TREIZIÈME FAIT

Cancer de l’estomac.

Je crois devoir livrer aux méditations des gens de l’art le fait suivant , qui m’a été communiqué par M. Dinon , dont je me borne à publier le récit, sans rien préjuger sur la nature de la maladie d’une personne actuellement bien portante.

» Madame G. . . . , âgée de cinquante-cinq ans , d’un tempérament nerveux-sanguin , cheveux noirs , taille très-forte , est née de païens qui ne furent atteints d’aucune maladie cancéreuse, et

(i) Voy. dans l^Introduction ce que M. le docteur Bourdois-de-Ia- Mûlte m’a communiqué sur mademoiselle G...

q^ui parvinrent à une vieillesse avaneée^ son enüinee jie fut troublée par aucune maladie*, réglée à quatorze ans, elle arriva à l’âge de vingtdeux , époque oii elle se maria , n’ayant éprouvé qu’un érysipèle à la jambe , qui se dissipa en peu de temps. Cette affection se reproduisit cependant plusieurs fois dans le cours de sa vie. Madame G a eu deux fausses couches et six en-

fans, trois moururent en bas-âge et un autre à dix-huit ans ; les deux qui restent jouissent d’une bonne santé. La dernière grossesse qu’elle eut vers l’âge de quarante ans la fit beaucoup souffrir*, des varices nombreuses se manifestèrent aux jambes *, des tiraillemens douloureux se firent sentir à l’estomac*, ils paraissaient causés par un poids qui se dirigeait vers l’ombilic. Les douleurs furent plus vives à l’époque de l’accouchement, et se continuèrent après avec la meme intensité. Lorsque la malade voulut se lever, une tumeur parut vers l’ombilic , on crut que c’était une hernie ombilicale, et on conseilla un bandage élastique avec une plaque ovale, présentant dans ses diamètres dix pouces sur quatre. L’emploi de ce bandage et du régime adoucissant continués pendant quelques mois firent cesser les douleurs, et la malade se croyant guérie en suspendit entièrement l’usage.

» A qnarante-cînq ans les règles cessèrent de paraître, sans que madame G en éprouvât au¬

cun inconvénient-, depuis lors, cependant, elle fut sujette à des coliques, qui revenaient surtout lorsqu’elle fatiguait beaucoup ou commettait quelque écart de régime -, mais le repos et quelques jours de diète les faisaient bientôt disparaître.

» C’est dans cet état de bien-être et de malaise qu’elle atteignit l’an 1826; à cette époque madame G.... avait éprouvé des revers de fortune et de grands chagrins ; après avoir joui d’une certaine aisance, elle fut réduite à soutenir du travail de ses mains un mari impotent et un fils encore jeune. Accablée ainsi de fatigues et de peines , elle eut des coliques bien plus fréquentes, ses digestions devinrent plus difficiles, de sorte qu’au mois de juin de la même année elle ne pouvait plus quitter sa chambre, et au mois de juillet elle était dans son lit , vomissant constamment des matières d’abord verdâtres et ensuite lie de vin.

» Ce fut vers ce temps que je fus appelé pour donner mes soins à la malade, et je la trouvai dans l’état suivant : la face était tirée et souffrante, le teint jaune-paille, la maigreur semblait avoir fait de grands progrès-, la peau était flasque et ridée, le ventre était sensible â la près-

sion, surlout vers la ligne médiane et Fhypochondre droit. Dans cette partie on distinguait une tumeur assez grosse , dont on ne pouvait pas trop déterminer le volume, ayant une forme ovoïde et transmettant parfaitement à la main les pulsations de l’aorte^ de manière à faire croire à un anévrysme de cette artère, si le frémissement propre à ces espèces de tumeurs avait été plus marqué ; une constipation opiniâtré avait succédé à un dévoiement de plusieurs semaines.

Madame G . depuis plusieurs jours ne rendait

plus rien par les selles , malgré les lavemens fréquens qu’on lui donnait*, le moindre aliment solide ne pouvait plus passer , et les liquides mêmes devaient être donnés par petites cuillerées , si on ne voulait bientôt après leur ingestion les voir revenir parle vomissement; la langue était rouge sur ses bords , la soif intense , la peau d’une température ordinaire , et lê pouls faible mais régulier.

» Le cas me parut trop grave pour oser m’en charger seul : je fis appeler M. Joly, et en désespoir de caiise, nous prescrivîmes des sangsues sur le point douloureux, des bains long-temps prolongés, des cataplasmes sur le ventre, des pilules de ciguë, et une potion calmante et antispasmodique , qui fut variée enfin d’une infinité

(k manières , et iia emplâtre de the'riaqiie remplaça sans plus d’effet les cataplasmes. La maladie faisait tous les jours de nouveaux progrès. La malade, fatiguée des vomissemens que lui occasionait tout ce qu’elle prenait, ne voulut plus rien prendre ; la faiblesse était à son comble , et pour la soutenir , je lui fis donner dans la journée plusieurs lavemens de bouillon.

» Cest dans cet état alarmant qu’elle gagna le mois de novembre. La maigreur était extrême , madame G.... désirait ardemment la mort, et toutes les personnes qui l’entouraient étaient persuadées que le jour qui commençait était celui qui devait voir la fin de cette malheureuse femme.

» Ce fut vers ce temps que, pénétré des bien-* faits de la compression dans les affections cancéreuses, et me rappelant ceux que la malade avait déjà obtenus du bandage décrit précédemment, je résolus de le mettre de nouveau en usage. Comme la ceinture était trop large, je me servis <l’abord d’une serviette fortement serrée. D’abord les coliques furent plus rares , les vomissemens moins fréquens *, le lait et ensuite le bouillon passèrent. Cette dame peu-à-peu sembla renaître à la vie , ses forces revinrent , son teint s’éclaircit ; sur la fin de décembre elle se levait; en janvier

clic sortait , et en février elle reprenait ses occupations habituelles.

