CHAPITRE III

DélerailBatioli éem condIlUns productrices éa diabète.

ARTICLE PREMIER

Recherche enalyllqae de ces condltlen».

Diabète hépatique,

JVi rapporté (p. 16) le jugement de Frank sur Topinion qui, déjà de son temps, attribuait vaguement le diabète à une lésion du foie ou à une altération de la bile : « Nous avons de si nombreux exemples de diabète sans obstruction du foie ni d'aucun viscère, d'ictère avec obstruction de l'organe hépatique sans diabète, que l'effet serait trop rare relativement à la cause ; cette opinion ne mérite donc aucune créance. » J'ai dit que sur vingt diabétiques observés par Cullen, pas un ne présentait le moindre indice d'une affection du foie. Si de Crozant, cité avec complaisance par M. Fauconneau-Dufresne, prétend avoir consUlt: les signes d'une affection hépatique chez un grand nombre de iliabétiques, un autre observateur non moins autorisé, M. Duraiid- Fardel, avance le contraire en s'appuyant sur un nombre encore

618 PATHOGËNIE DU DIABÈTE.

plus considérable de fails : « Je sais, dit-il, que M. Andral a signalé, il y a plusieurs années déjà, une hypérémie particulière du foie comme le caractère anatomico-pathologique du diabète. Je vois aussi, dans un ou\Tage de M. Fauconneau-Dufresne {Guide du diabétique^ p. 98, 1861), que M. de Crozant avait trouvé le foie manifestement malade (indication bien vague) chez trente-deux diabétiques sur quarante-deux, dont il avait recueilli Thistoire.Mais robser\alion commune me paraît tout à fait en désaccord avec les conclusions que l'on pourrait tirer de semblables assertions. Pour mon compte, sur cent vingt-deux cas de diabète obsenés à Vichy, je nVi constaté de maladie du foie que chez quatre individus, bien que toute mon attention se soit portée de ce côté. Je n*ai pointfait, il est vTai, d anatomie pathologique ; mais on admettra sans doute, en supposant même que quelques cas pathologiques du foie m'aient échappé, la valeur des résultats négatifs que j'ai annoncés ' . » Personnellement je Tadmels d'autant plus que, sur un grand nombre de diabétiques que j'ai obser\és depuis 1832, époque à laquelle j'ai fait connaître mon premier cas de gangrène diabétique, je n'ai %-u qu'un seul exemple d affection du foie. Si l'on objectait que des faits négatifs dénués de la vériOcation anatomique ne prouvent rien, je répondrais que quand le foie ne déborde pas le rebord costal, quand il n'existe dans la région hépatique ni douleur spontanée, ni douleur provoquée à la pression, quand le teint eslnormal, et le plus souvent il est rose et frais chez les diabétiques, il y a moins de témérité à déclarer que le foie n'est pas malade qu'à prétendre qu'il peut Tétre.

Le maître illustre, cher et vénéré, que j'ai déjà cité à ce sujet, M. Andral, a fait cinq ouvertures de corps de diabétiques chez lesquels, dit il, «le foie ne présentait pas, évidemment, les conditions anatomiques normales, et laltération qu'on y reconnaissait était toujours la même : c'était une coloration d'un rouge brun tellement prononcée, que le foie, au lieu de présenter cette apparence

* W%\<m mééicû1e,tZ avril fS62.

de deux substances qu'on y retrouve toujours. Tune jaune et l'autre rouge, n'offrait plus, dans toute son étendue, qu'une teinte rouge parfaitement uniforme. 11 y avait là évidemment tous les caractères anatomiques d'une liypérémie fort intense, d'un autre aspect que les hypérémies ordinaires du foie ; hypérémies qui, sous rinOuence de causes très-diverses, se produisent si facile-ment et si fréquemment dans cet organe. Ainsi, chez les diabétiques, le foie se fait remarquer par la très-grande quantité de sang qui partout gorge son tissu. La constance de ce fait est une preuve de son importance, et si le foie sécrète du sucre, il est logique d'admettre que l'hypérémie du foie des diabétiques est le signe anatomique d'une sur-activité survenue dans sa fonction glycogénique... » M. Andral avertit qu'on ne saurait attribuer la -congestion au régime ultra-substantiel et excitant prescrit généralement aux diabétiques, attendu que, dans deux de ces cinq -cas, le régime avait élé peu différent du régime ordinaire.

Préoccupé comme malgré lui de cette idée formulée avec tant de netteté par Frank que, si le diabète dépendait d'une affection •du foie on devrait l'observer dans une foule d'affections hépatiques, M. Andral répond que, si toute congestion du foie n'est pas suivie d'une augmentation dans la production du sucre, cela peut dépendre de ce que « tel ou tel élément anatomique du foie, tel ou tel ordre de vaisseaux capillaires de cet organe sera plus spécialement congestionné. » Nul ne voudrait dire, quand il s'agit d'un tel maître, que ce soit là un subterfuge; mais c'est •évidemment une simple hypothèse , qui d'ailleurs n'est pas donnée pour plus qu'elle ne vaut; et l'objection précitée conserve toute sa force : si l'irritation hypérémique du foie produit la glycosurie, pourquoi, dans tant de cas où le foie est manifestement irrité et hypérémié, qui se présentent dans nos hôpitaux d'Afrique, la glycosurie manque-t-elle invariablement ? Ensuite, est-il admissible qu'un organe qui est le siège d'une hypérémié si intense que tout y est confondu, non-seulement continue à fonctionner, mais encore fonctionne avec excès? La véritable se-

crétion du foie, c'est celle delà bile; or, M. Hodgkin (p. 18) nous apprend que la bile diminue, ou même qu'elle fait défaut, dans le résidu fécal ; et c'est ce qui lui a suggéré Vidée d'employer le Gel de bœuf, que j'ai prescrit à son exemple, et avec avantage, notam* ment à un médecin diabétique.

Le cas suivant, cité par M. Fritz dans son travail d'ensemble {Gazelle hebdomadaire^ 1859, xH* 19), a pani favorable à l'opinion que le diabète peut dépendre d'une affection hépatique.

rXLIV. — Diabète ayant succédé à une plaie contuse de la tête, Sytnptâmes d'une affection hépathique, — Un forgeron Agé de tien tc-hutl ans, en pleine santé, reçut (avril 4856) un coup de hache un peu à gauche de la ligne médiane, sur le sommet de la t<Me. Cette blessure fut bientôt suivie de ténesme vésical ; la miction était difficile et se faisait goutte à goutte. A ces symptômes, qui ne furent pas de longue durée, succédèrent peu à peu ceux du diabète sucré. Le 4 4 mars 4857, le malade buvait près de seize litres de boisson par jour, et urinait en proportion. Ses conjonctives étaient un peu ictériques depuis quelques jours; il avait éprouvé à plusieurs reprises une sensation de pesanteur du côté du foie, et il était souvent constipé. Ce malade mourut au mois de décembre de la même année, mais Tautopsie ne fut pas faite.

Mais, d'une part, ce fait serait exceptionnel, même unique, car, dans aucun autre cas de glycosurie par suite de lésion artificielle, accidentelle ou idiopathique de l'axe cérébro-spinal, on n'a noté un état morbide du foie; et, d'autre part, il existe une étroite relation entre la circulation de la fin de l'intestin, celle du foie, et celle de l'encéphale, de sorte que le foie, dans le cas qui précède, a pu s'engorger par suite de celte sympathie, sans aucune espèce de rapport avec la glycosurie, et que les deux faits, le diabète et lengorgement hépatique, au lieu de se subordonner l'un à l'autre, auraient coïncidé purement et simplement.

