CHAPITRE PREMIER

Du prétendu diabète eonséeatif.

C'est la tendance naturelle de l'esprit de voir surtout ce qui se voit, et de se laisser dominer, au moins pour un temps, par les faits qui tombent immédiatement sous les sens: tendance légitime, en quelque sorte, puisque, dans les sciences dites naturelles et expérimentales, l'esprit s'empare des faits par leurs propriétés sensibles; tendance vicieuse cependant, quand elle s'exagère, et funeste surtout en médecine, où l'on doit même la considérer comme le plus grand obstacle au progrès, attendu que ce qui se voit y est généralement subordonné à ce qui ne se voit pas. Ainsi l'on voit les dartres, et l'on ne voit pas la diathèse dartreuse, ce qui n'empêche pas la diathèse dartreuse d'être , par rapport aux dartres, le fait supérieur et compréhensif.

Dans le diabète, la matière de la diathèse est sensible; on Fa sous la main : c'est le sucre. Il y avait donc une raison pour que le fait général fût superposé aux accidents qu'il produit. Il n'en a pas été ainsi. Au lieu de voir le fait général , le diabète produisant les faits ou accidents locaux , on est parti des faits ou accidents locaux , et l'on a supposé qu'ils produisaient le fait général. De là, le prétendu diabète consécutif aux inflammations anthracoïdes.

Telle a été l'erreur de Cheselden; et, suivant l'usage, l'autorité du nom l'a imposée et propagée, de telle sorte qu'elle est encore debout aujourd'hui, embarrassant et obscurcissant la question.

Il s*agit donc d'examiner les faits d'après lesquels oq a été conduit à penser que Tanthrax et des accidents analogues pouvaient donner lieu au diabète» quand , au contraire, c'est le diabète qui les produit.

Ces faits, ceux du moins que je connais, et que j'ai inscrits dans la section précédente, en les réservant pour ce chapitre, sont au nombre de sept , savoir : un fait de Prout ; deux faits empruntés au Dublin médical Press ^ par M. Charcot; deux faits de M. Wagner.; le fait de M. Cabanellas, et celui de MM. Philipeaux et Yulpian.

Fait de Prout (XI V}. — Le malade était un homme d'un âge mûr, qui m*a assuré que, depuis longtemps, il était sujet, à des intervalles d^une année ou deux, à des éruptions furonculaires, et que Tun des furoncles, situé, soit an dos, soit à h nuque, se transformait presque toujours en anthrax. Pendant ces accès, il rendait invariablement une quantité considérable d*urine sucrée. Au moment où je le vis, il commençait à se rétablir d*une de ces suppurations anlhracoldes, et les urines étaient abondantes et fortement sucrées. Je le perdis de vue peu de temps après, de sorte que je ne puis dire si, dans Tintervalle de ces attaques, Tarinc reprenait ses caractères normaux. Ce malade ra*a cependant affin&é, à plusieurs reprises, que la quantité d'urine excrétée, au bout d'un certain temps, redevenait toujours normale.

Tel est le cas d*après lequel on admet généralement, comme sll n'y avait pas de contestation possible , que Prout a observé le diabète consécutif à l'anthrax. Il s'en faut cependant que la preuve soit sans réplique. Mais la raison est ainsi faite qu'elle met souvent autant de complaisance à accepter l'erreur qu'elle mettra d'autres fois d'opiniâtreté à repousser la vérité. L'auteur anglais dit lui-même qu'il n'a pu savoir quels étaient les caractères de l'urine dans l'intervalle des éruptions furonculaires. tiài\rélle sucrée? Il l'ignore, et il en fait la remarque. Mais 00 passe outre à cette sage réserve, et le cas de Prout entre dans la scienoe comme un exemple avéré de diabète consécutif à l'anthrax. M. Tholozan , qui est le premier à en parler en France, l'accepte pour tel, purement et simplement, et divers

observateurs qui viennent après lui,' en font autant, sans plus d'examen. A la vérité, Prout ajoute qu'au bout d*un certain temps, la quantité d'urine devenait toujours normale. Mais qu'estce que cela prouve, puisque nous savons, à n'en pas douter, que quelques diabétiques ne boivent et n'urinent pas plus qu'à l'ordinaire, tellement que l'on avait établi sur cette donnée une variété importante du diabète ?

Il se pourrait donc que, chez le malade de Prout , les urines fussent sucrées habituellement, quoique nullement surabondantes, et qu'à certains moments, le sucre venant à augmenter, la diurèse survînt, en même temps que des furoncles se produisaient : d'où il suit qu'il existerait un diabète à redoublements ou paroxystique. J'ai déjà rappelé, et je rappelle l'importante remarque de M. Griesinger, qui vil se développer des furoncles chez un diabétique par suite de l'ingestion d'une notable quantité de sucre.

