T QUARA3VTE-CINQUIÈME FAIT

Mademoiselle S — , couturière, âgée de cinquante ans, d'une taille moyenne , d'un tcmpi'rament sanguin et d'une forte constitution , a été réglée à quatorze ans. ^ée de parens sains, elle avait constamment joui d'une bonne santé, lorsque, en septembre 1 826 , elle reçut un coup à la partie supérieure du sein gauche , oii , deux mois après cet accident , il se manifesta une tumeur indolente et mobile qui disparaissait en partie pendant l'époque menstruelle pour reprendre ensuite son premier volume. Dans les premiers jours de janvier 1827, les règles cessèrent de paraître, et la tumeur prit un développement si rapide, qu'en trois mois elle avait acquis les dimensions de la tète d'un enfant nouveau-né. Des sangsues, des cataplasmes émoUiens, des frictions avec un liniment volatil et plusieurs autres moyens de ce genre, ne s'opposant point à l'accroissement de la maladie, mademoiselle cS — se détermine à entrer à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Lazare, n". 26 , le 2 juillet 1827.

La tumeur du sein gauche a le volume de la tête d'un enfant de deux ans; elle est régulière, mobile en tout sens, dure, élastique, indolente lors même qu'on la comprime assez fortement : en dehors du mamelon qui n'est point déprimé , est un endroit saillant, de huit à dix lignes de largeur , oii l'on sent une fluctuation obscure ; les veines sous- cutanées qui se rendent à la mamelle malade sont très-développées , saillantes et bleuâtres ; derrière le bord axillaire du grand pectoral existe un ganglion lymphatique du volume d'une grosse noix, mobile et parfaitement indolent ; la mamelle du côté opposé est saine et peu volumineuse ; l'état général est trèssatisfaisant^ et toutes les fonctions sont fort régulières. Immédiatement après l'entrée de la malade, je fais commencer la compression suivant la méthode ordinaire.

Après quinze ou dix-huit jours , Taction du bandage compressif qui fut très-bien supporté , avait déjà procuré un affaissement remarquable du tissu cellulaire graisseux qui environnait la tumeur, mais celle-ci n'avait point diminué de volume. Ayant vainement employé les frictions avec l'hydriodate de potasse, je désespérai de résoudre entièrement la tumeur par la compression seule, à cause du point ramolli dont

il a été parlé et de l'altération de la peau en cet endroit : alors craignant de perdre un temps précieux pour le succès de l'opération, je résolus d'enlever la totalité de la tumeur et son prolongement du côté de l'aiselle , en me réservant toutefois, pour prévenir la récidive, de reprendre plus tard l'usage de l'appareil compressif.

Le 28 juillet, je procédai à l'opération de la manière suivante : une incision semi-elliptique partant du sternum pour se rendre vers l'aisselle, cerna en haut la tumeur et son prolongement sous le grand pectoral ; toute la masse fut aussi tôt renversée et décollée avec la main d'abord du thorax en arrière , et ensuite de la peau qui la recouvrait en bas, dont je me servis pour former un lambeau inférieur , qui fut appliqué sur la plaie. Le ganglion axillaire tuméfié et quelques autres qui ne parurent pas sains fui-ent enlevés avec les doigts seulement. La tumeur était séparée du grand pectoral par une couche épaisse de tissu cellulaire , son ablation fut suivie d'une hémorrhagie peu abondante , qui fut immédiatement arrêtée par trois ligatures (i). On réunit les bords de la plaie par première intention à

(1) J'ai été assisté danscette opération parMM. Bravais, Legros, Mcsnière et Robcit , internes de l'Hôtel-Dieu, et par M. le docteur Berthelot.

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l'aide de handeletles agglutinalives , qui , dès le troisième jour de l'opération , délerminèrcnt aux bords de la plaie un état érysipélateux , pour lequel on les supprima : néanmoins, pendant les jours suivans , l'érysipèle s'étendit au thorax , au dos, à l'abdomen et au bras correspondant*, le pouls était fnîquent, la peau chaude; quelques symptômes bilieux se déclarèrent, ce qui fit administrer un scrupule d'ipécacuanha. Le pouls perdit alors de sa fréquence , les symptômes bilieux s'amendèrent, mais la partie moyenne delà plaie étant devenue blafarde, on la saupoudra de quinquina et de camphre. Quelques jours plus tard (le lo août), l'érysipèle n'occupait plus que le bras gauche •, la plaie s'était recouverte de bourgeons de bonne nature, avait repris un très-bel aspect, et fournissait un pus blanc et homogène. Le i5 août, le reste de l'érysipèle avait disparu; toutes les fonctions s'exécutaient bien : on pansa avec de la charpie, et on applica un bandage compressif , qui fut renouvelé tous les jours , afin de dissiper les restes de l'engorgement et de prévenir la récidive. On augmenta successivement la quantit' d'alimens.

