partie postérieure de la fosse obturatrice, pour employer la no

menclature de Waldeyer (1).

La saillie de la gaine hypogastrique se sent et se voit, contre la paroi pelvienne, sur le cadavre. Mieux encore sur le vivant, elle est accusée par l’uretère, qu’on reconnaît souvent à sa forme aplatie, à sa couleur jaunâtre, parfois à ses contractions rythmiques. En arrière de lui sont les vaisseaux hypogastriques; ii recouvre plus ou moins le bord antérieur de l'artère.

L'utérine naît en un point variable de l’iliaque interne par un tronc commun avec l’ombilicale, ou isolément. Elle s'engage entre l'uretère et la paroi pelvienne, si elle n’y était dès son origine, et passe immédiatement au-devant de l’uretère, Elle chemine parallèlement à lui, sous le péritoine de la fossette ovarienne.

Puis les deux organes modifient leurs rapports : ils se croisent.

L’artère continue à se porter en dedans vers l'utérus, relativement .

haut. L’uretère, qui était en arrière de l’utérine, doit se diriger vers la vessie, en bas, en avant : il s'enfonce sous l’utérine, qui occupe dès lors Le faîte du pédicule utéro-vaginal.

On trouve donc l'artère utérine, à son origine, dans la ReCue ovarienne, au devant de l’uretère, au moment où elle émerge de l'hypogastrique. L’uretère est le repère fondamental, et le lieu de la ligature est la fossette ovarienne, quelle que soit la variante opératoire (2). Rumpf (3) incise simplement le péritoine au devant de l’uretère. Altuchoff (3) ouvre le ligament large entre la trompe

(1) Waldeyer désigne sous le nom de fosse obturatrice l’espace compris entre le ligament rond ou le canal déférent en avant, le psoas et les vaisseaux iliaques en haut, l’uretère en arrière. Cette région confine aux fosses paravésicales en avant, à la fosse hypogastrique en arrière.

(2) Nous avons décrit ces procédés opératoires dans un article intitulé, (Théorie et technique des ligatures de l'artère utérine». Revue de chirurgie, 1898, t. XVIII, n° 5, p. 448-466.

(8)RuMPr.— Vorgeschnittenes Carcinoma Uteri durch Laparotomie A PAU Zeiseh f. Geb. u. Gyn., Stuttgart, 1895, Bd. XXXIII, S. 212-214.

(3) ALTUCHOFF (N.).— Eineneue Methode der Unterbindung der Arteriæ tone per Laparotomiam, Monatseh. f. Geb.u. Gyn., Iena, 1896, Bd, II, Hft, 9, S. 442-458.

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ISOLEMENT DU PÉDIQULE VASCULAIRE 1k7

et le ligament rond, et décolle le feuillet postérieur, réfléchi sur la fossette, jusqu'à rencontrer l’uretère et l’utérine, Gubaroff (1) partait de plus loin. Au moyen d'une incision semblable à celle do la ligature de l'iliaque externe, il décollait le péritoine de la fosse iliaque, puis du bassin, jusqu'à ce qu'il arrivât à l’uretère, ce qui, soit dit en passant, lui permettait d'atteindre à la fois l'utérine à l'origine et le cordon vasculaire des annexes.

Ajoutons immédiatement, comme correctif, que la fossette ovarienne ne se présente pas toujours avec l'admirable netteté de la figure 1. Son étendue (ransversale varie et peut devenir très faible, quand la gaine hypogastrique s'introduit entre les deux feuillets du ligament large, à distance de l'utérus, mais ce n'est généralement pas le cas. On conçoit même qu'elle puisse être nulle. Ordinairement, la gaine hypogastrique n’entrant dans la base du ligament large que très près de l'utérus, nous ne saurions admettre, comme typique du ligament large de l'adulte, la coupe figurée par M. Charpy (2), bien qu'elle soit vraie près de l’utérus. Les pièces dont nous donnons le dessin la contredisent nettement D 4, 5rete.).

La face postérieure de la gaine hypogastrique est séparable du périloine qui la revêt dans une certaine étendue. On décolle la séreuse depuis la paroi pelvienne jusqu’à l'utérus. Mais, sur la ligne médiane, au niveau du col et notamment de l’orifice interne, la séparation est impossible. Si l’on sectionne le cul-de-sac postérieur du vagin sur la ligne médiane, on pénètre presque fatalement dans la cavité péritonéale. Le doigt, introduit par cette

ouverture dans le cul-de-sac de Douglas, touche la face postérieure de la lame vasculaire, mais en reste séparé par le péritoine, à Si, au contraire, respectant le cul-de-sac sur la ligne médiane, on l’incise un peu latéralement, on peut, avec précaulion, s'engager entre le péritoine et la face postérieure de la gaine et la dénuder

(1) GUBAROFE (A. v.), — Uber die Unterbindung der Uterusgelässo, entr, f. Chrir., Leipzig, 1889, $. 369-370, (2) CHARPY (A.). — Organes génitaux-urinatres, Toulouse, 1890, p. 229, |

Fig. 4. — Rapports de la gaine vasculaire de l'utérus et de son contenu avec le

ligament large, le rectum, la vessie et le vagin.

Injection des artères par la fémorale droite. Coupe verticale antéro-postérieure, pratiquée à 1 em. env. du bord droit de l'utérus, après dilatation du vagin au maximum, et réplétion par une masse de gélatine fondue. Quand cette masse a été solidifiée, les organes pelviens ont été fixés à l’aide d'une masse de gélatine coulée dans le bassin. Puis la pièce a été coupée avec la scie à ruban ; décalque pris sur la pièce, immédiatement après Ja coupe.

