DIXIÈME EXPÉRIENCE
Injection de noir dé fumée , délayé dans Veau, par la veine saphène externe. — Mort instantanée. — A l'ouverture , pratiquée immédiatement , les fibres musculaires palpitant encore et V oreillette droite se contractant, on trouve les quatre cavités du cœur et les gros troncs 'vasculaires distendus par des caillots bien formés. Plusieurs molécules charbonneuses dans le tissu pulmonaire , parfaitement sain du teste .
Le i5 septembre i843, à 11 heures 3o minutes, après avoir délayé dans l’eau 5 grammes de noir de fumée, on injecte ce liquide dans la veine saphène externe d’une jeune chienne de 35 centimètres de haut. Le liquide passe très difficilement; on est obligé de retirer la seringue à plusieurs reprises pour la déboucher; le sang, en s’amalgamant avec le charbon, a formé un caillot dans la veine dans une longueur de 2 à 3 centimètres; une dénudation plus étendue du vaisseau devient nécessaire. — Tout-à-coup, comme on achevait de pousser à peu près 3 grammes de ce liquide, l’animal pousse un cri, tombe à terre et meurt.
L 'ouverture est faite immédiatement, les fibres musculaires palpitant encore. Le péricarde étant ouvert, on voit le cœur distendu, dans ses quatre cavités, par des caillots d’unrouge noir, bien formés, au milieu desquels existent un grand nombre de parties plus noires, de configuration variable, constituées par de petites masses de charbon que l’on reconnaît en les séparant avec la pointe du scalpel. On observe pendant plus de cinq minutes les contractions régulières et instantanées de l’oreillette droite pendant qu’elle est distendue par des caillots et après qu’ on l’a vidée; les deux ventricules restent immobiles. Comme on se défiait de l’introduction de l’air, on a cherché à s’assurer s’il y en avait dans le cœur; il ne s’en est pas échappé une bulle à son ouverture.
Tous les gros troncs veineux, veines caves supérieure et infé-
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rieure , veines jugulaires, sont distendus par des caillots de même nature que ceux du cœur. — L’aorte en est pleine également.
Plèvres normales; poumons blancs, rosés à leur surface, sans congestion, partout souples. Quand on les coupe, on aperçoit à la surface des tranches plusieurs points noirs qui ne sont que des molécules de charbon.
Péritoine sain; on aperçoit les contractions vermiculaires de l’intestin grêle; les vaisseaux lactés sont pleins de chyle.
L’estomac est rempli de matières alimentaires .que l’animal avait mangées le matin, et qui présentent vers le pylore un aspect chymeux qu’ils n’ont pas vers le cardia. L’estomac vidé revient sur lui-même et prend un très petit volume; sa membrane muqueuse forme une multitude de replis serrés les uns contre les autres ; elle a une couleur blanche légèrement rosée, résiste au ratissage avec l’ongle, et donne de grands lambeaux quand on la soulève avec la pince. Un ténia et un autre petit ver arrondi existent dans l’intestin grêle dont la muqueuse, généralement blanchâtre, offre sur ce fond une multitude de petites plaques fortement rosées. Les plaques de Peyer sont pâles, assez saillantes vers le cæcum. — Le gros intestin contient des matières solides verdâtres, au milieu desquelles on trouve des fragments de ténia.
Le foie est gorgé de sang; la rate brune, de bonne consistance; la substance corticale des reins de couleur ordinaire; leur substance tubuleuse blanche.
Les méninges sont sans injection; la substance corticale du ceÈveau a la couleur grise naturelle; la substance médullaire est normale. — L’attention la plus minutieuse ne fait découvrir aucune parcelle de charbon dans le cerveau, le cervelet et la protubérance annulaire.
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Résumé des expériences faites avec d’autres substances que le pus.
corps liquides. — Lait. — 10 grammes de lait de vache écréme, injectés dans la veine d’un chien dé petite taille, produisirent un affaissement immédiat; un frisson qui se manifesta au bout de dix minutes et dura une heure quarante-cinq minutes; huit vomissements, dont le premier survint une heure vingt minutes après l’injection; et de l’anorexie durant près de deux jours. Le rétablissement eut lieu vers la fin du deuxième jour (neuvième expérience).
Urine. 7 grammes d’urine d’homme qui venait d’être rendue déterminèrent un frisson un quart d’heure après leur injection dans la veine. Il n’y eut ni selles ni vomissements. Le rétablissement fut complet en moins de vingt-quatre heures, CJn prompt rétablissement eut également lieu après une deuxième injection d’urine chez le même animal (huitième expérience).
Sérum de pus . — 4 grammes de ce sérum, mêlés à 6 grammes d’eau commune, et injectés dans la veine, produisirent:
i° Au bout de cinq minutes, un frisson qui dura une demiheure ;
2° Trois vomissements au bout de trente minutes;
3° Deux selles environ trente-cinq à quarante minutes après l’injection ;
4° Une émission abondante d’urine après cinq heures, suivie elle-même, vingt-cinq minutes plus tard, d’une autre émission d’urine non moins copieuse ;
5° Une soif vive ;
6° De l’abattement.
L’animal était guéri au bout de six heures (huitième expérience).
Eau commune. — Injectée vingt-sept fois à la température de l’atmosphère et à la dose de i5 grammes, elle n’a déterminé chaque fois qu’un frisson de très courte durée.
Mercure métallique. — Trois chiens furent soumis à l’injec-
tion de ce métal; lun succomba en moins de vingt quatre heures; un autre seulement le vingt-deuxième jour; le troisième s’évada après avoir été observé pendant quatre heures. Les doses de mercure avaient été de i3, 45 et i56 grammes. Un seul de ces animaux eut un frisson qui se manifesta au bout de vingt minutes, et dura une heure et demie (neuvième expérience); deux eurent des vomissements qui survinrent après une heure dix minutes dans un cas, et deux heures et demie dans l’autre (sixième et neuvième expériences); il y eut une évacuation alvine au bout d’une heure un quart chez le sujet de la quatrième expérience; celui de la neuvième fut affecté de diarrhée les jours qui suivirent l’injection, et de nombreux globules mercuriels furent rendus avec les matières fécales quelque temps avant la mort. La soif ne fut observée que chez un seul pendant les premières heures après l’injection (sixième expérience). Le sujet de la neuvième expérience refusa les aliments pendant les vingt-deux jours qu’il survécut. Tous éprouvèrent un malaise d’autant plus marqué que les troubles de la respiration l’étaient eux-mêmes davantage. Ce malaise ne se manifesta immédiatement chez aucun, contrairement à ce qu’on avait observé dans plusieurs injections de pus : il ne fut évident qu’après un intervalle qui varia de vingt à cinquante minutes. Mais de tous les phénomènes qui suivirent les injections de mercure métallique, les troubles de la respiration furent les plus remarquables, non seulement par leur existence constante, mais encore par la manière progressivement croissante dont ils se développèrent. La respiration devint notablement plus rapide, chez l’un au bout de cinquante minutes (sixième expérience), chez un autre au bout de quarante-cinq minutes (neuvième expérience), et au bout d’une heure quinze minutes chez le troisième (quatrième expérience) ; elle s’accompagna, chez deux, d’un râle qu’on entendait à distance; et dans la sixième expérience l’inspiration était courte et l’expiration prolongée. Ils eurent tous de la toux deux heures au plus tard après l’injection.
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Si nous insistons sur les troubles de la respiration, c’est que, dans aucune des expériences faites avec le pus, ces troubles n’offrirent les mêmes caractères.
corps pulvérulents. — Sulfure de mercure finement pulvérisé. — Aussitôt après une injection de 4 grammes de cette poudre délayée dans l’eau, il y eut chute instantanée avec renversement de la tête en arrière, puis contractions convulsives des muscles, et, au bout de vingt-cinq minutes, frisson intense de plus d’une demi-heure de durée. On remarqua qu’une bave filante découlait de la gueule de l’animal. 11 fut rétabli en moins de vingt-quatre heures (huitième expérience).
Sulfate de plomb récemment précipité. — L’injection de 4 grammes de cette poudre préalablement lavée donna lieu instantanément à la mort avec renversement de la tête en arrière et cris perçants.
Noir de fumée. — Il amena la mort aussi promptement et avec les mêmes phénomènes que le sulfate de plomb.
altérations anatomiques.. — Les animaux n’ayant point succombé aux injections de lait, d’urine, de sérum de pus et de sulfure de mercure, nous ne savons pas quelles modifications anatomiques ces substances ont produites sur les tissus, si l’on excepte le sulfure de mercure : car on ne saurait conserver de doute sur la cause de ces noyaux d’induration pulmonaire que l’on rencontra sur le sujet de la huitième expérience, et au milieu desquels des parcelles de sulfure de mercure se reconnaissaient facilement. Nous ferons remarquer, en passant, que ces noyaux ne contenaient aucune trace de pus, bien que huit jours se fussent écoulés depuis l’introduction du sulfure, lorsque l’animal succomba à une autre expérience.
La coagulation du sang est le phénomène principal que déterminent les substances pulvérulentes lorsqu’elles sont introduites en certaine quantité. La précaution que nous avons eue d’ouvrir sur-le-champ la poitrine , alors que les fibres musculaires palpi-
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taient encore et que les oreillettes du cœur se contractaient d’une manière évidente, nous paraît mettre ce fait hors de contestation (huitième et dixième expériences). Outre cette coagulation du sang, le sujet de la huitième expérience nous montre tous les vaisseaux capillaires des poumons remplis par la poudre de sulfate de plomb, que I on retrouve, non seulement dans le ventricule gauche du cœur, mais encore dans les petits vaisseaux sous-séreux de ce dernier organe : comme il faut que cette poudre ait traversé les capillaires du poumon pour arriver aux cavités gauches du cœur, il en résulte que ces capillaires ne sont pas aussi imperméables aux corps pulvérulents qu’on l’a prétendu dans ces derniers temps.
Sur le sujet de la quatrième expérience, qui succomba moins de vingt-quatre heures après une injection de i56 grammes de mercure métallique, les deux poumons étaient crépitants mais fortement engoués; une grande quantité de mercure existait dans l’artère pulmonaire et les cavités droites du cœur, qui contenaient en outre un petit caillot ou sorte de magma formé par des globules de mercure et de sang coagulé. Les veines pulmonaires et les cavités gauches ne présentèrent pas un seul globule de mercure; néanmoins on en trouva quelques uns dans les petites veines cutanées de l’abdomen et du membre postérieur opposé à celui dont les veines avaient servi à l’injection. 11 serait impossible d’expliquer la présence du mercure dans ces deux points sans admettre qu’il avait traversé le système capillaire des poumons.
Le sujet de la neuvième expérience, mort vingt-deux jours après une injection de mercure métallique, offre une lésion remarquable du tissu pulmonaire. C’est une multitude innombrable de granulations blanchâtres, dures, du volume d’un gros grain de millet, toutes isolées les unes des autres, et ne se confondant nullement pour former des noyaux plus volumineux, contenant toutes à leur centre un petit globule de mercure
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brillant. L’aspect de ces granulations n 'était point assimilable à l’aspect des noyaux qui se forment à la suite des injections de pus; elles en différaient surtout par leur volume, de beaucoup inférieur, et par l’absence de pus liquide. Nous savons que d’autres expérimentateurs ont obtenu des foyers purulents après des injections de mercure métallique; mais nous devons dire ici que les abcès multiples des poumons, soit chez l’homme, soit chez les animaux, ne se sont jamais présentés à nous sous un aspect comparable à celui de ces granulations. — Sur le même sujet, des globules de mercure libres existaient dans l’estomac, l’intestin grêle et le gros intestin. Les poumons et le canal intestinal furent les seuls organes dans lesquels nous retrouvâmes du mercure. La présence de ce métal dans les excréments et à la surface de l’intestin avait été constatée deux fois par Gaspard. C’est un fait dont on n’a pas, jusqu’à présent, donné d’explication satisfaisante. On invoquerait vainement que l’animal avait avalé une certaine quantité de mercure en léchant sa plaie. L’expérimentateur que nous venons de nommer avait eu soin d’examiner chaque jour les excréments, et ce ne fut que le neuvième jour dans un cas, et le onzième dans l’autre, que le mercure fut rendu avec les selles, et au moment où il survenait une amélioration notable dans l’état des animaux. Nous ajouterons qu’il était matériellement impossible que, dans le cas qui nous est propre, il fût resté à la surface de la plaie un nombre de globules aussi considérable que celui qui existait dans les selles et à la surface de l’intestin.
