CHAPITRE X

C^BsMératUas générales sar les aeeldleaCs laiaBiBiaCelre* et gaBgréiieax 4iabétl4|«es«

ARTICLE PREMIER

Btlolosle.

Le diabële crée une disposition à rinflamination et à la gangrène; voilà le fait général dont la démonstration éclatante résulte de tant de faits particuliers rassemblés dans ce livre. Et combien de faits du même genre ont été et sont encore inaperçus ou négligés!

Ce fait général, cette disposilioriy c'est ce que j'ai appelé la diathëse phlogoso-gangréneuse ; et cette diathëse est un éuu. Si je le dis expressément, c'est que, pour bon nombre de médecins, ces mots disposition, prédisposition, diathèse, ont un sens près* que métaphysique. Or, il n'y a pas d'abstractions dans l'organisme, et tout ce qui s'y marque par un effet a une existence matérielle, est un état; toute dynamique y répond à une statique ; seulement cet état, cette statique, sont déterminables ou non, accessibles ou non à nos sens.

Nous ne savons pas en quoi consiste statiquement l'état qui, dans le diabète, livre les tissus à l'inflammation et à la gangrène, mais, sur ses effets, nous affirmons son existence avec une entière certitude. D'ailleui*s, il n'est pas tout à fait exact que cet état,

dans ce qu*il est matériellement, nous échappe complètement, car nous en voyons quelque chose dans les accidents même aux* quels il donne lieu, lorsque, par exemple, dans le phlegmon diffus diabétique, les tissus sont mous, flasques, sans chaleur.

Physiologiquement, fétat diathésique se caractérise par la tendance à Texagération de la contractilité, principe de toute inflammation, et par la diminution de la résistance organique. On ne peut accuser de cet état que le sucre circulant eu nature dans les vaisseaux, abreuvant sans cesse les tissus, et agissant sur le solide vivant de manière à Texciter et à rafTaiblir, à le provoquer à la lutte et à le désarmer.

Le sucre a-tr-il un autre mode d'action, et, notamment, peutil susciter dans la substance nerveuse une simple perversion de fonction correspondant à un changement d'étal inappréciable? Ce n'est pas impossible, et certains accidents nerveux passagers reconnaissent peut-être ce mécanisme. Mais le mode d'action général et le seul avéré est celui qui dispose les tissus à l'inflammation et à la gangrène ; et cet état subsiste souvent alors même que, par l'effet du traitement, la cause productrice vient à disparaître : c*est ainsi que nous avons vu des accidents gangreneux survenir lorsque , déjà depuis plus ou moins longtemps, les urines ne contenaient plus de sucre ou n'en eODtenaient plus qu'une proportion insignifiante. Nous n'avons jamais manqué l'occasion de présenter cette remarque, qui est essentielle, et nous avons fait observer aussi que l'excès d'acide urique, qui souvent remplace le sucre dans le sang, peut donner lieu aux mêmes accidents que lui. La grande diathèse urique, qui, dans la plupart des cas, se subordonne le diabète, occaûonne donc les accidents gangreneux, ou indirectement par le diabète, ou directement et par elle-même. Il y a là, très^<^rtaîaement, un enchaînement, une succession d'influences trèsremarquable, et qui néanmoins avait échappé à l'observation.

Telle est donc la diathèse phlogoso-gangréneuse; telle la cause eMentîeUe, ou anléddefUefremière^ des accidents inflammatoires

et gangreneux diabétiques; on pourrait aussi rappeler suffisank parce qu'elle suffit souvent à leur production.

Une cause aniécédetUe-seconde consiste, par exemple, dasas bi diathèse herpétique, qui, s'élevant au p<nnt de manifesiation sous l'influence du diabète, fixe la forme de certains accidents et donne lieu à des éruptions cutanées diverses.

Il existe, en regard de ces causes antécédentes ou prédisposantes générales, des causes antécédentes ou prédisposantes hcales. Il semble, par exemple, que la présence de tubercules dans le poumon soit une prédisposition à la gangrène pulmonaire.

Il y a toujours une raison qui fixe en un point la manifestation d'une diathèse; mais le plus souvent celte raison reste cachée; en d'autres termes, comme j'ai déjà eu occasion de le (dire, la prédisposition locale est le plus souvent inappa/renie. Pourquoi, (dans une foule de cas, tel siège et telle forme ? On ne saurait le <Ure. Il n'y a pas, quant au siège, à faire intervenir raffinUé marbidey comme dans les fièvres éruptives, où la matière morbide est attirée vers des surfaces déterminées.

J'ai appelé point de manifestatim le moment où la diatbèse est ;assez développée peur donner lieu aux accidents qui lui sont propres, ou, comme on disait dans l'école, pourpassorde la puissance à l'acte, soit spontanément, soit, et à plus forte raison, par l'effet d'une cause déliermiiiante.

Cette cause déterminante, cause acctéentelie ou cause oocasionnelle, est d'ordre général ou d'ordre Joeal.

D*ordre général^ elle opère S'iar l'ensemble de l'éocmointe, comme chez ce diabétique qui, sous l'influence des ^iritueax, éprouvait une soudaine et passagère éruption de boutons tnè^ rouges et très-prurigineux, ou comme chez ce malade de Demours (p. 119) qui eut des furoncles après avoir folt iisag« du sirop antiscorbutique, celui-d ayant agi par ses propriétés stimulantes.

L'augmentation brusque du sucre du sang, soit par voie d'iu-*

gestion, comme chez le malade de M. Griesinger, soit par Teffet d'une recrudescence Bu diabète sous l'influence, par exemple, d'un violent chagrin, peut exercer la même action déterminante sur la production des accidents inflammatoires et gangreneux. Le malade de M. Griesinger, dont il est question à la page 83 et dont l'observation figure dans l'article sur la gangrène diabétique, n'avait jamais eu de furoncles, lorsqu'on lui fit prendre, en trois jours, 660 grammes de sucre, dans une intention thérapeutique, et peu de jours après il en eut un, assez volumineux, au front.

L'apparition d'accidents divers par suite de l'augmentation du sucre sans raison connue ou après de violentes impressions morales, coïncidant avec l'apparition brusque des symptômes du diabète par l'effet précisément de la recrudescence de 1^ maladie, jusqu'alors latente, c'est-à-<lire par l'effet de l'augmentation du sucre, a dû faire croire plus d'une fois, ou que ces accidents avment été produits par un diabète récent, ou même que c'étaient evx qui avaient produit le diabète. J'ai déjà présenté cette idée au lecteur (p. 83), mais il n'est pas sans intérêt de la reproduire.

