NEUVIÈME FAIT

Cancer de V utérus.

Madame C...., âgée de soixante ans, d’une petite stature, d’une bonne constitution et d’un embonpoint remarquable , fut réglée à treize ans , mariée à seize , et eut six accouchemens difficiles. Depuis sa seconde couche , qui eut lieu à vingt-deux ans, madame C.... avait une descente de matrice, c|ui s’accrut dans la suite et devint la source de grandes incommodités. A quarante-sept ans, les menstrues, qui jusque-là étaient venues fort régulièrement tous les mois.

tleviiircnt très-abondantes^ se supprimèrent suite, et furent suivies de pertes considérables; A cinquante ans , les pertes cessèiTnt, et furent remplacées par l’écoulement d’un fluide blanchâtre, légèrement sanguinolent et bientôt si fétide , que la malade n’osait plus paraître en société. Cependant le prolapsus se prononçait tous les jours davantage, et la matrice se pré-^ sentait déjà à la vulve lorsqidil survint quelques accès de fièvre et un amaigrissement qui augmenta graduellement. Ce fut en octobre 1 825 que je vis pour la première fois la malade , auprès de laquelle M. Marjolin fut ensuite appelé en consultation* Voici ce que nous observâmes :

Il existait à l’entrée du vagin une tumeur cyf lindrique, longue de trois pouces sur quatorze lignes environ d’épaisseur , bosselée , ulcérée, grisâtre et douloureuse au toucher ; elle fournissait une suppuration très - abondante et trèsfétide •, sa base était implantée sur le museau de tanche, avec lequel elle se confondait. J’exerçai quelques tractions légères sur cette tumeur , et jWtraînai la matrice , dont la partie inférieure, très -accessible au toucher , parut avoir un volume plus considérable que dans l’état naturel. La partie supérieure du vagin renversé était épaissie, ulcérée et coiffait l’utérus -, sa partie in-

féricurc rtaitsain^. Pour m’assurer encore inîeit^ de la précipitation de la matrice , j’introduisis une sonde dans la vessie, et à l’aide du doigt porte dans le rectum, M. Marjolin et moi pûmes reconnaître facilement que l’uterus ne se trouvait pas entre ces deux organes , et que ses dépendances internes étaient dans l’état sain. La santé de madame C était du reste assez lx>nne.

Après avoir mûrement réfléclii sur les circonstances antécédentes et sur l’état actuel des parties *, après m’étre assuré que je n’avais point affaire à un renversement de la matrice , dont la face interne aurait, dans ce cas, donné naissance à la tumeur ulcérée qui remplissait le vagin *, après m’étre convaincu qu’il s’agissait d’une descente de l’utérus, dont le museau de tanche se continuait avec la masse cancéreuse décrite plus haut, je proposai l’extirpation delà matrice , comme le seul moyen de guérison , et M. Marjolin fut du meme avis. Mon but était de faire tomber en gangrène l’utérus et la masse cancéreuse qui lui faisait suite. Pour obtenir ce résultat, il fallait : i®. amener l’utérus hors de la vulve, et s’assurer qu’il n’existait au-dessus de lui aucun organe qu’il fût dangereux de blesser;

avec une longue aiguille courbe, montée sur uii manche et percée d’un trou près de sa

j)ouil€;5 Iravciscr au-dessus de ia matrice le sac que lui loiiruissait le vagin renversé*, 3°. passer, au moyen de cette aiguille et à travers la partie supérieure du vagin, un fil ciré double, qu’on couperait ensuite dans son milieu, et dont les (piatre chefs seraient liés deux à deux sur les parties latérales , et maintenus par deux serrenœuds*, 4“- serrer graduellement les ligatures de manière à étrangler pcu-à-peu la tumeur ; 5*". enfin , prévenir les aceidens qui pourraient être la suite de l’opération, et les combatU’e s’ils survenaient. Tout étant disposé, l’opération fut faite le i4 octobre i825, de la manière suivante :

La malade couchée sur le dos, ramenée au bord d’un lit, et les cuisses étant maintenues fléchies et écartées comme pour l’opération de la taille sous-pubienne , je fis faire quelques efforts à la malade * la tumeur sortit du vagin , et la matrice qu’elle entraînait parut elle-même à la vulve, à l’aide de quelques tractions. Les deux iloigts indicateurs portés dans le vagin en arrière et au-dessus de la matrjce, et les deux pouces en avant et au-dessus de cet organe, il me fut très-facile de m’assurer qu’il n’y avait au-dessus de lui aucune partie importante qui put être intéressée : alors M. Marjolin, avec l’aiguille eourlx^ , préparée comme il a été dit plus haut.

traversa entre mes doigts d’arrière en avant et au-dessus du fond de l’utèrus le vagin renversé ^ le fil ciré double étant dégagé de l’aiguille , et celle-ci retirée , l’anse du fil fut coupée , et les quatre chefs qui en résultèrent fui’ent liés deux à deux sur les parties latérales et maintenus par deux serre-nœuds en argent. Dans l’anse de cha-< que fil furent compris la partie la téi'ale du vagin , le ligament rond correspondant et le ligament large du même côté, La malade supporta l’opération avec courage , malgré la douleur vive causée par la constriction des ligatures. Je prescrivis des fomentations émollientes sur le ventre , une potion calmante , de la décoction de graine de lin pour boisson, et un grain d’opium pour la nuit.

