HUITIÈME FAIT

Madame L. H , blanchisseuse, âgée de

cinquante -quatre ans, a eu une sœur qui est morte à soixante d'un cancer au sein. Réglée à treize ans, et devenue mère à vingt-sept, elle commença à trente-neuf ans à ressentir des douleurs dans les lomljes , les aines et la région hy-

pogastrique, sans que le toucher me fît reconnaître rien de particulier clans l'utérus ni ses tlcpendance.s. Des bains, un régime adoucissant, et parfois des sangsues aux lombes et à l'iiypogastre furent les seuls moyens employés jusque vers quarante-trois ans, en y joignant des précautions relatives à l'exercice de sa profession, comme de ne pas plonger les mains dans l'eau froide , pendant la durée des règles , etc. A quarante-deux ans, aux souffrances ordinaires se joignit un flux leucorrhéique habituel et assez abondant, toujours sans lésion organique sensible au col de Tutérus. Jusqu'à l'âge de quarante-six ans, je mis en usage à Tintérieur et à diverses reprises, de la ciguë d'abord en substance et ensuite en extrait, en y joignant par fois celui des bains rendus sulfureux et des cataplasmes sur le ventre.

En 1819, la malade étant âgée de quarantesix ans , et le flux leucorrhéique fort augmenté , je reconnus avec le spéculum que l'extrémité des lèvres du museau de tanche était excoriée et portait des fongosités de huit à dix lignes de long-, que la base du col utérin était saine, mais que sa partie inférieure, quoique sans tuméfaction, était plus dense que dans l'état naturel. Après avoir fait comprendre à madame L. . . .

que l'ablation de sa maladie me paraissait le seul moyen de guérison, j'obtins son consentement pour l'examiner avec M. le professeur Dupuytren , qui , s'étant trouvé du même avis que moi, fit l'ope'ration, le i3 novembre 1819. La malade étant placée comme pour 1 opération de la taille, le col de l'utérus fut saisi par le museau de tanche, avec des pinces de Museux, abaissé jusqu'à la vulve , et réséqué avec des ciseaux courbes sur le plat, au-dessus de tout ce qui parut malade.

Cette opération fut suivie de la plus forte hémorrhagie que j'aie observée en pareille circonstance : des bourdonnets ne suffisant pas pour l'arrêter, j'eus recours à un petit verre à pâte , qui me servit de pessaire en bilboquet. Après l'avoir lempli de charpie , je l'introduisis dans le vagin, oii il me servit à rendre efficace le tamponnement resté jusque-là sans succès ; j'appliquai ensuite d'arrière en avant,, sur le pied du verre qui dépassait lés grandes lèvres , le chef descendant d'un bandage en T , et l'hémorrhagie fut arrêtée.

Des douleurs et des symptômes inflammatoires s'étant manifestés dans la nuit suivante, je supprimai le bandage en T , et fis faire une saignée de bras et deux applications de sangsues sur l'hypogastie. Les avantages obtenus par ces moyens

furent soutenus par des boissons émollientes, des cataplasmes sur le ventre et des bains tièdes. Le troisième jour après l'opération , j'enlevai les pièces les plus extérieures du tamponnement , et le quatrième , à cause de leur mauvaise odeur , je retirai les plus profondes, sans que l'héraorrhagie reparût.

Le3o novembre , je fis, de concert avec M. Dupuytren , une cautérisation avec un morceau de potasse caustique , porté avec une tige sur la plaie mise à découvert par le spéculum. Cette cautérisation fut suivie le lendemain d'une hémorrhagie assez considérable.

IjC 4 décembre suivant, je fis une seconde cautérisation -, mais je me servis cette fois du nitrate acide de mercure^ porté dans l'intérieur du col utérin, avec de petits pinceaux de charpie, et sur la plaie avec des bourdonnets tenus au moyen d'une pince longue et recourbée. Cette cautérisation fut plus profonde que la première, car je pénétrai très-avant dans le col , sans autre accident que d'assez vives douleurs locales et sympathiques, qui furent dissipées en quelques jours par des bains , des cataplasmes, des injections et des boissons émollientes , qui cependant furent continués jusqu'à la fin du mois. Madame L

étant guérie à la fin de janvier 1820, je lui fis établir un cautère au bras.

J'ai souvent examiné cette personne dans les années suivantes, et n'ai jamais rien trouvé qui pût faire craindre une récidive. Depuis l'opération , les règles n'ont reparu que deux fois, à trois mois d'intervalle. J'ignorais sa situation depuis trois ou quatre ans, parce qu'elle habite la campagne j mais étant venue à Paris, j'ai constaté la permanence de sa guérison.

Le 6 octobre 1827 , huit ans après la résection et la cautérisation du col utérin , la matrice a son poids et sa mobilité ordinaires; le fond du vagin est parfaitement souple ; il n'y a point de flux leucorrhéique , et l'état général est aussi bon qu'on peut le désirer chez une personne de cinquante-quatre ans , rhumatique et en proie à des chagrins violens.

1°. Ce fait présente huit années de guérison permanente, à compter de l'opération.

2°. La résection de la partie malade a été suivie de la cautérisation , parce qu'on ne trouva pas l'affection locale assez évidemment limitée dans la portion du col qui avait été emportée. En effet , la section du col ayant été perpendiculaire, la muqueuse qui le tapisse en dedans ne

i\it point cnlovt'c assez haut , quoique participant à la maladie liu miiscau do lanche. Cette circonstance nécessita les deux cautérisations, et surtout la dernière, qui futfaiîc très-avant dans la cavité du col , afin d'atteindre toute la maladie. J'ai évité, depuis, cet inconvénient par le pix)cédé employé chez la personne du n". 1 1 de cette seconde partie, sur laquelle aucune cautérisation n'a été nécessaire.

