ABLATION DE L'UTÉRUS CANCÉREUX

Madame W*j àgce de cinquante ans, brodeuse en éventails , dun tempérament émineuHuent nerveux et impressionnaLie , est née de parens sains, et a été réglée à douze aîis etilcjui. j\îariée , <îie devint mère à vingt-un ans, ;» vingt- hiiîl, et vni'in a trente-cinq. Vnv. lii!. , qî.à est le troisième de ses eni'ans, nourrie }>ar

elle-même, a seule survécu-, les deux autres sont morts en bas-âge. Madame B*** a joui d'unebonne santé jusqu'à sa quarante-cinquième année j mais , à cette époque, elle eut un ictère de six semaines, etpendant quatre mois et demi ses règles furent incomplètement suspendues •, mais elles reprirent ensuite leur cours ordinaire. La santé de madame B*** se soutint j usqu'à quarante-neuf ans; alors les règles diminuèrent et devinrent irrégulières , avec des douleurs obtuses dans le siège et un sentiment de lassitude dans les régions lombaires ; pendant huit mois ces symptômes augmentèrent , et il s'y joignit bientôt l'écoulement d'un fluide d'abord séreux , et ensuite sanieux, d'une fétidité insupportable.

Le 23 juillet 1829 , la malade s'étant présentée à l'Hôtel-Dieu, je trouvai à trois pouces de profondeur dans le vagin la base de la lèvre intérieure du museau de tanche , en arrière de laquelle le doigt pénétrait profondément dans un ulcère sordide et fongueux qui s'étendait jusque sur la paroi recto-vaginale et remplaçait la lè- Tre postérieure du museau de tanche dont il ne restait plus aucune trace. Lorsqu'on pressait avec le doigt sur la saillie qui, derrière la vessie, représentait la lèvre antérieure, on sentait que l'utérus était mobile. En portant l'index dans le

rectum , on trouva cet intestin parfaitement sain et mobile sur ime tumeur au-dessus de laquelle on en sentait une seconde ; mais Tindex ne pouvait atteindre le sommet de celte dernière qirtn rabaissant par une compression faite sur Th} pogastre. Lorsque par le rectum on soulevait la tumeur inférieure, en la portant en avant, on distinguait dans le fond de l'hypogastre la tumeur supérieure et même un peu l'inférieure qui en avant comme en arrière en était séparée par un sillon assez facile à reconnaître à caiîse du peu d'embonpoint de la malade. On pouvait faire deux suppositions sur ces deux tumeurs : ou Tinférieure était l'utérus dont le col était détruit et la supérieure une bosselure, ou bien 1 a supérieure était l'utérus lui-même, et l'inférieure le col tuméfié de ce dernier organe j la liberté du rectum en arrière et delà tumeur en avant autorisait à s'arrêter à la dernière de ces suppositions. Madame B'''''' ne présentait, au reste, nullement l'aspect de la cachexie cancéreuse; sa peau était peu colorée , mais n'avait encore rien de la teinte jaunâtre qui accompagne les affections organiques de l'utérus j d'ailleurs elle annonçait du courage. Le '2/\ juillet, la dame B "^"^^ étant entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Lazare^ n°. g, je priai M. le docteur Breschet , chirurgien adjoint

(]criIoU'l-Di(ii, d'oxamincr la niaiiulc avec moi, et il rrronnul iVlat que je viens tle déerire, ainsi (jue ?♦!. le docteur Patrice. La nature de lu maladie, soa étendue et son issue funeste étant également certaines, je discutai la possibilité de Tablation de Torgane malade, dont les annexes paraissaient en bon état , chez un sujet qui ne présentait pas encore les phénomènes de la eacliexie cancéreuse.

Voici comment le plan que j'avais arrêté fut mis à exécution le 26 juillet , en présence de M. le professeur Marjolin , chirurgien en chef <îe Ihôpital Beaujon , qui reconnu l'état que j'ai décrit plus haul; de M. Breschet, chirurgienadjoint de rîIôtcl-Dieu ; de M. le docteur Blandin, chirurgien-adjoint de l'hôpital Beaujon^ de M. le docteur Patrice , ancien chef de clinique à l'hospice de Perfectionnement ; de plusieut s médecins français et étrangers , et des élèves de la clinique.

