PREMIÈRE PARTIE

BSecberches sur les accidents diabétiques.

PREMIÈRE SECTION

EXAMEN DES PRINCIPAUX DOGCMENTS RELATIFS AUX ACCIDENTS INFL.\MMATOIRES ET GANGRENEUX DIABÉTIQUES.

Avant 1832, personne ne se doutait qu'il existât une gangrène diabétique, et lorsque, le 13 avril de cette année, j'adressai à TAcadémie de médecine ma première observation de cette gangrène, on n'y vit généralement qu'un fait fortuit, une simple coïncidence, au lieu d'un rapport de causalité. Bientôt, cependant, les exemples se succédant, il ne fut plus possible de méconnaître la réalité et l'importance du nouveau rapport pathogénique. Alors, on s'appliqua, comme il arrive toujours, à rechercher si l'on ne trouverait pas quelques prémisses de la découverte dans les travaux antérieurs, et l'on en trouva, ce qui est encore la règle; mais le lecteur saura bientôt à quoi ces premières traces se réduisent. C'est ainsi que, dans l'histoire de toute découverte, après la période de dénégation de la chose même, il y a la période de dénégation de la priorité. Soit dit d*une manière générale, et surtout sans amertume contre un observateur excellent, contre un écrivain érudit, qui enrichit journellement notre littérature en puisant aux sources étrangères, et qui nous initia notamment aux travaux des Allemands et des Anglais sur le gdUre exophthalmique (que j'appellerais plus volon-

tiers hypersthénie ou aiaxie cardiaque, le goîlre et rexophthalmie pouvant manquer, et n'étanr, quand ils existent, que les effets de l'affection du cœur*).

Je viens de désigner M. Charcot*, qui regarde Cheselden comme ayant été le premier à signaler un certain rapport entre l'anthrax et le diabète, et cite le passage suivant du Traité d'anatomie du célèbre chirurgien * : « Il se produit quelquefois dans cette membrane (la membrane adipeuse) une sorte de gros furoncle ou anthrax qui donne une eschare (ou bourbillon? a slough) volumineuse, et produit un grand nombre depertuisà travers la peau, laquelle se mortifie et se détache au bout d'un certain temps ; mais plus longtemps on respecte l'eschare, plus la suppuration est abondante, ce qui est tout à l'avantage du malade. Vers la fin de cette période, le pus est coloré par du sang et exhale une odeur bilieuse, absolument comme celui qui provient des ulcères du foie ; et dans Fun et Vautre cas, Vurine offre une saveur sucrée, comme dans le diabète. »

Or, il est question, dans ce passage, non pas de l'anthrax dans le diabète, mais de la glycosurie dan^ l'anthrax, et il s'ensuit que Cheselden a certainement vu la gangrène diabétique, mais qu'il l'a vue à l'envers. C'est ainsi que la question a commencé par une erreur, et que le chirurgien anglais a tracé une fausse voie, dans laquelle il a été suivi par divers observateurs, notamment par Prout, en dernier lieu par MM. Philipeaux et Vulpian.

On n'est pas assez pénétré d'un fait essentiel , savoir, que la plupart des diabétiques ignorent eux-mêmes, pendant longtemps.

* J'ai TU trois exemples de cette étrange et redoutable affection dans la même famille, et j*en écrirai la relation dès que j'aurai mis la dernière main au présent travail. Du reste, j* aurai à y retenir, en traitant, ici même, de l'albuminurie diabétique.

■ Quelquei documents eoneemant Ihistorique des gangrènes diabétiques, dans la |Goxetie hebdomadaire demëdecine et de chirurgie, n* du 23 août 1861, p. 539.

* The anatomy of the human body,hj Cheselden. London, 1768, p. 139 (dixième édition).

DE L\ OANGBÉOT DîABÉTÏQrE. 3

rexistcnce de leur maladie, soit que les s>^^mptômes habituels niantjyent (diabHe latent), soit qu'ils passent inaperçus, en sorte que, sll survient un anthrax, par exemple, il semble que cet anthrax soil le point de départ de Tétat morbide , tandis quil iren est (ju'un elTet plus ou moins tardif, généralement frêstardit C'est à bon droit, et il est regrettable qu'on Tait oublié, que DOS devanciers admellaient un diabète irompeur^ ffiahe(e.s decipiens^ dans lequel Turinc est en petite quantité, quoiqtie sucrée, Cawley est cité par L P. Frank comme ayant fait d'importantes recherches sur ce genre de diab(He,

Quoi qui! en soit, il est bien évident qu'on ne saurait attribuer àCheselden la notion de Tanthrax diabétique, et, par extension, de la gangrène diabétique, puisqu'il ne mentionne qiie le fait inverse, le diabète dans l'anthrax, qui est hypothétique ou même erroné*

J. P. Frank * a vu une ibrte éruption pustuleuse survenir dans le cours d'un diabète, dont la marche fut suspendue; mais tre fait n'a aucun rapport avec la découverte des accidenls gan-gréneux diabétiques. Le grand classique rappoiie \m second cas dont on n*a point parlé, et qui est autrement développé et autrement important* Goudareau l'a extrait des fnterpretationes cHnicœ ef ajouté à rartiele sur le diabète de sa traduction du Traité de mài^im pratique A\ y eut, chez: un diabétique, des pustules, des !ï!c(*rf5, des clapiers, un vaste abcès. Mais Frank ne saisit aucunement le rapport de ces accidents avec le diabète- << Les parftde rhumorismc, dit-il, pourront voir aii^si dans les ulcères venus auxjambeSt et le vaste abcès né aux fesses, une méproprc à expliquer le soulagement qui s'ensuivit dans la maladie principale, >» {Lot\ cit. p.> 407,2' colonne. ) Tant il est vrai ^ip oa a pu voir certains accidents dans le diabète sans se douter que ce fussent des accidents diabétiques! Le cas dont je viens de lïarler est rapporté dans la section suivante.

' Dtimandn hQminum morMt Epiwwet lib> V. ji- 5C, de PtQftuviis.

Pilcairn *, en 1789, aurait vu, chez un homme mordu à la main par un rat, se produire des abcès et des furoncles, et l'urine devenir diabétique ; mais, encore ici, au lieu de furoncles et d'abcès dans le diabète, il s'agirait, au contraire, d'un cas de diabète à la suite de furoncles et d'abcès. Je suis bien convaincu, d'après tout ce que je sais sur la question, que le sujet était diabétique avant d'avoir été mordu, et que la morsure n'a été que Voccasion des furoncles et abcès ; mais ce n'est pas ainsi que le fait a été compris par l'auteur anglais, qui l'a vu aussi à fenuers, si je puis continuer à m'exprimer de la sorte, comme Cheselden avait vu les siens; et lorsque M. Charcot rapporte le cas de Pitcairn, il ne prouve pas que celui-ci connût les accidents gangreneux diabétiques.

Que S. A. Bardsley * ait vu un volumineux abcès chez un diabétique, et chez un second, un ulcère phagédénique; que chez deux autres il ait observé le refroidissement, la lividité et l'insensibilité des extrémités des doigts et des orteils, cela prouve-t-il qu'il eût la notion de la gangrène diabétique? Ce qui est vraiment remarquable, c'est que l'auteur anglais ait signalé, dès cette époque, l'existence fréquente du phymosis et d'une affection particulière des gencives, chez les diabétiques.

Latham' rapporte plusieurs cas de furoncles dans le diabète. Mais, d'abord, rapporter quelques faits, ce n'est point formuler une loi; quelques faite particuliers ne sont pas et ne valent pas un fait général. Ensuite, les furoncles sont bien des accidents gangreneux, mais ne sont pas la gangrène. Latham n'est donc pour rien dans la découverte delà gangrène diabétique.

Je quitte, un moment, le travail de M. Charcot pour m'arrêler, suivant l'ordre des dates, à une citation de M. Abel-Maria Dias Jordâo, professeur à la Faculté de médecine de Lisbonne, qui

* J. Latham, Faett and opinions conceming Diabètes. London, i8il, et Charcot, loc. ct7.

* Médical Beports of Cases. London 1807, et Charcot.

* Loc. cit.

veut que Demours eût signalé, dès 1819 *, Texistence des furoncles diabétiques 9 tandis que Demours, dans son observation, qu^on trouvera dans la section suivante (VIII), attribue les fu rondes de son diabétique à Tusage du sirop anli-scorbuliquc ! Nous savons que si le sirop anti-scorbutique a pu agir à titre de cause excitante occasionnelle^ c'est que les furoncles étaient en puissance par le fait du diabète ; mais Demours ne le savait pas. Voilà comment le célèbre oculiste, qui, soit dit en passant, était aussi un anatomiste distingué, connaissait les furoncles diabétiques; et voilà où Ton peut être conduit par le désir de dépouiller un contemporain, dont on a souffert impatiemment la critique.

Buxton' (je reviens maintenant au travail de M. Charcot) parle de deux diabétiques, dont Tun eut plusieurs atteintes d'une affection plus ou moins analogue à Vèrysipèle, et dont l'autre succomba avec une fluxion violente de la joue. Qu'y a-t-il là de commun avec la gangrène diabétique? Mais, en outre, des faits à peine indiqués, tels que ceux que je viens de mentionner, prouvent-ils que l'auteur eût l'idée de la subordination de certains accidents inflammatoires au diabète? Buxton n'a déduit de ce qu'il a vu aucune proposition générale, car M. Charcot n'aurait certainement pas manqué de lui en faire honneur.

Deux faits autrement précis et importants sont empruntés par M* Charcot au Mémoire sur V inflammation diffuse du tissu cellulaire^ que Duncan ' présenta, en juillet et août 1823, à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg. Un de ces faits a été brièvement exposé par le docteur Hodgkin, et je l'avais déjà reproduit dans mes Remarques historiques sur la gangrène diabétique. Ce sont

' Journal univertely n* 40, p. 120, et Journal général de médecine, t. LXVII, p. 2ift, avril ISt$.

' CaseM of DialffUs, in London médical Repotitory, 1820, t. XIV, p. 539.

* Caset of diffuse inflammation of the cellular texture, with the appearances of dissection and observations^ byA. Duncan/m Transactions of the medico-chirurgical Society,

6 HISTORIQIE

des cas de phlegmon diffus gangreneux à la suite d*uae saignée. M. Charcot les transcrit dans leurs principaux détails, et il ajoute: <( Il ne faudrait pas croire que Duncan ait méconnu l'intérêt particulier qui s'attache aux deux cas précédents. En effet, dans le chapitre de son travail, où, se fondant sur ses observations, il aborde l'étude des causes prédisposantes de Vinflammaiion diffuse du tissu cellulaire^ il ne manque pas de faire remarquer expressément la préexistence du diabète sucré chez deux de ses malades. // est un fait, dit-il, bien digne d'être noté, c^est que les deux premiers sujets que j'ai perdus par suite de la mortification du bras, Snell et Ralston, étaient tous deux affectés du diabètes mellitus, et présentaient tous deux la constitution dite scrofuleuse. »

Sans doute Duncan fait remarquer que Snell et Ralston étaient diabétiques ; mais il le note purement et simplement comme il note qu'ils étaient scrofuleux, sans attacher plus d'importance à une circonstance qu'à l'autre, sans tirer de ces faits aucune conclusion générale, sans exprimer qu'il existe d'une manière générale un phlegmon diffus gangreneux imputable au diabète. On m'accordera pourtant que la chose en valait la peine, et qu'il y a bien quelque différence entre la simple mention d'un fait et la déduction qui, de ce fait, tire une loi. Quand j'eus observé mon premier exemple de gangrène chez un diabétique, me suis-je borné à renonciation pure et simple du fait? Si je m'en étais tenu là, même en ajoutant, comme Duncan, que cela était bien digne d'être noté, j'aurais donné l'idée d'une coïncidence, et non celle d'un rapport de causalité. Au lieu de cela, j'ai posét dès l'abord, la question de savoir si la gangrène ne dépendait pas du diabète, s'il n'existait pas une gangrène diabétique^ et j'ai même cherché à expliquer comment la maladie générale ou maladie proprement dite pouvait produire l'effet local ou lésion. Voir la gangrène dans le diabète, deux fois, dix fois, si l'on veut , ce n'est pas voir la gangrène diabétique , parce qu'un fait ne vaut que par la signification qu'on lui assigne. Les faits sont la matière, le corps, et la Raison seule, tant décriée

DE LA GAKGRÉ.\E DLUiliTigiTE. 7

de rws jours, par un baconiî^mf^ ouUé, prul leur donner la vie. Ce n*esl pas uniquement ii mon prolit et (raujourd'hui seulement que ]c professe eette opinion. En 1850, dans un travail sur la TufmrcuHsation ganijHû-bronchique chez l'adulte^ que j'aurai encore roccasion de citer, je disais, après avoir résumé le mécanisme des bydropisies : « ïl n\ a pas longtemps que Ton peut se rendre compte aussi chiirrmcnt des hydropisies* On s'en convaincra en relisant lalbése de AL Breselict, Liavail riche de faits, mais plein de confusion, et, il faut le dire, très-pauvre en ce qui louche l'étiolagîe. Si tant de précision est possible désormais, sachons rendre justice a ceux dont les travaux ont concouru à ta solution du problème. Pour mon compte, je croirais manquer à un devoir si, dans cette orctision, je n'offrais mon tribut h rillustre observaleur qui a ctabli sur des faits certains le rapport de Thydropisie avec Toblitération ou Tobturation des veines. Que des faits semblables eussent été obser\és avant la déduction de la loi, personne n'en doute, M. le professeur Bouillaud moins que per- ^one, puisque lui-même avait cherché des preuves dans ces fijls antérieurs; mais les faits n'acquièrmi toute leur valeur e( nWl de vie, ptmr ainsi dire, que quand, par un effort f/wt n'est pas f9^)iible à toutes leg intelligences^ ils sont élevés à la condition de

Je posai doue la question, je provoquai l'enquête clinique, je fis apiiet aux souvenirs^ puis, les exemples s'étant succédé, je pus enfin aftirmcr et établir qu'il existait une panpéne diabétique. Voilà ce que j'ai fait, et ce que n'a point faitDuncan,

Quelques observateurs, particulièrement Siemssen\ d'après M* Cbarcot, avaient noté rexislence d'affections nécrosiques el ulcéreuses des os dans le diabète. La question est toujours de savoir si ces obser\ aleurs ont saisi le fait général de la snbordi- Dafion des accidents nécrosiques au diabète. Cela n'est guère probable puisque M. Charcot ne le dit jîas.

* Jku. Oill, isai» p. f4* et Grî^ilnger, àrdkivuiû WundtTtkK liSd.

M. Charcot rappelle que M. Monnercl, en 1839', a vu, dans un cas (le diabète, des crachats semblables à ceux de la gangrène pulmonaire. S'il suffisait d'avoir soupçonné un cas de gangrène dans le diabète pour avoir eu l'idée de la gangrène diabétique, M. Monncret pourrait donc prétendre à une certaine part dans la découverte de cette gangrène ; mais il n'y a pas à craindre un pareil écart de la part du savant professeur.

M. Charcot ne manque pas de citer Prout, que M. Tholozan avait déjà cité sans y regarder de plus près^. Or. Prout a commis la même erreur d'interprétation que Cheselden, en considérant le diabète comme consécutif. C'est ce qu'on est autorisé à conclure du passage suivant * : « Une série de causes, ou plutôt d'affections concomitantes du diabète, se compose de certaines maladies de la peau et du tissu cellulaire. J'ai été témoin de plusieurs cas de ce genre, et s'il m'était permis de déduire une règle générale de mon expérience individuelle, je dirais que le diabète succède habituellement aux affections cutanées, et qu'il accompagne (ou peut-être qu'il précède) les affections du tissu cellulaire. C'est ainsi que j'ai souvent entendu dire aux malades qu'ils avaient été autrefois sujets à des éruptions sur diverses parties du corps, mais que ces éruptions avaient disparu dès que l'affection diabétique avait pris racine, tandis que je ne me souviens que d'un seul cas dans lequel le diabète a coexisté avec une affection cutanée d'une grande intensité.

« i4u contraire, le diabète accompagne très-souvent (d'ajyrès mon expérience personnelle il faudrait dire toujours) les anthrax, les furoncles et les abcès de mauvaise nature qui se rapprochent des anthrax. Ce fait a été signalé par plusieurs auteurs (Cheselden's Anatomy, etc.) Il présenta une haute importance pour les chirurgiens.

• Archives générales de médecine , t. VI, p. 303.

• De Vclat actuel des connaissances acquises en liématologie et des conséquences pra* tiques qui en découlent. Thèse de concours pour Tagrc^gation, 1833, p. 73.

• Traité des maladies de l'estomac et des voies urinaires, p. 37, 1840.

DE LX G.\NGRENE DIABETIQUE. 9

qui sont» le plus souvent» chargés du traitement de ces maladies.»

n y a bien des choses dans ce passage, mais ce qu'on a cru y voir n'y est pas. Prout, en effet, dit que le diabète accompagne très-auvent les anthrax^ les furoncles et les abcès de mauvaise natwe qui se rapprochent des anthrax; il ne sait pas que ces accidents divers, anthrax, furoncles, etc., peuvent accompagner, au contraire , le diabète , ou , plus exactement, s'y rattacher comme Teffel à la cause. 11 dit bien, si l'on veut, que peut-être le Aiahèle précède les inflammations du tissu cellulaire; mais, d'une part, il se sert d'une formule dubitative, et, de l'autre, cette formule n'exprime pas l'idée d'un rapport de subordination de ces inflammations à la maladie générale. Ce qui précède n'est pas nécessairement ce qui engendre. Post hoc n'implique pas propter hoc. Du reste, M. Charcot remarque lui-même que le passage de Prout est obscur.

De même, Prout a souvent entendu des diabétiques dire qu'ils avaient été sujets à des éruptions cutanées, qui avaient disparu dis que le diabète avait pris racine; mais, quant aux éruptions diabétiques proprement dites , c'est-à-dire produites par le diabète, il n'en a aucune idée, ce qui est fort à remarquer, car elles sont loin d'être rares.

En résumé, Prout, comme Cheselden, a vu très-positivement des inflammations gangreneuses du tissu cellulaire chez des diabétiques, mais il a cru que le diabète était consécutif, et il n'a pas exprimé , au moins avec suffisamment de netteté , la pensée que ces inflammations pussent, au contraire, dépendre du diabète. Ce qui Ta frappé, c'est le fait faux, ou mieux le fait vu faussement et retourné; le fait vrai, il semble l'entrevoir, mais ne le précise aucunement.

Quant au diabète substitutif d'affections cutanées, Trnka, cité en noie par J. P. Frank, mentionne plusieurs exemples de diabète métastatique; et Tommasini, cité également par Franck, parlo d'une jeune fille sujette à une affection inipétigincuse qui cessa de paraître dès que le diabète se fut établi.

10 HfSTORIQlE

Je reconnais que M. Vogt, de Berne, dont le travail * date de huit ans avant ma première observation, a parfaitement défini le rapport des éruptions furonculeuses et du phlegmon diffus gangreneux avec le diabète. Le passage suivant, que j'extrais du travail de M. Charcot en fait foi : « La connexité (verbindung) du diabète avec les affections furonculeuses, dit M. Vogt, a et* déjà maintes fois observée, et Latham, entre autres, rapporte plusieurs cas de ce genre. On a remarqué aussi, chez les diabétiques, ajoute-til, une disposition particulière à Térysipèle phlegmoneux, et, à ce propos, il cite le travail de Duncan, dont il a été question plus haut. » Il est donc certain que M. Vogt, de Berne, connaissait et avait fait connaître les furoncles et le phlegmon diffus gangreneux diabétiques, avant qu'il en eût été question en France. Mais on voudra bien remarquer que, dans le passage ci-dessus, il n'est pas question de la gangrène proprement dite. Or, c'est la gangrène proprement dite, la gangrène appelée spontanée ou séntfe, que je prétends avoir signalée le premier comme accident du diabète. Du reste, le travail de M. Vogt n'a été connu en France qu'après coup, lorsque, déjà depuis longtemps, j'avais appelé l'attention sur les accidents inflammatoires et gangreneux diabétiques en général.

Il est pouilant vrai qu'il avait été question de la gangrène diabétique elle-même avant que je l'eusse signalée; mais voici comment :

Le 1*^' février 1845, M. Carmichaël ayant communiqué à la Société pathologique de Dublin un cas de gangrène, dite sénile chez un goutteux, le compte rendu de la séance, publié dans le Dublin qtmrterly journal, mentionnait simplement trois exemples de gangrène sénile dans le diabète, signalés à cette occasion par MM. Carmichaël, Âdams et Marsh, et ajoutait : « Cette particularité n'a pas été encore notée par les auteurs. Existe-tAl quelque connexion nécessaire {any necessar>' connexion) entre le dia-

* Mémoire sur le diàbèU sueré^ 1844, et Charcot.

béêe et la gangrène sentie? » Voilà tout. Qui a posé cette question ? Est-ce le rédacteur anonyme du compte rendu? on le croirait. Toujours est-il que la question avait été posée, et assez nettement posée, comme dit M. Charcot. Mais, ajoute-t-il lui-même, « c'était un premier jalon dont la trace parait s'être perdue par la suite, puisqu'il n'en est pas fait mention dans le travail du docteur Hodgkin, publié en 1852, et où il est assez longuement parlé de la gangrène qui succède au diabète. » Relativement au travail de M. Hodgkin, je dois faire remarquer qu'il a été lu effectivement à la Société Harveyenne de Londres, dans la session de 1852-1853, mais qu'il n'a été imprimé qu'en 1854,. dans les actes de cette société. Pour l'époque de la lecture, M. Charcot avait le cboix entre 1852 et 1853, et il a préféré user de libéralité en optant délibérément pour 1852. Maintenant, je laisserai juger au lecteur si une simple et rapide interrogation, non avenue en France, complètement oubliée en Angleterre, et en quelque sorte tombée dans le vide, peut diminuer mes droits à la découverte de la gangrène diabétique.

Je cite, pour conclure sur la question de priorité, le commencement de l'article de M. Charcot. « La relation qui existe entre le diabète, d'une part et, certaines affections inflammatoires ou gangreneuses , de l'autre, a été entrevue et même quelquefois signalée d'une manière assez explicite par plusieurs auteurs avant 1852 ( c'est-à-dire avant que je me fusse occupé de la gangrène diabétique); nos documents mettront, à ce qu'il nous semble, hors de doute ce point historique. Or, quoi de plus équitable que de tirer de l'oubli dont ils semblaient menacés, même dans le pays où ils ont paru, les premiers travaux où celle relation pathologique se trouve indiquée? D'ailleurs, il n'était pas sans intérêt de grossir, puisque faire se pouvait, le nombre des cas actuellement connus et invoqués, et de multiplier ainsi les déments de critique. Tel est, en déûnitive, le double but que nous nous sommes proposé. Si, après cela, nous plaçant à un iotre point de vue et envisageant la question des gangrènes dia-

bétiques dans l'état de développement où les recherches récentes Font portée, nous nous étions donné la mission délicate de déterminer quelle part de mérite revient à chacun des auteurs qui ont contribué à élargir ce point de la science, nous aurions été le premier à reconnaître et à proclamer hautement l'importance des travaux publiés en France, depuis 1852, par MM. Marchai (de Calvi), Champouillon , Landouzy, Musset, Dechambre, Dionis des Carrières et quelques autres ; nous nous serions empressé surtout de faire ressortir comment l'histoire des gangrènes diabétiques, d'ailleurs presque à l'état d'ébauche, était en Angleterre, pour ainsi dire tombée en désuétude, et en France, si nous ne nous trompons, à peu près inconnue à l'époque où M. Marchai (de Calvi ) en a fait l'objet de ses études. >»

Ces lignes sont écrites dans une intention bienveillante, et j'en remercie l'auteur; pourtant j'ai deux observations à présenter.

D'abord, la gangrène diabétique n'était pas seulement à 'peu près inconnue en France quand je la signalai; elle y était entièrement inconnue; du moins personne n'avait publié chez nous, ni fait, ni mention, ni quoi que ce soit, se rattachant directement ou indirectement, de près ou de loin, à la question, qui était nouvelle pour tout le monde ; si nouvelle, qu'il y eut d'abord quelque incrédulité, que d'aucuns m'accusèrent de m'être trop pressé, et que M. de Castelnau, par exemple, qui sait la valeur des mots, continua pendant longtemps à appeler le nouveau rapport pathogénique une coïncidence. Nul ne réclama, ni pour mort, ni pour vivant, et ce n'est qu'au bout de plusieurs années qu'on exhuma les faits dont je viens de donner l'analyse d'après le travail rétrospectif de M. Charcot.

Ensuite , je suis certainement en très-bonne compagnie avec MM. Champouillon, Landouzy, Musset, Dechambre et Dionis des Carrières; mais il n'est pas moins vrai que ces honorables confrères n'ont fait que répondre à mon appel, comme ils l'ont déclaré eux-mêmes, nommément M. Dechambre, qui croyait à la

nouveauté autant qu'à l'importance de la découverte, et s'en exprimait catégoriquement, ce dont je lui suis particulièrement reconnaissant. Il faut bien que je le dise puisqu'on ne le dit pas : Tout ce qui a été écrit sur la gangrène diabétique, y compris le travail de M. Charcot, l'a été parce que j'ai signalé et établi l'existence de celte gangrène.

C'est donc le 13 avril 1852 que j'adressai à l'Académie de médecine ma première observation sur la gangrène diabétique, glycosurique , ou mieux glycoémique : glycoémique, car c'est la glycoémie , c'est-à-dire la présence du sucre dans le sang , qui donne lieu à la gangrène, comme elle donne lieu, par exemple, à l'erj^thène vulvaire , si évidemment pour ce dernier , que l'on peut faire cesser rapidement l'intolérable démangeaison qui l'accompagne, rien qu'en supprimant, dans l'alimentation, le sucre et les féculents.

Je disais , en commençant ma communication : « Je viens d'observer un phénomène extraordinaire dans le cours de la glycosurie , et je me hâte de le faire connaître , afin d'engager d'autres observateurs à dire ce qu'ils ont pu voir sous ce rapport. Il importe , en effet , à la pratique , que le fait soit établi , si ce que je suppose est exact; » et, après la relation du cas qui m'avait permis de soupçonner le nouveau rapport pathogéni que, j'ajoutais : « J'aurai soin de publier la suite de cette observation. J'ai voulu seulement appeler, dès aujourd'hui, l'attention des obser\'ateurs sur le rapport possible , sinon probable, dans quelques cas y de la gangrène dite spontanée , dont l'étiologie est si obscure , avec la glycosurie. Si ce rapport est réel , comment la glycosurie produil^lle la gangrène? est-ce en abreuvant les tissus vivants d^une dissolution saccharine ? est-ce en les privant du produit de la digestion des aliments féculents? Je me borne à poser ces questions, et je ne reprendrai ce sujet que si d'autres faits viennent à Fappui de celui qui précède. »

En présence d'un seul fait, si nouveau, si imprévu, il n*i

li HISTORIQUE

pas permis d'aller plus loin. Poser la question catégoriquement, et avec insistance , était la seule chose possible.

Le lecteur voudra bien remarquer que j'étais loin de penser, comme on s'y est laissé entraîner depuis , que tous les cas de gangrène dite spontanée ou sentie fussent imputables au diabète. J'ai souligné à dessein ces termes restrictifs : dans quelques cas.

Ma communication fut insérée dans le numéro du 15 avril 1852 de la Gazette des Hôfitaux^ sous ce titre : Des rapports de la gangrène et de la glycosurie. C'est là ce que Ton me permettra d'appeler mon titre de propriété.

L'année suivante (1853), le sujet de l'observation ayant cessé tout traitement et négligé toute précaution , eut une recrudescence du diabète, et, par suite, une nouvelle poussée inflammatoire aux pieds, surtout au pied gauche , avec production de phlyctënes : accident qui céda à la reprise du régime spécial, à l'usage interne des alcalins , aux applications émollientes et résolutives , et au repos.

Je venais de prendre le phénomène sur le fait, et il était évi* dent pour moi que la gangrène diabétique procédait de l'inflammation. A celte occasion je publiai une seconde note intitulée Inflammatian , gangrène dans le diabète , dans le numéro du 5 février 1853 de la Gazette des Hôpitaux.

Quelque temps se passa , et les accidents que nous avions pu maîtriser se reproduisirent avec une soudaineté efhrayante. Le pied gauche s'engorgea, prit une teinte sombre , puis décidément livide, et se gangrena en entier du jour au lendemain. De graves symptômes généraux éclatèrent, et le malade succomba.

Ce fut le sujet d'une troisième note que j'adressai à l'Académie des sciences , et qui fut insérée dans le numéro du 14 juillet 1853 de la Gazette des Hôpitaux.

Dans la session de 1862-1853 de la Société Harveyenne de Londres , par conséquent ou en 1853 ou , selon toute apparence, à une époque avancée de 1852 et postérieurement à ma première

communication, le docteur Hodgkin lut un mémoire sur le diabète S dans lequel il établissait l'existence de la gangrène diabétique, dont il rapportait plusieurs cas; mémoire qui ne fut publié qu'en 1854 et que j'ai été le premier à faire connaître en France, grâce à l'obligeance de M. Foville,qui en avait reçu un exemplaire de l'auteur, son ami. On voit que j'ai pour moi l'avantage d'une date précise ; mais il ne m'en coûterait pas de partager l'honneur de la priorité avec mon savant et judicieux confrère de Londres.

Le travail de M. Hodgkin est si important est si instructif que je l'analysai en entier dans mes Remarques historiques, au lieu de me restreindre à ce qui avait rapport à la gangrène diabétique ; et je suis assuré de fsdre chose utile et agréable au lecteur en reprenant ici cette analyse.

Analyse du mémoire de M. Hodgkin sur le diabète.

L'auteur ne doute pas que , souvent , à la suite du diabète , un examen minutieux ne fit reconnaître quelques changements < dans la belle et délicate structure des corpuscules malpi- ^iens ; >» mais son expérience personnelle s'accorde avec l'opinion qu'il entendit émettre par feu le docteur Babington, savoir : qu'il n'existe aucune altération anatomique appréciable qui caractérise le diabète.

U. Hodgkin soulève donc tout d'abord la question de savoir sH existe une lésion anatomique caractéristique du diabète (qui serait la cause prochaine de la maladie), et pour son compte , il résout cette question négativement.

D'après cinq observations de M. le professeur Andral , le diabète d^ndrait d'une lésion du foie , consistant dans une hypé-

* On diabète and certain [orms of cachexie, hy D' Hodgkin, Ttco papers read to ihe Bareeiûn soeiety in thf sessions ofi 852- 1853, and printed tu the astotiaUon médical

réraie spéciale , par suite de laquelle le tissu hépatique , gorgé d'une grande quantité de sang, au lieu des deux teintes, jaune et rouge, n'offre plus partout qu'une teinte rouge uniforme. J'admets, d'après ce que j'ai vu moi-même, un diabète hépatique, mais ce n'est qu'une variété du diabète , et chez la majorité des diabétiques il n'existe pas de lésion appréciable de la glande hépatique. Je suis heureux de me trouver en conformité de vues à ce sujet avec un observateur accrédité , M. Durand-Fardel , qui a vu un grand nombre de diabétiques. Sur vingt diabétiques observés par Gullen , « il n'y en avait pas un qui eût aucune apparence d'affection au foie. » {Eléments de médecine praltguc, t. II , p. 449). Frank dit aussi : « Nous avons de si nombreux exemples de diabète sans obstruction du foie ni d'aucun viscère , d'ictère avec obstmction de l'organe hépatique sans diabète , que l'effet serait trop rare relativement à la cause ; cette opinion ne mérite donc aucune créance. » Il s'agit , bien entendu, de l'opinion qui attribue le diabète à une altération du foie ou de la bile.

Relativement au mécanisme suivant lequel une lésion du foie produirait le diabète , question que je traiterai avec les développemenfs nécessaires, voici, en attendant, la conclusion à laquelle j'ai été conduit : Tout ce qu'on dit , en physiologie , du foie comme organe sécréteur du sucre, se comprend beaucoup mieux du foie comme organe élaborateur du sucre produit par la digestion des féculents; et de même, tout ce qu'on dit, en pathologie, d'une lésion du foie donnant lieu au diabète par une sécrétioa excessive de sucre , se comprend beaucoup mieux d'une lésion du foie gênant le passage et s'opposant à l'élaboration du sucre produit par la digestion des féculents , et occasionnant ainsi le diabète , c'estr^à-dire une variété du diabète.

Quant aux reins , ils sont d'après les recherches de M. Rayer , presque toujours hypertrophiés , quelquefois simplement hypérémiés ; en outre, les glomérulesdeMalpighi sont généralement plus apparents , et le calibre des vaisseaux est augmenté. Mais ces lésions sontconsécutiveset nullement productrices. Il n'existe

DE L.\ G.\NGRÈNE DIABÉTIQUE. 17

pas de diabète néphrétique , c'est-à-dire ayant son point de départ dans les reins. Déjà Frank soupçonnait que les lésions rénales sont secondaires, quand il disait : « La faiblesse , la dilatation morbide des reins et de leurs tubes sécréteurs s'observent fréquemment à la suite de la néphrite , des suppressions d'urine prolongées» de Thématurie , delà pyurie, sans que le diabète en soit la conséquence : elles paraissent être l'effet pltUôt que la cause... y»

Les lésions rénales s'expliquent » et par l'exagération de la fonction, et par l'action irritante du sucre sur le tissu du rein : 1* par l'exagération de la fonction, car chez les diabétiques non polyuriques, il n'y a pas d'hypertrophie , tandis que, chez un animal vivant auquel on enlève un rein , l'autre , agissant pour deux, s'hypertrophie; 2^ par l'action irritante du sucre sur le tissu du rein, puisque M. CL Bernard , ayant injecté de la glycose dans les veines d'animaux vivants , a vu, chez un chien, les reins s'enflammer et des abcès s'y former. Ruyscb , cité par Frank , rapporte deux cas d'abcès du rein avec diabète.