3". 11 y eut une hémorrhagie considérable, et on a vu le moyen que j'employai immédiatement pour m'en rendre maître. Cet accident m'a semblé lare, à la suite de l'opération qui nous occupe.

4'. Sans le spéculum uteri, on n'aurait pu distinguer convenablement ni à temps l'exislence et la nature de la maladie que le toucher seul ne pouvait faire reconnaître; la résection du col de l'utérus ni les cautérisations n'auraient pas eu lieu, et madame L , actuellement guérie depuis huit années , aurait probablement succombé depuis long-temps.

5°. Le succès complet prouve que les cautérisations ont atteint le tissu sain de l'utérus , et que par conséquent les accidens qui peuvent survenir par cette cause ne sont pas toujours aussi redoutables qu'on l'avait craint d'abord.

6°. Lorsqu'une affection cancéreuse s'étend au

delà du col de rutcrus, et que cependant les ligamens utérins el les tuniques vaginales paraissent sains , peut-on avec espoir de succès tenter l'ablation de Torgane malade ? le prolapsus de la matrice est-il pour cela une circonstance favorable ? peut-on entreprendre d'opérer lorsque le prolapsus n'existe pas? quel serait le procédé préférable dans le cas oii l'on se déterminerait à cette opération ? Telles sont les questions qui peuvent naître de ce fait et que je vais examiner, au sujet du suivant, déjà publié dans la Rei^ue Médicale du mois de décembre

NÏIUVIÈME FAIT.

Cancer de V utérus.

Madame C , âgée de soixante ans, d'une

petite stature, d'une bonne constitution et d'un embonpoint remarquable , fut réglée à treize ans , mariée à seize , et eut six accouchemens dilïiciles. Depuis sa seconde couche , qui eut lieu à vingt-deux ans, madame C... avait une descente de matrice, qui s'accrut dans la suite et devint la source de grandes incommodités. A quarante-sept ans, les menstrues, qui jusque-là étaient venues fort régulièrement tous les mois,

Weviiiront très-abondantes^ se supprimèrent éh* isiiite, et furent suivies de pertes considérables; A cinquante ans, les pertes cessèrent, et furent remplacées par l'écoulement d'un fluide blanchâtre, légèrement sanguinolent et bientôt si fétide , que la malade n'osait plus paraître en société. Cependant le prolapsus se prononçait tous les jours davantage, et la matrice se présentait déjà à la vulve lorsqu'il survint quelques accès de fièvre et Un amaigrissement qui augmenta graduellement. Ce fut en octobre 1 825 que je vis pour la premièi^ fois la malade , auprès de laquelle M. Marjolin fut ensuite appelé en consultation. Voici ce que nous observâmes :

Il existait à l'entrée du vagin une tumeur cylindrique, longue de trois pouces sur quatorze lignes environ d'épaisseur , bosselée , ulcérée, grisâtre et douloureuse au toucher ; elle fournissait une suppuration très - abondante et trèsfétide ^ sa base était iniplantée sur le museau de tanche ^ avec lequel elle se confondait. J'exerçai quelques tractions légères sur cette tumeur , et j'entraînai la matrice , dont la partie inférieure, très- accessible au toucher , parut avoir un volume plus considérable que dans l'état naturel. La partie supérieure du vagin renversé était épaissie, ulcérée et coiffait l'utérus *, sa partie in-

fd'^'ujnvc ('tait saine, rourm'nssurcrrncdrc niiniïs i}e la pn'cipilalion de la matrice, j'introdmsis une sonde dans la vessie, et à l'aide dii doigt porté dans le rectum, M. Marjolin et moi pûmes reconnaître facilement que Futérus ne se trouvait pas entre ces deux organes , et cpie ses dépendances internes étaient dans l'état sain. La santé de madame C... était du reste assez bonne.

Après avoir mûrement réfléchi sur les circonstances antécédentes et sur Tétat actuel des parties •, après nvctre assuré que je n'avais point affaire à un renversement de la matrice, dont la face interne aurait, dans ce cas, donné naissance à la tumeur ulcérée qui remplissait le vagin j après mètre convaincu qu'il s'agissait d'une descente de l'utérus , dont le museau do tanche se continuait avec la masse cancéreuse décrite plus haut, je proposai l'extirpation delà matrice, comme le seul moyeii de guérison, et 1^1. Marjolin fut du même avis. Mon but était de faire tomber en gangrène l'utérus et la masse cancéreuse qui lui faisait suite. Pour obtenir ce résultat, il fallait : i". amener l'utérus hors de la vulve, et s'assiQ'cr qu'il n'existait au-dessus de lui aucun organe qu il fût dangereux de blesser; 3". avec une longue aiguille courbe, montée sur un manche et percée d'un trou près de sa

34i pointe, traverser au-dessus de la matrice le sac (jue lui fournissait le vagin renversé; 3". passer, au moyen de cette aiguille et à travers la partie supérieure du vagin, un fil ciré double, qu'on couperait ensuite dans son milieu, et dont les quatre chefs seraient liés deux à deux sur les parties latérales , et maintenus par deux serrenœuds*, 4°- serrer graduellement les ligatures de manière à étrangler peu-à-peu la tumeur ; 5°. entin, prévenir les accidens qui pourraient être la suite de l'opération, et les combattre s'ils survenaient. Tout étant disposé, l'opération fut faite le i4 octobre i825, de la manière suivante :