P, pubis ; 5, 5e vertèbre lombaire; 1, vertèbre sacrée.

V, vessie; W, vagin; ZX, rectum; @. hy, portion de la gaine vasculaire qui contient dans son intérieur les vaisseaux de l’utérus. Dans le magma veineux, on voit la coupe de l’utérine et de deux branches longues cervico-vaginales, — La condensation superficielle du tissu conjonctif constitue À ce magma une gaine qui l’isole des organes environnants : péritoine en arrière : ligament large en haut; vessie en avant. C’est ce paquet qu’on étreint en masse, pour faire l’hémostase de lutérine et de ses branches, par la voie vaginale.

Ii, ligament large, presque horizontal, car la réplétion du vagin a soulevé l’utérus et l’a mis en antéversion; Zr, ligament rond ; Z. trompe ; O, ovaire, dont la coupe a frôlé le bord. ;

Notez la situation de l’uretère par rapport au pédicule vasculaire utérin,

Fig. 5. — Cette pièce n’est autre que la précédente. Après décalque de la coupe, la gélatine qui remplissait le vagin et qui fixait les organes a été enlevée pour : permettre la dissection. La figure représente donc à la fois la coupe précédente, les rapports ayant été modifiés aussi peu que possible, et la perspective (È des organes en coupe. On y voit la région de la fossette ovarienne et les rapports de l’uretère et de l’utérine à l’origine. <

V, vessie; W, vagin; 2, rectum;

Ip, artère iliaque primitive; Ze, artère iliaque externe; V 7 6, veine iliaque externe; V. Æy, artère et veine hypogastriques, branches extra-pelviennes en particulier,

L'uretère Ur etle cordon vasculaire tubo-ovarien (% qui soulève le ligament large ZI se touchent au niveau de la bifurcation iliaque, puis ils s’écartent, La région comprise entre l’uretère et la base du ligament large est la fossette ovarienne. On y voit l’utérine U/#, née en arrière de l’uretère, passant entre lui et la paroi, chemiuant parallèlement à sa direction, puis le surcroïisant pour aller à l'utérus; Omb, ombilicale née avec l’utérine, mais restant plus ‘ haute et plus profonde. Elle apparaît en avant par transparence le long du bord vésical ; 2r, Trompe; ©, ovaire; Zr, ligament rond,

Fig. 6. — Rapports de la gaine vasculaire utérine et de son contenu avec les

organes voisins, l'utérus étant abaissé au maximum.

Les artères de ce sujet ont été injectées par mon ami M. Robineau, prosecteur de l’amphithéâtre des hôpitaux. Le vagin a été rempli de gélatine après abaissement et fixation de l'utérus. Puis, les organes pelviens ont été pris dans un bain de gélatine, Le bassin ainsi préparé, nous l’avons débité en tranches parallèles et antéro-postérieures. — La figure est une réduction du décalque d’une de ces tranches, fait immédiatement après la section. Elle correspond au segment du bassin qui contient le ligament large et le pédicule vasculaire utérin droits.

La coupe à passé très près du bord droit de l'utérus, rasant le col utérin et tranchant la corne utérine VU; p, pubis; S1, 1e vertèbre sacrée; V, vessie ; l'embouchure vésicale de l’uretère se trouve immédiatement en dehors et en arrière de la petite encoche qu'on voit sur la paroi inférieure; W, vagin; ER, rectum.

au, tronc de l'artère utérine coupée deux fois. L’artère et trois des ses brancles sont noyées dans un magma veineux, individualisé et séparé des organes voisins par la condensation périphérique du tissu conjonctif qui unit vaisseaux et nerfs (gaine hypogastrique) ; r.4, soulèvement péritonéal de Douglas. On comprend qu'on puisse en ouvrant le cul-de-sal vaginal, en avant et en arrière, isoler : la partie antérieure du pédicule vasculaire de la vessie et du péritoine ; la partie postérieure du péritoine et du rectum,

DISSOCIATION DU PÉDICULE UTÉRO-VAGINAL 21

jusqu'à son bord supérieur, cela sans ouvrir le péritoine.

Au moyen de deux incisions faites, l’une dans le cul-de-sac antérieur, l’autre dans le cul-de-sac postérieur, il est done possible d'isoler les deux faces de la portion utérine de la lame utéro-vaginale dans toute son étendue, On peut enfin la disjoindre

Fig. 7. — Cette figure est la vue perspective de la pièce précédente (fig. 6). La gélatine qui fixait les organes à été enlevée et la corne utérine détachée d’un coup de ciseaux. Elle montre donc la gaine utérine et son contenu G% au moment où elle pénètre entre les lames du ligament large, Z.l, qu’elle écarte notablement l’une de l’autre; #.w, tronc de l’utérine. Entre les feuillets du ligament large, l'artère flexueuse et ses branches utérines ont été coupées plusieurs fois ; ws, repli péritonéal de Douglas, dit utéro-sacré,

de la portion vaginale en ouvrant le cul-de-sac latéral.En écartant, avec les deux index, la lèvre vaginale de la plaie, de sa lèvre cervicale, on entraîne avec chacune d'elles la portion du pédicule qui y attient : celle qui reste adhérente au vagin contient donc les vaisseaux vaginaux, celle qui reste unie à l’utérus contient l'utérine

et ses divisions cervicales. (V. fig. 2.)