» L’etat de madame G. . . est maintenant des plus satisfaisans 5 la tumeur du pylore est moins considérable, la maigreur a fait place à un embonpoint qui augmente tous les jours , les vomissemens sont nuls^, et des coliques faibles ne se font sentir que lorsqu’elle prend des alimens trop solides ou trop pesans , ou lorsqu’elle n’a pas soin de bien mettre sa ceinture. »

Quelque opinion qu’on se forme de la nature de la maladie de madame G.... , il reste: qu’une tumeur de la région épigastrique avec des' symptômes fort graves a disparu par la compression , dont la suspension prématurée a été suivie du retour de la maladie, qui a cédé de nouveau à l’emploi du meme moyen.

SÜPPLÉMENT.

Depuis le commencement de l’impression de ce travail , la guérison de plusieurs des personnes dont l’histoire y est consignée s’est soutenue, l’état de quelques autres a éprouvé des cliangemens que je vais indiquer, d’après ce que je connais de leur situation présente, et je passerai sous silence celles sur lesquelles je n’ai aucun renseignement nouveau.

Premier fait* On a abandonné tout traitement depuis quinze mois , et la guérison continue d’étre parfaite.

Peuæieme fait* L’engorgement des ganglions lymphatiques cervicaux et la tuméfaction du bras n’ont cessé d’augmenter pendant le cours de 1827, et la malade a succombé au commencement de l’automne.

Troisième fait* La guérison se soutient parfaitement depuis près d’un an. Mademoiselle

S . ne porte plus depuis long -temps qu’un

simple coussinet sur la cicatrice, qui est trèspeu apparente.

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Quatrième fait. Seize mois se sont écoulés depuis la résolution <;omplète de la tumeur , et quatorze depuis la cessation de la compression.

Cinquième fait. Madame P.... est venue à Paris dans le cours de l’été de 1827 \ elle eontinue une faible compression ; il reste encore de Fengorgement en partie adhérent à la peau , qui a cependant repris son aspect ordinaire.

Sixième fait, ,Les dernières nouvelles que j’ai eues m’annoncent les progrès de la maladie.

Septième fait. J’ai su , sans autre détail , que la maladie a continué d’augmenter, et que madame D est morte depuis deux mois environ.

Huitième fait. J’ai perdu de vue madame B .... ; mais j’ai su, il y a deux mois, que la tumeur s’était ulcérée à la suite d’applications emplastiques.

Neuvième fait. Les douleurs et les progrès de l’engorgement continuent.

Dixième fait. Madame V . est parfai¬

tement guérie. La fin de la cicatrisation a été long- temps retardée , d’abord par le renverse-» ment de la peau en dedans , et ensuite par une fistule sous-cutanée, située au-dessus de la cicatrice , à l’extrémité de laquelle elle s’ouvrait par devix petits orifices , qui se perdaient sous un léger repli de la peau. N’ayant pu obtenir le

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recollement de la peau retournée, j’en ai excisé une portion de quinze lignes de longueur sur trois ou quatre de largeur, et ce irest qu^après la cicatrisution obtenue par ce procédé , que j’ai distingué les orifices de la fistule. Dès que cet autre obstacle a été reconnu , j’ai incisé le trajet fistuleux et touché la fausse membrane qui le tapissait avec le nitrate d’argent. On a pansé avec de la charpie sèche, et la cicatrisation a été terminée en peu de jours.

Onzième J'ait. La dame P , retournée à la

campagne dans le eoiirs du mois d’avril 1827, y a joui d’une santé parfaite pendant plusieurs mois , après lesquels je l’ai revue en très-bon état, quoiqu’elle eût exécuté avec fort peu de soin la compression que je lui avais conseillé de continuer.

Au mois de septembre, cette femme fut prise de fièvre aiguë , dont les accidens devinrent trèsgraves. M. le docteur Geoest fut prié d’aller la voir et de se joindre à son médecin ordinaire pour déterminer la conduite à tenir. 11 trouva la malade affaissée , agitée cependant, ayant la bouche un peu sèche et le ventre sensible en quelques points. Il proposa des boissons et un régime’^adoiicissant : la malade se rétablit. Dans la convalescence , cédant à un appétit très-impérieux ,

elle mangea du pâte, deux pigeons, du pain et but du vin. Il résulta de cet excès une indigestion et une fièvre nouvelle, avec une toux qui ne cessa plus. En décembre 182'^ , la malade demanda â être ramenée à FHotel-Dieu^ elle fut reçue dans la salle Sainte-Martine , oii elle^ mourut peu de jours après. L’autopsie du cadavre n’a montré aucune récidive de la maladie cancéreuse *, la cicatrice reposait sur un tissu fibro- celluleux très-mince*, les entrailles n’ont rien présenté de particulier , mais on a trouvé des tubercules crétacés dans les poumons.

11 n’est pas rare dans les fièvres aiguës , dont l(s phénomènes dominent dans les organes abdominaux, de voir succomber les malades â des affections consécutives différentes delà première. Je ne puis apercevoir aucune liaison entre l’affection cancéreuse et hi maladie aiguë, les imprudences, la rechute, la phthisie tuberculeuse et la mort de la dame P....