1°. La malade fut mise sur un lit un peu incliné , comme pour l'opération de ia taille. Si le ventre eût été fhisque , j aurais j)lacj hs épaules au niveau du bassin, atin de prévenu* la précipitation des intestins^ mais je ne les aurais pas mises plus bas, afin de conserver assez d inclinaison jîour que le sang secoulàt au-dchors et

m à\c.riit immédiatement de loutc liômonhagio.

2°. Je saisis les restes tic la lèvre antérieure da xnuseau de tanche^ en portant une des branches d'une forte pince-crigne dans l'orifice ulcéré^ et Tautre sur la partie antérieure derrière Furèthre.

3°. Dès que j'eus commencé rabaissement de lu tumeur, il me fut facile de juger que ce premier point d'appui de nécessité n'était pas solide et m] pouvait me servir qu'à fiiciliter le placement plus avantageux d'une seconde pincc-érigne, dont je plaçai un des mors sur le côté gauche, etFautre sur le cpté droit de îa tumeur déjà un peu abaissée.

4". Ces deux pinces réunies me donnèrent un point d'appui suffisant pour abaisser rextrémiti; inférieure de la tumeur jusqu'à la vulve. {Voj-.

5°. J'examinai par le rectum si je pouvais jiugmenter l'abaissement, et je reconnus alors distinctement l',î tendue des deux tumeurs, que je fis descendre un peu plus bas*, je constatai de nouveau l'élat sain du rectum et sa mobilité sur Li tumeur; mais je reconnus en même temps l'impossibilité de placer avec sûreté aucune ligaîtire sur la partie inférieure du ligament Jaigc, c està-dire sur l'artère utérine, avant de m'êlre mena j^é les moyens de passer le doigt derrière ce ligament.

6°. J'examinai les rapports du vagin a-veo la tumeur et avec la vessie en avant , et dès que j'eus reconnu qu'aucun repli vésical n'était engagé sous le vagin près des griffes de la pince, j incisai transversalement le vagin seulement sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur, en conduisant avec Textrémité de l'index de la main gauche un bistouri convexe boutonné. ( PL II , fig. 1-. )

']". Le vagin incisé de droite à gauche , je vérifiai aussitôt la densité du tissu cellulaire subjacent avec l'index, qui avait conduit le bistouri, en le promenant sur la tumeur de droite à gauche, et en remontant peu-à-peu. De cette manière^ je logeai les deux premières phalanges de ce doigt entre la vessie et la tumeur, avant d'arriver au sillon qui séparait le col tuméfié du corps de Lutérus, et au repli du péritoine qui est entre la partie antérieure et inférieure du corps de l'utérus et la partie correspondante du bas-fond de la vessie. J'évitai de me servir du bistouri, afin de ne risquer d'entamer ni ce dernier organe, ni la tumeur, ni les urethères.

8°. Alors je portai le long de l'index engagé le bistouri convexe , j'ouvris le repli du péritoine en suivant rigoureusement la surface delà lumeur et du corps de Lutérus , et j'engageai

immédiatement l'index dans le péritoine sur le corps de la matrice.

9°. Aussitôt avec un bistouri boutonne herniaire droit, porté le long de mon doigt , j'agrandis l'ouverture du péritoine à gauche et à droite, et je pus porter facilement deux doigts au-dessus du corps de l'utérus, dont j'augmentai l'abaissement.

10*. Avec le même bistouri boutonné je coupai de haut en bas les deux tiers supérieurs du ligament large gauche , en rasant le bord gauche de l'utérus jusque vers le sillon qui le sépare du col , et immédiatement après j'en fis autantducôté droit sans qu'il partit un seul jet de sang. L'index delà main gauche accompagnait et guidait mon bistouri. La section des ligamens étant faite pendant leur tension , avec un bislouri peu tranchant, je regardais comme impossible que la section de la petite artère ovulaire put donner lieu à aucune hémorr!iagie importante, contre laquelle j'avais d'ailleurs en réserve divers moyens répressifs; d'abord , j'aurais serré et tordu rextrémité du vaisseau, ou du moins l'endroit d'oii j'aurais vu jaillir le sang , avec les ongles de Findex gauche et du pouce*, et si l'hémorrhagie avait continué, j'aurais passé une aiguille très-courbe avec un (il , et j'aurais posé tm serre-noeud \ ou bien