La malade couchée sur le dos, ramenée au bord d'un lit, et les cuisses étant maintenues fléchies et écartées comme pour l'opération de la taille sous-pid)ienne , je fis faire quelques efforts à la malade ", la tumeur sortit du vagin , et la matrice qu'elle entraînait parut elle-même à la vulve, à l'aide de quelques tractions. Les deux doigts indicateurs portés dans le vagin en arrière' et au-dessus de la matrice, et les deux pouces en avant et au-dessus de cet organe, il me fut très-facile de m'assurer qu'il n'y avait au-dessus de lui aucune partie importante qui put être intéressée : alors M. Marjolin, avec l'aiguille courbe , préparée comme il a été dit plus haut ,

traversa en lie mes doigts trarrière en avant et au-dessus du fond de Futérus le vagin renverse \ le fil ciré double étant dégagé de l'aiguille , et celle-ci retirée, l'anse du fil fut coupée, et les quatre chefs qui en résultèrent furent liés deux à deux sur les parties latérales et maintenus par deux serre-nœuds en argent. Dans l'anse de cha-î que fil furent compris la partie latérale du vagin , le liganient rond correspondant et le ligament large du même côté, La malade supporta l'opé-. ration avec courage , malgré la douleur vive causée par la constriction des ligatures. Je prescrivis des fomentations cmollientes sur le ventre, une potion calmante , de la décoction de graine de lin pour boisson, et un grain d'opium pour la nuit.

Ti ois heiu'es après l'opération , les douleurs n'étaient pas encore apaisées; il survint des vomissemens et des sueurs froides, le pouls devint petit : on relâcha les ligatures; cependant les accidens ay^int continué , on appliqua trente sangsues sur Thypogastre, et les douleurs se calmèrent. Dans la soirée , on serra de nouveau les ligatures; les douleurs qui en résultèrent furent peu vives et de courte durée ; la malade passa une bonne nuit.

Le lendemain, comme il n'était survenu au-; çun accident, et que le volume du pédicule était

({iminiié , je rentoiirai d'un troisième fil trcsfort. Quelques accidens d'étranglement survenus après son application se calmèrent d'eux-mêmes; cependant on appliqua vingt -quatre sangsues sur rhypogastre , et la nuit fut encore assez bonne.

Les jours suîvans , afin d'e'chapper aux accidens de rétranglement, on serra graduellement les ligatures. Dans le temps oîi la malade ne souffrait pas , on augmentait la constriction , ce qui renouvelait les douleurs , qui , ordinairement rapportées à Ta nus , aux reins ou aux régions iliaques, prirent parfois le caractère de celles de raccouchement , avec les efforts d'expulsion qui l'accompagnent. 11 y eut quelquefois du hoquet , de la fréquence dans le pouls , mais sans soif ni chaleur à la peau. Les saignées locales et même générales , les fomentations et les cataplasmes émolliens , les bains tièdes, les boissons, les lavemens adoucissans et une petite dose d'opium le soir, furent les moyens qu'on employa lorsqu'elles ne cessèrent pas spontanément avant ou après le relâchement des ligatures.

Cependant l'utérus , incomplètement étranglé, prit le volume du poing , et s'enflamma ainsi que le vagin, dont il était enveloppé : ce dernier

se couvrit çà et là de fausses membranes , et fournit une suppuration très-abontlante, tandis que le fongus se racornit.

Le 23 octolire , le cordonnet de la dernière ligature fut remplacé par un fiKVargent recuit, plus propre à accélérer la section du vagin , dont ia résistance retardait l'étranglement des ligamens.

Le 3'j octobre, treizième jour depuis Tapplication des premières ligatures , le fil d'argent fiitserrépliis fort que de coutume j bientôt après , la tumeur, qui jusque-là était restée rouge, prit une couleur brunâtre, devint livide et tomba en gangrène. Le lendemain , on put traverser av<<; une aiguille la matrice et la tumeur cancéxcusc. sans causer la moindre douleur.

Le 3o, la masse gangrenée se putréfia, répandit une odeur fétide, et Torificc du vagii» commença à s'excorier *, alors pour prévenir de nouveaux accidens , je me bâtai de la retrancher en la coupant à quelques lignes au-dessous de.^ ligatures.

Les jours suivans , la malade reprit des forces , l'appétit revint, le moral se ranima, le sommeil fut paisible et la fièvre nulle.

Le II novembre, le pédicule formé par la partie supérieure du vagin tomba avec les liga-

turcs, et laissa une belle plaie transversale de «juaUe lignes de longueur sur deux de laigcur. l^a malade put se lever dans la journée.

Le lendemain, après être reste'e pendant six hcurf s levée et avoir fait quelques tours dans sa

chambre , madame C éprouva, comme pour

accoucher , des douleurs et des efl'orts , qui lui firent rendre involontairement les urines et les matières fécales. Ces accidens cessèrent promplement sous Finjiuence d'une pilule d'opium et d'un bourdonnet de charpie imprégné de laudanum, qui fut porté dans le haut du vagin.

Quelques jours après, on examina le vagin ù Taide du spéculum. Ce canal, qui n'avait plus qu'environ un pouce et demi de longueur, présentait à sa partie supérieure une petite plaie de très-bonne nature , qui , fournissant très-peu de suppuration , commençait à se couvrir d'une belle cicatrice. La malade bien portante se levait et se promenait dans sa chambre sans le moindre inconvénient.