Nous allons rapprocher de ces résultats ceux qu’ont obtenus d’autres expérimentateurs. Les substances qu’ils ont, injectées dans les veines peuvent être classées de la manière suivante :
i° Sang' cl’un cheval affecté de charbon, introduit par transfusion dans la jugulaire d’un autre cheval bien portant. — La mort eut lieu sept jours après, et l’on trouva de nombreuses
ecchymoses dans le tube gastro-intestinal, les poumons et le ventricule gauche du cœur. Pas d’abcès. (Leuret, Archives de médecine , tome IJ, ire série.)
2° Liquides provenant de la décomposition putride de substances animales. — La mort eut lieu dans ces cas en un temps qui varia de deux heures et demie à dix heures. L’autopsie montra des soulèvements phlycténoïdes des plèvres, des ecchymoses dans les organes, un sang noir demi-liquide, quelquefois avec reflet verdâtre; mais il n’existait pas d’abcès. (Gaspard, dans le Journal de Magendie, tome II ; MM. Trousseau et Dupuy, dans les Archives de médecine, tome II, ire série; et M. F. d’Arcet, dans sa Thèse inaugurale, 1 1 mai 1842.)
8° Liquides provenant de la fermentation de substances végétales, telles que cardes, feuilles de choux, de poirée et d’ épinard. — Les animaux, au nombre de trois, succombèrent, l’un au bout de onze heures, un autre au bout de deux jours et sept heures , et le troisième au bout de cinq jours. Les altérations anatomiques principales furent un engorgement plus ou moins prononcé des poumons, des taches noires ou brunes, des ecchymoses, une rougeur violacée de la membrane muqueuse de la bouche et des fosses nasales, etc. Il n’y avait pas d’abcès. (Gaspard, Journal cité , tome IL)
4° Décoction concentrée d’ergot de seigle. — Deux injections de cette substance amenèrent la mort au bout de trente heures, à partir de la première. Les poumons étaient parsemés en tous sens de taches noires sans dureté, etc. On ne rencontra pas d’abcès. (Gaspard, Journal cité , tome IL)
5° Ammoniaque faible. — Mort le neuvième jour. Ecchymoses ou pétéchies nombreuses sur le cœur, les intestins et les téguments du ventre, etc. Pas d’abcès. (Gaspard, Journal cité, tome II.)
6° Dissolution de sublimé corrosif. — -Les chiens, au nombre de quatre, succombèrent, l’un en quelques secondes, un autre en deux heures , le troisième et le quatrième en trois ou quatre
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jours. Chez les deux premiers, il y avait une inflammation plus ou moins avancée des poumons, etc.; mais il n’existait pas d’abcès. Les poumons du troisième étaient parsemés d’une multitude de petits abcès séparés les uns des autres par du tissu pulmonaire a peu près sain. Chez le quatrième, les poumons étaient également parsemés de tumeurs noirâtres , grosses comme des ? pois ou des noisettes, les unes enflammées , d’autres suppurées , quelques unes gangrenées. ( Gaspard , Journal cité , tome I, 21e, 22e, 23e et 2zje expériences.)
7° Huile et solution de gomme adragant. — La mort survient instantanément dans deux cas, et au bout de deux jours et demi à trois jours dans un autre. Il n’est nullement question d’abcès dans l’examen cadavérique. (Magendie, Journal cité , tome I.)
8° Mercure métallique. — Lorsque la mort n’était pas trop prompte, les poumons étaient parsemés d’une foule de petits engorgements au centre desquels se trouvait un globule mercuriel ; quelquefois ces engorgements étaient remplacés par de véritables collections de pus.
q° Corps pulvérulents. — a. Mercure doux réduit en poudre line et introduit dans la veine d’un chien à Ja dose de 12 grains: mort au bout de trois heures. (Gaspard, Journal cité, tome I.) — b. Poudre d’or, introduite par M. F. d’Arcet, dans les veines d’un chien et d'un lapin; ces animaux succombent l’un et l’autre à une nouvelle injection de sérosité putride, quarante-six heures après la première opération Leurs poumons offrent une foule d’ engorgements lobulaires dont quelques uns contiennent déjà du pus. ( Thèse citée , page 38.) — c. Parties solides du pus abandonné pendant quelques jours au contact du gaz oxygène. Lorsque la mort eut lieu, elle arriva au plus tard cinquante heures après l’injection : deux fois on rencontra, à l’ouverture des cadavres, les poumons parsemés d’ecchymoses, et quelques unes de celles-ci présentaient à leur centre un noyau purulent circonscrit , d’une identité parfaite avec les abcès mul -
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dpi es pulmonaires chez l’homme. ( F. d’Arcet, Thèse citée , page 26.)
Il résulte de cette analyse que le mercure métallique, les poudres d’or et les dissolutions de sublimé corrosif sont les seules (1) substances étrangères au pus qui aient déterminé des abcès multiples dans les expériences sur les animaux. Nous nous sommes expliqués déjà sur certains caractères qui ne permettent pas d'assimiler aux abcès par intoxication purulente les engorgements multiples que le mercure développe dans les poumons. Nous ferons ici une remarque qui s’applique à tous les abcès obtenus jusqu’à présent par le mercure, les poudres d’or et la dissolution de sublimé corrosif, c'est que leur siège a été constamment dans les poumons et uniquement dans ces organes, sauf dans quelques cas très rares et qui tous appartiennent aux injections de mercure métallique. Au contraire, dans les cas d’abcès multiples déterminés par les injections de pus, non seulement ces injections existent simultanément dans les poumons, le foie, la rate, les articulations, les muscles , etc., mais encore on les rencontre dans ces dernières parties lorsque les poumons en sont eux-mêmes complètement exempts. Les doutes soulevés par cette dernière circonstance contre la théorie trop absolue des obstructions capillaires puisent un motif de plus dans les abcès pulmonaires multiples qu’a fait naître une dissolution de sublimé.
Si l’on rapproche des symptômes principaux qui ont suivi les injections de pus ceux que d’autres corps ont déterminés, on est conduit à cette proposition générale, savoir : qu’il n’est pas de symptôme isolé provoqué par l’intoxication purulente qui n’ait été reproduit par les injections d’un plus ou moins grand nombre des autres substances, mais qu’il n’en est pas de même de X ensemble des symptômes.
(1) Nous 11e comprenons pas ici les expériences qui consistent à pousser vers les radicules des veines diverses substances qu’on emprisonne ensuite plus ou moins complètement en liant le vaisseau.
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C’est ainsi que i°le frisson s’est manifesté après l’introduction de lait (neuvième expérience), d’urine et de sérum de pus non altéré (huitième expérience), de ce même sérum exposé à la putréfaction (F. d’Arcet, Thèse citée , page 3i), de mercure métallique (neuvième expérience), et de sulfure de mercure (huitième expérience).
2° Que des vomissements sont survenus après les injections de lait, de sérum de pus non altéré, de sulfure de mercure, de mercure métallique (sixième, huitième et neuvième expériences), de salive, de sperme, d’émulsion d’amandes douces (Gaspard, Journal de Magendie , tomes I et II).
3° Qhiedes évacuations alvines ont eu lieu après des injections de mercure métallique, de sérum de pus non altéré (quatrième et neuvième expériences), d’émulsion d’amandes douces, d’urine putréfiée} et non putréfiée, de salive, de hile de veau (Gaspard, Journal cité), de sérum de pus altéré (F. d’Arcet), de liquide dans Jequel avaient macéré des chairs (MM. Trousseau etDupuy, Archives, tome II, irc série).
4° Que des émissions d’urine plus ou moins copieuses et répétées ont suivi les injections d’eau (troisième expérience), de sérum de pus non altéré (huitième expérience), de bile, de salive, d’émulsion d'amandes (Gaspard).
5° Qu’il s’est manifesté de la soif après les injections de mercure métallique (sixième expérience), de sérum de pus (huitième expérience).
6° Que les animaux ont refusé de manger après avoir reçu des injections de lait et de mercure (neuvième expérience) , d’urine putréfiée et non putréfiée, de sperme, de salive (Gaspard).
7° Que la respiration s’est accélérée après les injections de mercure (quatrième, sixième et neuvième expériences), de liqueurs putrides (MM. Trousseau et Dupuy), de sang d’animaux affectés de charbon (Leuret), de sérum de pus altéré (F= d’Arcet), de salive, de sperme, etc. (Gaspard).
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8° Qu’un abattement plus ou moins rapide a suivi les injections de mercure (quatrième, sixième et neuvième expériences), de lait (neuvième expérience) , de sang d’animaux attaqués de charbon , etc (Leuret).
Mais lorsqu’on examine en détail ces phénomènes, on s’aperçoit bientôt qu’ils ont la plupart une physionomie particulière, et qu’il n’est pas possible, sans forcer les analogies, d’assimiler, par exemple, le malaise, l’abattement et les troubles respiratoires que déterminent les injections de mercure à ceux qui se manifestent après le mélange du pus avec le sang.
En résumé, les expériences qui précèdent démontrent que les diverses substances étrangères introduites dans la circulation ont un mode particulier d’agir qui n’est point celui du pus, et qui n’est pas en général de déterminer des abcès multiples; et encore lorsque ces abcès multiples sont produits, ont-ils des caractères anatomiques différents de ceux causés par le pus, et ne s’accompagnent-ils pas de cet ensemble de phénomènes qui sont le cortège inséparable de ceux-ci (i). Nous verrons dans un instant que chaque catégorie de corps étrangers a sa manière d’agir, et que ies abcès multiples qu’ils déterminent, quand cela arrive, ne ressemblent point à ceux du pus. Il n’est donc plus permis d’admettre dès à présent la proposition de M. Cruveilhier citée ci-dessus, et l’on doit déjà la remplacer par cette autre : certaines substances introduites dans le système veineux , et qui ne peuvent pas être éliminées entièrement par les émonctoires naturels , déterminent des abcès multiples qui ne se ressemblent POINT DANS l’immense MAJORITE DES CAS, ET QUI DIFFÈRENT SUIVANT LE GENRE DE SUBSTANCES INTRODUITES.
(1) Peut-être faudra-t-il faire une exception en faveur du sublimé corrosif; niais jusqu’à présent celte exception ne nous paraîtrait pas suffisamment motivée par deux: seules expériences dent les résultats peuvent avoir été troublés par des circonstances inappréciées.
