CHAPITRE II

Des lésions dlabéltqaes de la peaa.

La peau, sous Finfluence du diabète, peut présenter des ampoules ou phlyctènes, des érysipèles, des éruptions diverses, des eschares, enfin des ulcères.

Les ampoules sont généralement liées à la gangrène ; ainsi une ampoule se forme, et au-dessous d'elle se trouve une eschare ; mais elles peuvent, par exception, exister distinctement, c'est-à-dire sans gangrène, du moins apparente : c'est ce qui eut lieu chez le sujet de la première observation de M. Dionis (XLVII), qui , dans les derniers temps, au moment où l'observation s'arrête , n'avait plus que des ampoules survenant par intervalles et se terminant par dessiccation, purement et simplement. On se demande, toutefois, si, même dans ce cas, l'ampoule ne tient pas à la mortification insensible d'une couche très-mince du derme. Quoi qu'il en soit, lorsque des ampoules surviennent ebez un diabétique, le médecin avisera à ce qui peut exister audessous, et si l'accident se borne aux ampoules, il y verra une menace d'éventualités plus graves, contre lesquelles il se hâtera de prémunir le malade par le traitement anti-diabétique et surtout par le régime.

M. Griesinger parle de deux cas dans lesquels existait un pgeudo-érysipèley sans que l'on puisse déterminer exactement en quoi consistait ce genre de lésion. On trouvera dans l'article de ce chapitre sur les eschares, un exemple remarquable d'érysipèle diabétique, avec plaques gangreneuses, observé par le doc-

2iS DE LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

leur B sur son père» médecin. Dans le premier cas de

M. Tardieu (CXXI), la malade eut, à trois reprises, en quatre ans, un érysipèle de la face assez grave. La grande plaque d'un rouge vineux qui s'étendait à presque tout le côté externe de la cuisse, chez le malade de Montmartre auprès duquel je fus appelé parle docteur Ménestrel (XXXIII), était aussi et plus encore

érysipélateuse que phlegmoneusc. Dans le cas de M. B on

se trouva bien des onctions avec Tonguent mercuriel belladonné et des cataplasmes de fécule.

On a vu se produire à la peau, dans le diabète, de simples taches comme érythémateuses, mais sans chaleur et sans douleur, que j'ai cru devoir regarder comme des manifestations hémorrhagiques dues à une altération de la fibrine.

ARTICLE PREMIER

nem éropUons enianées dlaliéllqaes.

On se rappelle l'éruption Aepustulœ summopere ardentes ad coxas^ obsen^ée par Frank chez un de ses malades, et les pustules aux jambes, suivies d'ulcères, qu'il vit se produire chez un autre; accidents qu'il rapporte sans exprimer l'idée de leur subordination au diabète. Il mentionne un autre cas, dans lequel survinrent des pustules sur la langue et sur les lèvres, en même temps qu'une douleur fixe et intense se faisait sentir au gosier, sans phlogose.

S. A. Basdsley (1807), cité par M. Charcot, signale la fréquence du phymosis dans le diabète, en même temps qu'une affection particulière des gencives.

Au rapport de M. Jordâo (voir sa lettre, p. 63), Heineken {1823) a parlé (Tune éruplion papuleuse ; von Stosch (1828) ainsi que Naumann (1836) parlent des affections impétigineuses et lichinoïdeSf et M. Antonio Augusta da Costa Simoés (1854) a observé Y herpès furfura.

DES LÉSIONS DJAIiÉTlQUEïi DE L\ PEAU,

2 in

En 1832, je signalai, chez le sujet de ma première observaliou LOLXIII), des lâches furfuracécs Irès-prungiiicuses sur le devaiil Pfcla poitrine, et, en i8o3, ehex mon amaurolique paraplégique (XXXIV) t uoe éruption confluente de pustules qui se succéilaient S3ûs cesse; pustules uniformes, sanguinolentes, un peu semeuses, mais non purulentes , laissant une dépression d'un Touge foueé.

Eu I85G, dans ma note de t Union méJicate du 29 novembre, jetitairexemple dun de mes amis qui était sujet, seulement èpuis qu il avait le tlinbôte, à des éruptions eonduenies et passa gires de pelils boutons avec démangeaison insupportable, quand il avait fait usage de spiritueux, et j'ajoutais expressément ut Voilà éoDc une manifestation herpétique qu*il est impossible de ne pas ratlacber a la diathése inflammatoire glveosurique. >^

In an après (1857) eut lieu Tintéressanle communication de M. Hcrvez de Chégoin à la Société médicale des hôpitaux de Paris, sur Férv thème vulvaire (p. 73), et » à celte occasion, M- de [^asiauve communiqua sommairement les deux faits suivmi^, dont il a bien voulu, sur ma demande, rédiger la re-

Pmmr fait de M* de Lasimtve (CXVIl), — Le sujei étaii nn lioinmc que je l*ii ro qti*atic fois, et par occasion. Trois ans aûparaviini, on ravait envoyé h ^%pour le diabèle, et il s*en était bien Irouvc. L'éruplion, autant que je puîs^ ^* it fuppclcr, oc cupail le dedans des cuisses cl les parties g<5nitaîes^ ei mflme I toc [MiTiie des régions ioguindes, La souffrance avait é\é vive. Le fond éxmi '^léqfsipélaleux, ei&urmonl<î de^^rosscs vésicules, comme celles de l'iierpôs*

^hmème fuit f/f M. de itmuuve [CXVHI), — Il s'agit d'un diabétique que f^obsenré il y a plus de Irenle ans, cl qui élail dans un éiai fort grave. Dans h* F*^àpe,si peftitîûD s^élait notablement améliorée; mais par la suite il lonilm **• h mthcxie, avec gencives fonguetises el brisement des dcnls. Pendant

yftiJirf jBob^ le corps fui littéralement couvert de grosses puMuKîs cuivreuses, t^obkile grosses vésicules, contenant une matière dure comme du fromage

WHles4féc!ié, Elles avaient [dus de volume, plus dVIévation que les pustules de

h liriole, Qaelques-unes formant globe se terminaient bi-usquement en pointe.

Miéfikxiieni bûlées, il y en avait de rapprocbées en groupes. 1/exfoliaiion s'est

opérée sous Tiaflaence des bains de vapeur aromaliqnes; la matière est tombée progressivement en poussière , et il n'est resté à sa place que de légères empreintes cicatricielles. Cette terminaison coïncida avec Tamélioration générale, et les pustules ne se sont pas reproduites avec l'aggravation de la maladie principale et le dépérissement.

Chez le malade de M. Kuechenmeister (XXXV), outre divers accidents plus graves, il y eut des papules rouges sur le front.

J. P. Tessier, dont je rapporterai l'observation dans le chapitre sur Falbuminurie diabétique, avait une éruption habituelle à la face palmaire des doigts; celte éruption était squameuse, et, dans sa période d'augment, accompagnée de crevasses quelquefois très-profondes.

L'érythème des parties génitales, et, plus particulièrement, l'éry thème vulvaire, sont probablement les accidents herpétiques les plus communs dans le diabète. Dans le second paragraphe de sa note du 16 octobre 1858, M. Fauconneau-Dufresne disait à ce sujet : « On se souvient que M. Hervez de Chégoin, dans la séance du 8 avril 1857 de la Société médicale des hôpitaux de Paris, a cité plusieurs observations de dames chez lesquelles il existait des démangeaisons vulvaires insupportables et qu'aucun traitement n'avait pu modifier. L'une d'elles ayant été envoyée par ce praticien distingué aux eaux de Bagnères-de-Luchon, et adressée à M. le docteur Lambron, ce médecin eut ridée d'examiner les urines, et y constata la présence du sucre. Celte découverte ne manqua pas d'exciter les recherches de M. Hervez, qui trouva, chez ses autres malades, que l'urine contenait aussi delà glycose... M. Lambron lui-même a observé un diabétique qui éprouvait de vives démangeaisons au prépuce. La même remarque a été faite par MM. Hervez et Jordào. On a rappelé que M. Valleix avait noté, ehez un individu atteint de diabète, une tuméfaction du canal de Turèthre et un œdème du prépuce. M. Gubler, dans la même séance de la Société des hôpitaux, a dit avoir vu un éry thème du prépuce chez un diabétique qui avait cette membrane très^longue... M. Hervez a dû tout

naturellement, chez ses malades, s'occuper de Taffeclion la plus grave ; il leur a fait suivre le régime et le traitement propre au diabète. Une dame délicate, qui ne buvait que de l'eau, s'est décidée à boire une bouteille de vin de Bordeaux chaque jour. Chose remarquable, en même temps que les symptômes glycosuriques disparaissaient, les démangeaisons cessaient, et l'éruption ellemême se guérissait. J'ai recueilli une observation toute semblable, que je crois devoir faire connaître. »