11 n'existe pas moins des lésions du foie dans le diabète, et il suffirait des faits de M. Andral pour qu'on fût obligé de l'admettre» Sans aucun doute, il en existe ; mais elles peuvent être consécutives. Et comment donc le foie échapperait-il à la loi commune? Quoi î lorsque tous les organes, les os eux-mêmes, subissent l'ef-

DÉTERMINATION DES CONDITIONS PRODUCrRICES DU DIABETE. 621

fel de la diathése phlogoso-gangréneuse créée par le diabète, le foie, qui participe à toutes les vicissitudes que subit l'estomac par suite de la soif et de la faim excessives, et qui peut élre surmené en livrant passage à des quantités surabondantes de sucre, le foie seul n'éprouverait aucune atteinte !

C'est assez de poser la question pour qu'elle soit résolue. Celle idée, si simple, si naturelle, que les lésions du foie, comme celles du poumon, comme celles du cerveau, peuvent être conséculives et produites, au lieu d'êlre primitives et productrices , ne s'était jamais présentée à personne ! et toujours pour la même raison, savoir, que la médecine, qui doit se servir de la physiologie expérinienlale en la contrôlant très-attenliveraenl, lui délègue son initiative, lui obéit aveuglément et se met à sa remorque.

J'ai cependant admis un diabète hépatique, d'après un cas déjà cité à tîlre d'exemple d'accident gangreneux (p. 221), et que je me suis réservé de compléter ici, autant qu'il est possible en l'absence de la vérification nécroscopique.

Diabète. Anthrax, Énorme engorgement du foie. (CXWIII.) — Le sujet était un homme âgé d^environ 45 ans, d'une haute taille et d'une puissante corpuleoce, brun, velu, de l'apparence la plus vigoureuse, vivant bien, mais n'ayant jamais fait d'excès, employé dans une compagnie d'assurances, où il était excédé de travail. Il me consulta pour un anthrax du volume d'un gros œuf de poule situé à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Du reste, à part l'anthrax, il se regardait comme très-bien portant. Je lui adressai quelques questions, et, à ses réponses, je soupçonnai qu'il était diabétique. L'examen des urines confirma celle supposition ; la proportion du sucre était assez considérable, mais j'ai le regret de ne pouvoir l'énoncer exactement ; tout ce que je me rappelle, c'est qu'elle dépassait 40 grammes sur 4,000. Du reste, elle varia pendant la durée de la maladie. (Je n'ai pu retrouver la note sur laquelle j'avais inscrit les quantités de sucre urinaire aux diverses époques.) Pendant quelque temps le malade se maintint encore dans un état apparent de sanlé. puis il s'affaiblit, et alors il vint me consulter de nouveau. 11 avait soif comme pur \r |i:i«^sé; son appétit était bizarre; il pouvait manger beaucoup, mais à la con'liLion que les mets fussent variés, plus que sa position ne le permettait; parfois, q ici que fût le menu, il n'avait pas d'appélit, ou même il éprouva l du dégvûi ; ti tcla, il faut le reconnaître, surtout depuis qu'il s'était astreint, sur ma prrîif^ription, au régime strictement animal ; car il est des cas malheureux dam lei^queb il

semble que le mieux soit encore d'abandonner la maladie i elle-même!... Le malade m*apprît, en insistant beaucoup sur cette circonstance, qu'il avait alternativement de la constipation et de la diarrhée, et que ses matières étaient d'une fétidité horrible, et, en outre, très-foncées, presque noires :ce dont j*cus occasion de m^assurer, Tayant engagé à réunir une certaine quantité de ces matières, que M. Duroy, surmontant toute répugnance, eut Tobligeance d'analyser et dans lesquelles il trouva du sucre. L'odeur des matières était bien V odeur de corruption^ suivant l'expression de M. Hodgkin. L'alternative de constipation et de relâchement me donna l'idée d'examiner le foie, et je fus stupéfait de ce que je constatai : il était énormément tuméfié et descendait à plus de six travers de doigt an-dessous du rebord costal ; plus tard, je le trouvai mobile, flottant, et très-résistant. Ce malade demeurant très-loin et étant très-rctenu par ses occupations, qu'il ne pouvait abandonner, je fus assez longtemps sans le voir, et, quand je le revis, il avait déjà de l'eau dans le péritoine. L'ascite augmenta, puis les bourses et les extrémités inférieures s'infiltrèrent énormément, sans qull y eût trace d'albumine dans les urines. Héduit à l'impossibilité de pourvoir à sa subsistance, ce malheureux partit pour son pays natal, où il succomba. L'autopsie ne fut pas faite. 11 y avait eu du sucre dans Turine, plus ou moins, jusqu'aux derniers jours.

Tel est le cas que j'ai considéré comme un exemple de diabète hépatique. El pourtant, ne dirait-on pas plutôt un cas de cirrhose ayant coïncidé avec le diabète?

Dans la période atrophique delà cirrhose, le foie imperméable ne donnant plus passage au sucre de la digestion, la plus grande partie de ce produit doit être éliminée avec les matières fécales, et il doit y avoir une sorte de diabète stercoral (glycostercose).

Finalement, j'ai cru devoir maintenir hypothétiqueraenl, et en altendant les faits, une variété hépatique du diabète, qui se produirait ou par le passage plus rapide delaglycose à travers le foie, comme dans l'expérience de Schiff, ou peut-être parce que le foie ne ferait pas éprouver au sucre une cerlaine élaboration.

Diabète hyperdiastasiqve.

Dans l'état normal, une partie seulement de la fécule végétale, probablement la moindre, est changée d'emblée en sucre, et passe sous cet étal dans le sang ; le reste y pénètre à l'état de dexlrine.

Tout est bien ainsi : le sucre n'arrive pas au sang en excès et peut être brûlé à mesure; de son côté, la dextrineen circulation ou déposée remplace petit à petit le sucre brûlé. Mais supposons un excès, soit qualitatif, soit quantitatif, de la diastase, et alors la fécule végétale sera d'emblée presque complètement changée en sucre, et ce sucre arrivant en masse dans le sang ne pourra pas être brûlé et passera dans les sécrétions , notamment dans les urines.

J'ai été conduit à celte vue pathogénique par ce fait que, malgré la privation absolue de féculents, le sucre peut persister dans les urines, même en proportion considérable ; fait exceptionnel sans doute, dont il serait absurde d'arguer contre l'utilité du régime animal, mais que l'on observe très-positivement de temps a autre, et dont le cas suivant, emprunté à la note déjà citée de M. Andral, est un exemple remarquable.

CXLV. Fait de M. Andral. — Diabète. Régime exclusivement animal; gly^ cosurie persistante. — Une femme, dans la persuasion entière où elle était qu*un régime animal pourrait seul la guérir, eut le courage de s'y soumettre pendant près de deux mois, sans en dévier un seul jour. Pendant ce temps, elle ne prit d'autre nourriture que de la viande bouillie ou rôtie, et elle ne but que de l'eau, à laquelle on ajoutait une petite quantité d'alcool. Au boni de ce temps, elle dut abandonner ce régime, qui lui était devenu insupportable, et d'ailleurs elle n'était pas mieux. Au moment où elle commença à y être soumise, Turine donnait 27 grammes de sucre pour un litre ; pendant les premiers temps, la proportion de sucre diminua à ce point qu'on n'en trouva pins successivement par litre que 20, 15, 42 cl enfin 10 grammes seulement; puis, tout à coup, et sans qu'à coup sûr aucune infraction au régime eût eu lieu, la proportion du sucre s'éleva de nouveau. Nous la vîmes progressivement monter de 10 grammes à 15, 20, 30, 44, 49 grammes par litre ; il n'y eut pas d'ailleurs un seul jour où ce principe disparût complélcmcnt. En outre, ce qui est fort digne d'altenlion, c'est que pendant les premiers temps où l'on commença à mêler à la viande des œufs, du lait, un peu de pain ordinaire et de légumes, et qu'on remplaça l'eau alcoolisée par de l'eau vineuse, la quantité de sucre, contre toute prévision, se mit à diminuer de nouveau : on n'en trouva plus que 30, 26, 15 grammes par litre ; puis, au bout de quelques jours, le régime reslanl le môme, elle augmenta, et trois semaines après l'institution de ce régime mêlé, on trouvait 51 grammes de sucre par litre. De tout cela ressort un fait remarquable, c'est que, toutes les fois que, chez cette diabétique, le régime

*** PATHOGÉNIE DO DUBÊTE.

esl brnsquemeot cbaDgé, soit qu'on lai enlève les féculente pour ne lai donner que de la viande, soit qu'on mâle de nouveau des féculente à sa noumlnre,!. quanUté de sucre commence par diminuer momentanément, puis de nonTen die s'accroît.