Il se pourrait aussi qu'en effet, dans l'intervalle des éruptions, il n'y eût pas de sucre dans les urines, et qu'il s'agît de cette variété que M. Bence Jones a appelée le diabète intermittent. Mais il ne s'ensuivrait pas que le diabète ne fût point le fait antérieur et déterminant par rapport aux furoncles. M. Bence Jones a observé que, dans l'intervalle des attaques diabétiques, les malades souffrent d'une dyspepsie acide, avec grande augmentation d'urée , d'acides urique et oxalique, dans les urines, en d'autres termes, qu'ils manifestent directement la diathèse acide, principe du diabète lui-même, dans la plupart des cas. Or, la diathèse acide comporte l'éventualité des furoncles et de l'anthrax ; et alors, l'attaque diabétique survenant, le diabète agirait, chez un sujet déjà prédisposé par la diathèse urique, de la même manière que dans le cas de M. Griesinger qui vient d'être rappelé, en élevant tout à coup, par la présence du sucre dans le sang, la diathèse au point de manifestation des accidents phlogoso-nécrosiques.

Toujours est-il qu'on ne saurait voir dans le fait de Prout une

preuve satisfaisante de l'existence du diabète consécutif à Tan- Ihrax.

Premier fait du Dublin médical Press (XXVII). — John Broadbenl, âgé de soixante-six ans, de Manchcsler, layelier, fal admis à rinfirmerie royale de Manchester, le 42 décembre 4854 . II présentait un large anthrax (carbunclc) siégeant snr le dos du cou. Quand on pressait cet anthrax, il s'en écoulait du pus par les nombreuses ouvertures dont sa surface élait criblée. La langue était modérément chargée, le pouls faible. Une incision fut faite sur la tumeur, puis des cataplasmes y furent appliqués , ainsi qu'une mixture contenant du quinquina, de Tammoniaque et de Topium. On demanda au malade si la quantité des urines était augmentée, il répondit que cela était en effet. On ordonna alors qu'elles fassent recueillies en totalité, et une partie en fut mise de côté pour être soumise, le lendemain, à l'action des réactifs. La quantité des urines fut trouvée de cinq pintes; leur poids spécifique élait de 4,031. Sous l'influence de la liqueur de potasse bouillante, elles prirent une coloration caractéristique. Traitées par le sulfate de cuivre avec excès de potasse, il s'y produisit immédiatement un dépôt d'oxyde rouge. Une partie des urines, mise à part, fut examinée au bout de quarante-huit heures, et l'on y découvrit en abondance des torulœ (?). On administra par la suite des toniques, des stimulants, et l'on prescrivit une nourriture substantielle; des applications stimulantes furent faites sur la plaie. Le malade se rétablit rapidement, et au bout d'un petit nombre de jours on ne pouvait plus découTrir la moindre trace de sucre dans les urines. Le sucre persista dans les urines en quantités variables pendant seize jours, à partir de l'époque où le malade fui mis en traitement, et diminua ensuite progressivement, ainsi qu'on le verra par le tableau suivant. Le 47 septembre, 4 pintes 4/2; poids spécifique 4,034. Le 20, 4 pintes; P. S. 4,030. Le 25, 4 pintes; P. S. 4,026. Le 29, 3 pintes 4; 2; P. S. 4,028; ce jour-là, légères traces de sucre constatées à l'aide des réactifs. Le 34, moins de 3 pintes; P. S. 4,024 ; il n'y a plus trace de sucre.

Ainsi y on demande au malade si la quantité des urines était augmentée, il répond affirmativement, et on s'en tient là; on ne lui demande pas depuis quel temps elle l'était. Quelle raison peuiron avoir dès lors pour supposer quelle ne Tétait pas; outre qu'elle aurait pu ne pas l'être, le malade étant néanmoins diabétique, comme nous le disions tout à l'heure? Regardera-l-on le diabète comme lié à l'anthrax parce que le sucre disparut des urines en même temps que l'anthrax guérissait? Mais quoi! on prescrit des toniques, des stimulants et une nourriture substantielle (il faut probablement lire animale); en d'autres termes, on

prescrit le traitement qui a le plus d'efficacité contre le diab^e^

du moins contre la glycosurie, et l'on s'étonne que le sucre ait disparu! Ne se pourrait-il pas, d'ailleurs, qu'un anthrax, par luimôme, fît cesser momentanément le diabète, puisque nous avons vu, dans le premier cas de Frank, une simple éruption pustuleuse produire ce résultat? J'ose donc affirmer que le fait de John Broadbent ne sort pas des cas ordinaires, et que le diabète existait depuis longtemps lorsque l'anthrax se développa. En tout cas l'on ne saurait conclure d'une pareille observation qu'il existe un diabète consécutif à l'anthrax.

Deuxième fait du Dublin médical Press (XXVIIT). John Awin, soîxanle-deux ans, de Manchester, fruitier, est admis à rinfirmerie royale le 21 novembre 185!. Lors de son entrée, il présentait, à la région poslérieure du cou, un vaste anthrax (carbuncle). Il était très-mal. Il y avait de la constipation ; le pouls était faible et fréquent. La tumeur présentait la teinte vineuse habituelle, et était criblée de pertuis.

