SUPPLEMENT

Depuis le commencement de l'impression cîc ce travail , la guérison de plusieurs des personnes dont l'histoire y est consigne'e s'est soutenue, l'cîtat de quelques autres a éprouvé des changemens que je vais indiquer, d'après ce que je connais de leur situation présente, et je passerai sous silence celles sur lesquelles je n'ai aucun renseignement nouveau.

Premier fait. On a abandonné tout traitement depuis quinze mois , et la guérison continue d'être parfaite.

Deuxième fait. L'engorgement des ganglions lymphatiques cervicaux et la tuméfaction du bras n'ont cessé d'augmenter pendant le cours de 1827, et la malade a succombé au commencement de l'automne.

Trois ièm.e fait. La guérison se soutient parfaitement depuis près d'un an. Mademoiselle S — ne porte plus depuis long -temps qu'un simple coussinet sur la cicatrice, qui est trèspeu apparente.

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Quatrième fait . Seize mois se sont écoules depuis la re'solution complète de la tumeur , et quatorze depuis la cessation de^la compression.

Cinquième fait. Madame P.... est venue à Paris dans le cours de l'été de 1 827 j elle continue une faible compression ; il reste encore de l'engorgement en partie adhérent à la peau , qui a cependant repris son aspect ordinaire.

Sixième fait. Les dernières nouvelles que j'ai eues m'annoncent les progrès de la maladie.

Septième fait. J'ai su, sans autre détail, que la maladie a continué d'augmenter, et que madame D.... est morte depuis deux mois environ.

Huitièm.e fait . J'ai perdu de vue madame B ;

mais j'ai su , il y a deux mois , que la tumeur s'était ulcérée à la suite d'applications emplastiques.

Neuvième fait. Les douleurs et les progrès de l'engorgement continuent.

J)iocièm.e fait. Madame V est parfaitement guérie. La fin de la cicatrisation a été long-temps retardée , d'abord par le renversement de la peau en dedans , et ensuite par une fistule sous-cutanée, située au-dessus de la cicatrice , à l'extrémité de laquelle elle s'ouvrait par deux petits orifices , qui se perdaient sous un léger repli de la peau. N'ayant pu obtenir le

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recollement de la peau retournée, j'en ai excisiune portion c*.c quinze lignes de longueur sur trois ou quatre de largeur, et ce n'est qu'après la cicatrisation obtenue par ce procédé, que j'ai distingué les oriiiccs de la fistule. Dès cjue cet autre obstacle a été reconnu , j'ai incisé le trajet fistuleux et toucbé la fausse menilirane qui le tapissait avec le nitrate d'argent. On a pansé avec de la charpie sèche, et la cicatrisation a été terminée en peu de jours.

Onzième fait. La dame P , retournée à la

campagne dans le cours du mois d'avril 1827, y a joui d'une santé parfaite pendant plusieurs mois 5 après lesquels je l'ai revue en très-bon état, quoiqu'elle eût exécuté avec fort peu de soin la compression que je lui avais conseillé de continuer.

Au mois de septembre, cette femme fut prise de fièvre aiguë , dont les accidens devinrent trèsgraves. M. le docteur Genest fut prié d'aller la voir et de se joindre à son médecin ordinaire pour déterminer la conduite à tenir. 11 trouva la malade affaissée , agitée cependant, ayant la bouche un peu sèche et le ventre sensible en quelques points. Il proposa des boissons et un régime'adoucissant : la malade se rétablit. Dans la convalescence , cédant à un appétit très-impérieux ,

elle mangea du pâté, deux pigeons, du pain et but du vin. U résulta de cet excès une indigestion et une fièvre nouvelle, avec une toux qui ne cessa plus. En décembre 1827 , la malade demanda à être ramenée à l'Hôtel-Dieu ; elle fut reçue dans la salle Sainte-Martine , où elle mourut peu de jours après. L'autopsie du cadavre n'a montré aucune récidive de la maladie cancéreuse \ la cicatrice reposait sur un tissu fibro-celluleux très-mince*, les entrailles n'ont rien présenté de particulier , mais on a trouvé des tubercules crétacés dans les poumons.

Il n'est pas rare dans les fièvres aiguës , dont h s phénomènes dominent dans les organes abdominaux , de voir succomber les malades à des affections consécutives différentes de la première. Je ne puis apercevoir aucune liaison entre l'affection cancéreuse et la maladie aiguë, les imprudences, la. rechute , la phthisie tuberculeuse et la mort de la dame P

Douzième Jait. Madame M . . . . a éprouvé dans le cours de 1827 diverses maladies aiguës, telles que des érysipèles , des pleuro-pneumonies , etc. , pendant ou après lesquelles l'ulcère a pris parfois un meilleur aspect, et a semblé récupérer la tendance à la cicatrisation. Actuellement l'engorgement granulé du reste de la glande mammaire

4o3 devient de moins en moins mobile , et les ganglions lymphatiques de l'aisselle sont devenus très-durs', la constitution et les fonctions s'altèrent de plus en plus. On se borne aux soins de propreté et à un bandage contentif. MM. Bo^^er , Breschct , Marjolin et M. Delpecli de Montpellier ont été , comme moi , d'avis qu'on ne devait plus tenter aucune opération dans un cas semblable.