j'anrnis om]>rassô le ligament coiipr* à rcncîroit t!e rii('morrhagie, avec une lame de plomb re- «oiubee comme une pince, que j'aurais scrire cl laisscc en place, après lui avoir adapté un fil pour la retirer plus tard. Afin de rendre ces tli ffcrentes manœuvres faciles en cas de nc'cessité , j'eus soin de ne couper que lentement les ligamens larges*, de cette manière , je me ménageais la facilité de retenir près de la vulve le p sint d'où partirait le sang. iVprès l'opération, MM. Patrice et Bresclict pensèrent qu'un bistouri fait à la lime qui couperait en sciant ou en déchirant, donnerait une sùicté de plus contre Fliémorrhagie. Je fus entièrement de leur avis, et je propose de le faire courbe ; car le bistouri courbe, pi. II, îig. 5 , m'eût été plus commode que celui qucj'ai employé. Au reste, on sentira à la réflexion, qu'une artère aussi petite que Tarière ovuîaiie, coupée d'une manière quelconque dans le moment d'une tension aussi grande (|uc celle qui est iiéccî^saire pour abaisser l'utérus, éprouve immédiatement une rétraction si forte qu'il est impossible qu'elle donne une hémorrhagie sérieuse.

1 1°. Les deux tiers supérieurs des deux ligamens larges coupés comme je viens de le dire^ je p.ortai aussitôt l'index de la main gauche dcr-

5:^7 rirro le rrstr du ligament iurgc droit qui venait irètie coupé le dernier, et, plaçant le pouce <le la nicme main en avant et en dehors, je saisis le tiers inférieur restant du ligament, entre ces deux doigts, qui guidèrent l'aiguille courbe montée sur lui manche et percée vers sa pointe, avec laquelle je passai un lil fort pour eml)rasser cette partie restante du ligament large dans laquelle se tiouve Tartcre utérine. L'aiguille letirée et un serre-nœud posé sur le til à droite, je lis la même chose à gauche, en les serrant modérément afin d'éviter les accidens de l'étrauglement [i^oj-ez le neuvième fait de la deuxième partie); j'eus soin avec l'index d'écarter un peu les ligamens appliqués contre les côtés de l'utérus par l'abaissement {roj-ez pi. V, tig. 2), tandis qu'avec le pouce extérieurement je poussais au-dehors les ondulations du vagin replié sur lui-même à sa partie inférieure , afin que la ligature tombât sur sa partie supérieure, sans quoi je n'aui ais pu la sérier sans causer un tiraillement fâcheux.

1 2°. Après avoir posé les deux ligatures dont je viens de parler, je repris le bistouri boutonné herniaire droit, et replaçant l'index gauche derrière la Usjature droite, et le nouce en avant, j'achevai la section du ligameni large

droit, en rasant la partie latérale droite de la tumeur et en protégeant le fil de la ligature avec les doigts; je rentrai dans le vagin en coupant à droite au-dessous de la tumeur. Je procédai ensuite à gauclic comme à droite, sans qu'il y ait eu un seul jet de sang. 11 est indispensable d'employer pour cette partie de l'opc'ration un bistouri dont le tranchant ne soit pas plus fin que celui d'an bistouri boutonné herniaire, sans quoi Topéraîeur pourrait se couper les doigts avant de le sentir.

i3". La section du tiers inférieur du ligament large étant faite de chaque 'côté, l'utérus et la tumeur sortirent en entier de la vulve ; alors je portai sur le repli du péritoine qui est entre la matrice et le rectum , le bistouri boutonné herniaire que je n avais pas quitté, et j'incisai ce repli en dirigeant son tranchant obliquement de haut en bas, et d'arrière en avant, de sorte qu'après avoir coupé le repli péritoncal, je fis agir l'instrument en même temps par pression, avec le plat de la lame du coté du rectum, et avec le tranchant dirigé contre la tumeur; c'est de cette manière qu'avec la plus grande facililé j'ai, dans l'espace de deux pouces un quart, séparé la tumeur du rectum, sans entamer ni [un ni l'autre, après quoi je terminai l'opé-

5^9 ration , en coupant le vagin postTieuremcnt audessous de l'ulcération.