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Ainsi donc le pus est la seule substance qui ait déterminé des abcès absolument semblables, et pour la symptomatologie et pour les caractères anatomiques, aux abcès que nous avons appelés chirurgicaux : or, l’identité des effets ayant de tout temps été considérée comme le meilleur argument en faveur de l’identité des causes, on est irrésistiblement conduit à attribuer ces derniers à l’introduction du pus dans le sang. Une seule circonstance pourrait empêcher d’admettre une conclusion aussi légitime : ce serait l’impossibilité absolue où se trouverait le pus de passer dans le système circulatoire: aussi est-ce celte impossibilité que les adversaires de l’infection purulente ont cherché à établir, mais, il faut le dire, bien vainement. Toute leur argumentation roule sur ces deux faits que l’absorption du pus à la surface des plaies est impossible, antiphysiologique, et que d’une autre part le pus sécrété par les veines enflammées est toujours séparé de la circulation générale par des caillots obturateurs. Commençons par la dernière de ces objections. Est-il vrai, en effet, que le pus soit toujours séparé du torrent circulatoire par des caillots obturateurs? La réponse à cette question ne saurait pour nous être douteuse : non, le pus n’est, pas toujours isolé; je dis plus, il ne peut pas l’être. Les observations qui prouvent que le pus peut circuler dans le système veineux général nous paraissent concluantes, et nous n’aurions pas songé à ajouter celle qui va suivre à toutes celles que nous possédons déjà, si elle n’avait pas dû nous servir à combattre quelques autres arguments secondaires, ainsi qu’à établir un fait que nous croyons nouveau, et qui vient prêter un puissant argument à l’opinion qui admet le mélange du pus et du sang par suite de phlébite.
Syphilis. — Saignée du bras droit. — Phlébite. — Symptômes d’ infection purulente. — Mort. — Péricardite ; pleurésie. ■ — Abcès dans le poumon gauche , dans les muscles du cou; dans les parois thoraciques ; dans les muscles de V abdomen ; dans les muscles et V articulation du bras gauche.
Charles Maigret, âgé de vingt-un ans, peintre-vernisseur, d’une taille ordinaire, un peu maigre, ayant les cheveux châtains, la peau blanche et assez épaisse, entra à l’hôpital du Midi, salle Xe, n° 1 3, le i6 octobre i843. Il est né à Caen, e't habite Paris depuis 1 83 1 . Depuis cette époque, il a toujours travaillé dans les couleurs. Il ne se souvient pas d’avoir jamais eu aucune autre maladie que celle pour laquelle il est venu à l’hôpital.
Il y a cinq mois, seize jours après le coït, il vit se manifester autour de la base du gland plusieurs petites ulcérations grisâtres qu’il pansa avec du vin aromatique et de l’onguent gris. A mesure que ces ulcérations guérissaient, il s’en manifestait d’autres à côté, et elles se sont ainsi perpétuées jusqu’à ce jour. Trois mois après le début des ulcérations , au moment où le malade venait de cesser tout traitement, une éruption se manifesta aux jambes, et des douleurs se firent sentir à la gorge. La veille de son entrée à l’hôpital il reçut d’un de ses camarades un coup de pied à la jambe droite; la douleur fut vive sur le moment, mais elle se dissipa au bout de dix minutes.
A son entrée il présentait sept ou huit petites ulcérations autour delà couronne du gland, peu profondes, grisâtres, sans induration, les unes recouvertes d’une mince croûte jaunâtre , les autres à vif. Les jambes sont le siège d’une foule de plaques d’un ronge livide, assez foncé, sans saillie ni abaissement du niveau de la peau, d’un à deux centimètres de diamètre, recouvertes en totalité, ou seulement à leur centre, de minces croûtes blanchâtres ou brunâtres; quand on enlève ces croûtes, ce qui est assez facile sur quelques unes des plaques, on trouve au
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dessous une surface sèche et non ulcérée. Quelques plaques se trouvent également sur les cuisses. La gorge n’offre qu’une rougeur légère du voile du palais et des amygdales, et un peu de tuméfaction de ces dernières. Le malade paraissait dans un très bon état de santé générale. Il fut saigné le 18, et purgé le iq, suivant l’habitude du chef de service, pour être ensuite soumis à 1 usage des pilules de Dupuylren. Il suivait ce traitement depuis quatre jours sans offrir rien qui put attirer l’attention sur lui, lorsque le 23 il se plaignit de douleurs dans le bras phlébotomisé. Interrogé avec soin, il donna les renseignements suivants :
Dès le soir du 18, une douleur légère, presque une simple cuisson , se fit sentir dans le point où la saignée avait été pratiquée.
Le 20, il s’aperçut d’un peu de gonflement autour de la piqûre, qui laissait écouler une petite quantité de liquide trouble, jaunâtre. U était survenu également un peu de gonflement à la jambe droite, dans le point où il avait reçu un coup de pied la veille de son entrée à l’hôpital.
Pendant les nuits du 20 au 21 et du 21 au 22, le sommeil fut troublé par quelques rêvasseries.
Le 22, à deux heures de l'après-midi , il y eut un frisson violent, avec claquement de dents, qui dura environ une heure, et fut suivi de chaleur et de sueur; dans la matinée le malade avait été un peu assoupi.
La nuit du 22 au 23 fut comme les deux précédentes, avec encore un peu moins de sommeil.
Le 23, lorsque le malade déclara sa douleur, il était dans l’état suivant :
La plaie de la saignée , un peu béante, présentait à son orifice une goutte de pus de bonne nature; en pressant au-dessus et au-dessous sur le trajet de la veine, on en faisait sortir deux ou trois autres gouttes. Autour de la plaie les tissus étaient rouges et présentaient une tumeur conoïde, tendue, très douleureuse
au toucher; inférieurement la tuméfaction se prolongeait le long de la partie antérieure de l’avant-bras sans rougeur, mais avec douleur à la pression; supérieurement la tuméfaction se prolongeait, sous forme de cordôn noueux, douloureux spontanément et à la pression , jusqu’à un pouce et demi ou deux pouces de l’aisselle, en suivant le trajet de la veine basilique ; cependant ce cordon ne peut pas être entièrement isolé des parties environnantes, attendu que le bras offre dans toute sa circonférence une tension prononcée, quoiqu’un peu moins forte que sur le trajet de la veine. Les ganglions axillaires ne sont point douloureux et 11’offrent pas de tuméfaction appréciable.
A l’union du tiers inférieur avec le tiers moyen de la jambe droite et à sa partie externe existe une tumeur de la forme et du volume d’un gros œuf de poule, et à son centre se voit une rougeur assez vive qui va progressivement en décroissant pour disparaître à sa circonférence; elle est douloureuse au toucher, et semble offrir un peu de fluctuation au sommet. <,
Le malade se plaint d’éprouver des douleurs dans tout le côté gauche de la poitrine, mais principalement dans un espace de quatre pouces carrés, situé au niveau et en dehors de la région précordiale; la dyspnée est considérable, et la douleur est exaspérée à chaque inspiration. L’auscultation donne une respiration presque nulle dans tout ce côté du thorax; cependant la percussion fait reconnaître partout un son aussi clair que du côté opposé, 011 il est parfaitement normal, ainsi que la respiration ; toux fréquente; crachats spumeux, visqueux et blanchâtres ; pas de voussure, matité normale à la région précordiale ; battements du cçeur très sourds, réguliers, sans bruit anormal. — Céphalalgie frontale et quelquefois occipitale peu intense (elle l’a été beaucoup plus pendant la nuit); langue légèrement blanchâtre, rouge à la pointe, humide; abdomen de forme normale, point douloureux à la pression ; constipation depuis le 19 (jour du purgatif); peau de chaleur un peu plus que normale;
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pouls développé, à ioo environ; respiration à l\o. — Quarante sangsues sur le trajet de la veine malade; au-dessus de la saignée, larges cataplasmes sur le bras et sur la jambe au niveau de l’abcès.
Le 24, les sangsues ont saigné abondamment; la céphalalgie et la rougeur qui existait sur le trajet de la veine ont cessé; la douleur et la tuméfaction diminuent au bras droit; il y a une notable diminution des douleurs du côté gauche du thorax, mais il s’en est développé un peu à droite et sous le sternum; la parole est brève et saccadée; les lèvres un peu tremblantes; un mince enduit blanc recouvre les gencives des dents molaires. La soif est vive; l’appétit nul; point de selles; peau chaude et sèche; pouls à 120, respiration à 32; l’auscultation et la percussion donnent lieu aux mêmes phénomènes, et ne sont pratiquées qu’en avant; un peu moins de toux, même état de crachats. Légère roideuraux membres inférieurs; un peu de délire et de frissons la nuit. —On applique trente nouvelles sangsues, et l’on continue le reste de la prescription.
Le 26, disparition complète des douleurs thoraciques gauches; il ne reste au bras droit qu’un peu de gonflement mou et pâteux; on sent toujours un cordon dur, mais sans rougeur, sur le trajet de la veine. Les douleurs du côté droit de la poitrine sont un peu plus vives; il s’en manifeste au coude gauche, qui est un peu empâté sans offrir de rougeur; encore quelques légers frissons et un peu de délire vague la nuit. Les sangsues ont abondamment saigné. — Mêmes prescriptions, moins les sangsues.
lie 26, il n’y a pas de changement notable. Le soir, dès la chute du jour, un délire assez agité commence et se prolonge pendant toute la nuit; le malade croit voir les médecins, et cherche à sortir de son lit pour se cacher; on est obligé de lui mettre la camisole. — Une bouteille d’eau de Sedlitz.
Le 27 au matin, le délire a complètement cessé; une sueur abondante, qui a commencédans la nuit, dure encore; elle 11’offre pas de caractère particulier. Quelques étourdissements; pas de
céphalalgie; gencives rouges ou couvertes d une légère couche molle et blanchâtre, assez épaisse en quelques points. Soif vive; appétit nul: bouche pâteuse; déglutition un peu douloureuse. Nulle douleur au bras ni à la poitrine. Trois selles depuis hier. — Même prescription moins l’eau de Sedlitz.
Le 28, le malade paraît très notablement mieux; il n’y a eu que quelques légères rêvasseries la nuit; la sueur a persisté aussi abondante toute la journée; ce matin elle l’est moins, pas de sudamina. La toux qui existait, mais très rare depuis deux ou trois jours, est aujourd’hui assez fréquente; elle n’a lieu que par une seule secousse à la fois; il y a un peu d’expectoration assez visqueuse, incolore et aérée; sensation de fatigue à la région sacrée. Nulle douleur; pouls assez large, un peu mou, à 120; prostration un peu moindre, mais encore assez considérable.
A partir de cette amélioration passagère, la maladie empira graduellement sans qu’aucun nouveau symptôme se manifestât; il n’y eut aucune nouvelle douleur ; le délire fut peu considérable, et n’eut lieu que lorsque le malade était abandonné à lui-même; la prostration , au contraire, fut considérable et toujours croissante.
Le 3i , vers midi, la respiration éprouva une augmentation marquée dans la gêne qu’elle éprouvait déjà, et cette augmentation continua progressivement jusqu’à six heures du soir, heure à laquell'e la mort survint.
Autopsie , dix-huit heures apres la mort. — L’autopsie fut commencée le lendemain ier novembre, à midi, et la dissection des veines du bras fut confiée à un anatomiste distingué, M. le docteur Sappey, prosecteur des hôpitaux. Cette dissection dura jusqu’à trois heures et demie, et ce ne fut qu’alors que l’on commença à inciser les veines selon leur longueur, et avec les plus grandes précautions, pour ne pas changer les rapports des caillots avec les parois veineuses.