Comment se peut-il que du sucre en si grande quantité se trouve dans l'urine, quand, depuis longtemps déjà, l'alimentation ne contient ni matières sucrées, ni féculents? comment, dis-je, cela se peut-il si ce n'est parce que l'économie transforme en sucre tout ce qui, dans les aliments et en elle-même, peut subir celle transformation, et commenllepeul-elle, si ce n'est par l'action de ce ferment, la diastase, ou surabondante, ou douée d'un surcroît d'énergie?

Peut-on prétendre que, dans un cas comme celui de M. Andral, le sucre passe dans l'urine parce qu'il n'est pas pas brûlé? Avant tout, il faut expliquer comment il est produit en l'absence des aliments féculents. Il l'est, dans mon hypothèse, parce qu'il y a quelque chose qui est présent partout, dans le tube digestif, dans le sang, dans les tissus, et qui, partout transforme avec un surcroît d'action toute substance qui peut devenir du sucre; et ce quelque chose, c'est la zoo-diastase. Or, si une pareille condition peut donner du sucre, et même beaucoup de sucre, en l'absence des féculents, à plus forte raison en doit-elle donner lorsqu'ils font partie de l'alimentation. C'est ainsi que j'ai été conduit, comme je l'ai dit, à proposer, non toutefois sans les plus expresses réserves, d'établir une variété du diabète par excès de production du sucre en vertu d'une condition générale de l'économie s'exprimant par un excès d'action de la diastase.

Diabète puerpéral.

Dès que la puerpéralité est l'occasion d'un travail unanime de i-organisme fournissant aux mamelles une quantité considérable de sucre (400 grammes dans les vingt-quatre heures, six à dix mois après le part, chez la vache), dont une partie s'ajoute au

sucre normal dans les urines, on comprend que ce travail puisse s'exagérer, surtout si les grossesses se succèdent à bref intervalle. Il s'établirait ce que les Italiens appellent indokf une habitude morbide. J'ai rencontré, dans mes lectures, un certain nombre de cas de femmes diabétiques qui avaient eu plusieurs enfants en peu d'années.

M. Bouchardat a observé deux exemples de glycosurie pendant la lactation. Voici un de ces faits, le seul qu'il rapporte avec quelques détails ; l'autre n'est que mentionné.

CXLVI. Cinquième fait de M. Bouchardat. — Diabète de la lactation, •— Une femme, jeune, active, parfaitement constituée, après avoir eu une grossesse et une couche heureuses, nourrit son enfant ; elle était si abondamment pourvue de lait que, momentanément au moins, elle put alimenter deux nourrissons ; son appétit devint très-vif, sa soif considérable ; elle perdit en grande partie son embonpoint ; ses forces ; sa- vue s'affaiblirent. C'est alors qu'elle alla consulter M. Roche, qui reconnut aussitôt une glycosurie : sept litres d'urine étaient rendus dans les vingt-quatre heures ; elles contenaient 700 grammes de glycose. La malade, quoique ayant une fortune très-modeste, suivit le régime et essaya ses urines chaque jour, pendant plus d'une année, avec une persévérance qui fut couronnée des plus heureux résultats. Il n'y avait plus trace de sucre, malgré un emploi modéré de féculents ; les forces, l'énergie, la vue, l'embonpoint, tout était on ne peut plus satisfaisant. On permit alors un usage plus large et graduel des féculents, avec la recommandation expresse de redoubler de soins dans l'essai des urines, pour suspendre les féculents au moindre indice de retour du sucre. Malheureusement, il arriva dans ces expériences une fâcheuse erreur : au lieu de chaux, on délivra du pl&tre, qui, dans l'essai, ne donna aucune coloration. De là une trompeuse sécurité ; le sucre reparut sans qu'on en fût averti ; au lieu de s'arrêter aussitôt que le sucre reparut, on augmenta la dose des féculents, et, lorsqu'on s'aperçut de l'erreur, il y avait déjà du temps d'écoulé. Quand les organes ont repris une mauvaise habitude, il faut plus de temps et d'efforts pour rétablir l'harmonie. Quoi qu'il en soit, cette jeune malade est aujourd'hui dans de si bonnes conditions, si remplie de volonté et d'intelligence, si bien secondée par son mari, que je ne doute pas qu'à son retour de la campagne elle ne soit aussi bien qu'avant ce temps d'arrêt.

M. Bouchardat ne conclut pas de ses deux faits que la lactation peut disposera la glycosurie; il dit seulement que tattention doit être éveillée sur cette question. Mais au moment où il écrivait, en

1831, on ne connaissait pas la glycosurie physiologique puerpérale, et aujourd'hui il y niettrait probablement moins de timidité ou de réserve.

Diabèie gastrique.

M. Hodgkin, à l'exemple d'un chirurgien américain, M. West, et de M. Bouchardat, croit que le diabète a son point de départ dans l'estomac; il pense toutefois que l'organe n'est point lésé anatomiquement (p. 22-23.)*

L'habile médecin de la marine dont j'ai souvent cité l'intéressant mémoire, M. Lecoq, se plaint qu'on n'ait point suffisamment tenu compte de l'influence de la digestion dans la pathogénie du diabète, et voit une première preuve de cette influence dans l'augmentation du sucre des urines après les repas, surtout s'ils ont été composés de fécules ou d'aliments sucrés : circonstance qui prouve le rapport bien connu du sucre urinaire avec l'alimentation, mais nullement avec l'état du tube digestif.

M. Lecoq voit une ressemblance frappante entre le diabète et la dyspepsie. « H existe, dît-il, une telle ressemblance entre certaines formes de la dyspepsie et la glycosurie, qu'il nous a semblé qu'on pouvait considérer ces deux affections comme dépendantes d'une seule et même cause, d'une erreur de la digestion, et qu'on pouvait admettre une dyspepsie glycosurique, tout aussi bien qu'on a admis une dyspepsie flatulente, acide, alcaline, etc. » Il dit encore : « Ce n'est pas seulement par la présence d'une certaine quantité de sucre dans ses urines que le dyspeptique res* semble au diabétique ; c'est par leurs symptômes principaux, par leurs causes, par leur traitement, que la dyspepsie et la glycosurie se rapprochent d'une manière frappante, de sorte qu'il serait possible, sans forcer les analogies, de ne voir dans le diabète qu'une dyspepsie porlée à ses dernières limites, une dyspepsie avec.exagéralion de la sécrétion des urines. » Voilà ce qu'il est knpossible d'admettre, parce qu'on voit chaque jour des dys*

pepsies sans aucune espèce de rapport avec le diabète, et des diabètes sans apparence de dyspepsie. Que de diabétiques, dont l'histoire est retracée dans ce livre, qui mangeaient bien et buvaient mieux, et menaient joyeuse vie, exempts de toute souffrance et de toute appréhension, jusqu'au jour où ils furent attaqués par un subit accident gangreneux! Non, le diabète et la dyspepsie ne sont pas une seule et même maladie. Ce qui est exact, c'est que la dyspepsie peut s'accompagner de glycosurie, ainsi que M. Lecoq l'a observé sur lui-même; mais la glycosurie n'est pas le diabète, et existe sans le diabète, comme d'ailleurs le diabète sans la glycosurie, car la disparition du sucre dans les urines sous l'influence du régime ne prouve pas plus la guérison du diabète que la cessation d'une attaque goutteuse aux pieds ne prouve la guérison de la goutte.