Dans les premiers jours de septembre , la plaie , du plus bel acpect, était en grande partie cica-

Irisée en avant, et il n'en restait vers raissrllc <[ne l'étendue d'une pièce d'un franc.

Vers le 6 septembre , la cicatrice sembla sVlever en relief, prendre de la dureté au milieu , en même temps que des bourgeons blafards parurent sur ce qui restait de la plaie en avant. Aussitôt je fis suivre la compression avec beaucoup de soin , et panser avec de la charpie et du miel rosat : la cicatrice s'affaissa et s'assouplit dès le lendemain , et la cicatrisation parut s'achever j cependant il restait un suintement vei^ l'aisselle, oii la peau, en se roulant sur ellemême de dehors en dedans, avait formé un repli, que j'ai excisé. En outre, deux tubercules ^ct^ lenticulaires , survenus plus bas que la cicatrice , m'ont paru de mauvaise nature, et ont étt' détruits par tapotasse caustique. J'ai fait établir un cautère au bras , et prescrit Fusage de l'extrait de ciguë. {Voj. le complément de cette observation dans le supplément.)

Examen de la tumeur.

Le noyau de la tumeur enlevée avait le volume des deux poings réunis : convexe à sa partie anV^rieure, il nadhérait à la peau désorganisée qu'à l'endroit oii l'on avait senti une

fluctuation obscure , ailleurs il se confondait avec le tissu graisseux sous-cutané, qui constituait toute la partie antérieure de la masse extirpée; aplati à sa partie postérieure, il était borné de ce côté par une couche de tissu cellulaire condensé qui , sous forme de 'cloison , le séparait des muscles sous-jacents •, c'est sur cette face que l'on distinguait deux artères, du volume d'une plume de corbeau , qui allaient se distribuer dans la tumeur. L'incision de cette masse mit à découvert un tissu blanc , lardacé , très-dur dans la portion qui correspondait au grand pectoral et du côté interne du mamelon -, mais la portion qui était en dehors de celui-ci était grisâtre , parcourue par un grand nombre de petits vaisseaux sanguins , ramollie , sans foyer purulent; en pressant la tumeur avec force on en faisait suinter, sous forme de gouttelettes d'un blanc grisâtre, un fluide contenu dans les portions qui avaient atteint le degré de dégénérescence le plus avancé. Les ganglions étaient plus durs , plus blancs et se rapprochaient davantage de l'état squirrheux. La glande mammaire était complètement dégénérée.

1°. Voici une demoiselle, issue de parens sains, jouissant elle - même de la meilleure santé , chez laquelle cependant un coup au - dessus

du sein gauche détermine le développement d'une tumeur évidemment cancéreuse. Si aucune femme ne peut se flatter en semblable circonstance d'éviter le même accident, on est conduit à demander si la susceptibilité des mamelles pour le cancer n'entre pas aussi bien dans leur état normal , que la susceptibilité pour l'inflammation dans celui de tous les organes.

1". La désorganisation de la peau , adhérente précisément là oii était commencé le ramollissement de la tumeur très-dense partout ailleurs, m'ôtait tout espoir d'un succès complet par la seule compression. Je crus devoir conserver à la malade tous ses avantages, en opérant avant que la résorption de la substance ramollie eût eu le temps d'altérer sa constitution.

3°. Assuré que l'engorgement de la périphérie de la tumeur était diminué, j'ai pensé que j'avais, contre la récidive, une garantie suflisante pour me croire obligé d'opérer dans un cas aussi grave.

4°. Que serait-il déjà arrivé si j'eusse opéré par la seule ablation ? Trois mois se sont écoulés depuis l'opération , qui a été suivie des accidens d'un érysipèle avec fièvre bilieuse , de quelques menaces d'une récidive qui a été prévenue jusqu'à présent par la compression et la cautérisation .

Qu'on médite l'observation , et qu'on la compare avec les dix -neuvième , vingt -unième , vingt- neuvième , trente -unième , trente-huitième, cinquantième et le septième fait de la deuxième partie , et qu'on juge si , avec la seule ablation sans la compression consiîcutive , j'aurais encore aujourd'hui les chances de succès complet qui me restent.

5°. La compression , qui ne gène en rien la malade, sera, de mon avis, continuée pendant plusieurs années encore.

6°. J'ai détaché la tumeur avec la main afin de mieux distinguer en atteint la densité du tissu sain de celle du tissu malade qui se confondait avec les dépendances antérieures de la tumeur. 7°. Ayant aperçu, du côté oii j'avais énuclcé le ganglion de l'aisselle , un filament de deux pouces de long , je le coupai au niveau de la plaie*, mais aussitôt la couleur du sang qui en jaillit m'ayant appris que c'était une artère, j'en lis la ligature.

Je parle de cette circonstance pour rappeler que le déchirement des vaisseaux artériels même assez forts, équivaut à leur ligature, et abrège la durée <les opérations du genre de celle-ci , en diminuant le noml>re des vaisseaux à lier.