On rouvrit largement ; on prescrivît nn cataplasme irritant, une dose élevée de calomel, qui produisit un effet purgatif convenable, et Ton fit prendre enfin une mixture tonique de quinquina, d'ammoniaque et d^opium. On ordonna de mesurer la quantité d^'urine rendue et d^en conserver une partie pour être soumise à Texamen chimique.

Le lendemain matin, Tétat du malade s^esA amélioré : le pouls est meilleur, Taspect de la plaie est aussi satisfaisant que possible; cependant, il y a eu un peu de délire pendant la nuit. La quantité des urines est de 5 pintes ^|t; leur poids spécifique est de 1,031. Les réactifs employés déjà dans Tautre cas mettent facilement en évidence la présence du sucre. Dans la suite, sous Tinfluence des stimulants^ des toniques et d'une diète convenable, l'amélioration progressa rapidement. Au bout de huit jours, le sucre commença à diminuer; le dixième jour, on en trouvait encore des traces, après quoi il disparut complètement

Il faut avouer que voilà de singulières preuves en faveur de l'existence du diabète consécutif, et que la critique qui les accepte pour telles est bien facile à contenter! Voilà doaç sur quoi l'on préteodrsût établir une catégorie distincte de CaiCs patèologiques! Mais qui vous dit que chez John Âwin, comme chez John Broadbent, le diabète ne fut pas de beaucoup ultérieur à l'anthrax? A-t-oB seulement demandé à cet h(unœe depmis quelle

époque H urinait outre mesure? ou bien faudra-t-il admettre que le diabète dépendait de Tanthrax, parce que, comme dans le cas précédent, le sucre disparut des urines sous rinfluence des stimulùfUs^ des toniques et dtune diète convenable! En vérité , il est inconcevable que des faits semblables aient pu être admis sans discussion , avec la signification qui leur a été attribuée , et que Ton ait osé en déduire un rapport pathogénique aussi difficile à comprendre que celui qui subordonnerait le diabète à Tanthrax. (On verra tout à ITieure de quelle manière un anthrax ou une affection analogue de Ta tête ou du voisinage de la tête peuvent donner lieu à la glycosurie.)

Je devrais maintenant rapporter les deux cas de M. Wagner; mais, à cause de la forme insolite de la lésion dont ils offrent l'exemple et de son effroyable gravité, je leur consacre un paragraphe spécial auquel je renvoie le lecteur {Du phlegmon diffus gangreneux anihracotdé)y et je me borne ici à les analyser , en même t^mps que je les discute •.

Dans l'un de ces cas {troisième fait de M. Wagner, LU), les renseignements sur les antécédents du malade ne furent pris qu'après sa mort; or, tout le monde demeurera d'accord avec M. Friti sur le peu de certitude que de tels renseignements peuvent présenter et sur Hmpossibilité logique de s'y confier pour la détermination d'un fait pathologique , surtout quand ce fait est en contradiction avec une grande classe d'autres faits trèsnetlement déterminés, comme le sont tant d'exemples d'accidents phlogoso-gangréneux produits par le diabète, que nous avons rapportés. Voici, d'ailleurs, en quoi consistent les renseignements posthumes fournis par l'auteur de l'observation, M. Wagner.

' Jl j« n» dooU qoeUpie irrégiiUrité à discuter des faiU qoe l'on oe met pas immédjtteacal sont les yeux du lecteur ayec tous leurs détails; mais, je le répète, la lésion était û différente de toute autre, si particulière et si tranchée, que je n*ai pu me décider a ïï9fp«tUT ttôdaaflieat les deux cas dans lesquels eOlc s*est présentée, et que je leur ai consacra na paragraphe spécial dans le troisième chapitre de cette section, ob le lecteur fcra bien d'en prendre connaissance dès k présent pour juger par lui-même, et décider citn ara jflMrpfitMira «t «elle que je conbats.

« Les renseignements les plus minutieux ne jetèrent aucun jour sur cette affreuse maladie. La famille du défunt et tous ceux qui l'avaient connu s'accordent à dire que jusque-là il avait joui d'une excellente santé ; personne n'avait remarqué ni amaigrissement, ni soif extraordinaire; t7 était impossible d'admettre que la glycosurie eût existé avant la maladie qui ïemporta. » Mais n'est-il pas prouvé par une foule de cas, et le lecleur n'aura que l'embarras du choix, que les proches et à plus forte raison les personnes de connaissance peuvent ne pas s'apercevoir qu'un homme boit avec excès? N'est-il pas arrivé même que des diabétiques mangeant, buvant et urinant outre mesure, offrant d'ailleurs les apparences d'une santé florissante, trouvaient qu'ils ne s'en portaient que mieux, et, ne se plaignant de rien, se targuant, au contraire, de leur parfait état, étaient considérés, en effet, comme se portant à merveille? Enfin, n'avons-nous pas vu que le diabète peut ne se révéler par aucun de ses symptômes subjectifs, et faut-il rappeler le cas de ce médecin instruit et expérimenté qui, pendant des années, méconnut un diabète intense chez sa propre mère?