Douzième fait. Madame M a éprouvé dans

le cours de 182'y diverses maladies aiguës , telles que des érysipèles , des pleuro-pneumonies, etc. , pendant ou après lesquelles l’ulcère a pris parfois un meilleur aspect, et a semblé récupérer la

tendance â la cicatrisation. Actuellement l’engor- «

«rement sfranidé du reste de la £;Iande mammaire

c; ÎJ ■ c;

<levient de moins en moins mobile , et les ganglions lymphatiques de l’aisselle sont devenus très-durs \ la constitution et les fonctions s’altèrent de plus en plus. On se borne aux soins de propreté et à un bandage contentif. MM. Boyer , Breschet , Marjolin et M. Delpech de Montpellier ont été , comme moi , d’avis qu’on ne devait plus tenter aucune opération dans un cas semblable.

Quatorzième fait. Du 1 5 août au 25 septembre la petite plaie consécutive à la cautérisation par la potasse a résisté à la compression la mieux soignée , il s’y est développé , sur un fond trèsmobile , deux végétations superficielles, denses, grisâtres et d’environ trois lignes de largeur. Des trois ganglions axillaires on ne distinguait que le plus volumineux , qui était mobile , réni- ' tent, du volume et de la forme d’une petite figue; l’état général était bon. Je crois devoir faire remarquer, comme l’ont observé MM. Kapeler, Marjolin et Cabanes, i". que le nitrate de mercure avait été plus près d’amener la cicatrisation que la potasse, quoique celle-ci eût semblé dépasser la maladie plus évidemment encore que le nitrate. En eftet, après l’emploi de ce dernier, l’affection cancéreuse avait repullulé au coté interne de la cicatrice, oii le caustique avait eu

moins (Faction *5 tandis qu’aprcs l’usage de la po«

tasse elle sMtait reproduite dans le fond même

de la plaie, préeisëment à l’endroit où Fescarre

avait eu le plus d’ëpaisseur ; 2"*. que la potasse

avait eu pour les ganglions axillaires les memes

ineonvëniens que le nitrate de mercure, avee des

accidens generaux plus considérables encore.

D’après ce qui s’était passé , on voit qu’il n’y avait rien à attendre des caustiques pour madame de C. . . . dont la maladie, abandonnée à elle -meme , devait avoir une issue funeste. Cependant des maladies semblables avaient été dépassées par la cautérisation , et n’avaient point récidivé sous la compression , quoiqu’il y eût des ganglions engorgés dans les aisselles (coj. faits n°. 1 1 , 4i 5 j’avais obtenu le meme

suceès par l’ablation suivie de la compression ( cqy, faits n®. 17, 22); la tumeur était parfaitement mobile •, d’ailleurs il était probable que l’ablation par l’instrument tranciiant n’aurait pas les mêmes inconvéniens que la cautérisation pour les ganglions axillaires qui, du reste, pouvaient être enlevés si on ne parvenait à les faire disparaître par la compression. Je proposai l’ablation et la compression consécutives , comme offrant seules des chances de succès. Cette proposition fut adoptée. Le 29 septembre, en

presence de MM. liapelcr , Marjolio et Cabanes, je circonscrivis la partie malade , en y comprenant la glande mammaire, par deux incisions semi- elliptiques dont les extrémités se rencontrèrent en haut et en bas , de manière à former un angle aigu qui permit la réunion immédiate.

Dans les journées suivantes il survint de la lièvre, et, au-dessus de Fangle supérieur de Fiiicision , un phlegmon qui suppura , et l’abcès s’ouvrit spontanément entre les lèvres de la plaie au seul endroit oii le lil d’une ligature avait empêché leur réunion , le foyer disparut par une compression douce et graduée \ cependant l’état fébrile ne cessa pas entièrement ^ et lesqournées suivantes , il se développa dans Faisselle un engorgement inflammatoire qui ne permît plus de distinguer le ganglion qui y restait. Peu-à-peu* l’engorgement s’étendit jusques au-dessous de la clavicule, et l’abcès profond qui en résulta fut ouvert le i6 octobre, de manière que l’incision permit l’introduction de l’index, avec lequel je détachai le ganglion, que je trouvai dans la paroi inférieure du foyer.

Une mèche plate fut mise dans la plaie; des cataplasmes furent appliqués pendant les jours

suivaiis ; le dégorgement s’opéra rapidement, la fièvre cessa presque aussitôt, et la plaie se eicatrisa dès qu’on cessa de l’entretenir , ce qui eut lieu à la fin d’octobre. I>epuis long- temps alors il ne restait de traces de l’opération qu’une belle cicatrice linéaire de sept pouces de long , souple et mobile.

Les deux tiers inférieurs de la glande mammaire enlevée ne participaient point à la maladie ; le tiers supérieur qui formait le fond de l’ulcère était carcinomateux , et fit voir que l’excision avait été faite fort au-delà du mal. La petite masse extirpée de l’aisselle renfermait trois kystes à parois épaisses ^ rougeâtres , souples , et contenant une matière pultacée semblable à de la craie délayée.

Madame de C... , parfaitement rétablie, porte un cautère au bras droit , et prend de temps en temps des purgatifs et des bains tièdes.

J’ai emporté en entier la glande mammaire malade, quoiqu’elle ne fut affectée que dans une partie de son étendue , parce qu’il est reconnu que dans ce cas la récidive est plus. facile, si on laisse la portion de l’organe qui paraît saine. Cela arrive , lors meme que le mamelon n’est pas déprimé , comme dans le sujet du vingt-

ileuxicme lait, chez lequel j’ai été obligé de terminer par Fablatioin du reste de la glande mammaire malade.

Quinzième et seizième faits. La gue'rison se soutient parfaitement depuis près d’un an , sans aucune pre'caution consécutive.