Est-ce à dire que l'estomac ne soit jamais pour rien dans le diabète? Des fûts observés par M. Bouchardat, et qui ont été perdus de vue, m'empêcheraient de répondre négativement. Ces faits, déjà cités, sont: !• la propriété très-énergiquement accusée qu'ont les matières de vomissement des diabétiques de transformer la fécule en glycose; 2* la quantité beaucoup plus considérable de glycose que renferment les matières vomies par un diabétique deux heures après un repas féculent, relativement aux matières vomies par un homme en santé dans les mêmes circonstances; 3* la propriété qu'ont les diabétiques de transformer la fécule crue, tandis que l'homme en santé ne peut pas la digérer. Ces faits semblent attester un surcroît d'énergie de la diastase contenue dans l'estomac chez les diabétiques, soit qu'elle vienne de la salive ingérée, soit qu'elle vienne du suc pancréatique refluant de l'intestin grêle.

M. Bouchardat, comme on l'a vu, admet que le suc gastrique et le suc intestinal peuvent, sous certaines conditions qu'il ne détermine pas, agir à la manière de la diastase pour transformer la fécule; et ce qui semblerait, au premier abord, témoigner en faveur de cette opinion, c'est que, si on lie le canal pancréatique

d'un chien, si on enlève le pancréas d'un pigeon, le suc pancréatique ne sera plus versé dans Tintestin, et cependant ces animaux pourront encore, après leur rétablissement, digérer les féculents. Mais cela ne prouve pas du tout que le suc gastrique supplée le suc pancréatique, attendu que la fécule peut parfaitement être trans* formée dans le sang, où elle rencontre son ferment, comme rétablissent les expériences de M. Sanson.

S'il fallait admettre dans certains cas un surcroît d'action, ou une action anormale de la diastase, sur la fécule, dans l'estomac, le diabète qui en résulterait serait une variété du diabète hyper-diastasique, dont il existerait dès lors une variété organopathique (gastrique) et une variété holopalhique.

Un médecin distingué de la province, diabétique, éprouve, après chaque repas, un afflux de sang au cerveau, avec rougeur intense de la face, surtout des oreilles; congestion si évidemment liée à la digestion qu'elle manque invariablement lorsque le malade passe un repas. J'avais supposé que le diabète provenait, dans ce cas, d'un état gastrique indéterminé, mais la glycosurie a cessé et les congestions continuent : ce qui toutefois n'est pas une raison absolue contre cette supposition, puisque la cessation de la glycosurie n'implique aucunement la guérison du diabète.

II survient souvent, dans le diabète, des accidents gastriques produits par la masse d'aliments et de boissons ingérés, outre que, nécessairement, l'estomac est, comme tous les autres organes, passible de l'influence diathésique pblogistique qu'engendre la glycoémie.

Diabète cérébro-spinal.

M. Bernard voit le sucre passer dans les urines à la suite de la piqûre du plancher du quatrième ventricule, et admet un centre nerveux particulier à peu près vers le milieu de l'épaisseur de la

moelle allongée, au-dessus du noeud vilal. Mais le même effet est produit par la piqûre des deux olives ou d*une seule; par la section des pédoncules cérébelleux; par la piqûre de la partie postérieure du pont de Varole; chez les grenouilles, par la piqûre de la moelle, en un point quelconque d*une partie s'étendant du bulbe jusqu'au dessous du renflement brachial (Schiff). On Ta déterminé aussi par des coups violents sur la tête (Bernard), probablement avec contre-coup dans la région du bulbe, ce qui semblerait conflrmé par les recherches de M. Fano sur la commotion.

D'après M. Bernard, c'était en retentissant sur le foie et en exagérant la fonction glycogénique que ces lésions produisaient la glycosurie. Mais les mêmes lésions peuvent donner lieu à la polyurie simple et à Talbuminurie, dans lesquelles évidemment le foie n'est pour rien, et, par conséquent, il n'y a guère lieu de penser qu'il soit pour quelque chose dans la glycosurie. Ensuite, quelle voie l'impression morbide suivrait-elle, du centre nerveux au foie? M. Bernard coupe les pneumo-gastriques,et la piqûre du bulbe ne produit pas moins ses effets; c'est donc parla moelle et le grand sympathique que la transmission s'opérerait? Mais, d'autre part, on coupe le grand sympathique au cou, on coupe le nerf phrénique, on coupe la moelle elle-même (Krause), et la piqûre ne donne pas moins lieu à la glycosurie : voilà donc une impression qui produirait son effet sur le foie sans moyens de transmission, à distance, et comme par l'effet d'une opération magique! Aussi M. Krause conclut-il que le foie n'a rien à voir dans la glycosurie artificielle.

Selon toute apparence, c'est en empêchant la destruction du sucre que les lésions du centre cérébro spinal déterminent la glycosurie. Mais il faut savoir accepter les faits moins l'explication, quand elle ne pourrait être que conjecturale; c'est souvent une nécessité dans l'étude des opérations de la vie.

Quel que soit donc le mécanisme suivant lequel elle se produit, il est une glycosurie liée à certaines lésions de l'axe cérébro-

spinal. Mais il ne faut pas oublier que ie diabète peut occasionner et occasionne souvent des lésions cérébro-spinales, dont j*ai traité assez longuement. Jusqu'au travail que j'ai présenté sur ce point, les médecins ne s'étaient préoccupés que des lésions cérébro-spinales primitives, et cela, comme je l'ai dit, parce que dans cette grande question du diabète, ils ont surbordonné leur initiative et leur jugement à la physiologie expérimentale, laquelle nécessairement n'avait envisagé que les lésions primitives.

M. Fritz, dans le travail d'ensemble si substantiel qu'il a publié dans la Gazette hehdomadairej a réuni un assez grand nombre d'exemples de glycosurie par suite de lésion cérébrale, et M. Lecoq, dans son mémoire, en a rapporté plusieurs autres.

Une analyse très-attentive réduirait singulièrement ce nombre, abstraction faite, bien entendu, des exemples de glycosurie d'origine cérébro-spinale par cause traumatique, qui offrent toute certitude,' et qui sont, pour ainsi dire, des expériences accidentelles. Mais cette analyse nous mènerait trop loin, et j'y puis suppléer jusqu'à un certain point par les lignes suivantes du mémoire de M. Fritz: « ... L'influence des centres nerveux dans la production du diabète no paraît pas être limitée à des cas tout à fait exceptionnels. Pourtant le nombre des observations con'^ cluantes est bien restreint; le diabète s'y présente d'ailleurs avec des caractères à peu près identiques à ceux qu'on observe d'habitude. Remarquons seulement que, dans la grande majorité des cas, il s'est terminé par la guérison après une assez courte durée... » Au demeurant, il est à désirer que celte question soit reprise complètement avec un nombre imposant de faits pathologiques ; et celui qui se chargera de ce travail devra s'inspirer des véritables principes de l'analyse pathogénique.