Mais qu'avons-nous besoin de chercher ailleurs, puisque, chez le malade même de M. Wagner, « aucun des symptômes propres au diabète, comme le fait remarquer M. Fritz, n'est venu se joindre à l'affection locale? » N'en résuUe-t-il pas qu'antérieurement à celte terrible affection , le sujet pouvait se trouver exactement dans le même cas, c'cstrà-dire exempt de symptômes diabétiques, et pourtant diabétique?

La conclusion de M. Wagner, que j'ai soulignée, est donc mal fondée.

Dans l'autre cas de M. Wagner {deuxième fait de M. Wagnerj Ll), « le malade, homme très-intelligent et parfaitement capable de se rendre compte de l'étal de sa sanlé, affirmait bien positivement n'avoir jamais ressenti de ténesme vésical , de soif vive ; son urine n'avait jamais été particulièrement abondante. Tous ces symptômes n'existaient que depuis deux jours. » Il y

avait eu une première atteinte suivie d'amélioration» puis une reprise de rhorrible inflammation gangreneuse , et c'est seulement dans cette reprise que les symptômes diabétiques s'étaient manifestés.

Ici , dit M. Fritz , « il est presque impossible de mettre en doute l'invasion du diabète pendant l'évolution de l'affection antbracoîde; l'apparition des symptômes caractéristiques est trop frappante» et d'ailleurs» n'y aurait-il eu qu'aggravation d'un diabète léger» le rapport manifeste entre les deux faits n'en subsisterait pas moins ; » c'est-à-dire qu'il n'en résulterait pas moins que l'affection locale aurait agi sur le diabète en l'aggravant tout à coup considérablement. Il est presque impossible» vient de dire M. Fritz ; et » à la Tin de son travail» dans sa quatrième et dernière conclusion » il est encore moins affirmatif. « Il semble, dit-il » que le diabète se soit montré d'une manière aiguë» chez des individus selon toute apparence sains antérieurement» pendant l'évolution d'inflammations anthracoïdes étendues» à marche rapide» et accompagnées de phénomènes septiques graves. » C'est avec toute satisfaction que je signale cette sage réserve du jeune écrivain des Archives.

On peut hardiment opposer au fait de M. Wagner la fin de non-recevoir qui consiste à dire que la brusque manifestation du diabète se concilie parfaitement avec la possibilité de la longue préexistence d'un diabète latent ou d'un diabète intermittent. Toutefois» si l'on considère que l'accident local avait son siège à la tête » qu'il était d'une intensité et d'une gravité effroyables» que manifestement il réagit sur l'encéphale » on peut admettre que par cette extension sympathique» comme le fait entendre M. Griesinger (voir la première section» p. 82)» il a pu augmenter la proportion du sucre dans le sang et dans l'urine» et qu'ainsi la maladie » jusqu'alors modérée cl latente » se révéla tout à coup. On doit même admettre que le diabète» dans ces circonstances» peut se produire d'emblée» c'est-à-dire sans diabète laieni préalable, comme il se produit dans l'expérience de H. Ber-

nard sur le quatrième ventricule, ou à la suite d'une léiûoa traumatique de la tète. Mais qu'on y prenne garde ! ee n*est point par sa nature, c'est-à-dire en tant qu'anthrax ou phlegmon diffus, c'est par son siège, et par voie d'extension à Tencéphale, que la lésion locale produirait alors le diabète, de la même manière qu'on pourra observer celui-ci à la suite de la migraine , surtout de la migraine occipitale; et il n'en résultera pas que l'anthrax, d'une manière générale, un anthrax du flanc, par exemple, puisse, en tant qu'anthrax, occasionner le diabète.

On me permettra d'ajouter quelques mots sur le diabète aigu, à l'occasion du passage de M. Griesinger (p. 82). Je ne conteste certainement pas la possibilité du diabète s'accnsant d emblée par les signes les plus tranchés. Je dis seulement qu'il sera toujours bien difficile, sinon impossible, en cas pareil, de savoir au juste si la maladie n'existait pas antérieurement à l'état latent, encore et toujours parce que le diabète peut exister et durer longtemps au milieu des apparences de la santé parfaite. Et s'il se produit un accident phlogoso-gangréneux en même temps ou peu de temps après que la maladie générale s'est accusée avec cette soud^neté, le plus probable, sinon le certain, est que cet accident doit être attribué, non pas au diabète en tant qu'actuel, mais au diabète existant depuis longtemps et devenu tout à coup plus intense.

J'arrive au cas de M. Cabanellas, au sujet duquel je suis forcé de me mettre en contradiction radicale avec cet honorable confrère.

Je connaissais le malade, et j'avais rédigé une note le concernant, lorsque la relation de M. Cabanellas parut dans FUnion médicale.

Yoiei d'abord la note que j'avais rédigée :

Me trouvant à Trouville en septembre 4859, j*y rencontrai un homme du monde, M. H., avec lequel j'avais été autrefois en relation, et que feus peine â recoBBidtre, tant il était changé.