Quatorzième fait. Du 1 5 août au i5 septembre la petite plaie consécutive à la cautérisation par la potasse a résisté à la compression la mieux soignée , il s'y est développé , sur un fond trèsmobile , deux végétations superficielles, denses, grisâtres et d'environ tixîis lignes de largeur. Des trois ganglions axillaires on ne distinguait que le plus volumineux , qui était mobile , rénitent, du volume et de la forme d'une petite figue •, l'état général était bon. Je crois devoir faire remarquer, comme l'ont observé MM. Kapeler, Marjolin et Cabanes, i". que le nitrate de mercure avnit été plus près d'amener la cicatrisation que la potasse, quoique celle-ci eût semblé dépasser la maladie plus évidemment encore que le nitrate. En eflet, après l'emploi de ce dernier, TafFection cancéreuse avait repullulé au côté interne de la cicatrice, où le caustique avait eu

moins d'action ; tandis qu'après l'usage de la potasse elle s'était reproduite dans le fond même de la plaie, précisément à l'endroit oh. l'escarre avait eu le plus d'épaisseur ; 2°. que la potasse avait eu pour les ganglions axillaires les mêmes inconvéniens que le nitrate de mercure, avec des accidens généraux plus considérables encore. D'après ce qui s'étai t passé , on voit qu'il n'y avait rien à attendre des caustiques pour madame de C. . . . dont la maladie, abandonnée à elle-même, devait avoir une issue funeste. Cependant des maladies, semblables avaient été dépassées par la cautérisation , et n'avaient point récidivé sous la compression , quoiqu'il y eut des ganglions engorgés dans les aisselles (roj. faits n°. 1 1 , 4i î 4^)5 j'a^''^is obtenu le même succès par l'ablation suivie de la compression ( (^oj\ faits n°. 17, 22)^ la tumeur était parfaitement mobile ; d'ailleurs il était probable que l'ablation par l'instrument trancliant n'aurait pas les mêmes inconvéniens que la cautérisation pour les ganglions axillaires qui, du reste, fpouvaicnt être enlevés si on ne parvenait à les faire disparaître par la compression. Je proposai l'ablation et la compression consécutives, comme oOrant seules des chances de succès. Celte pfoposilion fut adoptée. Le 29 septembre , en

présence de MM. Kapeler , Marjoliii et Cabanes, je circanscrivis la partie malade , en y comprenant la glande mammaire, par deux incisions semi- elliptiques dont les extrémités se rencontrèrent en haut et en bas , de manière à former im angle aigu qui permit la réunion immédiate.

Dans les journées suivantes il survint de la fièvre, et, au-dessus de l'angle supérieur de l'incision , un phlegmon qui suppura , et l'abcès s'ouvrit spontanément entre les lèvres de la plaie au seul endroit où le fil d'une ligature avait empêché leur réunion , le foyer disparut par une compression douce et graduée*, cependant l'état fébrile ne cessa pas entièrement , et les journées suivantes , il se développa dans l'aisselle un engorgement inflammatoire qui ne permit plus de distinguer le ganglion qui y restait. Pcu-à-peu l'engorgement s'étendit jusques au-dessous de la clavicule , et l'abcès profond qui en résulta fut ouvert le 16 octobre, de manière que l'incision permit l'introduction de l'index , avec lequel je détachai le ganglion, que je trouvai dans la paroi inférieure du foyer.

Une mèche plate fut mise dans la plaie ; des cataplasmes furent appliqués pendant les jours

suivans ; le dégorgement s'opéra rapidement, la 6èvre cessa presque aussitôt, et la plaie se cicatrisa dès qu'on cessa de l'entretenir , ce qui eut lieu à la fin d'octobre. Depuis long-temps alors il ne restait de traces de l'opération qu'une belle cicatrice linéaire de sept pouces de long , souple et mobile.

Les deux tiers inférieurs de la glande mammaire enlevée ne participaient point à la maladie ; le tiers supérieur qui formait le fond de l'ulcère était carcinomateux , et fit voir que l'excision avait été faite fort au-delà du mal. La petite masse extirpée de l'aisselle renfermait trois kystes à parois épaisses , rougeâtres , souples , et contenant une matière pultacée semblable à de la craie délayée.

Madame de C. . . , parfaitement rétablie , porte un cautère au bras droit, et prend de temps en temps des purgatifs et des bains tièdes.