Trois heures après l’opération, {çs douleurs n’étaient pas encorç apaisées *, il survint des vomissemens et des sueurs froides, le pouls devint petit : on relâcha les ligatures *, cependant les accidens ayant continué , on appliqua trente sangsues sur Thypogastre , et les douleurs se calmèrent. Dans la soirée , on serra de nouveau les ligatures*, les douleurs qui en résultèrent furent peu vives et de courte durée *, la malade passa une bonne nuit.

Le lendemain, comme il n’était survenu aucun accident, et que le volume du pédicule était

diminué , je l’entourai d\in troisième lil trèsfort. Quelques accidens d’étranglement survenus après son application se calmèrent d’eux-mémes j cependant on appliqua vingt -quatre sangsues sur l’hypogastre , et la nuit fut encore assez bonne.

Les jours suivans , afin d’échapper aux accidens de l’étranglement, on serra graduellement les ligatures. Dans le temps oii la malade ne souffrait pas , on augmentait la eonstriction , ce qui renouvelait les douleurs , qui , ordinairement rapportées à l’anus , aux reins ou aux régions iliaques, prirent parfois le caractère de celles de l’accouchement , avec les efforts d’expulsion qui l’accompagnent. Il y eut quelquefois du hoquet, de la fréquence dans le pouls , mais sans soif ni chaleur à la peau. Les saignées locales et même générales , les fomentations et les cataplasmes émollicns , les bains tièdes , les boissons, les lavemens adoucissans et une petite dose d’opium le soir, furent les moyens qu’on employa lorsqu’elles ne cessèrent pas spontanément avant ou après le relâchement des ligatures.

Cependant l’utérus, incomplètement étranglé, prit le volume du poing , et s’enflamma ainsi que le vagin, dont il était enveloppé : ce dernier

se couvrit çà et là de fausses membranes , et fournit une suppuration très-abondante , tandis que le fongus se racornit.

Le 23 octobre y le cordonnet de la dernière ligature fut remplacé par un fil d’argent recuit, plus propre à accélérer la section du vagin ^ dont la résistance retardait l’étranglement des ligamens.

Le 2y octobre, treizième jour depuis l’application des premières ligatures, le fil d’argent fut serré plus fort que de coutume *, bientôt après , la tumeur, qui jusque-là était restée rouge , prit une couleur brunâtre, devint livide et tomba eu gangrène. Le lendemain, ou put traverser avec une aiguille la matrice et la tumeur cancéreuse, sans causer la moindre douleur.

Le 3o, la masse gangrénée se putréfia, répandit une odeur fétide, et l’orifice du vagin commença à s’excorier *, alors pour pi’évenir de nouveaux accidens , je me hâtai de la retrancher en la coupant à quelques lignes au-dessous des ligatimes.

Les jours suivons , la malade reprit des forces , l’appétit revint, le moral se ranima, le sommeil fut paisible et la fièvre nulle.

Le II novembre, le pédicule formé par la partie supérieure du vagin tomba avec les iiga-

tures, et laissa une belle plaie transversale de cpiatre lignes de longueur sur deux de largeur. La malade put se lever dans la journée.

Le lendemain , après être restée pendant six heures levée et avoir fait quelques tours dans sa chambre , madame C.... éprouva, eomme pour accoucher , des douleurs et des efforts , qui lui firent rendre involontairement les urines et les matières fécales. Ces accidens cessèrent promptement sous l’influence d’une pilule d’opium et d’un bourdonnet de charpie imprégné de laudanum, qui fut porté dans le haut du vagin.

Quelques jours après, on examina le vagin a l’aide du spéculum. Ce canal, qui n’avait plus qu’environ un pouce et demi de longueur, présentait à sa partie supérieure une petite plaie de très-bonne nature , qui , fournissant très-peu de suppuration , commençait à se couvrir d’une belle cicatrice. La malade bien portante se levait et se promenait dans sa chambre sans le moindre inconvénient.