II semblerait rationnel d'attribuer l'albuminurie diabétique à une lésion rénale consécutive; mais la pathogénie de cette albuminurie, comme d'ailleurs celle de l'albuminurie en général, est difficile et complexe: c'est un point de doctrine dont nous aurons à nous occuper, en nous aidant des belles recherchesdeM.Âbeille.

Je reviens au travail de M. Hodgkin.

L'auteur anglais cite le docteur Robertson comme ayant démontré la présence de l'urée dans l'urine diabétique, ce qui avait été mis en doute.

Il dit que l'examen comparatif de l'urine dans des maladies diverses, autres que le diabète, a prouvé que la présence du sucre dans les urines n'est quelquefois qu'un phénomène accidentel et passager.

II note, comme un fait dont il fut très-frappé, étant élève ^ et qull a toujours vérifié depuis, qu'il y a, chez les diabétiques, altération dans les sécrétions intestinales aussi bien que dans les

sécrétions urinaires; il en juge parla fétidité spéciale (odeur de corruption) des matières fécales et par la diminution ou même Tabsencedelabile dans ce résidu : on verra quelle conséquence il a tirée de cette dernière circonstance , le défaut de bile , pour le traitement.

Les remarques de M. Hodgkin sur la nature des matières fécales dans le diabète sont très-importantes; ce point n'a été que trop généralement négligé. Dans un cas de diabète hépatique, j'ai fait recueillir le produit des garderobes , qui était horriblement fétide , et M. Duroy y a trouvé du sucre.

C'est aussi pendant son noviciat, quand il était clinical clerk (élève de clinique), que l'auteur eut occasion de faire la curieuse remarque suivante : la fiole dont on se servait journellement pour prendre le poids spécifique des urines diabétiques exhalait de la manière la plus sensible la « pure odeur du musc , » sans dout«, ajoute-t-il , à cause de la petite quantité d'urine qui restait toujours au fond de la fiole par suite de l'étroitesse du goulot. Il rapproche ingénieusement cette circonstance de la production physiologique du musc autour des organes urinaires du daim et du bœuf musqués, deux herbivores par excellence.

Il a très-bien vu que le diabète peut exister pendant de longues années sans que ni le malade ni le médecin en aient le moindre soupçon.

C'est un fait sur lequel on ne saurait trop insister et qui a souvent trompé les observateurs sur la date relative du diabète et des accidents qui s'y rapportent, ceux-ci ayant paru primitifs quand , au contraire , le diabète était ancien. Dans la plupart de nos exemples d'accidents diabétiques , anthrax , gangrène , etc., c'est l'accident local qui a fait rechercher et reconnaître la maladie générale. Un individu buvant beaucoup , ou buvant et mangeant à la fois outre mesure, urinant souvent et avec abondance, regarde la chose comme naturelle , si même il n'y voit la preuve d'une exubérante santé, n'en parle pas, ou s'en vante, et vit dans l'ignorance d'un mal redoutable. Le diabète est très-commun ,

inflniitient plus qu'on ne le croit, et certainemeut bon nombre de diabt^tiques oionrent sans que leur maladie ait élé soupçonnée* Utwn^'decin de ma connaissïmce, ancien chefde cliaiiiue de la Facullé^ par eons<}quent ayant riiabUude de IVïbservalion, a [m méconnaître le diabète chez sa propre mère , avec laquelle il ilemeurait» et dont Furine^ examinée sur Tavis d'un consultant » oe contenait pas moins de quatre-vmgt-([uatre grammes de sucre [►ar litre. Le ennsultant avait été mis sur la voie du diagnostic par un état de débilité dont aucune lésion d'organe ne pouvait rendre conqUe. Je liens de M, ftlialhe qu'un pralicien reeommanile» secrétaire général d*une société de médecine de Paris , l^avatt jamais rencontré , ou du moins croyait n'avoir jamais rencontré de cas de diabète dans sa pratlipte , déjà longue» et qu'il en vit trois dans la même année ^ après que sou attention eut été Hvemenl appeb^c sur la fréquence de cette maladie, dans une f^liscussion qui avait eu lieu à sa société. Frank commença aussi par croire que le diabète était rare , et s'aperçut plus tard de son errt^ur, et van der Haar, qu'il cite, disait déjà, comme on n'a que trop d'occasions de le dire encore aujourd'hui , que la maladie paraîtrait beaucoup plus fréquente si les médecins faisaient plu*i d'attention aux urines- *^ Avant les recherches de Gawley ^iur le diabète troniiieur, ajoute Frank, les médecins ne soupinaicnl l'existence de celle maladie (lu'autant qu'ils voyaient le malade rendre une quantité considérable d'urine, maigrir et éprouver uoe grande soif. >> Quand un homme gras et sanguin t l>iinl passé la quarantaine, buvant et mangeant bien, faisan! eu d'exercice t éprouve des symptômes obscurs, surtout de la lili*s!tc, il faut toujours penser au diabèlc- M. Hodgkin a constaté que !a diminution ou même rabolilion ^lotale de la force virile sont étroitement liées à ta maladie. Un chabctique lui assura que ce fut la première circonstance qui |Hlira»on attention. Il nie, avec raison, que Vinqjuissance doive aiLribuce à la faiblesse générale, attendu qu'elle survient au où les diabétiques sont encore beaucoui> plus forts que

nombre de phthisiques ou d'autres sujets très-affaiblis, chez lesquels la virilité ne subsiste pas moins.

Personnellement, je n'ai jamais vu ce symptôme manquer. Un de mes malades, précédemment trës^-valide, étonné et irrité de sa faiblesse, s'en prenait à sa femme, qu'il accusait de froideur. Chez un autre, que je soigne encore, homme de trente-huit ans, large d'épaules, brun, très-robuste, très-musculeux, fort épris de sa jeune femme, la fonction avait notablement perdu de son énergie et de sa spontanéité. Ce dernier malade présenta, en outre, d'uoe manière saisissante, un symptôme fourni par l'habitude extérieure, que je note en passant: les traits du visage étaient sans relief, comme étalés et tombants, avachis, pour me servir d'un terme vulgaire très-expressif, et le teint était d'une blancheur étrange, tandis que, auparavant, le sujet se distinguait par la mâle fermeté des traits et le ton vigoureux de la peau, qu'il a recouvrés depuis le traitement. J'ai été surpris, dans plusieurs circonstances, de la promptitude avec laquelle l'aptitude génitale se rétablit sous l'influence du traitement anti-diabétique, ou même par le seul effet du régime spécial.

Je ne terminerai pas sur ce point sans signaler divers accidents relatifs à la fonction génitale, que je n'ai encore vus mentionnés nulle part. Un de mes amis, dans la force de l'âge, diabétique sans le savoir, pouvant encore, mais faiblement, exercer le coït, eut, pendant longtemps, des hémorrhagies séminales dans l'acte génital : le sperme, mêlé de sang artériel, était d'un rouge vif. Plus tard, après même que la santé générale se fut rétablie sous l'influence du traitement, la verge, pendant l'érection, était courbée sur sa face supérieure, faisant trompette, comme disait plaisamment le malade. Enfin, depuis quelque temps, et quoique guéri de la glycosurie (je ne dis pas du diabète), il était sujet à éprouver tout à coup, pendant le rapprochement conjugal, une douleur atroce ayant son point de départ à l'occipital et lui encerclant bientôt tout le crâne, avec grande chaleur, notamment au front; douleur telle qu'il lui semblait impossible de la supporter

DE LA (ïANGftÈNE D[ABÉTI01E.

au delà de quelcjiies instants sans danger de mori, et qu'il était forcé de se lever précipitamment pour se plonger la là te dans feau froide. 11 va sans dire que j'ai déduit d'un symptôme aussi menaçant rinjonclion rigoureuse de s'abstenir du eoit* Le point de départ de cet le douleur fait penser à la localisation du sens génital par un homme de génie, GalU dont la doctrine est si étrangement dédaignée aujourd'hui ; comme si Ton pouvait douter que toutes les fonctions onl un foyer distinct dans les centres nerveux! Le malade dont je viens de parler* avant que j'eusse reconnu chex lui IV\istencedu diabète en le voyant boire avec avidité, eut un enfant ehétif, qui buvait avec frénésie, criait la faim cl la soif dès qu'on lui retirait le sein, et qui mourut^ au sixième mois, dans Topisthotonos. Je ne puis guère douter que cet enfant ne fût diabétique. Les diabétiques^ même censés guéris, ne doivent pas avoir d'enfants.

M. Hodgkin élablit que, non-seulement Todeur de l'urine et de la transpiration, mais aussi celle de la sueur devient douceâtre liaos le diabète» et cite un diabétique qui fut frappé spontanément, comme d'uji signe de guérison, du retour de l'odeur naturelle de latranspiration»

Jen*ai rien à dire de l'odeur delasiieur, que je n'ai point vérifiée; mais, quant à l'odeur de l'haleine, je dois à M. Desmarres (lavoir pu en juger. Il est arrivé souvent à cet habile chirurgien de reconnaître à ce seul signe qu'un individu affecté de cataracte ètail eu même temps (et précédemment) diabétique: eu d'autres ternies, que ropacilé cristalline était due au diabète. L'odeur de I ITialeîne est, en effets douceâtre, avec quelque chose d'aigrelet » ^vei M. Desmarres la compare justement a celle d'un ïlacon ayant ^V toalenu de Tacide acétique,

I Le fait capital signalé par M. Hodgkin, c'est l'extrême diminu-

I ion de la vitalité dans le djabète: fait qui me frappa aussi dès le ^Bdëbul de mes recherches, et sur lequel, de son côté, rhabile docteur Leeadre, ttu Havre, insistait fortement dans une lellre qull m'adressait en 1856, au sujet d'un cas de gangrène diabétique qu'il

avait observé. C'est en témoignage de cette grande diminution de la résistance vitale des tissus, que M. Hodgkin cite plusieurs exemples de gangrène chez des diabétiques.

L'auteur mentionne, comme causes du diabète, la fatigue d'esprit, l'inquiétude (mental fatigue or anxiety), un arrêt brusque de la transpiration, et le grand âge. Gohausen, cité par Frank, a souvent observé le diabète chez les vieillards, comme, de nos jours, M. Dechambre et M. Reynoso. Chez les jeunes sujets, M. Hodgkin ne doute pas de l'influence du mauvais régime sur la production de la maladie.

J'ai vu plusieurs fois le diabète se montrer à la suite d'anxiétés morales profondes: notamment, en 1849, chez un négociant qui avait ressenti très-douloureusement l'atteinte portée à son crédit, et, tout récemment, chez un artiste lyrique qui n'a jamais pu, même après dix ans d'exercice, entrer en scène sans éprouver une émotion inexprimable. J'ignorais, avant ce dernier cas, ce qu'un plaisir du public peut coûter d'angoisse à ceux qui le lui procurent.

J'ai vu aussi, un assez grand nombre de fois, le diabète chez des vieillards, comme un phénomène naturel, propre à la sénilité, à l'instar de la résorption de l'élément calcaire des os. J'admettrais donc volontiers un diabète sénile, formant une sousvariété du diabète physiologique. Toutefois, l'opinion de MM. Dechambre et Reynoso vient d'être combattue, dans un important travail en cours de publication dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie (janvier 1863), par M. Jules Lecoq, médecin principal de la marine; non que, d'après ce distingué confrère, l'urine des vieillards ne contienne pas de sucre , mais parce que, suivant lui, l'urine des enfants et celle des adultes en contiennent également, à Vétat normal^ d'où il résulterait que le phénomène n'aurait rien de spécial à la vieillesse et rentrerait dans un fait général, le diabète normal.

D'accord avec M. Bouchardat et avec le docteur West, chirurgien américain, M. Hodgkin croit que le diabète a son point de

départ dans restomac, mais il n'admet pas que cet organe soit lésé matériellement. L'expérience journalière, diHl, prouve surabondamment que l'intégrité des fonctions de l'estomac peut dépendre d'une foule de circonstances placées hors de lui: c'est ainsi qu'une vive émotion supprime immédiatement le plus vigoureux appétit, et qu'un coup sur la tête provoque la nausée. Suivant lui, les effets de la piqûre du quatrième ventricule, dans la belle et importante expérience de M. Cl. Bernard, attestent l'influence de la huitième paire sur l'estomac et sur le foie. Il n'est pas improbable, ajoute-t-il, que, par suite de cette piqûre, le sucre se forme dans l'estomac et passe de là dans la circulation. Mais, si M. Hodgkin attache la plus grande importance aux organes digestifs, particulièrement à l'estomac, au foie et au pancréas, il est loin de limiter l'intérêt à ces organes, et il pense que les reins méritent également de Cxer l'attention, différant en cela du docteur West et d'autres (au nombre desquels je me range), qui les regardent comme absolument passifs dans le diabète. Il donne pour raison que, trois ou quatre fois, surtout deux fois d'une manière frappante, il a vu le diabète dans des familles où s'était montrée aussi la maladie de Bright, et il ajoute que le désordre de la fonction rénale ne semble pas borné au simple passage du sucre amené au rein par le sang, car, dit-il, quoique l'urée existe dans l'urine des diabétiques, elle s'y trouve néanmoins en proportion qui semble bien inférieure à celle de l'état normal. Cette dernière assertion est contredite par Kane, qui a trouvé que l'urée était en aussi grande quantité dans le diabète que dans l'état normal , et surtout par Mac-Gregor, qui a conclu de ses recherches que les diabétiques rendent, par les urines ie$t>ingl'quatre heures^ une plus grande quantité de cette substance que les personnes en santé. Chez un diabétique traité par Martin Solon, l'urine des vingt-quatre heures, dont la quantité était de 7 litres environ, contenait 34 grammes d'urée, par conséquent plus que dans l'état normal. Il faut dire que le malade était sans l'influence du régime azoté. Suivant M. Bouchardat, la pro-

portion de Turée est si variable d*un malade à l'autre et chez le même malade, qu'elle ne saurait être indiquée, même approximativement {Voir sur ce point la thèse si substantielle de M. Contour; 1844. Paris).

Relativement à la coexistence, dans la même famille , du diabète et de l'albuminurie, dont je Connais un exemple (père diabétique et fille albuminurique), elle ne prouve rien en faveur de la localisation de la cause prochaine du diabète dans les reins, puisqu'il résulte des expériences de M. Cl. Bernard et d'autres faits, qu'une lésion des centres nerveux peut donner lieu ou à l'albuminurie ou au diabète, suivant qu'elle a son siège un peu plus haut ou un peu plus bas (d'après M. Bernard).

Dans un remarquable rapprochement, M. Hodgkin confronte le diabète et l'ergotisme, qu'il n'a pas observé par luimême, recommandant ce parallèle à ceux qui sont en position de le vérifier expérimentalement. Voilà, dit-il, huit ou neuf ans que j'ai émis cette idée dans mes lectures à l'hôpital Saint-Thomas.

Quant au traitement, sans prétendre avoir beaucoup fait pour la guérison d'une maladie regardée généralement comme incurable, l'auteur espère avoir réalisé un certain progrès en indiquant les moyens de calmer les symptômes et de retarder l'issue funeste du mal.

Au lieu d'astreindre les malades à une alimentation exclusivement animale, M. Hodgkin se contente de faire prédominer le régime azoté, en y ajoutant les aliments provenant du règne végétal qui contiennent le moins de sucre. Il cite un cas dans lequel on se trouva bien du soin qui fut pris de déterminer journellement le poids spécifique de l'urine, ce qui permettait de savoir s'il fallait ou non restreindre la proportion des substances capables de produire du sucre.

La précaution signalée ici par l'auteur anglais est indispensable, et j'y astreins tous les diabétiques, même quand ils paraissent guéris. Du reste, les malades, pour peu qu'ils soient in-

tellîgents et soucieux de leur état, procèdent d'eux-mêmes à cet examen, sans que Ton ait besoin de le leur recommander. Mais la recherche chimique , c'est-à-dire par les réactifs » est préférable à la détermination du poids spéciGque, attendu que d*autres substances que le sucre peuvent faire varier la densité de l'urine. <( Je prescris comme une chose de la plus haute importanee, dit M. Bouchardat (qu'il faut toujours citer) l'essai journalier des urines au glycosurique guéri, ou du moins à celui qui se croit complètement libre de la maladie. Je ne connais pas d'affection qui revienne plus communément, si l'on ne $*observe pas bien, et qui reparaisse d'une manière plus insidieuse. » Et plus loin : « Cet essai de tous les jours est pour le glycosurique comme la boussole qui dirige le navigateur sur des mers inconnues : pour faire cet essai quelques minutes sufGsent. D bail montrer au malade comment il peut l'exécuter, pour qu'il le fasse lui-même sans aucun aide. Pour cela, il lui suflit de porter à rébullition, dans un matras d'essayeur, l'urine avec son volume de lait de chaux. Si elle ne contient pas de sucre, on n'observera aucune coloration après l'ébuUition. L'urine, au contraire, sera d'autant plus colorée après son ébullition avec le lait de chaux, qu'elle renfermera plus de sucre. Cet essai jouroalier des urines par le malade est une des choses de la plus grande importance. Pour n'avoir pas voulu s'y conformer, bien des malades ont suivi le régime inutilement et ont pris du dégoût, ou, ce qui est pis encore, ils ne l'ont pas suivi quand il 'allait s'y soumettre rigoureusement, et le sucre est revenu dans :< urines insidieusement. Il est plus difBcile de le faire dispa- *iilre quand il existe depuis longtemps; au contraire, quand on 'irrHt dans l'emploi des féculents au premier indice du sucre, - lîsparaît avec la plus grande facilité \.. »

Vn fait dont M. Hodgkin fut témoin dans sa jeunesse lui ré- '- a llnfluence très-favorable de l'exercice dans le traitement

' ^ éimhiti tueré, Utfm. de l'Actd. nationale de méd., t. XYI.

du diabète. Un homme chez lequel la maladie avait résisté à tous les moyens connu», fut autorisé à aller se distraire au dehors. Ennuyé de ne rien faire, il prit une bêche et se mit à travailler avec ses camarades. Il s'en trouva bien, recommença, et au bout de quelque temps, éprouva une grande amélioration. Instruit par cet exemple et par d'autres, l'auteur prescrit l'exercice quotidien, en ayant soin de mettre le malade en gard<Pcontre Tarrét de la transpiration après Fexercice, par les frictions avec l'éponge mouillée et par l'usage de la flanelle.

M. Bouchardat avait constaté, dès ses premières observations sur le diabète, les bienfaits d'un travail actif au grand air. Dans son mémoire sur l'alimentation des habitants des campagnes, il revient sur cette question : «J'ai fait, ditril, la remarque importante que l'habitant des campagnes, exposé au soleil, au grand air, aux rudes travaux des champs, utilise infiniment mieux les féculents que l'habitant des villes; » et dans son travail inséré dans les Mémoires de r Académie de médecine, il rapporte l'exemple frappant d'un diabétique qui avait ou n'avait pas de sucre dans les urines, en faisant usage de féculents, suivant qu'il travaillait à la terre ou ne sortait pas de chez lui : il y avait eu jusqu'à 109 grammes de sucre par litre d'urine. « L'exercice au grand air, dit le savant hygiéniste, dans le même travail, et particulièrement le labourage et le jardinage , sont d'une très-grande ulilitc. C'est un moyen de gucrison qu'il faut, autant qu'on le peut, continuer pendant des années. Grâce à cet exercice de tous les jours, les glycosuriques n'éprouvent plus ces refroidissements des extrémités, si ordinaires dans cette maladie. » Il résume , enfin, le résultat de ses observations dans la proposition suivante : L'utilisation des aliments féculents chez les glycosuriques correspond à riitilisation des forces en plein air.

Je dois faire observer, toutefois, que la prostration des forces musculaires est telle, dans certains cas, et la fatigue si douloureuse après la moindre locomotion, qu'il faut, de toute nécessité, pour prescrire l'exercice , attendre l'effet du régime spécial ,

des ioniques à rinlérieur, des frictioDs sèches et des bains stimulants.

L'auteur anglais se prononce avec force contre l'usage de Topium, qu'il n'a jamais vu produire que de fâcheux effets; en quoi je suivrai plutôt son avis que celui de M. Bouchardat, qui recommande ce médicament, à la vérité à doses modérées.

M. Hodgkin avait noté, comme on l'a vu plus haut, la diminution ou l'absence de la bile dans le résidu fécal : eu égard à celle circonstance, il prescrivit, dans un cas (outre le mercure doux), la bile de bœuf au moment où les aliments sortent de l'estomac, et il s'ensuivit un si bon résultat, que le médecin ordinaire ne manquait jamais d'y revenir quand le malaise se renouvelait par suite du manque de bile dans l'intestin.

Le médicament qui lui a le mieux réussi est la créosote à l'heure des repas. A petites doses, elle développe, suivant lui, comme l'en tendait Billard, cette légère excitation gastrique qui se produit normalement pendant le travail de la digestion.

Il a employé aussi, à l'occasion, la strychnine, la cascarille, etc.

En peu de mots, le traitement du diabète lui paraît devoir être surtout celui de la gastralgie : absence de préoccupations, distraction, bon air, exercice, soins de la peau, dont il faut exciter l'action, plus, bien entendu, les moyens propres à agir directement sur l'estomac.

J^admets complètement ces vues de M. Hodgkin, mais pour moi, qui ne vois de salut pour les diabétiques que dans le régime institué par M. Bouchardat, il n'y a pas de bon traitement du diabète, si l'on ne commence par supprimer les féculents dans l'alimentation, ou tout au moins par en réduire autant que possible la proportion.

Finalement, et pour revenir aux accidents inflammatoires et gangreneux du diabète, non-seulementM. Hodgkin a observé des exemples parfaitement déterminés de gangrène diabétique, mais encore il en a tiré une déduction générale , et par là il a établi

celle gangrène à tilre d'espèce morbide dislincte , dans le cadre nosologique. De plus, il a trouvé Texplication de la gangrène diabétique dans une atteinte profonde portée insensiblement à la vitalité des tissus parle diabèle, signalant ainsi un fait dominant» ce que je propose d'appeler l'ast/icnie ou hyposthénie diabétique, qu'on ne saurait perdre de vue un seul instant, sans de graves dangers, dans le traitement du diabète et de ses accidents. Mais on me permettra d'ajouter que c'est aussi ce que j'ai vu et ce que j'ai fait, un peu avant M. Hodgkin, ou même assez longtemps avant lui, quant à la publiôation par la voie de l'impression.

Le 18 avril 1852, cinq jours après ma première communication, le Dublin médical Press publiait deux observations d'anthrax diabétique de la nuque, reproduites par M. Charcot dans son travail de 1861. Fidèle aux errements de Cheselden et de Prout, l'auteur de ces observations, qui, évidemment, n'avait pas connaissance du fait que je venais de publier, regardait ces deux cas comme des exemples de diabète dans le cours d'un anthrax; appréciation mal fondée, ce qu'il me sera facile de prouver.

Un de mes collègues de l'hôpital militaire de perfectionnement du Val-de-Grâce, où j'occupais alors la chaire d'anatomie et de physiologie pathologiques, M. le professeur Champouillon, fut le premier à répondre à mon appel, en communiquant à l'Académie de médecine, dans la séance du 20 avril 1852, une note ayant pour titre : De la gangrène spontanée comme complication du diabète^ qui fut insérée dans le numéro du 22 avril de la Gazette des Hôpitaux. « A l'exemple de M. Marchai (de Calvi), disait M. Champouillon, j'ai l'honneur de communiquer à l'Académie deux cas de glycosurie , compliqués l'un et l'autre de gangrène partielle des orteils. Les faits de celte nature sont peu communs, leur cause est encore mal connue; par l'intérêt qu'ils présentent sous ce double rapport, ils me semblent dignes de

fixer rattenlion des pratieiens. » Il disait en terminant : « Les faits que je viens d'exposer prouvent évidemment la possibilité de la gangrène des orteils comme phénomène secondaire de la glycosurie. Quelle est la cause réelle, quelle est l'importance sémeîotique de cette singulière complication? Je laisse à Jf . Marchai, qui a soulevé ces questions^ le mérite et l'honneur dy répondre. »

Les deux cas de M. Champouillon (octobre 1851 et février 1852) sont antérieurs au mien; mais le rapport entre la gangrène et le diabète n'avait pas été reconnu, et ne le fut qu'après coup, à la suite de ma première publication. Mon savant collègue n'eut même pas l'idée de faire remarquer l'antériorité de ses deux cas, et me rendit justice simplement et droitement, pvce que pour lui, comme pour tout esprit judicieux et équitable, un fait ne prend rang qu'à partir du jour où sa nature a été comprise et au profit de celui qui l'a comprise.

Huit jours après*, dans la séance du 27 avril de l'Académie de médecine, l'éminent directeur de l'École de médecine de Reims, M. Landouzy, rapportait en quelques mots un nouvel exemple de gangrène diabétique, remarquable par l'étendue de la mortification. « Je demande à l'Académie, disait-il , la permission de ne pas quitter la tribune sans lui signaler un cas de diabète sucré terminé par la gangrène des extrémités. Quoique ce sujet soit complètement étranger à celui dont je viens de m'occuper (la pellagre sporadique), je le donne aujourd'hui, à la prière de M. Marchai (de Calvi), à qui je le communiquais à l'instant pour l'ajouter à celui qu'il a publié récemment. » Après l'énoncé du cas, M. Landouzy ajoutait : « Dans ce fait que j'observai, il y a un an environ, avec mes collègues, MM. Hannequin et Duval, nous ne songeâmes en aucune façon à vt it uiKi relation de cause à effet ; mais les travaux de M. Marchai (de

' Caette des Hôpliaux, n* dai9 atril i85i.

Caivi ) établissant une coïncidence frappante entre le diabète et la gangrène, j'ai pensé qu'il n'était pas sans intérêt. » Ainsi, l'idée d'une relation de causalité ne se présenta en aucune façon à l'esprit des trois observateurs , et l'un de ces observateurs était M. Landouzy : on ne peut pas dire cependant que le sens pathogéniqtie fasse défaut au médecin sagace qui a signalé le rapport de l'amaurose avec l'albuminurie ! Habent sua fata.

Quant à moi, si, dès la première observation, j'ai pu reconnaître le nouveau rapport pathogénique, je le dois à l'impérieuse tendance qui me pousse sans cesse à la recherche des faits généraux. Recherche difficile, insidieuse, mais féconde, à laquelle il importe de convier les esprits, parce qu'elle est désormais le grand moyen de progrès en médecine. Il faut élever l'observation médicale de la considération objective des faits saisissables à la contemplation subjective des faits invisibles, et remonter des effets aux causes adéquates. Un petit nombre de faits contiennent tous les autres: il faut déterminer ces faits générateurs. L'analyse a réuni des matériaux sans nombre, dont nul ne peut contester l'importance; mais il est temps, tout en lui conservant son emploi, de lui superposer la synthèse. Ce sera l'œuvre lente et laborieuse de la médecine holopaihique, qui commence son ère ; de cette médecine, qui , au lieu de se borner à faire , dans le cadre nosologique, une place étroite aux maladies générales, ne voit partout que maladies générales ou faits générateurs se subordonnant une multitude innombrable de faits particuliers ou organopathies.

Les faits pathologiques généraux, étudiés dans leur ensemble, constituent la philosophie de la médecine, comme les faits généraux de l'évolution des peuples ou d'un peuple constituent la philosophie de l'histoire. Lorsque Vico explique le mouvement des sociétés par un cercle dans lequel elles tournent éternellement, il commet une erreur, car ce mouvement s'accomplit suivant une spirale en haut de laquelle se trouvent la Justice et la Liberté,

DE ÏA GANGRÈNE DT\nKTlQrE.

mail? il fournil essentiellemcnl une donnée ijhîlosopiiiqiie. En ce qui nous lauche, il y a tles accidents scrofuleux, mais il y a une scrofule; il y a des cancers, mais il y a un cancer, et ainsi de suite* Ces faits généraux, qui sont des faits généraleurn, la scrofule» le cancer, etc, ce qu'on nommait, enfin, dans la médecine bippoeralique, les mmnumanih des maladies, sont matière à pliilosopliie, et celte simple notion suffisait à trancher le dcbal soulevé n^cemmenl sur rexistenec de la philosophie médicale, qui nVsl pas et ne doit pas être de la métaphysique, La métaphy- 9ii|ue médicale eotiimence la où l'on suppose une force immatérielle, ou indétenninée comme rentendait Barthez, pourlanl individualisée, autonome cl souveraine, superposée aux phénomènes delà vie. La vraie science n'a rien à voira cette vainc recherche, contre laquelle elle a justement prononcé la proscription qui frappe la quadrature du cercle et le mouvemenl perpétue!. Il n y a d'autre unité vitale que le corps vivant, vu dans l'ensemble de aiîles el dans sa rénistance variable, et il n'en est pas besoin fatiire. Les chimères doivent être mises au ban de la discussion: Vtrba ei voce^. Il y a un petit publie pour elles, La médecine a tmp â faire pour employer son temps aux rêveries.

Au sujet de la communication de M. Landouzy, M* de Caslel- MU, alors rédacteur en chef de la Galette dês flôpiiaikr, disait dans son article sur les séances des Académies*: a M. Landouzy vient, de temps à autre, faire, à l'Académie, des apparitions auxfpjelles la science a toujours quelque chose à gagner. Aujourd'hui,

Kzélé iiralicien a comtn unique une observation intéressante de tliigre, qu'il a fait suivre de réflexious fort judicieuses, et un \ûe gîingrènc spontanée des extrémités coïncidant avec le diatc. Ce quatrième exemple d'une coïncidence singulière signalée pirM. Marchai (de Cah i) doit appeler de plus en plus sur ce point rallenriou des obsenaleurs, » M. de Castelnau n'accorde pas encore qu'il y ait un rapport de causalité, el n'admet provisoire-

ment qu'une coïncidence; tant, comme je Taî dit, la question paraissait nouvelle, et tant elle Tétait en réalité!

Le 4 mai suivant, M. Billard (de Gorbigny) publiait, dans la Gazette des Hôpitaux, un nouvel exemple, très-intéressant et trèsconcluant, de gangrène diabétique. « Pour répondre, disait-il, au désir de M. Marchai (de Calvi), je viens donner communication d'un cas de glycosurie compliqué de gangrène spontanée. Il est probable que maintenant une observation plus attentive fera admettre comme cause de la gangrène spontanée, et peut-être d'autres afTections, comme Texemple suivant tendrait à le faire

croire, une altération dans la nature de la sécrétion urinaire

Ce n'est que l'observation publiée par M. Marchai (de Calvi) qui me Gt porter mon attention sur la composition des urines, et me mit sur la voie du traitement, qui probablement sera peu efficace. Il faudrait donc, remontant des effets aux causes, s'assurer si, dans bien des cas, les douleurs lombaires et la sciatique (dont le malade avait cruellement souffert) ne seraient point les signes de la présence du sucre dans l'urine. »

Ainsi, dans l'espace de vingt jours, du 13 avril au 4 mai, quatre exemples nouveaux viennent confirmer la découverte. Un fait demeure inaperçu pendant des siècles; enfin, il est signalé, et aussitôt les cas se succèdent; les observateurs qui en ont vu sans les comprendre sont éclairés, et ceux qui en verront sont avertis. C'est de cette manière que l'histoire de l'albuminurie et celle de la morve se sont constituées sous nos yeux, et c'est ce qui arrive, en ce moment même, pour les embolies; seulement, soit dit incidemment, il est fort à craindre, quant à ces dernières, qu'on ne prenne, le plus souvent, pour telles, des concrétions dues à l'inflammation de la membrane interne des artères.

Vers la fin du mois de juin 1853, feu le docteur Ménestrel m'appela, à Montmartre, auprès d'un de ses malades présentant un

DÉ LA GANGRÈNE DIABÉTrQrE,

large décoilemenl à la région dorsale du Ironc, suite d'un phlegmon diffus gangreneux j et une grande plaque phlegmoneuse et œdémateuse à la cuisse* Le sujet avait passé la ciiiquan laines et offrait ce tempérament sanguin-gros que j'avais constaté chez mon premier malade. Je soupçonnai le diabète, et, après une première recherche négative, faite par un pharmacien malhabile du voisinage, Renvoyai des urines à M, Duroy, qui, à la grande slupéfaction de mon confrère, y trouva soixante-quin?.e grammes de sucre par lilre. Cet exemple, comme on le verra dans un instant, ne devait pas être perdu pour M* Ménesirel. Je le communiquai à rAcadémie des sciences, le 4 juillet 1853, dans une note qui fut insérée daiisle numéro du 14 de la Galette des Hôpitaux, et dont voici les deux derniers paragraphes:

« Le phénomène pathologique dont le cas qui vient de se présc^nlcr est la confirmation est tel par sa nouveauté. Je pourrais dire par son importance, qu'il serait utile qu'un membre de TAcadémie fut désigné pour le vérifier.