QBand je Favais connu, uie douzaine d'années auparavant, c'était un honiM

de <|iiaraBte à quarante-cinq ans, d^une belle taille, robnste, bant en conleor, SBigmn 9fte nne niance hépatbique, prompt, plein de force et d*activitë.

Il m^afiprit qu'il Tenait d^avoir un énorme antbrax au côté gauche do eou, remontant jusqu'au menton. La cicatrice, étendue, profonde, irrégulière, déchiquetée, témoignait d'une grande dévastation.

Il avait été affecté, en ootre, d^une nécrose costale, et il eanslait encore un trajet fistuleux vis-à-vis de la partie nécrosée.

ie pensai tout de suite au diabète, et j'interrogeai M. H. dans ce sens; il me répondit qu'en effet il avait été diabétique. Mais depuis combien de temps TétaitiJ an moment où l'anthrax se développa? 11 ne pouvait le dire au juste. Il se rappelait seulement, encore sans précision, que, quelque temps avant l'anthrax, il avait plus soif et urinait plus que de coutume, et qu'il avait moins de vigueur en tout. Hais sa constitution était si forte, son besoin d'agir si énergique, et son moral si ferme, qu'il ne s'était pas laissé arrêter par ces symptômes.

Pour Tanthrax et la nécrose, il avait reçu les soins de M. Adolphe Richard en même temps que ceux de M. Cabanellas.

le restai dix-huit mois sans le revoir, et, lorsque je le rencontrai de nouveau en mars 4861, il avait recouvré ses forces et son entrain. Toutefois il n'avait pas repris son premier teint et paraissait encore comme un peu réduit. Bref, on voyait toujours qu'il avait été fortement touché par la maladie; mais il n'éprouvait plus rien qui pût lui donner l'idée d'un mal quelconque, et ne s'occupait même plus de savoir si ses urines contenaient du sucre, ce qui est une Imprudence et n danger.

Voici, maintenant, la relation de M. Cabanellas.

Fait de M. Cabanellas (LXX). — Au mois d'août 4858, M. X., âgé de cinquante ans, est pris, au milieu de fa santé hi plus parfaite, d^un anthrax qui occupait la soHaee da menton et la partie antérienre du col. Suivant une méthode qui m*a paru toujours circonscrire le mal et abréger sa durée, je fis tout de suite plusieura incisions longitudinales et je les cautérisai avec un pinceau trempé dans du nitrate acide de mercure. Quelques jours après, M. Adolphe Richard et moi nous flmes dt noawtt éâiridémenls dans lesquels furent placés des morceaux de pâte de f angooiB, H peu à pe« eette grave aifcrtion» qui avait compromis la vie du malade, guérit sans laisser de difformité,

Pendant la convalescence, et seulement alors^ parurent les symptômes généraux et fécaux de la glycosurie. Les urines, analysées par M. Mialhe, donnèrent M pmmta et ncre par Mire.

Le traiiflBeBt se cttnpoaa d'eau de Ticby, de rabsliaence des fécaleota et àm socre, du régime de viande grillée, œufs, poissons, légumes verts au jus, eaurdevie, cafô à Teau, pain de gluten.

VÊÊoëioimâmÈ marcha rapidement, maM en même temps îfae développait de^ ^M& les cvtilMM qn icc««vrcm k bord aalémor d« ioie mK inin^^

à douze centimètres de diamètre occupant la peau et le tissu cellulaire sonsjacent. Celte induration, à peine douloureuse, mit trois mois à se terminer par un abcès dont Touverture est encore fistuleuse aujourd'hui. Le stylet pénètre un peu obliquement jusqu'au cartilage, et déjÀ il est sorti un ou deui fragments nécrosés.

Ces symptômes me décidèrent à soumettre le malade à Tiodure de potassium pendant trois mois, puis à Tusage des ferrugineux.

Les symptômes glycosuriques ont continué à s'améliorer, les forces se sont relevées, et les apparences de guérison tellement bien établies que le malade, affranchi du régime, s'est marié et se trouve en possession complète de toutes ses fonctions physiologiques. Il a pris, l'année dernière et cette année, les eaox d'Aix en Savoie, suivies des bains de mer.