Madame C était fort bien dans le com¬

mencement de décembre , le cul-de-sac du vagin semblait cicatrisé*, elle sortit et fit des promenades même très-longues , du haut du faubourg Saint-Martin., qu'elle habitait, à la place de l’Es-

trapade , par exemple. Ce fut pendant ces courses que survinrent, à la fin de décembre i825 , des accidens dysentériques. A cette époque, le haut du vagin n’était pas cicatrisé, et au lieu de la petite plaie observée dans le dernier examen , je trouvai au-dessus du bord circulaire souple et lisse, formé par ce canal à l’endroit oîi il avait été coupé par les b ga turcs, je trouvai, dis-je, un caillot de sang dense , logé dans un cul-de-sac à parois vasculaires auxquelles il adhérait. L’exploration par le rectum me fit reconnaître que le haut du vagin adhérait à la base d’un cône fixé le long de la symphise sacro- iliaque droite : je n’ai pu considérer la base de cette appendice ascendante et souple, que comme le produit de la réunion des quatre ligamens de l’utérus à l’endroit de leur section , tandis que son sommet semblait se continuer avec le ligament large droit. Cependant quelque préparation mucilagineuse , gommeuse ou féculente , que j’employasse en boisson ou en demi -quart de lavemens qui étaient reçus et gardés sans douleur^ à quelque calmant que j’eusse recours, je n’obtenais que des soulagemens passagers. Les évacuationls dysentériques continuèrent dans le mois de janvier *, malgré les analeptiques que je mis en

usage, les forces déclinèrent , et la malade sèteignit environ trois mois après l’opération.

La famille s’opposa à la nécropsie. ^

Examen de la pièce.

Le fon gus était racorni , la matrice et la partie supérieure du vagin qui recouvrait celle-ci é taient noirâtres , fétides et tuméfiées. Le vagin , qui avait encore un pouce d’épaisseur, était appliqué sur l’utérus , et adhérait lâchement à la tunique péritonéale de cet organe. Le fond de la matrice était sain, mais la partie inférieure de son corps et son col étaient épaissis, et se confondaient insensiblement avec le fon gus cancéreux implanté sur le museau de tanche. Au coté gauche du fongus existait une petite ouverture q.ui conduisait dans la cavité de la matrice. Cette pièce a été vue par MM. Boyer , Deneux^ Désormeaux , Bicherand, Roux, Marjolin, Cruveiihier (i), la plupart des professeurs delà Faculté et un grand nombre de membres de l’Académie royale de Médecine , qui tous y ont reconnu la matrice toute entière.

On voit dans cette observation un fongus

(i) M. Cruveliliier était présent à l’opération, ainsi que MM. Diirnerin, Martinet, Cabanes, Briançon et Peyrier.

cylindrique, naissant d’une tumeur sphe'roïde,, se montrer à la vulve d’une femme de soixante ans , qui porte un prolapsus utérin depuis vingthuit ans. Ce fongus et le tiers inférieur de la tumeur avec laquelle il se continue sont couverts de tubercules ulcérés. Un flux leucorrhéique existe depuis dix ans ; il a pris une mauvaise odeur depuis quatre , et est devenu d’une abondance excessive et d’une fétidité insupportable depuis deux ans seulement..

Aucun engorgement ne se fait remarquer dans les dépendances internes de l’utérus de cette personne très-amaigrie , il est vrai , mais conservant des forces et annonçant du courage. Une observation de M. le docteur Gallot, de Provins , qui m’avait montré, long-temps après la guérison, un utérus séparé par ligature , me prouvait que cet organe en prolapsus pouvait étrè lié et enlevé avec succès. Dans le cas présent, que devait faire l’homme de l’art consulté ? provoquer sans doute un examen attentif de la malade , et décider ensuite si elle était dans le cas ou l’on peut faire la ligature de l’utérus pour sauver la. vie. Après avoir examiné la malade , MM. les professeurs Cruveilhier et Marjolin , et MM., les docteurs Durnerin et Martinet , la jugeant comme moi incuraldc, sans l’ablation de l’organe

affecte, il ne restait à déterminer que le procédé opératoire*

i”. La crainte de l’hémorrliagie et la persuasion oîi je suis que les fongus et autres végétations emportées par excision récidivent plus facilement que ceux qu’on peut faire tomber par ligature , devaient me faire préférer celle-ci ; quant au lieu de son application , l’ulcération du tiers inférieur du sac formé par le vagin renversé, qui contenait l’utérus, m’obligeait de la placer au-dessus de cet organe. C’est ce qui a été fait.

2°, On devait veiller à ce qu’il ne se trouvât aucune portion d’intestin , d’épiploon ni de vessie dans le cul-de-sac péritonéal formé par la précipitation de la matrice , afin qu’aucune de ces parties ne pût être intéressée dans l’opération. On a vu les précautions prises pour éviter cet inconvénient.