Madame C était fort bien dans le commencement de décembre , le cul-de-sac du vagin semblait cicatrisé^ elle sortit et fit des promenades même très-longues, du haut du faubourg Saint-Martin , qu elle habitait, à la place de l'Es**

trapade , par exemple. Ce fut pendant ces courses que survinrent, à la fin de décembre i825 , des accidens dysentériques. A. cette époque, le haut du vagin n'était pas cicatrisé, et au lieu de la petite plaie observée dans le dernier examen , je trouvai au-dessus du bord circulaire souple et lisse, formé par ce canal à l'endroit oîi il avait été coupé par les ligatures, je trouvai, dis-je, un caillot de sang dense , logé dans un cul-de-sac à parois vasculaires auxquelles il adhérait. L'exploration par le rectum me lit reconnaître que le haut du vagin adhérait à la base d'un cône fixé le long de la symphise sacro- iliaque droite : je n'ai pu considérer la base de cette appendice ascendante et souple, que comme le produit de la réunion des quatre ligamens de l'utérus à l'endroit de leur section , tandis que son sommet semblait se continuer avec le ligament large droit. Cependant quelque préparation mucilagineuse , gommeuse ou féculente , que j'employasse en boisson ou en demi -quart de lavemens qui étaient reçus et gardés sans douleur-, à quelque calmant que j'eusse recours, je n'obtenais que des soulagemens passagers. Les évacuations dysentériques continuèrent dans le mois de janvier •, malgré les analeptiques que je mis en

ii^age, les forces dccliiièrenl , et la malade sé'n teignit environ trois mois après l'opération. La famille s'opposa à la nécropsie.

Examen de la pièce.

Le fongus était racorni , la matrice et la partie supérieure du vagin qui recouvrait celle-ci étaient noirâtres , fétides et tuméfiées. Le vagin , qui avait encore un pouce d'épaisseur , était appliqué sur l'utérus, et adhérait lâchement à la tunique péritonéale de cet organe. Le fond de la matrice était sain, mais la partie inférieure de son corps et son col étaient épaissis, et se confondaient insensiblement avec le fongus cancéreux implanté sur le museau de tanche. Au côté gauche du fongus existait une petite ouverture qui conduisait dans la cavité de la matrice. Cette pièce a été vue par MM . Boyer , Deneux^ Désormeaux , Richerand, Roux, Marjolin, Cruveilhier (i), la plupart des professeurs de la Faculté et un grand pombre de membres de l'Académie royale de Médecine , qui tous y ont reconnu la matrice toute entière.

On voit dans cette observation un fongus

(i) M. Ciuvcilliier était présent à l'opération, ainsi que MM. Diii- (i^rin, Martinet, Cabanes, Briançon et Pcyiier,

rylintlri(juc , naissant tl une tumeur sphéroïde , se montrer à la vulve d'une femme de soixante ans , qui porte un prolapsus utérin depuis vingthuit ans. Ce fongus et le tiers inférieur de la tumeur avec laquelle il se continue sont couverts de tuljcrculcs idcérés. Un flux Icucorrliéique existe depuis dix ans ', il a pris une mauvaise odeur depuis quatre, et est devenu d'une abondance excessive et d'une fétidité insupportable depuis deux ans seulement.

Aucun engorgement ne se fait remarquer dans les dépendances internes de l'utérus de cette personne très-amaigrie , il est vrai , mais conservant des forces et annonçant du courage. Une obser-" vation de M. le docteur Gallot, de Provins , qui m'avait montré, long-temps après la guérison, un utérus séparé par ligature, me prouvait que cet organe en prolapsus pouvait être lié et enlevé avec succès. Dans le cas présent, que devait faire l'homme de l'art consulté ? provoquer sans doute un examen attentif de la malade, et décider ensuite si elle était dans le cas oii l'on j)cut faire la ligature de l'utérus pour sauver la vie. Après avoir examiné la malade , MM. les professeurs Cruveilhier et Marjolin , et MM. les docteurs Durnerin et Martinet, la jugeant- ( oiumc moi incurable, sansFablaliou de lorgane

affecU; , il "f' ixsiait à déterminer que le procédé opératoire.

i". La crainte de r]i<'morrhagic et la persuasion cil je suis que ks fongus et autres végétations emportées par excision récidivent plus facilement que ceux qu'on peut faire tomber par ligature , devaient me faire préférer celle-ci ; quant au lieu de son application , l'ulcération du tiers inférieur du sac formé par le vagin renversé, qui contenait Tutérus, m'obligeait de la placer au-dessus de cet organe. C'est ce qui a été i'ah.

. 2". On devait veiller à ce qu'il ne se trouvât aucune portion d'intestin , d'épiploon ni de vessie dans le cul-de-sac péritonéal formé par la précipitation de la matrice , alin qu'aucune de ces parties ne pût être intéressée dans l'opération. On a vu les précautions prises pour éviter cet inconvénient.

3°. Une seule ligature pouvait embrasser tout le pédicule de prime-abord ; mais ce pédicule , formé par le vagin , le péritoine et les quatre ligamens utérins, étant très -volumineux, sa constriction devait être fort douloureuse , et son étranglement se faire attendre long-temps; on a préféré en conséquence diviser le pédicule en deux , pour diminuer d'abord son volume , afin de

l'embrasser ensuite plus facilement avec une setité ligature. Ce procédé a atteint le but qu'on se: proposait.

4°. La manière de graduer la constriction était d'une haute importance, car on ne pouvait se dissimuler la gravité des accidens à craindre par un étranglement trop prompt. On savait que les quatre ligamens Utérins avaient été liés ; mais on ne savait pas comment la ligature avait été ménagée. Une constriction très- forte a été intolérable ', une constriction graduée a été au contraire exempte d'inconvéniens : ainsi cette observation peut aider à décider comment on doit serrer la ligature en pareil cas.