On peut se figurer mon étonnement à la lecture de cette observation. J'écrivis aussitôt à M. Â. Richard, sans lui laisser ignorer que je le prenais pour arbitre, et voici sa réponse Irès-péreraptoire :

<( J'ai donné, avec M. le docteur Cabanellas, des soins à M. H., demeurant au n* t7 de la rue Caumartin. Depuis deux ou Irais ans, sa santé avait subi un assez grave échec. Il maigrissait^ était tourmenté d'une soif vire, et urinait très-abondamment. Quand, il y a environ deux ans, il fut guéri, grâce à une intervention chirurgicale fort active, d'un anthrax qui lui disséqua une partie du cou et de la face, nous eûmes la preuve qu'il était glycosurique. Six mois après, il fut pris d'une nécrose d'une côte, dans le voisinage du cartilage costal. Aujourd'hui encore, une fistule conduit au séquestre, dont rien n'annonce l'élimination. »

Le cas de M. Cabanellas est donc très-positivement un exemple d'accidents gangreneux produits par le diabète, et non un exemple de diabète produit par un accident gangreneux. On remarquera, d'ailleurs, qu'il faudrait admettre, dans l'autre interprétalion, que l'anthrax aurait produit le diabète, tandis que le diabète aurait produit la nécrose costale. Mais nous n'en sommes pas à discuter cette choquante contradiction, et les deux accidents se sont produits, l'anthrax comme la nécrose, sous l'influence de la diathèse phlogoso-gangréneuse créée par le diabète. Ils sont de même provenance, comme ils sont de même nature, tous

deux gangreneux, le séquestre n'étant, en quelque sorte, qu'un bourbillon osseux.

Maintenant comment M. Cabanellas a-t-il pu être induit en erreur? C'est son malade qui l'aura trompé, en se trompant luimême, comme il arrive si souvent. Encore dernièrement, une femme que je voyais en consultation et chez laquelle le diabète avait été méconnu, avait laissé ignorer à son médecin que , trois ans auparavant, elle avait été horriblement tourmentée par une éruption de furoncles, dont elle avait eu jusqu'à vingt-cinq à la fois sur la partie postérieure du tronc. Il faut procéder à l'interrogation des diabétiques avec un soin et une insistance extrêmes, surtout quand il s'agit de fixer l'époque à laquelle remontent les premiers symptômes de la maladie; et alors même que l'on parvient à déterminer cette époque, on n'a pas encore la date précise du diabète, attendu que, pendant plus ou moins longtemps, il peut ne se révéler par aucun signe. J'aurais pu moi-même être conduit à admettre la date récente du diabète , chez M. H. , si je n'avais été averti de la facilité avec laquelle on est abusé par les renseignements des diabétiques, et si je n'avais, en multipliant et en variant les questions, forcé en quelque sorte le sujet à rappeler ses souvenirs.

n nous reste à rapporter et à examiner un dernier fait.

Fait de MM. PkUipeauxet Vulpian (LXXV), — M. M., âgé de soixante-treize ans, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, n'a jamais eu, avant le mois de mars de cette année, que de légères indispositions. Il était, pendant les douze ou quinze dernières années, facteur au chemin de fer du Nord, et, soit dans cette période de temps, soit auparavant, il n'a jamais été exposé à des privations, ni à des fatigues extrêmes; il n'a jamais fait non plus d'excès d'aucune sorte. A auome époque de sa vie, il n'a remarqué que sa soif fût augmentée, ou que son appétit fût exagéré; la miction a toujours été à peu près uniforme; l'urine n'a jamais taché ses vêtements, ni empesé son linge.

Le 16 mars 4864, M. M. éprouve les premiers symptômes d'une hémiplégie qui t*aeeroU les jours suivants. Il n'y a pas eu de perte de connaissance. Le malade, sans qu'aucun phénomène eût attiré son attention quelques moments auparavant, a'aperçut, en voulant saisir quelque chose, que sa main gauche était très-faible. Ce jour-là même et les jours suivants, la paralysie s'étend au bras

