NEUVIÈME FAIT

Au commencement de novembre 1826 , on m'amena à l'Hôtel -Dieu la dame G...., fileuse de coton, née de parens sains. Cette personne, âgée de quarante-quatre ans , bien réglée depuis l'âge de dix-huit ans, n'a été mariée qu'à quarante, et sans autre maladie, a fait une fausse couche à quatre mois de grossesse dans la même année. v

Il y a un an, elle heurta son sein gauche /''^^^^ contre l'angle d'une caisse *, il en résulta des douleurs très-vives dans le moment , et bientôt il s'établit des élancemens, et des duretés se manifestèrent. Quinze jours après l'accident, on appliqua six sangsues au sein et un vésicatoire au bras^ au bout d'un mois, on remit encore douze autres sangsues au sein ; plus tard les emplâtres fondans, les cataplasmes, les purgatifs

doux, la décoction de saponaire et des pilules que la malade ne connaît pas, furent successivement employés. Les progrès de sa maladie continuant, elle vint demander des secours à l'Hôtel- Dieu. ♦

La dame G disait avoir perdu de son embonpoint depuis son état de souffrance •, les deux seins étaient peu prononcés j le gauche contenait plusieurs noyaux d'engorgement, dont le principal, placé au côté interne et supérieur de la glande mammaire, avait le volume d'un gros marron -, toute la masse de la glande était mobile et sans adhérences. Les élancemens devenaient parfois d'une telle violence, que cette malheureuse se roulait sur le plancher.

Je fis prendre quelques bains ; après quoi je commençai la compression avec des disques d'agaric entre les tours de bandes. Le nombre des disques fut porté jusqu'à former un cône tronqué de trois pouces et demi d'élévation. Les douleurs devinrent intolérables par les moindres mouvemens de l'appareil et par la gêne de la respiration , quoique le degré de constriction fût très-modéré. Le bandage fut suspendu aussitôt; vingt-quatre sangsues furent appliquées, et j'y jcvins à plusieurs reprises, quoique la maladie n'eiit aucun caractère phlegmoneux ni érysipé-

lateux. La peau était saine et souple, mais le plus petit mouvement des noyaux de l'engorgement causait des douleurs atroces , outre les élancemens spontanés, qui ne leur cédaient en rien. Les cataplasmes n'eurent pas plus de succès que les sangsues , les caïmans opiacés et les pilules de Méglin , et je dus reprendre l'usage de la compression. J'employai alors des disques plus souples, propres à emboîter la tumeur ; le bandage fut fait très-également en passant beaucoup de jets de bandes par-dessus les épaules, afin d'ôter toute mobilité latérale au cône tronqué, dont la base emboîtait le sein. Je n'ai plus besoin de répéter que les disques étaient intercalés régulièrement entre les divers tours de bandes. Peu-à-peu la malade s'est habituée à la compression , et la supporte à un degré beaucoup plus considérable que la première fois.

Pendant le premier mois les noyaux d'engorgement ont diminué , et les douleurs sont devenues plus supportables , mais l'état de cette personne reste stationnaire. J'ai changé les disques trop épais qui emboîtaient les tumeurs, qui n'ont presque aucun relief, contre d'autres plus minces présentant plus de résistance, et je n'aperçois pas encore de bénéfice.

J'ai employé des vessies remplies d'air avec

la peau de mouton chamoisée el celle de daim pour former le cône *, mais les vessies conserven t l'air trop difficilement, et la peau ne tarde pas à devenir trop dure.

Voici deux cas de résistance, le huitième et le neuvième faits, avec deux engorgemens très-peu considérables, et cependant fort douloureux : l'un sans cause locale , mais avec des causes morales •, l'autre par une cause locale sans cause morale proportionnée.

Quel parti prendre si la maladie continue à résister? Serait-ce le cas de mettre la tumeur à découvert avec la potasse pour l'énucléer, comme dans le troisième fait? c'est là un objet de méditation pour moi. On verra dans d'autres cas, le vingt- sixième , par exemple , que la désorganisation totale des nerfs de la tumeur a fait cesser les douleurs.

Dixième fait.

Madame V...t, âgée de quarante-huit ans, nerveuse et lymphatique , est issue d'une mère qui avait eu des engorgemens aux seins , ainsi que son aïeule maternelle. On ne voit ressortir dans riiistoirc de son enfance qu'une ophtlialmie chronique qui a continué avec des exacerbations

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jusque vers dix-huit ans, époque de la première éruption des menstrues , qui se sont soutenues régulièrement jusqu'à quarante-sept ans , âge où a fini un somnambulisme qui durait depuis l'enfance de la malade.