Deuxième fait deM. Fauconneau-Dufrane (CXXXIII). — Me trouvant dans une ville de province en septembre 4 857, j'y fus consulté par une dame qui, depuis plusieurs années, éprouvait des démangeaisons intolérables à la vulve, surlout pendant la nuit. Elle avait consulté plusieurs médecins de sa localité ; elle était même venue à Paris prendre les avis des hommes de Tart qui jouissent, pour les maladies de la peau et à d'autres titres, d'une grande renommée. Aucune de leurs ordonnances n'avail réussi à la soulager. Les grandes lèvres, le pubis, les parties voisines de l'abdomen et des cuisses, étaient le siège d'une rougeur prononcée et d'une tuméfaction qui ressemblait à une sorte d'hypertrophie cutanée; les papules étaient peu prononcées. Cette dame avait quarante-cinq ans; les menstrues se maintenaient assez régulières ; elle avait eu plusieurs enfants. Ayant connaissance de la communication qui avait eu lieu à la Société médicale des hôpitaux, je ne manquai pas de lui demander si elle avait une soif exagérée. Sur sa réponse affirmative, je priai son mari de me procurer de l'urine de la malade. U me fut facile d'y constater, en la chauffant avec de la potasse, une coloration brune très-prononcée. Convaincu alors de rcxistence du diabète, je prescrivis un régime tonique, des extraits de plantes astringentes et l'usage de l'eau dff Vichy ; je conseillai, en outre, de proscrire, autant que possible, les fanneux de l'alimeutation, de boire du vin de Bordeaux pur et un peu de café après les repas. L'amélioration ne fut pas d'abord très-sensible, mais elle fmit par se décider, si bien qu'à la fin du mois d'août, après un an de traitement, j'ai appris du mari, et j'ai pu m'assurer moi-môme que la guérison était à peu près complète. L'anne, essayée avec le lait de chaux, n'offrait plus de coloration appréciable; la £oif avait disparu; il n'y avait presque plus de traces de l'éruptionf et la démangeaison avait cessé. Je conseillai néanmoins à la malade, qui devait faire un voyage dans le Midi, de s'arrêter une dizaine de jours à Vichy, et de faire usage des eaux en boissons et en bains.

« Il ne faudrait pas croire, ajoute avec raispn M. Fauconneau- DufresDC, que dans tous les prurigo pudendù il y ait du sucre dans les urines. Depuis un an, j'ai eu Toccasion plusieurs fois de

252 DE L.\ GANGRENE DIABETIQUE.

rencontrer des affections de ce genre, sans trouver dans Turine de réaction par la potasse. » Mais Térythème des parties génitales , avant tout Férythème vulvaire, sont fréquents dans le diabète, beaucoup plus qu*on ne Ta dit, beaucoup plus qu'on ne le croit, et Tinterrogation diagnostique doit être dirigée dans ce sens, comme aussi, et quelles que soient les réponses du malade, les urines doivent être essayées, toutes les fois qu'il existe une affection prurigineuse de ces régions. Je dis plus : il faut procéder de même dans tous les cas d'affections cutanées, sans acception de siège ; car le cadre de ces affections s'est élargi, et ce n'est plus assez de dire, avec un palhologiste éminent, M. Bazin, qu'elles sont, ou herpétiques (herpétides), ou scrofuleuses (scrofulides), ou syphilitiques (syphilides), puisqu'il existe des éruptions cutanées diabétiques (diabétides). En dehors de la présence du sucre, l'analyse des urines, qui doit être complète, et non pas seulement bornée à la recherche de ce produit, fournira des notions importantes, et, par exemple, fera reconnaître, dans un grand nombre de cas, un excès d'acide urique, la diathèse herpétique, quoique distincte et autonome, se subordonnant à ta grande diathèse urique.

L'érylhème vulvaire est quelquefois le seul symptôme du diabète ; j'en ai vu des exemples; M. Trousseau, M. Tardieu, que j'ai consultés à ce sujet, en ont vu aussi. Le plus souvent, toutefois, en interrogeant la malade, car il faut ordinairement l'interroger, on apprend qu'elle a plus soif et urine plus abondamment qu'à l'état normal.

Dans un cas dont m'a parlé M. Alquié, la lésion des parties génitales, chez une diabétique, était bornée à une irritation persistante du méat urinaire, qui était rouge, prurigineux et cuisant, et que la malade, de son propre mouvement, touchait souvent avec le nitrate d'argent.

Les dermatoses diabétiques, comme les dermatoses en général, en tant que phénomènes locaux, relèvent de l'inflammation, et Ton pourrait, sans aller plus loin, les rattacher purement et sim-

plement à la diathèse phlogistique créée par la gtycoémie. Mais il faut entrer plus avant dans l'analyse pathogénique. Les accidents herpétiques supposent la diathèse correspondante ou herpétique» alors même quits se rattachent à une autre diathèse, la serofuleuse, par exempte.

Je réserve toutefois la diathèse syphilitique, qui comporte ces accidents par elle-même, et, en quelque sorte, par essence. C'est une question nouvelle et qui demandera une longue étude, que celle de la coexistence des diathèses et de leur influence l'une sur l'autre. Combien de fois n'arrive- 1- il pas qu'une médication parfaitement indiquée contre une manifestation diathésique reste inefficace, parce que la diathèse à laquelle cette manifestation semble se rattacher exclusivement, est combinée avec une autre; en d'autres termes, parce que Y affection procède de deux maladies ? Par exemple, on donne l'iode pour une affection del'œilj qui est modifiée dans une certaine mesure, puis reste stationnaire ; on recourt alors à la médication sulfureuse, et l'accident marche rapidement à la guérison : c'est qu'en effet la lésion relevait à la fois du vice scrofuleux et du vice herpétique.

Je crois donc que les éruptions cutanées dans le diabète, supposent généralement la diathèse herpétique, et que la glycoémie ne fait que mettre cette diathèse en mouvement. C'est ainsi que, comme je l'ai exposé ailleurs *, l'arthrite blennorrhagique, et, d'une manière générale, les inflammations blennorrhagiques des séreuses, y compris celle de la membrane de Descemet, supposent la diathèse rhumatismale, mise en mouvement par une sympathie aussi évidente qu'impénétrable. Quelquefois la glycoémie ne suffit pas à la mise en œuvre de la diathèse herpétique, ou parce que cette diathèse est faible, ou parce que la peau n'est pas prédisposée héréditairement, et il y faut une

* /V Varthritc uréihrO'$ympathiqu€, Jtieuiil des mém. de méd,y dt chit, el de phat* muiê miUtaif^, V série, t. XI, 1853.

cause adjuvante , comme chez ce malade dont j*ai parlé et chez lequel les spiritueux doimaieut lieu à des éruptions vives et fugaces.

Lorsque rafTeclion est située au prépuce, au méat, à la vulve, en un mot dans des points qui subissent le contact répété de l'urine sucrée, on en trouve une cause sufGsante dans ce contact. On voit même par là comment un principe, en apparence inoffensif, peut être irritant pour des parties qui ne sont pas naturel* lemenl en rapport avec lui. L'acide urique est certainement plus acre que le sucre, et pourtant il n'irrite pas les surfaces avec lesquelles il est naturellement en rapport. Mais, comme je l'ai dit, même quand on trouve une cause suffisante de l'afTection dans le contact de l'urine, on ne saurait faire abstraction des autres facteurs, des facteurs généraux, savoir : la diathèse phlogosogangreneuse diabétique, plus, la diathèse herpétique, antécédente.

U n'y a que peu de chose à dire du traitement des accidents herpétiques liés au diabète. Si le sucre est la cause générale, et, dans des cas déterminés, tout à la fois la cause générale et la cause locale, l'indication première, l'indication essentielle, est de faire disparaître le sucre, c'est-à-dire de traiter le diabète ou plutôt la glycoémie. C'est ce qui a si bien réussi à M. Hervez de Chégoin, et, à son exemple, à M. Fauconneau-Dufresne. On avise, en même temps, dans les affections très-prurigineuses, dans l'érythème vulvaire surtout, à modérer les démangeaisons, qui font le tourment des malades. Je me borne à mentionner la médication topique dont j'ai eu le plus à me louer contre l'érythème vulvaire et l'érythème des bourses, de toute provenance, diabétiques ou simplement herpétiques. Elle consiste dans des lotions très-chaudes, aussi chaudes que le malade peut le supporter, plusieurs fois par jour, au moins matin et soir, à l'eau de son ou à l'eau de sureau ; après quoi, les parties étant bien et doucement séchées, on y étend une couche d'une pommade ainsi composée : Liniment oléo-calcaire ; graisse de mouton friche

fondue, quantité sufûsante pour amener le mélange à bonne consistance*

Soit dit en passant, cette pommade, étendue en couche épaisse sur des linges , m'a paru préférable , dans les vastes brûlures superficielles, au Uniment oléo-calcaire, qui a l'inconvénient de sécher trop vite à la chaleur des surfaces brûlées.

