. , en ont vu faire l’application , et tous ont été frappés de sa simplicité et de la facilité qu’il offre pour découvrir le col de l’utérus. Nous avons pu nous-mêmes apprécier ces avantages , et nous assurons avoir vu l’état du col aussi distinctement que s’il avait été placé à l’extérieur.

)) Il nous semble que cet instrument sera trèsavantageux toutes les fois qu’on voudra constater l’état du col utérin *, on pourra également s’en servir lorsqu’on voudra pratiquer l’hystérôtomie , c’est- à-diré la section du col de l’utérus. Ainsi , lorsque l’orifice de la matrice s’oblitère par des adhérences qu’il contracte avec la paroi

postérieure du vagin; quand la dureté du col

s’oppose à sa dilatation^ nous pensons qu’à l’aide du spéculum de M. Récamier on se procurera aisément la faculté de voir l’état du col et de porter l’bystérotome.

M. Récamier va plus loin : il traite actuelle-

ment, au moyen des caustiques et de son instrument , un malade atteint de trois petites tumeurs carcinomateuses dans le rectum, dont la plus grosse , ulcérée , a le volume d’une noix . . . »» M. le docteur Pâtissier, dans le meme Dictionnaire (tom. LII, pag. 273), termine ce qui lui restait à dire sur le spéculum uteri et

sur la dame S « De tous les spéculum , dit-

il, imaginés jusqu’à ce jour, il n’en est point d’aussi simple qui remplisse mieux l’objet proposé, que le spéculum uteri inventé par M. Récamier , que nous avons décrit à l’article Matrice ^ tom. XXXI , pag. 242, et dont on a donné une gravure très-défectueuse. On a fait deux modifications à cet instrument : celle qui a été imaginée par M. Dupuytren consiste en une tige de cinq pouces de long, qui s’élève à angle droit du bord de son ouverture la plus large ; cette tige forme le manche de l’instrument, et sert à le tenir quand il est introduit dans le vagin. M. Dubois a fait pratiquer à la régioii supérieure de cet Instrument une échancrure pour rendre accessibles à la vue les fistules urinaires, qui sont l’effet de la gangrène du vagin et du col de la vessie, après certains accouchemeus. •

» C^est dans l’intention de voir exactement le

coi de rutérus et de pouvoir porter les caustiques sur le col de ce viscère, dans le cas d’ulcération cancéreuse, que l’instrument dont nous parlons a été imaginé par son auteur. Nous avons présenté à l’article Matrice une partie de l’histoire de la malade , à laquelle on a appliqué pour la première fois le nouveau spéculum, et la méthode de traiter les cancers de l’utérus par la cautérisation. Nous avons promis d’offrir ici le résultat de cette méthode, quoiqu'il n’ait pas été heureux ; nous l’avouons avec autant de franchise^ que nous avons mis d’empressement à annoncer ce nouveau mode de traitement, dont les premiers eiïets semblaient si avantageux. Madame S.... , après avoir éprouvé un soulage-^ ment marqué et une guérison apparente, ressentit bientôt vers l’utérus des élancemens , qui, augmentant chaque jour , devinrent intolérables, malgré de fortes doses d’opium*, après des souffrances très-aiguës, la malade succomba dans le mois de janvier 1820. On ne fit point l’ouverture du corps. Quelques femmes cependant ont obtenu de la cautérisation un soulagement plus durable. )'

1°. La dame S. . . . fournit l’exemple d’un fongus cancéreux bien caractérisé et très-rapide dans sa marche.

Sag

2®. Les lèvres du museau de tanche étaient tuméfiées^ ainsi que l’extrémité du col utérin, comme le prouva l’inspection de la partie en-r levée.

3®. Deux sections successives n’ayant pu atteindre tout le mal ni en prévenir la récidive , les fonctions de la malade étant d’ailleurs en bon état , j’eus recours à la cautérisation , qui fut rendue praticable au moyen du spéculum uteri, dont l’invention eut lieu assez tôt pour prolonger la vie de cette malade, mais trop tard pour la sauver.