Yers„re'poque de la puberté, il survint près du ,%^i>y/wj,^ mamelon du sein droit un engorgement glandu- \ / leux, indolent au toucher, mais parfois avec des élancemens spontanés. Les cataplasmes et des pilules fondantes furent employés sans avantage. Mariée à vingt-deux ans, madame V... a eu cinq enfans tous vivans et très-bien portans; mais elle n'en a nourri aucun , à cause de l'en- / gorgement du sein droit. Cependant elle était {'^u^^'IueM souvent fatiguée par un flux leucorrhoïque , des vices de digestion , de la constipation et divers accidens nerveux , comme des éblouissemens , des sifïlemens d'oreilles, etc.

Vers trente -trois ans, on vit commencer dès douleurs rhumatiques générales et vives, prenant tantôt la forme gastralgique , et tantôt se fixant sur la région cervicale : elles forment le trait principal de la santé de la malade pendant douze ans.

A l'âge de quarante-cinq ans , les douleurs rhumatiques, gastralgiques et cervicales, cessèrent, et en même temps l'engorgement du sein droit

tiispai'ul j mais bientôt la glande mammaire gauche devint le siège d'un engorgement circulaire qui , de la circonférence du mamelon déprimé, s'étendit peu-à-peu à toute la glande. Indolente dans l'état ordinaire, cette tumeur devenait sensible dans les émotions morales , dont l'influence est considérable chez madame V . . . Dix sangsues appliquées au-dessus de ce sein diminuèrent sa dureté , mais cette amélioration ne dura pas au-delà de deux jours. M. le professeur Boyer conseilla l'application d'un sachet de sel de cuisine , et une tisane tonique et dépurative; quelques mois après, frappé de l'augmentation de la densité et du volume de la tumeur, il proposa l'ablation , à laquelle la malade se refusa .

Pendant quatorze mois on se borna à employer à l'extérieur et à l'intérieur une eau dite de hézoard : le soulagement obtenu par ce moyen fut de courte durée.

Le vingt mai 1826, madame V se présenta à moi dans l'état suivant : son embonpoint n'était pas notablement diminué , son teint était bon , ainsi que son sommeil et ses digestions , à la constipation près \ ses règles avaient perdu de leur exactitude; le sein gauche, assez régulièrement développé, présentait cinq pouces de dia-

înètre et trois pouces environ de relief j le sein droit était presque effacé.

Je conseillai une compression méthodique en offrant pour la personne qui devait faire le bandage des instructions qu'on ne crut pas nécessaires, et je perdis de vue , jusqu'au mois d'octobre suivant , madame V , qui m'apprit alors

qu'elle n'avait pu supporter la compression, h. cette époque , le sein gauche présentait environ neuf pouces dans son diamètre transversal , et sept pouces dans son diamètre vertical, avec un relief proportionné. Pour s'en faire une idée , qu'on se représente une tumeur sphéroïde lobulée à sa périphérie , et s'é tendant du bord du grand dorsal au sternum d'une part , et de l'autre , de la clavicule jusque vers la seconde fausse côte.

Dans l'intention de la soulager d'un poids si considérable , je lui fis avec des bandes et de l'agaric un bandage contentif qui, au lieu de la fatiguer , est devenu pour elle un moyen de bien-être dont elle n'a pu se passer pendant plus de quatre mois.

Ce bandage fut pratiqué de la même manière que celui qui est décrit dans le sixième fait (page 3 1). Je ferai observer que la compression fut moins bien supportée et moins égale toutes les fois que je voulus me passer des huit de chiffre

qut soutenaient les côtes de la tumeur et égalisaient l'action des circulaires. Dans une circonstance où la compression fut inégale, il survint de la douleur à la partie externe du sein vers l'aisselle ; des sangsues furent appliquées , des bains et des cataplasmes de mie de pain furent employés, et tout rentra dans l'état ordinaire. Un point de fluctuation qui avait son siège entre deux lobes de la tumeur disparut : cependant l'une des piqûres de sangsue s'étant enflammée, il en résulta une excoriation dont la tension de la peau rendit la guérison impossible.