Je ne dois pas terminer cet article sans dire quelques mots sur un autre rapport des éruptions cutanées avec le diabète. Prout a « souvent entendu dire aux malades qu'ils avaient été autrefois sujets à des éruptions sur diverses parties du corps, mais que ces éruptions avaient disparu dès que l'afTection diabétique avait pris racine. » Tomassini {Storia raggianata di un diabète^ p. 6), parle d'une jeune fille, sujette à une affection impétigineuse, qui cessa de paraître au début du diabète, et Trnka, qui cite plusieurs exemples de diabète métastatique, en indique un qui fut produit par la suppression de la leucorrhée. Relativement à ce dernier, ceux qui observent du point de vue de la médecine holopathique savent que la leucorrhée, et généralement les affections catarrhales, sont le plus souvent des symptômes herpétiques ; c'est donc comme si l'on disait que le diabète fût produit par la suppression d'une affection herpétique. Que peuvent signifier de tels faits sinon que des accidents susceptibles de se substituer ainsi, et les manifestations herpétiques, et les manifestations catarrhales,. et la goutte, et la gravelle urique, et le diabète dans sa forme la plus commune, se subordonnent à une seule et même unité génératrice, qui s'exprime différemment suivant une foule de circonstances, dont la détermination, dans les limites du possible, sera l'œuvre du temps?

ARTICLE IL

Dans quelques-uns de nos faits, l'eschare gangreneuse se montre à titre d'accident gangreneux unique, c'est-à-dire qu'il

n'a pas existé et qu'il n'existe pas d'autres accidents gangi*éneux ou inflammatoires ; il en était ainsi dans l'un des deux cas de M. Nélaton.

Premier faitde M. Nélaton {C\\),—^. B., ftgé de quaranle six ans, robuste, san* guin, entrepreneur de peinture en bâtiments, vivant habituellement sans trop de mesure et prenant souvent sa bonne part dans de grands dîners d'entrepreneurs, fut atteint de gangrène au talon. Tout le derme de cette partie, au-dessous comme en arrière, était transformé en une eschare pareille à celle qu*aurait pu produire le caustique de Vienne. Lorsque M. Nélaton fut appelé en consultation, le malade était déjà très-affaibli. Le membre fut examiné avec le soin rigoureux que Ton peut attendre d'un tel observateur, et cet examen ne fît rien découvrir, ni dans les artères, ni dans les veines, qui pût expliquer la gangrène. Pensant alors qu^il existait nécessairement une cause générale, M. Nélaton demanda s^il n'y avait pas eu d'autres symptômes, et le malade répondit qu'il avait le diabète depuis dix ans. La soif était continuelle, inextinguible. La nuit, M. B. avait sur une table, près de lui, des éponges baignant dans de l'eau ou dans du lait, et, à chaque instant, il les suçait avec avidité, éprouvant un grand soulagement au contact de l'éponge mouillée et froide. L'eschare se détacha, et la plaie entra en suppuration. La gangrène ne s'étendit pas; mais le malade s'affaiblit de plus en plus, et succomba à la maladie générale autant qu'à l'accident local.

Le malade était diabétique depuis dix ans, et il était si loin de supposer qu'il pût exister un rapport entre la gangrène et le diabète, qu'il fallut l'interrogation pressante de M. Nélaton pour l'amener à dire qu'il était diabétique. Ainsi, ce n'est pas assez que le malade atteint d'accidents gangreneux, ignore qu'il est diabétique, il peut le savoir et ne pas le dire. C'est confme une fatalité, que le diabète soit si souvent méconnu en lui-même ou relativement aux accidents qu'il produit. Je le répète , jusqu'à devenir fastidieux; mais on voit bien que ce n'est pas sans nécessité.

Cinquième fait de l'auteur (CXXIV). — Un magistrat de la province vint me consulter. C'était un homme de cinquante-cinq ans , de haute taille, d'apparence robuste, d'un riche tempérament sanguin, sans trop d'embonpoint, parlant bien et beaucoup, et d'humeur gaie. Il me montra une cicatrice récente, de la largeur d'une pièce de 2 francs, livide, avec perte de substance de toute l'épaisseur du derme, située à la partie supérieure interne de la cuisse. Une eschare s'était

DES LÉSIONS mABETIQUES DE iA PKAU.

formée Ta quelque temps auparavant, s^émil détachée tente ment, et tente me ni aussi

lidailrisaûoa s'héla]! opérée. Le consulUint ne m'en dit pas Javau tage d'abûnl , bien

qu^il fût parfaitement au courant de sa position, le lui demandai toutdc suite s'il était

lourmenlé parla soif tH s'il urinait à rexcÈs. Alors il m*appnl qu'en eiïet il avait

depuis longtemps tous les signes du diabète lorsque la gangrène survînt ; que

Min médecin, au courant de mes lravaux^ avait été mis sur la voie de l*oxiî>tence

en diabète par t'esdmre» et avait institué un traitcmenl eu eau séquence ; que ,

depuis ce Irai te ment, qui consistait prin ci paiement dans Tabst inonce des aliments

fi^-mlcuts et sucrés, qui éiaii Facilement supportée, la soif et la diurèse avaient

easé, et que les forces musculaires, précédemment très-déprimées, étaient re-

ttfiucs. Il ajouta que, malgré sa conliance dans son médecin, bien justi liée par

toalce qui s'était passé, il avait voulu savoir si raffcction gaugréncusc dont il

tTiitété atteint ne pouvait pas aussi bien se rattacber â une autre cause qu^au

(liiittiie, It savait désormais à quoi s'en tenir» el me quitta, muni de recomman*

dtttODS qui s'accordaieni de tout point avec celles de son médecin, rccommanda-

Ikms surtout relatives au régime, qu'il faut varier le plus possible, tout en ex-

daant le plus possible aussi les féeuleutâT et à re?(ereice du corps, qu'il est si

imf^ortaiil d'entretenir cbcï tes diabétiques, sans cependant outrer la marche,

ih àft ne pas exposer les pieds aux in ft animations.

Ici encore, la plaque gangreneuse se présente à lilre tl'aceilient tmique: maïs H convient de s'explifjucr à ce sujet, I/acciènt est unique dans le moment, el devient I objet d'une grantle surprise pour le malade, qui se voit ainsi attaqué violemment sur un point, dans un éiat qui lui paraît être celui de la sanlé ; maii* rien ne dit que plus tard il ne surviendra pas d'autres accidents liilogues. J'ajoute même, sans craindre île me répéter, que celte posî^ibiliié n*€st pas ntcessairement conjurée par le Iraîtetnent anli-didbélique fidclenienl suivi ; en effel , quand un |ïrt niier accident a eu lieu. c*esl parce cjue la moditicalion diathésiquc des teos est acquise, el Ton ne peut savoir combien elle durera. Il visans dire, toutefois, que le malade met les bonnes chances de soocôlé CD s'aslreignant au Iraitemenl, surtout au régime.

Dam d'autres obsetvalions, les escharcs commencent une série d'accidents gangreneux, divers et successirs. CVst ce qui eul (îcu dans mon premier cas et dans le premier cas de M. Fauconneau-Du fresne , où , longtemps avant Taecident fmal . de

pelile« escbares se succédèrent aux jambes, comme aussi dans

le cas formidable de M. Gimelle , que je rapporterai dans le chapitre sur le sphacèle , où la série des accidents commença par une eschare gangreneuse sur la face dorsale du pied droit.

Tantôt le travail morbide n*excède pas sensiblement l'espace occupé par l'eschare, qui constitue tout Taccident : c'est ce qui avait lieu dans les deux dernières observations. Tantôt la plaque ou les plaques gangreneuses se dessinent sur un fond de phlegmon diffus ou d'érysipèle phlegmoneux, comme dans le cas de M. Billiard, de Corbigny (XXXII), où, la région métatarsienne étant le siège d'une inflammaiion de wUure phlegmoneuse, étendue jusqu'au troisième orteil, un point noir de la largeur d'une pièce de 20 centimes se forma sur cet orteil , et comme dans un autre cas dont je vais parler.