3°. Une seule ligature pouvait embrasser tout le pédicule de prime-abord ; mais ce pédicule-, formé par le vagin , le péritoine et les quatre ligamens utérins, étant très- volumineux, sa constriction devait être fort douloureuse , et son étranglement se faille attendre long-temps*, on a préféré en conséquence diviser le pédicule en deux , pour diminuer d’abord son volume , afin de

l’embrasser ensuite pins faeilement avec une seule ligature. Ce procédé a atteint le but qu’on se

proposait.

4®. La manière de graduer la constriction était d’une haute importance, car on ne pouvait se dissimuler la gravité des accidens à craindre par un étranglement trop prompt* On savait que les quatre ligamens utérins avaient été liés ; mais on ne savait pas comment la ligature avait été ménagée. Une constriction très^ forte a été intolérable *, une constriction graduée a été au contraire exempte d’inconvéniens : ainsi cette observation peut aider à décider comment on doit serrer la ligature en pareil cas.

5“. Malgré les ménagemens avec lesquels la constriction fut conduite, il survint une métritc et une péritonite locale, pendant la durée desquelles la masse enflammée réagit nécessairement avec force sur l’organisme. Plus tard,, lorsque la tumeur fut étranglée , il s’établit dans le vagin autour d’elle une suppuration abondante et trèsfétide , qui me parut la cause principale des accidens survenus pendant cette période de Faction des ligatures. Je suis d’autant plus fondé à le croire , que la malade éprou fa un très-grand soulagement lorsque j’eus réséqué la tumeur, et que rien ne s’opposa aux soins de propreté. Tuméfiée

en raison de la constrlction qiiVprouvait son pi -* dicule, fortement appliquée contre la vulve et en partie loge'e dans le vagin , la tumeur nonseulement causait le croupissement du pus dans ce canal, mais encore tenait les quatre ligamens utérins dans un état de tension permanente, d’oii résultait un malaise et des douleurs qui cessèrent aussitôt après la résection. Je suis resté persuadé c[ue si j’avais fait plus tôt la résection dont je parle , la constitution de la malade aurait moins souffert, que ses facultés digestives se seraient mieux rétablies , et que peut-être elle eut été moins accessible aux accidens dysentériques auxquels elle a succombé.

6®. On aura pris garde à un pliénomène de haute importance : pendant la constriction du pédicule , il y a eu des effoi’ts comme pour accoucher , et ces efforts se sont renouvelés après la chute des ligatures. Voici dans les nerfs des ganglions un phénomène comparable à celui que, dans les amputations des membres, présentent les nerfs cérébraux dans les moignons, qui donnent le sentiment d’un membre qui n’existe plus.

<7“. Une observation de Sauter semble prouver que lorsqu’on fait la section des ligamens très-près de la matrice, l’hémorrhagie est moins

à craindre qu’on ne le pourrait croire de prime-abord (i). 11 est à désirer que de nouveaux faits d’excision d’utérus cancéreux établigsent que l’iié-* morrhûgie n’est pas à redouter.

Après ces réflexions, je réponds aux questions que j’ai posées, én terminant l’observation pré-* cédente.

1°. On peut faire avec succès [l’ablation de l’iitérus , lorsque cet organe est libre d’adhérences et que ses dépendances sont dans l’état sainj des faits d’amputation de matrice renversée à la suite de couches , empruntés à l’impéritie; deux ablations régulières de ce genre, faites avec succès par Alex. Hunter et par Jos. Clarke ; le fait du professeur Langenbeck de Gottingue, qui , par un procédé aussi laborieux qu’inadmissible dans la pratique , a enlevé l’utérus en dis*séquant le péritoine , qu’il n’ouvrit pas *, l’observation précieuse de Sauter ; et enfin la ligature et l’ablation de l’utérus, faites, il y a plus de dix ans , par M. le docteur Gallot^ avec un tel succès, que le sujet jouit encore aujourd’hui de la meilleure santé et continue ses travaux ; tous ces faits, et ceux que je ne connais pas

(i) Mémoire d& Sauter , médecin du grand duc de J3ade , traduit par M. le docteur Peschier de Genève, dans les Mélanges de chi-' rurgie étrangère. Genève, 182/j. Je n’ai connu ce Mémoire qu’en décembre 18a 5,

prouvent que rablalion de l'uUuus , ioj\S([ue les dépendances de cet organe sont saines, n’est pas une opération nécessairement mortelle.

2°. Le prolapsus de la matrice est une circonstance très-favorable pour ipraticpier l’opération qui nous occupe *, il facilite le procédé employé parle professeur Langenbeck, qui a réussi , malgré une hémorrhagie considérable. On pourra juger de rembarras dans lequel il s’est trouvé par son propre récit, que j’emprunte au mémoire de Sauter, traduit par M. le doeteur Peschier.