Diæ-septième fait. En septembre , la cicatrisation a éprouvé quelques retards^ parce qu’il est survenu quelques érosions qui ont été touchées légèrement avec un petit pinceau de charpie trempé dans le nitrate de mercure; la plaie a repris un bel aspect ; et à la fin du mois il n’en restait que quelques lignes à cicatriser. La malade, retournée à la campagne, y est parfaitement guérie ; elle est venue me faire constater la solidité^ la souplesse et la mobilité de la cicatrice. L’état général est satisfaisant; elle ne se ressent plus des palpitations qui l’avaient fatiguée auparavant.

Diæ- huitième fait. La guérison se soutenait, il y a trois mois, époque depuis laquelle j’ai perdu la malade de vue.

Dix-neuvième fait. La guérison se soutient depuis huit mois.

Vingtième fait. Les nouvelles que j’ai eues de la malade, il y a peu de jours, m’annonçaient qu’on ne distinguait plus rien dans Faisselle, oii

elle continuait de porter une pelote compressive , en vaquant à ses occupations ordinaires.

yingt-deuæième fait. La perte de substance a retardé la cicatrisation de la plaie^ qui a présenté parfois quelques érosions d’une couleur briquetée, très-diilérente de celle des ulcères cancéreux. Le nitrate d’argent n’avait rien obtenu contre cet accident , qui a cédé immédiatement à de lé gères cautérisations avec le nitrate de mercure. Du cérat aiguisé avec quinze ou seize grains de sulfate de fer par once a été utile pour amener la terminaison de la cicatrice, qui est souple, mobile et solide. On a établi un cautère au bras droit.

Vingt-troisième fait. M.' Marjolin m’a dit, il y a peu de jours , que madame de B... , absente de Paris , allait de mieux en mieux.

Vingt-siæième fait. L’engorgement du sein

gauche est entièrement dissipé depuis plusieurs

mois. La glande mammaire droite, affectée d’une manière mixte , c’est-à-dire avec un noyau central et un engorgement ambiant, la glande mammaire droite , dis-je, s’atrophie de plus en plus, et finira peut-être par disparaître *, tandis que l’autre conserve son volume et sa densité normale. L’état général est bon. ( Voj . la troisième partie pour les divers genres d’engorgements auxquels j’ai appliqué la compression.)

Vingt-septième fait. On a conliniié la compression pendant long - temps , sans pouvoir faire disparaître le noyau dur et très -mince qui est reste'. J’ai su que madame de B... continuait la compression en faisant le Bandage ellemême.

Trente-unième fait. A son retour d’un voyage en Auvergne, M. Dangeny candidat en médecine, qui avait suivi divers traitemens de cancer à l’Hôtel-Dieu , m’a remis les détails siiivans sur la santé de madame G . . .

Au commencement de septembre 1827, le ganglion axillaire était fort engorgé , très-dur , de trois pouces et demi de longueur sur deux et demi de largeur, et un environ d’épaisseur. La peau qui recouvrait la tumeur cancéreuse était d’un rouge violet , et semblait menacée d’une désorganisation procliaine. La malade éprouvait de vives douleurs. M. Dangeny établit un bandage semblable à ceux qu’il avait vu faire à rHôtel-Dieu. En peu de jours, les douleurs cessèrent, la peau prit un meilleur aspect , et , au commencement de novembre , quand il cessa de voir la malade , la tumeur cancéreuse avait diminué des trois-quarts. La peau qui la recouvrait avait repris sa couleur naturelle.

Trente-quatrième fait. Mademoiselle de C... ,

malgré les avantages obtenus, suit mal sou trab tement.

Trente-cinquième fait. J ai appris que madame N,., était morte dans les premiers jours de janvier 1828, depuis l’ablation faite par M. le professeur Dupuytren. Elle a éprouve une suite d’aceidens, dont le détail m’est inconnu.

Quarantième fait. La tumeur , tout- à-fait séparée des vaisseaux et nerfs axillaires , ne paraissant plus diminuer sous la compression depuis longtemps, son extirpation a été faite à l’hospice de la Faculté, le 18 décembre 1827 , par M. Lisfranc et moi. La tumeur était composée de plusieurs ganglions agglomérés. Chacun de* ces ganglions, plus ou moins volumineux, contenait dans son milieu une matière pultacée , blanchâtre , ressemblant à de la craie pétrie avec un 'corps gras.

Dans les jours c[ui suivirent l’opération , le mode de pansement n’ayant pas suffi pour empêcher l’air de pénétrer dans le fond de la plaie , il s’est développé un état fébrile habituel. A la lin du mois, la malade étant rentrée à l’Hôtel- Dieu, sa plaie, devenue douloureuse , présentait l’aspect grisâtre de la pourriture d’hôpital , et fournissait une suppuration très-fétide ; â la

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fièvre qui continuait s’ètait joint du dévoiement. J’ai fait faire dans la plaie des injections avec le chlorure d oxide de sodium étendu dans de îa décoction de racine de grande consoude , on a saupoudré tout ce qu’on a pu atteindre de îa , plaie avec du camphre et du quinquina, et on a établi une compression douce et égale au-dessous de la clavicule. La plaie a pris un plus bel aspect, et la suppuration est devenue de meilleure nature; cependant l’appareil a toujours été pénétré de beaucoup de sérosité. La fièvre ni le dévoiement n’ont point cessé , et la malade a succombé le 19 janvier.

L’examen du cadavre a fait voir que la surface de la plaie ne s’était couverte de bourgeons dans aucun point de sa partie supérieure, oîi elle était grisâtre et livide , tandis qu’elle présentait une meilleure apparence à sa partie inférieure , qui avait été en contact avec la poudre indiquée.

Les vaisseaux et nerfs axillaires adhéraient entre eux par un tissu cellulaire assez serré. La veine et l’artère axillaires, et le commencement des sous-clavières, étaient rouges à leur intérieur et leurs tuniques un peu épaissies , de manière que ces vaisseaux avaient perdu de leur calibre sans être oblitérés; ils ne contenaient pas de pus.