Si l'on en croit deux des observations de M. Bouchardat rapportées dans l'article sur la pneumonie diabétique , et les remarques de M. Musset, fondées également sur des faits diniques, le bi-carbonate de soude pourrait avoir une influence détermmante sur la production des accidents inflammatoires diabétiques, nommément de la pneumonie, qui est si redoutable, et aurait aussi pour effet d'aggraver les accidents gangreneux. Chez le vénérable docteur B., l'érysipèle phlegmoneux se produisit pendant une cure de Vichy. Quoique j'aie vu, je le répète, des éruptions fiironculeuses uriques modifiées heureusement par l'usage du bi- carbonate de soude, cl sans renoncer, tant s'en faut, à un moyen si éprouvé dans le traitement du diabète, j'admettrai donc qu'il faut l'administrer avec réserve, et que, par exemple, SO grammes pour commencer, comme dans le quatrième cas de M. Bouchardat, sont une dose exorbitante. On n'oubliera pas

il 2 DE LA GANGRÈNE DIABKTIQCE.

d'ailleurs que M. Bouehardat est loin d'attribuer les mêmes inconvénients au carbonate d'ammoniaque.

Les spiritueux, qui conviennent aux diabétiques» et dont ils abusent quelquefois, peuvent certainement contribuer à la production des accidents phlogoso-gangréneux. Et comment en seraitril autrement, puisque l'abus des alcooliques, par lui-même, indépendamment de toute autre cause, donne lieu à une gangrène particulière, que nous continuerons à appeler, avec M. Demarquay, gangrène alcoolique? sans parler du rôle que les spiritueux, encore d'après ce chirurgien très-distingué, paraissent jouer dans la production du mal perforant du pied^ lequel n'est pas sans rapports avec certaines formes de la gangrène diabétique.

Ainsi, dès qu'une cause stimulante générale intervient, elle tend à élever la diathèse phlogoso-gangréneuse diabétique au point de manifestation^ et par là devient cause déterminante, plus ou moins prompte dans son action. Cette loi s'applique à d'autres diathèses telles que l'herpétique , la rhumatismale et la goutteuse. Tous les praticiens connaissent l'influence déterminante des spiritueux sur les manifestations de ces diathèses. Chçz un de mes clients, fils de goutteux graveleux, et présentant dans une faible mesure des accidents herpétiques et rhumatiques, l'ingestion d'une petite quantité de rhum suscite presque aussitôt une douleur vive le long du premier métatarsien droit, et chose extraordinaire, le même effet n'a pas lieu avec une autre liqueur. C'est ainsi, du reste, qu'un de mes amis est réveillé infailliblement, la nuit, par des crampes très-douloureuses aux jambes lorsqu'il lui est arrivé de boire du vin blanc, et seulement dans ce cas. Une cause déterminante très-curieuse intervenant dans une diathèse, c'est ce que j'ai appelé la sympathie uréthro-séreuse, c'estrà-dire le phénomène en vertu duquel la blennorhagie uréthrale retentit sur les membranes séreuses, notamment sur les synoviales, chez les individus soumis à la diathèse rhumatismale.

Uo premier accident peut devenir cause déterminante par rapport à d'autres. C'est dans ce sens que j'ai dit qu'une première manifestation d'une diathèse semble parfois donner le branle à l'économie, et l'entraîner dans une série de manifestations analogues.

Viennent ensuite les causes déterminantes tf ordre local. Dans le premier cas de M. Champouillon, il n'est pas impossible que la marche ait agi comme telle pour occasionner l'accident du pied. Dans un autre cas, nous avons eu lieu d'accuser le froid aux pieds prolongé. Chez le troisième malade de M. Demarquay, la pression d'un ongle sur un durillon, chez un autre, une petite coupure produite par l'extirpation d'un cor, chez un troisième la pression exercée par des sabots trop étroits, chez le malade de M. Lecadre, une chute, chez le sujet de la dernière observation de M. Dionis des Carrières, une piqûre A'ononis repens^ etc., sont intervenues à titre de cause occasimnelle^ actuelle ou détenninante. M»s parfois, comme dans le cas de M. Gimelle, il y a lieu de penser que le malade accuse une circonstance qui n'a fait que révéler un accident déjà réalisé.

Une déduction pratique de la plus haute importance, fournie par l'étude des causes déterminantes locales, et que nous avons déjà formulée d'après M* Alquié, mais qu'il ne faut pas craindre de représenter au lecteur, c'est que, chez les diabétiques, il suffit de la moindre blessure pour donner lieu à l'accident le plus grave. Il faut en avertir ces malades, afin qu'ils évitent avec le plus grand soin tout ce qui peut procurer à la diathèse une occasion de se manifester, et que, s'ils se sont blessés, même le plus légèrement, ils prennent aussitôt toutes les précautions possibles pour empêcher ou refréner le travail inflammatoire, si promptement, je dirais presque si fatalement nécrosique : c'est lo cas de rappeler l'efficacité de l'enduit du docteur Hobert-Latour, tant à titre préventif qu'à titre curatif.

La facilité avec laquelle les causes irritatives occasionnent les accidents les plus redoutables chez les diabétiques doit être

41 i DE LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE.

présenle à l'esprit du médecin quaud il s'agit de l'emploi des révulsifs. Chez le malade dont j'ai parlé à la page 380, et qui fut si rudement cautérisé avec l'acide nitrique, il survint un grand nombre de furoncles successifs, dont plusieurs seraient devenus des anthrax sans l'enduit au collodion, et le fait suivant, qui m'a été communiqué sommairement par M. Demarquay, est un exemple de la même sorte, le plus grave possible.

Cinquième fait de M. Demarquay (CXXXil). -> Dans le courant de 4863, on transporta à la maison municipale de santé, dans le service de M. Demarquay, une femme ayant dépassé la cinquantaine, de forte complexion, atteinte d'un phlegmon gangreneux de la mique, large et profond, survenu à la suite d'un vésicatoire que Ton avait appliqué sur cette région pour une irido-choroldite rebelle. On pratiqua des incisions, qui montrèrent le tissu cellulaire sphacëlé dans une grande étendue, et, s'étant assuré de Texistence du diabète, qui datait de plusieurs années, on prescrivit les moyens appropriés, notemment les toniques. Ce fut en vain. L'adynamie survint, fit de rapides progrès, et la mort eut lieu en quelques jours.

Dans le cas suivant, malgré l'avis du savant observateur qui a bien voulu me le communiquer, je ne doute pas que la cause essentielle^ la diathèse phlogoso-gangréneuse, n'ait eu sa pari dans la production de la gangrène.

CXXXVIL Deuœième fait de M, Broca. ■— Diabète. Ulcère à la jambe gauche. Affection du cœur; énorme infiUraiion séreuse des extrémités inférieures ; large eschare gangreneuse à la jambe gauche. — Le malade était un gros et vigoureux vieillard, qui avait exercé, toute sa vie, la profession de vagabond, et qui, admis à Bicôlre, vers Tâge de soixante-dix ans, fut amené à Tinfirmerie, dans Thiver de 486S, pour être traité d'un ulcère de la jambe gauche, datant de quelques mois, et survenu, disait-iL, à la suite d'une hydropisie. il suffît de quelques jours de repos pour cicatriser cet ulcère. Mais bientôt survinrent de la dyspnée et des palpitations, et nous constatâmes un souffle au second temps du cœur.