€ Comment un praticien exercé (le docteur Ménestrel) a pu méconnaître la glycosurie dans ce cas, cela se comprend pour deux raisons: d'abord, le malade avait négligé d'appeler son atlenlion sur la polydipsie et sur Fabondance des urines; ensuite le fait de la gangrène glycosurique, que j'ai découvert, est encore peu connu. ï>

Dans la séance du 29 août de la même année (1833) ', j'adressai i rAcadémie des sciences l'observât ion, malheureusement incomplèle, d*un paraplégique amaurotique chez lequel je venais de trouver du sucre dans Turine: cas qui me conduisit^ dès cette èpwïuet à supposer que le diabète pouvait produire la paraplégie, comme il produit ramaurose* Les faits ultérieurs ont confirmé celte supposition, et c'est une donnée assez importante pour

' Cmtptâs rendMde l'Académie dn idences. Elance du 5g août, t. XXXVIÏ, [*. 31S, ei Mi^nittuf ia UÔpiiaur, u* du H septembre 1B53.

qull soit intéressant d'en fixer la date. Il existe donc des lésions des centres nerveux consécutives au diabète, et pouvant donner lieu à des troubles divers, y compris la paraplégie. J'aurai même à examiner si, dans quelques cas où Ton a cru qu'une lésion céré* brale avait produit le diabète, ce n'est pas, au contr^re, le diabète qui avait produit la lésion cérébrale.

Encore en 1853, M. Pellarin, chirurgien distingué de la marine de l'État, dans sa thèse inaugurale, et M. Tholozan, professeur agrégé à l'École du VaMe-Grâce, aujourd'hui médecin du shah, dans sa thèse pour l'agrégation à la Faculté de médecine de Paris, s'occupèrent de la gangrène diabétique: le premier, avec de légères inexactitudes qui dépendaient de ce qu'il s'était servi, en partie, de renseignements recueillis de vive voix, et le second, en acceptant sans contrôle les faite de Prout, qu'il a été, si je ne me trompe, le premier à rappeler, en France.

Je me borne à mentionner, pour le moment, un fait de M. Kuechenmeister (1853), un autre de M. Goolden (1854) et un troisième de M. Gallard (1856).

Au commencement de l'année 1856, II. liénestrel ayant été appelé en consultation auprès d'un confrère, le docteur de Soula» atteint d'un phlegmon diffus gangreneux à la nuque, se rappela aussitôt le cas du malade de Montmartre, dont il avait été si vivement frappé, et, soupçonnant, à son tour, une gangrène diabéâque, fit examiner les urines, qui eontmûent plus de quarante grammes de sucre par litre. H s'empressa très-OibUgeamment de m*adresser l'observation, dans une lettre dont je me fais un plaisir 4e citer les dernières lignes. « Td eA^ me disait ce regrettable confrère, le fait curieux et important qme je suis doublement heureux de vous communiquer, parce que vous ne manquerez pas d'en enrichir la science, et parce qu'il 'me foutnit l'occasion de réparer jusqu'à un certain point une erreur peutr-étre excusable, vu la nouveauté de la découverte. »

m Là GANGRÈNE 0UBÉTIQUE,

J'atlendis quelque temps, pensant qoe d'autres fails pourraieot

se produire, et enfin, le 29 novembre de la même année (1856)»

J je communiquai Tobservalion de M. Ménestrel à l'Académie des

' sciences, dans une noie où j'exposais Télal de la question, et qui

lui insérée dans le numéro du 29 de lUnion raédicale.

C*e$l à partir de la publleation de cette note que les médecins

filèrent plus généralement leur attention sur la gangrène diabé-

^B|ue; pour un grand nombre ce fut môme comme si la question

^B'avail fait que de naître, tandis qu'elle était auléricure de quatre

' ans.

1 Je disais dans cette note, après l'exposé des faits: L « En somme, il est désormais impossible de refuser une place ^■Qa gaogrène glj cosurique ou plutôt glycoémique (car la glyco- ^mrie, c'^est-à-dire Turine sucrée, n'est que le signe) dans riiisj loire générale de la gangrène, et, d'autre paît, on est eu droit de L rechercher dès à présent quel peut être le mode pathogénique ou I le mécanisme de cette redoutable manifestation. I m Ott est oerlainement le plus près possible de la vérité, si ^■Bme on n'y atteint pas complètement, en admettant que la présence du sucre dans le sang crée une dialbèse innammatoîre iUds la membrane interne des vaisseaux capillaires, et que, oomoie ta résistance vitale est affaiblie dans le diabète, ce dont 01 peut Juger facilement par la dépression des forces, Tirri talion ioflauiiiiatoire ainsi produite naît avec u»e tendance néerosique. 'à Ceite îaOammatioa gangreneuse affecte préférablement le tissu cellulaire sous-cutané, et Ton volt se produire, soil des fu- Ti>ncles qui peuvent se succéder pendant plus ou moins longleoipSt oooimechez mon premier malade, et qui ont une marche teii-leiile, soit des phlegmons diffus gangreneux, comme ebei k de Montmartre et chez celui de la dernière observatîoQ ceUe de M- Ménestrel),

^ Chcî mon premier malade, celui qui eut successivement un ^liicèk d'un orteil et une gangrène de tout le pied, il se proinisH pendant longtemps (outre des furoncles dans diverses par-

lies du corps, dont un au lobule du nez qui dura très-longtemps), de petites destructions partielles du derme le long des jambes.

« On voit que la gangrène glycosurique peut affecter des formes diverses.

« Mais, en outre, la diathèse inflammatoire créée par la présence du sucre* dans le sang peut donner lieu à des manifestations plus simples, qu'il faut savoir rapporter à leur véritable cause, ce qui exige quelque attention. Ainsi, chez un de mes amis que j'ai guéri du diabète (du moins de la glycosurie), j'observai ceci de particulier: lorsqu'il faisait usage de quelques spiritueux, il éprouvait, sur diverses parties du corps, mais spécialement aux lombes, des démangeaisons insupportables, avec production d'une multitude de petits boutons qui duraient plusieurs heures. Il n'avait jamais rien éprouvé de semblable avant d'être glycosurique, et il a cessé de l'éprouver depuis qu'il ne l'est plus. Voilà donc une manifestation herpétique qu'il est impossible de ne pas rattacher à la diathèse inflammatoire glycosurique, et l'on voit ici l'influence d'une cause occasionnelle (l'usage des spiritueux) intervenant dans une diathèse, ce qui est un point de vue très-intéressant et très-fécond de l'histoire générale des diathèses.

« Si, comme cela n*est pas douteux, la glycoéraie crée une diathèse inflammatoire à tendance gangreneuse, il y a désormais deux raisons de recourir aux alcalins dans le traitement de cette maladie : celle qui se déduit de la doctrine pathogénique de M. Mialhe, à laquelle je me range complètement \ et celle qui résulte des propriétés antiphlogistiques des alcalins, notamment du bicarbonate de soude. »

Ainsi, dès 1856, j'avais reconnu la multiplicité des formes de la gangrène diabétique, sans cependant les avoir observées toutes ; j'avais vu que le diabète peut donner lieu à des éruptions pruri-

* J*ai toujours en grande considération la théorie de M. Mialhe; mais, depuis 1856, mes études m*ont appris que le diabète n'est pas une maladie «n«, et qu*au contraire il offre plusieun variétés tranchées , auxquelles ne saurait s'appliquer indistinctement une seule et même théorie pathogénique. u^j^i^

DE LA GANGRÈNE DIABÉTlOra.

gineuses, comme aussi à des lésions des centres ner\TU\; enfln, j'avais formulé la théorie de tous ces accidents» en disant que la présence du sucre dans le sang crée une diathcse inflammatoire dans la membrane interne des vaisseaux capillaires, diathése dont les manifestations, autres que les simples éruptions, naisseul avec une tendance gangreneuse, à raison de la profonde débilité dans laquelle le diabète plonge rorganisme. Celte débililé s'exprime généralement par la prostration musculaire, qui cède au iraitemenl approprié- Mais lors même que le malade a recouvré ou n'a pas perdu ses forces apparentes, sa résistance vitale n'est pas moins diminuée. C'est ce qu'on appelle faiblesse radicale^ dans recolle de Montpellier. Vienne une complication grave, et Forgaûisme se montre ce qu'il est, peu capable ou incapable de soutenir la lutte, La détermination de Télat des forces radicales, ou, plus simplement, de la résistance vitale, est un des plus difficiles problèmes cl une des grandes anxiétés de la pratique.

Je n*ai rien à changer, encore aujourdliui, à cette doctrine, qui esl rexpression même des faits. Elle a été contestée cependant, et ce nVst pas la première fois que Ton conteste jusque l'évidence, par suite de cette aversion qu'un expérimentaUsme étroit* bien plus nuisible que le vitalisme métaphysique, car celui-ci, du moins, élève la pensée, a dés longtemps fomentée contre les doctrines en général, La Raison, en médecine, suspeele à elle-même, à cause des théories frivoles d'un autre âge, ose à peine s'aventurer dans les déductions les plus légitimes, cl emploie toutes ses ressources à nier ses propres droits. Mais ce nest pas le moment d'approfondir ce sujet, et je me borne à ajouter que les faits ont surabondamment prouvé l'exactitude de la doctrine. Quaut à la localisation de la diathése inflammalaiîc diabétique dans la membrane interne des vaisseaux capillaires, il faudrait être bien peu initié aux notions de la physiolope pathologique pour ignorer que toute inflammation débute ptruti excès de contractilité de la paroi de ces vaisseaux# La noie dont il s'agit se terminait par deux paragraphes sur les

accidents gangrénenx qui ressortissent directement à la diathèse nriqne, et il est bon de les reproduire à cause de Fimportance des faits, et pour fixer une date.

Je disais donc : « Ce que fait le sucre, en donnant lieu à des inflammations gangreneuses du tissu cellulaire, Texcës d'acide urique (diathèse urique) peut le faire. J'ai vu plusieurs fois, mais surtout dans un cas bien remarquable, dont tous les éléments m'étaient parfaitement connus, des furoncles et même des anthrax se succéder sousllnfluence d'une diathèse urique, constatée par l'analyse des urines, antérieurement à la période fébrile produite par les inflammations gangreneuses du tissu cellulaire,ou,comme on pourrait dire, dans l'état normal (si la diathèse urique en puissance était l'état normal). J'y ai coupé court au moyen d'un traitement alcalin, parle bicarbonate de soude inius et exira^ comme je fais, en ce moment, chez un individu dont la convalescence est troublée par un nombre considérable de gros furoncles développés à la suite d'un rhumatisme goutteux général; car c'est le profNre des grandes inflammations d'accumuler l'acide urique dans le sang, ce qui donne lieu à de prétendues crises qui n'étaient aucunement dans l'essence de la maladie.

« Si l'acide urique en excès agissait sur l'intérieur d'une grosse artère, on verrait se produire une artérite oblitérante, et, par suite, une de ces gangrènes si improprement appelées siniles ou spontanées f dont l'étiologie a été élucidée depuis peu, et qui sont communes en Angleterre, où le genre de vie met en contact avec llntérieur des artères des éléments de stimulation excessive. C'est ainsi qu'un goutteux pourra présenter un spfaacèle, non pas à titre de complication, mais bien à titre d'accident goutteux» l'inflammation artérielle étant de même nature que Tinflamination articulaire existante, ayant existé ou pouvant exister. Malheureusement il y a tout à croire qu'en pareil cas, le médecin, dominé jpar la considération de l'effet, quand il faudrait s'inspirer de la cause, n^ayant en vue que la gangrène, donnera des antiseptique», le quinquina surtout, et des calmants, particulièrement

OK Ul GAUeSÈNE DUBÉTIOl E,

ropiump autre stimulant, ajoutant ainsi à la cause qui a produit riuflammatloû de l'artère et la mort des parties. »

Depuis la rédaction de ce passage, j'ai vu^ chez un vieillard robuste, sanguin el replet, mangeant et buvant bien, une gangrène de la lotaUté du pied, que je ne pus attribuer qu'à la diathèse urîque, qui était portée au plus haut degré* Le malade n'avail jamais éprouvé d'accidents goutteux proprement dits. Il était catarrheux, et mourut subitement de congestion pulmonaire, en raa présence, malgré une forte saignée à la jugulaiie, pratiquée immédiatement.

IL Carmichaël, comme on Ta vu plus haut, a fait connaître un cas de gangrène de la presque totalité de Tun des membres inférieurs chez un goutteux; mais il n'a point soupçonné Texistence de toute une classe d'accidents gangreneux dans la goutte , ou, plus généralement, dans la diathèse urique.

Voici, maintenant, comment s'exprimait, au sujet de ma note, tin ptibltciste très-distingué, M. Decbambre, rédacteur en chef de la Galette hebdomadaire de médecine et de chirurgie : a Parmi les di- Vfrses communications faites à rAcadéraié des sciences, la plus importante, à notre avisj est celle de M- Marchai (de Calvi), parce qu'elle tend à confirmer un fait d*une grande importance scienliitque et pratique, annoncé déjà par lui il y a quelques années, et Vexisttnce est loin dêire généralement admise* . . . Nous avons \ii, une fois avec M, le professeur Grisolle, et une fois avec M* Nélaton, un ancien notaire, âgé d'environ soixantediJL aDs, chez qui des plaques gangreneuses s'étaient développées, les unes superficiellement, les autres profondément, aux orteils des deux pieds et vers le talon du côté gauche, dans le cours d'un te intense, méconnu pendant plusieurs années* C'était, il «t vrai, l'aspect de la gangrène spontanée ; mais l'absence d^ossi- ÈûMion appréciable dans les grosses artères des membres, la glyflOMrie antécédente et renrayement des accidents gangreneux éupuis remploi sévère de la médication anti-diabétique, sont des nromsiances bien favorables à Popinian de M, Marchai* » Le cas

dlJL M

I les ur I d€sd« Uiabé

dont parle M, Dechambre a élé publié plus lard, avec détail, par le docteur Dionis des Carrières (d'Auxerre), et nous le retrouverons. Quant à la question de priorité, il n'était pas douteux pour M. Dechambre que je n*eusse annoncé l'existence de la gangrène diabétique. Il ajoute même que le fait était loin d'être généralement admis en 1856, quatre ans après ma première communication.

Une belle place doit être assignée dans cet historique à un médecin distingué, qui est en même temps un chirurgien habile et résolu, M. Henry Musset, de Sainte-Terre (Gironde), ancien interne des hôpitaux de Paris, qui a publié successivement cinq observations de gangrène diabétique, plus un cas d'éruption cutanée diabétique.

Le 29 mai 1856, ignorant encore l'existence de la gangrène diabétique, M. Musset publiait dans FUnion médicale un cas remontant à l'année 1852, dans lequel il avait pratiqué avec succès l'amputation au-dessous du genou pour un sphacèle du pied et de la partie inférieure de la jambe. Quelle avût été la cause du sphacèle? On avait accusé, comme toujours, une oblitération artérielle, que rien ne démontrait, supposition contre laquelle l'auteur avait protesté à bon droit, mais sans pouvoir préciser luimême le mécanisme de la mortification. Or, la suite, comme on va le voir, prouva qu'il s'agissait précisément d'une gangrène diabétique.

L'amputation avait été faute après une consultation, et malgré l'avis des consultants, le 28 juin 1852, deux mois et demi après ma première communication sur la gangrène diabétique, dont malheureusement aucun des médecins présents n'avait eu connaissance.

Quatre années s'écoulèrent, et ce fut seulement après avoir lu ma note de 1856, le malade étant de nouveau atteint de sphacèle, que M. Musset, éclairé tout à coup, constata la présence du sucre dans l'urine, et reconnut enfin la nature de la gangrène existante comme de celle qui avait existé.

Si !a aature de la gangrène avait été reconnue en 1852, la médication anti-diabétique sagement instituée se serait pioljablenienl opposée aux accidents ultérieurs^ qui devaient inlligcr de nouvelles mutilations à un malade ayant déjà subi ramputalion d'une jambe -

LeTaitt complété et rétabli dans sa véritable signification, fut publié par M- Musset dans le numéro du 30 avril 1857 de rUnion médimle, cinq ans, mois pour moisj après que la gangrène dia^ Mâqiie eut été signalée pour la première fois. En même temps, rauteur rapportait brièvement un second cas qu'il avait saisi au passage à i^hôpilal civil de Castillon, oii il avait été appelé pour pratiquer une opération*

Ici, bien à regret, je suis obligé de relever une opinion que M, Musset m*attribuait par erreur, et qu^l a défendue ensuite comme une opinion personnelle *.

«t Dans son mémoire présenté à TAcadémie des sciences le 25 Qovembre dernier (1856), disait-il, M* Marebal (de Calvi) a cherché à établir que le diabète sucré eM la vraie cause de la gangrène SF03CTAXÉE OU sÉNiLE, ratiackèe généralefuent jusqu'à ce jour à une msificeUion arièricUe. Voilà sans doute une grande nouvelle qui a dû impressionner le monde médical et surtout ceux qui, comme maif avaient alors sous la main des personnes atteintes de cette enieUe maladie, )>

Mnsî, j'aurais cherché à établir que k gangrène spontanée est

[ totijaurs produite par le diabète, qu'il n y a pas d'autre gangrène

spontanée que la gangrène diabétique. Or, je n ai jamais; eu une

pareille pensée, comme on l\i vu par les termes textuels de ma

Feraière communication, et^ dans la note même citée par M* Mus-

H j'idraels nommément une gangrène urique. Hais il y a bien d*autres gangrènes dites spontanées. Il y a

'iMftiiii liHTail ultérieur (inefexànnnerui k ton tour, l'auteur &'cst défeudu «fec cha* ^^foia&t Mtet une entière boaue M (je poutaîs me dUpciiser de rajouter), d'aTOÎr voulu

42 HISTORIQCE

notamment une gangrène sepUcémique, dont la gangrène typhoïde est one variété très-importante; variété qne l'on n'a encore éludiée, si je ne me trompe, que dans les parties moUes et qui peut se montrer également dans les parties dures, car j'ai observé deia fois une nécrose circonscrite du tibia consécutivement à la fièvre typhoïde, et, d'un autre côté, les étranges laryngites qui attaquent parfois les convalescents de cette fièvre s'accompagnent de la nécrose des cartilages glottiques.

Il y a des gangrènes spontanées à la suite des fièvres éruptives.

Que fera4-on de cette terrible gangrène de la bouche chez les enfants, qui est bien aussi une gangrène spontanée?

Quant à la gangrène spontanée par oblitération artérielle (et sans parler de celle qui se rattache à une maladie du cœur) , il est bien vrai qu'on l'a supposée dans une foule de circonstances où elle n'existait pas, mais il ne l'est pas moins qu'elle existât et qu'elle existe dans un grand nombre de cas *. Ce n'est même pas une espèce simple, et il en existe, au contraire, trois variétés tranchées.

Dans l'une de ces variétés , un caillot intra*artériel intercepte le cours du sang, que ce caillot se soit formé par embolie ou qu'il se soit produit, ce que je crois infiniment plus commun, par suite de l'inflammation de la membrane interne du vaisseau (artérite oblitérante) *. J'ai vu un exemple très-remarquable de gangrène des deux jambes par artérite oblitérante, dans le service de Gerdy , à la Charité. Le sujet, qui n'avait pas plus de vingt-cinq ans , se plaignant d'un froid persistant et insuppor-

< Dans un rapport la à la Société médicale des hôpitaux sur une note de M. le docteur Bourgeois d'Etampcs relative à la gangrène des membres dana la fièTre typhoïde, H. Béhier formule la proposition suivante : « L'oblitération artérielle est la cause la plus fréquente de la gangrène spontanée de tout un membre. • (L'Union médicale, n<** des 13 et lejutnisn.)

* « L'artérite, dit encore M. Béhier (Ibidem), est une des causes les plus fréquentes, sinon la Mttle bien démontrée ju8qu*iei, de Toblitération des artères. » M. Béhier ne regarde pas comme démontrée l'oblitération', on mieux Tobturation des artères par embolie» et je crois fort que l'importance de cette cause a été singulièrement exagérée. To«tefois, dans la

DE lA GANGRÈHE DUBÉTIQUE.

table des jambes , sa mère les eav eloppa de flanelle et les repmm avec un fer chaud. Lorsqu'elle retira la flanelle, les jambes étaient devenues livides, presque noires?. On transporta le malade à rbàpitaU II éprouvait des douleurs horribles et incessantes le long des cuisses. L'inflammation s'étendantde bas en haut, le sftDg tendait à se coaguler jusque dans le cœur^ qui luttait et se déballait dans un désordre inexprimable. Le malade mourut eo pleine connaissance , après plusieurs heures d'atroce suffo^ caliûn.

Dans ta seconde variété, Tartère est oblitérée de dehors en dedans^ comme dans un cas emprunté à Fabrice de Hilden par le docleur François , dont l'ouvrage sur la gangrène de cause interne, longtemps classique, a cessé d'être en rapport avec l'état de la science* Une tumeur volumineuse , schimis in magnitmiinem auctus , comprimait la veine cave et Taorie avant leur bifureation , et les membres inférieurs ne recevaient plus de svDg: f«tt//u^ sanguis ad m^ura nulrienda el vmfimnda permeare

Enfin, dans la troisième variété, l*obâtacle n'est ni dedans ni di^hors, il est dans les parois, qui sont épaissies et indurées» souvent crétacées, d'où résulte, outre la perte de leur élasticité, la ''^tfrainution parfois extrême du calibre, et finalement un affaiblis- 86llietit proporlionncl de la circula lion et de la nutrition dans les ptrtics au\qurtle^ **e distribuent les vaisseaux indurés. Quand rmdtirHlion crétacée des parois n'est pas reffet de l'âge , par une sorte de déviation de la matière calcaire reprise dans les os, ctjnime Ribes Ta si bien expliqué , elle se rattache générale-

» li «otiéié ùh te rapport fut discuta, un siTânt ci habile méd^citt, irès-jastcmeni r M. Legrouis, ftt la rem arque suivante ; * M. BiîKicr u'adiiiel paa U dociion arlériulle par déplaçemûni de caillots. Je suis cucorc ici en dissiéaet o(nif|ilètf utec notn? tifinoniblc confrère. Celle doctrine n'est pas oeiiYo : f ai apporta ^ ini Ibitt inanftifmte itSiT), de$ f^its en sa faveur. Elle 4i5tmdir]iit:e dans Tan Swjetca, *i !d(&i 4*m* It Srpuichrtium de BonneU Elle a élé reproduite par M, Vircbow, et appuyée Al («iu lottf cauï par MM, Kirltes ei Fusteîilîerger, comme onpûut le voir dans la Galette

ment à la diathèse urique, et quelquefois, plus apparemment, à la diathèse herpétique. Même dans cette troisième variété , il peut arriver qu'une inflammation de l'intérieur de l'artère s'ajoute accidentellement à l'induration des parois pour fermer le vaisseau et produire la gangrène.

En résumé, les gangrènes dites spontanées forment un genre de la classe des gangrènes , et la gangrène diabétique n'est qu'une espèce de cegenre.Seulement cette espèce est commune, et il est parfaitement exact que jusqu'en 1852,époque à laquelle elle a été signalée, on a dû la confondre,en effet, avec la gangrène par oblitération artérielle , erreur qui pourra encore se renouveler , parce qu'il faut du temps pour qu'un fait nouveau prenne sa place parmi les notions courantes.

L'année 1857 nous fournit d'amples matériaux , savoir : des observations de MM. Leudet, Garrod, Dionis des Carrières et Wagner; plus une thèse de M. Jordâo et une communication sur l'érythème vulvaire diabétique à la Société médicale des hôpitaux de Paris.

Parmi ces observations, toutes importantes, deux de H.Wagner et une de M. Leudet offrent un intérêt exceptionnel.

La dernière , dans laquelle il y eut ulcération de la' cornée et fonte de l'œil , m'a semblé pouvoir être rapprochée de ces curieuses expériences dans lesquelles Magendie vit l'œil se vider, chez des animaux qu'il avait soumis au régime exclusif du sucre.

Les deux observations de M. Wagner (il rapporte un troisième cas qui rentre dans les faits connus), offrent l'exemple d'une lésion effroyable qui ne correspond à aucune description classique, et que l'on pourrait désigner ainsi, faute de mieux : phlegmon diffxtë anihraccitde envahissant, avec induration de la peau et état lardacé du tissu cellulaire. Dans les deux cas, la lésion eut lieu à la tête ; dans les deux cas aussi , l'auteur supposa que le diabète avait pu survenir consécutivement, interprétation que M. Griesinger, comme on verra plus loin , a discutée avec un grand sens.

DE LA G.\NGRÈNE D[ABÉTIODE. 45

II. Wagner menlionDe 52 cas, savoir : 8 d'antlirax, 15 de fuies, 22 d'érysipèle cl 7 de plogmou diffus, dans lesquels lurifie n etail pas sucrée ; il ne la trouva îiuerec que dans les Lroiscas dont oousvenons de parler,

La thèse de M. Jordâo ' a pour sujet un cas de diabète observé par l'auteur, et il y est question assez longuement des accidents inllammatoires et gangreneux diabétiques. L'examen que j*ai fait de ce Iravail dans mes Remarqxtes historiques a provoqué une réponse de lauteur. Je ne crains pas d'arrêter rattention sur celte polémique, M. Jordno ayant tranché la question capitale du traitement du diabète et des accidents diabétiques dans un sens contraire aux données fournies par l'observation médicale et à rintérôt desmalades,er saréplique^publiée dans un journal étranger a peine connu en France, contenant, d'ailleurs, des indications bibliographiques qu'on me saura gré de reproduire. Je

énenle d'abord mon Ea-amm de la ihèse de AL Jordâo; je donne ensuite textuellement la réponse de l'auteur, et je termine par des Remarques sur celle réponse. Après quoi je reprendrai le cours de rhislorique, où nous retrouverons la communication â la Société médicale des hôpitaux de Paris sur férythéme vnlvaire diabétique.

Examen de la thèse de M. Jordâo,

^B L'observation qui fait le sujet de cette thèse doit son principal PBbtérèt à ce que le diabète se manifesta à la suite d'un coup sur la nuque.

Les faits de ce genre rappellent naturellement rimportanle expérience de M. CL Bernard, dans laquelle une piqûre du plancher du ijuatrième ventricule , chez un animal vivant , donne lieu à ti glycosurie. Mais il est évident que ces mômes faits auraient

' Cûmidéfâ^tiontiufuticasée diuhèie. Paris, IRiH-

i6 HISTORIQUE

conduit inévitablement les médecins, indépendamment deTexpéiimentationphysiologique, à reconnaître la variété traumatique du diabète, et, par suite, à se demander si la cause' anatomique prochaine du diabète non traumatique ne consisterait pas aussi, quelquefois, dans une lésion du système nerveux cérébro-spinal, comme il résulte d*un nouvel exemple publié dans T Union médicale (n* du 20 juillet 1861). Resterait à rechercher la cause de la eame anatomique prochaine , c'est-à-dire la raison de la lésion cérébrospinale. C'est une question que je ne puis aborder ici. Je me borne à établir que les diabétiques se confondent généralement avec les goutteux, parla constitution , par le tempérament, par l'habitude extérieure; que, souvent, on voit un excès d'acide urique précéder ou remplacer le sucre urinaire* ; que, par conséquent, le diabète et la goutte semblent ressortir à la même unité morbide, ce qui revient à dire que le diabète, dans la plupart des cas, procéderait d'une holopathie ou maladie générale.

L'observation de M. Jordâo a été recueillie avec le soin le plus minutieux, et rédigée avec un hixe de détails dont on ne trouve guère d'exemples que dans les études thérapeutiques de Hahnemann. Hauteur barométrique, température de la salle, de la bouche, de l'aisselle, de l'urine au moment de l'émission; nombre des pulsations et des respirations ; réaction de la salive avant le repas ; poids du pain , de la viande, du bouillon , du vin , des oranges , des biscuits , du sucre , du chocolat , de la tisane, aux diverses heures de la journée et dans la totalité de la journée ; défécation; quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures; densité de l'urine à six heures et à neuf heures et demie du matm,

* Il p«iit «rmer auni que rnrtne eontleime % la ibis dm sucre et ta excès d'aeide urique. C'eit ee qiii arait lieu ehai un malade qut M. Boachajndat mita avec feu le docteur Jadioux* Ce malade, d'une famille de goutteux et de graveleux, avait eu plusieurs atteintes de goutte ; son urine, dont la quantité variait de 1 1/2 à 1 titres, contenait 50 grammes environ de glyeoae par Ulre,el déposait, en se refroidissant, deradde urique en abondaaoe* Les eaux de Vichy eurent, dans ce cas, les plus heureux effets, et pendant deux ans il n*y eut plus de glycose dans les urines, malgré Tusage habituel des féculenU. {Mémoire sur le. diabète tucré.)

1>E LA GANGRÈNE DlADETigiE.

à une heure deTaprès-midu a huit heures du soir eldans les viuglquatre heures ; proportion du sucre aux niL^mesheures et dans les vingt-qtialre heures; rapport eotre rurine elles liquides ingérés, et entre te pain et le sucre de 1 uriue; quantité de la fécule prise dans les viugt-quatre heures (1 gramme de farine dounant 1,48 de pain, et 100 grammes de farine donnant 61 grammes de fécule); rapport entre la fécule elle sucre de l'urine, etenlre la soif et la fécule; toutes ces circonstances ont été notées scmpulcusement, non pas une fois, mais seize fois euviroû dans l'espace de deux mois, le malade étant entré à rhôpilal Saint-Éloi de Mootpellier le 20 février 1857 , et robservalion ayant été arrêtée le 24 avril suivant,

Oîi ne peut que louer tant de zèle et de scrupule ; on regrette seulement qu'une si lahorieuse recherche nVit pas donné lieu à cfuelque déduction utile à la pratique. Faut-il le dire, sous le rapport essentiel du Irailement, on aurait plutôt à critiquer, dans celte disseilatiou si remarquable par Tabondanee des recherches cliniques et bibliographiques. Et, en effet, en établissant, purement et simplement, dans une de ses conclusions, que la quaniiié de ëucre exislant dans les urines nest pas en rapport mœ C€ll€ du fécukni&. Fauteur donne à penser qu'il ny a pas lieu d'exclure les féculents du régime des diabétiques. Or, s'il est un fait démontré depuis les importants travaux de M. Bouekardat, qui, en instituant le régime des diabétiques, a bien ■érîté de l'humanité et de la science, c'est rinQuencc du régime aemmal, à Texelusion des amylacés et du sucre, pour amener la diminution et même la disparition de la glycose dans Turine. Je pottitmis citer àrappiii plus de vingt exemples de ma pratique, djesiik encore à trouver un cas dans lequel la suppression des féculents n'ait pas donné lieu à une notable diminution ou à la ottsafiondela glycosurie, qui, à la vérité^ n'est pas le diabète. Je traite, eo ce moment même, deux diabéliqucs, chez lesquels cet effet a été d'une promptitude saisissante. Ce sont des hommes de quarante ans, qui avaient subi une grande dépres-

sion des forces musculaires et génitales, et chez lesquels le régime exclusivement animal a amené en peu de jours le rétablissement intégral de la force musculaire et des facultés génératrices. Je dis en peu de jours» et en effet, il ne s'est pas écoulé plus d'une semaine. Il n'y a donc pas, je le répète, de vérité pratique plus démontrée que Tinfluence des féculents sur la production du sucre urinaire; et pourquoi n'ajouterais-je pas que Ton éprouve une certaine impatience à voir toucher d'une main légère à des axiomes à la fois si solides et si importants?

Mais tel est l'empire que l'expérimentalisme exerce sur les esprits ! Autant les doctrines déduites des faits morbides sont suspectes, autant les doctrines tirées des expériences sont acceptées avec enthousiasme et servilité. Dès qu'il y a eu mort de chien ou de lapin, il semble que la certitude soit de droit. C'est parce que la doctrine eoopérimentaliste veut que le sucre soit sécréta par le foie, indépendamment du genre d'alimentation, qu'on a eu l'audace de prétendre que les féculents n'influaient pas sur la production du sucre chez les diabétiques. Et, en effet, si, les féculents supprimés, le sucre diminue ou disparaît, que devient la théorie en vertu de laquelle c'est le foie qui crée le sucre, indépendamment des aliments?

On dira que la suppression du sucre dans les urines, ou la cessation de la glycosurie n'est point la guérison du diabète. Sans aucun doute ; mais n'est-ce donc rien que de rendre à ua homme ses forces, et, avec ses forces, son action privée et publique, et le moyen de rentrer pleinement dans sa vie? Et surtout est-ce peu de chose que de le mettre à l'abri des redoutables accidents dont nous traitons ici (les accidents gangreneux), qui ont leur source dans la présence du sucre dans le sang?

Le malade de M. Jordâo (j'entendais dire observé par M. Jordào) a mangé par jour de 686 à 1,232 grammes de pain, plus, à l'occasion, des oranges, des biscuits, du chocolat, du sucre, et on lui a donné jusqu'à 900 grammes de tisane d'orge.

DE U GANGitÈNE DIABÉTIQUE,

c*esl-à-dire d*une boisson féculente. Est-ce là un Uaitemenl?

Et ce malheureux était-il en observation ou en expérience?

Aussi qu'est-il arrivé? Le malade, qui, à son entrée à ThôpitaU

I le 2â février, rendait 10,000 grammes d'urine contenant 64 gr.

^te siiere par 1 ,000 grammes, en rendait encore 6,000 grammes

^pileiiant 53 grammes 22 de sucre par 1,000, le 20 avril, après

rJèiix mois de traitement, je veux dire de séjour à rhôpital,

I quatre jours avant la cessation de l'observation ; encore je note

expressément que ravanl-veille, 18 avril, il avait pris deux

bouteilles d'eau de Vichy, ce qui avait dû diminuer la proportion

du sucre.