Le sujet de l'observation est un de nos confrères, M. B ,

survivant de Friedland, grand et beau vieillard, plus que septuagénaire, fortement constitué, large d'épaules, coloré et sanguin, sans embonpoint notable, ayant bonne mémoire etbon jugement, et qui, l'an dernier (1862), célébra vaillamment sa cinquantième année de doctorat, à un banquet, dans un discours qu'il prononça

en sa qualité de président de l'Association médicale de M

Doué d'un bon appétit, déjeunant et dînant bien, il mange avec difliculté et lenteur, à cause de la perte des dents. J'eus le plaisir de passer quelques jours avec lui, en septembre 1861, àBeuzeval-Houlgate, et il m'apprit qu'il venait d'éprouver un accident érysipélateux et qu'il était diabétique. J'écrivis alors à son fils, également médecin distingué, qui voulut bien m'adresser la relation de la maladie.

Notre respectable confrère avait éprouvé une grande douleur par suite de la perte de sa femme, et c'était peu de temps après qu'il avait présenté les symptômes du diabète.

Fait de M. B fils (CXVI). — Depuis six mois ou un an au plus, mon

DES LÉSIONS DIABÉTIQtJES DÉ LA PEAU-

! éprouvait les symptômes du dkbête : sécheresse de la langue, soif incesante, diminulioa des forces, etc* 11 ne rendait guère loulcfoia que trois à quatre liir^ d'urine dans les vingt-quatre heures. A ma prière, il consentit à faire ana- ÏTser ses urines, qui contenaiept de 40 à i5 grammes de sucre par litre. H se soumit à un traiteraent dont la base était, bien entendu, le régime, qu'il suîvîl ttKs léguliènîment, cl, au bout d'un mois, on ne constatiiil plus dans ses urines (pe 5 à 6 grammes de sucre par litre. C'est alors qu'il partit pour Vichy*

Huit jours après son arrivée, îl fut pris d'une douleur dans Tame (probablement dans les ganglions lympîiatiqucs soiis-inguinaux), puis d'un iVysipèle qui Ëavaltîl rapidement toute la Jambe. On crut d^abord â un simple érylhême proém par les baius, seule médication employée ; mais M. Midîel Lévy, alors à Tichy, considéra justement le cas comme sérieux, et fil partir immédiaicnieut mon père pour sa résidence.

A sou arrivée, je constatai un érysîpèle profond de toute la jambe, et cinq ou sist plaque» noires, de la largeur d'une pièce de 20 centimes, de t franc et même de 1 francs » lesquelles , piquées avec une épingle» ne faisalenl éprouver aueone sensation. J'étais fort alarmé, et jMcnvis à plusieurs médecins de Paris, aoummcEit à M, Briquet, qui partagèrent mes craintes- Toutefois, Tétai général ^itasseï bon.

■le donnai les toniques, parlicuUèremeut le quinquina, et, localcmeui, je con- ^ho&i îea onctions avec rongucnl mercuricl belladonné prescrites par M. Michel U?y. J^appliquat d'abord des cataplasmes de fécule de riz.

le ue fus hors d'inquiétude qu'au bout de huit jours. A ùè moment, une no* hkilê anélioratiou survînt. Les plaques se ridèrent, se Aétrirenl et s'exfolièrent. Icifematucs après, mon père allait respirer Tair de la mer à BcuEe^'al, où vous avez pu voir que sa jambe était tout à fait guérie. Aujourd'hui, il va bieu, et eu ne suive plus giière son régime , on n'a pas retrouvé de sucre dans ses i dajis une dernière analyse , faite il y a liuil jours (1 février 186iJ«

'ni

faul qtic raccidenl ait agi sur le diabèle comme nous l'avons ?a a(;ir plusieurs fois el comme nous avons vu ranllirax agir sur JâgouUe , c'est-à-diie par dérivation ou mieux substilutioa ; à moins de supposer que le diabèle éïa'û accidentel et ne devait avoir, par essence, qu'une durée limitée. Mais on ne peut admettre le àmhth& accidentel qu'à bon escient, à cause de Tabsence si fréquente des mgnes du diaJjcte, surtout quand il est léger* Le plus souvenu quand on croirait avoir affaire à un diabète accidentel , il s*agil d'un diabète latent s'ctant manifesté toul à coup, par suite #iuie aggravation , prodtiite, par exemple, à Toecasion d'une douloureuse commotion morale. Dans le cas parliculier de

M. B , la perte des dents» accident commun dans le diabète»

donne tieu de penser que le malade était diabétique à un faible degré depuis longtemps ; que la maladie s*est aggravée et mantfestée sous Tinfluence d'un violent chagrin; que Taction irritante de Teau de Vicby en bains a suscité Tinflammation gangreneuse de la jambe % et que cette innammation à jugé provisoirement le diabète. Je ne me dissimule pas que cette interprétation ne peut être admise que comme une conjecture plus ou moins rationnelle; mais, pour longtemps et pour beaucoup de cas, on ne pourra prétendre à une solution plus rigoureuse.

J'arrive à une forme très-curieuse d'eschares gangreneuses diabétiques qui s'est présentée à M. Boucher de la Ville- Jossy, médecin des hôpitaux, dans deux cas qu'il m'a communiqués avec une extrême obligeance. On dirait d'une éruption gangreneuse, surtout dans le premier cas.

Premier fait de M. Boucfter de la YiUe^ossy (G). — M. G., marchand de nonveaulds à Paris, âgé de cinquante ans environ (aujourd'hui de plus de soîxanle), gras et sanguin , n'ayant jamais eu d'accès de goutte, était diabétique defmis au moins deux ou trois ans, sans que ni lui ni personne s'en fût douté, lorsqu'il eut, aux jambes, aux cuisses, sur le ventre, sur la poitrine, finalement au visage, de petites plaques gangreneuses qui se produisaient de la manière suivante : la peau rougissait, puis le derme se détruisait, et il restait un ulcère qui laissait à sa place une cicatrice déprimée. Les plaques étaient très-circonscrites, les unes comme une pièce de 20 centimes , les autres encore plus petites. Parfois dis* crêtes, elles furent, au début, confluentes aux deux jambes. La durée de cette mortification partielle de la peau fut longue.

11 s*y ajouta de petits furoncles à sommet gangreneux, discrets ou confluents, au ventre, à la poitrine, à la face, et cela pendant plus d'une année, sans qu'ait^ cane lésion vasculaire pût être observée.

M. Boucher fit examiner les urines par M. Mialhe; elles contenaient du sacre, dont on trouva jusqu'à 74 grammes par litre.

Le malade fut mis au régime spécial et à l'usage de Teau de Vichy.

Cette espèce de molimen gangreneux fut enrayé, et, depuis 4850, époque à laquelle remonte l'observation, il n'y a pas eu de nouveaux accidents gangreneux.

Le s^our à Vichy a toujours amélioré la santé, et fait disparaître la glycose.

* L*taa but anrait-eUe prodait It même effet?

ïïefNiis deux ans déjà, les urines ne contiennent pas de sucre. Néanmoins les brees et la santé déclinent chaque jour, et, en 4864, M. G. a perdu la mémoire el 'présente tous les symptômes d'une paralysie généralisée se rattachant évidemment à un ramollissement cérébral.

Celte observation est on ne peut plus remarquable par la diffosioD des petites eschares gangreneuses, qui s'étendirent successivement des jambes, où elles étaient confluentes, au ventre, à la poitrine et à la face. Nous avons vu de semblables eschares, exiguës et superficielles, mais seulement aux jambes, dans mon premier cas et dans le premier cas de M. Fauconneau-Dufresne.

Les furoncles, comme je Tai dit, sont nécessairement des ac^ cidents gangreneux, puisqu'il y a toujours mortification d'une partie du tissu cellulaire : mais il n'est pas ordinaire que la peau du sommet se détruise par gangrène, et c'est par ulcération de dedans en dehors que le furoncle s'ouvre généralement. Il y a donc des furoncles doublement gangreneux, et par la mortification du tissu cellulaire, et par la mortification de la peau. Ce sont là sans doute les furoncles compliqués de gangrène dont il est question dans la thèse de M. Jordâo. Dans le second cas de M. Boucher, que je rapporterai tout à l'heure, il y eut aussi de ces furoncles, et la mortification était également peu étendue en largeuTy c'est-à-dire bornée au sommet.