En quelques semaines, malgré le traitement, il survint une hydropisie énorme des membres inférieurs et du scrotum. Quoique cette hydropisie me parût évi* dcmment due à raffcction du cœur, je voulus examiner les urines. Je n'y trouvai pas d'albumine, mais elles contenaient une grande quantité de sucre. Le malade prenait le vin de la Charité depuis le début de son hydropisie, qui avait néanmoins continué à faire des progrès. Les deux jambes étaient devenues énormes et semblables à des jambes éléphantiasiques. La distension de la peau était telle

qa'il se produisit^ au milieu de la jambe gauche, dans une étendue grande comme deux fois la paume de la main, une gangrène qui présenlaii, chose étrange, la forme sèphe, quoiqu'elle repos&t sur des tissus remplis et distendus par la sérosité : gangrène limitée à la couche superficielle du membre.

Ce fut alors que, sur le conseil de M. Daily, qui assistait un jour à ma visite, je prescrivis Tusage du vin de THètelrDieu. Le résultat de ce traitement fut surprenant : en moins de quinze jours Thydropisie disparut entièrement.

Le malade se rétablit parfaitement pour plusieurs mois, mais il était toujours diabétique. Sa voracité éuit sans bornes ; il mangeait les restes des autres malades, et un jour, on le surprit dévorant de la viande pourrie.

LYnorme eschare sèche de la jambe gauche se détacha lentement ; elle comprenait toute l'épaisseur des fissus jusqu'aux muscles exclusivement. La cicatrisaiion s'effectua peu à peu, jusqu'à ce que la plaie fut réduite à la largeur d'une pièce de 5 francs..

Le malade eut de nouvelles crises de dyspnée et de palpitations, avec commencement d'hydropisie ; la digitale et le vin de l'Hôlel-Dieu dissipèrent chaque fois ces accidents. 11 était encore dans la salle Saint-Prosper lorsque j'ai quitté mou service de Bicétre. Je ne sais ce qu'il est devenu.

L'auteur de l'observation dit expressément dans la lettre qu'il a bien voulu m'adresser à ce sujet : « le m'empresse d'ajouter que^ dans ma pensée^ le diabète a été tout à fait étranger à la prodtLCtion de la gangrène. Celle-ci a été le résultat direct de la distension extraordinaire de la peau par la sérosité de l'hydropisie. » Quant à moi, j'accorde beaucoup à la cause occasionnelle, c'est-à-dire à l'excessive distension de la peau ; je veux même qu'elle ait eu la plus grande part à la production de l'accident gangreneux ; mais lorsqu'une disposition générale avérée à la gangrène règne dans l'économie , et qu'une gangrène se produit , même à la &veur d'une cause locale énergique, je répugne à écarter purement et simplement la cause générale antécédcnle, et je ne saurais comment m'y prendre pour prouver qu'elle n'a point contribué à l'accident. J'ajoute que la persistance de l'ulcère à la jambe gauche (là même où se montra plus tard l'eschare), accuse très-probablement une influence générale, qui ne serait autre que la diathèse créée par le diabète : on sait que les ulcères diabétiques des jambes ont été observés depuis longtemps et sont communs.

ARTICLE II

Imniiallé dies ralflseaaK dic calibre.

Je ne connaissais pas et il n'existait pas d'exemple d'artérile imifutable à la diathèse phlogoso-gangréneuse, et, d'autre part, j'avais été très-surpris, comme sans doute le lecteur l'aura été, de voir la veine restée parfaitement saine, dans les deux cas de Duncan, bien que la cause occasionnelle eût agi directement sur elle, puisque c'est à la suite d'une saignée que le vaste accident gangreneux s'était produit dans ces deux cas : j'en avais conclu que la diathèse phlogoso-gangréneuse épargne les vaisseaux d'un certain calibre. Aujourd'hui, il y a lieu de tenir compte, à titre conditionnel, d'un fait communiqué au mois de mars de cette année (1863), à la société anatomique, par un de ses membres fort distingué, le docteur Potain, fait qui n'a pas encore été publié, et sur lequel l'auteur a eu la bonté de me fournir les notes suivantes.

Fait de M. Potain (CKXXI). — L'observation de ce fait qui eût été des pios intéressantes si elle avait pu être complète, est malheureusement écourtée et privée de ses détails les plus importants, la malade se trouvant, à son entrée à rtiôpital, hors d'état de donner, sur ses antécédents, des renseignements auxquels on pût avoir confiance.

Mais il y a un point qui m'avait viveitient frappé et dont Tautopsie m'a paru fournir une interprétation vraisemblable. Les premiers accidents qui se sont manifestés dans le membre devenu plus tard le siège de la gangrène, avaient eu tout d'abord la brusquerie et les allures des accidents emboliqucs, et c'est en l'absence d'une affection cardiaque ou aortique, que je crus devoir rattacher la gangrène à la glycosurie constatée chez cette femme.

A l'autopsie, nous trouvâmes deux oblitérations artérielles distinctes : l'une occupant la fin de l'artère crurale et la popliléc, au-dessous de laquelle les artères étaient libres et vides ; l'autre occupant la fémorale profonde, dont toutes les divisions étaient remplies de coagulum aussi loin qu'on les pouvait suivre. Le caillot qui remplissait la fémorale profonde arrivait jusqu'à l'origine du vais-

8etn dans la crarale, où il était coupé aussi net que si on Teût tranché avec un scalpel, et Ton n*apercevait aucun prolongement le long de la crurale.

Je me suis demandé s'il n'était pas possible qu'il se fût fait d*abord une coagulation spontanée dans la fémorale profonde, laquelle était malade, athéromateuse, tandis que la crurale ne Tétait pas, même au niveau du coagulum qu'elle contenait, et si une portion du caillot de la fémorale profonde, faisant saillie dans la crurale, n'avait pas pu être entraînée sous l'influence d'un effort de marche fque la malade accusait) jusqu'à la bifurcation de la poplitéc. Là, l'oblitération serait devenue d'autant plus promptement funeste (en causant la gangrène) que la circulation collatérale était d'avance supprimée par l'oblitération de la profonde.

L*hypothèse pathogéoique proposée par l'auteur est ingénieuse et séduisante, et l'intégrité de Tartëre crurale dans la partie occupée par le coagulum lui prêterait de la vraisemblance, en donnant lieu de croire qu'en effet le caillot y est arrivé tout formé. Mais, d'un autre côté, il est bien difficile d'affirmer que la rougeur nécessairement existante au contact d'un coagulum, dans la tunique interne d'une artère, n'est pas inflammatoire ; il faudrait, du moins, pour être en droit de se prononcer sur ce point essentiel, avoir procédé à une recherche expresse. Il se pourrait donc, à la rigueur, que le coagulum de la fin de l'artère crurale et de la poplitée fût le résultat d'une artérite, et il n'y aurait aucune raison de ne pas attribuer cette artérite à la diàthèse créée par le diabète. Mais, en admettant même que la coagulation fémoro-poplitée ait été importée de la fémorale profonde, reste la coagulation de celle-ci, qui était très-positivement endogène. En vertu de quel mécanisme cette dernière s'est-elle produite? Il peut arriver sans doute qu'une artère atbéromateuse, par la diminution de l'élasticité de ses parois et par l'affaiblissement de la circulation qui en est la suite, favorise la coagulation du sang dans sa cavité. Mais ce mécanisme n'est pas facile à comprendre quand il s'agit d'une branche aussi volumineuse que l'artère fémorale profonde, à moins que quelque plaque atbéromateuse, détachée en partie, ne fasse saillie dans la cavité artérielle, auquel cas il va de soi que le

sang se coagule, le caillot commençant à se former à cette sorte d'éperon.