On ne sait véritablement que penser de la logique qui a présidé à cette observation. Comment! on veut savoir si les fécuî leols iofliient sur la production du sucre, et on ne commence pis par les supprimer purement et simplement! Si, par la suppression des féculents, le sucre urinaire diminue ou dis|)araît, là question du rapport quantitatif exact de la fécule ingérée au fiacre yriiiaire produit devient oiseuse-

Me sera-t-il permis de relever ici, incidemment, à Foccasion du fait de M, Jordâo, une fois de plus, qui probablement ne sera pas la dernière, la déplorable influence du naturalisme ou 6ioto- \€ médical?

oilà une observation recueillie au point de vue de VBistoire elle des maladies (ce que j'appelle le natumlisme ou biohmédical), avec un luxe prodigieux, je n'ose dire fastidieux, idétails physico-chimiques, et qui ne sert à rien qu'à mettre doute un point de thérapeutique essentiel et irréfragable! u lieu d'un biologiste^ supposez un médecin, el donnez-lui à lier le même cas, très-simple, 11 ne prendra pas tant de peinct el na slucpiiétera pas des vicissitudes de la pression atmosphérique; il mettra son malade au réginie voulu, lui donnera des tuniques et des alcalins, en lui prescrivant Texercice, si nécesdans le traitement du diabète, et tout sera pour le mieux ; malade reprendra promptement ses forces et ses aptitudes,

HTSTORIQCK

heifl

et vivra comme tout le monde, au régime pn^s; encore pourrat-il se relâcher insensiblement dei^ premières sévérités de la diète strictement animale, et finalement, riiumanitéet la science n'au^ ronl reçu aucune atteinte.

J*avais bien raison de le dire : Le progrès le plus egsenliel à réaliser aujourd'hui, e'esl la restitution de la médecine à son in dépendance, à ce que j'ai appelé son autonomie *. On ne m'att buera pas, j'espère, la niaise prétention d'exclure les rechereb pbysicO'Cbimifjues de robservation médicale puisque, tout d'abord, le diagnostic précis du diabète est fourni par une recherche de ce genre. C'est contre Texeès que je m'inscris. Le biologisme médical est aussi exorbitant que Viatro-chimisfne ouf Viatro-mécanicisme. Je proteste contre cette téméraire et attentatoire proposition : que la méthode en médecine consiste dans Vexknsion des lois de la biahgie aux faits patbologique.s, Eht OUI, certes, pour être malade il faut tHre vivant, et a ce titre, les faits morbides sont des faits biologiques. Mais, en tant que morbides^ Us sont autonomes et ressortissenl à des lois particulières- Que la mort soit un côté de la vie, ce n'est pas douteux, mais ce cAlé est distinct. La vie est comme une médaille, mais cette médaille a un revers, et ce revers existe distinctement* ^

11 y a, en pathologie, une partie qui ressortit à la biologie^" c'est forgano-pathologie, c'est-à-dire rhistoire des lésions» Mais l'holo-pathologie, e'esl-à-tlire l'étude des faits généraux et , générateurs, échappe complètement à la biologie, car il n'y aM rien* dans celle-ci, qui représente, par exemple, le vice serofuleux, le vice cancéreux- C'est là le fondement et la grande partie de la médecine, et comme il va de soi que le plus emporte le moins, il s'ensuit que la médecine tout entière, organo-palhologie et holo-pathologie, existe indépendamment de la biologi avec ses lois propres, en tant que corps distinct de principes de faits, c'est-à-dire j en tant que science autonome*

« ?, r Union médicale « du 13 U^mt IIOO^

Tout cela n'empêche pas la dissertation de M. Jordâo d'être une œuvre Irès-recommandable à plusieurs titres, notamment par Tabondance des recherches bibliographiques, et plus particulièrement par de nombreux emprunts à là littérature médicale étrangère : elle a sa place obligée parmi les travaux sérieux sur le diabète.

Mais je ne dois pas oublier plus longtemps que je m'occupe ici AeYhislùrique de la gangrène diabétique*, et j'y reviens pour enre^trer un long passage où l'auteur traite la question de priorité relativement à la découverte de cette gangrène.

« L'organe cutané, dit M. Jordâo (p. t7), est souvent le siège d'éruptions diverses, quelques-unes même de nature à attirer l'attention du médecin (et les autres?) : ce sont des anthrax, des lichens, des psoriasis, des porrigos, des impétigos. Ces anthrax s'observent très-fréquemment dans la région postérieure du tronc ; ils se compliquent facilement de gangrène. D'après les observations de M. le docteur Joachim d'Aquino Fonseca, médecin à Femambouc (Brésil), celte complication, cette éruption d'anthrax suivis de gangrène, est, à ce qu'il paraît, tellement fréquente au Brésil, qu'elle est regardée par les praticiens, et même par le peuple, comme un signe caractéristique du diabète. D'après les renseignements qui m'ont été gracieusement adressés par ce médecin distingué, les anthrax se développeraient ordinahremenl au noinbre d'un seul, dans quelques cas, bientôt suivi par une seconde tumeur, par une troisième, etc.; ils se répètent à différentes reprises, quelquefois atteignent un chiffre assez grand ; il cite le fait d'un malade diabétique, âgé de soixante-dix ans, chci lequel on en a compté vingt-deux. Ces anthrax présentent ordinairement des orifices très-petits, plus petits que ceuj^ des anthrax ordinaires, avec des bords renvoi scë», et oUraul

• Ob Tondît bien se rappeler (pie cet exame i est exiraic de mes Rem iftjMrt luf te jan^^fie diaWfiqwe (sans préjudic?, tonlefoiî, de quelques n rtnîu?'' ^ej^y tjoote).

à Tintérieur une cavité comme celle d'un kyste. Ces tumeurs suppurent facilement ; le pus en est Irès-fluide, d'une couleur marron, d'une odeur de miel fermenté. La facilité avec laquelle le pus se produit, sa couleur, son odeur, sont, d'après M. Fonseca, des signes caractéristiques à la faveur desquels il est impossible de méconnaître l'existence du diabète.

a Le premier anthrax qui se développe n'offre pas ordinairement une grande gravité ; il n'en est pas de même des suivants : leur présence rend toujours le pronostic grave, surtout si l'on commet l'imprudence de les ouvrir avec le bistouri. Dans ce cas, la gangrène s'y développe vite, marche avec rapidité, et le malade succombe en quelques heures \ Si j'ai insisté sur ce phénomène morbide non décrit par les auteurs et peu connu, c'est dans le but surtout de revendiquer^ pour M. h docteur Fonseca, la priorité d^un fait si important.

« Au nombre des complications qui s'observent quelquefois dans le diabète bien établi , nous devons indiquer surtout la gangrène spontanée. C'est M. le docteur Marchai (de Calvi) qui , en 1852 , 1853 et 1856 , le premier en France , publia quelques faits relatifs à cet état comme complication du diabète. M. Landouzy mentionna, de son côté, un fait à l'appui des idées émises par le médecin de Paris ^ Dans l'observation publiée en 1856, M. Marchai tend à expliquer le développement de ces gangrènes glycoémiques , comme il les appelle, par l'existence d'une diathèse inflammatoire avec tendance nécrosique.

* D*aprè8 tout ce que j*ai tu, cette crainte n*est aactmement fondée. Personnellement, Je n*0UTre les anthrax diabétiques et autres qu*à parfaite maturité, après les avoir réduits et concentrés au moyen de Tenduit au collodion; mais j*en ai vu plusieurs qui avaient été ouverts largement et crucialement à la période de crudité, sans que la gravité du cas eût été si terriblement augmentée, surtout, bien entendu, sans que le malade eAt succombé en quelques heures , ce qui paraît très-exagéré ou même imaginaire, à moins que les antbrax diabétiques du Brésil ne diffèrent extrêmement de ceux que nous observons en France. Du reste, on sent bien, dans tout ce passage, que l'auteur n*a pas vu de ses propres yeux. La règle est queTanthrax diabétique guérisse.

' L'auteur oublie les deux cas de M. Champouillon.

due à la présence d'une grande quantité de sucre dans le sang.

Diaprés ce qui vient d'être exposé t(mchant Véruption des anthrax et les gangrènes spontanées, on peut dire que c'est M. Marchai {de Calvi) qui a été le premier y en France, à signaler ce phénomène mor^ bide; que c'est M. Aquino Fofiseca qui a été le premier à appeler l'attention des praticiens, dans les journaux de son pays, sur le développement d^une éruption d^anthrax suivis de gangrène^ comme étant une complication fréquente du diabète.

Telle est la revendication de priorité formulée par M. Jordâo en faveur de M. Fonseca, de Fernambouc, et voici quelles observations elle provoque.

D'abord une question de priorité est, purement et simplement, une question de date. II fallait donc indiquer à quelle date précise M. Fonseca avait, le premier, « dans les journaux de son pays, )» appelé Taltention des praticiens sur les anthrax diabétiques'; faute de cette énonciation, son droit ne saurait être établi^ pas plus que ne saurait prévaloir le droit d'un inventeur ou soi-disant tel qui ne ferait pas connaître la date de son brevet. Lorsque je voulus, à mes risques et périls, et certes, sans y avoir un intérêt personnel, établir devant les tribunaux le droit des médecins à pratiquer l'embaumement par injection, qu'un industriel revendiquait à titre privatif, je plaidai, en droit, au nom de la dignité humaine, devant une première juridiction, que le corps de l'homme, même privé de vie, ne saurait être assimilé à une marchandise et servir de base à un brevet industriel ; puis, ce point établi, à l'honneur de la justice elle-même, je n'eus, devant la juridiction supérieure, qu'à prouver, en fait, pièces en main, que le procédé du docteur Tranchina, de Naples, publié en 1835, était antérieur de deux ans au brevet dont excipaitradversaire.

Ainsi, je le répète, il ne suffisait pas d'énoncer vaguement quç

' n fut q«e cette dite soit difficile à trooTer, puisque M. iordio ne la donne dtas sa réponse» qvL'ou va lire bientôt. ,

M. Fonseca avait pris date dans les journaux de son pays; il Callait spécifier cette date.

Ensuite, supposé même que la priorité fût acquise à M. Fonseca, à quoi s'appliquerait-elle et à quoi se réduirait- elle? Siuhplement et uniquement à la découverte de l'anthrax diabétique, qui n'est qu'un cas particulier et une forme entre tant d'autres de la gangrène diabétique. Mais le fait général de la gangrène diabétique, qui comprend, et les eschares du derme, petites ou grandes, quelquefois très-petites, superficielles ou profondes, quelquefois très-superficielles, et les furoncles, et les anthrax, et les phlegmons diffus, et les ulcères gangreneux, et l'ulcératiMi phagé** dénique, et la nécrose, et la gangrène du poumon, et lesphacèle des membres, ce fait supérieur et compréhensif, qui l'a découvert et proclamé?...

On n'a qu'à se reporter aux citations empruntées à M. de Castelnau et à M. Dechambre pour voir si la question était nouvelle quand je m'en suis occupé. Je puis même ajouter que, dans les premiers temps, l'étonnement ressemblait à de l'incrédulité. Mais ceci ne prouve rien, et M. Fonseca eût-il pris date n'importe où, n'importe comment, fût-ce sans le plus faible écho, son droit demeurerait entier. Seulement, il faudrait que son droit fut démontré, et il ne l'est pas. C'est pourquoi, tout en rendant hommage au sentiment dont s'est inspiré M. Jordâo en faveur d'un médecin qui réside en pays lointain, je suis forcé, du moins quant à présent, d'écarter sa rédamation.

11 n'en est pas de même de la priorité décernée à un autre médecin étranger, en ce qui concerne les ulcères diabétiques des jambes. « On observe encore, chez les diabétiques, dit M. Jordâo (p. 18), une troisième complication du côté de la peau, qui a été décrite, pour la première fois, par Manoel Pereira da Graça {Traiado da diabètes^ p. 16, Lisboa, 1806 ) : c'est l'existence d'ulcérations aux jambes, sans gangrèncy complication que, d'après lui, on rencontre rarement. » Ici la date est précise, et le titre authentique. J'ai souligné les mots sans gangrène^ parce que.

d'abord, d'une manière générale, on peut se demander et Ton s'est demandé si ruicération ne rentre pas dans 1a gangrène , et ensuite, parce que, quant aux ulcères diabétiques en particulier, ils succèdent le plus souvent, sinon toujours,, aux jambes comme ailleurs, à des eschares ou plaques gangreneuses.

Réponse de M. Jordâo *.-

Monsieur et très-honoré confrère, je viens de prendre connaissance de votre travail sur la gangrène diabétique, et d'abord je n'ai qu'à vous remercier de vos expressions bienveillantes au sujet de ma thèse ; mais, tout en le reconnaissant, je ne peux pas laisser passer quelques faits inexacts que j'y vois consignés. Du reste, vous comprendrez qu'on éprouve une certaine impatience à voir toucher (Tune main légère à des axiomes à la fois si solides et si impartants.

Je vois que la proposition : « La quantité de sucre existant dans les urines, n'est pas en rapport avec celle des féculents, » que j'ai avancée en 1857, a profondément blessé votre susceptibilité scientifique, à tel point que vous me posez comme un vrai révolutionnaire.

Je vous dirai que ma proposition n'est que la simple expression de. la vérité. Je donne à un malade une certaine quantité de fécule, j'analyse les urines, je note la quantité de sucre urinaire , j'établis le rapport entre ces deux substances , et je frouve :

Jours. Fécule. Sucre.

* KIU m'a été adrwiëa, «n français, dtns la Gojuêm «edtM éêLUlna (8 ti] et j'en ai en connaissance par an extrait de la Gazette hebdomadaire.

Jours.

Fécule.

Sucre.

Que dois-je en conclure? Qu'il y a un rapport? Sans dou le, non.

Vos scrupules sont le résultat de vieilles idées*, et tant que vous ne démontrerez pas, chiffres en mains, le contraire de ce que j'avance, je suis en droit de vous dire que vous touchez la question d'une main légère ^.

Du reste, la proposition que j'ai avancée est, non*seulement le résultat de mes expériences, mais encore basée sur des faits publiés par différents médecins.

Ainsi, vous verrez dans ma thèse que, chez un malade de M. Dupré, on n'a pas vu augmenter la quantité de sucre dans les urines, quoiqu'on eût ajouté 300 grammes de pommes de terre à la diète animale.

M. Ândral (Abeille médicale^ 1855, p. 215), a vu, chez un malade qui suivait la diète animale et présentait 49 grammes de sucre par litre, baisser cette quantité à 15 grammes après une diète d'œufs, de pain et de légumes. Ce praticien parle d'un cas

< De quelles idées M. Jordfto veut-il parler? Est-ce de la transformation de la fécule en sucre! Cette idée, qui est un fait, n*est pas déjà si vieille. En médecine, au surplus, on a raison au moins aussi souvent avec les vieux qu'avec les jeunes.

* Cette question, qui est la question capitale, est examinée à la suite de la réponse de M. Jordflo. Pour le surplus des assertions de Tauteur, j'y répondrai h mesure, dans des notes.

DE LA GAXGBfeKE DIABÉTIQUE.

où, malgré une rigoureuse j»rivation de féculents, on a trouvé 82 granmies de sucre par litre*; cl un fait semblable a été observé par M, Bamliïmont, (AbeUle médicale, 1855, p. 233>)

M, Quissac, dans le service de M. Delpech, observa aussi un malade, qui, mangeant presque exclusivement du lard, présentait une forte quantité de sucre dans les urines. Du reste, Câppezuoli, de Florence, et Budge, de Bonn , pensent de môme que le prétendu rapport n*existe pas; et M. Boëng (Presse médicale belge ^ 1860, n*" 19) cite des faits en faveur de cette opinion.

M. Trousseau lui-même {Abeille médicale ^ 1837, p. 187), soutient que le régime mixte est le meilleur.

Bell ( Ghiscow mêiL Journ.f juillet 1816), d'accord avec James Bardsle> , recommande une pareille diéle, parce qu'il voyait les malades s'affaiblir avec la diète animale,

Sharley (Tramad, of the King and Queens collège in Ireland) est arrivé même à faire disparaître le sucre des urines, cher deux malades, en permettant Tusage des féculents*

Hirtîn Solou a vu, dans un sujet,' le sucre diminuer de 1/6 iprès Fiisage du lail, qui contient du sucre '^^

*titU iVmiiêebo |ia& le p^alkien clti?, Til lustra professe ar Andfalr d'ntitncttrfc ropioioit rHilIluenrÊ des féculents, comme il résulte du pasisage suit» ni, reproduit par * {Mémoire lut la prévenue du attre dans hs urinu^ lâ53) : < Cf^^i un fa il t ani éimanité qui! les urines de presque totiâ le$ diabétiques soumis dfpuii quelques Yim oti t 11 diète ou «y Ngimi! animal exclmif^ ne renfermenl aueune trace du iuûre, ■ Paiàofe^ inl^ne^X* II, p. 447.) Rpliilivcmeni au cm txcepliomiel invoqué par M. Jorii»,i&irt tft q«*eii dit irès-jndificusçuuiit M. Reynoso.ftof.dlJ • Si rou couwdèrc que ci^ ktUdeàiîf k rhàptial, où il tit pouvait pas eirc survcilkS fiu'îl pouvaii bien, par suite. ^^ If pain de ses camarade», ^l que, de plusi, il n'avait que dix-sepi ans , re qui ferait *^(vtidrr toQ écart de régime « ce fait perd un peu de ^ Tibur. Maiis, même en snppo* ^fH II malade ti'ail pH» nî fi'eulents, ni sucre, faudira-t-it ha^er une théorie sur un fait '^''pillml, H eiposser un grand ensemble d'obscnrationâ eomfziu des exceptions ? * ''Intmi que Mur tin Solou permettait le lait à ses m al ad es, quoi<|Ue te lait ceutîeoae ^^<r 100 de laclintï ou sucre de luit, 11 permettait même le pain à ceux qu'il traita, vtet ^^^ifptreae^ de succès, par le ettlonirc de BOdinmir Mal a précisémeut j« trouve dans '•^ Itmiiï dt M. Contour {Dtt diabète meré. Thèse de Paris, I84i, p. Sej, une obwr- ^^'^ ift NârUn Solon qui est une preuve frappante eu faveur de l'opimon comtituDc sur

Manuel Pemra da Gxaça et Lucas Tozn ( Opéra anmiOf L I p. 23)» rapporlent des faits du même genre.

Marion de Procé et Bonafous {Revue midkaie, août 1S43), permettent à leurs malades Tusage des féculents.

Crozant ne les défend pas non plus, parce qu'il a remarqué qu'ils augmentent Faction du foie» et font brûler la graisse du corps, ce qui est confirmé par Oesterreicher, lequel a iru là privation absolue des féculents suivie d'hypertrophie du foie«

Vous voyez bien que ces praticiens, s'ils étaient convaincus que le sucre urinaire est en rapport avec la fécule prise, n'auraient pas permis et conseillé les féculents : ce sont des praticiens trop recommandables pour qu'on puisse supposer qu'ils ont mal vu leurs malades.

Comment, mon cher collègue, vous rendez-vous compte, dans votre théorie du sucre en rapport avec les féculente; du fait du sucre urinaire diminuant, dans quelques cas, après Padministration du sucre candi ? Et cependant, c'est là un faut mis hors de doute après les expériences de MM. Chevalier {Joam. de ehim. méd.. 1829, t. V, p. 7), Piorry, Antonio daLuz Pitta(de Madère), A. G. Alvarez {Gaaette deif Hôpitaux, 1860, p. 532) et Budd {British med. Journ.^ 14 novembre 1857 ). Du reste, ce n'est pas du nouveau : Chrislophorus a Vega {Opéra omnia, 1576, p. 504), avait déjà remarqué le succès de l'emploi du sucre.

Vous voyez donc, mon très-honoré confrère, que si je me suis trompé, au moins je suis heureux d'être en si bonne compagnie. Seulement je m'étonne que vos idées anti-biologistes vous aient fait reculer de tant d'années, et que, sur ce point, vous soyez encore à côté de RoUo*; et je vous dirai qu'un de mes

la nécessité de su^nmer les Cécukals. Le malade eut trois TadHLtM, qmi fwriM fùiilnnent conjuréu par le rttowr À Voh$0naiùm rigowtuie éi^régimu

* C'est un Toisinag» dom je in'lxoMre. RoUo a raida de «raiida aenicca à ïébÊÂb eu dimbète, et M. Bouchardat, qai a tonte compétence, ne parle de lui qu'arec «ne juate û»&atdé* ration. Le médecin anglais a rikonnear d'avoir établi, le premier, la nécesailA «U régime

DE LA G.\KG!IÈKE DÏADÊTIQUE> M

Oluslres compatiiolcs^ Manuel Pereira Ja Graça, appréciait déjà de c^Ue tnaûière vos idées, en 1806 : Ce nest pa^ um etreur

nus grande^ dit-il, de supposer que le sucre diabétique provient de prifèrtnee des végèiaux; im trouve pareillement du sucre dans le laiî des animaux qui ne ien uUtnenienl pas \

Après ces coDsidéralions î>ut le prétendu rapport eatre les féculents et le sucre uiinaire, vous ajouter deux exemples de dtal>élii[ues ayant repris iniégmkment leurs forces musculairea •Il Viriles dans une semaine, après un régime exclusivement atiîmaL Ferme ttez^moi de vous dire que ces faits morbides soni iH^pecif, J'iii loujours observé le contraire, et je n'ai jamais pu tenir à Imul de la maladie en proscrivant complètement Tusage fcculenls. J'ai cependant vu un assez grand nombre de dia- Sliqaes, et, d'après mon expérienee, je puis vous assurer que la diète rigoureusement animale hâte les progrès de la maladie, les poumons et l'estomac étant d'ordinaire les premières vie* limes; ai^ourdliui je ni abstiens soigneusement de la diète rigoureusement animale.

Vos guéris^ns me semblent exagérées ou même imaginaires^ à r que fer malades diabétiques de France ne diffèrent extrêmement de ceux que nous observons à Lisbonne^,

t; cetilmiemt U tiriii dépassé U mi'sare eu excluant tous Itè végéliiiriittJi»LkiG.lemenl. ftmkmf^ïls «ou ouTTa^c atie e^ctUmie monographie,

* Le* ininiaux ^iti ac s'alimenlcot pas de végétaux, H qui ccp<?nduil foumiSïêm im Liquide i«m«k|aii,|i«i&eiilU£ii£re diuti k ssng et h^ chah'» ét% herbivûres.Yailaee quc^ianuel Kmâa ém Cime* nt i*tiii pas.

• UwM%eÊît tatÊTtit! contre m4ji ie* expri^ssioùs dftiii Je m'i^Uift SL*nj au sdjlH du danger de fit^iit ioimiiimc f{u'il j âiii-aii à tytYvk le^ aDilu'ftx duûi^tii|ue» ^t k bigLoari.

I «Ikftcrvariou a'&f ait rien de petsûimel, lAudii que je suis mis eu cau^c i>eri de* iiu« rou «ottiestË la re^liti^ des Mis que fâi avaai:^. Ne mù hkiht^ pal fal fwi, M^mf home h «igoalçr 1« procMé. Quani k eetle ré&enre qui a d^plu k mon r, • à moins quQ Le» oaibmx du Bréad ae diflèrenl extréineiDeuL de eeur que »» en Fraiier, • ee » éuiil pus uuc axnUce, etj'L'taiâ ftrudé k supposer que des i • qié M cfMBpliquf oi faciîemeni éé fU^M, • patirrakat à U rtgaeur iliEfcrer dâ \ i«|«iLi» nkêi Qouf^. Relaii^emf m h la pfoniplitude du rdtatilkafteTnGnt d^ is «gne j'âTai| meutiotini^s, piumpliludc dciuJI, Jordâû est siéiûnni,

àML

Vous regrettez, mon très-tionoral>Ie coltègue, que les faits morbides soient suspects à certains médecins, et que l'expérimentalisme soil tenu en lionneur. Vous devriez plutôt regretter que Veœpè'immtalisme sort suspect à certains médecins; mais malheureusement je vois que ce n'est pas là votre idée, puisque vou8 me reprochez de m*être occupé d'analyser les faits mmbides, |H faut, une fois pour toutes, se convaincre que la vraie inédeein^^ consiste dans ranalyse rigoureuse des faits , et non pas dans teœamen super f ciel des Sijmptùmes^ dans Tinvention desnams et la création (Tentités morbides ' * ^|

Quant à vos idées sur la fonction glycogénique , je me pernieltrai de vous dire que vous êtes un Riolan de moderne date *, et

jp me borne à rapi^elcr le passage de M. Aiidi-al dans lcf|«el i*ai soulip^î ks mot» 4epu^ quilquen joun, H k dier le suivant, du itiL^moire de M. Bouiiiardat : • C'est udc cîrrûnstaucc fovurâblc vï f|ui est, je dois le dirr , ia plut comniuîn't de voir ks iirmcs retenir t leur (juaiiiiié ei h leur compositiou Dornîiiîes après ïtngt-quaire heures ou qunranit*huil heures iVna régime d'oti les aliments féeuJentj et suerés auront été si!vëremeni exclui. • {DudiahttcMUcré, p. H.)

' Voilà bien des clioaca en trois Jlgii<?s; proe^dons par ordre, l* Quand l'anaïTse g^n révélé îi M. Jordâo un fait dt^ riiiiporLaiiee de 1b gangrène diabétique, je diseuterai avee lui Je« mi^rites comparallfs de la méthode anatjtique et de la métliode synthétique^ Pour la moment* je me borne k faire remar(iuer que la synthèse suppose ranalysc, tandis qae Tanalyse est toute dans ce qu'elle est. Avec rune, on construit; avec Tantre^ on fail proiri 91011 de moellons. H jr a dei arctaitcctes et des mancruvres. î* Atee la meilleure tûbnté du moudc Je ne puis m appliquer e« qtie l'auteur dit de fe^amen superfitifl des sifmplùmes, atlL'iidu qwe ce n'est pas en oh^ervant il In surface que J'ziurais aperçtt un rapport que tant d'autres avaient méconnu* 3* Ûwant U taer^ahon d*fniiié$morlndfi et ici par enîUé il faut entendre t^ïre de rûàon, ]€ demande si la gangrène diabétique une simple irué de reaprit,

'La doctrine de la glycogdoSe hépatique a trouvé plusieyrs Rîolans , ei elle en trouTi de plus en plus. Le «uccèîi de cette doclrine a Hé nue surprise : ee qui nVmpêche pas M. CL Bernard d'éïre un expérimentateur admirahlcnicnt inpéuieux et Itahile, H cra*oir rendu d'importants seniees k ta physiologie. Je n-pouise In doctrinr » jlionorc le savant ; Cl si je repousse la doetnne* c'est qu'elle lomhe devant deitit faits d'une e^triïme simplidl^: d*unc part, à Tétai normal, la production d'une grande quantité de glycose, eheK Tbomme^ parla simple transformatiou des féculents» d*oîi il suit que la glycogénie hépatique sarmH une snperf^^tairon i d'autre part, chcï les diaUUiquesqni, parretfeidu Iraitement, iartonl du régime, ne rendent plus de sucre, la réapparition de ce principe dans l'urine dès qu'ils forcent un ]>eu la dose des fécuients. Un diabétique qui ne prend pas de féculents ou qui en prend lri?s-peu , ne rend pas de surre. Pourquoi n'eu rend-il pas , si c'est le foie qui fait le sucre avec le sang» indépendamment de raUmcntaiion! Est-ce que U foie ne reçoit

rçtt

DE L.^ GAKGRÉNE DIABÉTIOt'E.

qu'a M. Bernard rillustrc physiologisle , apparlîent pour la ré^ pOQse le droit de préférence.

Vous demandez aussi ^ dans votre arllele, quelle logique a présidé à ces expériences sur la fécule. Vous voulez qnc je prive d'abord le malade de celle subslanee et que je la lui administre *près , pour vérifier si le sucre unnaire augmente. Vraiment je ne mis pas en vertu de quelle logique vous présentez une telle fexigeoce. Comment ! je veux savoir si le sucre de Turine est en Tapport avec la fécule prise , je dose Tune et raulrc , je les compare, et vous me demandez quelle logique a présidé à celle expérience? Le moyen que vous indiquer est absurde ' , et je n'auiiaîs rien prouvé si je l'avais suivi- Tout le monde sait depuis longlemps qu'après radministralîon des féculents, le malade ivant été jusque-là à la diète animale , le sucre unnaire quelque- Mb augmente, d^autres fois diminue ^

I Quant à vos observations sur le traitement suivi par le malade, [j*ai déjà dit que je ne le soignais pas; je l'observais tout bonne- \mmi; au médecin de la salle donc, la responsabilité du traiteraeul ',

Un médecin ne prendra pas tant de peine.., et rhumaniié et la îcimcf n auront reçu aucune atteinte. Voilà une de vos propositions bien peu rassurantes pour la science ; heureusement cepeniitjt qu'elle ne sert de bannière qu'à bien peu de médecins. Je làisqull est plus simple d'observer un malade à la hâte, de ne p^mivre les différents symptômes, de ne pas les analyser rai-

l^k mtf t Ce même dmhâtique so Ubsc aller, un jour, à prcmlrc une certaiue qmmtité ^tesHti, êl tout Ausfhîtùtn rcQil ilu ^uclt. Ponrf[uoi en reDd-il ! Tunie la qucsiiou c^t là, aaait pli ^t la résoudre ^>ar des faim-fujant^.

' httt à rWtire c*c»i moi qui serai accusé d'avoir employé des formes blesMutes.

*U filtre tiifraeiiiË toujotirs quaud on dûimc lea féculenU à la place de» alimenta ikv$

*h Knis lr««-tiiëïi que M. Jordfto, lorsqu'il éerivaU Stt tfefese, n*aTait point qualité pour t^ iunout d&us un bApitai, et mes cntiques, Unt sur le fait que sur la Il Att-d&sitiâ de lai

mitieusement , et enfin d'ordonner un traitement routinier ' ; cela est plus simple, dis-je , que d'observer scrupuleusement le sujet. Mais malgré cela je préfère avoir un peu plus de travail pour pouvoir , comme vous le faites, cultiver la médecine scientifique.

Mais 9 mon collègue , franchement , qu'avez-vous prouvé an bout de tant de peines ? Le contraire de ce que vous vouliez. Entendons-nous. Les furoncles , les anthrax et les ulcères sont des accidents gangreneux , d'après votre aveu , et vous pensez que c'est à vous que revient Thonneur d'avoir remarqué le premier la gangrène diabétique *. Pas du tout; si le furoncle, l'anthrax et l'ulcère sont des accidents gangreneux, la gangrène a été remarquée avant vous. Frank (De curand. hûm. marb. epiî. , lib. V, pars 1 , p. 55) , au xviir siècle, parle des furoncles dans le diabète : Pustulœ ' summopere ardentes prodireni; Demours (Jotim. gén. de mèd.y t. LXVII), en parle en 1819 *; Prout (Traite des mal. de Vest. et des voies urinaireSf p. 37), en 1840, et Vogt {Zeitschrift fur rationnelle Mededn, 1 Band , Zurich) , en 1844. Les anthrax furent remarqués par Gheselden {The anatomyy etc.) en 1768 ; par Latham {Facts and opinions conceming diafr., London, 1811, p. 134), en 1811; par Prout en 1840*; et, enfin, les

* J*ai déjà dit un mot de cette analyse minutieuse dont parle Tautcur, et dont voici le résultat, dans Vespèce : M. Jord§o prend une peine infinie, sans parler de celle qQ*0 d4ynne à son lecteur , pour établir, en somme, qu'il est indifférent et même avantageux de permettre les féculents aux diabétiques, c'est-h-dire pour avancer la proposition la plus dangereuse, si elle pouvait obtenir quelque créance. Heureusement, le traitement rotir in tVr est et demeurera le traitement rationnely et les hors-d'œuvre d'une recherche aussi stérile que fastidieuse ne prévaudront pas contre les données de la saine observation.

* G*est aussi ce que pensait M. JordSo avant que j>usse parlé de sa thèse; da moins accordait-il que j'avais été le premier, en France, à signaler ce phénomène morbide (la gangrène diabétique).

' M. Jordio traduit pustulœ par furoncles. Celse disait piu/ufa jionv pustule, ^furun^ culus pour furoncle.

* On sait h, quoi s*en tenir sur l'observation de Demours, et, du reste, on la tronvera plus loin.

* Gheselden et Prout ne se doutaient pas de l'anthrax diabétique, pnisqnc, au contraire, ils croyaient que le diabète se développait dans le cours de l'anthrax.

ulcères, en 1806, par Manuel Pereira da Gtûçq, {Traiada dadiabeie, Usboa).