En attendant; il demeure établi que les lésions de l'axe cérébro-spinal qui peuvent donner lieu au diabète sont traumatiques,. idiopalhiques ou sympathiques.

Les affections idiopathiques sont anatomiques ou dynamiques, c*est-à-dire avec ou sans altération anatomique appréciable.

Les affections sympathiques sont celles qui, d'un nerf périphérique, se propagent au centre nerveux, comme dans un cas obser\*é par Thomson, où Turine fut très-chargée de sucre pendant toute la durée d'une névralgie faciale et revint à Félat nor* mal dès que la névralgie eut cédé à l'application d'un vésicatoire. La glycosurie de la dentition rentre dans cette variété de la glycosurie d'origine cérébro-spinale sympathique ou par action réflexe.

Car il existe une action réflexe pathologique parallèlement à l'action réflexe physiologique, s'exerçant comme celle-ci, soit par l'intermédiaire du grand centre cérébro-spinal, soit par l'intermédiaire d'un petit centre ou ganglion nerveux. Dans la paralysie de la troisième paire consécutive à une névralgie de la cinquième paire, par exemple, la réflexion aurait lieu à travers le ganglion ophthalmique, suivant une opinion qui m'est personnelle et dont un de mes amis, le docteur Corne, a cru trouver la confirmation dans des faits très-intéressants qull a nouvellement portés à la connaissance du public.

Les agitations morales, dont j'ai souvent parlé comme causes du diabète, occasionnent l'acidité des urines, qui implique^ comme il a été dit, l'augmentation des acides du sang ; car l'expression populaire « se brûler le sang » est exacte au fond. Or,, cette circonstance, la suracidité, est la condition la plus générale de la production du diabète. Il paraît donc qu'entre l'influence cérébrale et le diabète se place, comme condition pathogénique,. un changement dans la crase. Je me rappelle à ce propos l'exemple cité par Fallope, d'une femme qui, chaque fois qu'elle avait un accès de colère, était prise d'un éryi^ipèle au nez. L'attaque de goutte, la fièvre puerpérale, à la suite d'une forte émotion, sont passibles de la même explication. La vie ardente, la vie du cerveau et des nerfs, dans un temps où l'homme n'a sa place au

632 PATH06ÉMIE DU DUBËTE.

soleil qu'au prix d'une iutle effrénée, engendre et multiplie la diathèse urique ; et ce n'est pas sans cause que l'usage des eaux alcalines prend de jour en jour un plus grand développement. Remarquez que la vie du corps, la vie musculaire diminue comme la vie de l'esprit, la vie nerveuse augmente, et qu'ainsi, d'une part, les contentions et les anxiétés de l'esprit, s'ajoutant aux succulences du régime, accumulent les acides dans l'organisme, tandis que, de l'autre, le défaut des grands exercices corporels, jadis si en honneur, ne permet pas d'éliminer l'excès de ces matériaux nuisibles.

Le cas suivant est un exemple de diabète par réflexion de l'action morbide de la périphérie au centre cérébro-spinal.

CXLVII. fait de M, Léon Gros. -^Diabète accidentel lié à une migraine occipitale. — X..., docteur en médecine, âgé de vingt-huit ans, de bonne constilnlion, de tempérament bilieux, n'ayant jamais présenté d'autre maladie que des migraines d*une fréquence et d'une intensité très-grandes, pratiquant dans un pays montagneux, exposé par conséquent à beaucoup de fatigues et à des marches forcées, sentit, en l'absence de toute cause appréciable, ses forces décliner rapidement. Bientôt il éprouva une soif presque continue; son appéiit, qui avait toujours été fort, augmentait encore, et malgré une alimentation très-animalisée, les moindres courses étaient suivies d'une fatigue excessive. La quantité des urines ne dépassait pas la moyenne ordinaire. Cet état durait, en s'aggravant, depuis deux mois environ, quand X.... fit analyser ses urines par deux pharmaciens, à l'insu l'un de l'autre, et sans leur indiquer de qui provenaient ces urines. Tous deux y trouvèrent de notables proportions de glycose , l'un 60 grammes, l'autre 55.

Ayant pris l'avis de son maître et ami, le professeur Forget, de Strasbourg, X... se mit immédiatement au traitement suivant :

4® Abstention absolue de tout aliment féculent ;

t^ Régime presque exclusivement animal, viandes rôties et saignantes, œufs, beurre, fromage, quelques légumes verts, cresson, etc.; peu de lait. 3<^ Vin de Bordeaux en quantité notable, café noir, cognac ; 4® Eau de Vichy (Grande Grille) aux repas ; 5<> Flanelle de la tête aux pieds.

Ce traitement fut suivi avec la plus scrupuleuse exactitude; pendant toute sa durée, X... n'ingéra pas une bouchée de pain (ce qui, soit dit en passant, est un supplice presque intolérable). Le résultat ne se fît pas attendre. Au bout d'un mois, le sucre avait à peu près disparu des urines; au bout du second mois, les

urines, examinées avec soin par M. Hepp, pharmacien en chef de Thôpital de Strasbourg, ne contenaient plus de sucre.

Les forces revenaient lentement, la soif était encore vive ; le traitement fut encore continué pendant un mois entier ; alors seulement Tétat général redevint ce qu'il était auparavant.

Mais les migraines persistaient avec une grande intensité et étaient toujours accompagnées de l'émission d'une très-notable quantité d'urine, claire, citrine, presque blanche. Ces urines contenaient toujours du sucre en quantité variable, de 80 à 30 grammes. Celles de la veille et du lendemain n'en contenaient pas trace. On trouvera peut-être Texplication de ce fait dans cette particularité que, chez X..., la migraine, au lieu d'occuper comme d'ordinaire les régions frontale et temporale, occupe toujours la région occipitale.

Depuis cinq ou six ans au moins, les urines, même pendant les accès de migraine, sont redevenues entièrement normales, et la santé de X... avait recouvré son intégrité quand survint une maladie du foie , dont nous n'avons pas à parler ici.

Ce fait a une valeur nosologique; car, évidennment, on ne peut attribuer le diabèle proprement dit, observé d'abord, à une autre cause que celle qui donna lieu ensuite ayx attaques diabétiques éphémères : la névralgie occipitale; il vient en preuve de la variété périphérique ou réflexe du diabète cérébro-spinal, et démontre aussi bien l'existence de l'espèce, le diabète cérébrospinal lui-même.

J'ai vu plusieurs fois, chez des descendants de diabétiques» des phénomènes nerveux : chez une jeune fille, des attaques de nerfs ; chez un jeune homme, un tremblement des mains ; chez une femme, des frayeurs allant jusqu'à la manie. Landouzy * avait observé plusieurs cas, trois ou quatre, de polyurie simple, avec manie du vol. Il est bien à désirer que ces faits, dont il m'avait parlé avec grand intérêt, soient recherchés dans ses manuscrits, et publiés. Ils montrent l'origine de la polyurie dans l'encéphale. Les miens supposent l'influence du diabète de l'ascendant sur le

* Entre les premières et les dernières feuilles de ce livre, Landouzy est mort. La pensée trop active t brisé son propre instrument. Je l'avais discuté, et j'attendais avec impatience que ce généreux esprit me discutât à mon tour. Une belle intelligence médicale s'est éclipsée; un ardent amour de la science s*est éteint; mais si Tbomme a passcS les «ttvret restent.

PATllOGKSrE Dr DIABÈTE-

b^stème cérébro-spinal du descendanl; il est à remarquer que dans mes trois cas» c*est le père qui était diabétique.