Un ganglion du volume d’une noisette et semblable aux autres e'tait reste au-dessous de la clavieule.

Les poumons étaient sains ; le sommet du gauche adhérait à la plèvre. Tous les autres organes étaient dans l’état sain , en y eomprenant la glande mammaire gauehe , qui avait ‘été engorgée et dure; elle était sans atrophie , et en tout semblable à la droite.

La phlébite et Fartérite, qui existaient chez cette personne , ne paraissent pas suffisantes pour rendre compte de la mort, dont la cause ne peut guère se trouver que dans la résorption du fluide séreux fourni par la partie supérieure de la plaie.

Quarante-unième fait. La dame R... continue la compression seir le reste des ganglions axillaires, qui s’effacent déplus en plus. L’ulcère est remplacé depuis long-temps par une belle cicatrice.

Qaarante^troisihme fait . J’ai appris par M. le docteur Gallot que la dame F.. . ayant suspendu trop tôt son traitement , l’engorgement avait recommencé. La compression , qui a été reprise, fait disparaître de nouveau la tumeur, etdoitétre continuée long-temps après la guérison.

(Quarante-quatrième fait. La tumeur qui avait

la grosseur de la tête d’un enfant nouveau-né , après avoir perdu prés de la moitié de son volume 5 était devenue trés-moLile , très-dense , mais avait cessé de diminuer depuis quelque temps : son ablation a été faite le 1 8 décembre iS2'j à riiôpilal de la Faculté, par M. Lisfranc, de concert avec moi.

Le tissu de la tumeur a été trouvé squirrheux.

La malade est guérie , et la compression sera continuée. On a établi un cautère au bras.

Quarante-cinqiiième fait. Depuis les menaces de récidive dont j’ai parlé, il est survenu un autre engorgement au-dessous de la clavicule gauche , avec un nouvel érysipèle et une grande tuméfaction du bras du même côté , de la fièvre , de la diarrhée et de l’inappétence. Des lavages stibiés ont été employés *, il s’est formé vers le coude un abcès qui a été ouvert’, la fièvre a cessé ainsi que la diarrhée; mais le volume de la tumeur sous-claviculaire a augmenté, ainsi que Fengorgement du bras et de l’épaule , malgré une compression douce et égale sur la tumeur et sur le bras.

11 est à remarquer que les érysipèles ont été fréquens à Paris pendant tout le cours de l’année 1827 , sur des personnes de tout âge , de tout sexe et de toute condition.

Qiiamjite-^siæicme fait. D’après les renseigne-^ mens qui m’ont été fournis par M. Colson , de Beauvais , la guérison se soùtint.

Quaj'ante-septième fait, La tumeur s’atrophie sans se confondre avec les parties voisines et sans perdre de sa densité. J’ai fait joindre à la compression des douches données .obliquement sur le sein et un liniment hydriodaté et sulfuré.

Quamnte^huitième fait, La veuve L. . . a quitté Ménilmontant à la fin de décembre 182^ ^ pour entrer à l’hospice de la Salpêtrière , division des incurables, salle Ste. -Marthe , n°, 22. Toute la partie droite du thorax est profondément ulcérée, depuis la clavicule et Faisselle jusques vers l’hypochondre. La partie supérieure du sein gauche est aussi ulcérée. La fétidité de la suppuration est très- grande, malgré l’usage de la liqueur de Laljarraque , et. les douleurs sont si violentes , qu’op ne peut obtenir de calme que par les préparations opiacées. 11 est survenu une fièvre lente avec des redoublemens et un dévoiement colliquatif. ( Ces renseignemens m’ont été donnés par une personne qui avait soigneusement observé le traitement de la veuve L... à FHotel-Dieu, et qui Fa revue à la Salpêtrière.)

Cinquantième fait. Madame 1) . est morte

dans un état de marasme compict au eommencement de janvier 1828.

Cinquante^deuæième fait, La compression n'a pas etc employée , et la maladie a fait de grands progrès.

Cinquante- quatrième fait. Madame T... continue la compression avec exactitude \ la tumeur du sein droit a entièrement disparu ainsi que la supérieure du sein gauche , dont l’inférieure est réduite à la grosseur d’un petit œuf de pigeon. Elle est souple et se confond de plus en plus avee les parlies voisines. Les deux seins n’ont rien perdu de leur forme ni de leur volume.

Cinquante-cinquième fait. D’après les renseignemensde M. le professeur Barhier , la tumeur a continué de diminuer , avec cette circonstance qu’elle semble se diviser en petits lobes ; ce c[ui me paraît d’un meilleur augure que si elle se réduisait en un seul noyau dur et parlaitement isolé.

Cinquante-siæième fait. La tumeur ayant été réduite en un noyau très-dense, qui ne s’est point confondu avec les parties voisines, et son prolongement du côté du sein ne disparaissant pas malgré la compression la plus soignée, on en a fait l’extirpation en y comprenant la glande

mammaire ^ a cause de leurs connexions réciproques. La plaie est guérie.

Le noyau restant de la tumeur primitive était squirrheux, les trois-quarts internes de la glande mammaire étaient parfaitement sains ; l’autre quart était aussi squirrheux.

Cinquante-huitième fait. Les seins ont perdu de leur densité , ce qui est très-avantageux chez une personne d’un grand embonpoint. On distingue à peine le noyau. Le traitement est suivi fort inexactement : au lieu d’un bandage c’est un corset qui maintient la pelote.