J'ai emporté en entier la glande mammaire malade, quoiqu'elle ne fût affectée que dans une partie de son étendue , parce qu'il est reconnu que dans ce cas la récidive est plus facile, si on laisse la portion de l'organe qui paraît saine. Cela arrive , lors même que le mamelon n'est pas déprimé , comme dans le sujet du vingt-

4o7 ileuxicmo fait, chez lequel jai éU; obligé de terminer par l'ablation du reste de la glande mammaire malade.

Quinzième et seizième faits. La guérison se soutient parfaitement depuis près d'un an , sans aucune précaution consécutive.

Dix-septièm.e fait. En septembre , la cicatrisation a éprouvé quelques retards^ parce qu'il est survenu quelques érosions qui ont été touchées légèrement avec un petit pinceau de charpie trempé dans le nitrate de mercure^ la plaie a repris un bel aspect j et à la fin du mois il n'en restait que quelques lignes à cicatriser. La malade, retournée à la campagne, y est parfaitement guérie ^ elle est venue me faire constater la solidité, la souplesse et la mobilité de la cicatrice. L'état général est satisfaisant; elle ne se ressent plus des palpitations qui l'avaient fatiguée auparavant.

Dioc-huitièmefait. La guérison se soutenait, il y a trois mois , époque depuis laquelle j'ai perdu la malade de vue.

Dix-neuvièm.e fait. La guérison se soutient depuis huit mois.

Vingtièm.e fait. Les nouvelles que j'ai eues de la malade, il y a peu de jours, m'annonçaient qu'on ne distinguait plus rien dans l'aisselle, oii

elle continuait de porter une pelote compressivc , en vaquant à ses occupations ordinaires.

VlnQt-dcuocLiime fait, La perte de substance a relardé la cicatrisation de la plaie^ qui a présenté parfois quelques érosions d'une couleur briquetée , très-différente de, celle des ulcères cancéreux. Le nitrate d'argent n'avait rien obtenu contre cet accident, qui a cédé immédiatement à de légères cautérisations avec le nitrate de mercure. Du cérat aiguisé avec quinze ou seize grains de sulfate de fer par once a été utile pour amener la terminaison de la cicatrice, qui est souple, mobile et solide. On a établi un cautère au bras droit.

Viîigt-troisième fait. M. Marjolin m'a dit, il y a peu de jours , que madame de B... , absente de Paris , allait de mieux en mieux.

Vingt-siocième fait, - L'engorgement du sein gauche est entièrement dissipé depuis plusieurs mois. La glande mammaire droite, affectée d'une manière mixte, c'est-à-dire avec un noyau central et un engorgement ambiant, la glande mammaire droite , clis-je, s'atropîiie de plus en plus, et finira peut-être par disparaître \ tandis que l'autre conserve son volume et sa densité normale. L'état général est bon. ( Voj. la troisième partie pour les divers genres d'engorgements auxquels j'ai applique la compression.)

Vingt-septième fait. On a coiiliiiiK; la compression pendant long - temps , sans pouvoir faire disparaître le noyau dur et très- mince qui est resté. J'ai su que madame de B... continuait la compression en faisant le bandage ellemême.

Trente-unième fait. A son retour d'un voyage en Auvergne, M. Dangeny ^ candidat en médecine, qui avait suivi divers traitemens de cancer à l'Hôtel-Dieu, m'a remis les détails suivanssur la santé de madame G...

Au commencement de septembre 1827, le ganglion axillaire était fort engorgé , très-dur , de trois pouces et demi de longueur sur deux et demi de largeur, et un environ d'épaisseur. La peau qui recouvrait la tumeur cancéreuse était d'un rouge violet , et semblait menacée d'une désorganisation prochaine. La malade éprouvait de vives douleurs, M. Dangeny établit un bandage semblable à ceux qu'il avait vu faire à IHôtel-Dieu. En peu de jours, les douleurs cessèrent, la peau prit un meilleur aspect , et , au commencement de novembre , quand il cessa de voir la malade , la tumeur cancéreuse avait diminué des trois-quarts. La peau qui la recouvrait avait repris sa couleur naturelle.

Twiite-quatricme fait. Mademoiselle de C... ,

malgré les avantages obtenus, suit mal son traitement.

Trente-cinquième fait. J ai appris que madame N... était morte dans les premiers jours de janvier 1828, depuis l'ablation faite par M. le professeur Dupuytren. Elle a éprouvé une suite d'accidens, dont le détail m'est inconnu.

Quarantième fait. La tumeur, tout-à-fait séparée des vaisseaux et nerfs axillaires , ne paraissant plus diminuer sous la compression depuis longtemps, son extirpation a été faite à l'hospice de la Faculté , le 1 8 décembre 1 827 , par M. Lisfranc et moi. La tumeur était composée de plusieurs ganglions agglomérés. Chacun de ces ganglions, plus ou moins volumineux, contenait dans son milieu une matière pultacée, blanchâtre , ressemblant à de la craie pétrie avec un corps gras.