(( Le professeur Langenbeck , dit Sau'er , décrit, dans sa Nouvelle Bibliothèque , l’extirpation d’une matrice cancéreuse totidement dégénérée , qui, d’elle-mémc, et sans le secours de l’art, était dans un état de chute complète avant l’opération. Cette observation offre à plusieurs égards des particularités qui m’imposent le devoir de citer les propres expressions de Fauteur.

» J’appris, il a quatre ans, par le chirurgien général Kirchmayer , à Cassel , qu’une femme de cette ville était atteinte d’un carcinome de l’utérus , et que cet organe dégénéré était dans un état de chute complète, ce qui faisait croire à ce praticien que c’était un cas favorable pour pratiquer l’extirpation. Cette femme, âgée de cinquante

ans 5 a^alt depuis long-temps éprouvé des douleurs, des biùlemens et des élancemens dans la matrice. Peu-à-peu cet organe était descendu; il en suintait une sanie fétide, qui altérait la peau des parties voisines. Les douleurs brûlantes et lancinantes du carcinome acquirent une telle violence, que la femme désira ardemment d’en être débarrassée par une opération. L’examen de la malade me prouva qu’elle était praticable. La portion vaginale dépassait les grandes lèvres ; l’orifice, rouge et ulcéré^ avait la dureté de la pierre; et au travers du vagin je sentais rutérus durci, raboteux et très-volumineux. L’habitus général était assez bon pour que je pusse entreprendre l’opération. Je l’arrêtai sur-le-champ avec le docteur Kirchmayer, et la pratiquai le lendemain de la manière suivante :

» La femme fut placée sur le bord de son lit , les deux pieds reposant sur deux chaises, et je me mis entre ses jambes; avec un scalpel et des pinces, j’incisai le vagin poussé en avant, et le séparai de l’utérus ; arrivé à la partie de celui-ci , qui reçoit une enveloppe du péritoine , je l’en séparai aussi , évitant d’entamer ce dernier, pour ne point courir la chance de voir passer les intestins par une ouverture faite a cette membrane; parvenu au bord supérieur du fond de

la matrice , je coupai celle-ci de manière qu\m morceau peu considérable, mais entièrement sain , resta attaehé au péritoine, ce qui faisait ressembler cette portion , avec le vagin auquel il tenait, à une bourse vide. Une hémorrhagie considérable nécessita des ligatures, dont l’application fut la partie la plus difficile de l’opération. M. Kirchmayer , atteint de la goutte , ne pouvant m’aider , je serrai avec la main gauche la surface d’oii s’écoulait le sang, je la traversai d’aiguilles garnies de fils, je formai les nœuds de la main droite , et tirai l’un des bouts de chaque fil avec la même main , tandis que je tenais l’autre avec les dents *, c’est ainsi que je plaçai quatre ligatures qui furent suffisantes. Après l’opération la malade se trouva très- faible, mais elle se reprit bientôt. La cavité fut remplie de charpie *, la guérison marcha avec rapidité, et jusqu’à ce moment la maladie n’a point eu de récidive. Le péritoine et le vagin se sont si bien réunis, que si l’on entr’ouvre les grandes lèvres , on ne peut introduire le doigt, et l’on voit comme une membrane semblable à une imperforation de la vulve. Les ovaires et les ligamens ronds qui avaient été coupés se sont trouvés unis à l’utérus extirpé.' )) 3°. Le défaut de prolapsus ne paraît pas rendre l’ablation impraticable. Le docteur Sauter

ayant , dans le cas qui lui est propre, et oîi 11 n’y avait pas prolapsus, commencé l’opération avec l’intention de suivre le procédé de Lan- ^enheck, fut obligé de l’abantlonner pour employer à-peu-près celui qu’il propose, et auquel il s’est arrêté.

4*’. Étant prouvé que Fextirpation de l’utérus oliVe des chances de succès, et cpi’il est des cas oii cette opération peut seule sauver la vie , avant d'exposer les procédés qui m’ont pain les plus convenables, je vais faire connaître la méthode du docteur Sauter, par la traduction déjà indiquée ;

(( Avant de procéder à l’opération, on videra la vessie et le rectum ; la malade, horizontalement placée en travers de son lit, y sera maintenue par tous les moyens et avec les aides sufTisans. Un de ceux-ci déprimera l utérus, axec la juain placée au-dessus du pubis, tandis qu’avec le dos il retiendra les intestins.