Bien plus encore, le phlegmon iliffus terminé par gangrène a élé observé deux fois, après des saignées, par Duncan (Transac.eU::.) en 1833% et par Vngt en 1844; et la gangrène sénile elle-raème a élé signalée, en 1807, par Bardslcy (Médical refwrtSf etc,); par Carmicliaël, Adaras et H- Marsh (DuUin quarterly, etcO»

ien 1846*. Voilà donc prouvé, mon cher confrère, qu'avant les 13-15 avTil 1852, fiuelqu'un avait signalé la gangrène diabétique. A propos des maladies de la peau, de votre Aerpé/i*fîîp, que vous eroyex avoir remarqués, le premier, en 1836 ^ je vous dirai que W. van Slosch {Vnrsmk ein pathologie und iherapiB des diabètes mel- Utm, Berlin), en 1828 et Naumann (Pathologie, U Vï, p. 588), en 18S6, parlent des alTections impétigineuses etlichénoïdes; Frank (Lee. CTl-, p- 43), obser\a le porrigo ; M. Antonio Augusta da Costa Simôes [Jomal da Sodedade dos sciencias medicas de Lisboa, ifosto 1860, art, du Diabète par le docteur Abel Jordâo) en 1854# rherpé^ fnrfuracé; et, enfin, Heinecken (London med, RepQailortj, 1833, p. *65), en 1853, parle d'une éruption papuleuse*,

A propos de vos observations et de celle de M, Landouzy, vous m^Msm^t de ne pas avoir cité celles de M. Champouillon\ Je ne loicaiiJiaissais pas, en écrivant une thèse, je l'avoue ; mais il n'y

■ 0 iptts le téitjoîgniige dt H. Had^kiu^ Duncan, sou m&Itre, ïi'«ui pas Tidée qnc Je phkymoit dtffuâ gaiigrénciii, dans hs deux ces nlûs^ fût îk^ au dinhèle^

* ianblc^ dit tout sittiplcnif nt que, t\iQi les diabétiques, les rxlrémilés des doigts H itf «rtrtif élûient froides ^ lividei H insensibies. Quant aux autres, voir plus ïiauL La

ilo rapport possible de la gungrènc atec le diabfele avait ^té posée, eu passant, par « tl [>ersnnuQ n'j ivali pris garde.

*r«&4ilieitl<meAtquc j'arms signaïé les uffeetbits cutanées dau» k diabiie 4Ti»l ît MMiiciliotQ »nr ce sujet à la Société médicale des hôpUaiut, en t857« ' JW Aeeontesie ancnnemenl ee^ faits ; seulement, et en debors de U^uiB «question porsoit' ie fùÊÊiMÏ la qnesliott sulvuile: Par cela seul qu'un observateur aura remarqua un lîcben, un porrjgo, etc., cbn un diabétique, s'oofuirra-t-il qu'il aura eu fféée dt U^uie une classe d'a£feàlioua cutauces rei^onisiiaut m ûkhèU î

* Vmmmêûtiûn consistait ûnm celle «isiplcs note : * yMleur oublie les deux faits de M. Châoif auillou. * Qenut irrùêbik t

a rien d'étonnant quand je vois que vous, le spécialiste de la gangrène diabétique, vous avez oublié, dans votre article, celles de MM.Billiard {Gazette des hôpitaux, 14 mai 1852) en 1852, Antonio Gomes do Yalle {Escholiaste medico, Lisboa, 1857, n"* 2) en 1855, Gsnoi{Brit%sh med. joum., 18 avril 1857), Ruechenmeister {Gûnsburg's Zeitschrift, Bd. IV, p. 438), en 1857, et Griesinger {Archiv. fûrphysiolog., Heilk. Bd. 1,1859) en 1859'.

(Les citations historiques sont extraites dans leur presque totalité de mes articles sur le Diabète, publiés dans ce journal et dans celui de la Société des sciences médicales de Lisbonne, de 1860 et 1861 ; nous y en avons ajouté quelques-unes, puisées dans Texcellent travail de M. Charcot sur la gangrène diabétique, publié dans la Gazette hebdomadaire.)

Quant à vos doutes sur les observations de M. Fonseca et sur son diagnostic^, je ne vous reconnais pas le droit de les juger imaginaires, ou de poser son diagnostic comme erroné ; pensez bien qu'on pourra en dire autant des vôtres*. Pour nous, M. Fonseca est un médecin assez instruit, et je suis bien persuadé qu'il n'est pas besoin d'être au Brésil pour faire un diagnostic erroné, et qu'il ne suffit pas d'être à Paris pour en faire un exact.

Mon cher collègue, les expressions blessantes dans un article sont de l'ivraie parmi du bon grain ; je regrette infiniment que vous les ayez semés ensemble, me forçant de la sorte à faire la récolte de l'une comme de l'autre. Je vous prie donc de vouloir bien choisir à l'avenir votre grain et de le bien trier pour que la science y gagne, ainsi que le public et moi surtout^

* 11 est très-vrai que j*avais omis ces obseryations ; j'ajouterai même que j'en avais oublié une qui m'est personnelle, colle du diabétique qui était en môme temps paraplégique et amaurotique. Je désire tivement n'avoir pas encouru de plus grave reproche dans le cours du présent ouvrage.

'Je n'ai pas mis en doute les observations de M. Fonseca, et je proteste de toutes mes forces contre cette accusation. J'ai dit seulement que les dangers qu'il attribue li l'ouverture des anthrax diabétiques par le bistouri me paraissaient imaginaires

* Je Tai bien vu tout h Theure.

* Le lecteur comparera et décidera si c'est moi qui ai semé Tivraio.

Remarques sur la réponse de H. Jordâo.

Qtte peut-on conclure du défaut de rapport exact entre le sucre urinaire et les féculents ingérés ?

Est-il indifférent de permettre les féculents aux diabétiques ?

LlDsistance que je mets à traiter ces questions est facile à comprendre, le traitement de la gangrène diabétique étant avant tout celui du diabète.

La proposition fondamentale de M. Jordâo est celle-ci: « La quantité de sucre existant dans les urines n'est pas en rapport avec celle des féculents. » Il la déduit de son observation, dans laquelle, comme on sait, il a déterminé rigoureusement, jour par jour, la proportion de la fécule ingérée et celle du sucre urinaire, proportions qu'il n'a jamais trouvées correspondantes, celle du sucre ayant été sept fois supérieure et huit fois inférieure à celle de la fécule.

J'ai écrit et je maintiens que ce résultat ne prouve rien. Non pas assurément que je conteste la déduction immédiate, consistant à dire qu'il n'y a pas de rapport exact entre la fécule et le sucre, laquelle est trop simple; ce que je nie absolument, c'est la déduction supérieure ou médiate^ consistant à dire que, puisqu'il n'y a pas de rapport exact entre la fécule et le sucre, ce n'est pas la fécule qui produit le sucre, et que, par conséquent, on peut permettre les féculents aux diabétiques- Telle est la proposition anti-pratique et anti-logique, contre laquelle je me suis élevé et m'élève avec une conviction profonde. Je dis que le défaut de rapport exact ne prouve rien, et que l'auteur s'est donné une peine infinie pour un résultat nul, parce que diverses circonstances font varier la proportion du sucre dans l'urine relativement à celle de la fécule. Ces circonstances M)Dt, notamment :

1* La disparition d'une quantité variable de sucre par la combustion respiratoire, selon que le malade aura fait plus ou moins d'exercice, et surtout selon qu'on lui aura donné ou non des alcalins (le sujet de l'observation de M. Jordao prenait de l'eau de Vichy), lesquels ont pour effet, comme chacun sait, de favoriser la réduction du sucre;

2* L'usage des acides, qui ont, tout naturellement, un effet contraire à celui des alcalins ; l'oseille, par exemple, fait reparaître le sucre ou en élève tout à coup la proportion; au moins c'est ce que j'ai constaté à plusieurs reprises chez un de mes diabétiques ; or, le malade observé par M. Jordâo mangeait à son gré des oranges et des confitures. (A part Finfluence de Tacidité, il y a du sucre dans l'orange, dans la confiture, comme dans le chocolat, dont le malade faisait également usage, et ce sucre, s'ajoutant à celui qui résultait de la transformation des féculents, changeait nécessairement le rapport de celui-ci à la quantité des féculents ingérés) ;

8* La perte d'une certaine quantité de sucré, nécessairement indéterminée et ranaftfe, parles sécrétions autres que la sécrétion urinaire, et aussi par les matières fécales, puisque M. Duroy a trouvé du sucre dans les matières fécales d'un de mes malades atteint de diabète hépatique;

4* Avant tout , la iTansformation variable des féculents , eu. égard au degré de trituration et d'imprégnation salivaire, et l'absorption, vaj^iable aussi, du sucre parles vaisseaux, fait correspondant à la présence d'une proportion variable de sucre dans le résidu fécal ;

6*» L'influence de l'état moral , influence va$*iahle d'un jour à l'autre, et même d'un moment à l'autre, sur tous les actes organiques, partant sur la production et l'élimination du sucre ;

6* La présence d'une certaine quantité de sucre dans les tissus des diabétiques, d'où il résulte que le mouvement de décomposition en rend au sang une proportion variable d'un jour à l'autre, laquelle s'ajoute nécessairement à celle qui résulte de la transfor-

ffladoB de la fécule ingérée à un moment donné, et change le rapport apparent du sucre urînaîreavec cette fécule.

En somme 9 des «circonstances qui n'ont pas toutes la même importance, mais qui toutes doivent être comptées , font varier la {»oportion du sucre urinaire relativement aux féculents ingérés, comme doit varier, au gré de circonstances analogues, la proportion du f>rodttit de ia transformation des aliments albumi- BMdes reiatîvement à la proportion de ces aliments, et comme vaiie, dans ur oMre de faits plus simple, la quantité des urines relativement à cdfe des boissons.

M. Bemard n'a-tril pas prouvé que diverses circonstances, le phis (m moins de plénitude des vaisseaux , le degré de concentration de la solution saccharine, font varier, chez des animaux {rfacés d'ailleurs dans des conditions identiques, le moment auquel le sucre paraît dans les urines ?

Pour admettre que les féculents produisent le sucre, M. Jordao veut que )a proportion du sucre dans Turine ccxTcsponde exactement i ceUe des fécukiite ingérés. Or, bous venons de prouver que cette équipoilenoe ne peut avoir lieu, à moins d'un résultat tout à fait fortuit dont on n'aurait pas à tenir compte. M. Jordao s>st donc placé dans des conditions impossibles pour obtenir une solution. 11 u'est arrivé et ne devait arriver à rien.

On me reprodbera peut-être de m'appesantir outre mesure sur eetle discussion; mais on voudra bien réfléchir que la question de savoir si l'on doit penofiettre ou interdire les féculeirts est véri* labiemoit une question de vie ou de mort pour les diabétiques. Si, notamment, c'est la présence du sucre dans le sang qui donne lieu aux accidents gangreneux, et si, d'autre pai*t, ce senties féculents qui produisent le sucre , combien, pour cette seule raisMA, ii'est-41 pas nécessaire de mettre ce dernier point à l'abri de toute contestatioii, fut-ce même surabondamment?

Domez à un diabétique, aujourd'hui une bouteille d'eau de Vichy, demÛB des oranges, de la confiture de gcM^He ou un potage à l'oseille, et, avec la même quantité de V ^n-

dra , aujourd'hui et demain , une quantité différente de sucre, moins avec les alcalins, plus avec les acides.

S'il en est ainsi, et rien n'est plus certain, que peut-on conclure du défaut de rapport exact entre le sucre urinaire et la fécule ingérée? Je n'avais donc pas émis une assertion si absurde en disant que le seul moyen de savoir si le sucre diabétique est produit par la transformation des féculents , consiste à les supprimer, puis à les redonner en quantité suffisante, et à rechercher si le sucre diminue notablement ou disparaît dans le premier cas, pour augmenter notablement ou reparaître dans le second.

L'expérience n'est plus à faire ; elle a été faite sur la plus grande échelle et se répète tous les jours, au profit des malades comme à l'honneur de la science; et c'est avec toute raison que M. Bouchardat s'écrie : « Il faudrait n'avoir jamais vu les choses les plus faciles à vérifier; il faudrait fermer les yeux à la lumière, pour nier que l'ingestion continuelle des aliments féculents aggrave l'état des glycosuriques, et qu'en choisissant, avec le discernement que l'expérience et l'observation nous ont donné, les aliments qui peuvent tenir leur place, on atteint le but que nous nous proposons tous : conserver et guérir. » (Du Diabète sucré, p. 11.)

M. Jordâo, à l'appui de son opinion sur les avantages de l'alimentation mixte, c'est-à-dire comprenant les fécules et même le sucre, cite un certain nombre de faits, savoir : le cas de M. Dupré^ ceux de MM. Andral et Baudrimont, les deux de Sharley, celui di Martin Solon , et ceux de Manuel Pereira da Graça. Mettons ei tout dix faits, douze, quinze, si l'on veut.

Qu'est-ce qu'un pareil chiffre, je le demande avec M. Reynoso en présence de la masse innombrable de faits contraires? A mo seul je pourrais citer plus de trente de ces derniers, tirés de m^ pratique; et, en ce moment même, j'en vois encore deux, dan lesquels l'influence des féculents sur le sucre urinaire est d'uni évidence saisissante. L'un des deux malades est diabétique de puis douze ans, et plus de cent fois il a constaté qu'aussitôt qu'i

se relâche de son régime, le sucre augmente ou reparaît, tandis que la reprise du régime spécial fait disparaître le sucre rapidement et complètement.

Les faits allégués par M. Jordâo sont donc exceptionnels , à supposer qu'ils doivent être pris pour ce qu'on les donne, quand, au contraire, une analyse sévère changerait la signification de plusieurs d'entre eux ; mais ce n'est pas la peine d'y regarder de plus près.

Que, dans certains cas, le sucre puisse diminuer ou même disparaître, malgré l'usage des féculents, je le reconnais, et moimême je rapporterai une observation empruntée à M. Mialhe, dans laquelle il sufiit des alcalins à haute dose pour faire cesser une abondante glycosurie, sans changement dans le régime, si ce n'est la suppression des acides, dont le malade avait abusé. Hais, encore un coup, de pareils faits ne peuvent être admis qu'à litre d'exceptions, et l'on n'en saurait rien déduire de général sans s'écarter du simple bon sens.

Quant aux autorités invoquées par M. Jordâo, je les récuse. Outre que la seule autorité est celle des faits, elles disparaissent devant la presque unanimité des médecins, qui dépose hautement contre l'alimentation féculente dans le diabète.

Relativement, enfin, à l'argument tiré des faits de Gristopbonis a Vega, de M. Piorry, etc., sur la prétendue efficacité du sucre candi dans le diabète , je réponds que ces faits, s'ils étaient positifs, rentreraient dans la médication homœopathique, admise par M. Trousseau, comme par Hahnemann, je veux dire par toutes les écoles *.

Au lieu de mettre en avant des faits exceptionnels et des opinions, que M. Jordâo fasse une épreuve qui n'engagera pas sa responsabilité et qui doit lui être facile dans la position qu'il

* Pviiqa'n Tient d'être qaesUon de Taction fsTorable du sucre, on me permettra de con- •îfBer, meidemmeiit, une remarque que j'ai eu occasion de faire plnsienrs fois, à savoir qa'eo se troave bien de prescrire Teau Tinense iucréet aux repas, d- *s de

Castr»-liépatalgie avec dyspepsie.

occupe dans son pays, où il a charge (I^e9prits\ Qull souni seulement pendant qnmze jo«r&, pour tout traitement, nne de diabétiques au régime non féculent^ qui n'est pas le réj exclusivement animalf comme je vais le dire, et qu'il en mette une seconde série au régime ordinaire : il verra tou suite s'il existe, oui ou non, un rapport entre les féculeni le sucre.

En ce qui concerne la diète rigoureusement animale, que M. dâo condamne avec raison, personne ne la préconise de jours, et sous ce rapport nous avons rompu avec les traditi de Rollo. Autre chose est le régime non féculent, et autre eh le régime exclusivement animal. Je me rappelle avoir vu , commencement de mes études, à Paris, dans une chambre rhôpital de la Charité, une femme diabétique, sente, séqueslr gardée à vue, et que l'on nourrissait exctasivement de vian< et de bouillons. Cette malheureuse, plongée dans une moi résignation , donnait l'idée d'une prisonnière plutôt que d'il malade, et, bien entendu, elle succomba. Mais qui donc co prend ainsi, aujourd'hui, le régime des (Eabétiques ? Pour m compte, j'exclus les féculents, autant que possible (j'expliquci celle réserve); mais je donne tous les légumes herbacés que saison fournit (sauf Toseille) : chicorée, épinards , laitue, art chauts, céleri, quoique ce dernier sort assez sucré, cardons, haï cols verts, choux, asperges, salades fraîches de toutes sortes; pli les œufs ' et le poisson. Dans les viandes, soit dit en passant, j recommande la plus grande variété : viandes fraîches, salées, fi; mées; et je recommande aussi la plus grande variété et le phi grand soin dans la préparation des mets, les diabétiqnes ayau souvent Tappétit le plus capricieux, nu! devant certains aliments et, au même repas, très-vif et très-soutemi devant certains autres Ainsi, je ne prescris pas, et personne ne prescrit la diète ri-

* H. Jordia est profèssmr à la Fscnhé' de médecine de LisiraDiie.

' J'ai TU des diabétiques qui mangeaient avec plaisir des œufe durs en gaise de pain.

DE LA G.VKGRÈNE DLVBÉTIOUE, Tl

anhiûle. Ce que l'on prescriU e'est rexclusion des tfeeuleats^ encore autant que possible^ et non pas absolumeiii^ car il y a des cas où 1*od e^X forcé ilV revenir. Mais l'exclusion des féculents lîûsse encore , on vient de le voir, une a3seï grande pliee aux aliments tirés du règne végétal. Si M. Jordfio avait enipris que Texclnsion des l'éculent:? *Milraîne celle de tous les végétaux, indistinctement t il duii iHk diiiumpé et rissuré.

Au surplus, dans la pratique, il ne ni^'esl pas arrivé une seule feis Je jne rencontrer avec un médecin qui ne fît de la suppression des féculents la condition première du traitement du diabète* Je me trompe : j'en connais un, diabétique Ini-méme, homme djîitinimetit d'esprit et de goût, épicurien cbarmant, horaœopathe par-iiessus le mai'ché, qui ne se prive pas de farineux , et se résigne à rendre joameilcmeni une certaine quantité de sucre, S à 6 grammes par litre d urine. 11 prend, tous les matins, un centième de grain d arsenic, médicament qu'il considère comme le spécttique du diabète, Notons, pui^iue l'occasion s'en présente, (pi*un centième de grain n'est pas précisément une dose infinitémxuie. Noire confrère , malgré la soixantaine et malgré le diabète, se donne encore pour tres-valide à tous égards, et Ton peut «"eu rapporter à lui. Dautres, à sa place, auraient moins de belle Imainir el ne poun\iient s'empêcher de se regarder comme eifîmes à de fâcheuses éventualités* Di omen averîani!

Je Tai dit , et je le répète, c'est à cause de la soi-disant glycolènie hépatique que l'on a été conduit » de la meilleure foi du mmdtt personne n*en doute , à répudier Finfluence de TaUmentattra féculente sur la production du sucre ebez les diabétiques. F Uttéarîe veut que le foie fasse le sucre avec le sang, indépenk AiiWMmt de^ féculents; comment pourrait-elle admettre que la I ilpiMmon des féculents arrête la production du sucre? Mais I ^ Ui esl plus fort que la théorie , et alors nous demandons, I twitte Taviii demandé M, Mialhe, auquel on n'a jamais ré- I ïwihIm, oc qui est un aveu d'impuissance, pourquoi, chez les ■ fafctiiques privés de féculents, le foie, qui, apparemment,

continue à recevoir du sang, ne continue pas aussi à se du sucre? La théorie, déjà si entamée» croule devant c fait, qui est un fait médical : ce qui n'a pas empêché le< decins d'accepter et d'acclamer la glycogénie hépatique servis et fascinés par Vexpérimentalisme , éblouis par la doc aveuglés par ses succès officiels , habitués à recevoir le d'ordre et à s'abdiquer eux-mêmes , ils n'ont pas aperçt norme contradiction qui existe entre le fait médical qu'ils servent journellement et la déduction physiologique qu'on a imposée. Le même médecin qui confesse avec éclat le de delà glycogénie hépatique, établit, en termes absolus. Vin rieuse nécessité de commencer par retrancher les féculente régime des diabétiques. Or, pourquoi retrancher les fécul s'ils ne servent pas à former le sucre? Et si ce sont eux qt fournissent, ce n'est donc pas le foie qui le secrète? Tant il vrai que la plus grande nécessité du moment , c'est de ret les médecins à eux-mêmes et la médecine à son indépenda ou autonomie !

L'auteur de la théorie de la glycogénie hépatique n'a jan été jusqu'à prétendre que l'on pouvait permettre les fécule aux diabétiques. « Depuis RoUo, ditnil, tous les médecins l'esprit fixé sur l'alimentation qui convient dans cette malad M. Bouchardat proscrit l'usage des féculents et des matièi sucrées. Des faits^ dont f ai été témoin dan$ la pratique de M- Ray\ prouvent évidemment Futilité d'une alimentation azotée. {Leçons physiologie expérimentale appliquée à la médecine, t. P% p. 128.J Plus loin, p. 146, il dit très-catégoriquement que, dans le Ah bète, a dès qu'on donne des substances sucrées ou féculentes, apparaît immédiatement dans l'économie et par suite dans I< urines une plus grande quantité de sucre. )> Ce sont les adepte qui ont poussé la doctrine jusqu'à ses dernières conséquences et montré un danger où Ton n'aurait vu qu'une erreur. Mainte nant, est-<^e à dire qu'on réussira toujours à guérir le diabète ci supprimant les féculents ? « 11 n'est pas rare , dit H. Contou

(p. 88), de voir des diabétiques soumis à un régime exclusivement animal , continuer de maigrir et de s'affaiblir et arriver ainsi à la tuberculisation pulmonaire; de telle sorte qu'on se demande alors si la diminution de quelques-uns des symptômes de la maladie , comme , par exemple , celle du sucre dans le fluide i

uiinaire, n'a pas été plutôt préjudiciable qu'utile. » Non, on ne guérit pas plus tous les diabétiques, ou, pour parler plus justement, on ne fait pas plus cesser la glycosurie dans tous les cas, en excluant le sucre et les féculents , qu'on ne guérit toutes les fièvres intermittentes avec la quinine, ce qui n'empêche pourtant pas la quinine d'être le spécifique de la fièvre intermittente. D'ailleurs, le traitement du diabète ne consiste pas uniquement dans la suppression des féculents. Il faut remplacer les féculents par les boissons alcooliques et les aliments gras. Il y faut aussi l'exercice journalier au grand air et surtout le travail corporel. Le séjour à l'hôpital est une condition nuisible aux diabétiques, comme l'a si bien expliqué M. Bouchardat. Enfin, on ne peut guère être assuré de la rigoureuse observation du régime, surtout dans les hôpitaux, où presque toujours les malades troquent les aliments azotés, dont ils se fatiguent, contre du pain et des légumes farineux, ce qui fait croire souvent que le sucre persiste dans l'arine encore qu'ils s'abstiennent de féculents, quand, au contraire, ils continuent à s'en nourrir, par une sorte de fraude dont ils sont seuls victimes. Le sujet de ma première observation , qui était restaurateur, ne pouvait s'empêcher, en passant dans ses cuisines, de céder à la tentation, et de prendre, par ci par là, une cuillerée de lentilles ou de petits pois ou d'autres légumes du même genre • i

Il est également vrai qu'assez souvent les malades, après avoir usé pendant plus ou moins longtemps d'aliments exclusivement azotés, éprouvent pour cette espèce d'alimentation une repu* gnance invincible, perdent l'appétit et ne se réparent plust. Il faut alors de toute nécessité leur accorder des féculents. CVsl m'est arrivé dernièrement. Je fus obligé de Isdsser le ma^

conlin du su

fait, ' dec'n

sevN avc'

d'o no

se a

" «rfte^'*^'. . ail désir

.•'=^ »' • -XU^^^V- ,. s ^"'»*,''^, lisent '' .<^'^*^,^ .,uft« ^^ '^ ■ ,^ matière

qu'il t vu et Iraité ineomparablement plus de diabétiques qu'aitcuD autre.

Commumcatimi et remarques sur les émptions cutanées

diabétiques.

Dans la séance du 8 avril 1857 , la Société médicale des hôpitaux de Paris entendit une communication d'un éminent pratîcicD, M. Hervez de Chégoin, et des remarques de MM. Gubler et Delasîauye, »ut les éruptions diabétiques. Voici cette communi- Catien et ces remarques, telles^ que les donne le procès-verbal de la séance , inséré dans le numéro du 2 juin 1857 de V Union midicde.

« M. Hervez de Chégoin , à propos de la recherche du sucre dans les urines (dont la société s'était occupée dans la séance précédente), cite plusieurs observations de dames chez lesquelles il existait des démangeaisons vulvaires insupportables et qu'auci» traitement n'avait pu modifier; l'une d'elles ayant été envoyée à Luchon , M. Lambron reconnut dans Turine la présence du sucre. Ce fait éveilla l'attention de M. Hervez de Chégoin, qui et trouva également chez les autres. Ces malades furent soumises à im traitement anlidîabé tique, et elles guérirent en asse? peu de lempsde ce prurit, jusqu'alors incurable. Ne résulte-l^il pas de eesfût»q«e l'urine des diabétiques, par son contact sur les muq«CBcs, peut y déterminer un prurit qui, dans quelques cas, sera ^n grand secours au point de vue du diagnostic?

* M. GkrBLBit : Les faits cités par M. Hervez de Chégoin w doivent pas nous étonner; M. Trousseau ne manque jamais d'ai^ivoler fanentioB sor cet érythème de la vulve chez les femmes *iiabéti* qiet. Je l'ai vu moMuéme chez un homme dont le prépfHt^ était W»4aiig. Cette action irritante de Furîne sucrée est facile pHqwr, car it se forme de Tacide lactique, c* Texainen mif

pique ferait probablement découvrir une végétation parasite sur les parties malades.

<c M. Delasiauve : Il résulte de cette discussion que le diabète s'accompagne souvent d'éruptions cutanées ; pour sa part, il a vu deux cas où il existait des éruptions. Dans l'un, sur toute la surface du corps, l'éruption était comme tuberculeuse, formée de grosses saillies ressemblant à des pustules varioliques remplies de matière caséeuse ; dans l'autre l'éruption existait seulement au scrotum. Ces éruptions, développées dans le cours du diabète, avaient-elles quelques relations avec cette maladie ? »

Il y a deux sortes d'éruptions diabétiques : les unes dialhèsiquesy d'ordre général, dues à la présence du sucre dans le san^ et pouvant se développer indifféremment dans toutes les partie? du corps, y compris les parties génitales ; les autres organopa thiques, d'ordre local, dues àl'action de l'urine sucrée, et affectai seulement les parties génitales, mais auxquelles il n'est jama certain que la diathèse soit étrangère.

Il faut citer avec distinction, à la date de 1858, le travail d'e semble de M. Fritz, ancien interne des hôpitaux de Strasbou inséré dans le cahier de février des Archives générales de médec sous ce titre : Du diabète dans ses rapports avec la gangrène sj tanée et les affections inflammatoires et nécrosiques de la peau. L leur rapporte les faits à sa connaissance, qu'il étudie avec s et je lui dois d'avoir retrouvé une observation qui m'apparl celle de l'amaurotique paraplégique, que j'avais perdue de vi discute judicieusement les deux cas dans lesquels M. Wag cru voir des exemples de diabète consécutifs répudiant Tun e^ qu'exemple de ce genre, et conservant des doutes sur l^ Voici les conclusions de son travail :

a V Des affections cutanées inflammatoires et gangrèi ou nécrosiques, et la gangrène spontanée, se développen quefois chez des sujets atteints de diabète depuis un te m ou moins long ; il paraît y avoir entre ces deux faits un

DE LA GANGnÈ?«E DIABI^TIQIJE. 77

înllme, dont aocuae tlRorie ne nous rend jusqu'à présenl compte d'une manière satisfaisante. (J'espère que de nouvelles réflexions prouveront à Tau leur la validité de la doctrine qui rapporte ces accidents à une condition générale^ la dialht^sc phlogoso-gaugréneuse, el subsidiaircment a un phènojnène local subordonné, rinOammaiion.)

<f St* En guérissant ou eu palliant le diabète, cause de ces affeclions, on peut espérer les guérir elles-mêmes.

« 3" Lorsque ces mêmes affections suivent leur marche habituelle cliez des sujets non diabéliques, elles ne paraissent pas s'accompagner de la présence du sucre dans les urines.

tt 4* Toutefois, dans des cas rares, il semble que le diabète se soit montré, d'une manière aiguë, chez des sujets selon touieapparettce sains antérieurement^ pendant l'évolution dlntlam mations anthracoïdcs étendues, à marche rapide, et accompagnées de phénomènes septiques graves. »

A cette même date de 1858, à plus de six ans de notre point de départ, un médecin connu par d'utiles travaux, M. Fauconneau- Dufresne, apporta un premier tribut à la question. Son travail, intilulc Note $ur les accidents gangreneux qui viennent cofnpUquer le diabèie, d sur le prurigo des parties génitales qui se montre queh quefuis dons le cours de cette maladie^ et inséré dans le numéro ilu 16 octobre de r Union médicale ^ était divisé en trois paragraphes.

Dans le premier paragraphe » consacré aux accidents gangré^ neu\,râuteurexposaitbrièvementrétat de la question, fournissait, rcklivemcnt à un cas de M. Alquié, àiin autre do M. Durand-Fardel, et à un troisième dû à M, Gallard> des indications que j*ai mises à profil , entrait dans quelques détails sur la thèse de M, Jordâo, ^quej'âi connue par lui, et entin rapportait un exemple remarquable d'accident gangreneux diabétique, qu'il avait observé personnellement. L'auteur n'avait eu connaissance de la question qu^en 1856, par ma note publiée à cette époque, et il en était

résulté quelque confusion dans son exposé, ce qui est, du reste, peu important.

Le second paragraphe était consacré au prurigo des parties génitales, dont M. Fauconneau- Dufresne rapportait aussi un ex^emple tiré de sa pratique.

Comme la gangrène, l'érythème des parties génitales peut mettre sur la voie du diabète, méconnu jusque-là. C'est ce qui eut lieu dans les cas de M. Hervez de Cbégoin, et dans celui de l'auteur.

Chez une femme atteinte d'érytbème vulvaire opiniâtre, qui accuse en même temps une soif exagérée, il est tout simple que Ton pense à examiner les urines. Mais Ton pourra ne pasy songer, si, comme je Tai observé et comme d'autres Font observé, il n'existe ni soif insolite, ni diurèse, ni appétit extraordinaire, aucun des signes réputés caractéristiques du diabète, en un mot si tout se réduit à l'affection prurigineuse des parties génitales. C'est pourquoi il doit être de règle d'examiner les urines dans tous les cas d'affection herpétique de la peau, notamment des parties génitales, chez l'faomme^t chez la femme, au point de vue tant delà présence du sucre que de la présence de l'acide urique, et, à plus forte raison, dans le cas d'anthrax, de furoncles réitérés, d'ulcères persistants des jambes, de cataracte et d'affaiblissement ou de troubles de la vue, etc. Il vaut mieux multiplier les recherches néigatives que de laisser passer l'occasion de faire un examen qui aurait donné un résultat positif.

Dans son troisième paragraphe ou conclusion^ l'auteur établissait que les accidents gangreneux et les éruptions diabétiques « se tiennent de très-près et qu'on peut constater entre eux des dégradations insensibles. » Dans les cas les plus graves, disait-il, nous observons les plaques gangreneuses, les sphacèles; mais, cftiM manière presque insensible^ les lésions ne consistent plus qu^endês éruptions telles que herpès, lichens , psoriasis, etc. Rien n'est plus vrai, et, comme je l'avais avancé en d'autres termes, une même cause holopathique, la présence du sucre dans le sang, créant une

dÎAtlièse inflammatoire et gangreneuse, donne licfu à tous ces âooîdents, de lorme et de gravité différentes.

Mais s'il en est ainsi, si les éruptions sont des phénocnènes de même ordre que les accidents gangreneux, et forment en quelque sorte les degrés inférieurs d'une échelle au sommet de laquelle se trouve le sphacèle, comme on ne peut pas douter que les émptioBS, en tant que phénomènes locaux, ne soient des inflammations. Fauteur n'avait pas le droit de douter que les accidents gangreneux ne fussent aussi, primitivement ^ des phénomènes inflammatoires; et je ne m'éloignais pas de la vérité en fixant le point de départ de la manifestation dans la paroi interne des vaisseaux capillaires, laquelle est en contact immédiat avec le sucre, ces vâsseanx étant d'ûtteurs le siège initial de toute inflammaliout de quelque origine qu'elle soit Je me flatte qu'aujourd'hui mon savant confrère ne trouve plus que cette doctrine soit prématurée.