Une fois que la peau fut enlevée et que le réseau veineux souscutané fut ainsi mis à découvert, ce réseau apparut sous la forme T. xii. 16
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d’un réseau artériel, plutôt cpie veineux : les cordons qui le formaient étaient d’un blanc mat, non entourés d’injection, mais seulement d’un peu d’engorgement et d’induration du tissu cellulaire, qui criait légèrement sous le scalpel; toutes les veines étaient d’un volume de beaucoup supérieur au volume normal, et la basilique en particulier offrait un volume double de son volume habituel, au moins dans ses trois quarts inférieurs. Ce fut elle qu’on incisa la première dans le point où elle semblait devenir saine, c’est-à-dire près de la veine axillaire; là existait un caillot sous forme de ruban qui rampait sur un des côtés de la veine, dont il ne remplissait que le cinquième ou le sixième du calibre; ce caillot était noirâtre, assez adhérent, assez dur et sec; il se prolongeait en diminuant jusque dans la première moitié de la veine sous-clavière, où il se confondait avec un autre caillot huinH'' dont il sera question plus loin ; en bas il augmente graduellement, de manière à oblitérer complètement le calibre de la veine à l’union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs; avant d’oblitérer complètement la veine, il prend dans plusieurs points une teinte grisâtre qui finit par dominer, puis par exister seule à un demi-centimètre du point où l’oblitération commence à devenir complète ; à un centimètre plus loin le caillot cesse brusquement pour faire place à un liquide ayant toutes les apparences du pus crémeux + lequel existe jusqu’à quatre ou cinq cenlimètresau-dessous delà piqûre. A la partie supérieure de l’oblitération, le ruban signalé se prolonge dans presque toutes les collatérales par des embranchements qui, de même que le tronc d’où ils émanent, ne remplissent pas tout le calibre des vaisseaux qui les renferment; toutes ces collatérales sont donc perméables, les unes sont vides ou à peu près, les autres contiennent une assez grande quantité de sang; une de celles qui jettent dans l'origine de l’axillaire offre à son orifice une petite masse de matière blanc-jaunâtre mélangée à du sang liquide au milieu duquel elle est libre. En pressant très légèrement sur cette collatérale, on fait refluer avec une nou-
velle quantité de sang plusieurs autres parcelles de cette matière qu’il serait impossible, au moins à l’œil nu, de distinguer du pus: rien de semblable ne reflue des autres collatérales. La veine axillaire renferme une certaine quantité de sang liquide au milieu duquel on reconnaît également plusieurs petites masses ou espèces de globules jaunâtres, de consistance demi-concrète, de un à deux millimètres de diamètre, irrégulièrement arrondis. Dans toutes les veines explorées, moins deux, les caillots se terminaient comme ceux de la basilique; dans les deux en question, qui toutes deux communiquaient avec les veines profondes, Lune au-dessus et en dehors de l’articulation du coude, l’autre à la partie moyenne et interne du bras , les caillots étaient libres par leur extrémité supérieure dans une étendue de un et deux centimètres, c’est-à-dire cpi’ils jouaient dans l’intérieur du vaisseau sans cesser de tenir à la portion de caillot encore adhérente. Cette partie libre 'était d’un blanc jaunâtre, ayant la ‘consistance d’une pseudo-membrane récente, excepté à la surface où il y avait comme un enduit très mince, crémeux, qui semblait dû à un ramollissement de la couche la plus extérieure du caillot. Les deux veines qui contenaient ces caillots étaient vides au-dessus d’eux, et l’altération de leurs parois, altération dont il sera question plus loin, se prolongeait à plus de deux centimètres au-dessus d’eux. Dans plusieurs veines, lorsqu'on venait à inciser leurs parois, le pus s’échappait avec assez de force au premier abord , en sorte qu’elles étaient réellement distendues par la matière purulente. Nous devons ajouter que toutes ou presque toutes les veines superficielles et la plupart des profondes en étaient remplies, et cjue bien que nous ayons consacré six heures à leur examen, un certain nombre ont encore dû rester inexplorées. Nous devons dire encore que ce ne fut qu’à la fin de l’examen que nous découvrîmes les deux caillots en question, et que l’anatomiste, qui nous consacra plus de quatre heures, ne put Jes voir, faute ne n en avoir pas une de plus à nous donner. Enfin, il faut que l’on sache qu’un certain nombre de
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veinules très petitess’ouvraient directement dans plusieurs points où le pus était complètement liquide, et que nous n’avons pu suivre ces veinules vers leurs ramifications, à cause de leur ténuité.Toutes les veines malades étaient plus ou moins épaissies; plusieurs l’étaient au point de surpasser du double l’épaisseur des parois artérielles; la membrane interne participait à l’épaississement, et elle se détachait avec facilité de la tunique sousjacente jusqu’à la limite de la partie malade, où elle devient de plus en plus mince et adhérente de manière à 11e pouvoir plus être détachée; dans plusieurs points existe line pseudo-membrane qui la double, et qui pourrait, sans la plus grande attention, être confondue avec elle. — Dans la veine sous-clavière, dont les parois sont saines, existe un caillot noirâtre, humide, gélatineux, dont nous avons déjà parlé, et sur lequel nous devons revenir un instant : ce caillot n’offre les caractères que nous venons d’indiquer que dans une partie de son épaisseur; dans d’autres points il contient d’autres caillots secs, durs, marbrés de noir et de blanc jaunâtre, se détachant facilement du caillot environnant, au milieu duquel ils semblent être seulement enchâssés, et sur lequel ils laissent leur empreinte; ils sont sous forme de petits cordons de un à deux millimètres de diamètre sur un à trois centimètres de long, et au nombre de trois. Les caillots humides se continuent dans la veine cave et l’oreillette droite, sans mélange d’autres caillots; mais en ouvrant le ventricule droit, qui est distendu, on est frappé au premier aspect de la ressemblance du caillot qu’il renferme avec les caillots que l’on rencontre dans le ventricule droit, des chiens auxquels on a injecté du mercure qui est resté en partie dans le ventricule. Ce caillot est en effet grumeleux et formé de deux parties bien distinctes, savoir: d’une partie noirâtre, gélatineuse et humide, et d’une partie jaunâtre ou noirâtre aussi, mais sèche et dure : en isolant cette dernière portion, on voit qu’elle est formée de cordons cylindriques repliés sur eux-mêmes à la manière du cordon spermatique, les uns jaunâtres, les autres
noirâtres on marbrés, de un à trois millimètres de diamètre, et dont un a pu être déroulé dans une longueur de cinq centimètres. Le ventricule gauche est vide , son oreillette contient un peu de sang noir liquide, au milieu duquel est une portion fibrineuse du volume du bout du doigt, pâle, molle et très humide. La surface interne du cœur conserve partout la couleur et l’aspect ordinaire. Cet organe a été ouvert sur place.- — Le péricarde contient environ un demi-verre de liquide trouble, jaunâtre; la surface du cœur est revêtue d’une fausse membrane récente qui lui donne l’aspect d’une langue de chat; cette fausse membrane est assez mince et se laisse détacher avec facilité. — Deux verres au moins de liquide trouble dans la cavité pleurale gauche, et fausses membranes récentes sur la plèvre costale et pulmonaire, correspondante au liquide épanché; sur la face postérieure d'n poumon droit quelques fausses membranes récentes sans épanchement.— Le lobe inférieur du poumon gauche a été privé d’air en partie par l’épanchement; il présente sur. son côté externe et très près de sa surface un foyer de pus blanc, assez épais, bien lié; ce foyer, capable de loger une noix, mais un [jeu sinueux, a ses parois tapissées par une fausse membrane blanchâtre, assez mince, sous laquelle le tissu est rouge ; le reste du poumon est gorgé de sérosité spumeuse qui s’échappe quand on comprime les tranches, et qui est plus abondante en arrière qu’ailleurs. Le poumon droit est également gorgé de liquide rosé, spumeux; les tranches sont rouges dans les deux tiers environ sur chaque poumon; les bords antérieurs seuls présentent leur couleur ordinaire; il n’y a pas de noyaux d’hépatisation ni de tubercules. Plusieurs ganglions bronchiques incisés sont noirs à leur surface et sur leur coupe; leur consistance est normale; ils ont le volume de petites noisettes vers la bifurcation de la trachée.-- Les bronches et leurs grosses divisions sont rouges; la rougeur diminue à la trachée; la muqueuse est d’épaisseur et de consistance normales. — Il n’y a pas d’ulcérations sur la muqueuse des fosses nasales; les replis qu elle forme au
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bord libre des cornets sont d’un noir bleuâtre, et égalent presque le volume du doigt; ils sont gorgés de sang noir liquide, et hérissés à leur surface de petites saillies non vésiculeuses.
Abdomen. — Pas d’épanchement ni de fausses membranes, ni d’adhérences anormales, ni d’injections sous-séreuses. L'estomac est d’un volume ordinaire; à sa surface interne plusieurs plaques rouges, à peu près de la largeur d’une pièce de vingtcinq centimes ; aux régions moyenne et splénique ces plaques sont dues à une injection très fine, superficielle, de la membrane muqueuse; celle-ci est assez mince au grand cul-de-sac, où elle ne donne que des lambeaux très courts; ils sont un peu plus grands à la région moyenne, et encore davantage vers le pylore où la couleur est blanchâtre. Duodénum pâle; sur sa troisième portion commence un développement des follicules solitaires qui deviennent rapidement nombreux, diminuent ensuite, et cessent vers le milieu de l’intestin grêle pour recommencer, vers sa fin, sans y devenir cependant aussi gros ni aussi nombreux qu’à l’extrémité supérieure. Les plaques de Peyer sont assez larges et allongées, mais ne font pas de saillie. En général, tout cet intestin est parcouru par des arborisations qui , devenant plus serrées dans certaines régions, y forment de larges zones rouges; la valvule de Bohin a son bord libre de couleur un peu ardoisée. Arborisations sur tout le gros intestin , d’autant plus nombreuses qu’on se rapproche davantage de son extrémité inférieure. Rectum de couleur rouge foncé, sans ulcérations. Deux vers lombrics vers le milieu de l’intestin grêle; matières liquides dans le cæcum. — Foie de volume, de couleur et de consistance ordinaires; pas de foyer purulent dans son épaisseur; vésicule remplie de liquide à peine coloré en jaune. — Rate un peu plus volumineuse que d’ordinaire, un peu plus arrondie, comme gonflée, d’une assez grande mollesse. — Reins normaux ; calices, bassinets et vessie pâles, excepté à l’orifice urétral, où il y a un peu de rougeur.
Tête. — Rien d’anormal, si ce n’est plusieurs petits kystes séreux dans les plexus choroïdes.