Cinquante-neuvième fait. L’engorgement est resté stationnaire pendant le séjour de madame D... à la campagne jusqu’au décembre 1827. Depuis son retour à Paris, le bandage a été mieux soigné*, j’y ai joint l’usage des douches d’eau de Plombières factices, données en arrosoir, et dirigées obliquement sur le sein malade. J’ai employé des frictions avec une pommade contenant de l’hydriodate de potasse et du safran , et j’ai administré un purgatif de temps en temps : la résolution a fait, dès-lors, des progrès rapides , la densité et le volume de la tumeur ayant également diminué, on ne peut plus distinguer exactement ses limites, qui se confon-

dent avec celles des parties saines qui Tavoisinent. Il n’y a maintenant entre les seins, qui conservent leur forme ordinaire, d’autre différence que celle de la densité , encore un peu plus grande dans le gauche que dans le droit. Ce mode de résolution fait espérer une guérison prompte et sûre, comme dans les cas analogues.

J’ai appris, depuis quelques jours seulement ,

qu’un flux leucorrhéique, auquel madame D .

était sujette , a cessé depuis le commencement de l’engorgement. Je ferai appliquer un exutoire lorsque la résolution sera terminée.

Soiæantième fait. La guérison se soutient *, cèpendant il reparaît encore des douleurs aux époques des règles. On a fait une saignée de bras qu’on sera probablement forcé de réitérer.

La guérison des personnes qui font' le sujet des 2% 3% 8% ï I® et ï3® faits de la seconde partie, se soutient parfaitement. On continue le traitement palliatif pour celles des i o® et 1 2® faits.

Je place à la suite du ^Supplément une note sur deux faits, que je n’ai point compris avec les

autl’es observations , parce que leur traitement n’était pas alors assez avancé; je donnerai ensuite l’histoire d’une amputation du col de l’utérus , que j’ai faite depuis peu.

A la fin d’octobre 1827 , je fus prié de voir en consultation, avec M. le docteur Berthelot, madame D. . . 5 âgée de quarante ans et d’un embonpoint ordinaire. Cinq ans auparavant, elle avait été frappée à la poitrine par un ballot de drap qui avait porté principalement sur le sein droit , ' dans lequel il se développa un engorgement, qui augmenta peu-à-peu de volume , malgré l’emploi des émolliens. Lorsque je vis la malade, elle^portait sous le mamelon du sein droit une tumeur mobile , rénitente, du volume. d’un œuf de poulé^ et qui était le siège de douleurs lancinantes. Plus bas on trouvait une seconde tumeur du volume d’une aveline , plus dure que la première , et sans adhérence avec elle. Depuis quelques mois toute la masse du sein gauche était devenue dure et pesante , mais sans tumeur circonscrite , comme du côté droit , quoique la malade y éprouvât aussi des douleurs lancinantes.

Je conseillai la compression selon ma méthode. Sous l’influence de ce traitement , qui n’a causé que peu de gène, les douleurs lancinantes ont cesse dans les deux seins, l’engorgement diffus

de la glande mammaire gauche a disparu, ainsi que la petite tumeur du sein droit , dans lequel la plus grosse, réduite au volume et à la forme d’une olive aplatie , a perdu de sa densité et tend à^se confondre avec les parties saines. Les deux mamelles conservent leur forme et leur volume ordinaires.

La résolution des deux tumeurs de cette personne qui touche à sa guérison s’est opérée de la manière la plus favorable , c’est-à-dire par une diminution simultanée de volume et de densité. Ce résultat est précieux, surtout dans un cas ou les deux seins étant compromis , il était impossible de recourir à l’ablation sans un danger imminent de récidive.

Je fus consulté, le 29 octobre, par mademoiselle T..., âgée de soixante- neuf ans et ayant perdu beaucoup de son embonpoint. Depuis trois mois seulement elle avait reconnu dans la partie supérieure du sein droit une tumeur peu sensible au toucher. Le jour oîi j’examinai la 'malade, cette tumeur , d’une forme ovoïde , avait dix-huit à vingt lignes dans son grand diamètre; sans adhérence par sa partie postérieure, elle adhérait à la peau , qu’elle soulevait par son ex-

trcmité interne. Sous l’influence de la compression , elle était diminuée de moitié à la fin de novembre; actuellement elle est aplatie, moins dense, réduite au volume d’un petit œuf de pigeon, et se confond avec les parties voisines ; ses adhérences à la peau , qui est saine , ont presque disparu; et d’après ce que je dis des circonstanees qui m’ont semblé les plus favorables ckns la marche de la résolution , il est évident que cette personne touehe à sa guérison , sans avoir éprouvé la moindre gène de son bandage.

Je crois devoir rendre eompte du fait suivant, afin de contribuer à déterminer les précautions à prendre pour prévenir les accidens qui peuvent survenir pendant ou après l’excision du col de l’utérus. Je le fais d’autant plus volontiers , qu’on ne peut sauver la vie de la plupart des femmes atteintes de eancer commençant du mu-

seau de tanche , sans cette opération qui doit parla meme entrer dans la pratique ordinaire, et n’est cependant encore employée que par un petit nombre de chirurgiens.

Madame H...., âgée de quarante ans , bien constituée, a eu â trente-sept ans un quatrième accouchement , à la suite duquel il lui est resté

des douleurs dans les lombes , des irrégularités dans la menstruation et un flux leucorrliéiqiie abondant, A ces symptômes , qui ont augmenté successivement, se sont jointes dans la suite une demi^paralysie de la vessie et une grande foiblesse des membres inférieurs.

Entrée à FHôtel-Dieu le i6 juillet i82'7, la malade a été traitée par des saignées locales, la ciguë, la décoction de houblon, et deux larges cautères à la région lombaire. Néanmoins les douleurs ont augmenté, ainsi que le flux leucor rhéique , la faiblesse de la vessie ni des extrémités inférieures n’a point diminué.