Finalement, comme M. Potain me récrit, la conclusion de cette observation est un point dlnlerrogation.

Il n'est pas impossible qu'une artérite, relevant de la diathèse phlogoso-gangréneuse diabétique, ait occasionné la coagulation; mais le phénomène a pu se produire autrement. C'est pourquoi j'ai dit qu'il y avait à tenir compte du fait de M. Potain à titre conditionnel^ et pourquoi aussi je suis obligé de maintenir provisoirement la proposition qui exclut les vaisseaux de calibre , veines ou artères, du nombre des parties que la diathèse phlogoso-gangréneuse atteint chez les diabétiques, quoique je ne puisse comprendre comment les vaisseaux capillaires des parois artérielles et veineuses seraient seuls à l'abri de cette influence. (On sait que le point de départ de toute inflammation est dans les parois des capillaires.)

ARTICLE III

Forinea dWerscfl et rréqucncc relallic de* aceldcBte; vmlté dm p«Ib4

de départ.

Éruptions cutanées diverses; eschares gangreneuses; furoncles ; anthrax; phlegmon proprement dit ; abcès ; phlegmon diffus sous-cutané, sous-aponévrotique, total ; phlegmon diffus anthracoïde; panaris; ulcère simple (pouvant affecter le cerveau luimême); ulcère phagédénique ; ostéite; nécrose; gangrène ; sphacèle (pouvant s'étendre à tout un membre) : telles sont les espèces d'accidents auxquelles donne lieu le diabète par rinlermédiaire de la diathèse phlogoso-gangréneuse.

Dans ces accidents, il faut distinguer le général et le particulier. Le particulier, c'est Téruption, le furoncle, l'anthrax, etc.;

le général, c'est rinflammalion, l'ulcération, la gangrène. Inflammation ulcéreuse, inflammation gangreneuse, mais toujours et avant tout inflammation : voilà les phénomènes généraux ou formes morbides générales, moyennant lesquels s'exprime et se manifeste, en une foule de points et par une multitude d'accidents divers, la diathëse créée par le diabète.

Dès le principe, j'ai reconnu que le phénomène antérieur et supérieur, dans tous les cas, c'est l'inflammation. Seulement, comme l'a bien remarqué M. Demarquay, très-souvent le phénomène inflammatoire n'a qu'une durée de quelques instants et la gangrène survient presque aussitôt, de sorte que le médecin ne voit qu'elle et ne tient pas compte de l'inflammation dans la conception pathogénique.

II faut distinguer les accidents suivant que l'inflammation ou la gangrène y prédomine; il exisle une grande différence, sous ce rapport, entre le furoncle et même l'anthrax, dans lesquels l'inflammation est le fait principal et permanent, et la gangrène, dans laquelle l'inflammation est le fait toujours primitif sans doute, mais passager et rapide. Dans les premiers, la gangrène est un élément de la lésion, dans Tautre elle est la lésion. Les uns seraient, à proprement parler, des accidents gangreneux; l'autre, c'est la gangrène même, la gangrène proprement dite.

La gangrène, dans le diabète, n'exprime pas la violence extrême du phénomène inflammatoire; elle exprime la mauvaise nature de l'inflammation, ou plutôt des tissus sur lesquels elle sévit, et que le sucre a profondément débilités.

L'inflammation gangreneuse incomparablement la plus commune, dans le diabète, est celle du tissu cellulaire. Le furoncle me parait être le plus fréquent des accidents qui se rapportent à ce genre; il apparaît souvent par éruptions plus ou moins confluentes et durables ; ce mode est très-remarquable dans l'observation CXXIV. On avait regardé l'anthrax comme plus commun qu'il n'est, parce qu'on avait pris des phlegmons plus ou moins limités, surtout à la nuque, pour des anthrax : j'ai signalé

cette erreur, qui d'ailleurs n'avait pas grande importance pratique. Un accident très-Aréquent» c'est encore le phlegmon diffus; il affecte souvent toute une partie, le pied, par exemple, qui s'engorge, se couvre de phlyctënes et se mortifie rapidement (phlegmon diffus gangreneux total).

Il existe une variété dure ou lardacée du phlegmon que l'on serait presque disposé à regarder comme propre au diabète; au moins elle y est fréquente. Il est bien entendu que cet étal n'est pas transitoire; le phlegmon reste dur jusqu'à la fin, comme on l'a vu notamment dans le premier cas de M. Lecadre (XC). Le travail de suppuration et d'élimination fait défaut. L'inflammation diabétique tendant à la destruction par l'ulcération et par la gangrène, il en résulte naturellement qu'elle tend moins à la suppuration.

La gangrène diabétique, par cela seul qu'elle procède de l'inflammation , laquelle est inséparable de l'afflux et de la stase du sang, est généralement humide. Nous venons de voir, toutefois, dans l'observation de M. Broca, un exemple de gangrène sèche sur un membre énormément infiltré de sérosité ( la mortification étant bornée à la peau, ce qui explique l'apparente contradiction), et nous avons rapporté quelques autres cas de gangrène sèche, mais en petit nombre et exceptionnels. Le fait suivant, que me fournit encore M. Broca, en est un dernier exemple.

CXXXVIU. Troisième fait de M. Broca. — DiabêU. Gangrène sèche du membre inférieur'gauche. Mort. Autopsie, — Un vieillard plas que septuagénaire fut porté à Tinfirmerie de Bicêtrc pendant le second semestre de Tannée 4861, pour nne gangrène sèche du pied et de la partie inférieure de la jambe. La fémorale n'était pas oblitérée, et il paraissait probable que la mortification ne dépendait pas d*une oblitération artérielle; nous examinâmes les urines, qui renfermaienl beaucoup de sucre. La gangrène s^étcndit lentement jusqu'au voisinage du genoQ, et le malade mourut. Les urines, examinées à plusieurs reprises, avaient toujours contenu du sucre.

Autopsie. — LVtère fémorale et la poplitée étaient perméables. L*hémisphcre cérébral droit, dans son lobe temporal, était le siège d'un ramollissement cons:-

dérable, avec atrophie. Je me souviens parfaitement que le plancher du quatrième ventricule ofTrait une légère lésion, mais n'ayant pas retrouvé mes notes, je n'essayerai pas de décrire cette lésion avec mes souvenirs.

A priori, l'on supposerait que la gangrène sèche implique une oblitération artérielle; voilà une observation qui prouve, au contraire, qu'une partie qui continue à recevoir librement du sang peut être affectée de cette espèce de gangrène. C'est, à plus forte raison, une difficulté pour l'esprit que cette forme puisse se présenter dans une gangrène inflammatoire comme est la gangrène diabétique.