Derrière les muscles sterno et thyro-hyoïdiens existe une collection purulente qui s’étend depuis l’extrémité supérieure du sternum jusqu’à l’os hyoïde, qui est un peu décollé à l’une des grandes cornes. Le tissu cellulaire qui unit les muscles sternothyroïdiens entre eux à la glande thyroïde, au cartilage du même nom, est détruit par la suppuration. — Deux collections purulentes dans les parois thoraciques gauches. — Une autre dans chaque muscle grand droit de l’abdomen à sa partie supérieure. — Cinq à six autres un peu allongées de haut en bas, du volume d’une amande à celui d’un œuf de pigeon, dans la moitié inférieure du muscle brachial gauche, dont les fibres sont comme coupées à pic. Dans tous ces abcès le pus est blanc et crémeux. Au-d essous du muscle brachial on trouve comme une très mince nappe de pus épanché entre ce muscle et le périoste. L’articulation du coude gauche, qui n’offre extérieurement aucune tuméfaction, contient un pus blanc et bien lié; les cartilages sont blancs, lisses, sans altération appréciable; la synoviale n’offre un peu d’injection qu’au pourtour des surfaces articulaires. Rien dans les autres articulations des membres supérieurs ou inférieurs. A la jambe, sur le point signalé pendant la vie, et où le malade avait reçu un coup de pied, abcès du volume d’un gros œuf de poule. Le tissu musculaire et celluleux des membres a été divisé en plusieurs sens à des intervalles rapprochés, sans qu’on ait découvert d’autres abcès.
remarques. — Si l’on veut bien se rappeler avec quel soin la dissection des veines a été faite dans ce cas, et le temps que l’on a consacré à leur examen, peut-être sera-t-on convaincu qu’il n existe pas dans la science une seule autopsie qui ait été faite avec plus de précautions; et cependant, si l’on s’était arrêté une heure plus tôt, on aurait pu emporter la conviction que le passage du pus était partout empêché par des caillots, quoiqu’il
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n’en fut rien. Ce fait montre la circonspection qu'il faut apporter dans l’interprétation des faits d’anatomie pathologique qui nous occupent, lors même qu’on les étudie avec un très grand soin; comment conclure, en effet, que le pus ne peut pas se mélanger au sang, lorsqu’on sait que, quelle que soit la patience de l’observateur, une quantité énorme de vaisseaux échapperont nécessairement à son examen? On s’est, selon nous, jeté dans une voie trop exclusive quand on a voulu faire du passage du pus dans le sang une pure question d’anatomie pathologique, parce que, nous l’avons dit, cette question était trop difficile, trop incertaine dans ses résultats; la question d’anatomie pathologique devait ici se borner à constater la possibilité de l’introduction, et cette possibilité est démontrée surabondamment; le reste était le travail de l’expérimentation, de l’observation pathologique et du raisonnement: de l’expérimentation, en cherchant à s’assurer si le pus produisait les effets qu’on lui attribuait; de l’observation, en voyant si c’était dans le cas où la possibilité de l’introduction du pus existait que les abcès multiples se développaient (ce qui est réellement), et enfin du raisonnement, parce que l’exactitude des trois premiers faits étant démontrée, la conséquence n’en peut être douteuse pour tout esprit droit.
Mais, avons-nous dit, non seulement le mélange du pus et du sang peut se faire, mais encore il n’en peut être autrement; et pour le démontrer nous n’avons qu’à poser comme bases d’un raisonnement sans réplique quelques faits qui nous semblent incontestables. Voici quels sont ces faits :
i° Le pus n’est point une transformation directe du sang, c’est un produit de sécrétion, ou du moins l’action des parties solides est indispensable à son élaboration. Nous savons qu’il est des médecins qui ont soutenu le contraire de cette proposition; mais les observations, les expériences, le raisonnement, qui en démontrent la vérité, nous semblent tellement clairs, que nous ne comprenons pas qu on puisse ne pas se rendre à leur évidence; ces observations, ces expériences, ce raisonne-
ment, ont été parfaitement exposés par M. Bérard aîné dans l’article Pas du Dictionnaire de médecine , t. XXVI, p. 45c).
2° L’absorption d’une collection purulente est un fait extrêmement rare. Il n’y a pas un médecin qui n’ait eu des occasions fréquentes de s’assurer de cette vérité; tout le monde a observé de nombreux abcès formés dans différentes parties du corps, et il existe très peu de personnes qui aient pu voir un seul de ces abcès se résorber. Tout le monde sait que les abcès qui siègent profondément, comme ceux de la fosse iliaque, des environs du rein, traversent une épaisseur considérable de parties pour se faire jour à l’extérieur, plutôt que de disparaître sous l'influence de l’absorption.
3° Il est presque tout aussi rare de voir l’abcès formé dans une veine profonde s’ouvrir à l’extérieur, que de voir un abcès se résorber. L’ouverture à l’extérieur s’observe quelquefois dans quelques phlébites superficielles, comme l’un de nous a eu l’occasion d’en voir quelques exemples à la Maternité; et ce qu’il y a de remarquable, c’est que, dans les cas de ce genre, on ne voit point survenir les abcès multiples. Mais, hors les cas de phlébites tout-à-fait superficielles, nous le répétons, l’issue du pus à l’extérieur est un fait extrêmement rare.
4° Le pus a été constaté à l’état libre dans le système vasculaire sanguin; c’est un fait que personne ne conteste.
Or, ces quatre faits étant vrais, je dis que le passage du pus dans le sa ne: est forcé; car :
i° Si l’on a trou vé du pus dans le système circulatoire, et si ce pus ne peut pas être le résultat de la transformation directe du sang, il faut bien qu’il soit venu d’ailleurs.
20 Si le pus de la phlébite ne peut pas disparaître par absorption, sauf de très rares exceptions, et peut-être sans exception; si, d’une autre part, sauf de très rares exceptions, il ne se fait pas jour à l’extérieur, il faut bien qu’il passe quelque part; et où passerait-il sinon dans le système circulatoire?
Quand on a de tels arguments à opposer aux adversaires de t. xii. 17
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l’introduction du pus, ce serait abuser des moments du lecteur que d’en employer d’autres, bien qu’il fût très facile d’en augmenter le nombre. Nous ne quitterons pas néanmoins ce sujet sans appeler l’attention sur un fait important de l’observation que nous venons de rapporter. Parmi les arguments des adversaires de l’introduction du pus, on trouve celui-ci : les cas dans lesquels on a cru trouver une communication entre l’abcès veineux et le système général, tiennent à ce que l’on a ouvert les veines avec trop pende ménagements , et qu’on a détruit , sans s’en douter, les adhérences faibles de la partie isolante. Ainsi on admet que l’anatomiste, s’il n’use pas de très grands ménagements, peut rompre les faibles adhérences de la membrane isolante, et l’on suppose que les mouvements plus ou moins violents du malade, mouvements dont l’effet est de comprimer quelquefois très fortement les veines, mouvements aidés par le vis a tergo , sont incapables de produire le même résultat. C’est là, il faut en convenir, un raisonnement très vicieux, a priori^ et que, à posteriori , notre observation démontre être faux. Non seulement le pus, mais encore des caillots entiers peuvent être entraînés des petites veines dans le ventricule. Ce fait ne pouvait rester douteux en présence de ces petits cylindres durs et longs, battus et roulés avec le reste du sang, dont ils se distinguaient facilement par leur couleur, leur forme et leur consistance. Ce fait n’eut d’ailleurs rien d 'étonnant pour nous, qui avions vu dans une de nos expériences un cylindre de bois introduit avec quelques difficultés dans la veine saphène d’un chien, être entraîné cependant par le courant sanguin jusque dans le cœur, dont il avait perforé les parois.
Maintenant que le passage du pus dans le sang, par suite de phlébite, et son influence sur la production des abcès multiples sont établis sur l’expérimentation, l’observation et le raisonnement, deux autres questions importantes restent à résoudre: i° Le passage du vus dans le sang se fait-il toujours de la meme manière ?
DANS LESQUELS ON OBSERVE LES ABCÈS MULTIPLES. l3l
2° Tous les abcès multiples sont-ils produits par le passage du pus dans le sang?
I. La première de ces questions peut se décomposer en deux autres :
a. L’inflammation des lymphatiques et des artères peut-elle produire le même résultat que la phlébite?
b. L’absorption ou la résorption du pus peut-elle s’accomplir à la surface des foyers purulents?
a . Il est trop évident que l’inflammation des artères produit le mélange du pus et du sang pour que nous insistions sur ce fait; nous ferons remarquer seulement que même dans les inflammations violentes du système artériel et de l’endocarde, on n’observe que bien rarement, si tant est qu’on l’ait observée, la formation des abcès multiples. Cela ne tiendrait-il pas à ce que la sécrétion inflammatoire de la séreuse artérielle s’opère surtout sous forme solide, et qu’elle fait passer peu de globules dans le courant sanguin? Cette hypothèse nous semble extrêmement probable.
Quant à ce qui concerne la possibilité de l’infection par suite de 1 inflammation des lymphatiques, la question est extrêmement difficile; car, pour la résoudre, on se trouve placé en présence de l’écueil que nous avons signalé plus haut, c’est-à-dire que c’est exclusivement une question d’anatomie pathologique. Nous possédons plusieurs observations, une entre autres, où les recherches anatomiques ont été faites avec le plus grand soin, et dans lesquelles nous n’avons trouvé, pour nous rendre compte des abcès multiples, qu’une infiltration purulente d’un grand nombre de lymphatiques. Une observation semblable a été également publiée par MM. Monneret et Fleury ( Conipend . de médecine , article Lymphangite'). Devons.-nous, malgré tout le soin que nous avons mis dans nos autopsies, affirmer qu’aucune branche veineuse n’a échappé à nos investigations? nous ne l’oserions. Nous conclurons en conséquence que l’infection purulente, par
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suite de lymphite, nous paraît extrêmement probable, mais que nous n’osons la regarder comme certaine.
b. Nous serons plus affirmatifs dans la question de l’absorption et de la résorption, parce que, outre l’anatomie pathologique, nous avons ici pour nous guider des raisonnements basés sur des lois physiologiques les mieux établies.
A l’absorption nous avons d’abord à objecter ce que nous avons dit à propos de l’abcès intra-veineux, c’est que l’absorption du pus est un fait extrêmement exceptionnel, et, d’une manière plus générale, c’est un fait très exceptionnel que l’absorption d’un liquide par la surface cpii vient de le sécréter; or, si l’absorption du pus est extrêmement rare dans un foyer purulent clos de toutes parts, combien plus rare encore devrat-il être sur une surface libre, où il lui est bien plus facile de s’écouler au dehors. Ajoutons à ces raisons péremptoires que l’absorption du pus n’a pas pour résultat son introduction en nature dans le système circulatoire, et nous serons très suffisamment autorisés à conclure que les abcès multiples ne peuvent pas être produits par l’absorption du pus à la surface des plaies ou des foyers de sécrétion.
Il reste maintenant à examiner la résorption : « Quand plusieurs veines ont été largement ouvertes,» dit Maréchal, « leurs extrémités béantes à la surface des plaies, où se produit et où séjourne le pus, doivent se charger de ce liquide avec d’autant plus de facilité que, par l’effet des mouvements de dilatation de la poitrine, il existe, ainsi que l’ont démontré les expériences de M. Barry, dans les principaux troncs du système veineux, et jusque dans les 'veines des membres , un mouvement d’aspiration, lequel, dans l’état naturel, facilite singulièrement le cours du sang veineux; lequel, dans les expériences, produit l’ascension d’un liquide coloré dans un tube placé à l’une des veines, et le passage de ce liquide dans le torrent de la circulation; lequel enfin, dans les circonstances dont nous parlons, doit produire le même effet sur le pus, au milieu duquel baigne l’extrémité
tronquée de la veine. » ( Recherches sur certaines alterations qui se développent , etc. Paris, 1828.)
Les auteurs qui ont partagé la manière de voir de Maréchal n’ont rien ajouté à l’argumentation précédente que quelques faits dont nous parlerons dans un instant; or, cette argumentation n’est qu’une application très fausse des expériences de M. Barry, expériences incomplètes d’ailleurs sous bien de rapports qui n’ont été saisis ni par Maréchal ni par ses successeurs.
PI usieurs raisons démontrent que les choses 11e peuvent pas se passer comme le pense Maréchal.