C'est sous l'influence de l'eau de Vichy, comme du régime spécial, que la glycosurie a cessé et que les accidents gangreneux ont été enrayés, pour ne plus reparaître depuis onze ans (de 1850 à 1861). Voilà donc un effet favorable des alcalins, en regard de Teffet inverse que nous avons noté à l'occasion de l'observation précédente. Le médecin devra tenir compte de ces faits opposés, en se reportant à ceux de M. Bouchardat, dont il sera question dao5 l'article sur la pneumonie diabétique. Le mieux est, non de s'abstenir, mais de procéder avec mesure. Djailleurs, rien n'empÂche de substituer le carbonate d'ammoniaque au bicarbonate de soude, au moins dans les premiers temps.

Depuis deux ans il n'y a plus de sucre dans les urines, et l'on

constate les symptômes d'un ramollissement du cerveau. Est-^e parce que le diabète n'était lui-même qu'une manifestation d'une holopathie antérieure, la diathëse urique, et que, cette manifestation ayant cessé, il s'en est produit une autre, le ramollissement? ou bien le ramollissement est-il l'effet direct de la longue modification imprimée aux tissus par le diabète? Du reste, ces explications ne s'excluent pas.

Deuxième fait de M, Boucher de la Ville-Jossy (CI). — Le général R., grand, robuste, sanguin, âgé d'environ soixante ans, eut, en 4858, au scrotum, au basventre et à la partie supérieure des cuisses, des plaques gangreneuses, isolées, discrètes, mais se succédant avec opiniâtreté. Quelques-unes avaient Taspect de petits furoncles avec gangrène peu étendue en largeur, mais affectant toute Tépaisseur de la peau. La chute des eschares était lente, ainsi que la cicatrisation des plaies consécutives. D'autres résultaient de la mortification de la peau à la suite d'une petite inflammation locale lente ; toute l'épaisseur du derme n^étaît pas toujours atteinte, et la plaie consécutive n'était parfois qu'une exulcération. Ces petites gangrènes partielles offrirent rarement l'étendue d'une pièce de 20 centimes. Quoique leur siège de prédilection fut au scrotum, au bas-ventre et à la partie supérieure des cuisses, quatre ou cinq se montrèrent à la face. La durée totale de leur apparition fut bien de six mois, et leur début coïncida avec une bronchite générale fébrile, accompagnée d'une grande oppression et d'angoisses pré-stemales revenant par crises, particulièrement la nuit.

Le général n'avait jamais eu et n'avait ni soif ni faim extraordinaires. Néanmoins, M. le docteur Boucher, frappé de l'existence de ces eschares qu'il avait déjà vues, dans le cas précédent, coïncider avec le diabète, voulut examiner les urines. Le malade se refusait à croire qu'il pût être diabétique, et ne concevait pas que cette idée se fût présentée à l'esprit de son médecin. Il avait vu un colonel atteint du diabète ( probablement l'un des deux dont nous rapportons l'histoire ) , et n'éprouvait aucun des symptômes que ce dernier avait présentés. II n'est pas moins vrai que ses urines contenaient vingt-quatre grammes de glycose par litre, et en ont contenu, depuis, jusqu'à quarante et cinquante grammes.

La convalescence fut longue, et, après le retour à la vie ordinaire, la suffocation persista, provoquée par la marche et l'exercice du cheval, accompagnée d'une violente douleur dans la poitrine, dans l'épaule gauche et jusque dans tout le bras de ce côté.

Le professeur Trousseau vit le malade en consultation au début des accidents.

Le général a pu continuer pendant trois ans son service d'inspecteur sans jamais s'aliter. La santé, souvent troublée cependant par la suffocation et les donleurs thoraco-brachiales, fut toujours améliorée par un s^our à Vichy, où le

malade reçat les soins du docteur Mancel, qui a toujours reconnu une diminution notable de la glycose pendant le traitement alcalin.

Les plaques gangreneuses n'ont pas reparu; mais, en décembre 4860 et en janvier 4861, les accidents du côté de la circulation s'aggravèrent, l'anasarque des extrémités inférieures survint, fit des progrès, et le général mourut subitement, à la suite d'une rupture anévrysmale. Jusqu'aux derniers jours on trouva de la glycose dans les urines.

Qu*ua diabétique ignore son état pendant longtemps ou toujours, c'est ce que nous avons vu à chaque pas ; mais le sujet de cette observation va plus loin ; informé qu'il peut avoir le diabète, il se refuse à le croire, et c'est presque malgré lui qu'on procède à l'examen de ses urines.

n s'a^ssait encore ici d'une sorte d'éruption gangreneuse , moins confluentë toutefois, et moins étendue que dans l'observation précédente.

Notons le bon effet des alcalins sur la glycosurie.

Il est remarquable que le début de l'accident gangreneux ait coïncidé avec une grande oppression et des angoisses pré-^rnales. Selon toute apparence, c'est à ce moment que se déveloi^a l'affection intra-thoracique qui devait emporter brusquement le malade, et il est naturel de l'attribuer, comme les plaques, à la diathèse inflammatoire et gangreneuse créée par le diabète. L'oppression qui persista, après le retour à la vie ordinaire, avec douleur violente dans la poitrine, l'épaule et le bras, du côté gauche, et qui était provoquée par la marche et l'exercice du cheval, était un symptôme de la lésion intra- Iboraeique.

C'est un mauvais symptôme. Je l'ai observé chez un de mes unis, qui étût un grand artiste. Il l'éprouvait surtout le soir« après dîner, avec un surcroît d'intensité lorsqu'il marchait contre Ufl vent froid. C'était une angoisse respiratoire inexprimable, avec douleur vive s'irradiant du côté gauche de la poitrine, jusque dans le bras correspondant, qui faisait naître aussitôt lldée d'un péril imminent, et forçait le malade à s'arrêter. La

liE LA GANGRÈNE DlABÉTlQlïtl.

première fois fjull réprouva , ce fut en gravissant d'un pas modéré une pelilc colline. Un soir dliiver, marchant sur le boulevard, il porta la main au coté gauche de sa poitrine, qull serra violemment, en s'écrianl: El dire c|u1lsprétendenl que je n*ai rien là! Chose surprenante, en effcl, et qu'on aura peine à croire, les signes fournis par l'auseultalion et la percussion tlaicnt nuls «^ comme probahlcment chez le général R-, puisque M. Boucher ne dit pas que ces signes existassent. Or, si je puis tue suspecter,^ j'ai une entière confiance dans Taplitude diagtioslique de mon habile confrère. Du reste, je n'avais pas eu besoin des symplômes fournis par Texamen du eœur pour être Ircs-alarmé. Dans les^ derniers temps, les crises revenaient la nuit, sans provocation. Obligé de parlir pour rilalie, le malade prit froid en Iraversanl les Alpes, A Gènes , il s'alita, et mourut dans l'espace de troîsj jours, au moment ou il venait de demander à boire, Un ami cota* mun qui la assisté, m'a dit qu'il éprouvait des crises de suffocation et qu'il était très excité, parlant avee feu, et de toutes choses, ce qui n'était pas dans ses habitudes (jaelitalion ). Le cœur me fut envoyé, et je l'examinai avec notre très-regrctlé confrèTe Aran. Il existait une hypertrophie moyenne du ventricule gauche, M et une dilatalion de lorigine de Taorle, avec incmstations épaisses et étendues, plus des caillots adhérents, peu colorés et Irès* résislanls dans le tronc innominé el ses deux branches. Il s'était donc produit une artérite oblitérante, à Toecasion du froid, et sous rinfluence de la lésion chronique préexistante, chez un individu d'ailleurs très-herpétique.

Avant les admirables recherches anatomo pathologiques cpjî sont l'honneur de notre t(*mps, avant que M, Bouillaud, entre ^ tous, au prix de tant de labeur el de sagacité, eût jeté un jour si V vif sur les maladies du cœur el des gros vaisseaux, on aurait compris le cas dont je viens de parler dans le groupe vague des angines de poitrine.

J'ai vu, dans trois autres cas, cette anxiété précordiale avec arrêt forcé el instantané de la marche, et dans aucun de ces cas,

je D*ai pu constater de signes directs d'une lésion analomique du cœur. L'un des sujets vit depuis au moins quinze ans, avec cette affection indéterminée, et offre d'ailleurs toutes les apparences de la santé. Le second est obligé de ne prendre, à dîner, qu'un simple potage, sous peine de ne pouvoir sortir, et, même en se ménageant ainsi, il ne se passe pas de soirée où il ne soit arrêté court par cette suffocation subite avec constriction thoracique violente et douloureuse, au point, me disait*il, qu'il serait incapable d'éviter une voiture qui viendrait sur lui. Le troisième a vu les principaux consultants de Paris, qui n'ont pu reconnaître, pas plus que je n'ai reconnu, aucun signe d'une altération matérielle du centre circulatoire. Il s'est trouvé bien de l'usage de llodure de potassium , et se trouve encore mieux de prendre chaque jour, suivant mon conseil, quatre grains de sulfate de quinine dans une tasse de café noir. Je ferai remarquer que, dans ces trois cas, l'irradiation douloureuse n'a pas lieu spécialement d'un côté, et à gauche, comme chez le général R., et chez mon ami; c'est peut-être là un signe différentiel.