toul entier, au membre inférieur et à la moitié de la face du côté gauche. L'hémiplégie est alors complète; rintclligcnce demeure intacte. Les phénomènes de paralysie, au bout de quelque temps, commencent à diminuer progressivement. Vers la fin de juillet, alors que la paralysie n'avait pas encore disparu, le malade ressentit de vives douleurs dans la région dorso-lombaire du côté gauche. Bientôt survint une large tuméfaction de cette région. Lorsque le malade fut vu pour la première fois, on constata la présence d'un anthrax Irès-étendu de la région susdite. Cet anthrax avait alors sept à huit centimètres de diamètre, et il faisait une saillie considérable au-dessus du niveau des parties saines. Le malade avait eu une fièvre intense, une soif assez vive, sans polyurie. M. M. se refusa à ce qu'on pratiquât des incisions ; et ce ne fut que le 4 1 août que, tourmenté par les douleurs toujours croissantes, il consentit à l'opération. L'anthrax avait alors un diamètre de 4 4 centimètres. On fit trois incisions parallèles, pro* fondes, dirigées de haut en bas. Quelques jours après, on fit deux autres incisions croisant les premières à angle droit. La mortification du tissu cellulaire était, à ce moment, déjà si avancée que les incisions ne déterminèrent qu'une faible douleur. Ce fut le jour où Ton pratiqua des incisions transversales, que Ton put obtenir de l'urine pour l'examiner à l'aide des réactifs. Cette urine était peu colorée; elle poissait les doigts. Traitée par la potasse caustique et la chaleur, elle se colorait en jaune, puis en brun presque noir; traitée par la liqueur de Barreswil , elle produisait un abondant précipité rouge d'oxyde de cuivre. Malgré les incisions, l'étendue de l'anthrax augmenta encore les jburs suivants, et il atteignit un diamètre de près de trente centimètres. Une suppuration abondante commença à se montrer; de larges lambeaux de tissu cellulaire se séparèrent des tissus sous-jacents, ou furent enlevés au moyen des ciseaux. On examina deux fois encore l'urine pendant cette période de mortification et d'élimination des parties nécrosées. Chaque fois l'essai de l'urine donna les mêmes résultats que ceux qui avaient été constatés lors du premier examen, 11 y avait une douzaine de jours que l'on n'avait pas renouvelé l'essai des urines, lorsqu'un nouvel examen ne nous donna, à notre grande surprise, qu'un résultat négatif. A ce moment^ 28 septembre, la plus grande partie du tissu gangrené était tombée; sauf quel-ques lambeaux de tissu cellulaire nécrosé encore adhérents et formant comme des îlots, l'anthrax avait fait place à une énorme plaie, à fond couvert de bourgeons charnus, et dont les bords étaient formés par la peau décollée dans une assez grande étendue, sur toute la circonférence de la plaie. Cette plaie, située du côté gauche, empiétait par le quart de son étendue sur la région dorso-lombaire du côté droit; elle fournissait une abondante suppuration. Le malade n'était pas aussi affaibli qu'on aurait pu s'y attendre; il mangeait un peu; depuis longtemps la soif était devenue normale; à vrai dire, môme, elle n'avait été assez vive que dans les premiers jours de la maladie, alors qu'il y avait une fièvre d'une grande intensité. Les jours suivants, on examina plusieurs fois l'urine, el constamment les essais par la potasse et par la liqueur de Barreswil indiquèrent que le sucre avait disparu.

Le travail de cicatrisation commença bientôt à se manifester; les dernières parties du tissu cellulaire morti6é tombèrent, et les bords de la plaie commencèrent à se rapprocher. Le pus était toujours de bonne nature et en quantité considérable. II n'y eut aucun accident méritant d*étre signalé, pendant la dorée dn travail de cicatrisation. Aujourd'hui, 20 novembre, la cicatrisation n'est pas encore entièrement achevée ; les parties décollées de la peau sont depuis longtemps devenues adhérentes aux tissus sous-jaccnts; la plaie n'offre plus que 5 à 6 centimètres de hauteur sur 2 de largeur. Quant à Tétat général, il est excellent. L'hémiplégie persiste encore ; il y a un peu de déviation des traits et une grande difiicnlté des mouvements du bras et de la jambe du côté gauche; cependant le malade peut porter des objets de sa main gauche, et peut marcher en s'aidant d'une canne. II sort depuis quelques jours et va faire de courtes promenades.

L'urine a été examinée pour la dernière fois il y a huit jours; elle ne précipite pas Toxyde de cuivre de la liqueur de Barreswil ; elle ne se colore pas au contact de la potasse caustique sous l'influence de la chaleur. Ëvaporée presque à ^ccité, elle ne donne encore, par ces réactifs, que des résultats insignifiants. M. Clœtz, qui a bien voulu se charger de rechercher si cette urine ne contiendrait pas d'inosite, n'en a pas trouvé en quantité appréciable '. Le seul caractère qui nous ail paru devoir être mentionné, c'est la présence dans l'urine de nombreux cristaux d'oxalate de chaux.

A en juger par le titre de robservation, la question ne serait pas douteuse pour les deux auteurs; mais, dans leurs remarques, ils sont moins affirmatifs. « Cette observation» disent-ils, présente la même lacune que les faits du même genre rassemblés par le docteur Charcot, c'estrà-dire qu'avant Tapparition de Tanthrax on n'avait pas examiné Turine. Il nous semble toutefois, d'après les renseignements qui nous ont été fournis et qui ont été demandés à plusieurs reprises, et en insistant sur tout ce qui aurait pu fournir des indices, que notre malade n'avait jamais été atteint de glycosurie avant le moment où s'est développé l'an- Ihrax. Il nous est, d'ailleurs, impossible d'indiqu er le moment préà& cil l'urine a commencé à contenir du sucre. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que la quantité de sucre contenue dans l'urine

* Lt sulwtitQtîoii de rinosite an sacre a ea lieo dans an cas do diabète rapports par IL Téhl^ «t BOtt pas M. ttollj towane on l'a impnmé dans tow les Joium»iix fraa^aie.