Je reviens au cas d'accident gangreneux diabétique observé par Tauteur et rapporté dans son premier paragraphe. Le sujet de l'observation était un écrivain et un orateur éminent ; il est clairement désigné, et ceux qui ont eu l'heureuse fortune de suivre, il y a vingt ans, le grand enseignement de la Sorbonne et du Collège de France, bien différent de ce qu'il est aujourd'hui, ssfMit reconnu aisément, dans le malade de M. Fauconneau* Dufresne, l'ancien et éloquent professeur de législation coin* parée, M. Lerminier, d'abord applaudi, acclamé, et plus tard discrédité à la suite d'une contradiction politique. Je ne vois aucun inconvénient pour sa mémoire à le nommer, et, au contraire, je Cfois que l'histoire de la terrible maladie dont il fut atteint pendant si longtemps, à l'insu de tous et à son propre insu, au milieu des apparences d'une santé exubérante, peut jeter un jour favonèle SOT certains côtés de sa vie. Un jour, il dînait au restaurant afecM. Limajrrac, présentement rédacteur en chef du Cùniitim~ tmndj qui fut épouvanté de l'énorme quantité d'alimeiibi il de boissons qu'il le vit engloutir. On lui faisait un crime dj^jclU: faim formidable, qui était le symptôme d'un mal cru

dieux. <( Il mange trop, )» disait Béranger avec répugnance. D'autre part, on ne lui connaissait aucune de ces relations que son âge et sa puissante constitution rendaient naturelles , et Ton ne se faisait pas faute d'interprétations. Or, il était continent, forcément continent, je veux dire impuissant, de Timpuissance des diabétiques, dont ils ne conviennent pas tous facilement, qui consiste parfois dans un simple atTaiblissement, mais qui est le fait ordinaire, quoi qu'on ait dit : j'ai assez vu pour pouvoir l'affirmer. Chez lui, l'impuissance était absolue. Dans un épanchement plus que familier (la science a le droit de tout dire), quelqu'un lui ayant demandé ce qu'il faisait de sa semence, il avait répondu : J'en fais des idées. Je ne puis exprimer assez le profond sentiment dont j'ai été saisi à la lecture de l'observation de M. Fauconneau- Dufresne, ou j'ai cru trouver un témoignage à la décharge d'un rare esprit, qui, comme homme public, eut une faiblesse dont il fut puni sévèrement, mais qui, dans sa chaire du Collège de France, passionna plusieurs générations au retentissement des leçons de l'histoire et des grandes espérances de l'humanité.

Le diabète est une des maladies qui passent le plus souvent inaperçues ; mais que, chez un homme si éclairé, si entouré, que tant de gens ont vu manger et boire avec cette faim et cette soif implacables, il ait été reconnu seulement au dernier jour, après tant d'années, voilà qui est vraiment extraordinaire !

Notez que M. Lerminier, avant le terrible phlegmon diffus gangreneux de la nuque qui l'emporta, avait eu de petites eschares, c'est-à-dire de petites gangrènes superficielles aux jambes, accident diabétique que j'avais signalé comme tel dès ma première observation.

C'est en 1859 que parut le Mémoire de M. W. Griesinger sur la diabète *, travail cité avec de justes éloges par M. Charcot, et dont malheureusement je n'ai pu faire traduire qu'une partie.

' Stwdteii ûber Diabètes, àmsÀrehiv. fùrPhys, Kritk, l8o9.

« La grande tendance aux inflammations suivies de suppuration elkhgangrène inflammatoire * qu'on observe chez les diabétiques, dit M. Griesinger, est confirmée par les cas que j'ai étudiés. Sur mes sept malades, trois ont présenté des affections de cette nature. » Dans le premier cas, il y eut de nombreux furoncles et abcès ; dans le second, une inflammation des parties molles et des os de deux orteils, puis un érysipèle phlegmoneux sur le dos du pied avec taches gangreneuses ; et dans le troisième, une gangrène pulmonaire. L'absence, dans ce dernier cas, de toute odeur gangréoeuse, soit de l'haleine et des crachats, soit, à l'autopsie, des parties mortifiées du tissu pulmonaire, frappa l'observateur. « Il paraîtrait, dit-il, que, dans le corps des diabétiques fortement saturé de sucre, il se passe des changements par suite desquels les composés ammoniacaux ou les acides qui donnent lieu à l'horrible odeur de la gangrène, ou n'arrivent pas à un complet développement, ou se transforment très-promptement. Toutefois, chez le second sujet, la fétidité caractéristique ne manqua pas dans la gangrène du pied. »

Dans le passage suivant, l'auteur s'occupe de la fréquence des accidents inflammatoires et gangreneux du diabète : « Parmi les 225 cas (de diabète) que j'ai rassemblés, je trouve seulement 22fois, c'est-à-dire 9,7 ®/o, des affections purulentes ou gangreneuses, surtout des abcès et des phlegmons diffus. Il y a quatre cas de phlegmons gangreneux. Dans un cas de Yogt on voit des abcès splanchniques et une résorption purulente *. Des furoncles et des anthrax ont été observés six fois, une fois avec gangrène des tonsilles. On a rencontré deux fois le pseudo-érysipèle, quatre fois la gangrène du pied, six fois la gangrène du poumon, presque toujours en même temps que des tubercules.

« Le chiffre de 22 sur 225 ne doit pas être considéré comme

* if soa]i|D« pour montrer qu'aux yeux de M. Griesinger, le caractère primitifeimi^f itiaiaaaiotre de U gangrène diabétique ne fait pas question.

* Je fus mes réserres quant à l'existence de la résorption panilente dans le cas 4^' ^ ^ '*f^ qui sera rapporté dans la section suivante.

^2 HISTCmiQUE

jteolument exa(4y attendu que des cas mortels de gangrène pulmonaire ont dû être regardés comme des pneumonies, et que, 4'autre part, des pustules, des furoncles, des abcès diabétiques ont dû être passés sous silence comme étant de peu dlmportance. I>e plus, outre les cas dont nous avons parlé, une masse d'exemples de même genre ont été publiés isolément dans ces derniers temps. »

Il convient d'ajouter que, dans un trè»-grand nombre de cas, le diabète passant lui-même inaperçu, le caractère des accidents auxquels il peut donner lieu est nécessairement méconnu : c'est la principale raison pour laquelle ces accidents paraissent beautomp moins fréquents qu'ils ne le sont en réalité.

Relativement aux fûts de M. Wagner, dans lesquels celui-ci est porté avoir des exemples de diabète consécutif à la gangrène, voici l'opinion de l'auteur : « Wagner s'est demandé si ces inflammations malignes étaient la seule cause de la présence du sucre dans l'urine, ou si les deux faits, la gangrène et la glycosurie, étaient la suite d'une même affection de l'économie. Pour moi, je pense qu'en raison du peu de matériaux relatifs à cette question, nous ne pouvons y faire une réponse assurée. On a déjà vu, dans certaines maladies aiguës, le sucre se montrer dans lès urines, et il semble rationnel de penser qu'il puisse survenir, 4ans les affections graves, des troubles nerveux qui ressemblent à ce qu'on observe dans les expériences de Cl. Bernard. Je noie, à ce propos, que, dans les quatre cas cités, l'anthrax avait son siège à la face, ou à la nuque. Mais il est très- vraisemblable qu*il s'agissait ici de cas de diabète très-aigu s'étant manifesté en mémo temps que l'anthrax, ou bien d'un diabète jusqu'alors latent et étant arrivé tout à coup à un haut degré d'intensité, ou enfin d'un diabète intermittent. Uanihrax $e montraii sous Tinfluence de. f o présence du sucre dans le sang^ ou pour mieux dire sous Vinfluenct de la diathèse diabétique, au lieu que le S7tcre parût dans les urine; sous Vinfluence de Vanthrax.

« J'ai fait une remarque qui me paraît montrer clairemeii

qu'une augmentation du sucre du corps influe sur la production de semblables accidents. Le raffineur de sucre qui est mort d'une gangrène pulmonaire n'avait jamais présenté ni furoncles ni rien de pareil. Or, dans un but thérapeutique, il mangeable 14 août, 850 grammes de sucre de canne, le 21 et le 26 du même mois, 205 grammes de sucre de raisin, et, le 2 septembre, il se manifesta pour la première fois un furoncle d'un assez gros vohiroesur le front. »

J'ai à peine besoin de dire que je me range complètement à l'opinion de M. Griesinger sur les faits de M. Wagner; et, quant à sa dernière remarque, c'est une révélation et une lumière. Désormais, lorsqu'on verra survenir tout à coup une soif ardente et une grande abondance d'urine, en même temps qu'un accident gangreneux, au lieu d'attribuer la soif, la diurèse et l'accident à un diabète aigUj ou même d'attribuer le diabète à l'accident, à un anthrax, par exemple, on comprendra que cet accident, et la soif, et la diurèse^ peuvent dépendre d'un diabète latent, rendu apparent tout à coup par l'augmentation inopinée du sucre dans l'économie, en raison de circonstances qu'il resterait à rechercher.

Dans le premier cas de M. Griesinger, le diabète était traumatique, et par conséquent le début de la maladie est fixé avec toute certitude. Or, c'est seulement après trois ans que se produisirent les furoncles et abcès, ce qui prouve, concurremment avec un jn*and nombre de faits analogues, que la diathèse phlogosogîmgréneuse exige un long espace de temps pour s'élever au degré où elle se manifeste par les accidents qui lui sont propres. On remarquera, en outre, qu'il y eut des accidents inflammatoires (abcès) et des accidents gangreneux de la plus faible intensité f/uroneles), et non la gangrène proprement dite : pour celle-t i il faut probablement une plus longue durée de la dialhèse, c'esl-àdire du diabète.

Également en 1859 (numéro du 17 septembre de r Union m

84 HISTORIOIE

cale), M. Musset publiait son second travail, intitulé : De la gangrène glycoémiqtie et du diabète, qu'il adressait en ces termes à M. le docteur Fauconneau-Dufresne : « Vous me permettrez, honoré et savant confrère, de vous adresser, sous le couvert de rUnion médicaley la relation de deux nouveaux faits qui corroborent la lumineuse vérité pathogénique mise au jour par M. Marchai (de Calvi). » Il rapportait ces deux faits, et ajoutait : « Voilà donc une belle acquisition pour Tart et pour la science, que le fait de la coïncidence de la gangrène spontanée et du diabète. Vérité pathologique qu'on chercherait en vain dans les livres classiques les plus estimés. Un horizon nouveau s'ouvre donc pour l'histoire et le traitement de celte hideuse gangrène, qui apparaît dans les meilleures conditions de santé, le plus souvent même sur les constitutions vigoureuses, pléthoriques, et qui jusqu'à ce jour a déjoué tous les efforts de la thérapeutique. Ne voyons-nous pas déjà la chirurgie détrônée laisser le champ libre à la médecine, qui peut-être, hélas ! sera tout aussi impuissante? Mais, quoi qu'il en soit, consolons-nous en nous rappelant que chaque vérité nouvelle est le présage d'un meilleur avenir, qu'elle est comme une étape sur la grande route de la science, où le voyageur aime à se reposer. Si, en effet, la gangrène spontanée est occasionnée par le diabète, pourquoi nous évertuerionsnous à en chercher les indications chirurgicales? Confessons nos mécomptes, puisque l'erreur conduit à la vérité. »

Le traitement de la gangrène diabétique doit effectivement viser plus haut que la gangrène, et s'adresser d'abord, comme je j l'ai dit, au diabète, ce qui n'exclut pas les indications chirurgi- , cales. L'auteur ajoute dans le même sens : « Dans une note inli- i tulée : De Vamputation d^ns le sphacèle des extrémités, publiée le i 29 mai 1857, par F Union médicale, j'ai cherché à démontrer la| possibilité, presque la nécessité de l'amputation, quand la gangrène est franchement bornée, m'appuyant sur un remarquable succès qu'après deux ans de datejecroyais pouvoir offrir à h connaissance de nos confrères. Or, plus tard qu'est*il adveuti '

Le membre opposé a été envahi, le pied est tombé en lambeaux, et le malade a fini par succomber, martyr des plus horribles souffirances. Quel cruel réveil ! Ëadormi sur l'oreiller des vieilles doctrines, ne voyant chez mon malade qu'une affection purement locale, provoquée, selon les idées reçues, par une ossification artérielle, je croyais avoir vaincu la mort : je n'avais fait que la mutiler. L'analyse des urines, en me révélant des masses de matière sucrée, me donna bientôt le secret de mon mécompte, sans me fournir celui de le réparer. . . Mon erreur, dans ce cas, vient de ce que j'avais compté sur un procédé mécanique, à l'exclusion des moyens généraux appropriés, pour combattre un mal qui, au lieu d'être dû à une cause locale, était la conséquence d'une diathëse. C'est donc vers la thérapeutique que doivent se tourner les efforts du praticien... La question ainsi posée revient à savoir si la thérapeutique du diabète, telle qu'elle est enseignée et écrite, est susceptible de triompher de l'état pathologique dont nous nous occupons, puisqu'il est intimement lié à l'existence de cette dernière maladie... »

M. Musset croit que les alcalins sont nuisibles dans la gangrène diabétique : « S'il m'était permis, dit-il, par deux faits que j'ai observés, de régler ma ligne de conduite à cet égard, je n'hésiterais pas à rejeter ce mode de traitement, car, dans ces deux cas, j'ai vu la gangrène s'accroître à mesure que les liquides de Téconomie s'imprégnaient davantage des effets chimiques que j'avais voulu produire... Ainsi, je me rappelle que le docteur Soulé, dans l'hôpital civil qu'il dirige àCastillon, ayant appliqué, d'après mes conseils, le traitement par les alcalins, intus et extra^ à un malade de son service atteint de gangrène glycoémique, force lui liit d'abandonner ce traitement, tant les symptômes s'af^irgravèrent promptement. Moi-même je me souviens qu'en j insjjnt le malade dont j'ai parlé en commençant, je ne pouvais paivriiir i tarir le pus qui suintait à travers les nombreuses contro-ouvcrtures que j*avais dû pratiquer, et qui nécessitait plus de dix \nm- «menis par jour... Pour peu, du reste, qu'on songe i '*

i8 mSTORIQIJB

byposthénisante des alcalins, oe que je viens d'exposer avee une sorte de timidité devient une croyance voisine de la certitude. En effet , les substances alcalines défibrinent le sang ; sous leur influence, ce liquide perd de son plasma, et c'est gr&ce à cette action dissolvante qu'en clinique thermale, on se rend généralement compte de la diminution subie par les organes engorgés. Or, ne répugne-t-il pas à la raison d'admettre, pour le traitement d'une lésion dont l'essence même est la désorganisation, un mode thérapeutique qui semble directement y conduire ?... »

Dans mon premier cas, j'ai employé les alcalins, et deux fois les accidents gangreneux furent enrayés. M. Alquié a donné l'eau de Vichy concurremment avec les toniques, et ses malades ont guéri. Je ne prétends pas cependant que les faits et les raisonnements de M. Musset ne doivent pas être pris en sérieuse considération. M. Bouchardat cite deux cas dans lesquels uno pneumonie foudroyante emporta des diabétiques qui venaient d'être mis à l'usage du bicarbonate de soude à haute dose. Ce n'est pas une raison toutefois pour qu'il rejette les alcalins. Seulement « dans les cas graves, dit-il, c'est au carbonate d*ammoniaque que j'accorde la préférence; dans les cas légers, pour terminer la cure, j'ai employé avec grand avantage les eaux naturelles de Vichy. Elles sont utiles pour rétablir les fonctions de l'estomac et de la peau , et pour faciliter l'assimilation des féculents. » (Du diabète sucré, p. 119.)

Les conclusions du travail de M. Musset étaient relatives, les unes à la gangrène diabétique, les autres au diabète ; parmi ces dernières, la suivante doit nous arrêter :

« La présence seule du sucre dans l'urine ne peut autoriser à admettre l'existence du diabète, et sa disparition, par conséquent» est sans valeur sur le pronostic de cette maladie. »

Il y a deux propositions dans cette proposition, et nous allons, pour plus de clarté, les examiner successivement.

1* La présence seule du sucre dans Vurine ne peut autoriser à «d— mettre rexistence du diabUe.

A Tappaî de cette première proposition, Tauteur cite notamment : Texistence normale du sucre dans l'urine des femmes en cooehes, des nourrices et d'un certain nombre de femmes enceintes (Blot); la production de la glycosurie chez les paraplégigues (Leudet), à la suite d'un coup sur la tête (Itzigsohn^ Todd), et pendant la dentition (Goolden).

Ainsi, dans tous ces cas, la glycosurie ne serait pas le diabète f Mais quoi! un individu est frappé à la tête; bientôt il est tourmenté par une soif ardente, il boit et il urine avec excès, et on trouve du sucre en quantité nolable dans ses urines ; et ce ne sérail point là le diabète! Pourquoi? Parce que le fait s'est produit accidentellement? dites que c'est un diabète accidentel; mais ne dites pas que ce n'est pas le diabète.

Ensuite, le diabète traumatique est généralement temporaire, mais il peut devenir définitif; et alors le diabète aurait donc commencé par ne pas être le diabète ?

Qui sait si le diabète puerpéral (car il faut bien l'admettre), ne peut pas aussi s'établir définitivement, surtout quand il y a eu plusieurs grossesses rapprochées; et si, chez les jeunes gens, le diabète n'est pas quelquefois la prolongation et comme la fixation du diabète odontogénique ?

Convenons donc que, dès que l'urine contient du sucre en certaine propof^tion et pendant un certain tempSy il y a diabète.

Seulement il existe, quant au mode de production, à la durée et à la gravité, des variétés très-différentes du diabète.

J'ai dit : « Dès que l'urine contient du sucre en certaine propor- *wn, » puisqu'il paraît que l'urine peut contenir une petite quantité de sucre, jusqu'à deux grammes, à l'état normal.

Tai dit aussi pendant un certain tenipsy parce que, par exemple,. I

wn individu qui aura ingéré une grande quantité de sucre pourra ^naioirune assez forte proportion dans les urines, pendant un ou deux jours, et assurément ne sera pas pour cela diabétique.

Ce qui a embarrassé M. Musset et d'autres médecins, c'est d'avoir i^ncontré des cas de diabète sans symptômes diabétiques; iU^3g

sont demandé si c'était bien la maladie qu'ils connaissaient sous ce nom. Hé ! sans doute, c'était bien le diabète, tellement que la plupart de ces cas furent marqués par des accidents gangreneux; seulement c'était le diabète latent.

2** La disparition du stupre dans turine est sans valeur sur le pronostic du diabète. « Jusqu'à présent, dit M. Musset, la clinique s'est appuyée, pour établir le diagnostic du diabète, sur ce symptôme (la présence du sucre dans les urines) comme sur une sorte de critérium, et si, après un traitement quelconque, l'analyse de l'urine n'en révélait plus l'existence, tout naturellement elle était conduite à considérer le malade comme guéri. Or, rien de facile et de fréquent comme la neutralisation du sucre dans l'économie. Quel est le traitement, même celui par le sucre candi (Piorry), qui ne compte ses triomphes ? Ainsi que je l'ai montré dans ma thèse sur les eaux de Plombières, un accès de fièvre suffit pour faire disparaître le sucre et pour rendre les urines acides, d'alcalines qu'elles étaient. Mais ajoutons qu'il reparait incontinent, et nos savants confrères de Vichy savent mieux que moi, bien qu'ils ne le proclament pas trop haut, de crainte, sans doute, d'alarmer leur malades, que les diabétiques qui quittent leurs thermes ne sont pas guéris par cela seul qu'ils n'urinent plus de sucre. » Dans ce sens et dans cette limite, rien n'est plus vrai : non, le diabète, n'est point guéri parce que la glycosurie a cessé. Mais l'auteur va trop loin, ou dit plus qu'il ne veut dire en prétendant que la cessation de la glycosurie, partant de la glycoémie , est sans importance sur le pronostic du diabète, puisque la diathèse phlogoso-gangréneuse, à laquelle sont attachés de si formidables dangers, dépend de la présence du sucre dans le sang , et qu'en obviant à cette dernière circonstance, ou l'on empêche la diathèse de s'établir, ou l'on tend à la diminuer si elle est établie.

Cherchant ensuite à se rendre compte de la nature du diabète, M. Musset ajoute : « Si, maintenant, on songe que, dans tout le corps, il y a une production de sucre qui retourne par les lym-

phatiques au centre circulatoire (Bérard) ; que la transformation de la fécule en sucre s'opère normalement dans l'intestin (Tièdemano et Gmelin); que ce phénomène s'accomplit pendant la mastication même, sous l'influence de ladiastase salivaire(Mialhe);si FoQ se rappelle que ia glycosurie accompagne la dentition, la dyspepsie, certains troubles cérébraux ; qu'on la provoque en touchant le cerveau au niveau de la huitième paire; qu'elle existe chez les femmes enceintes ou en couches, chez les nourrices, n'esl-on pas fondé, dans tous ces cas, où domine tant l'élément nerveux, à rattacher le diabète à une névrose troublant l'harmonie des fonctions assimilatrices, ou, pour mieux dire, glycoémiques? » Ce que je veux seulement faire ressortir de ce passage, c'est que le retour du sucre par les lymphatiques, autres que ceux du foie, la transformation de la fécule en sucre dans l'intestin, enfin la saccharification de la fécule par la diastase salivaire, concourent à prouver quelque chose de plus formel, savoir que leiglycogénie hépatique serait, dans la nature, unesuperfétation inconcevable, ce qui déjà peut faire présumer qu'elle est, dans la science, une déduction inconséquente.

En 1861, dans le numéro du 28 février de F Union médicale^ M. Musset fit connaître un nouveau cas d'accidents gangreneux diabétiques, le cinquième que nous lui devons.

Abusé et comme subjugué par les faits qui s'étaient, à si bref intervalle, succédé sous ses yeux, M. Musset formulait la proposition suivante : Si tout diabétique est exposé à la gangrène spon-tanie^ an peut^ a priori, chez un individu atteint de cette dernière maladie^ affirmer Fexistence du diabète. Nous savons, et M. Musset, aujourd'hui, sait également que cette proposition n'est recevable qii*à la condition d'être ainsi modifiée : Si tout diabétique est exposé à la gangrène f on doit y chez tout individu atteint de gangrtnr JUe spontanée, soupçonner l'existence du diabète^ et faire immédiatemmi les recherches nécessaires pour s'en assurer.

Je cite, pour ordre, mes Remarques histoiHques sur la gangrène

diabétique publiées en juillet et août 1861, dans l'Union médicale^ el je m'arrête à des réflexions de M. Demarquay sur cette gangrène, suivies d'une réponse de M. Musset, qui, dans la discussion persistante de ses travaux, ne trouvera, j'espère, qu'une preuve de la juste importance qui leur est attribuée. On va voir, d'ailleurs, que je suis en cause dans le débat.

Réflexions de M. Demarquay sur la gangrène diabétique, et réponse de M. Musset.

Les réflexions de M. Demarquay étaient comprises dans un article clinique de M. le docteur Parmentier, sur le mal perforant du pied, inséré dans le numéro du 16 avril 1861 de l'Union medicale, et M. Musset y a répondu dans un travail d'ensemble sur la gangrène diabétique, lu à la Société médicale de Libourne, le 10 septembre 1861, et inséré dans le numéro du 26 octobre suivant du même recueil.

Dans ce nouvel écrit , M. Musset commence par se détendre contre moi d'avoir voulu rattacher toutes les gangrènes spontanées indistinctement au diabète. « Ai-je été trop loin, dit-il? c'est possible; je le confesse même. Mais ce système de la gangrène sénile par le diabète, quelque absolu qu'il fût dans l'espèce, pouvait-il autoriser M. Marchai (de Calvi), qui, du reste, ne saurait me reprocher d'avoir été injuste et oublieux à son égard, de me prêter, dans le travail qull vient de publier sous le titre de Remarques historiques sur ta gangrène diabétique^ l'opinion absurde el presque ridicule, que toute gangrène (spontanée) est une gangrène diabétique, opinion dont, à son dire, je l'aurais rendu justiciable ? » J'ai cru, en effet, que mon honorable confrère me prêtait cette opinion, en lisant dans son article que f avais cherché àétablir que le diabète était la vraie cause de la gangrène spon-

^KPmt sénilef raliackés génh'ahmmi à une ossiftcation ariénelk. ^Wail une erreur, j'y consens; mais on avouera qu'elle était bien naturelle.

Il ajoule : * Pui^, pour me combattre, sans doute, avec la double àulorilc des faits cl Je sa tHalecUque, ce confrère croit devoir oie ciler, comme ne relevant pas du diabète, la gangrène urique, Iteiticémique, typhoïde, les nécroses des carlilagcs gloUiques ^ns ia convalescence de la fièvre typhoïde), ]a gangi ène de la bouche chcï les enfants, et enfin celle qui complique certaines fièvres graves éruplivcs. Mais, tant que ce confrère était sur la we, il pouvait ajouter à son catalogue la gangrène diphtérilique H ceJle de la vulve, si fréquente chez les petites filles, ainsi que je Tai v\i pendant mon stage a rHo[>itiiI des enfants malades, dans le 5i^n ice de mon maître, M. Blachc, » C'est ce que je n'aurais pës manqué de faire si j'avais traite de la gangrène dite spontanée eu général, mais je n'en parlais qu'incidemmenî, et j'ajoutais à dessein que je ne prétendais pas épuiser le sujet.

L'auteur cherche ensuite k préciser son opinion, et il dit : € Lorsque jVi parlé de la gangrène spontanée, je n'ai eu en vue que celte forme de sphaeèle des extrémités (tous les faits que j'ai AoblicH en sont, du reste, des exemples), connue et décrite dans WmB les auteui-s sous le nom de gangrène sénile, .* » Mais, justement, dans un grand nombre de cas, la gangrène dite sénile des extrémités inférieures est produite par robliléralion des artères, ft le diabète nV est pour rien. Au surplus, c'est ce que l'auteur mexmnaît implicitement dans le pnssage suivant : i^ Tout le re^ çrorbe que l'accepte et que ce confrère avait peut-être le droit J« m'adresse r, car au-dessus de notre amour-propre se placent Mnléréfs de la science, c'est d'avoir trop généralisé.., >* Je n'ai i^vûdlii dire autre chose, et après cet aveu, je n'ai rien à ajouter, .sr j'ajoute quelques mots, ce sera pour exprimer l'espoir que On savant confrère ne gardera, de cette dissideiicc et de la liberté *«t laquelle ]c discute ses idées en général, aucune imprcssioa k^^^ qoi s'accorderait tnal avec les sentiments que son effi-

cace coopération et son amour de la vérité m'ont inspirés pour lui.

J'arrive maintenant à la discussion de M. Musset contre M. Demarquay. « Ce chirurgien, dit-il, déclare que, non-seulement la gangrène sénile diffère de la glycoémique par sa cause et ses caractères, mais encore que, dans aucun cas de gangrène sénile, il n'a constaté de sucre dans les urines, et que, d'ailleurs, j'ai eu le tort d'établir une confusion entre deux complications dont l'une résulte d'une lésion du système vasculaire, l'autre d'un état général mauvais.

« Ce chirurgien reconnaît donc deux formes de gangrène spontanée, la première liée à une altération des vaisseaux ; la seconde qu'on rencontre à titre d'accident éventuel, chez les personnes diabétiques. C'est sans doute par complaisance ou de mémoire que M. Demarquay croit à cette dernière, puisque, de son propre aveu, il n'a jamais vu la glycosurie accompagner la gangrène. »

M. Demarquay n'entendait parler évidemment que des cas de gangrène qui se sont présentés dans son service d'hôpital^ car on trouvera dans la section suivante un exemple de gangrène diabétique tiré de sa pratique particulière, qu'il a eu l'obligeance de me communiquer. Cette explication n'est aucunement une critique à l'adresse de M. Musset, qui ne pouvait pas le savoir.

« Je ne puis partager son avis, continue M. Musset, ni accepter ces distinctions, puisque, comme symptômes locaux, rien n'autorise à dire, ici : C'est un accident gangreneux parle diabète, là, une ossification ; car, avant que l'attention fût éveillée sur ce point, les individus atteints de sphacèle, et chez lesquels, depuis, on a trouvé du sucre, avaient été considérés, même par des chirurgiens distingués, comme présentant les caractères classiques de la gangrène sénile. Si donc la distinction signalée par M. Demarquay existe, nul doute qu'elle n'eût servi de guide à ces mêmes praticiens pour se demander la cause de cette nouvelle forme pathologique; et j'ajoute, pour mon compte, que

mes cas de gangrène diabétique avaient des caractères si communs avec ceux de gangrène sénile qu'antérieurement j'avais observés, que, pour sûr, je les eusse confondus si je n'avais pas été averti de la concomitance possible de la glycosurie. »

De quoi s'agit-il? De la distinction symptomatique entre la gangrène produite par une altération des artères et la gangrène glycoémique. M. Demarquay l'accepte, et M. Musset la récuse. Pourquoi M. Musset la récuse-t-il ? Parce que, avant que rattentian fut éveillée sur ce point, c'est-à-dire avant la découverte de la gangrène diabétique, cette distinction était impossible. Mais, évidemment , il y a là une inadvertance , attendu qu'il est trop simple qu'on ne puisse pas distinguer deux faits, dont TuD n'est pas encore connu. Aujourd'hui la distinction sympaiomatique entre les deux gangrènes n'est pas contestable. Soit une gangrène dite spontanée ayant débuté par les orteils : s'il n'y a pas de sucre dans les urines; si , d'autre part, les artères principales du membre sont indurées, si les battements artériels 90D( affaiblis, à plus forte raison si l'on ne peut pas les distinguer, il n'est pas douteux que l'on n'ait à faire à une gangrène par suite d'obstacle au cours du sang artériel. Au reste, M. Musset est ramené par son bon jugement à reconnaître lui-même la distinction en litige quand il dit : <( Cependant, d'après ce que j'ai remarqué, et en raison de mon système sur la gangrène glycoémique, je crois pouvoir dire qu'au lieu de débuter, à l'instar de la gangrène par ossification, aux extrémités digitales, son siège en quelque sorte exclusif, elle apparaît indifféremment aux doigts, sur la face plantaire ou dorsale du pied, et qu'elle s'accompagne, dans certains cas, de plaques gangreneuses disséminées. » En outre, la gangrène glycoémique est généralement humide, tandis que la gangrène par interception du sang artériel est généralement sèche ou momifique.

« Selon -M. Demarquay, poursuit M. Musset, la gangrène gly-coèmique serait liée à un état général mauvais. Cependant, les casque j'ai observés m'ont été fournis, sans exception, par des

sujets robustes, et j'ajoute que c'est chez les personnes à tempérament riche, à la vie facile et ardente, qu'on rencontre pluî^ particulièrement le diahète. » J'enregistre avec empressement cette déclaration de M. Musset, sur la constitution et le tempérament des diabétiques qu'il a observés, déclaration qui s'accorde avec ce que j'avais constaté et signalé moi-même et avec ce qui a été reconnu depuis par M. Landouzy, comme on le verra dans un instant. Mais il n'est pas moins vrai que la présence du sucre dans le sang crée une altération générale qui se traduit dans les tissus par une tendance aux inflammations gangreneuses et dans l'organisme tout entier par l'hyposthénie diabétique, et assurément on peut bien dire que c'est là un état général mauvais; seulement on pourrait le dire en termes plus précis. « Remarquez, reprend M. Musset, que cette observation vient à l'appui de mes idées, car si la gangrène glycoémique a sa raison d'être au même titre que les autres complications du diabète, il n'est plus étrange qu'elle se montre à une époque peu ancienne de la maladie, et par conséquent sur des personnes qui sont encore dans des conditions apparentes de santé. » Les apparences de la santé parfaite peuvent se maintenir pendant de longues années chez les diabétiques; c'est même le cas le plus fréquent. Si donc la gangrené survient au milieu de ces apparences, ce n'est pas une raison de croire que le diabète soit récent. Il n'est pas impossible que la gangrène se produise à une époque peu avancée de la maladie générale, mais il n'existe pas d'exemple authentique dans lequel ce soit arrivé.

M. Musset ne peut se faire à l'idée que M. Demarquay n'ait jamais rencontré de sucre dans les urines de ses malades atteints de gangrène spontanée. « Il a la main malheureuse, dit-il, puisque huit fois sur huit sujets, y compris ceux des docteurs Dupuy etPuydébat, la glycose a été constatée... » Plus de huit fois cl plus du double aussi, en tenant compte de tous les faits connus au moment où M. Musset publiait son travail ; mais cela ne pmu vo rien contre les faits négatifs de M. Demarquay, dans lesquels la

recherche du sucre, d'ailleurs si facile, a été faite, à ma connais- Jtnce, par des chimistes distingués ; et il résulte de ces faits négatifs, qu'il existe, comme nous le savions, bon nombre de gangrènes dites spontanées, indépendantes du diabète.

Je passe sur un long paragraphe où l'auteur se prononce avec véhémence contre les alcalins, auxquels j'accorde qu'il faut regarder de près à cause de l'hyposthénie diabétique, mais qui mmptent de nombreux succès, et que M. Bouchardat préconise, ila condition de substituer, dans les cas graves, le carbonate d*ammoniaque au bicarbonate de soude. Relativement à un passage où M. Musset se demande si les lésions artérielles qui peuvent occasionner la gangrène, artérite oblitérante, embolies, « ne seraient pas elles-mêmes des résultats plus ou moins lointains de la diathèse glycosurique, » je me borne à faire remarquer, Mens avoir la prétention d'engager l'avenir, que je n'ai jamais vu le ancre porter son action sur la membrane interne des artères, tandis que je connais des cas dans lesquels l'acide urique (diathèse urique) a affecté cette membrane. Jusqu'à présent l'observation nous conduit à admettre que la diathèse créée par le diabète limite ses effets aux vaisseaux capillaires : c'est ce qui arrive aussi, sauf exception minime, pour les virus et les miasmes exanthématiques.