Cette opération a duré vingt minutes*, je ])ense que le procédé opératoire étant actuellement bien déterminé, et les circonstances plus favorables que celles dans lesquelles je me suis trouvé, on peut économiser plusieurs minutes sur la durée totale de Topera tion. 'La fig. i" de la V"'" pi. donne au trait la position normale des ligamcns larges ;, de la tumeur et de l'utérus relativement à la vulve. La fig. 2^ de la même; planche représente l'état des ligamcns et la situation de Tutérus et de la tumeur à la vulve pendant Topera tion.

ACCIDENS IMMÉDL\TS.

1°. Forcé de prendre un point d'appui trèsélevé, parce que le bas de la tumeur, réduit en pulpe cérébriformc , se déchirait, j'ai trouvé lorsque je l'ai eu abaissée, que la griffe antérieure de la première plnce-érignc anticipait trop sur la partie saine du vagin , derrière la vessie. Je Tai desserrée , en faisant soutenir l'abaissement avec l'autre , et j'ai abandonné la portion de vagin que je voulais ménager , afin I. 34

de m'éloigner un peu plus de la partie inférieure de la vessie.

2°. La douleur qui a excitd les plus grandes plaintes de la part de la malade , a été celle de rabaissement, qui a demandé plus d'efforts que je n'en ai observés dans aueun cas d'excision du col de l'utérus. Aussitôt que j'eus fait la section des deux tiers supérieurs desligamens larges^ les douleurs diminuèrent; elles perdirent encore de leur in tensi té par la section de la partie inférieure desligamens, et furent très-tolérables pendant la dissection de la partie postérieure de la tumeur.

3°. Le sang qui a paru à la vulve dans l'abaissement 5 et qui s'est écoulé pendant l'opération, venait du bourbier cérébriforme que la traction déchirait. Il ne s'est pas écoulé trois onces de sang par les sections que j'ai faites , et, la pièce enlevée, récouiement sanguin s'est suspendu si parfaitement, qu'il ne s'est pas fait dans le lit de la malade, pendant le reste du jour, une tache de quatre pouces de diamètre , et qu'il ne s'en est épanché aucune quantité appréciable dans le péritoine.

4°. Pendant l'opération une appendice épiploique s'est montrée à la vulve; elle a été réduite et n'a plus reparu *, je m'attendais à la sortie des intestins, par les cris de la malade que je n'avais garde d'empêcher j j'y étais préparé^ et leur pré-

sence n'aurai t dérangé aucune de mes manœuvres \ je les aurais seulement fait écarter au besoin par la main d'unaide^ puis je les aurais réduits comme l'épiploon.

5". Il paraît que la douleur par tiraillement et même par déchirement attaque moins le principe delà vie que celle de l'instrument tranchant^ car , après l'opération , le pouls n'avait éprouvé qu'une concentration peu considérable; aussi la réaction qui a suivi a-t-elleété trcs-modérée. Ceci se rattache à ce que j'ai dit au sujet de l'ablation par cnucléation de la tumeur que portait le sujet du dixième fait de la première partie ; au reste , on a vu un bras impunément arraché par l'aile d'un moulin, et on voit , en ce moment même , à la Clinique , une femme dont le bras et l'avant-bras gauches ont été triturés par la roue d'une mécanique, au point que les deux tiers de l'humérus ont été extraits, et qu'il n'en reste que deux pouces et demi en haut et un pouce en bas , au-dessus de l'articulation , de manière que la partie moyenne? du bras n'est formée que par ses muscles, qui agissent cependant sur l'avant-bras au moyen d'un bracelet ; l'avant-bras est ciselé jusqu'aux os par sept ou huit cicatrices très-larges qui annoncent, comme celles du bras, que tout ce membre a été déchiré, et cependant cette personne n'apassuc-^

corabc à une aussi violente et aussi longue dou-