Au commencement de janvier 1828 , M. Breschet et plusieurs autres de nos confrères ont constaté comme moi, chez cette malade , l’existence de trois tubercules squirrheux dans l’épaisseur du museau de tanche , et une ulcération encore peu avancée entre chacun d’eux.

Le corps de l’utérus paraissant sain, je me suis déterminé , le 22 janvier, à faire l’excision de son col , de la manière suivante : le museau de tanche, mis à découvert à l’aide d’un spéculum brisé , a été saisi avec une forte pince de Museux et amené à la vulve, oii il a été fixé avec une seconde pince semblable à la première. Cette partie de l’opération a été la plus douloureuse *,

Fexcision, commencée vers l’endroit où le vagin s’unit au col , a été faite circulairemènt avec de forts ciseaux courbes sur le plat, dont la pointe a été constamment dirigée vers le centre de la matrice, de manière à obtenir par la section le cône creux dont il a été parlé en traitant de l’opération du onzième fait de la deuxième partie. La matrice est remontée aussitôt qu’elle a été abandonnée à elle -même. Un seul vaisseau a donné un jet de sang remarquable. Une large compresse carrée a été introduite dans le vagin par son centre, le tamponnement a été fait en remplissant le sac qu’elle formait de bourdonnets de charpie roulés dans de la poudre de colophone *, l’hypogastre a été affaissé avec une pelote volumineuse , soutenue par la ceinture d’un bandage en T , dont le chef descendant a fixé le tampon , et il ne s’est pas écoulé plus de quatre à cinq onces de sang. La malade , rapportée dans son lit, était en si bon état qu’elle s’est assise et a bu du café au lait; elle aurait même fait son déjeuner ordinaire, si je ne fusse arrivé à temps pour l’en empêcher. Dans le jour , elle s’est plainte seulement de la gêne causée par la compression de l’hypogastre. Le soir , afin de pouvoir vider la vessie , on a enlevé le bandage et une partie des tampons, ce qui a ramené l’écoulement du

sang , dont la malade avait.perdu environ quatre onces, lérsque j’ai rétabli le tamponnement, et l’hémorrhagie n’a plus reparu. La nuit a été assez calme , mais sans sommeil. >

Le 23 , le pouls donnait cent seize pulsations par minutes, les douleurs‘’ étaient vives dans la partie inférieure de l’abdomen ; il y avait eu quelques frissons irréguliers *, le visage était un peu décoloré et les traits altérés. Le cathété» risme , pratiqué sans déranger aucune pièce de l’appareil , n’a été suivi d’aucun écoulement de sang , et n’a donné issue qu’à une petite quantité d’urine. Le soir, le pouls étant devenu plus fréquent et la région hypogastrique très - douloureuse, on y a appliqué quinze sangsues. La malade est morte dans la nuit.

L’ouverture du corps a été faite trente heures après la mort. L’abdomen contenait environ cinq à six onces de:iSang coagulé dans la région iliaque droite. Le péritoine n’était point enflammé, mais il était teint en rouge aux endroits oii il avait été en contact avec le sang. Entre la vessie et l’utérus il existait au péritoine une ouverture transversale d’un pouce et demi environ , et sans perte de substance. Entre les bords écartés de cette ouverture on apercevait le sommet du sac contenant les bourdonnets du tampon

qui se montrait aussi entre l’utérus et le rectum, mais par une déchirure transversale de cinq à six lignes seulement. L’utérus était très-également coupé eneône creux et dilaté par le tampon. Les autres organes n’ont rien offert de particulier. La pièce emportée présentait un cône à la hase duquel on voyait les trois tubercules squirrheux séparés par trois ulcérations qui se prolongeaient dans le canal et un peu en dehors*, à son sommet, on remarquait un petit infundibulum qui était le commencement de la cavité u^rine. Toute la partie du cône qui était au-dessus de la base des tubercules était formée par le tissu sain de l’utérus *, sa surface extérieure rugueuse ne présentait aucun point lisse qu’on pût regarder comme appartenant au péritoine. La membrane du canal était saine au-dessus des ulcérations. Cette pièce a été vue et examinée à l’Hôtel-Dieu par tous ceux qui ont assisté à l’opération y et à la Faculté, peu de temps après son ablation, par MM. Boyer, Deneux^ Desormeaux , Marjolin, Richerand , etc....

La mort inopinée de cette personne ne me semble motivée ni par l’hémorrhagie , car la malade ne peut pas avoir perdu en tout plus d’une livre et demie de sang*, ni par une inflammation, car il n’en existait pas; ni par la douleur du mo-

ment de l’opération, car si la dame H.... s’est plainte pendant l’abaissement de l’utérus , elle a peu souffert par la section du col , puisque je la laissai fort calme une heure après •, mais les douleurs qui résultèrent du second tamponnement devinrent vives le lendemain. L’ouverture du péritoine , qui n’a pu avoir lieu dans l’opération d’après la description du procédé et l’inspection de la partie enlevée, peut donner la raison de la

mort de cette femme , à cause de la douleur qui a suivi le dernier tamponnement *, quoique des faits assez nombreux de guérison de plaies pénétrantes dans le bas-ventre par des coups de corne de bœuf, par des balles , etc. , prouvent que les lésions du péritoine ne sont pas toujours mortelles.

Voici, au sujet de l’accident qui nous occupe, un fait que je tiens de M. le professeur Fleury, chirurgien en chef de l’Hotel-Dieu de Clermont- Ferrand : ce praticien distingué fut mandé, il y a plusieurs années , pour une femme en couche qui avait une hémorrhagie considérable , et chez laquelle l’expulsion du placenta n’avait pas encore eu lieu. M. Fleury voulut porter la main dans l’utérus pour faire l’extraction du placenta ; mais au lieu d’entrer dans la matrice , sa main passa dans la cavité du péritoine par une ou-

vertiire formée en arrière par le décollement de la partie supérieure du vagin , et se trouva parmi les intestins grêles et contre la colonne lombaire. Aussitôt il retira sa main , pénétra facilement dans Futérus , et délivra la femme , qui se rétablit parfaitement, quoique, selon toute vraisemblance, il se fut épanché une plus ou moins grande quantité de sang dans le péritoine. Cette personne continue à jouir d’une bonne santé.