Le bandage fut continué avec pers'^vérance pendant les mois de novembre et décembre 1826, janvier et février 1 827 . La tumeur semblait avoir perdu quelque cbose de son volume et avait gagné en mobilité", néanmoins l'ulcération ne guérissait pas, et, malgré tous mes soins, menaçait de faire des progrès sur une peau saine , mais tendue et amincie. A la moindre négligence dans la confection du bandage , madame V — souffrait, et la tumeur faisait de nouveaux progrès. Cependant je réfléchissais sur ce qui serait praticable dans un cas aussi grave , l'ulcération de la peau gagnant vers la tumeur.

L'opération par amputation devait donner lieu à une perte de substance effroyable , et dont il

est facile de se faire une idée par celle de la tumeur. La ligature sur un pédicule qui avait encore près de neuf pouces transversalement et sept pouces de haut en bas était inadmissible. D'autre part, l'extrême irritabilité delà malade ne permettait pas d'accueillir la pensée d'aucune opération de quelque durée, et il est évident que . l'amputation avec la dissection et douze ou quinze fir*^^-'*-^^^*^ j ligatures probables, à raison des artères volu- '^aA^""""^^ mineuses dont on sentait les pulsations vers la Ajyiy^' clavicule , l'aisselle et la partie postérieure j il ' est évident , dis-je , que l'opération ne pouvait durer moins de trente et peut-être quarante minutes et plus. La malade était hors d'état de faira, cette dépense de douleurs. On verra plus tard si j'avais calculé juste.

Quant à la ligature, on sait avec quelle difficulté elle coupe la peau et quelles conséquences peuvent résulter du contact prolongé d'une masse semblable putréfiée. D'autre part, je me rappe^ lais le succàs de l'ériucléation dans le troisième fait, et j'osais parfois envisager la possibilité d'énucléer cette masse en faisant à la peau une ouverture transversale au moyen de la potasse caustique, qui pouvait épargner, au moins en partie, le spectacle des instrumens, dont la seule pensée bouleversait cette personne éminem-

ment irritable. Ce procédé ( par son mécanisme, le déchirement des tissus cellulaire et vasculaire) économisait le temps de la durée de l'opération, celui des ligatures, la douleur par conséquent, et conservait une peau amincie, mais saine, qui , recouvrant la plaie, épargnait une perte de substance, laquelle aurait laissé à découvert tout le coté gauche du thorax depuis le bord du grand dorsal jusqu'au sternum, et depuis la clavicule jusqu'aux fausses côtes. Après avoir mûri mes réflexions sur ce point , je demandai une consultation au commencement du mois de mars dernier. M. le professeur Marjolin fut appelé. Nous examinâmes attentivement toutes les circonstances de la situation de madame V..., et il nous fut impossible de ne pas prévoir une époque prochaine oii l'ulcératioa de la tumeur compromettrait sans ressource la vie de la malade. Nous discutâmes les diverses méthodes ; je fournis les détails contenus dans le troisième fait, et je décrivis le procédé qui semblait applicable au cas présent, sauf les incidens, contre lesquels on pouvait se mettre en garde. M. le professeur Marjolin ayant adopté mon sentiment, mes vues furent communiquées à la famille et à la malade , à qui j'offris d'en référer à tous les consultans qu'il leur conviendrait de choisir. La famille et la malade

ayant absolument refusé de prendre d'autres avis que les nôtres , voici comment le procédé convenu fut employé.

Le 9 mars , j'appliquai une traînée transversale de potasse caustique , de trois pouces environ de long. Il en résulta une escarre de trois pouces et demi de longueur, et large de six à huit lignes. Le soir , la malade avait une lièvre assez forte ; de l'eau de chiendent et des lavemens furent administrés.

Le 10 mars au matin , l'escarre fut incisée jusqu'à la superficie de la tumeur , et je reconnus :

i**. La facilité de séparer la peau de la tumeur avec le doigt,- ainsi que je l'avais prévu par la mobilité croissante de la tumeur depuis l'emploi de la compression.

2°. Que la peau était presque perforée par l'ulcération dont j'ai parlé , comme on avait pu le craindre.

3°. Que la tumeur était d'une densité beaucoup plus grande que je ne l'avais cru , et qu'elle devait être extraite en masse.

4°. Que la traînée de potasse n'avait pas été assez longue. J'avais compté que la peau conserverait encore assez d'extensibilité pour que son ouverture pût se prêter à l'énucléation et au

passage de la tumeur, que j'a\ais supposée susceptible de désunion entre ses lobes ^ mais la peau distendue par le développement du sein ne pouvait plus s'allonger *, car on l'eût plutôt déchirée, et les lobes de la tumeur ne pouvaient se séparer.