Les accidents phlogoso-gangréneux du diabète ont parfois un caractère tout à fait extraordinaire et saisissant ; ils sont insolites, et, pourrait-on dire, déréglés; car il y a une règle, une norme, même dans les affections morbides, même dans ce qui sort de la règle. On a vu des exemples de ce genre dans les deux cas litigieux de M. Wagner; en voici un troisième, que je dois à l'obligeance de M. Delpech.

CXXXiX. Troisième fait de M. Delpech. — Diabète. Vasu phlegmon diffus an- Ihracoîde lardacéet suppuré. —M. H...., âgé de cinquante-cinq ans, était depuis plusieurs années afTecté du diabète. l\ avait été traité par le régime et par Tiodurc de fer, qui avaient amené dans son état des changements favorables. 11 avait cessé tout traitement depuis longtemps, lorsqu'il fut atteint, au commencement de cette année (1863), de clous, puis d*anthrax d'abord peu volumineux, qui se montrèrent plus particulièrement aux fesses. Insensiblement, ces anthrax devinrent plus confluents, et, en dernier lieu, la lésion prit le caractère le plus alarmant. Appelé une seule fois auprès de lui, je constatai ce qui suit^

Les deux fesses sont le siège d'une induration anthracoTdc de plus de trente centimètres de diamètre. La peau, dans ce vaste espace,, est tendue, violàtre, soulevée çà et là par des saillies comparables à des antlirax. D'énormes incisions ont ouvert ces tissus, et l'on constate sur la tranche Tinduraiion lardacée du tissu cellulaire, induration qui s'étend à plusieurs centimètres de profondeur. 11 s'écoule de la surface des incisions un liquide trouble, séro-purulent. Le tissu lardacé semble en voie de se fondre, et quelques lambeaux mortifiés flottent à la surface des solutions de continuité.

En avant, Taspect change. Les bourses, énormément tuméfiées, sont disséquées par une suppuration phlegmoneuse diffuse, qui a décollé la peau jusqu^au pénis. Déjà quelques ouvertures se sont produites vers le périnée, et il en suinte une

boue rougeàtre. Plusieurs incisions sont faites dans Télendue de ce décollement et laissent échapper une grande quantité de matière semblable, du sang, et des lambeaux de tissu cellulaire mortifié.

Le malade, que je n'ai pas revu, est mon quelques jours après.

En avant, c'est un phlegmon diffus; en arrière, sur les fesses, c'est une éruption d'anthrax, rapprochés de manière à former une vaste surface phlegraoneusc et lardacée, d'où s'élèvent çà et là des saillies qui correspondent à de gros bourbillons. Ce fait a un intérêt particulier, en ce qu'il nous aide à comprendre et à classer les deux faits surprenants de M. Wagner.

Dans un grand nombre de cas, il ne se produit qu'un accident, et souvent il sufGt à causer la mort. D'autres fois, des accidents divers de forme et de siège se succèdent dans un temps donné. Ainsi, dans le premier cas de M. Musset, entre autres, il se produisit, dans l'espace de six ans : d'un côté, une nécrose de la première phalange du deuxième orteil, un sphacèle de tout le pied et de la partie inférieure de la jambe; de l'autre côté, une gangrène de la peau de la jambe, un profond ulcère à la base du gros orteil, enfin un sphacèle des quatre premiers orteils. Preuve, comme je l'ai dit, de l'implacable persistance d'une cause générale, contre laquelle, dans l'ignorance de ce qu'elle était, le médecin n'avait pu rien entreprendre.

Dans plusieurs cas, l'accident a été précédé d'un malaise pendant plusieurs jours. Cette période prodromique, analogue à celle des fièvres éruptives, correspond à une irritation générale de l'économie sous l'influence du sucre dont elle est saturée. C'est comme une fièvre glycoémique aboutissant à l'accident gangreneux.

ARTICLE IV

Diagnostic.

L'accident» en tant que local, c'est à-dire en tant que lésion» furoncle» anthrax» ulcère, etc., est facile à reconnaître, à cela près, comme il a été dit, qu'on a souvent confondu le phlegmon diffus médiocrement étendu avec l'anthrax, erreur qu'il sera désormais facile d'éviter. Ce qui était souvent méconnu» c'est la nature holopathique de la lésion, c'est son rapport avec le diabète, et cela par une raison bien simple, quoique surpre - Dante, c'est que le plus souvent le diabète lui-même était méconnu; c'est que, de toutes les maladies, le diabète était celle qui passait le plus souvent inaperçue. Â chaque instant, nous avons dû en faire la remarque, dans le cours de cet ouvrage. Beaucoup de gens sont diabétiques et ne s'en doutent pas, mangeant, buvant et urinant outre mesure, et croyant qu'ils ne s'en portent que mieux; car cette étrange affection a cela de particulier et de perfide, que fréquemment elle exagère les apparences de la vitalité. Il n'y a guère de diabète que l'on ne puisse antidater de plusieurs années lorsqu'on s'en aperçoit, sauf bien entendu » le diabète traumatique. Aujourd'hui que l'attention a été si vivement appelée sur cette maladie, on s'en préoccupe davantage et on la recherche plus généralement; aussi entend-on dire de toutes parts qu'elle est devenue singulièrement plus fréquente, quand il est très-probable qu'elle n'est que plus souvent reconnue. Toutefois» il ne serait pas impossible que la vie ardente faite aux hommes de ce temps» vie de lutte» d'assaut et d'anxiété, qui met en jeu toutes les forces de l'esprit, contribuât à rendre plus fréquentes certaines maladies ressortissant à des troubles profonds du système nerveux» au nombre desquelles figure le diabète.

Les recherches sur les accidents gangreneux ont beaucoup

contribué à faire reconnaître Textrême fréquence du diabète ^ car, chose remarquable, dans un très-grand nombre de cas^ c'est Taccident local, anthrax, phlegmon diffus, gangrène, etc., qui a révélé au médecin l'existence de la maladie générale, laquelle, sans cet accident, aurait été le plus souvent méconnue indéfiniment.

Parmi les faits d'après lesquels Jeanroy décrivit une espèce particulière de gangrène sous le nom de gangrène des gens riches^ plus d'un probablement se rapporterait à la gangrène diabétique. Broussais a publié, dans ses Archives de la médecine physiologique^ une observation de gangrène spox^tanée chez un mangeur puissant, grand amateur de cuisine succulente et de vins généreux, qui pourrait bien être un cas de gangrène diabétique, mais qui pourrait être tout aussi bien , je me hâte de l'ajouter, un exemple de gangrène urique^ favorisée par l'abus des stimulants gastriques, comme doit être souvent la gafigrène des gens riches de Jeanroy.