L'efficacité des révulsifs à la nuque (Gooldeo, Bultura) confirmalive de l'existence du diabète cérébro-spiiiaK D^autr faits, comme la violente douleur irradiée de la ouquc quVproi vaii un de mes malades dans le coït, concoureiU à cette M monslralion.

Il y a une influence du diabète sur le moral comme du rai sur la production et la marche du diabète* Dans un cas qi jVi sous les yeux, linflucnce du diabète sur le moral s'exprir par une idée fixe qui faisait croire au malade qu'il allail éli ruiné par des évenlualilés qu'il s'exagérait déplorablement; m angoisse était extrême et faisait le désespoir de sa famille; il nr dormait plus. Nous avons \ii, dans le cours de cet ouvrage, d'autres exemples de troubles intellectuels sous rinfluence diabéle. Il existe, très-positivement, une vésaxie diabétioi^*

Diabète m*ique ou goniteux.

C'esl la variété commune et le type du diabète. J V vois un manifestation goulteuse, subordonnée comme toutes les tûàùl^ festalions du même ordre, à la diatlièse urique.

Ce qui était d'abord, de ma pari, une supposition tîmidemcfit formulée est devenu, par l'accumulation des preuves, une opinion, et cette opinion, je la propose aujourd'hui avec une entier conviction : le diabète, en sa variété communr, appartient à 1 même famille morbide que la gravelle acide el la goutte*

J'ai dit assez, en parlant de preuves accumulées, que C€li opÏDÎon n'est pas une simple vue do l'espriL Mais, ces preufe quelles sont -elles?

1° La première est celte circonstance qui frappa si viv< Landouzy, qui avait frappé également M. Musse!, et que déjà formulée en disant que, pour les données premières àt

DÉTERMINATION DES CONDrnOKS PE0DDCTR1CES DU DIABÈTE- 635

rorganisalion, consUlution et teaipérament, les diabétirpies se rapprochent dès goutteux* « C'est clicx les personnes à tempérament riche, à la vie facile et ardcnlc, qu'on renconlre plus particulièrement le diabèle, r^ dit M, Musset, a Je n'hésite pas à établir comme lèglc générale, dit Landouzy, que le diabète sucré affecte principalement les sujets robustes, bien constitués et doués d'embonpoint; » et il ajoute que le diabète n'est si souvent méconnu que parce fpie les. médecins sont trompés par leurs souvenirs classiques et par Tobservation des hôpitaux, qui leur montre généralement les diabétiques au degré de la cachexie el du marasme,

2" On observe souvent le diabète dans les lignées où ont régné les manifestations rhumatiques et goutteuses; je vois souvent un diabétique, homme très-robuste, dont le père et Tunique frère ont été horriblement tourmentés par la sciatique.

3" Chezlediabéliquc, comme dans sa lignée, on rencontre souvent les manifestations rhumatiques et goutteuses; ainsi le diabétique dont je viens de parler et dont le père et le frère avaient tant souffert de la sclatique, a eu lui-même, depuis que je le soigne du diabète, et particulièrement à des époques où 11 avait le moins de sucre dans Turine, des attaques terribles de lombago» de sciatique, de scapulalgie, etc.

4° J'ai vu plusieurs fois le diabète chez des graveleux. Chez deux diabétiques, lagravelle avait préexisté et avait donné lieu à une violente colique néphrétique longtemps auparavant; ii n'y avait pas eu d autre attaque. Chez d'autres, ta gravelle se manifesta, sans colique, pendant le traitement du diabète, par Texpulsion d'un gravier assez fort composé d'acide urique pur.

6" J*en atteste Thabile et savant chimiste qui m'a aidé de ses lamières, M. Duroy, je n'ai pas, une seule fois, fait analyser les urines d'un diabétique sans que l'on y ait rencontré un excès, le plus souvent considérable, d'acide urique. Mais je dois noter que la recherche a été faite généralement lorsque, le diabète ayant été traité, le sucre avait diminué ou même disparu, cl qu'il était

survenu quelque accident que je regardais comme imputable 1 la diathèse urique. Celle alleroauce de l'excès d*acide urique i de la glycosurie est très frappante chez un malade donlj^ai par à diverses reprises et qui, dès qui! n'a plus de sucre dans 1^ urines, est sous le coup d*accidenls rhumaliques très-vtolenli c'est ehcï lui que se produisit celte cruelle attaque de scîatiqii qui ne céda qu'à de nombreuses cautérisations avec Tacide nil que; tant de fois, chez ce malade, j'ai vu la cessalloD de glycosurie, suivie, au bout d'un certain temps, d'accidents Ir douloureux, qui lui imposent l'inlerruption dlmpérieuses occ palions, que j'ai pris le parli de permettre quelques féculeni moyennant quoi il a constamment de 8 à 10 grammes de suc dans les urines. Les excitants, surtout les spiritueux, exaltcol la diathèse urique, ce qui va sans dire; aussi, tout en mainlenant le régime azoté et Ionique, duit-on prescrire aux diabétiques de ne point passer la mesure, comme beaucoup y sont disposés. Chez un diabétique que j'observe depuis peu, il a suffi de deux jours de régime an ti-diabc tique pour foncer nolahlemenl les urines et y faire paraître du sable rouge en asseï grande abondance; il faut ajouter que le malade, extrêmement vigoureux, était précédemment graveleux ; son père était asthmatique. J'ai cité, à la page 23â, une remarque Irès-lmportanledc Ben ce Jones, qui a observé que, dans Finlervalle des attaques diabéliques, les malades souffrent d'une dyspepsie acide, avec grande augmentation d'urée, d'acides urique et oxalique dans les urines, en d autres lertnes, qu'ils manifestent direclemenl la diathèse acide,

6* Ce n'est pas seulement lorsque le sucre diminue ou disj>âraît qu'on retrouve Tacide urique en excès d^ins les urines; elle*^ peuvent contenir à la fois et du sucre et une proportion excessif d'acide urique, comme dans un cas déjà cité de Jadioux de M. Bouchardat (p. 16), ei comme je l'ai vu plusieurs fois.

7* Dans quelques cas* rinfluence des acides ingérés est ivh dente au plus haut degré; il en était ainsi notamment chez Gam*,

folini (CYl) et chez le célèbre prisonnier qui fait le sujet de l'ob* servation CXXIX. L'influence accidentelle s'ajoute ici à la cause permanente, à la diathèse urique; j'ignore si la première peut suffire pour produire le diabète, du moins la glycosurie, ce qui est probable. J'ai vu plusieurs fois, comme je l'ai dit, l'oseille faire reparaître immédiatement le sucre dans l'urine ou en élever fortement la proportion '.

8* L'influence des émotions, des causes morales en général, est la même sur le diabète et sur la goutte, et s'explique de la même manière : par l'augmentation de l'acide urique, quelquefois soudaine, comme on le voit à Vichy, chez des malades dont les urines, rendues alcalines par l'usage des eaux, redeviennent acides tout à coup sous l'influence d'une vive impression morale.

9" L'efficacité des alcalins, dans un grand nombre de cas, merveilleusement prompte dans celui de Garofolini, ne peut s'expliquer, surtout quand elle est aussi subite, que par la neutralisation de la diathèse acide.

lO"* Le diabète ne guérit pas plus que la goutte, précisément parce que Tun et l'autre sont subordonnés à la diathèse urique, qui est inaliénable. Seulement on fait cesser la manifestation du diabète, la glycosurie, comme on peut faire cesser les manifestations de la goutte.