» L’opérateur introduit l’index et le médius gauche dans le vagin, jusqu’à son cul-de^sac; il passe le bistouri convexe entre ces doigts, et coupe circulairement le vagin sur le col , jusqu’à deux ou trois lignes de profondeur ; puis il porte entre les mêmes doigts des ciseaux courl)es sur leur tranchant, avec lesquels il sépare la vessie

tic Pu tcrus jusqu’au péritoine, en serrant fie pics ruterus; pour cela , il tire et amène entre les lames des ciseaux, avec ses doigts, les portions de tissu cellulaire les plus fortes, afin de les couper avec précaution. Ce procède est plus facile et plus sûr que celui où l’on emploie le bistouri concave. Cette séparation, poussée jusqu’au péritoine inclusivement , sera achevée , à la face postérieure de Futérus, avec des ciseaux courbes sur le plat, dont la concavité reposera sur cet organe, qui le détacheront complètement du rectum, et permettront aux doigts glissés sur l’utérus de pénétrer dans l’abdomen. Parvenu à ce point, l’opérateur introduit la main gauche en entier, la paume tournée en arrière et enveloppant Futérus ; avec l’index et le médius il tire en en-bas la plus élevée des attaches latérales, et la coupe avec le bistouri concave, glissé entre ces doigts et conduit avec lenteur et précaution ; il en fait de même pour l’autre attache , en opérant au même point sur chacune d’elles alternativement, pour pouvoir faire la section avec sûreté des deux cotés , tandis que la matrice est encore en position. 11 est inutile de remarquer que l’opérateur doit avoir soin de faire tomber les dernières sections sur la première , afin de ne pas prolonger inutilement l’opération.

)) Pendant tout le temps que celle-ci dure, l’aide sus-indiqué doit maintenir sa main , comme il a été dit plus haut 5 lorsqu’elle est achevée, l’opérateur doit s’occuper de l’hémorrhagie. Il se peut qu’elle ne soit pas considérable ; c’est ce qui a eu lieu dans mon observation , et ce qui doit arriver toutes les fois qu’on se tient près de l’utérus , parce que ses vaisseaux sanguins propres sont d’un petit calibre, comme des recherches multipliées me l’ont montré. Dans ce cas, l’hémorrhagie ne demande point de secours particuliers : mais si elle est considérable et donne de l’inquiétude , il faut immédiatement introduire un grand gâteau de charpie, qu’on pousse contre les intestins , puis garnir tout le pourtour du vagin avec de grands morceaux d’agaric préparée, dont on remplit le vide avec de la chai’pie; ce moyen simple me paraît préférable à l’emploi des styp tiques.

» La malade, après ce pansement, sera couchée et maintenue dans une position horizontale *, ce sera seulement alors que l’aide cessera de retenir les intestins avec sa main.

» S’il ne survient pas d’accidens étrangers aux conséquences naturelles de l’opération , la guérison ne demande que de simples précautions de prudence. Il faut éviter tout ce qui pourrait

pousser les intestins dans le petit bassin , et pour cela 5 il convient surtout que la malade ne change pas de situation pendant plusieurs jours. Les injections dans le vagin, si on les juge necessaires ou convenables , devront être poussées avec douceur, pour qu’elles ne pénètrent pas dans l’abdomen; on aura la meme attention en plaçant la charpie.

» Dans les cas ordinaires, comme le mien, ces précautions sont suffisantes, le reste doit être abandonné à la nature , qu’il suffit de ne pas troubler. »

Telle est la méthode à laquelle le docteur Sauter s’est arrêté, et qui pourrait suffire, s’il était démontré qu’on n’eùt pas à craindre d’hémorrhagie ; mais il en est tout autrement, et pour s’en convaincre, il suffira de réfléchir à ce qui arriva au professeur Langenbeck , qui fut obligé de poser quatre ligatures. Étant donc prouvé qu’il peut y avoir hémorrhagie , je pense qu’il est préférable de poser les ligatures avant la section des ligamens de la matrice, et je proposerai pour l’extirpation de cet organe divers procédés fondés sur l’existence de son abaissement et sur la possibilité de le produire. La difficulté d’abaisser l’utérus sur le cadavre, dont les tissus n’ont point la même élasticité que pendant

3Go

la vie, a donne lieu à beaucoup d’objections , qui tombent d’elles- memes lorsqu’on opère sur le vivant.

Je poserai quatre cas : celui dans lequel il y a ]^rècipitation de la matrice *, celui dans lequel le prolapsus n’existant pas, on peut se servir du col de cet organe pour en produire rabaissement*, celui dans lequel le col de l’utërus ne donne aucune prise pour opérer cet abaissement ; et celui enfin dans lequel on ne pourrait abaisser l’utérus avant la section de ses ligamens. i*". S’il y avait prolapsus, je }>ense qu’après avoir placé deux ligatures latérales, maintenues par deux serre- noeuds , comme dans le fait de la dame C.,.. , il conviendrait de faire immédiatement la section de la matrice a quelques lignes au-dessous , pour éviter la tension permanente des ligamens, la résorption d’une matière fétide et les inconvéniens qui pourraient en résulter. Cela fait, on pourrait relâcher un peu les ligatures, et, s il arrivait des aceidens inllammatoires , recourir aux saignées locales qu’on jugerait nécessaires pour prévenir dans le péritoine et les parties voisines une inflammation qui , bornée au moignon , n’aurait point les incon¬

véniens d’une métrite.