Dans les jours qui suivirent l'opération , le mode de pansement n'ayant pas suffi pour empêcher l'air de pénétrer dans le fond de la plaie , il s'est développé un état fébrile habituel. A la fin du mois, la malade étant rentrée à l'Iiôtel- Dieu, sa plaie, devenue douloureuse , présentait l'aspect grisâtre de la pourriture d'hôpital, et fournissait une suppuration très-fétide ; à la

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fièvre qui continuait s'était joint du dévoiemcnt. J'ai fait faire clans la plaie des injections avec le chlorure doxide de sodium étendu dans de la décoction de racine de grande consoude *, on a saupoudré tout ce qu'on a pu atteindre de la plaie avec du camphre et du quinquina, et on a établi une compression douce et égale au-dessous de la clavicule. La plaie a pris un plus bel aspect, et la suppuration est devenue de meilleure nature; cependant l'appareil a toujours été pénétré de beaucoup de sérosité. La fièvre ni le dévoiement n'ont point cessé, et la malade a succombé le 19 janvier.

L'examen du cadavre a fait voir que la surface de la plaie ne s'était couverte de bourgeons dans aucun point de sa partie supérieure, oii elle était grisâtre et livide, tandis qu'elle présentait une meilleure apparence à sa partie inférieure , qui avait été en contact avec la poudre indiquée.

Les vaisseaux et nerfs axillaires adhéraient entre eux par un tissu cellulaire assez serré. La veine et l'artère axillaires, et le commencement des sous-clavières, étaient rouges à leur intérieur et leurs tuniques un peu épaissies , de manière que ces vaisseaux avaient perdu de leur calibre sans être oblitérés*, ils ne contenaient pas de pus.

Un ganglion du volume d'une noisette et semlilable aux autres e'tait resté au-dessous de la clavicule.

Les poumons étaient sains *, le sommet du gauche adhérait à la plèvre. Tous les autres organes étaient dans l'état sain , en y comprenant la glande mammaire gauche , qui avait été engorgée et dure; elle était sans atrophie, et en toutsem- Llable à la droite.

La phlébite et l'artérite, qui existaient chez cette personne , ne paraissent pas suffisantes pour rendre compte de la mort, dont la cause ne peut guère se trouver que dans la résorption du fluide séreux fourni par la partie supérieure de la plaie.

Quarante-unième fait. La dame R... continue la compression sur le reste des ganglions axillaires, qui s'effacent déplus en plus. L'ulcère est remplacé depuis long-temps par une belle cicatrice.

Quarante-troisième fait. J'ai appris par M. le docteur Gallot que la dame F.. . ayant suspendu trop tôt son traitement , l'engorgement avait recommencé. La compression , qui a été reprise, fait disparaître de nouveau la tumeur, etdoitélre continuée long-temps après la guérison.

Quarante-quatrième fait. La tumeur qui avait

la grosseur de la tctc d'un enfant nouveau-nr , apr(,s avoir perdu près de la moitié' de son volume , était devenue très-mobile, très-dense, mais avait cessé de diminuer depuis quelque temps : son aldation a été faite le i8 décembre 1827 à l'hôpital de la Faculté, par M. Lisfranc, de concert avec moi.

Le tissu de la tumeur a été trouvé squirrlieux.

La malade est guérie , et la compression sera continuée. On a établi un cautère au bras.

Quarante-cinquième fait. Depuis les menaces de récidive dont j'ai parlé, il est survenu un autre engorgement au-dessous de la clavicule gauche , avec un nouvel érysipèle et une grande tuméfaction du bras du même côté , de la lièvre , de la diarrhée et de Finappétence. Des lavages stibiés ont été employés •, il s'est formé vers le coude un abcès qui a été ouvert', la fièvre a cesse ainsi que la diarrhée*, mais le volume de la tumeur sous-claviculaire a augmenté, ainsi que l'engorgement du bras et de l'épaule , malgré une compression douce et égale sur la tumeur et sur le bras.

Il est à remarquer que les érysipèles ont été fréquens à Paris pendant tout le cours de l'année 1837 , sur des personnes de tout âge , de tout sexe et de toute conditioD.

Quarante-'Siacième fait. D'après les renseignemens qui m'ont été fournis par M. Colson, de Beauvais, la guérison se soutint.

Quarante-scptwme fait. La tumeur s'atrophie sans se confondre avec les parties voisines et sans perdre de sa densité. J'ai fait joindre à la compression des douches données obliquement sur le sein et un Uniment hydriodaté et sulfuré.