It* Un ami et ancien condisciple, auquel il m'est doux de rendre hommage, et qui, par sa belle thèse sur la goutte, a pris rang dans la légUime postérité de Sydenham, M. Galticr-Boissière, m'a affirmé, à mon premier mot sur l'identité de nature de la goutte et du diabète commun, que, chez la majorité des goutteux, il avait observé la glycosurie.

* Bence Jones a constaté Teicës d'acide oxalique comme l'excès d*acide urique, après les attaques diabétiques, et dans le cas de MM. Philipeaux et Vulpian on trouva, après la disparition du sucre, de nombreux cristaux d'oxalate d'ammoniaque. U semblerait donc exister une sorte d'équivalence pathogéniquc de l'acide oxalique et de l'acide urique, et It condition générale de l'économie qui se caractérise par l'excès de Tun ou de l'autre serait mieux désignée sous le nom générique de diathèse acide.

En somme, je suis autorisé à formuler la proposition suivante: lorsque la diathèse urique agit sur les solides, elle donne lieu à la goutte (ou au rhumatisme), et lorsqu'elle agit sur le sang luimême, elle donne lieu au diabète (à la variété commune du diabète) : c'est ce que j'avais exprimé autrement en disant que le diabète commun n'est autre chose que la goutte dans le sang. Lorsque l'acide urique se sépare, par cela même il n'agit pas sur le sang, et ce n'est plus le diabète, c'est la gravelle qui se produit. On concevrait même que le diabète pût se substituer à la gravelle*.

ARTICLE IL

Résnmé pathasénlque.

M. Fritz l'a dit avec raison : il existe des espèces de diabète comme des espèces de diarrhée , et il faudra des années , peutêtre des siècles, avant de pouvoir les embrasser dans une doctrine générale. Je ne l'avais pas oublié en commençant cette étude palhogénique, et je vois les lacunes que je n'ai pu remplir, les difficultés que je n'ai pu vaincre. Je croîs pourtant avoir rendu un service, en démontrant définitivement combien était vaine la confiance des médecins dans la doctrine de la glycogénie hépatique, et en instituant le diabète urique.

* M. Gallois a trouvé Tinosite dans le diabète (5 fois sur 30) et dans ralbuminurie (2 fois sur 25). £n piquant le plancher du quatrième ventricule, il a pu parfois déterminer l'inosurie; mais en aucun cas il ne Ta observée chez l'homme h titre de maladie distincte. U est parvenu h découvrir un réactif qui permet de reconnaître de minimes proportions d'iiiositc duns de faibles quantités d'urine do grammes, ])ar excniplc) : ce réactif e^t un azotate de mercure, donnant lieu à une coloration rose plus ou moins foncée, suivant la proportion d'inosite. (Rapport de M. Longet à V Académie det sciences, sur le concours dé Vannée 1863.)

L'opinion de M. Fritz relativement aux espèces et variétés du diabète, est surtout vraie de la glycosurie, puisqu'il existe : 1* une glycosurie accidenteUe^ à la suite de l'ingestion d'une quantité considérable de matières sucrées, de sirop, par exemple; 2^ une glycosurie expérimentale^ qui compte plusieurs variétés: soit que l'on agisse sur Taxe cérébro-spinal, particulièrement sur le plancher du quatrième ventricule; soit que l'on opère sur le foie en y faisant passer un courant galvanique (Schiff), ou sur le sang de la veine porte, en y introduisant des substances irritantes ; soit que l'on injecte dans la masse du sang une proportion de sucre qui surpasse les moyens de réduction; 3"* une glycosurie physio^ logique ou normale^ qui comprend une variété fœtale, une variété chez l'homme, une variété sènile, une variété puerpérale; 4"* une glycosurie pathologique simple on indépendants du diabète, dont une variété névrosique, une variété anhématosique et une variété dyspepsique; S"" enfin une glycosurie diabétique.

Mais le principe des espèces dans le genre est également vrai pour le diabète, et nous sommes forcés d'en admettre au moins deux espèces, le diabète urique et le diabète cérébro-spinal, qui compte plusieurs variétés suivant le siège et suivant la cause '•

Et, en effet, la lésion a son origine dans le centre cérébrospinal lui-même, ou dans un nerf de la tête et se réfléchit sur le centre nerveux : diabète consécutif à une névralgie faciale (Thomson), à une névralgie occipitale (M. Léon Gros), à la dentition (Goolden). Il va sans dire que la dentition agirait par l'intermédiaire du nerf trifacial. Quant aux causes, le diabète cérébro-spinal est traumatique, sympathique (par réflexion), ou idiopathique; et dans la production de ce dernier il faut tenir

* Xolativoincnt aux autres espèces, il y a lieu h plus ample iuformation. Il faudra surtout éiudier l'ctal du foie dans le dialàtc et les u(To( lions du foie p*r rapport uu diahèie. Il faudra auAsi donner plus d'atieniion aux matières fécales des diabétiques. ËlKt sont tout à fa i décolorâmes, de temps à autre, surtout l'été, chez un diabétique au sujet duquel je viens <i*étre consulté.

grand compte de rintervention des causes morales, déjà signalées par le docteur Hodgkin (mental fatigue or anxiety).

Règle générale, la glycosurie traumatique est de peu de durée; et il est fort à remarquer que Ton n'est jamais parvenu à produire le diabète proprement dit par les lésions artificielles de Taxe cérébro-spinal. Une seule fois, chez un chien, la glycosurie par piqûre du bulbe dura sept jours, et dans aucune autre expérience elle ne dura autant : ce qui ne prouve rien, toutefois, contre l'existence du diabète cérébro-spinal, pour la démonstration duquel il suffirait du fait que je dois à l'obligeance de mon distingué confrère, M. Léon Gros; sans parler du cas ci-dessus (p. 620), dans lequel, par exception, un diabète d'origine traumatique dura plus d'un an et se termina par la mort.

La distinction générale des afTections morbides que j'ai proposée est donc applicable au diabète, qui est arganopathique (diabète cérébro-spinal), ou holopathique (diabète urique).

Il existe, chez les femmes en couches et chez les nourrices un excès d'acide urique, constaté notamment par M. Leconte, qui prétendait y voir la raison de la réduction de l'oxyde de cuivre par l'urine, à l'exclusion de la glycose, dont il niait absolument la présence. Cette circonstance, l'excès d'acide urique, s'ajoute nécessairement à la condition primordiale qui élève la proportion du sucre chez les puerpérales, et quand la glycosurie physiologique puerpérale passe au degré du diabète, ce serait donc en vertu d'une double cause générale.

L'acide urique, dont nous connaissons la subite augmentation sous le coup des fortes impressions morales, intervient pour expliquer le cas souvent observé d'un diabète latent, que l'on peut reporter à une époque éloignée, qui laissait au malade les apparences de la santé, et qui éclate tout à coup, avec une grande intensité, à l'occasion d'un violent chagrin.

Dans le diabète que j'ai proposé d'appeler paroxystique et qui paraît être le diabète intermittent de Bence Jones, autrement interprété, l'excès accidentel d'acide urique pourrait con-

courir à expliquer ces épisodes aigus, ces sortes d'attaques diabétiques, qui se dissipent sans laisser de trace, ou aboutissent à la formation d'un accident gangreneux ; paroxysmes qui attestent une réaction générale de l'organisme, ou contre le sucre, dont la quantité aurait augmenté tout à coup considérablement, ou, comme je viens de le dire, contre un excès d'acide urique, ou contre les deux.

En somme, ce qui apparaît le plus ostensiblement dans cette pathogénie, c'est l'influence de l'acide urique, c'est l'identité de la nature de la goutte et du diabète, subordonnés tous deux à la même unité morbide, la diathèse acide.