La fièvre était forte ^ les sangsues fatiguant la malade , je me bornai aux boissons , aux lavemens , aux bains , aux cataplasmes sur la tumeur.

Le 1 1 , la fièvre n'avait point diminué ; la malade reprit un bain, en continuant les boissons tempérantes , les lavemens et les cataplasmes.

Le 12 mars, la fièvre était toujours forte, la peau s'enflammait autour de l'ouverture , et principalement sur la partie inférieure de la tumeur. On appliqua des sangsues aux cuisses et on soutint le régime tempérant. M. le professeur Marjolin voyant la malade ce jour-là avec moi, la vivacité de la fièvre nous empêcha de rien décider pour la terminaison de l'opération , que nous ajournâmes au i4 mars.

Pendant la journée du i3 mars la fièvre diminuait •, la peau sur la partie inférieure de la tumeur devenait brunâtre ', le fluide qui sortait de La plaie était sanieux et fétide.

Le i4 mars au matin, M. Marjolin et moi

étions chez la malade avec deux aides, MM. Cabanes et Chevalley : des cautères furent disposés dans un réchaud allumé j des fils, des pinces, un ténaculum , des aiguilles et des bistouris furent préparés sur un plateau, avec de l'agaric , des bandes, du linge et de la charpie.

A huit heures trois quarts nous étions auprès de la malade , que je fis coucher en supination sur le bord de son lit , afin de n'employer aucune portion de ses forces en la faisant tenir sur son séant. A neuf heures un premier trait de bistouri boutonné partant du milieu de l'ouverture faite par la potasse , incisa du haut en bas la peau détachée , brunâtre et presque gangrenée , qui recouvrait la moitié inférieure de la tumeur jusqu'à sa base. Immédiatement après, une seconde incision prolongea l'extrémité interne de la même ouverture jusques vers le sternum. Aussitôt , abandonnant le bistouri boutonné , ma main s'engagea avec la plus grande facilité entre la peau et la tumeur, dont les adhérences cédèrent facilement de toutes parts ; cette dernière abandonna si rapidement les parois thorachiques, qu'avant neuf heures et deux minutes elle était aux pieds de M, Marjolin^, qui remarquait , la montre à la main , que l'opération n'avait pas duré une minute et demie, et aunon-

çait qu'en cas analogue il emploierait ce procédé , en préférant toutefois pour le début le bistouri à la potasse.

On reconnut en visitant la plaie qu'il n'était resté aucune parcelle de la tumeur, et il ne se manifesta aucune hémorrhagie. La partie dénudée du thorax fut aussitôt recouverte par la peau qui était en excès. Des disques d'agaric tinrent lieu de compresses graduées et furent fixes par de simples circulaires de bande ; à neuf heures et quart la malade était pansée.

Revenons un moment sur l'état de la malade pendant l'opération. Elle avait presque perdu connaissance, et je suis convaincu qu'il eût été difficile de calculer avec justesse la gravité des accidens qui auraient pu survenir, si elle eût été placée sur son séant, si l'opération eût duré seulement quatre à cinq minutes •, s'il eût fallu faire des ligatures, et recouvrir d'un corps étranger une perte de substance aussi considérable.

La tumeur pesait près de quatre livres avant d'avoir été lavée. Sa surface était entièrement fî'* ! hérissée de lobules coniques tous fixés par leur base sur un vaste noyau qui leur était commun. Son tissu grisâtre , semi-transparent et criant sous le scalpel , était d'une densité très-grande ; la partie de sa périphérie qui avait pris part à l'in-

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flammation était déjà ramollie et en partie cérébriforme.