Au mois de juin 1863, le docteur Houdé, de Coulanges-la- Vineuse, publia, dans VUnion médicale (numéro du 18), une observation de gangrène spontanée de l'indicateur gauche, chez une femme robuste, âgée de cinquante-huit ans. La formation d'un abcès à la limite de la gangrène et l'état lardacé des tissus, circonstances qui ne se rencontrent pas dans la gangrène par oblitération, me donnèrent l'idée que l'accident pouvait avoir été produit par le diabète. J'écrivis donc à l'auteur, qui, en me ré* pondant, s'accusait de n'avoir point songé au diabète, quoiqu'il connût mes travaux, et me disait que, dans le moment, il n'exis* tait pas trace de sucre urinaire. « Mais, ajoutait-il judicieusement, cela ne prouve pas du tout que ma malade ne soit pas diabétique, attendu que le diabète n'a pas une marche régulière, s'arrétant parfois^ pour reprendre au bout de quelque temps, et

* Dans plusieurs de nos cas, la glycosurie a cessé précisément à la suite d'un accident gangreneux ; c'est même ce qui a donné à croire quelquefois que la glycosurie dépendait de l'accident.

qilTil est très-possible que nous soyons dans un moment d'arrêt, quitte à voir bientôt peut-être Turine redevenir sucrée; d'autant pfus que la malade , une fois mise sur la voie, m'a appris qu'au mois de janvier dernier elle avait été prise, sans cause connue, d'envies fréquentes d'uriner, survenant quinze à vingt fois par jour^ envies qu'il fallait satisfaire à l'instant même.... » Que de fois, depuis que je m'occupe de ce sujet, en entendant parler d'individus ayant succombé à un phlegmon diffus gangreneux, à un anthrax, etc., j'ai eu la certitude (autant qu'elle est possible sans la vérification expérimentale), qu'il s'était agi d'accidents déterminés par un diabète méconnu !

Une question que nous avons souvent rencontrée est celle de savoir si tel accident qui n'est pas aussi caractérisé, comme accident diabétique, que l'anthrax, par exemple, devait bien être rapporté au diabète, et nous l'avons toujours résolue d'après cette idée que lorsqu'une disposition à certaines lésions règne dans l'économie, une de ces lésions survenant, il n'est pas possible de ne pas tenir compte de cette disposition ou cause générale. Il est évident, toutefois, qu'il existe des causes locales suffisantes d'inflammation et de gangrène chez les diabétiques comme chez tout le monde, et il n'est pas moins évident qu'une variole, ou toute autre maladie virulente ou miasmatique, survenant chez un diabétique, il n'y a pas à faire intervenir d'autre cause que la cause spécifique.

Les inflammations diabétiques ont quelque chose de particulier ; elles sont moins vives, moins franches que les inflammations simplement phlegmoneuses; l'acuité du phénomène n'est pas en proportion de son étendue et de sa profondeur ; souvent le dégât est considérable, et l'aspect des tissus ne s'accorde pas avec de si grands désordres.

M. Demarquay, à propos du fait recueilli dans son service par son interne, M. FlurinS et auquel nous avons donné place

* Et non pat Farin, comme on Ta imprimé à la page MS, en note.

424 DE LA GANr

contribué à faire reconnaît car, chose remarquable, dai Taccident local, anthrax, p' révélé au médecin l'exisle sans cet accident, aurait niment.

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e. Enfin, dans la gangrène par oblitération, si l'on met la partie sphacélée dans un bain d'oxygène, ce gaz a pour effet de la momifier. Au contraire, dans la gangrène diabétique, l'oxygène excite rinflammation, et l'on ne tarde pas avoir la gangrène faire de rapides progrès.

Ces caractères distinctifs pouvaient être déduits a priori de ce fait, que la gangrène par oblitération provient de la privation de sang, tandis que la gangrène diabétique implique l'afflux sanguin par voie d'irritation.

Quoi que l'on puisse faire, pendant longtemps encore, les acci dents gangreneux seront souvent méconnus, en tant que diabétiques. On se figure difficilement ce qu'il faut de temps et d'efforts pour qu'une notion se généralise dans les esprits.

Encore tout récemment, à Paris même, dans un cas d'anthrax ou peut être de phlegmon diffus de ia nuque, à la suite de nombreux furoncles sur diverses parties du corps, on n'a pas seule-

(p. 223), a présenté des considérations importantes sur 1^ caractères distinctifs de la gangrène diabétique et de la gangrène par interception du sang artériel, qu'il persiste à appeler sénile. Nous avons déjà fait observer que cette qualification, complètement inexacte, en ce que la gangrène par oblitération artérielle peut affecter et affecte souvent de jeunes sujets , doit être répudiée, pour cette raison d'abord, et ensuite parce qu'elle prend la place d'une désignation qui joint à l'exactitude l'avantage de résumer le mode pathogénique, celle de gangrène par oblitération artérielle ou par interception du sang artériel.

Cela dit, voici les caractères distinctifs signalés par l'habile chirurgien de la maison municipale, qui avait simultanément dans ses salles le cas de gangrène diabétique recueilli par M. Flurin et deux exemples de gangrène par oblitération artérielle, de sorte que la comparaison fut facile et complète.

a. Dans la gangrène par oblitération, la partie sphacélée est noire, plus ou moins desséchée, comme momifiée. Au contraire, la gangrène diabétique revêt les caractères d'un phlegmon gangreneux*; la partie affectée, au lieu d'être desséchée, est trèsimbibée de liquides ; les tissus, au lieu d'être tassés, sont dilatés, amplifiés, et la partie offre une augmentation de surface.

6. Dans la gangrène par oblitération, souvent l'observateur ne trouve plus les battements artériels, même dans la fémorale, bien que le pied seul, par exemple, soit frappé de sphacële, et l'autopsie révèle soit l'existence d'un caillot obturateur, soit une altération des parois artérielles qui, ayant diminué notablement la cavité du vaisseau, gênait en proportion le cours du sang, soit même, en quelques cas, l'occlusion complète de l'artère. Au contraire, dans la gangrène diabétique, on sent parfaitement les battements artériels, ou, si on ne les sent pas en quelques points,

* Cette forme de la gangrène diabétique est la plus commune ; mais il faut tenir compte de quelques cas atérés de gangrène sèche, sans parler des simples eschares gangreneuses, etc.

c'est à cause de l'œdème considérable du tissu cellulaire, et lorsque le malade vient à succomber, on trouve les artères perméables.

c. Dans la gangrène par oblitération, on peut introduire profondément une épingle dans la partie sphacélée sans faire éprouver de douleur et sans faire sortir une seule goutte de sang. Au contraire, dans la gangrène diabétique, dès que l'épingle arrive au tissu cellulaire sous-cutané, le malade accuse de la douleur, et ensuite une goutte de sang vient marquer le point où Tépingle a pénétré.

d. Dans la gangrène par oblitération, le thermomètre accuse une diminution notable de la température de la partie sphacélée. Au conjraire, dans la gangrène diabétique, il y a augmentation de la température. Ainsi, dans les cas recueillis par M. Gentilhomme dans le service de M. Demarquay (gangrène par oblitération), la température était abaissée de 4 à 5*, tandis qu'elle était augmentée de 5**,1, dans une première expérience, chez la malade de l'observation de M. Flurin (gangrène diabétique).

a. Enfin, dans la gangrène par oblitération, si l'on met la partie sphacélée dans un bain d'oxygène, ce gaz a pour effet de la momifier. Au contraire, dans la gangrène diabétique, l'oxygène excite l'inflammation, et l'on ne tarde pas avoir la gangrène faire de rapides progrès.