Quarante-huitième fait. \idiyQ.\}i\ç\j.,. a quitté Ménilmontant à la fin de décembre x'èi'^ , pour entrer à l'hospice de la Salpé trière , division des Incurables, salle Ste.-Marthe , n°. 22. Toute la partie droite du thorax est profondément ulcérée, depuis la clavicule et l'aisselle jusques vers l'hypochondre. La partie supérieure du sein gauche est aussi ulcérée. La fétidité de la suppuration est très-grande, malgré l'usage de la liqueur de Labarraque , et les douleurs sont si violentes , qu'on ne peut obtenir de calme que par les préparations opiacées. Il est survenu une fièvre lente avec des redoublemens et un dévoiement coUiquatif. ( Ces renseignemens m'ont été donnés par une personne qui avait soigneusement observé le traitement de la veuve L... à l'Hôtel-Dieu , et qui l'a revue à la Salpêtrière. )

Cinquantième fait. Madame D est morte

dans un état de marasme complet au commencement de janvier 1828.

Cinquante-deuxième fait. La compression n'a pas été employée , et la maladie a fait de grands progrès.

Cinquante-quatrième fait . Madame T.,. continue la compression avec exactitude \ la tumeur du sein droit a entièrement disparu ainsi que la supérieure du sein gauche , dont l'inférieure est réduite à la grosseur d'un petit œuf de pigeon. Elle est souple et se confond de plus en plus avec les parlies voisines. Les deux seins n'ont rien perdu de leur forme ni de leur volume.

Cinquante-cinquième fait. D'après les renseignemens de M. le professeur Barbier , la tumeur a continué de diminuer , avec cette circonstance qu'elle semble se diviser en petits lobes j ce qui me paraît d'un meilleur augure que si elle se réduisait en un seul noyau dur et parfaitement isolé.

Cinquante'Sixième fait. La tumeur ayant été réduite en un noyau très-dense, qui ne s'est point confondu avec les parties voisines , et son prolongement du côté du sein ne disparaissant pas malgré la compression la plus soignée , on en a fait l'extirpation en y comprenant la glande

mammaire , à cause de leurs connexions réciproques. La plaie est guérie.

Le noyau restant de la tumeur primitive était squirr lieux*, les trois-quarts internes de la glande mammaire étaient parfaitement sains \ l'autre quart était aussi squirrheux.

Cinquante-huitième fait. Les seins ont perdu de leur densité , ce qui est très-avantageux chez une personne d\in grand embonpoint. On distingue à peine le noyau. Le traitement est suivi fort inexactement : au lieu d'un bandage c'est un corset qui maintient la pelote.

Cinquante'-neuviem.e fait . L'engorgement est resté stationnaire pendant le séjour de madame D... à la campagne jusqu'au i"". décembre 182'j. Depuis son retour à Paris ^ le bandage a été mieux soigné j j'y ai joint l'usage des douches d'eau de Plombières factices, données en arrosoir, et dirigées obliquement sur le sein malade. J'ai employé des frictions avec une pommade contenant de l'hydriodate de potasse et du safran , et j'ai administré un purgatif de temps en temps : la résolution a fait, dès-lors, des progrès rapides , la densité et le volume de la tumeur ayant également diminué, on ne peut plus distinguer exactement ses limites, qui se confon-

4i7 dent avec celles des parties saines qui Tavoisinent. Il n'y a maintenant entre les seins, qui conservent leur forme ordinaire, d'autre différence que celle de la densité , encore un peu plus grande dans le gauche que dans le droit. Ce mode de résolution fait espérer une guerison prompte et sûre, comme dans les cas analogues.

J'ai appris, depuis quelques jours seulement ,

qu'un flux leucorrhéique , auquel madame D

était sujette , a cessé depuis le commencement de l'engorgement. Je ferai appliquer un exutoire lorsque la résolution sera terminée.

Soixantième fait. La guerison se soutient ; cependant il reparaît encore des douleurs aux époques des règles. On a fait une saignée de bras qu'on sera probablement forcé de réitérer.

La guerison des personnes qui font le sujet des I*', 2% 3% 8% 1 1* et i3* faits de la seconde partie, se soutient parfaitement. On continue le traitement palliatif pour celles des lo* et 12^ faits.

Je place à ïa suite du Supplément une note sur deux faits ^ que je n'ai point compris avec les

autres observations , parce que leur traitement n'était pas alors assez avancé*, je donnerai ensuite l'histoire d'une amputation du col de l'utérus , que j'ai faite depuis peu.

A la fin d'octobre iSa-y , je fus prié de voir en consultation, avec M. le docteur Bertlielot, madame D... , âgée de quarante ans et d'un embonpoint ordinaire. Cinq ans auparavant, elle avait été frappée à la poitrine par un ballot de drap qui avait porté principalement sur le sein droit, dans lequel il se développa un engorgement, qui augmenta peu-à-peu de volume , malgré l'emploi des émolliens. Lorsque je vis la malade, ellejportait sous le mamelon du sein droit une tumeur mobile , rénitcnte, du volume d'iin œuf de poule^ et qui était le siège de douleurs lancinantes. Plus bas on trouvait une seconde tumeur du volume d'une aveline , plus dure que la première , et sans adhérence avec elle. Depuis quelques mois toute la masse du sein gauche était devenue dure et pesante, mais sans tumeur circonscrite, comme du côté droit , quoique la malade y éprouvât aussi des douleurs lancinantes.