Je reviens aux eschares gangreneuses. Elles sont quelquefois très-petites, surtout quand elles sont nombreuses. Dans le cinquième cas de M. Lecadre (XCIV), il n'y en avait qu'une, située à la jambe, et elle mesurait douze centimètres en longueur sar neuf de largeur. On a vu tout à l'heure que, dans le cas de

M. B , il y en avait cinq ou six, variant de la dimension d'une

pièce de 20 centimes à celle d'une pièce de 2 francs.

Quant à l'épaisseur, quelquefois l'eschare n'atteint que les couches superficielles de la peau , et ne laisse qu'une simple nulcératioD, ou même se dessèche, se flétrit et s'exfolie, sans laisser de plaie. D'autres fois, elle envahit toute l'épaisseur du derme, dont elle enlève un morceau comme par un emportepièce, ou même elle comprend le tissu cellulaire, un tendon, et s'étend jusqu'aux os. Dans le cinquième cas de M. Lecadre, elle était sèche, parcheminée, collée à l'os, qui résonnait immétliatement au-dessous.

Le mode d'apparition varie. Dans mon premier cas^ des points d*un rouge vif se montraient, occasionnant une démangeaison vive et brûlante, et le malade se grattait jusqu'au sang; alors une croûte se formait^ laissant, à sa chute, une tache rouge avec dépression ; il y avait ainsi autant de taches rouges et de petites pertes de substance, qu'il y avait eu de points prurigineux. C'est à peu près de la même manière que se produisaient les petites eschares chez le premier malade de M. Boucher. Dans le premier cas de M. Champouillon, une douleur comparable à celle de la brûlure se fit sentir à l'extrémité d'un orteil; une plaque livide se forma au côté externe de cet orteil, et une eschare comprenant toute l'épaisseur des parties molles succéda à la tache livide. Chez le premier malade de M. Dionis, les deux premiers orteils de chaque pied ayant subi depuis quelque temps une diminution notable de chaleur et de sensibilité, de petites phlyctènes se formèrent à l'extrémité de trois de ces orteils , puis , sur celui qui avait échappé jusque-là à la gangrène, et, cette fois, la mortification s'étendit jusqu'à Tos, qui était dénudé. Dans le deuxième cas du même auteur, le malade commença par éprouver une douleur qui le faisait boiter , s'en prenant d'abord à la goutte, ensuite à un cor; à l'examen du pied, une eschare s'était formée au côté interne d'un orteil, eschare d'apparence très-singulière : la peau était molle, spongieuse, grise, à peine surélevée , insensible , et ses fibres se laissaient écarter facilement par le stylet, qui tomba dans l'articulation, dont les surfaces de rapport étaient nécrosées. Chez le malade de M. Dupuy, de Fronsac, la seconde eschare, située en arrière du gros orteil , fut précédée d'indicibles douleurs s'irradiant jusque dans la jambe.

L'eschare peut être le point de départ d'une inflammation s'étendant à une certaine distance. Dans le second cas de M. Champouillon, la plaque gangreneuse avait son siège au côté externe du petit orteil, et les malléoles disparaissaient dans un engorgement œdémateux du cou-de-pied ; et, dans le premier cas de M. Dionis, une phlyctène s'étant formée à la face dorsale

DES LtSIOKS DIABÉTIOIES DE L.\ PEAU. 367

fun orteil, une vive douleur se fil seûlir dans le pied et la jambe, et il survint une rougeur érysipélaleuse avec œdème, dans la moitié inférieure de la jambe*

On jagcra facilement, d'après ce qui précède, que généralement

te eschares gangreneuses diabétiques commencent parrinflam-

tnalion de la portion de tissu qui doit se mortifier. Le mécanisme

n'est plus le même lorsque Tescbare a pour cause locale la corn-

ipression, comme dans le cas de M, Gallard (XXX VI ï) : ici» par

lliytde !a compression, Finflux sanguin et Tinflux nerveux sont

«nrayés^ et la mortification s'opère directement par cette double

iwppfession des éléments viiaux. Ce n'est pas à dire cependant

lHip ImOammation soit absolument et toujours étrangère au

phénomène morbide, même dans ce cas, puisque dans le fait de

M. Dupuy, de Fronsac, où la lésion eut pour cause occasionnelle

ll|«tssioo du sabot, la douleur, symptôme inllammatoirc, précéda

Faoïpouleou pblyelène et la tache noire,

Gèiéralcment, leschare ne s'étend pas; mais il yauneeschare progressive ou envahissante^ qui laisse à sa place un ult»re toujours et nécessairement grandissant. On en verra un merople remarquable dans la première observation de M, Nélaten, dans Tartiele suivant.

Leschare peut se dètaclier Irès-promptement, puisque, dans î second cas de M. Champouillon, elle était en voie d'élimination \h qualriènie jour* D'autres fois elle tarde à se détacher; il en Mi être ainsi lorsqu'elle est dure , sèche , collée aux tissus ^acents, comme dans le cinquième fait de M* Lecadre. Dâog un cas de M. Alquié, reschare était mobile et occupait ï centre de ruleère, comme si elle s'était resserrée ou parce 1 Vulcère s était agrandi.

L'e^ehare détachée, il reste une plaie suppurante : c'est même celle manière que se forme communément l'ulcère diabéli-

gravité du pronostic dépend surtout des conditions géné- Ainsit dans le cinquième cas de M* Lecadre, la plaie ne

fit que s'étendre vers le haut de la jambe , pendant que des traînées rouges s'élevaient jusqu'à l'aine, et le malade succomba, malgré la cessation ou l'extrême diminution de la glycosurie» précisément parce que la vitalité était épuisée. Il n'est pas douteux que l'accident local lui-même, la plaie suppurante et progressive, n'ait contribué au résultat final ; mais il est tout aussi évident que la plaie ne fut telle que par suite des conditions générales.

Les eschares diabétiques laissent des cicatrices d'un rouge violâtre ou livides. Il est probable qu'à la longue les cicatrices blanchissent, mais je n'ai pas été à même de l'observer. Dans le second cas de M. Lebret (XVII) , il s'était produit une sorte de parcheminement de la partie antérieure de la plante des pieds et un recroquevillement des orteils, l'élimination de séquestres appartenant aux phalanges unguéales ayant suivi la formation d'esohares noirâtres, elles-mêmes précédées de petites ampoules.

Lorsque l'accident guérit, ce qui est l'ordinaire , le malade n'est pas pour cela hors de danger.

Reste la diathèse, sous l'influence de laquelle, ou un accident de même sorte ou des accidents gangreneux différents et plus graves, peuvent se produire, ou par série, l'un succédant à l'autre, à bref délai, ou à plus ou moins long intervalle.

Les petites eschares superficielles n'ont aucune gravité par elles-mêmes, comme les furoncles; mais, comme eux aussi, elles ont une signification grave, en ce qu'elles présagent d'autres accidents , nécessairement de même nature , mais autrement redoutables. Le sujet de ma première observation, et le malade de M. Fauconneau-Dufresne, qui avaient eu de ces petites gangrènes dermiques aux jambes, furent atteints, l'un, d'une gangrène du petit orteil, puis d'une gangrène du pied ; l'autre, d'un phlegmon diffus de la nuque, et tous deux succombèrent. C'est au médecin de mettre à profit l'avertissement qui lui est donné par l'accident précurseur, furoncles ou petites eschares, en instituant le traitement anti-diabétique, et en recommandant au

DES LÉSIONS DIABÉTIQUES DE LA PEAl'. 200

malade d*éviter avec soin toute occasion de blessure , surtout aux extrémités inférieures.

Je craindrais, pour ma part, d*inciser Teschare, et je préférerais me confier à l'organisme, en lui venant en aide par des moyens simples. Le mieux est de toucher le moins possible aux parties atteintes par la gangrène diabétique, attendu que si Taclion chirurgicale dépasse ce qui est mort, il y a chance qu'elle ajoute à la mortification. On ne risque rien à attendre, surtout si le malade peut se lever et prendre un peu d'exercice, car, on ne saurait trop le répéter, le mouvement est de première nécessité pour les diabétiques.

