VEN

ge

PÉDICULE HYPOGASTRIQUE at

- plus parler, une saillie variable, qui semble émaner de l'utérus au

niveau de l'orifice interne du col, se dirige en arrière vers le rectum et circonscrit l'orifice de l'entonnoir péritonéal de Douglas : c'est l'organe dit bien à tort utéro-sacré puisqu'il est formé de fibres lisses sous-péritonéales unissant le rectum à l'utérus (v. fig. 1, 7, etc.). Entre lui et le ligament large existe au contraire une autre saillie à deux versants, l’un antérieur, l'autre postérieur, à crête regardant l'utérus, d'importance capitale pour le chirurgien qui cherche l’utérine à son origine; c’est la saillie du bord supérieur libre du pédicule vasculaire des organes pelviens. Cette masse contient l'artère utérine, les veines utérines; les vaisseaux du vagin, de la vessie, l’uretère, etc., intimement unis. Les veines en forment la majeure partie. Le tissu conjonctif, plus ou moins chargé de graisse, qui s'interpose entre les éléments du pédicule,se coudense à la périphérie. ll lui constitue une coque (1), qu'on a disséquée en membrane (gaine hypogastrique)et qui, dans tous les cas, limite parfaitement la masse dont elle épouse les formes. Grâce à elle, le pédicule est un organe défini, facilement séparable des organes voisins.On ne peut le comprendre adéquatement qu’en le voyant dans son ensemble. Il faut l’isoler complètement, c’est-à-dire pénétrer profondément entre le vagin et le rectum, après section longitudinale ou désarticulation du sacrum, et s'engager entre la vessie et le plancher pelvien,

(1) Cette coque est plus épaisse près de la paroi pelvienne que près de l’utérus Elle apparaît, là indiscutablement, sous forme d’une membrane qui s'étale sur l'artère hypogastrique et se continue en arrière sur ses branches pariétales intra et extra-pelviennes jusqu'au niveau des trous sacrés antérieurs, Quand on désarticule le sacrum, pour examiner à l’aise la face postérieure du pédicule vasculaire des organes pelviens, on voit mal ce prolongement postérieur de la gaine, car il n’est plus possible de tendre la partie située en arrière de l’hypogastrique. Mais si l’on fend le sacrum sur la ligne médiane, on lui conserve ses points d’attache aux os et on la démontre facilement, Voyez d'ailleurs la figure si démonstrative de Luschka.

LuscaKA (H.).— Die Fascia pelvina in ihrem Verhalten zur hinteren Beckenwand. Sitzungsberichte d. math, nat. C1. 4. k. Ahad, d. Wissenschaften. Wien, 1859, Bd. XXXV, $. 105.

Fig. 2. — Pédicule vasculaire utéro-vaginal et sa gaine, vu d'arrière

Les artères ont été injectées par la fémorale droite, le sacrum désarticulé, la

symphyse des pubis disjointe, puis les deux os iliaques écartés pour tendre la a

VE lame vasculaire. =

TR La condensation superficielle du tissu conjonctif, qui englue les vaisseaux 7. leg

FA nerfs, forme autour du pédicule une coque et l’isole des organes avoisinants. On a donc pu mettre à nu la lame postérieure de la gaine hypogastrique : G. hy, en enlevant le péritoine, et en décollant le rectum ÆR de la face postérieure du vagin V, >

Par une inCision faite dans le cul-de-sac latéral du vagin, on a “Ateonté le pédicule utéro-vaginal en un segment utérin, @. wt., et un segment vaginal,

Eu G&. vg. On aperçoit, presque de face, le col utérin parce que l'utérus V6 était

“his en rétroflexion marquée, comme cela a lieu généralement sur le cadavre, et

23 qu’il à été redressé ; À. Ay, artère hypogastrique, branches postérieures extra-

Fe pelviennes et hémorroïdales. L’uretère Ur, prolongeant la crête du pédicule

ra vasculaire recouvre en partie le bord antérieur de l’hypogastrique. L’artère

utérine À.uwt se dégage au devant de lui, chemine parallèlement à sa direction et le surcroise au moment où il fuit, en avant et en bas, vers la vessie.

Cv, cordon vasculaire tubo-ovarien ; 77, trompe ; O,ovaire. Le ligament large situé au devant du pédicule vasculaire a été partiellement détruit. Il est en = contact avec l’uretère à l'entrée du bassin. Près de l'utérus la gaine vasculaire Ÿ

pénètre entre ses lames. L’ovaire est suspendu au-dessus de la crète de la

gaine hypogastrique qui limitait en arrière sa fossette, avant quele pédicule vasculaire fût séparé de la paroi pelvienne. #

PÉDICULE HYPOGASTRIQUE

On isole Di une lame SOLE d'avant en arrière, e épaisse,

a trapèze correspond à à l’origine et à la terminaison des vaisseaux utéro-vaginaux et vésicaux, aux vaisseaux hypogastriques. Elle commence au-dessous du détroit supérieur et finit près de l'épine sciatique.