5°. Malgré les ménagemens avec lesquels la constriction fut conduite, il survint une métrite et une péritonite locale, pendant la durée desquelles la masse enflammée réagit nécessairement avec force sur l'organisme. Plus tard^ lorsque la tumeur fut étranglée , il s'établit dans le vagin autour d'elle une suppuration abondante et trèsfétide , qui me parut la cause principale des accidens survenus pendant cette période de l'action des ligatures. Je suis d'autant plus fondé à le croire , que la malade éprou fa. un très-grand soulagement lorsque j'eus réséqué la tumeur, et que rien ne s'opposa aux soins de propreté. Tuméfiée

35i en raison de la constriction qiiVprouvait son pi--* tlicule, fortement appliquée contre la vulve et en partie logée clans le vagin , la tumeur nonseulement causait le croupissement du pus dans ce canal, mais encore tenait les quatre ligamens utérins dans un état de tension permanente, d'où résultait un malaise et des douleurs qui cessèrent aussitôt après la résection. Je suis resté persuadé que si j'avais fait plus tôt la résection dont je parle , la constitution de la malade aurait moins souffert, que ses facultés digestives se seraient mieux rétablies , et que peut-être elle eût été moins accessible aux accidens dysentériques auxquels elle a succombé.

6°. On aura pris garde à un pliénomène de haute importance : pendant la constriction du pédicule , il y a eu des efforts comme pour accoucher , et ces efforts se sont renouvelés après la chute des ligatures. Voici dans les nerfs des ganglions un phénomène comparable à celui que, dans les amputations des membres, présentent les nerfs cérébraux dans les moignons, qui donnent le sentiment d'un membre qui n'existe plus.

"7°. Une observation de Sauter semble prouver que lorsqu'on fait la section des ligamens très-près de la matrice, Thémorrhagie est moins

à craindre qu'on ne le pourrait croire tle primeabord (i). Il est à désirer que de nouveaux faits d'excision d'ulerus cancéreux établissent que i'iiémorrhagie n'est pas à redouter.

Apres ces réflexions, je réponds aux questions que j'ai posées, en terminant l'observation précédente.

1°. On peut faire avec succès l'ablation de l'utérus , lorsque cet organe est libre d'adhérences et que ses dépendances sont dans l'état sain^ des faits d'amputation de matrice renversée à la suite de couches, empruntés à l'impérilie; deux ablations régulières de ce genre, faites avec succès par Alex. Hunteretpar Jos. Clarke ; le fait du professeur Langenbeck de Gottingue, qui , par un procédé aussi lalxjricux qu'inadmissible dans la pratique , a enlevé l'utérus en disséquant le péritoine , qu'il n'ouvrit pas *, l'observation précieuse de Sauter ; et enfin la ligature et l'ablation de l'utérus, faites, il y a plus de dix ans , par M. le docteur Gallot, avec un tel succès , que le sujet jouit encore aujourd'hui de la meilleure santé et continue ses travaux ; tous ces faits, et ceux que je ne connais pas

(i) Mémoire de Su utcv , médecin du grand duc de Bade, traduit jtar M. le docU ur Pcschier de Genève j dans les Mclan;^ci de cUilurgie étrangère. Genève, 182^ 3c n'ai connu ce Mémoire qu'en décelable 1826,

prouvent que rablaliou de liilerus, lorsque les dépendances de cet organe sont saines, n'est pas une opération nécessairement mortelle.

2". Le prolapsus de la matrice est une circonstance très-favorable pour pratiquer l'opération qui nous occupe ; il facilite le procédé employé parle professeur Langenbeck, qui a réussi , malgré une bémorrhagie considérable. On pourra juger de l'embarras dans lequel il s'est trouvé par son propre récit, que j'emprunte au mémoire de Sauter, traduit par M. le docteur Pescliier.

u Le professeur Langenbeck , dit Sau!er, décrit, dans sa Nouvelle Bibliothèque ^ l'extirpation d'une matrice cancéreuse toUdemcnt dégénérée , qui, d'elle-même, et sans le secours de l'art, était dans un état de chute complète avant l'opération. Cette observation offre à plusieurs égards des particularités qui m'imposent le devoir de citer les propres expressions de l'auteur.

» J'appris, il a quatre ans, par le chirurgien général Kirchmayer , à Cassel , qu'une femme de cette ville était atteinte d'un carcinome de Tutcrus , et que cet organe dégénéré était dans un état de chute complète, ce qui faisait croire à ce praticien que c'était un cas favorable pour pratiquer l'extirpation. Cette femmie, âgée de cinquante

ans , avait depuis long-temps éprouvé des douleurs, des biûleniens et des élaneemens dans la matrice. Peu-à-peu cet organe était descendu; il en suintait une sanie fétide, qui altérait la peau des parties voisines. Les douleurs brûlantes et lancinantes du carcinome acquirent une telle violence, que la femme désira ardemment d'en être débarrassée par une opération. L'examen de la malade me prouva qu'elle était praticable. La portion vaginale dépassait les grandes lèvres; l'orifice, rouge et ulcéré,, avait la dureté de la pierre ; et au travers du vagin je sentais l'utérus durci, raboteux et très-volumineux. L'habitus général était assez bon pour que je pusse entreprendre l'opération. Je l'arrêtai sui-le-champ avec le docteur Kirchmayer, et la pratiquai le lendemain de la manière suivante :