%U r*E LX G.ISGRÔE DIABÉTIOIE. ^^M

ébitdéjâ considérable, probahlement à son maximum, quelque^l jours après le débul de la période de sphaeèle du lissu cellu-fl laire, elque celle quanlilé o'a guère diminué pendant loule cet!^| période. Le sucre a dispam lorsque la morlificdlion était ter^fl minée* »> H

Ainsi, i7 semble à MM. PhSlî peaux et Yulpian que le malade n'était pas glycosorique avant l*anlhrax» el lout d'abord je ferai obsener que ce n'est pas avec ce qui semble, c'est-à-dire avec des^ apparences que Ton peut établir une variété morbide, nouvelle et V en opposition avec un nombre considérable de cas nettement définis. Ensuite, pour plus de clarté,je vais examiner séparément ces deux points : l'Lc diabète n'aurait pas précédé Tanthrax;^ 2** le sucre a disparu des urines après la guérison de l'anthrax. ^

1* Le diabète n aurait pas précédé Vanlhrax^ — Les deux auteurs^ qui sont des expérimentateurs babiles et des esprits positifs, ont parfaitement compris que cette assertion ne pourrait avoir de certitude que si Turine avait été examinée avant Tan-^ thrax. Faute de cette donnée, seule probante, ils se rejettent sur les commémoratifs : le malade n'a jamais eu de soif exagérée^ lû de diurèse, et son linge, ses vêlements n'étaient ni tachés^ai^ empesés par l'urine. Quant h cette dernière circonstance, elle est H bien rarement remarquée par les malades, comme on peut s'en assurer par la lecture de nos observations; et quant à rabseace de soif et de diurèse, elle ne prouve rien, puisque, comme nous l'avons répété à satiété, la soif et la diurèse peuvent manquer el manquent souvent dans le diabète; circonstance dont MM. Philipeaux et Vulpian n'ont pas tenu compte* Je ne parle pas de 11 faim vorace, qui manquait aussi, parce qu'elle manque souvenl, voire même le plus souvent.

Mais alors, dira-t-on, il y auralonf^lempsla même fin de nonrecevoir contre les faits du genre de celui-ci, attendu qu*il arri* vera difficilement que Ion ait eu occasion d'analyser précédemment les urines d*un individu auprès duquel on sera appelé pour un antlirax. Cela est vrai; mais quand il s'agit de faits exceptioE*

nels et d'établir avec ces faits, une espèce ou une variété morbide» la critique a le droit et le devoir d'exiger que ces faits soient in contestables. J'arrive avec une masse de faits certains, et je prouve qu'il y a toute une classe d'accidents gangreneux dépendants du diabète ; vous arrivez avec un petit nombre de faits, et vous voulez prouver que le diabète peut, inversement, dépendre des accidents gangreneux : il faut que vos faits soient aussi certains que les miens. Les miens sont certains parce que, à défaut des résultats fournis, antérieurement à la gangrène, par l'examen des urines, il existait des symptômes tellement caractéristiques que la préexistence du diabète n'est point sujette à doute; et les vôtres sont incertains et suspects, parce que, à défaut de l'examen antérieur des urines, vous n'avez qu'une donnée négative, qui ne vous autorise point à conclure que le diabète n'a pas préexisté.

Ainsi , on n'a pas le droit d'afQrmer que le diabète n'a point précédé l'anthrax.

2* Le sucre a disparu après la guérison de V anthrax. — Que l'on soit conduit, de prime abord, à en inférer que la glycosurie était sous la dépendance du sphacèle, cela se conçoit. Mais ne savonsnous pas qu'une simple éruption, un simple accès de fièvre, peuvent suspendre la glycosurie? Ensuite, sous l'influence de l'état fébrile» un autre principe, l'acide oxalique, puisque l'urine contenait de nombreux cristaux d^oxalate de chaux , n'a-t-il pas pu remplacer le sucre, comme l'acide urique peut le remplacer? Et, enfin, si le malade, pendant cette violente période de sphacèle, a pris peu d'aliments proprement dits, et s'est surtout nourri de sa propre substance^ est-il si surprenant que le sucre ait disparu des urines, quitte à y reparaître au bout de quelque temps? Donc, il est possible d'expliquer la disparition du sucre autrement que par la guérison de l'anthrax, et l'on n'est pas fondé à conclure de la cessation de la glycosurie après la guérison de l'accident gangreneux, que le diabète dépendit de cet accident.

Cela établi, voici ce qui me paraît le plus probable : le malade étant diabétique depuis longtemps (sans éprouver les symptômes

dits caractéristiques du diabète), il se produisit, sous Tinfluence de la diathèse phlogoso-gangréneuse, une inflammation circonscrite de l'encéphale, d'où résulta l'hémiplégie; puis, le molimen phlogoso-gangréneux s'étant fixé sur le tissu cellulaire, sous la forme d'un vaste anthrax, la maladie principale, ou le diabète, fut momentanément enrayé. (J'ai appelé, avec MM. Philipeaux et Vulpian , l'accident un anthrax ; mais je me réserve d'examiner, dans le chapitre III de cette section, si, en effet, c'en était un.)

En résumé, nous devons conclure de la discussion à laquelle nous venons de nous livrer que l'opinion suivant laquelle il existerait un diabète consécutif aux inflammations anlhracoîdes, n'est pas fondée. Toutefois, une violente inflammation existant à proximité de l'encéphale pourrait occasionner le diabète par voie de propagation à ce grand centre ; mais, comme il a été dit , ce serait par son siège et non par sa nature, qu'elle produirait ce résultat.