Je conseillai la compression selon ma méthode. Sous l'influence de ce traitement , qui n'a causé que peu de gêne, les douleurs lancinantes ont cesse dans les deux seins, l'engorgement diffus

4ï9 de la glande mammaire gauche a disparu, ainsi que la petite tumeur du sein droit , dans lequel la plus grosse, réduite au volume et à la forme d'une olive aplatie , a perdu de sa densité et tend à se confondre avec les parties saines. Les deux mamelles conservent leur forme et leur volume ordinaires.

La résolution des deux tumeurs de cette personne qui touche à sa guérison s'est opérée de la manière la plus favorable , c'est-à-dire par une diminution simultanée de volume et de densité. Ce résultat est précieux, surtout dans un cas oii les deux seins étant compromis , il était impossible de recourir à l'ablation sans un danger imminent de récidive.

Je fus consulté, le 29 octobre, par mademoiselle T..., âgée de soixante- neuf ans et ayant perdu beaucoup de son embonpoint. Depuis trois mois seulement elle avait reconnu dans la partie supérieure du sein droit une tumeur peu sensible au toucher. Le jour oii j'examinai la malade, cette tumeur, d'une forme ovoïde , avait dix-huit à vingt lignes dans son grand diamètre; sans adhérence par sa partie postérieure , elle adhérait à la peau , qu'elle soulevait par son ex-

trémité interne. Sous l'influence de la compression , elle était diminuée de moitié à la fin de novembre^ actuellement elle est aplatie, moins dense, réduite au volume d'un petit œuf de pigeon, et se confond avec les parties voisines •, ses adhérences à la peau , qui est saine , ont presque disparu*, et d'après ce que je dis des circonstances qui m'ont semblé les plus favorables dans la marche de la résolution , il est évident que cette personne touche à sa guérison , sans avoir éprouvé la moindre gène de son bandage.

Je crois devoir rendre compte du fait suivant, afin de contribuer à déterminer les précautions à prendre pour prévenir les accidens qui peuvent survenir pendant ou après l'excision du col de l'utérus. Je le fais d'autant plus volontiers , qu'on ne peut sauver la vie de la plupart des femmes atteintes de cancer commençant du museau de tanche , sans cette opérafioii qui doit parla même entrer dans la pratique ordinaire, et n'est cependant encore employée que par un petit nombre de chirurgiens.

Madame H...., âgée de quarante ans , bien constituée, a eu à trente-sept ans un quatrième accouchement, à la suite duquel il lui est resté

des douleurs dans les lombes , des irrégularités dans la menstruation et un flux leucorrht'ique abondant. A ces symptômes , qui ont augmenté successivement, se sont jointes dans la suite une demi-paralysie de la vessie et une grande foiblesse des membres inférieurs.

Entrée à THôtel-Dieu le 16 juillet 1827, la malade a été traitée par des saignées locales, la ciguë, la décoction de houblon, et deux larges cautères à la région lombaire. Néanmoins les douleurs ont augmenté, ainsi que le lluxleucorrliéique ; la faiblesse de la vessie ni des extrémités infériei^res n'a point diminué.

Au commencement de janvier 1 828 , M. Breschet et plusieurs autres de nos confrères ont constaté comme moi, chez cette malade , l'existence de trois tubercules squirrheux dans l'épaisseur du museau de tanche , et une ulcération encore peu avancée entre chacun d'eux.

Le corps de l'utérus paraissant sain, je me suis dé terminé , le 22 janvier, à faire l'excision de son col , de la manière suivante : le museau de tanche, mis à découvert à l'aide d'un spéculum brisé , a été saisi avec une forte pince de Museux et amené à la vulve , oii il a été fixé avec une seconde pince semblable à la première. Cette partie de l'opération a été la plus douloureuse y

l'excision , commencée vers l'endroit oii le vagin s'unit au col , a été faite circulairement avec de forts ciseaux courbes sur le plat, dont la pointe a été constamment dirigée vers le centre de la matrice, de manière à obtenir par la section le cône creux dont il a été parlé en traitant de l'opération du onzième fait de la deuxième partie. La matrice est remontée aussitôt qu'elle a été abandonnée à elle - même. Un seul vaisseau a donné un jet de sang remarquable. Une large compresse carrée a été introduite dans le vagin par son centre, le tamponnement a été fait en remplissant le sac qu'elle formait de bourdonnets de charpie roulés dans de la poudre de colophone ', l'hypogastre a été affaissé avec une pelote volumineuse, soutenue par la ceinture d'un bandage en T , dont le chef descendant a fixé le tampon , et il ne s'est pas écoulé plus de quatre à cinq onces de sang. La malade, rapportée dans son lit, était en si bon état qu'elle s'est assise et a bu du café au lait; elle aurait même fait son déjeuner ordinaire , si je ne fusse arrivé à temps pour l'en empêcher. Dans le jour , elle s'est plainte seulement de la gêne causée par la compression de l'hypogastre. Le soir , afin de pouvoir vider la vessie , on a enlevé le bandage et une partie des tampons, ce qui a ramené l'écoulement du

sang , dont la malade avait perdu environ quatre onces, lorsque j'ai rétabli le tamponnement, et l'hémorrhagie n'a plus reparu. La nuit a été assez calme , mais sans sommeil.