S’il arrivait des hémorrhagies par le moignon,

et que les accidens qui naîtraient d’une forte constriction ne permissent pas de serrer assez les ligatures, pour suspendre l’écoulement du sang, ou pourrait toucher le moignon avec un petit bouton de feu, soit en le mettant simplement à découvert avec \q spéculum , soit en le ramenant à la vulve avec la pince érigne de Museux. Si on voulait, pour arrêter l’hémorrhagie, se servir du tamponnement, on pourrait^e faire avec un morceau de linge enfoncé dans le vagin par son milieu^ et rempli ensuite avec de la charpie, de manière à renfler le sac qu’il formerait^ et à exercer une compression plus ou moins forte sur ses cotés.

Lorsque le péri toi iie est ouvert, je ne pense pas qu’on doive pousser de la charpie dans le vagin, sans qu’elle soit contenue dans un linge. Je ne puis davantage approuver l’introduction des styptiqiies. Je préférerais la vessie remplie d’eau froide^ proposée par M. le docteur Peschier.

Je crois cpi’il ne serait pas impossible, dans le cas de prolapsus , de remplacer les ligatures par un instrument dont les mors analogues à ceux de la pince de M. Diipuytrcn , pour les anus artiflcicls , représcuteraient sur leur plat un petit fer à cheval , dont l’une des extrémités se-

rait soutenue par des branches assez fortes pour maintenir le parallélisme des mors pendant leur rapprochement. La courbure et le Yolume de l’instrument seraient tels, que celui-ci pût, après la re'section de l’utèrus, être facilement supporté dans le vagin, jusqu’à la section du pédicule. Cette pince pourrait être serrée et desserrée à volonté en raison des accidens.

2°. S’il n’y avait pas prolapsus, je propose le procédé opératoire suivant :

Abaisser jusqu’à la vulve l’utérus malade , avecune forte pince de Museux , comme pour la résection de son col *, ou bien se servir, pour déterminer cet abaissement, d’une tige de fer brisée et susceptible de se dilater par une vis de rappel, après avoir été introduite dans la cavité utérine. Il serait important que cet instrument pût s’ouvrir et se fermer à volonté, afin de pouvoir le dégager facilement , si quelque circonstance venait à le demander. L’emploi de cet instrument suppose que la maladie n’aurait pas encore ramolli l’intérieur du col, circonstance qui empêcherait ce dernier de lui fournir un point d’appui solide. M. le docteur Guillon m’a fait voir un instrument analogue à celui que je propose ici. ( Fbjy. les planches. )

L’abaissement produit, on pcutinciser le vagin

et le péritoine en avant et en arrière du col , en suivant la surface de l’utérus. On fait cette in~ cdsion sur le cadavre avec la plus grande facilité, au moyen du bistouri caché ( Voyez les planches qui sont à la fin de l’ouvrage ) et d’un bistouri boutonné. Avec le bistouri caché porté sur l’extrémité du doigt qui le conduit , on ouvre le vagin e t le péritoine en avant de la partie moyenne du col et du corps de l’utérus^ en le rasant de très-près , afin d’éviter les urethères et le fond de la vessie*, cela fait, on place dans l’ouverture le bout de l’index gauche , qui sert de conducteur au bistouri boutonné , avec lequel , en suivant transversalement la surface de la matrice, on prolonge à droite et à gauche la première ouverture, jusque vers les ligamens larges. On procède ensuite de la même manière en arrière.

Cela fait , on voit que l’utérus ne tient plus au reste du corps que par ses parties latérales. Alors , au moyen d’une sonde de Belloc , on passe au-dessus de chaque ligament une ligature, qu’on fixe avec un serre-nœud.

Les ligatures étant serrées , on termine l’opération comme dans le cas de prolapsus , en réséquant l’utérus de manière à ne laisser de chaque coté qu’un petit moignon pour les soutenir.

Si le relâchement des ligatures devenait neeessaire et était suivi d’iiérnorrliagle , on poiirlait toucher l’orifice des vaisseaux avec un petit bouton de feu.

L’utérus recevant ses plus gros vaisseaux par la partie inférieure des ligamens larges , il serait peut-être préférable de procéder de bas en haut pour faire rincision, qu’on ne terminerait à la partie supérieure qu’après s’étre assuré qu’il n’y aura point d’hémorrhagie. Bans le cas 6ii cet accident aurait lieu, on se ménagerait, au moyen de l’utérus , la facilité de retenir ou de ramener à la vulve l’orifice des vaisseaux coupés pour les cautériser ou meme les lier.