Disons d’abord, avecM. Bérard, que l’influence de la dilatation thoracique ne se fait point sentir sur les veines des membres, et qu’on ne saurait l’invoquer en faveur de la résorption du pus; mais, à supposer même que cette influence se fit sentir, à quelle époque pourrait-elle déterminer la résorption du pus? sans doute quand le pus sera formé, c'est-à-dire que les veines devront rester béantes pendant vingt-quatre, quarante-huit heures, ou plus encore, sans qu’il se forme de caillot dans leur, intérieur, sans qu’il s’écoule de sang, sans que Pair qui les presse soit résorbé lui-même : ce sont là des suppositions inadmissibles. Mais ne peut-il pas se faire que des caillots formés après la section des veines soient dissous, fondus, détachés, comme le disent MM. Bérard et Denonvilliers, à l’époque de la suppuration, et qu’alorsla résorption s’accomplisse? A cette objection il est facile de répondre d’une manière très précise.
S’il se forme un caillot, ce caillot ne peut disparaître que des trois manières suivantes :
i° Il est absorbé molécule à molécule; dans ce cas les parois veineuses le suivent nécessairement dans son retrait, et s’oblitèrent au moins pendant assez longtemps pour que la résorption du pus ne soit point possible à l’époque où les phénomènes de l'infection purulente se manifestent.
a0 Si le caillot est dissous, fondu, comment le peut-il être? Evidemment, d’après tout ce que nous connaissons en anatomie
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pathologique, par le fait seul de l’inflammation; or, dans ce cas, il est bien inutile d’aller chercher dans la résorption la cause de l’infection, qu’on trouve beaucoup plus rationnellement dans la veine elle-même.
3° Enfin, si le caillot est détaché , dans quel sens se dirigerat-il? Sera-ce vers l’extérieur ou vers l’intérieur? Évidemment, puisqu’on admet une force aspirante dans les veines qui en sont le siège, il sera entraîné vers le cœur, et alors il produira des symptômes très graves, et presque certainement la mort bien avant que les abcès multiples résultant de la résorption du pus aient pu se développer.
Ainsi, que l’on admette ou que l’on n’admette pas la formation d’un caillot, la résorption du pus nous paraît également impossible. Cependant que ferons-nous alors des affirmations de Maréchal, de Ribes, de M. Velpeau, qui assurent avoir vu des cas d’abcès multiples dans lesquels toutes les veines ont été examinées avec soin, sans qu’on y ait trouvé la moindre trace de phlébite? Sans doute, c’est en général un mauvais système que de répondre par des fins de non-recevoir à des faits qui semblent positifs, et autant que personne nous en sentons les inconvénients : cependant, lorsque nous remarquons que les faits bien circonstanciés d’infection purulente dans lesquels on a trouvé toutes les veines saines sont très rares; lorsque nous réfléchissons que les recherches anatomiques de ce genre sont hérissées de difficultés, nous aimons mieux croire que les auteurs des observations dont il s’agit se sont laissé induire en erreur, que d’admettre une explication qui répugne aux connaissances les plus positives d’anatomie et de physiologie pathologiques.
Il serait inutile, après avoir combattu la théorie de la résorption purulente dans son principe même, de montrer le peu de fondement de ses arguments de détail; nous en avons dit assez pour être autorisés à conclure que cette théorie est complètement inadmissible.
II. Après avoir établi que l’intoxication purulente était la cause
des abcès multiples que nous avons appelés chirurgicaux, rattacherons-nous à cette même cause tous les abcès multiples, ou seulement quelques uns d’entre eux? C’est ce qu’il s’agit maintenant de décider.
Les seuls abcès multiples que nous ayons cru devoir rapporter a l’infection ou intoxication purulente sont les abcès puerpéraux, et voici sur quelles raisons nous nous sommes fondés.
Si I on compare les diverses catégories d’abcès que nous avons admises, on ne tarde pas à voir que ces abcès diffèrent radicalement sous le rapport du siège. Dans toutes les maladies générales que nous avons énumérées, le nombre des abcès est peu considérable; ils sont bien circonscrits; ils n’occupent ni les viscères ni l’intérieur des articulations; les abcès multiples chirurgicaux et puerpéraux ont des caractères tout-à-fait contraires et semblables entre eux.
Si l’on interroge la marche et les phénomènes concomitants, on ne trouve pas des différences moins tranchées. Ainsi, tandis que, dans les diverses maladies générales, les abcès surviennent un à un, se succèdent quelquefois pendant un temps fort long, et ne produisent par leur présence aucune altération dans la physionomie de la maladie principale ; en un mot , qu’ils ne sont que de simples épiphénomènes, l’économie, si l’on peut ainsi dire, ne s’occupant d’eux que très secondairement ; dans l’infection purulente, la production des abcès est l’acte important de l’organisme: c’est là la lésion, sinon capitale, du moins caractéristique de la maladie, comme l’est dans la variole l’évolution des pustules, ou dans la fièvre typhoïde celle des ulcérations intestinales; on sent enfin que dans les cas de maladies générales autres que l’intoxication purulente, la nature de la maladie n'est pas de produire du pus, qu’elle n’en produit que par accident, tandis que dans l’intoxication purulente, c’est dans la génération du pus que réside le cachet de la maladie. G est ce qui lui a fait donner le nom de fièvre 'purulente , de diathèse
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purulente , d e fièvre piogénique. Voilà pourquoi nous n’avons pas cru, nous n’avons pas dû attribuera l’infection purulente les abcès multiples médicaux , à l’exception de ceux qui se manifestent dans l’état puerpéral, lesquels par leurs caractères anatomiques, par leur marche, par leurs phénomènes concomitants, sont tout-à-fait identiques aux abcès chirurgicaux.
Une seule classe d’abcès aurait pu nous embarrasser, c’était celle des abcès morveux. Ces abcès, sous tous les rapports dont nous venons de parler, sont tellement semblables à ceux qui se manifestent dans l'intoxication purulente, cjue nous aurions dû peut-être, d’après notre manière de raisonner, les faire rentrer dans cette dernière maladie, et nous aurions eu pour nous des autorités bien compétentes : cependant nous n’avons pas cru devoir le faire, parce que le caractère contagieux établit pour nous l’espèce pathologique, aussi bien cjue la génération par la fécondation établit l’espèce organisée; nous avons donc mieux aimé voir dans la production des abcès morveux l’action d’un principe virulent que l’action pure et simple du pus. D’ailleurs, quelle que soit l’analogie des abcès morveux et des abcès de l’intoxication purulente, il n’y a pas cependant identité complète; car les premiers coïncident toujours ou presque toujours avec des altérations des fosses nasales et d’autres muqueuses, tandis que rien de semblable n’a été constaté dans les seconds. Nous savons bien que MM. Bouley et Renault ont produit des altérations semblables à celles que nous venons d’indiquer par la simple inoculation du pus ; mais, outre que ce n'est là qu’une expérience isolée sur le cheval, il est évident, par les centaines d’inoculations purulentes qui se font journellement chez l’homme, soit fortuitement, soit à dessein, comme dans l’inoculation du pus syphilitique dont on a tant abusé, il est évident que la simple inoculation du pus n’a pas chez l’homme les résultats qu’elle semble avoir chez le cheval; tandis que l'inoculation du virus morveux suffit bien, chez l’homme comme chez les animaux, pour développer des abcès multiples. Pour toutes ces raisons,
nous avons cru devoir attribuer les abcès morveux à une autre cause qu’à l’infection purulente, et nous ne croyons pas nous être écartés , en agissant ainsi, de la saine interprétation des principes nosologiques. — On peut déjà prévoir, d’après cela, ce que nous pensons des abcès multiples qui se manifestent dans l’érysipèle et à la suite des piqûres anatomiques. Dans les premiers, il y a une distinction importante à établir: dans certains cas, et tel est celui que nous avons rapporté (voyez 3e observât.), les abcès ont des caractères et une marche en tout semblables à ceux qui se manifestent à la suite des fièvres graves , et dans ces cas ils doivent être attribués à la cause générale qui produit l’érysipèle lui-même; dans quelques autres cas, d’ailleurs assez mal observés, les abcès semblent se rapprocher beaucoup des abcès chirurgicaux, et alors tout porte à croire qu’ils sont dus à la même cause, soit qu’on admette avec Ribes que l’inflammation érysipélateuse siège dans les capillaires veineux, et s’y termine par suppuration, soit qu’on admette la complication d’une véritable phlébite.
Les mêmes raisons s’appliquent aux abcès multiples, suite de piqûres anatomiques, et avec plus de justesse encore : car, d’un côté, on sait, par les expériences que nous avons rapportées, que les matières putréfiées mêlées au sang produisent la mort sans déterminer d’abcès; on sait, d’un autre côté, que c’est de la même manière que les phénomènes se passent ordinairement chez l’homme. Il est donc permis de croire, jusqu’à preuve du contraire, que si des abcès multiples, ayant de l’analogie avec ceux de l’intoxication purulente, se développent quelquefois à la suite de piqûres anatomiques, c’est à l’intoxication purulente qu’il faut les rapporter.
Quant aux abcès multiples spontanés, il serait difficile de nous prononcer catégoriquement à. leur sujet, et cela pour une bonne raison, c’est que leur existence nous paraît infiniment douteuse. Déjà Dance, en rapportant ceux qu’il avait pu ressembler, avait
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parfaitement fait ressortir qu’on avait toujours omis dans ces cas d’examiner le système veineux. Depuis ce célèbre auteur, nous ne sachons pas qu’aucun fait nouveau se soit produit dans la science, et nous voyons que ceux qui auraient le plus d’intérêt à les proclamer, tels que M. Tessier, par exemple, sont obligés d’aller chercher dans Stoil ces faits très équivoques qu’ils n’ont pu observer eux-mêmes. Nous nous croyons dispensés de contester l’exactitude de ces faits, qui, «à l’époque oii ils ont été recueillis, ne pouvaient pas être étudiés comme on doit exiger qu’ils le soient aujourd’hui. Nous aimons mieux rapporter une observation qui de nos jours même a été considérée au premier abord comme un cas d’inflammation purulente spontanée par un observateur distingué; cela donnera la mesure de ce (pie l’on pouvait faire dans ce genre du temps de Stoll.
Nous ne ferons que changer le titre de cette observation.
Fi'issons irréguliers ; symptômes cérébraux divers. — Mort le 22e jour. — Abcès multiples dans le tissu cellulaire des orbites et dans les poumons , qui présentent, en outre, chacun une caverne et plusieurs foyers hémorrhagiques ; pus dans presque tous les sinus de la dure-mère, dans les veines ophthah iniques , jugulaires , vertébrales , mastoïdiennes , sous-occipitales; épanchement du pus dans la cavité de V arachnoïde , ramollissement superficiel du cerveau.
Vauguelard, âgé de vingt-sept ans, commis aux barrières, habitant Paris depuis quatre ans, est admis, le 3 janvier i844i à l’hôpital de la Charité, salle Saint-Charles, n° 5. D’un tempérament lymphatique, mais d’une forte constitution, à cavités larges et à système musculaire bien développé , il ne compte dans sa famille aucune personne qui ait été atteinte d’affections cérébrales ou qui ait succombé à la phthisie pulmonaire. Il était sujet, avant l’âge de vingt ans, à des épistaxis médiocrement abondantes qui sont devenues rares depuis. A vingt-cinq ans,
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il eut une maladie dont le principal phénomène fut un malaise général sans céphalalgie, sans diarrhée; cet état dura quarante jours, pendant une partie desquels seulement le malade s’alita. Son indisposition était terminée quand il fut saisi tout-à-coup par une fièvre qui dura huit jours, et fut caractérisée par des frissons et des sueurs. Il y a dix-huit mois, il contracta une blennorrhagie qu’il garda vingt jours; mais il n’eut ni chancres ni bubons. Sa vie est d’ailleurs régulière; il se nourrit suffisamment bien, ne fait d’excès d’aucun genre, et ne se fatigue pas en exerçant sa profession, qui l’expose aux alternatives de températures.