En terminant, M. Musset reprend la question de savoir s'il suffit, pour constituer le diabète, qu'il y ait du sucre dans les urines, ou s'il ne faut pas que les symptômes classiques, soif intense, urines abondantes, etc., existent en même temps. « Ne croire au diabète, dit-il, que lorsque les symptômes ordinaires, typiques , se trouvent réunis , c'est s'exposer à de singuliers mécomptes, d'autant plus que ses débuts, à l'instar de ceux des diathèses à marche Icnle, chronique, froide pour ainsi dire, sont îndéeis, latents, mal définis. Un individu pisse du sucre déjà depuis longtemps lorsque la médecine est mise sur la voie... Si donc la présence seule du sucre dans l'urine n'est pas encore le diabète confirmé, diathésique, constitutionnel elle est un signe

prodromique grave, dont la persistance annonce rétablissement prochain de cette diathèse et sur lequel le médecin devra s'arrêter, afin de se mettre en garde contre des éventualités qu'il aura du moins, aux yeux de son client et de la science, le mérite d'avoir prévues, s'il n'a pu les enrayer, » En somme, M. Musset tend à envisager la question d'un autre point de vue qu'à l'époque où il écrivait que la présence seule du sucre dans Vurine ne peut anloriser à admettre Vexistence du diabèiCy et je suis heureux de le constater.

Je dois m'arréter maintenant à une publication toute récente, très-remarquée, el qui méritait de l'être ; je parle d'une leçon clinique faite à l'Hô tel-Dieu de Reims, par un observateur que j'ai eu déjà l'occasion de citer plusieurs fois et qui a légitimement conquis une grande position dans la science comme dans la pratique, M. Landouzy ; leçon recueillie par M. Flandrin , interne, et publiée sous ce titre : Diabète sucré ; Diabète non sucré. Fréquence du diabète sucré chez les gens dune forte constitution , dans les numéros des 12 et 19 juin 1862 de V Union médicale.

Analyse de la leçon de M. Landouzy.

Cette leçon n'a pas pour sujet spécial les accidents inflammatoires et gangreneux du diabète ; mais les effets et la cause, c'està-dire les accidents inflammatoires el gangreneux diabétiques et le diabète, sont inséparables dans l'étude comme ils sont insépa— râbles dans la nature.

Cinq points fixeront succcessivemenl notre attention dans cette leçon ; savoir : la constitution des diabétiques, le diagnostic dtx diabète, les accidents gangreneux, le traitement, enfin la théorie du diabète.

DE LA GANfiRÉNE DIABÉTIQUE, Vt

Consiituiwn des diabétiques. J'avais noté, dans mon premier cas, la vigueur primitive de la consUlution» et J'avais cru même devoir désigner le tempérament du malade sous une appellatioa nouvelle, celle de tempérament sanguin gras, bien différent du ienipêmment satujmn-mvscjilaire, A Foceasion de mon second cas, en 1833, Je constatais que le malade offrait ce mâme tempérament « cjuc j'ai rencontré souvent, ajoutais-je* chez les diabétiques* » EqGii^ ilaus^mes Bemarques historiques^ en 1861, j'avais fait ressortir la ressemblance qui existe, pour les données premières de Torganisation, entre les diabétiques et les goutteux.

Aussi, est-ce avec une véritable satisfaction (|ue j*ai vu M, Landouxy signaler, comme M* Musset, la fréquence du diabèfe ches les gefw dune forte consiitution.,, « II y a longtemps, dit-il, que Je vonsfais remarquer la longue persistance de Tembontioint cbez les diabétiques et la dangereuse sécurité que cet embonpoint {K*ul produire. Mais un fait sur lequel j'ai déjà insisté près de vous eUur lequel je veux insister encore, c'est la constitution primitivement robuste delà plupart des diabétiques cbex les deux sexes. M II y a trois ou quatre ans que, dans une semblable leçon, je ciUis un grand nombre de faits qui tous avaient trait à des gcôs d'une forte complexion et d'un notable embonpoint. Depuis, i'ii continué à vérifier celte remarque, et, soit par ce que nous lions vu ensemble à THôtel-Dieu, soit par ce que j'ai vu dans Bies consultations, soit parce que j'ai su en interrogeant mes confrèrei, je n'hésite pas à établir comme règle générale que le dialièle sucré affecte principalement les sujets robustes, bien eonstituës et doués d'embonpoint. ^^

Ainsi, ce point est acquis. On dirait que, chez les individus doute dTembon point, c'est-à-dire saturés de matériaux bydrocarbonés, Téconomie a moins de place pour le produit hydrocmhùtîé de la digestion des féculents* Mais il y a, je crois, quélifue exagératiou à dire que « le diabète uaUeiiUquê les gens Tùbustêâ qui peuvent perdre beaucoup sans être sensiblement

m HBSTORIQUE

DiagnosHe du diabète, le rdève» an/^c la même satisfaction, la coinfarmité de mes résultats avec ceux de M, Laodouzy, relative^ ■nent à la fréquente méGonnaissanoe du diabète par le malade et fMir le médecin. Je citerai longuement, et le lecteur ne s'es iplatndnt pas.

« Le diabète, dît le savant professeur, est l-irae des mi^dies Jes plus méconnues, malgré Texlirême facilité du diagnostic.

K La plupart des sujeits, coivtiniiaDt à bton manger, à bint di- -gérer, et à se livrer à leurs travaux habituels, n'éprouvent, ea général, au début, que<des accidents trop légers poiur les prédc- «euper.

« L'appéttt exagéré, ils le regardent comme un signe de parfaite santé ; île besoin incessant d'uriner, comme la conséquence du besoin de boire ; et, <piaiit à Tamattgrissement, quant à Taffaibttssement, ils surviennent quelquefois m lentement qu'ils peuv-ent rester pendant des mois ou des années inaperçus.

« Les ouwiers, les (cultivateurs ne consultent guère que quand la faiblesse a fini par rendre tout travail lîmpossible, et les gens «éclairés euxHmâmes reudent souvent depuis longtemps d'énormes quantités 4e sucre sans s'en deuler et saus se préoccuper beauceufi des accidente gém^anix qui augmentent gradueUement.

« C'est que, d'une part, 4e diabète m'atldul que les goas rubustes qui peuvent peodre beauesup saas être sen^ilement afiaîbiîs, et ique, d'une autFC part, ces pertes incessauunent iiét^néeu par me alimentation abondante, n'amènent qu'à la longue des •désordres caractérisés.

« Il en résulte que le diagnosticidu diabète alîeii:sou¥eat de la «laanBèPe ila plus fir tuile«

« Uy aiqudqttcs aunées, je causais, «dans n^e ;soitfée, .avec •de mes clients, âgéide JtS aus, de la plus beUe stature, de la belle coipuience, et dont tout le monde -ehl euvié la saoté* Oi avait passé plusîeurs plateaux de raficalchisseauiuts^ et, oomi ■ê^viA un tarotsième verre d'eau, je m'élunnats de le viur reco: imencer : « Mais, docteur, me répondit-il, ce n'est rien paur

tî!)

4|iie ces quelques verras d'câu sucrée ! tout à Fheure je vais trouver dans ma chambre deux carafes bien pleines ; Tune pour boire en me déshabillant, et Tautre pour la nuiU ^ Notez que f&llab À chaque instant, eomme médecin, chez lui, et qtie jamais U aeni'avail dit un mol Je celte soif maladive. A qiielcjues réponses qui oie proiïvérenl qu'il maigrissant un peu, qu'il s'affaiblissait luaiiifeslcment, je demandai à examiner l'urine; elle cunteeail 73 grammes de sucre par litre.

«i II n'y a pas quinze joui's, j'étais dans le département de rAisne, près d'un enfant malade. La mère, âgée de 30 ans, d'une excellente santé apparente, et surtout d'un notable embonpoint, se fait apporter un grand vene de limonade et le tioit avidement tout d'un trait. Je lui demande si elle n'est pas souffrante. Elle me répond qu'elle est très-bien portante, mais qu elle a pivsque toujours soif, sans doute parce qu'elle mange beaucoup. Sur mon insistanee, j'apprends qu'elle a les gencives raninllies et douloureuses, et, le lendemain, je vous apportais à la clinique un flacon d'urine où vous constatie?. au polarimétre 30 degrés, c'estplus de tiO grammes de glycose par litre.

Vous le voyez, sans le hasard qui m'a rendu témoin de cette totf insolite, voilà deux diabètes qui auraient continué à s'accroître peut-être encore longtenqis. Traités immédiatement, ils

Il luissitôt diniiiiué ; mais ils reparaissent tW^s-vite et Irès-inâu moindre écart de régime, »

Le professeur revient sur latbrte constitution des diabétiques «fil général, et il ajoute : « Qu'un de ces sujets, en apparence si bien portants, aille consulter un médecin, celui-ci, s'il se rappelle ses li% res, où ramaigrissement occupe le premier rang parmi tes «ymplûaies du diabète, ou s'il n'a vu que des diabétiques déjà renui à fétat de marasme, comme cela arrive presque toujours fies hôpitaux, ne songera guère à la glycosurie, qu'on ne se Ptprfacoleen général que comme une afTection éminemment cadMCtique.

« Une malade se plaindra de prurit incommode à la vulve, elle

sera traitée pour un eczéma. Un malade se plaindra de ramollissement douloureux des gencives, il sera envoyé au dentiste; un autre, de sécheresse insupportable de la bouche et de la gorge, il sera traité pour angine ou stomatite chroniques. Un autre accusant d'incessants besoins d'uriner, l'attention sera portée vers les reins, la vessie, la prostate ou l'urètre; un autre, d'incessants besoins de boire, l'attention sera portée vers l'estomac.

a J'ai vu un homme, très-éclairé cependant , ^traité pendant cinq ans pour une gastrite (c'était alors le plein règne théorique de cette maladie si exceptionnelle aujourd'hui); il commençait à s'affaisser sous l'influence du mal et du traitement, lorsque, allant consulter Chomel , celui-ci s'écrie, rien qu'à la vue de la chemise empesée par le sucre : « Mais vous avez le diabète ! »

« J'ai vu avec M. Bouchardat un enfant de treize ans (diabétique) traité depuis deux ans pour le ver solitaire.

« J'ai vu, avec M. Rayer, traitée pendant quatre mois, pour une grossesse commençante, une jeune femme qui n'était pas enceinte et qui était glycosurique depuis plus d'une année.

« J'insiste donc sur ce point , à savoir que la glycosurie reste parfois longtemps méconnue et que l'une des causes de cette erreur, c'est la persistance de toutes les apparences d'une bonne santé. »

Il ne pouvait échapper à un observateur aussi exercé que les signes dits rationnels ou caractéristiques du diabète manquent dans certains cas, je dirai même assez souvent. A cet égard, je crois qu'il sera utile, pour mieux fixer le fait, d'instituer dans l'histoire générale du diabète une variété spéciale de cette insidieuse maladie , sous le nom de diabète latent. « La maladie ne se manifeste pas toujours, dit M. Landouzy, par une grande soif, par un grand appétit et par une miction abondante. Quelquefois la faim est à peine augmentée; quelquefois elle est diminuée. Quelquefois l'urine ne dépasse pas la quantité normale; quelquefois elle a de la couleur ; quelquefois elle a de l'odeur. Quelquefois, enfin , un affaiblissement général , sans lésion apprécia-

ble d*aucun organe, est le seul accident qui puisse vous mettre sur la voie.

« J'ai vu un confrère qui n'avait pour tout signe qu'un goût sucré, une salivation insupportable et un certain degré de faiblesse qui ne l'avait cependant pas arrêté un instant. Inquiet de cette persistance de la saveur sucrée, et n'étant plus bien au courant des procédés d'analyse , il vint me trouver et nous constatâmes une trentaine de grammes au saccharimètre.

« Le prurit à la vulve est quelquefois pendant longtemps le seul accident manifeste chez les femmes ; d'autres fois, c'est seulement un certain état scorbutique des gencives; d'autres fois, c'est seulement l'affaiblissement général et surtout l'affaiblissement des facultés génésiques....

« L'albuminurie peut coïncider avec la glycosurie, et c'est encore là une source d'erreurs. Le médecin trouvant, en effet, dans la présence de l'albumine, la raison suffisante des accidents, néglige de porter plus loin ses investigations....

« Au moindre symptôme, examinez donc l'urine. Un peu de chaux, un peu de potasse, suffisent pour une épreuve sommaire. Chauffés avec l'urine, ces réactifs, qu'on trouve partout, donnent une teinte d'autant plus foncée qu'il y a plus de sucre. »

On ne saurait trop insister sur ce sage précepte, comme on ne saurait trop donner l'éveil sur la fréquence du diabète, sans craindre de se répéter. Tout récemment encore, un homme de la province s'est présenté à ma consultation, avec une dartre croûteuse de la jambe, survenue à la suite d'un choc. Il y avait de cela plusieurs années, et l'affection, toujours longue à disparaître, n'avait jamais manqué de se reproduire. On avait envoyé le malade à Caulerets, et il désirait savoir s'il devait y retourner. C'était un vigoureux vieillard , large d'épaules, au ventre proéminent, et dont le teint révélait un riche tempérament sanguin. Sans aller plus loin , je lui demandai de ses urines, et elles prirent avec la potasse une forte couleur brune. J'appris alors qu'il avait la bouche toujours sèche, mais ne buvait jamais qu'à ses repas. On sait

W2 HISTOMOUE

déjà que, dans )a plupart des cas d'aecidents gangreneux diabétiques que j'aurai à rapporter, c'est l'accident qui a mis sur h voie du diabète. Il est arrivé même que le médecin, ayant méconnu un diabète ancien, surpris par un accident gangreneux, a trouvé bon de se mettre à l'abri en déetarant que le diabète était coAséeutif à l'accident gangreneux.

Accidents gangreneux. Le professeur parle des diabétiques en traitement dans ses salles, et il dit : « Cher aucun de nos glycosuriques il n'est survenu de phlegmon ni d'érythème, et, par conséquent^ de point gangreneux; mais tandis que vous analysiez avee soin leur urine , je vous ai apporté fdusieurs fois , pour la soumettre au polarimètre, celle d'un diabétique de la Meuse, affecté d'un phlegmon gangreneux qui s'est terminé par la gué rison, après avoir excité de très»-vives inquiétudes.

« Attachez la plus grande importance aïs moindre eloa, à la moindre écorchure, dans ta glycosurie. Après M. Marchai (de Calvi), qui a a^^lé avec autorité Tattetttioo des praticiens sur ces accidents redoutables, )*ai, l'un des premiers, fourni i la science des faits qui ont contribué à éclairer la question.

« J'avais vu, eu effet, avec mes confrères Dm Val el Henmequtn, mourir en deux jours, d'une simple écorehure au pied, un diabétique encore très-robuste. J'avais vu, avee mes confrères Bienfisût et Décès, mourir en trois jours, d'une simple piqûre an doigt, un diabétique également très-vigoureux, l'avais été i^Dpdè, avee le docteur Griffon , pour un diabétique qui avait conservé toutes les apparences de la ptos forte constitution , et qui , à notre arrivée, venait de mourir rapidement dfun clou gangreneux à la nuque.

« Par compensation, j'ai vu, cette année même, avee moa confrère Colinet et avec mon trè&^savant maître Boudiardat , deux diabètes avec accident gangreneux qui se sont enian terminés par la guérison.

« Attachez donc la plus grande attention à toutes les lésons

^^" DE L4 GANGRENE DlAUETigUE. 10f.

eiElemes» tramsiâlàques ou spootanées. qui peuvent survenir dans le cours de la Riyçosuri(\ et, saus iiHiuiéter le& malades, ayei rœii sur les moindres érytlièmcs.,.. »

Nous savons, ne fiât-ee^e par les deux cas de Ouncan, où un phlegmon diffus pan^réneux morlel survint à la suite d'une sim^ pie saigliée, combien ces importantes remarques sont juslifiées, et nous iTtMivenms de semblables considérations dans une lettre de M. Alquic, inspecteur des cau\ de Vichy. Notez, je le dis par wmefi, que, dans les deux cas de Ehincan, la piqûre agit simpleraent comme lésion de la peau et du tissu ceMulaire; car,, chose très-remarquable , la veioe resta indemne au milieu de la vasle et profonde Icsiou qui suivit. D'une manière générale ^ quand une saignée a été faite avec une bonne lancette, s'il survient une phlébite ou un jihleymoji tliftus, on a lien de supposer une cause générale ou holopalhique. Ici, la cause holopathique est aussi évidente que possible, puisqu'elle consiste en une m^ iièrB morbide pondérable-

TrailmienL Je reeomm;inde la leetuie altejitive de ce qui suil I mui médecins de Técole à laquelle se range iM. le professeur [ Jgrdâo : « Dès qu'un malade, affecté de diabète sucré, réclame ^^■ds conseils, dit M. Landouzy à ses disciples, commencer par r Je mettre à la diète absolue de pain , de féculents et de sucre, et, m ^elfpm^ jûurs . vous verres le iilus ordinairement diminuer

tde plus des trois quarts la quantité domine et la quantité et ||lyca*5e- M* Landouzy sera4-il plus heureux que moi et réussira-t-il m convaincre mon savant contradicteur de la Faculté de Lisbonne ?

\ cette réforme alimentaire joignez au besoin reau de Vichy

/es carbonates alcalins s'il y a dyspepsie, un peu d'opium sli

y a insomnie, et vous verrez rapidement disparaître la [>]upart dm

aeddents spéciaux et générauit. C'est ce que vous avei remar-

ttuméros S et 13 de la salle Saint-Remi*

« Pressés par ce dégoût profond qu'amène presque toujours le régime exclusif, surtout la privation de pain, les malades se relâcheront bienlôt de la sévérité de vos prescriptions; aussi les accidents reparaîtront-ils avec leur première intensité, et vous faudra- t-il revenir aux rigueurs du régime.

« C*est quen effet le régime alimentaire est presque tout dans la thérapeutique générale du diabète. Les médicaments n'ont là qu'une action accessoire et très-limitée.

« A l'aide du pain de gluten, de la farine de gluten et de toutes les préparations culinaires auxquelles on peut l'employer, on diminue beaucoup aujourd'hui les effets de la privation de pain ; mais, croyez-moi, faites autant que possible, dans votre clientèle, ce que vous nous avez vu faire à l'hôpital. Supprimez le pain^ supprimez même le gluten qui contient toujours un reste de fécule ; supprimez toute trace de sucre, et vous arriverez à des résultats plus prompts et surtout plus durables.

« Si le dégoût devient insupportable, si l'appétit menace de cesser complètement, donnez alors du pain de gluten, rendez au besoin du pain ordinaire, rendez quelque peu de sucre, mais pour revenir bientôt à un régime plus rigoureux, si vous voye^ la glycose augmenter. C'est dans ces cas surtout qu'il est bon d'insister sur les amers, sur la solution de carbonate d'ammoniaque aromatisée avec une forte dose de rhum, sur la noix vomique à la dose de 5 à 20 centigrammes, sur la strychnine à la dose de 5 à 20 milligrammes. »

M. Landouzy recommande, en outre, les bains de vapeur, l'hydrothérapie, les frictions rudes, le massage, la cure à Vichy, à Garlsbad. Il note, comme un fait que ses élèves ont pu constater, l'efficacité de la plupart des nouveaux remèdes chez les diabétiques (sulfate de quinine, quinquina, tannin, iodure de fer ou de potassium, huile de foie de morue, phospholéine, noix vomique, strychnine, électrisation du nerf pneumo-gastrique), efficacité qui ne tarde pas à se démentir, et il ajoute : « Ces améliorations momentanées, qu'on prend souvent pour des guérisons.

voos les obtiendrez dans la pratique à chaque nouveau médicament. »

Telle est la thérapeutique du diabète tracée par un maître dans Tart de traiter les maladies du point de vue de la médecine, qui n'est pas celui de l'histoire naturelle ou biologie, laquelle procède, dans la détermination des espèces et des individus, par la constatation des caractères physiques, grands ou petits, tandis que la médecine procède, dans la détermination et le traitement des maladies, par Tétude des conditions étiologiques.

Théorie du diabète. Pourquoi faut-il que Je signale une contradiction absolue entre ce traitement si bien formulé et la théorie eipérimentaliste du diabète acceptée et proclamée par M. Landouiy, qui voudra bien me pardonner de le mettre en cause ouvertement, en réfléchissant que j*y suis obligé par la juste autorité de sou nom? Il se demande ce que c'est que le diabète sucré, et il répond : « C'était, autrefois, selon les théories des humoristes ou des solidistes, une altération du sang, de l'estomac ou des reins. Grâce aux magnifiques découvertes de M. Cl. Bernard, c'est aujourd'hui une altération de la fonction glycogénique du foie.

« Le foie, vous le savez, ne sécrète pas seulement la bile. Au fond des cellules hépatiques, l'illustre physiologiste a trouvé une matière analogue à l'amidon, matière qu'il a appelée glycogène, pirce que, effectivement, sous l'influence de la vie, elle se transforme incessamment en sucre. Ce sucre, apporté dans la veine cave par les vaisseaux efférents du foie, c'est-à-dire par les veines ns^bépatiques, se trouve, en dehors de l'acte de la digestion, presque entièrement détruit à son arrivée dans le cœur droit. Kl» vienne l'acte de la digestion, et alors l'activité de la fonction ^vcoginique augmente; la production de la glycose devient «ïpérieare à la destruction, et on la retrouve dans tout le système <i^ la circulation sanguine, qu'elle ne franchit jamais à l'état de santé.

« Vienne une exagération morbide dans la fonction glycogô-

lé^^

106 msiKniocfi

nkjae^ alors le sacre se menifesle dans;les.psineipales sécrétions et particulièrement dans l'urine.

« Cette esagératioD estnelle primitive dans le foie? y est-elle déterminée consécutivement par une altération du système nerveux ? Je suis pour cette dernière opinion , et il suffit de se rap^ peler la brillaote eitpérience de Bernard sur la piqûre du quatrième ventricule, sur la section de la moelle aurdessus des filets du trisplanchnique, et de rapprocher ce résultat des effets produits par les impressions morales sur la marche du diabète sucré, pour demeurer convaincu que c'est là une affection primitivement nerveuBe. »

M. LandouzT se montre ce qu'il est,^ un vrai médecin, dans le traitement du <Habète,^ quand il< supprime inflexiblement les féculente; mais il s'écarte de l'observation médicale quand il embrasse avec enthousiasme le dogme de la glycogénie hépatique. Qu'at*teste, en eifet, l'observation médicale, d'après M. Landouzy luimémev qui le dit et y insiste avec tant de justesse et de force ? Elle atteste que si l'on supprnne les féculents chez tes diabéti^ques» le sucre diminue irapidement dans une proportion, considérable, et que, quand le sucre a extrêmement diminué ou disparu^ si l'on permet les' féculents, il' augmente ou reparaît avec abondemce. Or-, qu'esirce que cela prouve, quand on sait que la fécide se transforme en sucre sous l'influence de la salive buccale et du suc pancréatique ? Cela prouve avec la plus saisissante évidence'^ tellement qu'il devrait être superflu de le dire,, que ce sont la» féculente qui produisent le* sucre dans le diabète. Faudiraîlr-ii donc supposer que les féculente, qui> produisent le sucre dians-le diabète, ne le produiraient pas dans Fétat normal, et que c'est eiii celsprécisément que consisterait le diabète T Maïs alors* il' faudrait supposer aussi que la transformation de la fécule par la salive et le suc pancréatique n'aurait lieu que dans le diabète, quand; au. contraire, nous la voyons se produire en toute circonstance, et même hors de l'organisme.

M. Landouzy accepte san» réflexion cette donnée (pie le sucre

DE LA GANGRÈNE DlABtTlQUE, 107

âttifOieDle pendinl la digestion. Pourquoi le suere augmcote-l-il? On répcod : Parce que la sécrélion sucrée du foie augmenle dans €© mofiienl. Mais, en \nérité, il serait bieu exiraordioaire que le foie se mît en frais de sucre juste au moment où il lui en arrive h Qote par suite de la traijforniatiou de la masse de féculents ingérie à chaque rep^.

0«e des faits si simples aient pu être si étrangement méconnus ou déoalurés, que les plus étniiients esprits parmi les médecins aient putléchir devant cette violence faite à Tobservation médicale» c'est bien ce qui prouve rabdicalion de la médecine et soiï îisservissement aveugle à rexpérimentalisme et au biologtsme.

J'ai négligét pour éviter une fastidieuse éutimératioo, un cerlaixi tioiubre de faits particuliers, qui figureront à leur rang dans la seetioii suivante; mais je dois une meulion spéciale à un article de M. FriU [Gasâm des Hàpkaiu: du "à septembre 18ë2), oii esleonsigué uu exemple de phh:;iiurMi diffus inlra-pelvien diabé^ tique; et Je saisis avec empresseuu ul lMc occasion de mentionner un autre travail du uièiue écrïvajiif publié auté rieur emenl . ee titre : Du diabète dans ses rapports avec lês maladies eérè- (f t/nion médicale, avril , mai et juiu I80&), travail plein de recherrhes dont je tirerai parti dans l'article de la troisième Dit je Irailerai des accidents cérébro-spinaux diabétiques*

Une n!Sle a parler d'une deruiére note, fort kuportanle aussi, de M, Parmenlier^ sur des fails de M* Ucmarquay {V Union médkak, 3(1 oclobrG IS62), Daus cette note, riiabile chiruigien de la maison maniripalc de sauté, par rorgane de M. Parmeutier, revient sur îi^discuissiûaavec M, Musset, que nous devons regarder comme épiûsèc,etrite deux cas de gangrène par oblitération artérielle.

lUnsle premier cas, il s'agit d'une femme de quatre-vingtrun atteinte d'une gangrène du pied* Les battements artériels oessaient d'être perçus au niveau de langle inférieur du triangle de Scorfia* A Tautopsie, on trouva les artères fémorale et poplitée

oblitérées par un caillot s'étendant de Torigine de la fémorale profonde à l'origine de la tibiale antérieure. Les artères de la jambe étaient parfaitement libres. Les parois artérielles, au niveau du caillot fémoro-poplité, présentaient des plaques d'athérôme très-nombreuses et très-étendues, et, en quelques points, des concrétions crétacées. Le caillot était jaunâtre et fibrineux dans presque toute son étendue ; dans quelques points il était rouge, presque noir, et constitué par des globules de sang parfaitement reconnaissables. Il va sans dire qu'il n'y avait pas eu de sucre dans les urines.

L'auteur de l'observation, M. Gentilhomme, interne du service de M. Demarquay, ne dit pas que la membrane interne des artères fût enflammée, et l'on doit admettre que les concrétions athéromateuses et crétacées ont déterminé la coagulation du sang, en faisant obstacle à son libre cours. Il existe donc une oblitération artérielle par un caillot, indépendamment de l'artérite, et indépendamment d'une embolie. 11 est bon de préciser ces modes divers, en vue d'une histoire générale de la gangrène, qui ne peut se faire attendre longtemps.

On voudra bien me permettre, à propos du fait de M. Demarquay, de citer un cas de ma pratique, que M. Bouillaud, qui m'aida de ses conseils en cette occasion, me rappelait avec bonté dans une récente consultation. Un ecclésiastique, grand buveur de vin et de liqueurs, qu'il supportait parfaitement, ce qui lui faisait regarder comme simple usage ce qui était abus, éprouva un froid extrême et persistant à un pied et à toute la jambe. Il avait fait force frictions, sans résultat. C'était peu après le cas du service de Gerdy (page 42). Je cherchai les battements de la pédieuse et de la poplitée : ils n'existaient plus ; ceux de la fémorale, à la partie supérieure de la cuisse, étaient assez forts. Je jugeai qu*il existait une artérite fémorale oblitérante, et je prescrivis, notamment, des sangsues le long de cette artère. Cette idée d'une application de sangsues pour rappeler la chaleur n'allait pas au malade, et je fis appeler M. Bouillaud, qui confirma mon diagnos-

tic et approuva mon traitement. On mit vingt sangsues, dont les piqûres saignèrent abondamment, puis des cataplasmes émoilients; le malade but de Teau de Vichy et prit de grands bains prolongés. La chaleur se rétablit dans la jambe et dans le pied, et plus tard la pédieuse recommença à battre, mais non la poplitée; les articulaires s'étaient développées au point qu'on les voyait battre autour du genou. Dix ans après, le sujet mourait en quelques secondes, ce qui me fit penser que la diathèse dont il avait ressenti des effets à la fémorale, avait amené plus tard quelque altération de l'aorte, d'où une rupture et la mort instantanée.

Dans le second cas de la note de M. Parmentier, on sentait, au niveau de la fémorale, un cordon dur et arrondi ; le pied et la moitié inférieure de la jambe étaient sphacelés. Les urines n'étaient pas sucrées.

L'auteur cite rapidement un exemple de phlegmon diffus diabétique énorme, de la pratique particulière de M. Demarquay, qui a bien voulu, à ma prière, en rédiger la relation, que je rapporterai dans la troisième section.

Enfin, la note de M. Parmentier contient, sur la gangrène alœoiique^ dont j'ai déjà parlé d'après M. Demarquay, ce passage, que je ne saurais omettre : « Il existe encore une altération particulière de l'économie qui prédispose aux affections gangreneuses : c'est celle qui résulte de l'alcoolisme. On l'observe chez les individus qui prennent beaucoup de boissons alcooliques et mangent fort peu. Il est fréquent de voir chez eux une solution de continuité légère devenir le point de départ d'un phlegmon plus ou moins étendu ; bientôt survient un état d'adynamie profonde, et ils ne tardent pas à succomber; il y a quelques années, nous avons vu mourir ainsi, dans le service de M. Demarquay, un homme de lettres fort distingué.

«D'autres fois, cet abus des alcooliques détermine unr inflammalîon spontanée des veines et des artères des membres, bientôt suivie de gangrène, comme cela eut lieu chez un autre litti^rateur, qui succomba aussi à la Maison de santé, dans le ser*^"

M. Demarquay ; enfin, dans le courant de l'année dernière, noms avons vu, dans le service de ce savant chirurgien, un nnarchand de vins qui, prenant depuis longtemps, tous les jours, des boissons alcooliques variées et en grande quantité, mangeait fort peu ; il entra dans ce service avec des varices enflammées ; bientôt il se développa un phlegmon gangreneux du pied et de la jambe; il tomba dans un état adynamique, et il succomba. )»

Ces remarques ont une grande importance scientifique et pratique, et certes il n'était pas sans intérêt de rapprocher ces effets de la diathèse alcoolique des effets de la diathèse créée par le diabète (je ne dis pas la diathèse diabétique, parce que celle-ci pourrait s'entendre de Tétat général qui crée le diabète plutôt que de Tétat général créé par le diabète, et qui produit les accidents inflammatoires et gangreneux que nous étudions). N'estril pas remarquable de voir le sucre et l'alcool donner lieu à des altérations si analogues? C'est le cas de rappeler que le mal perforant du pied, qui se rapproche de l'ulcération phagédénique observée chez quelques diabétiques, affecte spécialement les buveurs.

Je termine ici cet Examen des principaux documents reUoift aux accidents inflammaknres et gangreneux diabétiques. Je ne croîs pas, vu le grand nombre de faits et d'opinions que j'ai dû résumer et discuter, avoir à m'excuser de sa longueur. Je n'ai pas craint de parler du diabète à propos des accidenta qu'il occasionne, et je continuerai ainsi, parce que, comme je l'ai dit, on ne saurait séparer les effets de leur cause. J'ai fait valoir mes droits à la découverte de la gangrène diabétique, mais j'ai cherché à mettre en relief les travaux de chacun. J'ai discuté librement contre une école, et j'ai critiqué un adversaire; mais, dans l'un et l'autre cas» j'ai la conviction, et je m'en vante, de n'avoir obéi qu'à l'amour de la vérité. Au surplus, on ne m'accusera pas d'avoir attaqué les faibles, car l'école biologique est toute-puissante, et quant i l'adversaire, M. Jordào, dont je n'ai pas contesté le mérite, il a prouvé qu'il sait se défendre.

DEUXIÈME SECTION

FAITS D ACODETn^ rNFLATIfMATOTRES ET GANGRENEUX DIABÉTIQUES.

Je présente dans celte section rensemble des faits relatifs aux accidents inQammataires et gangreneux diabétiques : la plvpart y sont rapportés textuellement; les autres n*y sont que mentionnés pour ordre et seront consignés dans les articles de la secticn sûvante auxquels ils se rattachent.

Tous ces faits n'ont pas la même valeur, quelques-vuns ne isoiU qulndiqués; d'autres sont obscurs. Maisles plus succincts comme tes moîiis posiiiCs ont encore un certain degré d'utilîté par «quelquc circonstance ou par la discussion à laquelle ils pérorent donner fieu.

le ne suis pas sur, malgré des recherches assez attentives, de a'âvoHT pas hÔBsé échapper quelques-uns des faîits publiés en France, et je ne suis que trop certain d'avoir omis nombre de ceux qui ont été publiés à TétraAger.

PREMIÈRE SÉRIE

FAITS PUBLléS AVANT LA DÉCOUVERTE DE LA GANGRÈNB DIABÉTIQUE.

I. Premier fait de L-P. Frank, * - Diabète. Eruption pustuleuse ayant su^ pendu le cours de la maladie principale, — Ncc alterum quod nobis in viro oblatum est, cui diabeles, dum puslulae summopere ardentes, dolentes, ad coxas prodirent , illico (licet iterum sat longam post moram rediturus) disparuit , parci faciendum esse piUamus, confirmatum simili alioram obscrvationc , excmplum.

Ainsi l'éruption Dt cesser le diabète pendant un assez long espace de temps, et l'on verra quelque chose d'analogue dans le cas suivant. De la même manière, un anthrax peut suspendre pendant plusieurs années le retour de la goutte aux articulations. Le fait est très-simple; dans toutes les diathèses, il y a des substitutions de ce genre. Je vois, en ce moment, chez un goutteux, un zona qui est certainement un accident goutteux, et je compte qu'il remplace l'accès de goutte habituel aux pieds.