4“. Avec un état général aussi satisfaisant que celui de cette personne , il est à croire qu elle eût été guérie si elle m’eût consulté avant que sa maladie eût fait des progrès aussi considérables , et qu’on eût dès-lors excisé le col de l’utérus, au lieu de se borner à en enlever successivement ses lèvres. ( Voj. le procédé suivi dans le onzième fait de cette deuxième partie.) On sentira davantage la nécessité de ce procédé pour prévenir la récidive , si on considère qu’il est ordinaire que l’ajBfection locale remonté plus haut en dedans qu’en dehors du col utérin , et qu’il est rare que les commissures des lèvres du museau de tanche soient saines , lors meme qu’une seule des lèvres est malade.

5®. Pouvait-on encore sauver la malade, si, en supposant le spéculum déjà connu , j’eusse cautérisé profondément , après l’excision de la lèvre antérieure du museau de tanehe ? La beauté de la cicatrice obtenue un an plus tard peut faire croire à la possibilité d’un succès solide, et surtout si j’avais eu dès-lors des données suffisantes sur les avantages qu’on peut retirer de la compression consécutive dans ces sortes de cas.

Après ces observations particulières , je passe à quelques considérations générales sur le spéculum et sur la cautérisation dans les maladies organiques de l’utérus.

I®. J’ai laissé 2i\i spéculum , à son extrémité la plus large , une espèce de gouttière qui lui sert de manche, en meme temps qu’elle conduit plus facilement dans un vase convenable les fluides qui s’écoulent pendant la cautérisation.

2®. Tantôt j’emploie des spéculum^ dont l’extrémité utérine est coupée perpendiculairement à la longueur de l’instrument *, tantôt , au contraire, je coupe cette extrémité en bec de flûte plus ou moins mousse ou allongé , afin de me conformer à la disposition des parties. Lorsque l’orifice de l’instrument terminé en bourrelet est placé de manière à embrasser exactement la base de la partie malade, contre laquelle on le

presse modérément , on peut cautériser sans rl m craindre pour le vagiti , car l’action du caustique ne s’étend jamais à une demi-ligne sous le bord utérin de l’instrument.

3“. Lorsque je me sers du spéculum, dans un lieu obscur, j’éclaire le fond de l’instrument, moyen d’une bougie entre laquelle et l’œil je tiens un petit réflecteur, de manière à empêcher la lumière de m’incommoder , et à mieux éclairer l’objet que je veux examiner.

4®. Pour concentrer autant que possible l’action du caustique sur la partie malade , il est nécessaire de placer la femme de manière à rendre le plus inférieur l’endroit sur lequel on veut agir.

5®. Je n’emploie jamais la cautérisation pour détruire une tumeur volumineuse du col de l’utérus ; je fais d’abord l’excision ^ je laisse tomber les accidens qui peuvent suivre l’opération , et ensuite je cautérise profondément , afin de dépasser la maladie locale.

6®, Je n’emploie ni excision , ni cautérisation toutes les fois que je trouve le col utérin résistant et tuméfié vers sa base *, je me borne alors à la compre^ion, si je la crois applicable avec avantage { Foj’, les faits, n®. 4? 5 et 6 de l’appendice); ou bien j’examine si l’extirpation de

l’uterus est praticable par l’un des procédés qu’oin trouvera indiqués a la suite du neuvième fait de cette seconde partie.

Depuis i8i6, j’ai employé la cautérisation sur plusieurs femmes affeciées de maladies cancéreuses au museau de tanche. Chez plusieurs , il n’y a point eu de récidive jusqu’à présent*, chez toutes celles, au contraire , dont le col utérin participait à cette alfection , la récidive a eu lieu, quelque soin que j’aie pris pour porter le caustique au-delà du mal. L’expérience apprendra si les trochisqües coniques de nitrate d’argent que M. Dupuytren introduit dans l’orifice de l’utérus sont préférables , pour la cautérisation de cette partie , aux pinceaux trempés dans le nitrate de mercure liquide, que j’y ai porté trèsavant , avec un succès complet , comme dans le fait suivant.