') La femme fut placée sur le bord de son lit , les deux pieds reposant sur deux chaises, et je me mis entre ses jambes; avec un scalpel et des pinces, j'incisai le vagin poussé en avant, et le séparai de l'utérus ; arrivé à la partie de celui-ci , qui reçoit ime enveloppe du péritoine , je l'en séparai aussi, évitant d'entamer ce dernier, pour ne point courir la chance de voir passer les intestins par une ouverture faite à cette membrane; parvenu au l>ord supérieur du fond de

la matrice , je coupai celle-ci de manière qu'un morceau peu considérable, mais entièrement sain, resta attache au péritoine, ce qui faisait ressembler cette portion , avec le vagin auquel il tenait, à une bourse vide. Une hémorrhagie considérable nécessita des ligatures, dont l'application futlapartiela plus difficile de l'opération. M. Kirchmayer, atteint delà goutte, ne pouvant m'aider , je serrai avec la main gauche la surface d'oii s'écoulait le sang , je la traversai d'aiguilles garnies de fils, je formai les nœuds de la main droite, et tirai l'un des bouts de chaque fil avec la même main , tandis que je tenais l'autre avec les dents*, c'est ainsi que je plaçai quatre ligatures qui furent suffisantes. Après l'opération la malade se trouva très-faible, mais elle se reprit bientôt. La cavité fut remplie de charpie j la guérison marcha avec rapidité, et jusqu'à ce moment la maladie n'a point eu de récidive. Le péritoine et le vagin se sont si bien réunis, que si l'on entr'ouvre les grandes lèvres , on ne peut introduire le doigt, et l'on voit comme ime membrane semblable à une imperforation de la vulve. Les ovaires et les ligamens ronds qui avaient été . coupés se sont trouvés unis à l'utérus extirpé. » 3°. Le défaut de prolapsus ne parait pas rendre l'ablation impraticable. Le docteur Sauter

ayant, dans le cas qui lui est propre, et on il n'y avait pas prolapsus, commence Topération avec Tintcntion de suivre le procédé de Langenbcck, fut obligé de l'abandonner pour cmplo}er à-peu-près celui qu'il propose, et auquel il s'est arrêté.

4°. Étant prouvé que l'extirpation de l'utérus offre des chances de succès , et qu'il est des cas où cette opération peut seule sauver la vie , avant d'exposer les procédés qui m'ont paru les plus convenables, je vais faire connaître la méthode du docteur Sauter, par la traduction déjà indiquée :

(( iYvant de procéder à l'opération, on videra la vessie et le rectum ; la malade, horizontalement placée en travers de son lit, y sera maintenue par tous les moyens et avec les aides sufïïsans. Un de ceux-ci déprimera Tutérus, avec la main placée au-dessus du pubis, tandis qu'avec le dos il retiendra les intestins.

» L'opérateur introduit l'index et le métiius gauche dans le vagin, jusqu'à son cul-de-sac -, il passe le bistouri convexe entre ces doigts, et coupe circulairement le vagin sur le col , jusqu'à deux ou trois lignes de profondeur ; puis il porte entre les mêmes doigts des ciseaux courbes siuleur tranchant, avec lesquels il sépare la vessie

do Tu Ici' us jusqu'au péritoine, en serrant de près Tutérus; pour cela, il tire et amène entre les lames des ciseaux, avec ses doigts, les portions de tissu cellulaire les plus fortes, afin de les couper avec précaution. Ce procédé est plus facile et plus sur que celui où l'on emploie le bistouri concave. Cette séparation, poussée jusqu'au péritoine inclusivement, sera achevée, à la face postérieure de l'utérus, avec des ciseaux courbes sur le plat, dont la concavité reposera sur cet organe, qui le détacheront complètement du rectura, et permettront aux doigts glissés sur l'utérus de pénétrer dans l'abdomen. Parvenu à ce point, l'opérateur introduit la main gauche en entier , la paume tournée en arrière et enveloppant l'utérus j avec l'index et le médius il tire en en-bas la plus élevée des attaches latérales, et la coupe avec le bistouri concave, glissé entre CCS doigts et conduit avec lenteur et précaution ; il en fait de même pour l'autre attache , en opérant au même point sur chacune d'elles alternativement, pour pouvoir faire la section avec «îireté des deux côtés, tandis que la matrice est encore en position. Il est inutile de remarquer que l'opérateur doit avoir soin de faire tomber les dernières sections sur la première , afin de ne pas prolonger inutilement l'opération.

» Pendant tout le temps que celle-ci dure, l'aide sus-indiqué doit maintenir sa main , comme il a été dit plus haut; lorsqu'elle est achevée, Topérateur doit s'occuper de l'hémorrhagie. Il se peut qu'elle ne soit pas considérable •, c'est ce qui a eu lieu dans mon observation , et ce qui doit arriver toutes les fois qu'on se tient près de l'utérus , parce que ses vaisseaux sanguins propres sont d'un petit calibre, comme des recherches multipliées me l'ont montré. Dans ce cas, rhémorrhagie ne demande point de secours particuliers : mais si elle est considérable et donne de l'inquiétude , il faut immédiatement introduire un grand gâteau de charpie, qu'on pousse contre les intestins, puis garnir tout le pourtour du vagin avec de grands morceaux d'agaric préparée, dont on remplit le vide avec de la charpie*, ce moyen simple me parait préférable à l'emploi des styptiques.

» La malade, après ce pansement, sera couchée et maintenue dans une position horizontale ; ce sera seulement alors que l'aide cessera de retenir les intestins avec sa main.

» S'il ne survient pas d'accidens étrangers aux conséquences naturelles de l'opération , la guérison ne demande que de simples précautions de prudence. Il faut éviter tout ce qui pouiTait

pousser les intestins dans le petit bassin , et pour cela , il convient surtout que la malade ne change pas de situation pendant plusieurs jours. Les injections dans le vagin, si on les juge nécessaires ou convenables , devront être poussées avec douceur, pour qu'elles ne pénètrent pas dans l'abdomen •, on aura la même attention en plaçant la charpie.