Encore tout récemment, à Paris même, dans un cas d'anthrax ou peut être de phlegmon diffus de la nuque, à la suite de nombreux furoncles sur diverses parties du corps, on n'a pas seule-

ment songé à examiner les urines. Mais voilà qui est encore plus extraordinaire : dans un cas du même genre, le médecin, mis sur la voie de Texistence probable de la glycosurie, se refusa à la recherche du sucre, sous prétexte que c'était chose vaine, de pure curiosité et sentant le charlatanisme! Le fait m'a été raconté par le docteur E.-V. Léger. Raison de plus pour insister à satiété sur un précepte déjà formulé tant de fois dans le cours de ces Recherches^ savoir : qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit la possibilité du diabète et procéder à l'examen des urines dans le cas d'éruptions cutanées, surtout d'érythème vulvaire, de ramollissement fongueux des gencives, de furoncles réitérés , d'anthrax, de phlegmon diffus, d'eschares gangreneuses, d'ulcères aux jambes, de gangrène proprement dite, de sphacèle, d'accidents cérébro-spinaux, de pneumonie rapide. J'ajoute ici expressément, puisque l'occasion s'en présente, que M. Rayer regarde la pneumonie gangreneuse (bien dénommée ainsi), comme une terminaison fréquente du diabète : j'en parle d'après ube communication verbale de cet illustre observateur.

Si la nature des accidents diabétiques externes peut être méconnue, à plus forte raison celle des accidents internes. En présence, par exemple, d'une apoplexie, d'une congestion cérébrale, difficilement le médecin pensera au diabète. Il y songera peut-être s'il s'agit de symptômes nerveux, mal définis, singuliers, parce que de tels symptômes sollicitent fortement l'esprit de recherche et provoquent une investigation tenace. C'est ainsi que M. Le Bret, et il faut l'en louer, « frappé de Tirrégularité des symptômes et de leur marche, » dans le cas de M. de C... (XCVIII, p. 373), eut recours à l'examen des urines, qu'il trouva très-sucrées en même temps qu'acides. Au lieu de cela, dans mon cinquième fait (CXXIV, p. 374), des accidents nerveux divers, bizarres, alarmants, se succédèrent pendant plus de quarante ans, coïncidant avec de grandes éruptions furonculeuses et érysipélateuses, sans que l'on eût songé à examiner les urines.

Dans la gangrène pulmonaire diabétique, la fétidité de Thaleine manque généralement; il y a donc les plus grandes chances pour qu'on la méconnaisse. Par contre, soit dit incidemment, la fétidité de Thaleine peut exister dans une affection non gangreneuse des voies respiratoires, comme Ta montré un palhologiste très-dislingué, M. Empis, médecin des hôpitaux, dans une leçon sur le catarrhe bronchique pseudo-gangréneux. ( Gazette des Hôpitaux, 2 juin 1863.)

ARTICLE V

Pronostic.

Il y a nécessairement une échelle de gravité, depuis le furoncle, le simple érythème, les petites eschares superficielles des jambes, jusqu'au vaste phlegmon diffus gangreneux, jusqu'au sphacèle d'un membre. Mais les plus petits accidents ont une haute gravité, non sans doute à raison des suites qu'ils peuvent entraîner par eux-mêmes, mais à cause de leur signification. Ils expriment en effet, que la dialhëse est arrivée au point de manifestation, et que, d'un moment à l'autre, elle peut frapper un grand coup, surtout si quelque circonstance déterminante, générale ou locale, vient à lui fournir une occasion. C'est ainsi que mon premier malade et celui de la première observation de M. Fauconneau-Dufresne, Lerminier, après avoir eu de légères manifestations, notamment de petites eschares des jambes, furent emportés, celui-ci rapidement par un phlegmon diffus gangreneux de la nuque, celui-là à la deuxième atteinte d'un phlegmon gangreneux du pied. Il faut donc agir dès l'apparition des moindres accidents, quand ils ne consisteraient qu'en de simples ampoules ou phlyctènes survenant de temps à autre & la plante des pieds; mais pour cela, il faut savoir qu'ils sont un avertissement et une

menace ; il faut savoir qu'ils sont Texpression d'un état général redoutable produit parle diabète. Agir ici, c'est instituer le traitement anti-diabétique pour supprimer la cause, le sucre. Si, même le sucre supprimé ou notablement réduit, la diathèse subsiste et se manifeste, on aura fait du moins tout ce qui était possible pour la combattre.

La gravité n'est pas toujours en rapport avec l'élendue et le nombre des accidents. Ainsi, le sujet de la prennière obser> alion de M. Lecadre (XC) meurt d'un seul accident consistant en un phlegmon de la main, et le premier malade de M. Dionis des Carrières (XL VII) résiste à une série d'accidents plus ou moins graves: eschares, ulcères, nécroses, abcès, exfoliation du tendon d'Achille, gangrène de l'aponévrose plantaire, etc. C'est la résistance vitale, si difficile à apprécier, qui fait la différence. On s'effraye de voir des hommes comme Lerminier, comme ce cajutaine bon viveur ^ sujet de la troisième observation de M. Musset, emportés rapidement par un phlegmon diffus gan^éneux, ou une gangrène proprement dite, au milieu des apparences d'une santé vigoureuse. Le mal est violent, l'accident local est grave, mais surtout la résistance vitale, la force radicale est faible, en regard de la force apparente^ exubérante et mensongère.

Dans les deux cas de M. Wagner (LI et LU), un ravage horrible commence par une petite induration, comparée à un bouton d'acné par l'un des malades. Ailleurs, quelques furoncles se rapprochent et deviennent une énorme anthrax {i" fait de Fauteur, p. 287), ou un immense phlegmon diffus anthracoïde (3* fdif ^^ M. Delpech, p. 421). J'ai dit, à ce sujet (p. 319), combien il est essentiel, humainement et professionnellement, de ne jamais dédaigner des lésions en apparence insignifiantes, et je répète qu'en médecine l'axiome : De minimis non curât prœtor est un danger pour la réputation du médecin comme pour la vie du malade.

ARTICLE VI

Traitement.

Les détails dans lesquels je suis entré à propos de chaque espèce de lésion, me permettent et me commandent d'abréger cet article.

Le traitement des accidents pblogoso-gangréneux diabétiques est préventif ou curatif. Préventif, il consiste dans le traitement de la maladie qui leur donne lieu et n'est autre que le traitement anti-diabétique.

Le traitement curatif, envisagé d'une manière générale, comprend trois indications : a. traiter la maladie de laquelle dépend la lésion; b. traiter la lésion; c. relever, soutenir les forces.

a. La maladie, c'est le diabète. Il faut commencer par traiter le diabète, obvier à la glycosurie, ou plutôt à la glycoémie, à la présence du sucre dans le sang et dans les tissus, qu'il dispose à Tinflammation et à la gangrène. La glycosurie, c'est-à-dire l'urine sucrée, n'est qu'un symptôme et ne peut par elle-même donner lieu qu'à un petit nombre d'accidents spéciaux, tels que la balano-posthite, etc.