Vers le u décembre i843, il fut mouillé abondamment par la pluie pendant vingt-quatre heures, sans pouvoir changer de vêtements, et, peu de temps après, il souffrit encore du froid en passant la nuit dans une chambre mal close. Il n’avait cependant rien éprouvé à la suite, lorsqu’il fut pris, le iq décembre, d’une violente céphalalgie qui se manifesta par des élancements s’étendant à toute la tête et jusque dans sa profondeur. Il ressentit en même temps des frissons irréguliers qui ne furent suivis ni de chaleur ni de sueur. Les yeux devinrent douloureux dès ce jour, la vue se troubla; quand il la fixait sur un objet, il se sentait tourner la tête et 11e voyait qu’une image vacillante. Des traits lumineux lui semblaient passer devant ses yeux, qu’il tenait fermés, la lumière du jour ou d’une chandelle le fatiguant. L’appétit était diminué, mais il n’avait pas cessé tout-à-fait. Le malade continua à prendre quelques aliments; il n’eut pas de hoquets, ni de nausées, ni de vomissements. Les douleurs céphaliques, qui empêchaient tout sommeil , ne s’apaisèrent pas après une saignée de quatre palettes pratiquée le 27.
Le 28 (neuvième jour à dater du début), elles avaient acquis plus d’intensité, et, en outre, il était survenu des douleurs assez vives à l’épaule droite. Le malade s’alita.
Le ier janvier i844> d sua beaucoup sans aucun soulagement.
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Le 2, depuis six heures jusqu’à neuf heures du soir, les sueurs revinrent. Il y eut un peu de frissonnement pendant la nuit.
Le 3, au matin, la céphalalgie fut un peu moindre; mais le côté droit du cou était le siège d’une douleur depuis l’application de vingt sangsues faite la veille aux apophyses mastoïdes.
Le soir du 3, le malade est couché dans son lit, la tête droite, en décubitus dorsal, les yeux et la bouche fermés, les membres étendus, mais se fléchissant de temps en temps comme s’il y avait gêne à rester dans la même position. La face est pâle, exprimant la souffrance, la peau plissée sur le front, et les sourcils froncés. L’intelligence demeure intacte ; mais le malade, absorbé par ses douleurs, ne répond qu’avec fatigue et demande qu’on le laisse en repos. Le bruit, la lumière, l’impressionnent douloureusement. La tête est le siège d’une douleur générale, plus aiguë au front, et surtout au-dessus des orbites, avec exacerbations de temps en temps, mais sans élancements, sans battements, sans chaleur marquée, sans aucune sensibilité anormale à la pression du cuir chevelu. — La vue est un peu trouble des deux côtés; le globe oculaire droit un peu plus saillant que le gauche; la conjonctive droite fortement œdématiée, et formant en dehors de la cornée un bourrelet qui dépasse le plan des paupières. Les deux pupilles sont égales et se contractent bien. — La bouche n’est pas contractée; la langue est humide, blanchâtre; la soif vive. Anorexie; pas de nausées; abdomen indolent, non ballonné; matité étendue et complète dans la région de la rate, qui ne dépasse pas cependant les fausses côtes; constipation absolue depuis quatre ou cinq jours; urine assez abondante, un peu troublée par du mucus. — Râle vibrant et ronflant assez abondant à la base des deux poumons; environ vingtquatre inspirations par minute. — Pouls rebondissant, à quatrevingt-quatre, sans irrégularité ni intermittence. — -La peau est naturelle. — La sensibilité est conservée partout. Il n’existe de
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trouble dans la myotilité mille part, excepté dans la moitié droite du cou : cette région est le siège de douleurs spontanées aiguës qui rendent tout mouvement de la tête impossible.
Le 4, pas de sommeil, pas de délire la nuit ; frisson de deux à cinq heures du matin, époque à laquelle une sueur abondante s'est établie sans amener de soulagement. (Tisane de camomille, cinq pilules de sulfate de quinine de deux décigrammes chaque.)
Le soir, les pilules ont été prises entre onze heures du matin et quatre heures du soir. Peu de temps après la dernière, il s’est manifesté un délire calme : le malade s’adresse à des personnes qu’il a vues, mais qui ne sont plus à sa portée. Un peu d’agitation s’ajoute bientôt au délire. Les yeux sont un peu moins sensibles à la lumière; rengorge ment de la conjonctive droite augmente. Le pouls est à quatre-vingt-seize par minute, rebondissant, développé, médiocrement résistant. La peau est assez chaude, sans moiteur.
Le5, durant toute la nuit, agitation, loquacité qui ne va pas jusqu’aux vociférations; de temps en temps mouvements brusques des bras et dés jambes; pas de selles ni de vomissements. — Le délire a cessé ce matin; le malade est abattu, couché sur le dos comme hier, les yeux fermés et les téguments du front contractés. Il élit qu’il a souffert dans tout le corps pendant la nuit, mais par dessus toutes les autres parties, à la tête et à la nuque. La douleur est aussi vive que la veille dans le côté droit du cou. Il n’en existe pas spontanément, et la pression n’en provoque pas le long du rachis. (Limonade; potion purgative avec séné 10 grammes, sulfate de soude 3o grammes, eau 120 grammes, sirop, q. s.; ventouses scarifiées à la nuque, a5o grammes de sang; saignée du bras de 5oo grammes.) Le sang coule bien, et se sépare en deux parties à peu près égales , le sérum et le caillot. Celui-ci est mou, recouvert d’une couenne jaune d’environ deux millimètres d’épaisseur, non rétractée, médiocrement dense, infiltrée de sérum.
Le soir, à cinq heures, les douleurs du cou sont diminuées depuis l’application des ventouses; la céphalalgie persiste; le pouls conserve le même nombre de pulsations et les mêmes caractères; pas de délire; besoin extrême de dormir; sueurs irrégulières; grande faiblesse; langue pouvant à peine être projetée hors de la bouche ; pas de vomissements ni de selles. (Potion avec eau de laitue 60 grammes, eau de tilleul 3o grammes, huile d’amandes douces 20 grammes, gomme arabique 8 grammes, sirop de sucre 20 grammes.)
Le 6, six selles depuis hier au soir; délire moins fort pendant la nuit; un peu de sommeil. — La douleur a envahi tout le cou, elle est vive à droite surtout et plus spécialement en arrière. L’œdème persiste à la conjonctive droite; le pouls esta quatrevingt-seize, un peu plus dur qu’hier; la peau sans moiteur. (Potion purgative avec séné et sulfate de soude; — retirer trois palettes de sang par des ventouses scarifiées appliquées à la nuque; saignée du bras de 5oo grammes.)
Le soir, même état, sauf un peu de diminution dans les douleurs du cou. La saignée du matin s’est séparée en deux parties, deux tiers de sérosité et un tiers de caillot. Le caillot est assez ferme, couvert d’une couenne de deux millimètres d’épaisseur; jaune, peu dense, non retroussée.
Le 7, le malade se sent plus fatigué, plus abattu que la veille, la douleur du cou est plus vive, la céphalalgie au même degré. Les deux pupilles sont normales. La conjonctive gauche commence à s’œdématier à sa partie externe. L’engorgement de la conjonctive droite s’est étendu à presque toute la surface de cette membrane, et s’accompagne d’un peu d’injection. (Limonade, vésicatoires aux cuisses.)
Le soir, un peu d’agitation, mais moins que d’ordinaire.
Le 8, délire la nuit; le malade essaie plusieurs fois de se lever; il a laissé aller sous lui les selles et les urines. Son intelligence est un peu moins paresseuse ce matin; il parle davantage, et
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souffre un peu moins de la tête et du cou. La face s’est un peu colorée; les pommettes sont plaquées de rouge. La vue est confuse comme si elle ne s’exercait qu’à travers un bandeau placé devant les yeux. Ceux-ci sont légèrement entr’ouverts ; le gauche offre un léger strabisme en dedans, mais seulement quand les regards se dirigent à droite. La pupille droite est contractile, mais dilatée, de quatre millimètres de diamètre. La langue est un peu sèche, brunâtre vers sa pointe; la soif ardente; l’abdomen sensiblement ballonné, indolent. Le pouls donne de cent à cent huit pulsations vives, mais faibles. (Cinq pots de limonade, six lavements d’eau froide, compresses fraîches sur la tête, bain à 26° Réaumur de demi-heure de durée, affusions à 26° sur la tête.)
Le soir, pouls de quatre-vingt-dix à quatre-vingt-seize. La paupière gauche se soulève difficilement; la conjonctive de ce côté est presque aussi œdématiée que la droite, dont l’œdème est un peu diminué.
Le 9, la nuit a été très agitée. La vue est toujours trouble ; les pupilles sont égales entre elles, un peu dilatées, contractiles ; la paupière droite se soulève aisément, mais pas entièrement; l’œdème de ce côté a diminué, mais ne s’est pas dissipé complètement; il est bien plus considérable du côté gauche. — Les gencives offrent dans toute leur étendue une couche blanchâtre, mince, comme pultacée. La langue est sèche, couverte d’une couche de sang coagulé; l’abdomen un peu moins ballonné. Urines involontaires; pas de selles. Respiration de trente-deux à trente-six par minute; pas de matité, râles muqueux, sibilants et ronflants dans toute l’étendue des poumons, surtout à la base. Pouls un peu faible, à quatre-vingt-huit. — A peine un peu de douleur au cou ; sensibilité normale dans tout le reste du corps; membres sans roideur : le malade leur fait exécuter des mouvements étendus d’extension et de flexion comme pour les délasser. (Cinq pots de limonade, une bouteille d’eau de Sedlitz.)
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Le soir, un peu plus d’agitation; selles involontaires nombreuses.
Le i o, vingt et unième jour de la maladie, un délire calme a eu lieu pendant la nuit. Les deux pupilles sont un peu contractiles, surtout la gauche; elles sont inégalement dilatées, la droite ayant quatre millimètres et la gauche trois. Le strabisme persiste ; les globes oculaires sont projetés enjjavant, surtout le droit. L’œdème de ia conjonctive gauche est très prononcé, et l’emporte sur celui de la droite. La langue et les lèvres sont sèches comme du bois. Le malade est abattu, sent à peine de la douleur au cou dans l’état de repos; mais il crie quand on le remue, et quand on le lève il s’ébranle tout d’une pièce et roide comme une planche. On remarque un peu de gonflement et de rougeur à la peau qui recouvre le sacrum. (Même prescription.)
Le soir, abattement plus prononcé; amaigrissement frappant de la face; céphalalgie incessante; pouls accéléré, faible.
Le ii , le malade a parlé un peu, et s’est agité pendant la nuit.
Le matin, les pupilles ne se contractent plus; le diamètre de la droite a quatre millimètres, celui de la gauche trois et demi. Les globes oculaires sont saillants , immobiles, le droit porté en dehors, le gauche dirigé en avant; les conjonctives infiltrées, saillantes, surtout la gauche; les paupières supérieures et inférieures un peu œdématiées; les pommettes rouges; la langue sèche, droite, et se mouvant avec facilité ; la respiration de trentehuit à quarante, embarrassée; l’entrée de l’air dans les bronches s’accompagne de ronflement. Le pouls donne cent quatre pulsations fluctuantes, faibles, régulières et égales. Un peu de douleur continue à se faire sentir dans le cou; la sensibilité, obtuse dans le bras gauche, demeure à peu près normale dans le bras droit; elle est conservée dans les deux jambes. La force des deux mains est égale, moindre à la vérité que dans l’état naturel ; mais il n’y a pas de paralysie. (Cinq pots de limonade, deux vésicatoires aux jambes.)
dans lesquels on observe les ABCÈS MULTIPLES. 145
Le soir, faciès altéré; pupilles dilatées, immobiles; sueurs visqueuses; chaleur conservée partout, excepté aux bras, qui sont hors du lit; pouls filiforme, à cent trente; respiration râlante ; aucune expectoration ; plus de réponses. — Mort à dix heures et demie du soir, sans convulsions.