Entourer l'eschare d'une couche de collodion pour empêcher l'inflammation de s'étendre; appliquer sur l'eschare, soit un cataplasme d'oseille au saindoux, ou un cataplasme de farine de lin dans lequel on fait fondre une tablette d'onguent de la mère ; quand l'eschare est détachée, panser la plaie avec un digestif pour la déterger, plus tard la recouvrir d'une toile sur laquelle on a étendu une couche épaisse d'onguent Canet; avant tout et par-dessus tout prescrire le régime anti-glycoémique ; relever ou soutenir les forces du malade par le fer et le quinquina : voilà, en résumé, sauf les indications particulières que chaque cas peut présenter, quel me paraît devoir être le traitement des eschares diabétiques.

ARTICLE III

M. Jordio nous apprend que, dès 1806, Manuel Pereira da Graça, dans un Traité du diabète, signala les ulcères diabétiques. Il n^en avait pas été question en France lorsque M. Dionis des Carrières , dans ses articles du Moniteur des h&pitaux , appela avec iDsistance l'attention sur ce symptôme.

Si ron adopte la définition de Richerand, qui veut que toute

270 DE LA GANGKÈNE DIABÉnQUE.

solution de continuité suppurante qui n*a pas été produite par un corps étranger soit un ulcère, il y a ulcère dès qu^une eschare gangreneuse se détache et laisse à sa place une plaie qui suppure. Mais il est admis généralement qu^il faut que la solution de continuité ait une certaine durée pour être regardée comme telle. C'est ce que Ton exprime d'ailleurs en disant que Tulcère ne tend pas à la cicatrisation.

L'eschare diabétique tombée, la solution de continuité qui &ï résulte peut se déterger et suivre régulièrement la voie de la cicatrisation. Mais assez souvent la solution de continuité persiste, suppurant plus ou moins, sans montrer de tendance à la réparation ; en d'autres termes, et conune nous venons de le dire, il y a ulcère.

Une fois , dans le cas de MM. Mialhe et Bergeron, au lieu que l'ulcère eût succédé à l'eschare, une plaque très-analogue à l'eschare que produit la pâte de Vienne se forma au centre d'un ulcère qui était résulté d'un furoncle.

Ce qui s'oppose à la cicatrisation, ce qui fait que la solution de continuité devient ulcère et reste telle, c'est le mauvais état des tissus dès longtemps modifiés sous l'influence diabétique, et la continuation de la glycoémie. Une cause locale indépendante du diabète peut s'ajouter à ces influences, comme dans le second cas de M. Dionis (XCVIII), où un ulcère atonique existait sur un fond variqueux. Une violence extérieure peut être l'occasion de l'accident, comme dans ce cas de Bardsley (V), où un ulcère se produisit à la suite d'une contusion, et prit, au bout de quelque temps , l'apparence phagédénique.

Les ulcères diabétiques sont habituellement situés aux extrémités inférieures ; mais, par exemple, un anthrax du tronc pourra laisser une solution de continuité indéfiniment suppurante, et alors on aura un ulcère diabétique du tronc. Chez ce malade de Montmartre, auprès duquel je fus appelé par le docteur Ménestrel (XXXIII), et qui avait un large décollement au dos par suite d'un phlegmon diffus, toute la différence entre la lésion et un

ulcère consistait en ce que la surface sanieuse était recouverte de la peau décollée et amincie ; cette portion de tégument enlevée ou tombée, il serait resté un ulcère.

L'ulcère s'étend quelquefois jusqu'au squelette. Il en était ainsi dans le premier cas de M. Musset (XXXIX), où, à la suite d'une inflammation gangreneuse fixée à la base du gros orteil , il survint un ulcère creux, étendu jusqu'au périoste; quelques mois auparavant, chez le même malade, un ulcère calleux avait succédé à des plaques gangreneuses qui s'étaient formées à la jambe sur un fond d'érysipèle. Chez le premier malade de M. Dionis , un ulcère peu étendu en longueur s'étendait jusqu'aux phalanges dénudées d'un orteil; il existait en même temps des trajets fistuleux entretenus par la présence de l'aponévrose plantidre sphacelée : du reste, l'ulcère et la fistule sont, d'un point de vue général, des lésions du même ordre, différentes seulement par la forme, l'ulcère étant comme une fistule étalée, et la fistule, réciproquement, étant comme un ulcère eamalieulé.

Dans le cinquième cas de M. Lecadre (XCIV), les ulcères situés entre les orteils étaient superficiels et linéaires, et l'auteur les appelle des rhagades, par comparaison avec les lésions de même apparence qui se forment entre les plis de l'anus, dans la syphilis.

11 est diffidle que la cicatrisation se produise tant que la cause générale persiste. Aussi voyons-nous, dans le cinquième cas de M. Musset, où le diabète fut méconnu par le médecin ordinaire, un ulcère, situé au-dessus de la malléole externe, résister pendant quinze mois. Mais le molimen ulcéreux peut continuer irrésistiblement, alors même que le diabète a été reconnu et qu'il est traité. C'est ce qui eut lieu dans le cas de M. Nélaton , que je n^)porterai tout à l'heure. Dans l'un des faits empruntés à M. Hodgkin, les pieds furent, pendant plusieurs années, sans cesse menacés de la formation d'ulcères que l'on ne prévenait que parles soins les plus assidus, et, en fin de compte, la gangrène s'empara de la moitié antérieure d'un pied.

solulion de coolmuité suppurante qui n'a pas été produite UD corps élraoger soit un ulcère, il y a ulcère dès qu'un eschare gaDgréneuse se détache et laisse à m place une plaii qui suppure. Mais il est admis généralement qull faut que h solution de continuité ail une certaine durée pour être regar déc comme telle. C'est ce que l*on exprime d'ailleurs endisan que Fulcère ne tend pas à la cicatrisation,

L'eschaie diabétique tombée, la solulion de continuité qui ec résulte peut se déterger et suiwe régulièrement la voie de li cicatrisation • Mais assez souvent la solution de continuité persisle, suppurant plus ou moins, sans montrer de tendance à b réparation ; en d'autres termes, et comme nous venons de le dire, il y a ulcère.

Une fois, dans le cas de MM. Mialbe et Bergeron, au lieu que rulcère eut succédé à Teschare, une plaque trèsr-analope à l'eschare que produit la pâte de Vienne se forma au centre à'm ulcère qui était résulté d'un furoncle.

Ce qui s'oppose à la cicatrisalion, ce qui fail que la solution conliQuilé devient ulcère et reste telle, c'est le mauvais éUldi tissus dès longtemps modifiés sous rinfluence diabétique, continuation de la glycoémie. Une cause locale indépeudi du diabète peut s'ajouter à ces influences^ comme dans le secoid cas de M. Dionis (XCVIII), où un ulcère atonique existait sur«n fond variqueux- Une violence extérieure peut être roceasiou àt raccîdent, couime dans ce cas de Bardsley (V), où un ulci^rese produisit à la suite d'une contusion, et prit, au bout de quelque temps t rapparence phagédénique.

Les ulcères diabétiques sont habituellement situés aux mités inférieures ; mais, par exemple» un anthrax du tronc laisser une solulion de continuité indériniment suppurante, ^ alors on aura un ulcère diabétique du tronc. Chex ce raali Montmartre, auprès duquel je fus appelé par le docteur trel (XXXïII), et qui avait un large décollement au dos par su d'un phlegmon diffui, toute la différence entre la lésion et ufl

;extïfl

\ pOttlTI

ulcère consistait en ce que la surface sanieuse était recouverte de la peau décollée et amincie ; cette portion de tégument enlevée ou tombée, il serait resté un ulcère.

L'ulcère s'étend quelquefois jusqu'au squelette. Il en était ainsi dans le premier cas de M. Musset (XXXIX), où, à la suite d'une inflammation gangreneuse fixée à la base du gros orteil , il survint un ulcère creux, étendu jusqu'au périoste; quelques mois auparavant, chez le même malade, un ulcère calleux avait succédé à des plaques gangreneuses qui s'étaient formées à la jambe sur un fond d'érysipèle. Chez le premier malade de H. Dionis , un ulcère peu étendu en longueur s'étendait jusqu'aux phalanges dénudées d'un orteil; il existait en même temps des trajets fistuleux entretenus par la présence de l'aponévrose plantaire sphacelée : du reste, l'ulcère et la fistule sont, d'un point de vue général , des lésions du même ordre , différentes seulement par la forme, l'ulcère étant comme une fistule àaléey et la fistule, réciproquement, étant comme un ulcère etmaUcuU.

Dans le cinquième cas de M. Lecadre (XCIY), les ulcères situés entre les orteils étaient superficiels et linéaires, et l'auteur les appelle des rhagades^ par comparaison avec les lésions de même apparence qui se forment entre les plis de l'anus, dans la syphilis.