» Dans les cas ordinaires, comme le mien, ces précautions sont suffisantes , le reste doit être abandonné à la nature , qu il suffit de ne pas troubler. »

Telle est la méthode à laquelle le docteur Sauter s'est arrêté, et qui pourrait suffire, s'il était démontré qu'on n'eût pas à craindre d'hémorrhagie j mais il en est tout autrement, et pour s'en convaincre, il suffira de réfléchir à ce qui arriva au professeur Langenbeck , qui fut obligé de poser quatre ligatures. Étant donc prouvé qu'il peut y avoir hémorrhagie , je pense qu'il est préférable de poser les ligatures avant la section des ligamens de la matrice, et je proposerai pour l'extirpation de cet organe divers procédés fondés sur l'existence de son abaissement et sur la possibilité de le produire. La difficulté d'abaisser l'utérus sur le cadavre, dont les tissus n'ont point la même élasticité que pendant

la vie, a donne lieii à beaucoup d'objections , qui toml>ent d'elles-mêmes, lorsqu'on opère sur le \ivant.

Je poserai quatre cas : celui dans lequel il y a précipitation de la matrice ; celui dans lequel le prolapsus n'existant pas, on peut se servir du col de cet organe pour en produire l'abaissement; celui dans lequel le col de l'utcTUS ne donne aucune prise pour opérejr cet abaissement ;, et celui enfin dans lequel on ne pourrait allais ser l'utérus avant la section de ses ligamens. 1°. S'il y avait prolapsus, je pense qu'après avoir placé deux ligatures latérales, maintenues par deux serre- noeuds, comme dans le fait de la dame C... , il conviendrait de faire immédiatement la section de la matrice à quelques lignes au-dessous , pour éviter la tension permanente des ligamens, la résorption d'une matière fétide et les inconvéniens qui pourraient en résulter. Cela fait, on pourrait relâcher un peu les ligatines, et, s il arrivait des accidens indammatoires, recourir aux saignées locales qu'on jngerait nécessaires pour prévenir dans le péritoine et les parties voisines une inflammation qui , bornée au moignon , n'aurait point les inconvéniens d'une métrite.

S'il arrivait des hémorrhagics par le moignon ,

et que los accklens qui naîtraient d'une forte constriction ne permissent pas de serrer assez les ligatures , pour suspendre l'ccoulement du sang, on pourrait touehcr le moignon avec un petit bouton de feu, soit en le mettant simplement à découvert avec le spéculum , soit en le ramenant à la vulve avec la pince érigne de Museux. Si on voulait, pour arrêter riiémorrliagie , se servir du tamponnement, on pourraltle faire avec un morceau de linge enfoncé dans le vagin par son milieu^ et rempli eusuite avec de la charpie, de manière à renfler le sac qu'il formerai t^, et à exercer une compression plus ou moins forte sur ses côtés.

Lorsque le péritoine est ouvert, je ne pense pas qu'on doive pousser de la charpie dans le vagin, sans qu'elle soit contenue dans un linge. Je ne puis davantage approuver Tintroduction des st)^ptiques. Je préférerais la vessie remplie d'eau froide ;, proposée par M. le docteur Pcsclîier.

Je crois qu'il ne serait pas impossible, dans le cas de prolapsus , de remplacer les ligatures par un instrument dont les mors analogues à ceux de la pince de M. Dupuytren , pour les anus artificiels, représenteraient sur leur plat un petit fer à cheval , dont l'une des extrémités se-

rait soutenue par des branches assez foi les pour maintenir le parallélisme des mors pendant leur rapprochement. La courbure et le volume de l'instrument seraient tels, que celui-ci pût , après la rc'section de l'ute'rus , être facilement supporté dans le vagin, jusqu'à la section du pédicule. Cette pince pourrait être serrée et desserrée à volonté en raison des accidens.

2°. S'il n'y avait pas prolapsus, je propose le procédé opératoire suivant :

Abaisser jusqu'à la vulve l'utérus malade , avec une forte pince de Museux , comme pour la résection de son col ; ou bien se servir, pour déterminer cet abaissement, d'une tige de fer brisée et susceptible de se dilater par une vis de rappel , après avoir été introduite dans la cavité utérine. 11 serait important que cet instrument pût s'ouvrir et se fermer à volonté, afin de pouvoir le dégager facilement, si quelque circonstance venait à le demander. L'emploi de cet instrument suppose que la maladie n'aurait pas encore ramolli l'intérieur du col, circonstance qui empêcherait ce dernier de lui fournir un point d'appui solide. M. le docteur Guillon m'a fait voir un instrument analogue à celui que je propose ici. {Voj, les planches.)

L'abaissement produit, on pcutinciscrle vagin

et le pcTitoinc en avant et en arrière du col, en suivant la surface de l'ute'rus. On fait cette incision sur le cadavre avec la plus grande facilité, au moyen du bistouri caché ( Voyez les planches qui sont à la fin de l'ouvrage) et d'un bistouri boutonné. Avec le bistouri caché porté sur l'extrémité du doigt qui le conduit , on ouvre le vagin etlepéritoineen avant de la partie moyenne du col et du corps de l'utérus j, en le rasant de très-près , afin d'éviter les urethères et le fond de la vessie; cela fait, on place dans l'ouverture le bout de l'index gauche, qui sert de conducteur au bistouri boutonné, avec lequel, en suivant transversalement la surface de la matrice, on prolonge à droite et à gauche la première ouverture, jusque vers les ligamens larges. On procède ensuite de la même manière en arrière. Cela fait , on voit que l'utérus ne tient plus au reste du corps que par ses parties latérales. Alors , au moyen d'une sonde de Belloc , on passe au-dessus de chaque ligament une ligature, qu'on fixe avec un serre-nœud.