Ouverture trente-cinq heures après la mort, par un temps humide et froid (4- i° cent.).
Pas de rigidité des membres. — La peau qui recouvre le sacrum est rouge, ramollie, dans l’étendue d’une pièce de six fr., et le tissu cellulaire sous-jacent un peu œdématié.
Le crâne n’offre rien de particulier; les veines du diploé ne contiennent pas de pus. La dure-mère n’est pas tendue à droite; elle semble un peu moins lâche à gauche. La cavité de l’arachnoïde ne présente rien à sa partie supérieure, qu’une très petite quantité de sérosité trouble. Les veines de la face supérieure des hémisphères sont un peu plus congestionnées à droite qu’à gauche, ce qui se remarque aussi dans les petits vaisseaux de la pie-mère. Le sang qu’elles versent quand on les incise est normal. J1 n’y a que quelques grammes de sérosité transparente dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. On rencontre, en détachant le cerveau , environ 10 grammes de pus gluant, jaunâtre, sans odeur spéciale, étendu sur le feuillet séreux qui tapisse la fosse latérale moyenne du côté droit de la base et la fosse sus-sphénoïdale, et sur le feuillet viscéral correspondant jusqu’à deux travers de doigt en avant de la scissure de Sylvius. Ce pus est rougeâtre dans une certaine étendue, comme s’il y avait mélange de pus et de sang. Débarrassée du pus qui la recouvre, la surface de l’arachnoïde se montre inégale et rugueuse, surtout en avant. Une légère dépression existe sur la corne sphénoïdale du cerveau dans le point qui correspondait à du pus. Dans toute l’étendue occupée par le pus, les membranes sont très molles, adhérentes à la substance cérébrale, dont elles entraînent une couche mince. On aperçoit sons elles un léger
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pointillé, et même une teinte rose an centre de l’altération. La couche corticale, sans être diffluente, est visiblement ramollie dans une partie de son épaisseur. Le ramollissement s’étend aux portions voisines des lobes antérieur et moyen; mais il 11e pénètre pas jusqu’au fond de la scissure qui les sépare. Les vaisseaux de cette scissure, ceux des parties voisines sont sains. Les membranes ne sont pas adhérentes dans le reste de l’étendue de la base; elles y sont minces, transparentes, et ne renferment qu’un peu de sérosité; 011 ne découvre aucune trace de substance tuberculeuse. Les ventricules du cerveau ne contiennent qu’un peu de sérosité trouble.
Une couche mince de sang- coagulé, de 2 à 3 centimètres de long, est appliquée contre la face antérieure de la moelle allongée dans l’arachnoïde spinale. De nombreuses bulles de gaz existent dans toute la longueur de la cavité sous-arachnoïdienne de la moelle.
La moelle, le cervelet et les parties du cerveau autres que celles dont il a été question, sont à l’état normal, plutôt pâles qu’injectées.
L’arachnoïde qui recouvre le sinus caverneux droit est rougeâtre, molle, unie par un tissu infiltré et ramolli à la duremère, (pii paraît saine. Le sinus est plein d’un pus grisâtre, épais, qui enveloppe toutes les parties vasculaires et nerveuses. Les parois du sinus sont inégales, rugueuses, et la membrane interne qui était en rapport avec le sang est évidemment altérée. Une petite veine qui du cerveau pénètre dans le sinus contient plusieurs caillots grisâtres, comme purulents. La veineophthalmique est dilatée, pleine de pus jusqu’au niveau de ses divisions antérieures; autour d’elle, le tissu cellulaire de l’orbite renferme, de distance en distance, des foyers purulents, globuleux , du volume d’un pois à celui d’un haricot. Le globe oculaire, les muscles et les nerfs ne sont pas altérés.
Le corps pituitaire est baigné de pus, le sinus coronaire en est plein; les sinus pétreux et les sinus latéraux en renferment
DANS LESQUELS Oi\ OBSERVE LES ABCÈS MULTIPLES. 1 47
aussi; ce pus a le même aspect que celui des membranes cérébrales. Les parois des sinus sont lisses et ne paraissent pas malades.
En somme, tous les sinus de la dure-mère,, le sinus longitudinal et le sinus droit exceptés, sont pleins de pus demi-liquide, un peu plus abondant à droite qu’à gauche, surtout dans la cavité de l’orbite où des altérations semblables d’ailleurs existent de chaque côté.
Les veines jugulaires interne et externe de chaque côté contiennent du pus ainsi que les troncsbrachio-céphaliques droit et gauche. Dans la jugulaire interne gauche, le pus est liquide au niveau de l’os hyoïde; plus bas, il s’épaissit et devient de plus en plus rare à mesure qu’on descend davantage vers l'embouchure delà jugulaire externe; on n’en retrouve plus qu’au centre d’un caillot fibrineux grisâtre, où il cesse bientôt d’exister en présentant la forme d’un cône. Dans la veine brachio-eéphalique droite, le pus est isolé de la paroi veineuse par une fausse membrane parfaitement analogue à la membrane interne des veines, et qui forme, à sa partie inférieure, du côté du cœur, un cul-de-sac renfermant le pus, et l’empêchant de se mêler au sang. Il n’y a pas de pus dans la veine cave supérieure, qui est occupée par du sang coagulé.
Les veines mastoïdiennes, sous-occipitales, et toutes celles qui serpentent à travers les muscles de la nuque et du cou sont pleines de pus et considérablement dilatées. La veine vertébrale et les veines qui s’échappent par les premiers trous de conjugaison sont dans le même état que les précédentes. Du reste, tantôt la face interne de ces veines est lisse et polie, tantôt elle est inégale et rugueuse; mais est-ce à une fausse membrane ou à la tunique interne elle-même qu’il faut attribuer cette particularité?
Le système veineux des membres supérieurs, des membres inférieurs et de l’abdomen ne présente pas d’altération.
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Le cœur est d’un volume normal. L’oreillette droite est remplie par un caillot fibrineux considérable.
Des adhérences récentes existent à la partie postérieure des deux poumons; la plèvre est, à la base, tapissée par une couche mince de sang coagulé; on aperçoit au-dessous de la plèvre une injection rouge considérable.
Les poumons adhèrent aussi au sommet d’une manière très serrée et par des liens résistants. Le sommet droit offre quelques dépressions au niveau desquelles les tissus sous-jacents à la plèvre ont subi un épaississement notable; on voit, sur le devant de ce sommet, une cicatrice blanchâtre, adhérente aux parois thoraciques , doublée sur sa face profonde par une couche peu épaisse de tissu grisâtre, carnifié , imperméable, au-dessous de laquelle est une cavité irrégulière capable de loger une noisette; les parois de cette cavité sont formées par de la matière tuberculeuse, friable, jaune et grasse comme du mastic de vitrier. Il semble que la partie centrale du ventricule a disparu et qu’il ne reste plus que la couche extérieure. Le tubercule est lui-même isolé par une enveloppe semi-cartilagineuse mince. Dans le quart supérieur du poumon sont disséminés d’autres dépôts de matière tuberculeuse dense, en voie de dessiccation, autour de laquelle on n’aperçoit pas de matière noire. Les deux tiers inférieurs de ce poumon présentent un vaste foyer d’hémorrhagie récente et de larges espaces hépatisés, d’un noir violet, grenus, dans lesquels on ne retrouve aucune trace du tissu pulmonaire normal. Quelques collections purulentes, du volume d’un pois à celui d’un haricot, et de forme irrégulière, se rencontrent çà et là au milieu de ces larges noyaux. Ces collections ne sont pas enkystées; le pus qui les constitue est jaunâtre, glaireux , comme celui des méninges. On s’assure, en suivant une veine pulmonaire de son origine vers sa terminaison, qu’elles ne sont pas renfermées dans les vaisseaux du poumon. Quelques noyaux hémorrhagiques existent aussi dans les lobes moyen et supérieur, mais il n’v a pas d’abcès. — On
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trouve dans le poumon gauche des lésions identiques , sauf les dimensions, qui sont moindres de moitié pour la caverne tuberculeuse, tandis qu’elles sont supérieures pour les foyers hémorrhagiques.
Le volume du foie est un peu augmenté; sa couleur est celle du foie des phthisiques; sa consistance est molle, friable; il ne renferme pas de tubercule.
La rate, doublée de volume, pâle, très friable, est aussi exempte de tubercule et d’hémorrhagie.
Le péritoine, l’estomac, les intestins, les ganglions mésentériques, n’offrent pas d’altérations.
Les reins sont pâles, et ont environ deux fois et demie le volume ordinaire. Les calices et le bassinet, dilatés, renferment une urine trouble. Un des calices du rein droit contient un calcul mural, gros comme une aveline, formé d’un noyau fauve couvert de couches inégales et enveloppé d’une coque noire.
Il n’existe pas de pus dans les articulations du coude et de l’épaule, ni dans les muscles du bras gauche.
Remarques.On voit, d’après l’observation qui précède, que si l’auteuravaitété moins minutieux dans ses investigations, moins exact dans ses descriptions, il aurait pu paraître dans le vrai en considérant ce cas comme une phlegmasie purulente spontanée, comme un exemple d’abcès multiples spontanés; mais après la description qu’il a donnée de l’état des veines du cou, c’est évidemment là qu’il faut chercher le point de départ des abcès.
Nous considérons donc comme très douteux les cas d’abcès multiples spontanés idiopathiques, et par conséquent nous ne les expliquons pas.
Nous avons déjà eu occasion de parler de la marche et du siège des différentes espèces d’abcès multiples; nous n’avons pas besoin d’y revenir ici. — Si nous avions à les comparer aux
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abcès isolés, nous aurions bien des choses à faire ressortir dans leur diagnostic et leur pronostic; mais n’avant qu’à les comparer entre eux, nous n’aurons cjue peu de chose à dire. Nous nous contenterons de faire ressortir ces caractères qui sont communs à tous, à savoir, que les phénomènes locaux qu’ils produisent sont masqués par l’état général des individus, et d’autant moins prononcés que cet état général est plus grave; c’est ce qui explique pourquoi, dans quelques cas, les malades en sont fortement incommodés, tandis que dans d’autres ils ne paraissent nullement s’en apercevoir; c’est par la même raison que leur pronostic est entièrement subordonné à l’état général des malades, sauf dans quelques cas particuliers où ils semblent servir d’émonctoires pour l’élimination des principes morbides, et où ils sont par conséquent d’un heureux augure. (Voyez observations ire et 4e-)
Quant au traitement, il est, comme le reste, subordonné à la maladie dont ils ne sont que le symptôme. Rarement ils réclament des indications spéciales, et lorsqu’il en est ainsi, les moyens les plus simples de la chirurgie doivent seuls être employés. Nous aurions avec satisfaction tenté des expériences pour chercher quelque moyen d’empêcher l’intoxication purulente chez les opérés; malheureusement nous avons dû renoncer, momentanément au moins, à notre projet. Le travail de M. Bonnet, de Lyon, est assez connu pour que nous soyons dispensé d’en reproduire les conclusions; nous dirons seulement qu’il nous paraît appelé à rendre quelques services, mais qu’il laisse beaucoup à faire pour arriver au but vers lequel tout le monde tend.