Le 23, le pouls donnait cent seize pulsations par minutes , les douleurs| étaient vives dans la partie inférieure de l'abdomen *, il y avait eu quelques frissons irréguliers ; le visage était un peu décoloré et les traits altérés. Le cathétérisme, pratiqué sans déranger aucune pièce de l'appareil , n'a été suivi d'aucun écoulement de sang , et n'a donné issue qu'à une petite quantité d'urine. Le soir , le pouls étant devenu plus fréquent et la région hypogastrique très -douloureuse, on y a appliqué quinze sangsues. La malade est morte dans la nuit.

L'ouverture du corps a été faite trente heures après la mort. L'abdomen contenait environ cinq à six onces de sang coagulé dans la région iliaque droite. Le péritoine n'était point enflammé , mais il était teint en rouge aux endroits où il avait été en contact avec le sang. Entre la vessie et l'utérus il existait au péritoine une ouverture transversale d'un pouce et demi environ , et sans perte de substance. Entre les bords écartés de cette ouverture on apercevait le sommet du sac contenant les bourdonnets du tampon ,

qui se montrait aussi entre l'utérus et le rectum, mais par une déchirure transversale de cinq à six lignes seulemen' L'utérus était très-également coupé en cône creux et dilaté par le tampon. Les autres organes n'ont rien offert de particulier. La pièce emportée présentait un cône à la base duquel on voyait les trois tubercules sqiiirrheux séparés par trois ulcérations qui se prolongeaient dans le canal et un peu en dehors^ à son sommet, on remarquait un petit infundibiilum qui était le commencement de la cavité utérine. Toute la partie du cône qui était au-dessus de la base des tubercules était formée par le tissu sain de l'utérus *, sa surface extérieure rugueuse ne présentait aucun point lisse qu'on put regarder comme appartenant au péritoine. La membrane du canal était saine au-dessus des ulcérations. Cette pièce a été vue et examinée à l'Hôtel-Dieu par tous ceux qui ont assisté à l'opération, et à la Faculté, peu de temps après son ablation, par MM. Boyer, Deneux^ Desormeaux, Marjolin , Ricberand , etc. . . .

La mort inopinée de cette personne ne me semble motivée ni par l'hémorrhagie , car la malade ne peut pas avoir perdu en tout plus d'une livre et demie de sang*, ni par une inflammation, car il n'en existait pasj ni par la douleur du mo-^

ment de l'opération, car si la dame H s'est

plainte pendant l'abaissement de l'ute'rus , elle a peu souffert par la section du col, puisque je la laissai fort calme une heure après ; mais les douleurs qui résultèrent du second tamponnement devinrent vives le lendemain. L'ouverture du péritoine , qui n'a pu avoir lieu dans l'opération d'après la description du procédé et l'inspection de la partie enlevée, peut donner la raison de la mort de cette femme, à cause de la douleur qui a suivi le dernier tamponnement ; quoique des faits assez nombreux de guérison de plaies pénétrantes dans le bas-ventre par des coups de corne de bœuf, par des balles , etc. , prouvent que les lésions du péritoine ne sont pas toujours mortelles.

Voici , au sujet de l'accident qui nous occupe , un fait que je tiens de M. le professeur Fleury, chirurgien en chef de l'Hotel-Dieu de Clermont- Ferrand : ce praticien distingué fut mandé , il y a plusieurs années, pour une femme en couche qui avait une hémorrhagie considérable , et chez laquelle l'expulsion du placenta n'avait pas encore eu lieu. M. Fleury voulut porter la main dans l'utérus pour faire l'extraction du placenta ; mais au lieu d'entrer dans la matrice , sa main passa dans la cavité du péritoine par une ou-

verture formée en arrière par le dëcoUement de la partie sup'Tieure du vagin , et se trouva parmi les intestins grêles et eontre la colonne lombaire. Aussitôt il retira sa main , pénétra facilement dans l'utérus, et délivra la femme, qui se rétablit parfaitement, quoique, selon toute vraisemblance, il se fut épanché une plus ou moins grande quantité de sang dans le péritoine. Cette personne continue à jouir d'une bonne santé.