Il est dilfidle que la cicatrisation se produise tant que la cause générale persiste. Aussi voyons-nous, dans le cinquième cas de M. Musset, où le diabète fut méconnu par le médecin ordinaire, un ulcère, situé au-dessus de la malléole externe, résister pendant quinze mois. Mais le molimen ulcéreux peut continuer irrésistiblement, alors même que le diabète a été reconnu et qu'il est traité. C'est ce qui eut lieu dans le cas de M. Nélaton , que je rapporterai tout à l'heure. Dans l'un des faits empruntés à M. Hodgkin, les pieds furent, pendant plusieurs années, sans cesse menacés de la formation d'ulcères que l'on ne prévenait que parles soins les plus assidus, et, en fin de compte, la gangrène s'empara de la moitié antérieure d'un pied.

Le mot ulcération ne devrait s'entendre que du mécanisme suivant lequel Tulcëre se produit; mais Tusage Tétend à certains ulcères, ou peu anciens ou superficiels» ou ayant un siège particulier, comme Tintestin, le col de Tutérus, etc. L'ulcération, dans le vrai sens du mot, est un beau et grand problème de pathogénie, que je ne puis aborder ici dans son ensemble» et je me borne à essayer d'en préciser le mécanisme relativement aux ulcères diabétiques.

Ces ulcères succèdent à la gangrène, qu'elle existe sous forme d'eschares, ce qui est l'ordinaire, ou sous forme d'anthrax, par exemple. Dans l'un et l'autre cas, il y a élimination d'une partie mortifiée, et c'est par l'inflammation des tissus en contact avec cette partie que la séparation du vif d'avec la mort s'opère, et que, inséparablement, l'ulcère s'établit. MM. Littré et Robin admettent que le travail de l'ulcération consiste essentiellement en un passage à l'état liquide ou liquéfaction graduelle de la substance des éléments anatomiques d'un tissu, avec ou sans atrophie des éléments anatomiques voisins, et que la perte de substance qui caractérise l'ulcération est due à cette liquéfaction. Cela revient à dire, en somme, que les tissus vivants ne se séparent des parties mortes qu'en éprouvant une nouvelle perte de substance, qui est le résultat d'un travail inflammatoire. Les auteurs cités ne ve»ilent pas que l'on confonde, comme on l'a fait, la liquéfaction ulcérative avec une forme quelconque de la gangrène, dans laquelle les portions tombent à Tétat de détritus solide ou de pu- Irilage. Tout en reconnaissant l'importance de cette différence, on ne peut s'empêcher de penser que le résultat est le même, puisqu'il consiste toujours dans une perle de substance ou destruction, soit moléculaire, soit en masse.

Dans le quatrième cas de M. Dionis (XCIX), dont on trouvera la relation complète dans le chapitre sur les lésions de l'axe cérébro-spinal, l'ucération procéda avec une extrême acuité. Cheï un homme atteint depuis sept jours d'un violent phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras, l'auteur, en détachant l'épiderme

de la face dorsale de la main et du poignet, trouva le derme comme corrodé; un ulcère, entre autres, était profond, taillé à pic; on eût dit un chancre huntérien. En présence d'une semblable lésion, Tesprit imagine quelque chose de plus qu*une nmple liquéfaction et se représente une véritable corrosion comme par un puissant agent chimique.

Les ulcères, comme Térythèrae vulvaire, comme le furoncle, rantbrax, etc., ont une valeur diagnostique, en ce sens qu'ils peuvent révéler la cause générale, que Ton ne soupçonnait pas, c'est-à-dire le diabète. Dans le troisième cas de M. Dionis (XLIX), c'est un ulcère de la jambe existant depuis plusieurs années , qui fit rechercher le sucre dans les urines et reconnaître le diabète- Ce fait, seulement aperçu par l'auteur, et simplement indiqué , n'a même d'intérêt que par cette circonstance.

Le mauvais état des tissus qui entretient les solutions de continuité consécutives aux accidents gangreneux et en fait des ulcères, peut être porté au point que l'ulcère s'agrandisse indéfiniment. On a alors l'ulcère diabétique fhagédéniqw^ dont un exemple remarquable m'a été fourni par M. Nélaton.

Deuxième fait de M. Nélaton (GUI). — Un personnage qui, à une certaine époque, occupa la seconde place dans TËlal, M. B. (de ...)> Agé de soixante ans, court, replet, sanguin, s'était fait une petite plaie à la partie antérieure-externe de la jambe. Soit que celte plaie ne se fût point cicatrisée, soit que la lésion dont il Ya être question se fût produite indépendamment de la plaie, ce qui n'a pas été bien éclairci, toujours est-il qu'il existait, sur le plan charnu antéro-exteme de la jambe, dans Tintervalle des deux os, une solution de continuité sans tendance à la cicatrisation, c'est-à-dire un ulcère. C'éuiit en 4859, et le malade se trouvait dans une petite ville aux environs de Paris. 11 ne fit pas d'abord grande attention à celte lésion ; mais, l'ulcère gagnant du terrain, un habile praticien de la localité, le docteur Raphaél, fut appelé. Malgré tout le soin apporté aux pansements, malgré l'emploi des topiques qui devaient paraître le mieux appropriés, Tnlcère s'étendait, lentement mais incessamment. M. B. (de ...) vint à Paris. Son médedo habituel fut mandé, et l'on eut recours à de nouveaux moyens, internes et externes, aussi infructueusement que par le passé. On se décida enfin à consoJier M. Nélaton. Chlorure de chaux, jus de citron, vin aromatique, cathéré* liqoes divers, csnstiques, on essaya tout ce qui pouvait être tenté rationnelle* senU L*a]cère attendait toujours, et voici comment il s'étendait. Une petite

escbare se fonnait à sa circonférence, sons la forme d^ine bande livide phis os moins large ; le lendemain, Teschare était d'un gris brunâtre, |mia die se détachait ou on la détachait des tissus sous-jacents, et la solution de continuité se trouvait agrandie d'autant.

On en vint à parler d'amputation ; mais M. Nélalon s'y refusa, convaincu qu'il devait y avoir à cette gangrène une cause interne, qui continuerait à agir après l'amputation. Sous Tcmpirc de cette préoccupation , le savant chirurgien en vint à penser au diabète, et s'en ouvrit au médecin ordinaire , qui , d'abord, rejeta bien loin celle idée. Comme , après tout , il n'y avait pas d'inconvénient à essayer les urines, on les fil analyser par M. Mialhe, qui y trouva une proportion notable de sucre. On apprit alors que depois longtemps le malade était tourmenté par ht soif et urinait surabondamment.

Le traitement anti-diabétique fut institué, mais il était trop tard. Le pied s'engorgefi presque subitement, devint livide, froid, puis brunâtre; en un mol, la gangrène l'envahit tout entier, et le malade succomba.

Ici encore le diabète fut méconnu jusqu^au dernier moment, et quand l'idée s'en présenta à M. Nélaton, le médecin ordinaire, qui est cependant un praticien justement renommé, membre de TAcadémie de médecine, rejeta bien loin cette idée, regardant comme superflu de procéder à l'examen des urines. Heureuse* ment, le consultant n'était pas homme à se laisser rebuter.

Un exemple terrible de phagédénisme diabétique nous est fourni par l'observation que M. Gimelle, un des vétérans de la médecine militaire, où il a laissé de si honorables souvenirs, a bien voulu rédiger à ma prière. Il ne s'agit plus d'une solution de continuité slationnaire ou même s'étendantplus ou moins en surface ; il s'agit d'un ulcère rongeant par degrés le pied dans toute son épaisseur, isolant les os, qui tombent pièce à pièce, offrant, en un mot, le tableau d'une destruction irrésistible et d'un implacable ravage. Mais ce fait trouvera mieux sa place dans le chapitre sur le sphacèle, pour lequel je l'ai réservé.

L'indication première et essentielle du traitement des ulcères diabétiques consiste à supprimer le sucre et les substances qui peuvent en fournir, et à soutenir les forces du malade. La cause générale supprimée autant que possible, je dis autant que possible parce qu'il existe une modification acquise des tissus, le

traitement topique ne diffère pas de celui des ulcères en général.

Contre Tulcère phagédénique, je tenterais la cautérisation au fer rouge, large et profonde, réitérée au besoin, si, toutefois, je n'avais pas réussi à modifier les tissus en les touchant avec une solution aqueuse d'iode iodurée à saturation. Soit dit en passant, c'est là, que îe sache» le meilleur Mwlificateiur du pbagédénisme syphilitique. Je viens encore, par ce moyen , d'arrêter , en deux jours, la marche envahissante d'un chancre qui menaçait de détruire le gland.