La douleur consécutive à l'opération ne fut pas de longue durée*, la fièvre diminua, et tout semblait annoncer une marche rapide vers la guérison , car le lambeau inférieur , d'abord noirâtre, était redevenu de couleur naturelle. Cependant la nature sanieuse et fétide des produits de la plaie et la douleur qui se faisait sentir vers la base du lambeau inférieur firent dès le lendemain reconnaître la pourriture d'hôpital. La -plaie fut nettoyée, garnie avec de la charpie, du charbon et du quinquina en poudre , et les lambeaux rapprochés et maintenus par un bandage approprié. La douleur diminua bientôt •, avant la fin de la première semaine la pourriture d'hôpital avait disparu et la plaie repris un aspect satisfaisant. Alors après l'avoir lavée convenablement au moyen d'injections, on cessa de rien mettre dans son intérieur , et ses lambeaux furent réunis par des bandelettes agglutinatives. Deux jours après, le supérieur adhérait aux parois de la poitrine', six jours plus tard, dans la seconde semaine, l'externe était aussi devenu adhérent, et la plaie avait perdu plus des deux tiers de son étendue. Dans les jours suivans , l'adhérence du lambeau inférieur s'établit comme celle des deux

autres , après que j'eus effacé le Gul-de-sac qu'il formait au bas de la plaie , en prolongeant l'angle inférieur de l'incision verticale.

Dans le cours de la première semaine qui suivit l'opération , et pendant la durée de la pourriture d'hôpital , il survirtt des paroxysmes fébriles , qui diminuèrent la seconde semaine , dès que j'eus fait prendre quelques doses d'extrait sec de quinquina de dix-huit grains chacune.

Durant la troisième semaine , tout allait au mieux : la suppuration fournie matin et soir ne produisait sur la charpie qu'une tache de la grandeur d'une pièce de cinq francs •, cependant le sommeil n'avait pas repris sa marche ordinaire, et le dégoût continuait avec de la constipation. Comme déjà avant l'application de la potasse les premières voies étaient mal disposées y je fis prendre une once d'huile de ricin , et deux jours après une tisane laxative , qui procurèrent des évacuations assez abondantes , et eurent pour effet immédiat un soulagement si remarquable , qu'avant la fin de la troisième semaine la malade descendit dans son jardin , et que dans la quatrième elle supporta parfaitement une promenade en voiture de la rue Cassette à Chaillot.

Le désir d'épargner de la douleur à une personne aussi irritable m'avait empêché, après Topé-

ration, de retrancher la peau qui était en excès , et qui par suite se retourna de dehors en dedans, en se réunissant à elle-même par sa face interne de manière à former une sorte d'ourlet. Cette circonstance a retardé la fin de la cicatrisation, que j'espère cependant obtenir sans excision en faisant suppurer la surface de la peau retournée par l'application de la pommade épispastique, et en continuant la compression , qui ne sera cessée entièrement qu'après plusieurs mois.

Ce fait donne lieu à diverses réflexions.

1°. Un engorgement dans un sein avec des élancemens , après avoir duré depuis l'apparition des règles ;, peut disparaître spontanément aux approches de leur cessation , et le sein opposé se prendre d'une manière plus grave que le premie»\

3', La compression faite inégalement n'a pu être supportée , tandis que , faite d'une manière uniforme, elle est devenue un moyen de soulagement.

3°. La tumeur a perdu de son volume, et ses adhérences ont diminué pendant une compression de quatre mois.

4*. Une piqûre de sangsue a amené sur une

peau tendue une ulcération qui n'a pu être guérie.

5°. La mauvaise disposition des premières voies aurait du être combattue avant l'application de ia potasse.

6°. La traînée de potassé fut trop courte.

7°. Le décolement de la peau autour de l'ouverture faite par la potasse, et sur-tout en bas avant le moment de l'énucléation a eu des inconvéniens.

8°. L'ablation d'une partie du lambeau inférieur dans le moment même de l'opération aurait abrégé la cicatrisation, que MM. les professeurs Cayol, Marjnlin et Riclierand , ainsi que plusieurs autres de nos confrères, trouvaient trèsavancée dès la fin de la troisième semaine.

9°. Les parties récemment déchirées peuvent reprendre par première intention , comme on le voit par ce qui est arrivé aux deux tiers supérieurs de la plaie.

10°. La poudre de charbon et de quinquina a suffi pour combattre la pourriture d'hôpital. / 11°. Quels que soient les préliminaires qu'on adopte, l'énucléation est applicable aux tumeurs enkystées les plus volumineuses , lorsqu'elles sont très-mobiles. Ce procédé , qui économise le temps

et qui dispense de ligatures ( les vaisseaux déchirés ne donnant pas de sang), me semble d'un grand avantage avec les sujets irritables.

12°. La compression, lors même qu'elle ne suffit pas seule pour amener la guérison, est un moyen préliminaire essentiel pour diminuer les adhérences des tumeurs, et une garantie pour les suites de l'opération , comme on va le voir dans le cas suivant :