, , Les ligatures étant serrées , on termine l'opération comme dans le cas de prolapsus, en réséquant l'utérus de manière à ne laisser de chaque côté qu'un petit moignon pour les soutenir.

Si le relâchement des ligatures devenait nc'ccssaire et était suivi d'homorrhagie , on pourrait toucher l'orifice des vaisseaux avec un petit bouton de feu.

L'utcrus recevant ses plus gros vaisseaux par la partie inférieure des ligamens larges , il serait peut-;itre préférable de procéder de bas en haut pour faire l'incision, qu'on ne terminerait à la partie supérieure qu'après s'être assuré qu'il n'y aura point d'hémorrliagie. Dans le cas où cet accident aurait lieu, on se ménagerait, au moyen de l'utérus, la facilité de retenir ou de ramener à la vulve l'orifice des vaisseaux coupés pour les cautériser ou me me les lier.

3°. Lorsque le col de l'utérus ramolli , détruit par la maladie, ou déjà excisé, ne peut donner prise pour l'attirer à la vulve, on pourra se servir du procédé que je vais décrire.

Avec le bistouri caché convexe conduit sur l'index, on incise le vagin et les replis du péritoine en avant et en arrière , en remontant sur la matrice. Ces premières incisions sont prolongées à droite et à gauche, sur toute sa largeur, avec un long bistouri boutonné,, porté sur le doigt qui lui sert de conducteur. Cela fait, on a la facilité de porter sur l'utérus la pince de Muscux par les deux ouvertures faites d'abord ,

et (le rabaisser jusqu'à la vulve pour terminer l'opération par deux ligatures latérales et la section des ligamens très-près de la matrice.

4°. Quant au quatrième cas , celui dans lequel on ne pourrait abaisser l'ute'rus avant la section de ses ligamens, voici de quelle manière je procédai , lorsqu'en 1818, je fis publiquement, à l'Hôtel -Dieu, sur le cadavre, l'extirpation de l'utérus sans abaisser cet organe.

J'ouvrais le vagin en avant du col avec un pliaryngotome , que je guidais avec le doigt, et en remontant le long du corps de l'utérus je parvenais dans le péritoine entre cet organe et la vessie. Cela fait en avant, je procédais de la même manière et avec plus de facilité en arrière. Par l'ouverture antérieure , je portais , le long du doigt, jusque dans le péritoine, le lithotôme caché du frère Côme, je tournais le tranchant à gauche et un peu du côté de la matrice, j'appuyais le dos de sa gaine contre mon doigt , j'ouvrais l'instrument et je le retirais ouvert. De cette manière , j'incisais le vagin et le péritoine le long de l'utérus, jusqu'au ligament large correspondant, vni second trait de lithotôme prolongeait Tincision jusqu'au ligament large op- ■ posé. Je procédais ensuite de la même manière en arrière. Alors, avec une sonde de Belloc, je

passais une ligature sur chaque ligament large ^ et je la fixais avec un serre-nœud ; cette précaution prise contre riiémorrhagie , je saisissais le col de la matrice avec une pince de Museux , et je portais sur le doigt un long bistouri boutonne et concave vers sa pointe, avec lequel je coupais les ligamens très-près de la matrice , qui était ensuite retirée avec la pince *, jamais , par le procédé que je viens de décrire , je n'ai intéressé la vessie ni le rectum.

Il est facile de concevoir que , par précaution , la lame du lithotôme peut être rendue très-mousse ou boutonnée à son extrémité de même que sa gaîne , et qu'alors il est absolument impossible de compromettre les intestins ni la vessie en faisant les incisions latérales. .T'ai cru devoir rendre compte de ce premier procédé , qui pourra paraître préférable.

Pour procéder à l'incision du vagin et du péritoine en avant et en arrière de l'utérus , je regarde comme dangereux de faire abaisser cet organe par la main d'un aide placée sur l'hypogastre •, car la vessie serait refoulée sur le fond de la matrice et la matrice sur le rectum , disposition qui placerait la vessie et le rectum précisément au-devant du tranchant de l'instrument destiné à pénétrer dans le péritoine. Avant de

procéder , il est important dévider exactement la vessie et le rectum comme le recommande Sauter, D'après ce qui est arrivé à la personne opérée par Sauter, et à celle dont j'ai donné l'histoire , on doit peu craindre qu'il ne survienne des fistules péritonéo-vaginales. Si cet accident arrivait , on agirait comme dans les cas de fistules vésico et recto-vaginales qu'on peut guérir par plusieurs procédés, à moins qu'il n'y ait une perte de substance très -considérable. On met l'orifice fistuleux à découvert avec le spéculum \ si cet orifice est petit , on en touche légèrement les bords avec le nitrate d'argent, ou mieux avec celui de mercure , qui favorise davantage la réunion; on tient la vessie et le rectum vides,

tet on cautérise ainsi légèrement plusieurs fois, jusqu'à ce que l'orifice soit oblitéré -, si, au contraire, l'ouverture fistuleuse est très- grande , on réunit ses bords avec une érigne à coulisse {Voj. les planches) destinée également aux ligatures profondes , on serre très-modérément et on cautérise de nouveau jusqu'à la guérison.

Dans le cas de larges ouvertures , il est possible que Ton soit forcé d'employer une érigne à coulisse à trois ou quatre dents au lieu de deux à chaque mâchoire.

Il est possible que , dans certains cas , on soit

3(58 force lie faire coucher îa malade siu le venlrc, en tenant la vessie vide par une sonde à demeure.