3“. Lorsque le col (fe l’utérus ramolîi , détruit par la maladie, ou déjà excisé, ne peut donner prise pour l’attirer à la vulve, on pourra se servir du procédé que je vais décrire.

Avec le bistouri caché convexe conduit sur l’index, on incise le vagin et les replis du péritoine en avant et en arrière , en remontant sur la matrice. Ces premières incisions sont prolongées à droite et à gauche, sur toute sa largeur, avec un long bistouri boutonné^ porté sur le doigt qui lui sert de conducteur. Cela fait, on a la facilité de porter sur rutérus la pince de Miiscux par les deux ouvertures faites d’alioi d ,

et de rabaisser jusqu’à la vulve pour terminer l’operation par deux ligatures latérales et la section des ligamens très-près de la matrice,

4®. Quant au quatrième cas, celui dans lequel on ne pourrait abaisser l’utérus avant la section de ses ligamens, voici de quelle manière je procédai , lorsqu’en 1818, je fis publiquement, à l’Hôtel-Dieu, sur le cadavre, l’extirpation de l’utérus sans abaisser cet organe.

J’ouvrais le vagin en avant du col avec un pliaryngotome, que je guidais avec le doigt, et en remontant le long du corps de l’utérus je parvenais dans le péritoine entre cet organe et la vessie. Cela fait en avant, je procédais de la même manière et avec plus de facilité en arrière. Par l’ouverture antérieure , je portais , le long du doigt, jusque dans le péritoine, le lithotôme caché du frère Corne, je tournais le tranchant à gauche et un peu du coté de la matrice, j’appuyais le dos de sa gaine contre mon doigt , j’ouvtais l’instrument et je le retirais ouvert. De cette manière , j’incisais le vagin et le péritoine le long de l’utérus, jusqu’au ligament large correspondant, un second trait de lithotôme prolongeait l’incision jusqu’au ligament large opposé. Je procédais ensuite de la même manière en arrière. Alors, avec une sonde de Belloc, je

passais une ligature sur chaque ligament large ^ et je la fixais avec un serre-nœud , cette pré-caution prise contre l’hémorrhagie, je saisissais le col de la matrice avec une pince de Museux , et je portais sur le doigt un long bistouri bou« tonné et concave vers sa pointe, avec lequel je coupais les ligamens très-près de la matrice, qui était ensuite retirée avec la pince *, jamais , par le procédé que je viens de décrire , je n’ai intéressé la vessie ni le rectum.

Il est facile de concevoir que , par précau tion , la lame du lilhotôme peut être rendue très-mousse ou boutonnée à son extrémité de même que sa gaine , et qu’alors il est absolument impossible de compromettre les intestins ni la vessie en faisant les incisions latérales. J’ai cru devoir rendre compte de ce premier procédé , qui pourra paraître préférable.

Pour procéder à l’incision du vagin et du péritoine en avant et en arrière de l’utérus , je regarde comme dangereux de faire abaisser cet organe par la main d’un aide placée sur l’hypogastre *, car la vessie serait refoulée sur le fond de la matrice et la matrice sur le rectum , disposition qui placerait la vessie et le rectum précisément au-devant du tranchant de l’instrument

destiné à pénétrer dans le péritoine. Avant de

procéder , il est important de vider exactement la vessie et le rectum comme le recommande Sauter.

D’après ce qui est arrivé à la personne opérée par Sauter, et à celle dont j’ai donné l’histoire , on doit peu craindre qu’il ne survienne des fistules péritonéo-vaginales. Si cet accident arrivait , on agirait comme dans les cas de fistules vésico et recto-vaginales qu’on peut guérir par plusieurs procédés, à moins qu’il n’y ait une perte de substance très -considérable. On met l’orifice fistuleux à découvert avec le spéculum *, si cet orifice est petit , on en touche légèrement les bords avec le nitrate d’argent, ou mieux avec celui de mercure , qui favorise davantage la réunion-, on tient la vessie et le rectum vides, et on cautérise ainsi légèrement plusieurs fois, jusqu’à ce que l’orifice soit oblitéré *, si , au contraire, Touverture fistuleuse est très-grande, on / réunit ses bords avec une érigne à coulisse ( Voj, les planches) destinée également aux ligatures profondes , on serre très-modérément et on cautérise de nouveau jusqu’à la guérison.

Dans le cas de larges ouvertures , il est possible que l’on soit forcé d’employer une érigne à coulisse à trois ou quatre dents au lieu de deux à chaque mâchoire.

Il est possible que , dans certains cas , on soit

force de faire coucher la malade sur le vciUre, en tenant la vessie vide par une sonde à demenre,