Je reviens maintenant à la malade qui fait le sujet de notre observation. On a vu que le soir l’hémorrhagie reparut après qu’on eut dérangé l’appareil pour le cathétérisme. Examinons ce qui se passa alors. La vessie évacuée perdit de son volume *, cette diminution affaiblit l’effet du tamponnement de ce côté , et l’écoulement du sang recommença ; je rétablis le tamponnement en introduisant dans le sac formé par la compresse quelques autres bourdonnets. Un tampon fut placé sur la vulve, et le sang ne reparut plus. Je pense que c’est alors qu’il y a eu déchirure du péritoine. IN’ayant dans aucun cas d’opération semblable observé d’hémorrhagie qui n’ait cédé à un tamponnement bien fait, j’avais dù espérer que l’écoulement du sang serait entièrement arrêté le lendemain , et que , dès-lors , je pourrais commencer à diminuer le volume du tampon y

et combattre les accidens inflammatoires s’il en

survenait. La mort imprévue de madame H

ne fait que confirmer ce qu’on sait sur le peu de résistance vitale de quelques sujets , pour supporter les douleurs concomitantes ou consécutives des opérations. La densité du museau de tanche , produite par les tubercules qu’il contenait 5 m’obligea de commencer l’incision vers l’insertion du vagin au col de l’utérus. Les ulcérations qui se prolongeaient dans le canal , sans que je pusse distinguer jusqu’à quelle hauteur, me déterminèrent à remonter assez haut pour les dépasser. Telles sont les raisons qui ont fixé l’étendue de l’excision. ^

L’hémorrhagie qui , le soir , suivit le dérangement de l’appareil pour le cathétérisme, quoique modérée, a motivé le second tamponnement, que je regarde, ainsi que je viens de le dire, comme la cause de la déchirure du péritoine et des douleurs consécutives qui ont si promptement consumé les forces de la malade , qui avait bien supporté l’opération. A la suite des huitième , neuvième et onzième faits de la seconde partie, j’ai proposé divers procédés pour arrêter l’hémorrhagie par la ligature, la cautérisation et le tamponnement. J’ajouterai ici quelques remarques à ce que j’ai dit sur ce sujet.

1*. Si on doit enlever une partie considérable du col, je pense que pour plus de sûreté il convient de prendre les précautions suivantes : après avoir amené Futérus à la vulve, il faut placer avec une aiguille courbe, simple ou à manche, sur la partie inférieure des ligamens larges, une ligature d’attente , dont on pt)urra se servir plus tard au moyen d’ûn serre-nœud , et qu’on retirera si elle n’est pas nécessaire. Il est convenable pour appliquer cette ligature sans inconvéniens de s’assurer par le toucher qu’aucune anse intestinale n’est descendue sur les cotés de l’utérus. A mesure qu’on fera la section, si on coupe des vaisseaux d’un certain calibre, il sera plus sûr d’essayer de les lier immédiatement au moyen d’une aiguille ou d’une pince à petites griffes , et si cela est impossible , d’en toucher légèrement l’orifice avec un petit cautère olivaire ou sphérique. De cette manière, on aura plus de sécurité sur les suites de l’opération^ et on ne sera pas obligé d’en venir à un tamponnement rigoureux et susceptible de causer des accidens. Je n’avais pas pensé , pour le cas qui m’occupe , aux ligatures d’attente , et le peu d’abondance de l’hémorrhagie m’empêcha de prendre d’autres précautions que le tamponnement.

2®. Quant à ce dernier , si on est forcé de

remployer , avant de le commencer il conviendra de faire soutenir exactement l’hypogastre au moyen d’une pelote , qu’on fixera avec la ceinture du bandage en T. Afin d’augmenter l’action latérale du tampon du côté des ligamens larges , on pourra fixer d’avance au milieu de la compresse dans laquelle on devra insérer les bourdonnets, deux rubans étroits, dont on retiendra les extrémités au dehors , en avant et en arrière, pendant qu’on remplira le sac formé dans le vagin par la compresse *, cela fait , on nouera les deux rubans sur un rouleau de linge placé en travers sur la vulve. De cette manière , le fond du sac se trouvant rapproché de son entrée , et celui-ci comprimé d’avant en arrière , ses parties latérales seront renflées , et presseront davantage sur les côtés , ce qui s’opposera plus efficacement à l’hémorrhagie.

5°. Jmrsqu’on se détermine à la section du col de l’utérus, la première règle est sans contredit de la commencer au-delà de ce qui paraît malade. Cela posé , il peut arriver qu’on soit forcé dans quelques cas de commencer la section sur le vagin, vers son insertion au col de l’utérus et meme au-delà. Alors le péritoine pourra se trouver ouvert en avant ou en arrière , selon le côté ou l’on aura été forcé d’in-

ciser plus avant. Je ne pense pas que cette circonstance , qui peut avoir çu lieu dans quelques cas sans qu’on s’en soit aperçu , augmente beaucoup le danger, qui, dans cette opération, naît surtout de la section des artères utérines, de la douleur du tamponnement , et de la péritonite , qui' peut surtout être causée par des corps étrange! s ou par la consti iction de ligatures qui comprendraient une portion du péritoine , sans qu’on se fût ménagé la facilité de les desserrer au besoin.