Je reviens maintenant à la malade qui fait le sujet de notre observation. On a vu que le soir l'Iiémorrliagie reparut après qu'on eut dérangé l'appareil pour le cathétérisme. Examinons ce qui se passa alors. La vessie évacuée perdit de son volume •, cette diminution affaiblit l'effet du tamponnement de ce coté , et l'écoulement du sang recommença; je rétablis le tamponnement en introduisant dans le sac formé par la compresse quelques autres bourdonnets. Un tampon fut placé sur la vulve , et le sang ne reparut plus. Je pense que c'est alors qu'il y a eu déchirure du péritoine. N'ayant dans aucun cas d'opération semblable observé d'hémorrhagie qui n'ait cédé à un tamponnement bien fait, j'avais dû espérer que l'écoulement du sang serait entièrement arrêté le lendemain, et que, dès-lors , je pourrais commencer à diminuer le volume du tampon ,

et combattre les accidens inflammatoires s'il en

survenait. La mort imprévue de madame H

ne fait que confirmer ce qu'on sait sur le peu de résistance vitale de quelques sujets , pour supporter les douleurs concomitantes ou consécutives des opérations. La densité du museau de tanche, produite par les tubercules qu*il contenait , m'obligea de commencer l'incision vers l'insertion du vagin au col de l'utérus. Les ulcérations qui se prolongeaient dans le canal, sans que je pusse distinguer jusqu'à quelle hauteur, me déterminèrent à remonter assez haut pour les dépasser. Telles sont les raisons qui ont fixé l'étendue de l'excision.

L'hémorrhagie qui , le soir , suivit le dérangement de l'appareil pour le cathétérisme, quoique modérée , a motivé le second tamponnement, que je regarde , ainsi que je viens de le dire , comme la cause de la déchirure du péritoine et des douleurs consécutives qui ont si promptement consumé les forces de la malade , qui avait bien supporté l'opération. A la suite des huitième, neuvième et onzième faits de la seconde partie, j'ai proposé divers procédés pour arrêter l'hémorrhagie par la ligature, la cautérisation et le tamponnement. J'ajouterai ici quelques remarques à ce que j'ai dit sur ce sujet.

i". Si on doit enlever une partie considérable du col , je pense que pour plus He sûreté il convient de prendre les précautions suivantes : après avoir amené l'utérus à la vulve, il faut placer avec une aiguille courbe, simple ou à manche, sur la partie inférieure des ligamens larges, une ligature d'attente , dont on pourra se servir plus tard au moyen d'un serre-nœud , et qu'on retirera si elle n'est pas nécessaire. 11 est convenable pour appliquer cette ligature sans inconvéniens de s'assurer par le toucher qu'aucune anse intestinale n'est descendue sur les cotés de l'utérus. A mesure qu'on fera la section, si on coupe des vaisseaux d'un certain calibre, il sera plus sur d'essayer de les lier immédiatement au moyen d'une aiguille ou d'une pince à petites griffes, et si cela est impossible, d'en toucher légèrement l'orifice avec un petit cautère olivaire ou sphérique. De cette manière, on aura plus de sécurité sur les suites de l'opération , et on ne sera pas obligé d'en venir à un tamponnement rigoureux et susceptible de causer des accidens. Je n'avais pas pensé , pour le cas qui m'occupe , aux ligatures d'attente, et le peu d'abondance de Ihérnorrhagie m'empêcha de prendre d'autres prtîcautions que le tamponnement.

2"*. Quant à ce dernier , si on est forcé de

4^9 l'employer , avant de le commencer il conviendra de faire soutenir exactement l'iiypogastre au moyen d'une pelote , qu'on fixera avec la ceinture du bandage en T. Afin d'augmenter l'action latérale du tampon du côté des ligamens larges , on pourra fixer d'avance au milieu de la compresse dans laquelle on devra insérer les boui^ donnets, deux rubans étroits, dont on retiendra les extrémités au dehors , en avant et en arrière, pendant qu'on remplira le sac formé dans le vagin par la compresse ; cela fait, on nouera les deux rubans sur un rouleau de linge placé en travers sur la vulve. De cette manière , le fond du sac se trouvant rapproché de son entrée , et celui-ci comprimé d'avant en arrière, ses parties latérales seront renflées, et presseront davantage sur les côtés , ce qui s'opposera plus efficacement à l'hémorrhagie.

3°. Lorsqu'on se détermine à la section du col de l'utérus, la première règle est sans contredit de la commencer au-delà de ce qui paraît malade. Cela posé , il peut arriver qu'on soit forcé dans quelques cas de commencer la section sur le vagin, vers son insertion au col de l'utérus et même au-delà. Alors le péri-, toine pourra se trouver ouvert en avant ou en arrière , selon le côté où l'on aura été forcé d'in-

ciser plus avant. Je ne pense pas que cette circonstance, qui peut avoir eu lieu dans quelques cas sans qu'on s'en soit aperçu , augmente beaucoup le danger, qui, dans cette opération, naît surtout de la section des artères utérines, de la douleur du tamponnement, et de la péritonite, qui peut surtout être causée par des corps étrangers ou par la constriction de ligatures qui comprendraient une portion du péritoine , sans qu'on se fût ménagé la facilité de les desserrer au besoin.