II. Deuxième fait de /.-P. Frank *. — Diabète, Pustules ; ulcères suppurants et clapiers ; vaste abcès, — Un homme de trente-six ans avait éprouvé, dans ses premières années, des gonflements aux glandes du cou et de fréquents saignements de nez. Le premier de ces symptômes disparut tout à fait vers T&ge de dix-huit ans, le corps ayant acquis peu à peu une complexion très-robuste ; mais les epistaxis continuèrent jusqu'à Tàge de trente ans, tantôt trois ou quatre fois par semaine , tantôt deux ou trois fois par jour ; la quantité de sang variait de quelques onces à plusieurs livres. Le saignement n*était ni précédé ni suivi d'aucun phénomène morbide ; la tète était toujours libre , la délibilité nulle , le visage coloré et florissant. Depuis une vingtaine d'années, en outre, chaque jour, peu après le repas , une chaleur brûlante, commençant au creux de Testomac , remontait peu à peu dans la poitrine, où elle se répandait en une ardeur des plus

' De eurand, hom. morb. Epit., lib. IV, p. 56. * Traduction de Goudareau, 1. 1, p. 403.

FAItS PUtLÎEâ AVANT SA DECOUVERTE.

iiicomiTïCKiê& ; alors il survcDait uno salivation abondante , et le sujcl, obligé de quilicr son travail , |>renait un peu d*cxcrcicc, ou buvait un pu d'^eau froide, mai^ rien ne le soulageail plus sûrement que le di^cubîlus. A peine était-il resté une beure couché qu'iUc trouvait rétabli. Ce symptôme revint ainsi tous les jours (ïcndanl Tingl années, toujours aux mêmes beures, c^cst-à-dirc deux beures après k diner, et une beure après le souper, plus ou moins fort, suivant la digesUbililé deâ altmenls. Au bout de cinq années , les selles furent nif^lées de nombreux ascarides, avec prurit à Tanus, téivesme et fréquenles iiémorrhoïdes muqueuses. Da reste* le sujet était robuste, bien nourri et gai ; il dormait bien, et, en un mot, jouissait d'une bonne santé. Mais il y a deux ans et quelques mois, il rejeta par le bas dcâquanlités prodigieuses de vers, réunis en paquets et mûlés d'un liquide aqueux. A sa grande surprise, il éprouva une soif inaccoutumée, avec séclieresse de b bouche, salive blancbâtre, visqueuse et écumuse, et il se mit â boire plusieurs verres d*eau froide. Un jour de fùto, ayant plus s^oif que de coutume, il but du vin sans ménagement La soif n^en fut que plus TÎve, surtout la nuit ; féveiViê à chaque instant, il était obligé de se relever pour avaler de Teau froide, la jours suivants, il prit le parli de mettre auprès de son lit un grand pot d'eau, qu'il vidïi dans Tcspace de vingt-quatre heures*

larînc« qui jusqu'alors avait coulé en quantité modique, augmenta tellement que le b^oin de la rendre se faisait sentir à chaque instant. Le malade s'était aperçu, Jés le conmicncement de son mal, que son appétit augmentait au point qôWi|uanti té double d'alimcuts suftisail ù. peine pour rapiiiser, et ses forces blittiieiit tellement qu*il ne pouvait presque plus se livrera ses travaux. Au bout ^tl«uijDois. la maladie était parvenue à son plus haut degré. Alors soif trèsiftteite, qu'aucune boisson ne pouvait satislaire ; si le malade s'abstenait de boife, il éprouvait bientôt une sécheresse extrême de la bouche, avec extinction i^fvurx, et sensation intolérable; pour peu qu'il restât quelque tenjps sans vider b îciiie, celle-ci s'élevait et distendait l'hypogastrc. La peau était toujours fort •Wie, et sans la moindre trace de sueur ; paresse insoîite, inertie, presque coniiiufll*?, A peine exposé à Tair , le malade était pris de légères horripilalions. Tmteïse, morosité ; amaigrissement général : on aurait dit que toutes les chairs 'àiient converties en urine.

te b première apparition de la soif, la sensation fatigante d'ardeur à la poi- *nfl* tmt cessé, pour faire place à une pesanteur d'estomac qui sunenait peu ^icmpâ après le repas et s'effaçait par le décubitus. Les saignements de nei '"«Wttt par cesser entièrement. Plus d'érections, ni d'éjac dations.

U talade consulta eutlu tin chirurgien, qui crut devoir le saigner ; la maladie ^fitqft'eropîrer, et il se mit pendant près de trois mois à l'usage du lait et de '*W,ia soif continua toujours. On iui prescrivit de la pulpe de casse, qui ne Wùii aucun bon effet. Enfin, on le mil à l'usage de la bouillie, du pain trempé '^It lait et du cresson. Il n^en résulta aucun soulagement. Le malade passa tetiosto dans le même état. L'été, la soif diminuait au point que moitié moins ^MtHfii inni^i; maii la faim et la faiblesse augmentaient beaucoup. Aux

^approches de rautomne, la soif doublait, mais la faim et la débilité étaieai 1 moindres. Par un temps pluvieux le malade était obligé de boire près du double

• d'eau. La soif était moins intense le matin, plus après le repas, mus plus la naît qu'en tout autre temps.

Deux mois avant son entrée à Thôpital de Pavic, qui eut lieu le 47 avril 4794, il survint à chaque cuisse une pustule ardente et douloureuse , qui bientôt se

• convertit en plaie ; plusieurs ulcérations analogues se déclarèrent sur les membres inférieurs, rendant un pus abondant. Un peu de somnolence ; mais à peine le malade fermail-il les yeux que le besoin de boire le réveillait. Il allait à la selle

Journellement , rendant toujours des ascarides. Pouls lent et presque natnrel le matin, plus firéquent et un peu plein le soir, avec légère chaleur. Faiblesse telle •^u'il ne pouvait se tenir sur ses jambes ni aller à la selle sans être aidé. Les «rines avaient une saveur douceâtre ; elles étaient limpides et d'un jaune pAle, Tares le matin, plus abondantes le soir, et plus encore la nuit. L'urine ne déposait aucun sédiment, ne contractait aucune odeur.

Le 4 8 (lendemain de l'entrée à l'hôpital), le malade boit, le matin, quatre livres d'eau, le soir neuf, et la nuit treize. Il rend à peu près la même quantité d'urine, il se plaint de vertiges inaccoutumés. On lui donne un peu d'opium, ^«i procure trois à quatre heures de repos. Ensuite la soif est moins viTe, et le tiers 4e la boisson suffit Mais la dialeur et la fièvre augmentent un peu. Les jours suivants les ulcères, qui étaient cicatrisés, reparaissent, et suppurent abendamment.

Les urines , examinées par Joseph Frank , exhalent beaucoup d'adde carli^nique, aju'èa avoir été abandonnées à elles-môaies pendant quelques jours. Hélées -avec un peu de levure, et soumises à la distillation, elles donnent de i'akool (quelques onces pour vingt livres de liquide) ; chaque livre fournit une ^emi-once de sucre.

A r^rd des causes^ le malade ne se souvient d'aucine, si ce n'est, trois mons auparavant, la terreur •qu'il éprouva en rendant un énorme paquet de vers. Le foie, dans lequel quelques auteurs ont placé le siège du diabëte, n'offre acmcast vestige d'intumescence.

Il survint de fortes douleurs aux fesses, qui ne lardèrent pas à enfler; puis la fluctuation devint nunifesle ëms ia tumear, à l'ouverture de laquelle s*6eeula une prodigieuse •fuaatité de pus ti^èfr^étide. Les nicères des cuisses, de tmauvôse -couleur, rendaient peu de pus, d'une mauvaise qualité; ils offraient beaucoup de clapiers, qu'on réunit enime seule sar£sce, an moyen d^nne incision. L*al»eès surveau aux fesses^unena un grand «changemenL La joif -et la faim parurent B^é- 'teindre presque tout à fait; dans l'espace de vingt-^quatre heures., le mnlaAe ne but que quatre livres d'eaui et ne rendit que deux vasesd'urine. Presque pic» de •chaleur le soir ; bon sommeil ; deux ibis, légère jueur ; (urtneB fortement aiiiin«- .niacales.

Jusqu'au 8 mars. Tétai du mafaide fot Irès-oafisfnuit. A cette époque, douienrs jkltts vives dans les uloèrea des fèases^t des ouisees; un peu de ceif ; fré-

qoeace do pouls. Mais cet synptAmes dlaparurent an bout de quatre jours, et le malade se sentit soulagé à tous égards.

Il resta à la clinique jusqu^au milieu du mois d'avril. L'embonpoint et les forces revinrent, et il retourna chez lui.

An mois de septembre, les anciens symptômes reparurent, plus graves. A la diiKrenea de ce qui avaiteu lieu, la soif était plus intense le matin, moindre le soir etfoible la nuit, tandis queVémission deTurine était moindre le matin, abondante le soir et plus encore la nuit. Parfois quatorze pintes d'eau dans les vingt-^juatre heures suffisaient à peine. Le corps maigrit de nouveau, et la peau se colla aux os; les yeux se eavèrent. Faiblesse extrême; le malade pouvait à peine soulever ses jambes et fléchir ses doigts ; les pouces des mains et des pieds étaient surtout frappés de torpeur et d'insensibilité. Sécheresse extrême de la peau. AfTaiblissement de la vue, au point qu*aucun objet ne pouvait être distingué à dix pas. Le malade ne trouvait que le vin et le lait qui pussent ealmer sa soif.

A la fin de Thiver, tous les symptômes s'amendèrent, et les fonctions reprirent leur régularité; liberté d'esprit, hilarité, appétit; toutefois répugnance pour tous les aliments secs. 11 y avail encore de la maigreur et de la faiblesse. Le malade a été perdu de vue.

Les chercheurs d'antécédents au profit des morts et surtout au détriment des vivants n^auraient pas manqué de voir dans cette observation la preuve que les pustules, ulcérations et abcès diabétiques étaient connus depuis longtemps. Il est pour* tant vrai que Frank ne dit pas un mot qui montre que, dans son opinion, ces accidents se rattachent au diabète. Il n\y voit que des intercurrences ou complications, nullement contenues dans la maladie. Or, voir un accident dans U diabète, ce n>st pas voir un accident du diabète^ et, comme je Tai dit, un fait n*a de valeur qu'autant que sa signification réelle est reconnue. C'est ainsi que M. Leudet a vu l'ulcération de la cornée et la fonte de r«l dans le diabète^ tandis que j'ai cru voir dans ces lésions un accident du diabète.

L'effet restrictif du grand abcès de la fesse sur le diabète est vue circonstance très-remarquable. <c Les partisans de l'humorisme, dit Frank, à ce sujet, pourront voir aussi dans les ulcères survenus aux jambes, et le vaste abcès né aux fesses, une métas* ttse propre à expliquer le soulagement qui s'ensuivit dans la maLadie principale. » C'est l'occasion de toucher, en passant, à

une grande question de philosophie médicale ou de pathologie générale, car c'est tout un ; seulement on peut dire que, malgré d'honorables tentatives, la pathologie générale est encore à faire. Dans l'étude, on sépare et l'on doit séparer les solides et les liquides, tant à l'état pathologique qu'à l'état normal ; mais dans la vie, saine ou malade, ils sont inséparables, le liquide devenant solide et le solide devenant liquide, et ainsi de suite : c'est même en quoi consiste le mouvement vital. Au commencement, il n'y a qu'un solide, la cellule, ou plutôt deux solides, deux cellules, mâle et femelle, s'imprégnantpour constituer l'unité vivante avec prédominance définitive de l'organisme ou des organes de l'une ou de l'autre, suivant l'intensité respective de l'agent nerveux, qui est le premier moteur du développement, comme M. J. Guérin l'a démontré par ses belles études sur les arrêts de développement ; mais, dans ces solides initiaux, dans ces cellules qui sont la réduction infinitésimale de l'être, le liquide est présent. Il ne peut donc y avoir ni solidisme , ni humorisme. 11 y a des diathëses ou holopathies qui sont dans l'ensemble, dans les solides comme dans les liquides. Quant à la suppression d'un accident par un autre, dans une diathèse, il serait puéril de l'expliquer par un transport d'humeur, si c'est là ce qu'on veut entendre par métastase. Le principe n'a pas besoin d'être transporté, puisqu'il est partout, et quand il a une décharge par un vaste abcès, par un grand anthrax, il peut être longtemps sans se manifester par de nouveaux accidents.

Le sujet était très-robuste, ce qui rentre dans la loi désormais établie par les faits de M. Musset et par ceux de M. Landouzy» comme par les miens.

Les épistaxis , l'ardeur à l'estomac et à la poitrine avec salivation , l'affection vermineuse , sont des circonstances dignes d'attention, mais dont l'examen ne pourrait conduire qu'à des conjectures, parmi lesquelles, toutefois, l'idée d'un diabète dyspepsique ne serait pas sans quelque apparence de fondement. D*un autre côté, il ne serait pas impossible que le saignement de nez.

si abondant, et qui se répéta si souvent pendant vingt années, fût une première et salutaire décharge, dont la suppression graduelle aurait donné lieu au diabète. Le lecteur aura été étonné, comme je l'ai été, de la conservation des forces et des apparences d*une santé florissante, malgré des pertes de sang qui allaient parfois jusqu'à plusieurs livres.

L'influence favorable de Tété sur le diabète se montre avec évidence dans cettc^ observation, et c'est une circonstance que je relève expressément, l'ayant déjà vérifiée, et la vérifiant encore en ce moment sur plusieurs malades (août 1862). Cette donnée s'accorde avec le bon effet, que j'ai eu occasion de constater, des bains de vapeur sur le diabète ; je les prescris souvent, en hiver, sous la forme de bains russes, c'est à-dire avec affusions froides après la sueur. Le froid relève les forces, que l'abondante transpiration tendrait à déprimer, ce qu'il faut éviter, à raison de l'hyposthénie diabétique.

n est à croire que la transpiration élimine des acides qui viennent en aide à la diathèse urique, à laquelle se subordonne le diabète dans le plus grand nombre de cas.

m. Fait de D. Pitcairn *. — Diabète. Morsure; phlegmon diffus ; furoncles et êbcis. — Un homme ayant été mordu à la main par un rat, il s'ensuivit une lumé&ction considérable de la main et du bras et des abcès sur d'autres parties da corps. Le malade s'émacia, et les urines devinrttit diabétiques.

Il est probable, pour ne pas dire certain , que le diabète préexistait. Ce qui prouve bien qu'il y avait une cause générale antécédente (le diabète), c'est qu'il survint des abcès sur d'autres parties du corps que celle sur laquelle la cause occasionnelle, Va morsure, avait agi.

JT, V, VI, VII. FaiU de S. A. BardsUy ■. — DiabêU. Abcès, - Diabète. Ulcère phagédénique. — Diabète. Frigidité^ lividité et insensibilité des doigts et

* y Ulham, Facts and opinions coneerning Diabètes. Londou, 1811. ' Médical reports of cases. London, 1807.

des orleiU. -^ Chet tm diabétique, il se développa spontanément^ sur la rëffion scapulaire, un volumînettJK abcès. Chea un autre, une contusion de la jambe fiiit le point de départ d'un ulcère qui prit, à un moment donné, une apparence phagédénique. Enfîn, chez deux autres, les extrémités des doigts et des orteils étaient froides, livides et insensibles.

Ces faits sont reproduits, sans plus de détails» par M* Charoot. Dans le premier Taccident était sîmplemeat inflammatoire (abcès). Le second se rapporte à Tuloération phagédèntque» qui est une des formes de la destruction des tissu» dans le diabète* Dans le troisième, comme dans la torpeur et Tinsensibilité des pouces des pieds et des mains chez le second malade de Frank, je suis porté à voir un symptôme paraplégique. Il ne paraît paa, comme je l'ai dit, que Bardsley ait eu l'idée d'une relation for* melle de ces accidents avec le diabète.

Vlll. Fait de Demours*, —Diabète, Furoncles. — Un homme de quarante-cinq ans, d'une constitution naturellement robuste, doué du tempérament auquel on a donné le nom d^ sanguin, en attendant que Fon tr$uPê^ à ce «i^A, des désignations exactes^ observant habituellement un régime presque ekcliisivflaieai végétal, prenant, soir et matin, beaucoup de thé très-chaud, enfin venant de séjourner longtemps à Ypres, où il avait fait usage d^eaux d'une mauvaise qualité, paraissait, au jugement de M. Demours, être au premier degré du diabète sucré. La quantité d'urine parfaitement claire et entièrement inodore quUl rendait dans les vingt-quatre heures, pouvait être évaluée au double de la quantité de boisson qu'il prenait. Cette urine contenait une matière sucrée, évidente à la dégustation. L'urée avait disparu. Voici l'état général du malade : phlegmasie chronique de la marge des paupières ; sécheresse dans la bouche ; lassitudes générales, surtout au réveil; diminution peu marquée, mais graduelle, des forces vitale»; aoîf continuelle^ que les boissons n'apaisaleai point; conatipatioa oontinuelie; perte de plus de la moitié de l'embonpoint naturel.

Prescription du sirop anti-scorbutique^ dont Fusage fit paraître promptement de pelils furoncles à la surface du corps^ notamment à la partie latérale dm cou ; de bon vin presque pur en petite quantité, et d'tta régime exelmiêmiêSU animal. Dès le troisième jour^ les urines avaient repris une teinte légèremenl citrine et un peu d^odeur ; la saveur sucrée était déjà moins aensible. Tous les accidents ont diminué rapidement, et la santé était rétablie avant trots mois de ce traitement. »

* Journal universel, n* 40, p. lîO et Journal général de médecine, t. LlKfl. p. 448, avril 1819.

FAITS PUBtrKS AVANT SA DÊCOr^-EllTE.

La diminution du sucre par suite du changement de régime iiil plus que cnnipeuficr la faible augmentation qui dut f Ire oceasiofinée par le sirop; ce qui résulte bien manifcslement du prompi: changement survenu dans les urines. II faut donc que le sirop,inler\enanlà litre de cause occasionnelle sur un foud préparé par ta dialbèse phlogoso-gangréneuse, ail agi par ses propriétés stimulantes, comme eeta arrive souvent, en dehoi*s du diabète,, Tai parlé d'un diabétique chejî lequel une éimplinn prurigineuse fugace se manifestait sous rinfluence accidentelle des spiritueux^ et jVi fait ressortir, à ce propos, Timporlance des causes occasionnelles en général, ingmla ou autres, dans les dialhéses. C'est, je^ le répèle, un point de vue essentiel et d'un extrême intérêt-

Les gens du monde ne voient guère que la cause apparente ou^

Piionnelle; le vrai médecin distingue la cause profonde, bolopathiquc, la maladie en puissance, el la mort certaine la santé mensongère. Ils voient ce qui se montre, el lui voU uise cache. 11 passe dans les familles, au milieu de la joie commune» avec le secret douloureux desfatalilés morbides.

Mais il arrive assez souvent que le médecin, à son tour, mécon- Nàa* l'intervention des causes occasionnelles; ainsi. Ton donne ITiiiile de foie de morue ou le sirop anti-scorbutique à un enfant,. taie éruption paraît, el l'on ne saisit pas le rapport entre TerypAwè«« et le médicament. Si Téiuptiou se produit sur des parties cacbées> loul est pour le mieux; mais si c'est sur des parties habituellement découvertes, surtout au visage, et s'il en pt*«t reslcr deslraccs, il faut de toute nécessité, quoi qu'il en <!t>ût€, suspendre le médicament \

lÏTimid on grand traité à hfrû, iî«i pottrmt être m henn \rrre, et rni flrte étainem^ ^*Ni|iie ^t ttiilc, sur ce que je propose d'âppelcf, en mf* servant â'nm eKpresïiion de *^ ■**!(■, \a mi*dic(iiwn rj^photétique ûu érocatire, qiii cM pareïcdieïicc la miUMcatïrtti ■WKiVf, Lp soufre, Viùdc, Tursenie, rhTJrolénpîe^ agift^enl snuvctii etphor^iique- ^^'ÇTi ippctunt et enfilant au dehors lu matière morbide. Lorsqu'un enfant est to«r- "****pirle$ eoQTtilii«o$» dansls d«nlttion, il peut snffire de quelques tubleltes ût soufre '**' Wer râtllon morbide 11 la peau et garantir le cerrean. C'est ce qnc j*iifipenersis tipt^fitw dircctf ou étocatiQn proprement dite* H y a espborèae indireçk t lorsqu'on'

J'engage ceux qui pourraient douter encore du rapport des féculents avec le sucre, dans le diabète, à méditer cette observation au point de vue de l'efficacité du régime exdusivement animaU pour la cessation de la glycosurie, c'est-à-dire de la glycoémie, et pour le rétablissement de la santé apparente. Je ne dis pas pour la guérison du diabète, lequel n'est que trop sujet à se manifester de nouveau quand on néglige le régime. J'ai écrit autrefois que j'avais guéri radicalement un diabétique; je ne l'écrirais plus aussi facilement aujourd'hui : ce qui ne veut pas dire pourtant qu'à mes yeux la guérison du diabète soit absolument impossible, car j'en connais plusieurs exemples, notamment celui d'un négociant qui, depuis plusieurs années, mange comme tout le monde, sans qu'il y ait jamais apparence de sucre dans les urines; reste à savoir si l'on n'y trouverait pas en échange un excès d'acide urique, d'autant que cet homme est replet et sanguin {sanguin gras). Suivant la règle, le sujet de l'observation de Demours était robuste.

IX, X. Faits de Buxton*, — Diabète. Erysipéle. — Diabète. Fluxion. Mort. — Un diabétique fut atteint, à diverses reprises, d'une affection cutanée particulière, plus ou moins analogue à Térysipèlc. Un autre succomba, au milieu d^accidents dyspnéiques, avec une fluxion violente de la joue, qui, à tort ou à raison, fut attribuée à de mauvaises dents.

Autant qu'on en peut juger, il s'agit, dans ces deux cas, d'accidents n'ayant point dépassé les limites de l'inflammation.

XI, XII. Faits de Duncan «. — Diabète. Phlegmons diffus gangreneux^ occa--

fait cesser par les moyens appropriés une manifestation interne, et qii*alors Tagent morbide est libre de se porter au dehors, où son affinité l'appelle. Ainsi, un^ rougeole s'annonce par les convulsions, je mets de la glace sur la tête, et tout aussitôt l'éruption se fait ayec yiolence, suivant l'affinité qui appelle le principe rubéolique à la peau : j'ai prodait ici une exphorèse indirecte. Une grande difficulté de la médication thermale, c'est de combiner l'emploi des eaux de manière que la médication exlTa ne neutralise pas l'effet exphorétique ou évocatif de la médication intra.

* Cotes of diabètes in London médical repository, 1820, t. XIV, p. 539.

' Ca^es of diffuse inflammation ofthe cellular texture, etc., by A. Duncan, in IVatisactions ofthe medico-ehirurgical society. Edinburg, 1824.

fiotm^j par la piqûre d'une saignée. — (V. le paragraphe sur le phlegmon diffus gangreneux diabétique.}

XIII. Fait de M, Monneret *. — Diabète. Gangrène pulmonaire, — Un diabéûqoe tuberculeux rendit, quelques jours avant de mourir, des crachats noirâtres^ non visqueujc^ abondants, semblables à ceux que Von observe dans la gangrène pulmonaire^ viais du reste sans aucune odeur.

L'absence d'odeur gangreneuse est la règle dans la gangrène pulmonaire diabétique, ou ce qu'on a regardé comme tel.

XIV. Fait de Prout *. — Diabète. Furoncles; anthrax. — [Voir le chapitre sur le prétendu diabète consécutif.)

XV. Fait de M. Vogt, de Berne *. — Diabète. Eruptions furonculeuses ; phlegmon diffus énorme à la cuisse droite ; phlegmon suppuré à la région parotidiemu gauche. Mort. Abcès dupsoas droit; autre abcès derrière la prostate; ejcaraiion dans h poumon droit; érosions de la muqueuse vésicale; atrophie du [vie. — Schar (Ulrich,, âgé de cinquante ans, cultivateur, autrefois très-vigoureni, se nourrissant bien, mais sujet à d'abondantes éruptions furonculeuses, commença à tousser et amaigrir pendant le printemps de 4841. Depuis cette époque, les éruptions de furoncles se répétèrent plusieurs fois. Elles étaient accompagnées et précédées chaque fois de courbature et de fièvre. L'existence du diabètp fol constatée, pour la j)rcmièrc fois, seulement pendant Tautomne de la mAme année. A partir de cette époque des furoncles parurent encore plusieurs fois. Ce malade fut admis définitivement le 1 3 janvier 1842, et, lors de son entrée, Texislencr du diabète fut de nouveau constatée.

Dans les premiers jours du mois d'août, frissons erratiques avec sentiment de

faiblesse dans les membres, diminution de Tappétit, langue chargée. Ces acci-

dcnu se produisirent plusieurs fois dans une quinzaine. Enfin, il se développa, sur

la parue moyenne de la cuisse droite, un pseudo-érysipèle, qui bientôt s'étendit,

d*iiB o6té, jusqu'à la tubérosité sciatique, et, de l'autre, jusqu'à l'articulation du

gfuoQ. La suppuration s'établit rapidement ; elle entraînait de volumineux lam-

bcaia de tissu cellulaire mortifié. Pendant ce temps, l'amaigrissement se pro-

ttoncait de plus en plus, ainsi que la faiblesse; il y avait du délire la nuit. A cette

^pO((QeJesurinesdevinrenttroubles, foncées, et le sucre s'y montra en moindre

^>>aùié qae cela n'avait lieu auparavant. Vers la fin du mois d'avril, l'état du

"■*M «^améliora, la suppuration de la cuisse diminua progressivement , et la

P^^ dallée dans une grande étendue, se réunit aux parties sous-jacentes.

• ircàtV. gétiér. de méd., t. IV, p. 303

* TniUdet maladies de Vettomac et des voies urinairet iSiO, p. 37.

' Obserrattoo résumée par M. Charcot, et extraite d*un Mémoire sur le diabète sacré, ;«>M par M. Vogt, en 1844.

122 DE LA 6ÂN6RÈKE DIABÉTIQUE.

Au oommencement du mois de mai, des frissons se manifestent de nouvean, e( bientôt apparaît un gonflement considérable, pseudo-érysipélateux, à la région parotidienne gauche. La suppuration se produit rapidement, L'amendement qui s^était montré un instant fait place à une prostration, et à un amaigrissement extrêmes. Depuis le début de ces nouveaux accidents jusque vers le H mai, les urines sont examinées attentivement jour par jour, et Ton constate que le sucre diminue et même disparaît au moment où la suppuration est plus abondante.

Le n, les urines avaient repris le poids spécifique de 4033, et les réactifs y décelaient ane grande quantité de sucre. En même temps, Tétat général s'était très-manifestement amélioré ; les forces et Tappétit avaient répara ; enfin, la suppuration de la région parotidienne avait diminué d'une manière notable.

Celle amélioration fut de courte durée. Le 24 mai, un frisson violent de plusieurs heures de durée se déclara, suivi de chaleur, mais non de sueur. La suppuration parotidienne diminua, mais ne tarit pas complètement. Le lendemain, on ne remarqua pas autre chose qu'une grande faiblesse ; toutefois, la soif et la diurèse diminuèrent très-notablement. Les urines, quoique toujours sucrées, ne pesaient plus que 4,0498. Amaigrissement extrême. Pendant toute la durée de ce mois, le malade avait fréquemment éprouvé des quintes de toux violentes suivies d^expectoration muqueuse, et s'était plaint, à plusieurs reprises, de points de côté dans la poitrine. Cependant l'auscultation ne fit pendant longtemps décou* vrir rien autre chose que des râles muqueux disséminés.

Le 8 juin , faiblesse extrême , délire nocturne. Sous la clavicule droite on découvre, par la percussion, de l'obscurité du son, et, par l'auscultation, de la bronchophonie. Le malade succombe le 4 3 juin.

Autopsie^ vingt-quatre Iieures après la mort. Le phlegmon diffus de la cuisse est parfaitement guéri ; seulement il existe, an voisinage de la tubérosité sciatique, un petit trsget fistuleux. Au cou, la peau est trèfr-amincie dans l'étendue d'an centimètre et demi; les parties profondes sont saines. Cerveau déjà très-ramolli par le fait de la putréfaction. Cœur moins volumineux qu'à l'état nonnal, au moins d'an tiers, d'ailleurs sain. Le poumon droit présente une cavité de la dimension d'un œuf de poule, tapissée par une membrane bien dessinée, et renfermant du pus mêlé à une masse de consistance caséeuse : il est difficile de décider s'il s'agit d'une caverne tuberculeuse ou d'un abcès proprement dit. Autoir de la eavité, le parenchyme, quelque peu infiltré de sang, n'ofîre pas trace de tubercules. Partout ailleurs, les poumons sont sains. Dans l'épaisseur du muscle psoas droit, on trouve un abcès enkysté, parfaitement dos, de la dimeasion d'un œuf d'oie. Un abcès analogue, plus petit, existe à droite, denière la prostate, et communique avec le trajet fistuleux voisin de l'ischion. Les reins, capsules surrénales, bassinets, uretères, artères et veines rénales, ne présentent aucune altération appréciable. La membrane muqueuse vésicale, dans le voisinage du col, est érodée en plusieurs points ; dans les intervalles des érosions sont des ilôts de membrane saine, et le tout rappelle ce qu'on voit dans la dyscn-

iem et la cofite m«qiieiBe. Le foîe est plas petit qu'à Tëtat normal, contracté conuDe dans la cirrhose à la période atrophique, toutefois simplement anémique et non granuleux ; on trouve ça et là, à sa périphérie, quelques tractus cellulofibreoi. La rate, Toluminense, est ramollie à Tintérienr.

L'accident de la cuisse fat évidemment nn phlegmon diffus gangreneux, puisqu'il y eut élimination de volumineux lambeaux, de tissu cellulaire; Taccident parolidien se présente plutôt comme un phlegmon proprement dit. Les abcès internes ont donoé ridée qu'il y avait eu infection purulente, mais il n'en est rien, et ils se sont produits comme s'étaient produits les deux précédents accidents, ce qui est d'autant plus évident que le foyer du poumon, avec sa matière caséeuse, répond à une fonte tuberculeuse et nullement à un abcès soi-disant métastatique, surtout si Ton réfléchit que le malade toussait déjà en 1S41.

En somme, les accidents ont été les suivants : 1* Éruptions furonculeuses ; 2* phlegmon diffus gangreneux à la cuisse ; S* phlegmon diffus gangreneux à la région parotidienne; 4* abcès internes; 3* production antérieure et fonte d'une masse tuberculeuse dans le poumon. Les furoncles ont préludé, comme c'est la règle.

Si les dates sont exactes, les trois épisodes qui se sont succédé à lliôpital auraient eu lieu, le premier en août 1842, le second, au commencement de mai 1843, et le troisième à dater du 21 du même mois. Le premier avait duré environ neuf mois jusqu'au reeoUemeai des tissua.

Dans les trois épisodes, les accidents se manifestèrent i^rès des symptômes généraux, comme se produit l'éruption dans les exanthèmes fébriles. Ce fait, très-simple» se réduit à uae irritation prodromique des viscères, par suite de la glycoémie.

ï>ans les trois épisodes, également, on voit la glycosurie diminuer au moment où les symptômes ont le phis de gravité, et même disparaître lorsque la suppuration est le plus abondante. Il ^ confirme donc déplus en plus qu'un grand accident inOammatoire peut agir dérivativemement sur le diabète, du moins sur la ^vcosurie, et la suspendre momentanément. Toutefois, lorsqu'i

diabétique est rais à la diète complète d'aliments, il se trouve dans le cas du régime azoté, puisqu'il ne se répare et ne s'entretient plus que par sa propre substance, ce qui pourrait expliquer que le sucre diminuât ou môme disparût.

Il suffit, d'ailleurs, d'un simple accès de fièvre pour faire disparaître momentanément le sucre des urines ; et ce n'est pas à l'avantage de la théorie de la glycogénie hépatique, car un accès de fièvre n'empêche pas le sang de circuler dans le foie, et il n'y aurait pas de raison pour que celui-ci ne continuât pas à sécréter du sucre, si c'était son rôle d'en sécréter.

Quand le diabète fut reconnu, le malade était, depuis un temps indéterminé, sujet à d'abondantes éruptions de furoncles, d'où l'on doit inférer que la maladie était ancienne, et que, conformément aux faits les mieux observés, la diathèse phlogoso-gangréneuse a duré plusieurs années avant de donner lieu aux graves accidents de la fin.

Le foie était contracté comme dans la période atrophique de la cirrhose. Je voudrais demander à M. Bernard comment il se pourrait qu'un foie atrophié sécrétât une plus grande quantité de sucre.

XVI, XVII, XVIII. Faits de MM. Carmichaei, Àdams et H, Mars *. — Diabète. Gangrène. — Ces faits ne sont que mentionnés et n*ont donné lieu à aucune déduction générale, si ce n'est qu'un inconnu formula, en passant, la question de savoir s*il n'existerait pas un rapport nécessaire entre la gangrène et le diabète, question qui fut ensuite totalement perdue de vue.

XIX, XX, XXI, XXII. FaiU de M. Bouchardat*. — Diabète. Pneumonie. — (V. Tarticle sur la pneumonie diabétique.)

' Gharcot, Loc. cit.

' Du diabète sucré, 1851 . Extrait du recueil des Mém. de VAead. de méd, , p. 75, 76 , 9^

DEUXIÈME SÉRIE