. La première indication, la première condition du traitement curatif des accidents pblogoso-gangréneux, c'est donc le traitement anti-diabétique. Cette condition, si logique qu'elle soit, si impérieuse qu'elle paraisse, n'est pourtant pas absolue, car nous avons vu le premier malade de M. Musset, que l'on ne savait pas encore diabétique, et que par conséquent l'on ne traitait aucunement comme tel, guérir d'un grave accident et d'une grande amputation.

Une classe de médicaments, les alcalins, efficaces contre le diabète» témoins, entre autres, les faits rapportés par Charles Petit

dans son livre Du mode dTaction des eaux minérales de Vichy ^ ont été considérés comme pouvant aggraver les accidents gangreneux diabétiques, en raison de leur action fluidifiante sur le sang, et nous avons admis la nécessité de les administrer avec circonspection.

b. La lésion doit être traitée en tant qu'inflammation et en tant que gangrène.

Contre Tinflàmmation initiale j'ai préconisé surtout Tenduit imperméable du docteur Robert de Latour, et je me suis étonné qu'un moyen si simple, si prompt dans son action, si efficace, souvent même si héroïque, ne soit pas plus employé et plus connu.

Je ne suis pas le seul à sentir cette indifférence et cette injustice. M. le docteur Ferdinand Bénoist, de Neuville, termine ainsi un travail tout récent, riche de faits à l'appui de la belle et importante découverte de M. de Latour : «... Ce que nous ne pouvons taire, c'est notre étonnement en voyant cette conspiration du silence... Des faits constants, que chacun peut vérifier à son gré, ne valent-ils pas l'aumône d'un examen?... Et pourquoi contraindre des praticiens de campagne, inhabiles dans l'art d'écrire, •de prendre la plume par pur amour de la vérité? » {L'Union médicale^ 7 janvier 1864.)

Quand les faits parlent d'eux-mêmes le style importe médiocrement, et d'ailleurs, sous ce dernier rapport, l'auteur a plus de modestie que de véracité.

Contre la gangrène, l'art intervient : l"* pour obvier à la féti * dite ; 2"* pour éliminer les parties mortes ; 3"* pour procurer la détersion et la cicatrisation.

1"* On n'en est plus réduit, contre la fétidité, aux poudres de charbon, de quinquina et de camphre. On a le coaltar et l'iode^ auxquels récemment s'est ajouté le permanganate de potasse» que M. Demarquay, qui avait été frappé de ses effets, dans une visite aux hôpitaux de Londres, a importé chez nous.

Le permanganate de potasse est employé à l'état liquide et par

conséquent d'un facile usage ; il est sans odeur, ne brûle pas le linge, ne salit et n'irrite pas les plaies; enfin, il est d*un prix minime (Demarquay). On le dissout dans Teau commune, dans la proportion de 5 à 25 Vo» et on remploie en lavages ou en applications au moyen de gâteaux de charpie. Un malade étant atteint d'un érysipèle gangreneux qui occupait toute la région abdominale droite et exhalait une odeur nauséabonde, un seul lavage avec une solution concentrée du sel anti-septique (25 •/») fit cesser la mauvaise odeur; deux heures après, elle se reproduisit, mais moins forte; nouveaux lavages, faisant toujours cesser la fétidité. Dans un autre cas, M. Demarquay ouvrit un abcès, et immédiatement jaillit un flot de pus très-fétide; on fit une injection avec une solution à 25 Vo» et instantanément la mauvaise odeur cessa. Chez une femme qui portait au sein gauche une large plaie exhalant une odeur putride, non-seulementla fétidité cessa complètement, mais encore la plaie prit un aspect favorable et le pus devint louable. {Gazette des Hôpitaux, i juin 1863.)

^ A la question de Télimination des parties mortes se rattache celle de Tampulation. Il ne viendra à l'esprit de personne, je ne dis pas d'amputer, mais simplement de poser la question de l'amputation, lorsque l'état général est très-grave, comme chez le sujet de ma première observation, ou lorsque la gangrène continue à s'étendre, comme chez le capitaine bon utu«t/r du troisième fait de M. Musset. Dans son premier cas, l'habile chirurgien de Sainte-Terre, ignorant encore qu'il eût affaire à un diabétique, pratiqua avec succès Tamputation de la jambe. Mais la marche de la gangrène était lente, et la différence est grande, quant à l'indication de l'amputation, entre une gangrène à marche aiguë et une gangrène à marche chronique. Celle-ci seule permet l'amputation; et cela malgré le caractère général ou holopathique de la cause de la gangrène, attendu que l'on peut obvier à la production du sucre, c'est-à-dire à la cause générale, par le traitement anti-diabétique. Bien plus, le succès de M. Musset prouve que l'opération peut réussir, alors même que Ton n'a rien entre-

pris contre la cause générale; mais j'ai déjà fait observer que Ton aurait tort de se régler sur un cas exceptionnellement heureux. En résumé, Tamputation peut être pratiquée pour utie gangrène diabétique, mais à condition que Taccident ne soit pas aigu, que l'état général du malade ne soit point par lui-même trop alarmant, que la mortification soit arrêtée et qu'enfin on ait obtenu, par le traitement approprié, au moins une diminution notable du sucre urinaire.

3^ Quant à la détersion et à la cicatrisation des surfaces sanieuses après l'élimination des parties mortes, on y pourvoit par les lavages avec le vin aromatique, par les pansements avec la glycérine, l'onguent styrax, l'onguent Canet, etc., et surtout, tant que la plaie n'a pas pris un aspect favorable, en la toiidbant avec la teinture ou une forte solution aqueuse d'iode, comme l'a fait si heureusement le docteur Favrot, et comme je le fais encore en ce moment (février 1864), sur le docteur T., vieillard diabétique, chargé d'embonpoint, rhumatisant, atteint de deux eschares gangreneuses, dont l'une très-étendue, à la jambe gauche, auprès duquel j'ai été appelé sur l'avis de M.Nélalon. Les deux fils du malade, l'un médecin, l'autre étudiant en médecine, ont été frappés des excellents effets de l'enduit imperméable pour arrêter l'inflammation périphérique, et de l'iode pour déterger la plaie après l'enlèvement de l'eschare.

c. Soutenir les forces, ou mieux les relever, pourvoir ilarésis* tance vitale, est chose essentielle dans une maladie qui se caractérise par l'hyposthénie générale comme par l'hyposthénie locale, par la tendance à la mort du tout comme par la tendance à la gangrène ou mort de la partie. Fer et quinquina sont les grands agents de réhabilitation ; mais puisque c'est le sucre qui brise les muscles et hyposthénise les tissus, le moyen essentiel de tonification consiste d'abord à supprimer le sucre.

(Je viens de revoir le malade dont il est question à la page 396, et qui me consultait pour un ramollissement fongueux des gencives avec ébranlement de presque toutes les dents» ignorant

lui-même qu*il fût diabétique, bien plus, ne sachant pas ce que c'était que le diabète. Les dents son> raffermies au point qu'il peut mâcher des aliments coriaces : résultat dû au simple régime, secondé de l'usage des bains de bouche avec l'alcoolat de menthe étendu d'eau tiède. L'aspect du sujet est celui de la santé, et les forces sont revenues, y compris l'aptitude génitale.)