Dès que l'acide urique augmente , il y a plus d'alcali employé comme base; en d'autres termes, l'augmentation de l'acide urique implique la diminution des alcalis libres du sang. Le même effet se produit par l'ingestion des acides, de l'acide citrique, de l'acide oxalique, par exemple, comme on l'a vu si manifestement dans le cas de Garofolini. Nous sommes ainsi ramenés à la théorie de M. Mialhe, et l'on comprendra mieux maintenant ce que je disais ailleurs, que M. Mialhe s'est approché de la vérité au point de l'atteindre, sans toutefois l'embrasser complètement. En effet, il a aperçu la diminution de l'alcalinité, et il fallait s'élever encore d'un degré pour apercevoir le premier fait de cette pathogénie, l'augmentation de l'acidité, et surtout pour reconnaître l'identité de nature de la goutte, du rhumatisme, de la gravelle acide et de la variété commune du diabète.

La pathogénie ne comprend pas seulement l'élude du mode de production de l'altération ou lésion première qui crée un état morbide; elle comprend aussi l'étude du mode suivant lequel cette altération ou lésion engendre les symptômes. Ainsi, nous venons de voir comment, par l'augmentation de l'acidité dans le sang (je ne dis pas de l'acidité du sang), et par la diminution corrélative de l'alcalinité, le sucre n'étant point réduit en totalité, circule dans le sang en proportion plus ou moins considérable»

toujours élimiaé, surtout par les reins, mais toujours renaissant. Mis eu contact avec tous les tissus^ il produite la longue, sur les vaisseaux capillaires, une disposition à rinflammatiou, et,, sur le système nerveux, des effets qui relèvent de la diathèse inflammatoire, à laquelle ce système ne saurait échapper,, ou d^unir modification purement dynamique. Maisil produit, en outre, une condition générale de faiblesse que nous avoua appelée byposlbénie diabétique et qui s'exprime dans La partie par la tendance à la mortification, dans le tout par la tendance à la mort,, sous^ des chocs relativement légers. En outre, sous rinfluence pro* bable d'une atténuation des mouvements respiratoires, se produit la tuberculisation pulmonaire.

C'est surtout dans le diabète que l'on reconnaît la différence sur laquelle on insiste si justement à Montpellier entre les forces radicales et les forces apparentes. Un diabétique aura l'aspect le plus florissant et ne trouvera pas en lui de quoi résister à un phlegmon médiocrement étendu.

Dans le système nerveux, l'apoplexie, la congestion cérébrale, relèvent de la diathèse inflammatoire. L'amblyopie, l'impuissance, qui est le fait ordinaire, mais non pas constant, car je viens encore d'observer un exemple très-remarquable de conservation des forces génitales malgré un diabète accusé (45 grammes de glycose sur 1,000 d'urine), relèvent plutôt d'une modification dynamique; et ce qui exclut ici l'idée d'une altération anatomique, c'est la promptitude avec laquelle les fonctions affaiblies, vue, aptitude génitale, peuvent recouvrer leur intégrité sous l'influence du traitement approprié, ou s'unplement du régime.

La soif s'expliquerait par l'excitation de la membrane interne des vaisseaux au contact du sucre, impression générale qui retentit à l'arrièrc-gorge, comme le besoin de réparation solide de tout le corps retentit àrcstomac. La boulimie diabétique, de son côté, s'expliquerait très- simplement par la perte du produit de la plus grande partie des aliments ingérés, les féculents.

DÉTERMINATÏON DES CONDTTTOÎÎS PRODUCTRICES DO DTABÈTE, M3

Il y aune génération de la nrrorl, qu'on me passe celle manière de dire, et le dernier teraie de la pathogénie, ce serait la nécro-génie. La mort arrive chez les diabétiques, 0!i parla phthisie pulmonaire etFexlénuation, ou par un accident hypérémique, eongcslion, apoplexie cérébrale, pneumonie» ou par un accident gangreneux, interne (gangrène pulmonaire) ou externe. La mort prompte par le ceneau est fréquente chez les diabétiques*

La palhflgénie n'est pas un objet de simple curiosité scientitifique, puisque, au contraire, c'est d'elle que découlent les données principales du traitement; ainsi :

Les féculents produisent le sucre ou la plus grande partie du sucre deréconoraie; donc il faut supprimer les féculents, ou tout au moins en réduire notablement la proportion;

La suppression des féculents, qui sont les principaux aliments respiratoires, diminue la respiration ; donc il faut les remplacer par d'autres substances de même ordre, les aliments gras, qui puissent rétablir le grand acte respiratoire dans son développement normal ;

L'acidité augmente et ralcalinité diminue; donc il faut supprimer les acides et donner des alcalins;

La glycoémie produit riiyposlhénie; donc il faut prescrire le* toniques, le fer, le qtiinquina, etc. ;

Les forts aliments, le vin, les stimulants en général, tendent à remplacer le sucre par un excès d'acide urîque; donc il faut une exacte mesure dans leur usage : je connais un médecin diabétique qui est forcé de remplacer les viandes rouges par les viandes blanches, sous peine d'avoir un grand excès d'acide uriqucî

t Quand le diabète date d'un certain temps, rinflammation gangreneuse se déveioppe à la plus légère occasion; donc il faut aviser aux moindres blessures et recommander les plus grandes précautions.

Mais les indications thérapeutiques sont souvent conlradTC*

toires, et c'est au médecin de les concilier par des tempéraments : ainsi, pour n'en citer qu'un exemple, les alcalins sont indiqués par le surcroît d'acidité, et contre-indiqués par l'hyposthénie , d'où la nécessité de les employer avec ménagement. Puis, viennent les dispositions individuelles qui s'opposent aux indications les plus précises; ainsi je vois un diabétique qui ne tolère pas les alcalins; un autre éprouvera un dégoût insurmontable pour le régime animal, qui occasionnera une complète anorexie ; chez un troisième , la digestion ne deviendra facile que par l'addition d'une petite quantité de féculents, fût-ce un simple biscuit, comme je l'ai vu chez un médecin (p. 74).

Je ne terminerai pas sans reproduire une série de propositions de la plus grande importance pratique. Je le fais au moment où, chez un homme d'une constitution exceptionnellement vigoureuse, tourmenté, sans raison, de l'état de ses affaires, pourvu d'un bon appétit, mais n'ayant pas soif outre mesure, toutefois sujet aux furoncles et au lombago, le diabète a été, non pas précisément méconnu, mais négligé, un moment, par un des médecins qui ont le plus étudié cette maladie et qui ont le plus insisté sur les erreurs de diagnostic auxquels elle donne lieu.

Voici ces propositions, que je ne puis assez mettre en relief:

Le diabète est très>gommun, aussi commun qu'insidieux ; le plus souvent, il a été et il est encore méconnu, parce que, généralement, ceux qu'll atteint sont très-vigoureusement constitués, et conservent longtemps leur belle apparence et leur activité.

Tout homme gras et robuste, qui mange et boit bien, qui est

SUJET AUX furoncles, QUI, SURTOUT, A EU DES ANTHRAX, DONT LE CARACTÈRE CHANGE, QUI A LES GENCIVES RAMOLLIES, QUI A SOUFFERT

DE LA GRAVELLEy DU LOMBAGO» DE LA SCIATIQUE» EST SUSPECT D^AYOIR LE DIABÈTE, ET l'oN NE PEUT TROP SE HATER DE s'eN ASSURER ; A

plus forte raison s'il maigrit et s*affaiblit. Dans toute maladie a symptômes obscurs il faut penser

AU diabète.

Dans aucune maladie, l'apparence n'est plus trompeuse que

DANS LE diabète; DANS AUCUNE, LA MORT n'eST PLUS HABILE A DISSI- MULER SES COUPS.