La grande base est beaucoup plus ie car elle représente la ligne de He" LÉE vaisseaux dans l'utérus et le vagin,

ÉEÈC bord supérieur est libre. Il semble commencer à la bifurcation iliaque par la saillie de l’uretère (1), qui constitue d’abord sa ligne de faîte et disparaït-ensuite dans la profondeur de la lame. Il décrit, dansson ensemble, une courbe régulière, sous le péritoine, jusqu'au voisinage de l’utérus ; puis il se relève rapidement le long de l’or-

gane, avec l'artère utérine, mais disparaît alors entre les deux

feuillets du ligament large.

Le bord inférieur, libre aussi, s'applique à la paroi et au plancher

pelviens, de l’épine sciatique au plancher uro-génital. ;

La grande lame vasculaire reste simple et aplatie en arrière. En \

avant elle se dédouble, car elle contient les vaisseaux utérins d’une +

part, l’uretère et les vaisseaux vésicaux d'autre part. Elle se

= décompose donc en deux lames secondaires : l’une postérieure, es

2 purement utéro-vaginale, l’autre antérieure, purement vésicale. 1:37

Henle (2) a donné un dessin exact de cette disposition. Pour la

Eee S. rendre évidente, il faut réséquer les branches du pubis, fendre par lé milieu la vessie, d'avant en arrière (v. fig. 24). Chaque moitié

3 (1) Les faits que j'ai observés concordent donc avec ceux qu'a figurés Hasse (Beobachtungen über die Lage der Eingeweide im weïblichem Beckeneingange Arch. f. Gyn., Berlin, 1875. Bd. VIII, Hft, 3, S. 402, Taf. X) et nullement avec ceux décrits et figurés par Vallin, qui s'élève à tort, à mon sens contre la MÈRE => conception de Hasse (VALLIN, Situation et prolapsus des ovaires, th. Paris, 1887, ' 15 et F2 Je n’ai vu ni compris la fossette ovarienne comme lui (p. 21).

— Handbuch der ra Anatomie des Menschen,Bd. II,

pre ONE ES LAN LES RS 5 2 ue

est emportée sur le côté avec l’uretère et les vaisseaux, tandis que la partie utéro-vaginale du pédicule reste en place. La lame secon- ë

daire vésicale est, en effet, séparable de la lame utéro-vaginale no

jusqu'au point où l’uretère pénètre la masse primitive. Le chirurgien pratique une opération analogue quand, ayant

ouvert le cul-de-sac antérieur du vagin, il sépare de la face anté-

rieure de l'utérus et du vagin, la vessie et les uretères. Le doigt

de l'opérateur, introduit entre la vessie et l’utérus, sent, de chaque

côté de la matrice, la face antérieure de la partie élevée ou utérine Er

du pédicule utéro-vaginal.

. Le bord supérieur du pédicule vasculaire utéro-vaginal, pro=.

longé jusqu'à la bifurcation iliaque par l’uretère, part du même point

qne le cordon des vaisseaux spermatiques internes. Mais il est en

arrière d’eux et ne s’inclut pas entre les feuillets de leur méso, le

ligament large (1). Il en reste séparé par une certaine étendue de

la paroi pelvienne (v. fig. 1); ce n’est que tout au voisinage de

l'utérus qu’il s’en rapproche et s'engage finalement entre ses deux

lames constitutives (voyez les coupes).

La surface pelvienne en forme de fuseau, comprise entre les 5 deux courbes opposées et confondues à leurs extrémités, de la base FES

du ligament large et de la saillie du bord supérieur du pédicule

hypogastrique, contenu dans sa gaine, est la fosseile ovarienne Elle est tapissée par la réflexion du feuillet péritonéal postérieur du ligament large, qui vient ensuite recouvrir la saillie à deux versants de la gaine hypogastrique et se continue en dernière analyse sur la face postérieure de la lame vasculaire. La fossette

ovarienne ainsi définie constitue une région chirurgicale où l’on

trouve toujours, plus ou moins aisément il est vrai, l'artère utérine à son origine. | ; Cette conception de la fossette ovarienne diffère sensiblement.

(1) C’est aïnsi que les choses se présentent chez l'adulte. Chez le fœtus, | alors que les annexes sont haut situées, le ligament large semble prendre racine Le sur, le sommet du pédicule utérin, de sorte que l'artère paraît cheminer dans tout son trajet entre les feuilles du ligament large, à.

de celle dite de Krause qu'on admet généralement; mais elle répond aux pièces que nous avons vues. Elle se concilie en partie avec la. description que M. Hammerschlag (1) publiait, à la même époque

Fig. 3. — Coupes verticales antéro-postérieures passant par le ligament large et |

la gaine hypogastrique sur un fœtus de 7 à 8 mois (grossies 3 fois environ).

Le vagin à été préalablement bourré d’ouate et dilaté au maximum, l'utérus redressé et le ligament large tendu; puis la pièce a été fixée par l'alcool. La première coupe I à été faite près de la paroi pelvienne, la seconde II a entamé

le col utérin et la vessie.

U, utérus ; Vy, vagin ; @. hy, gaine hypogastrique etson contenu ; Li, ligament large ; O, ovaire; 7, trompe ; Lr, ligament rond; Omb, ombilicale; Ur, uretère ; Vs, vessie,

Dans les deux coupes on constate que le sommet de la gaine hypogastrique tend à s’'inclure entre les feuillets du ligament large, contrairement à ce que l'on yoit chez l'adulte (sauf au voisinage du bord de l’utérus). Il n’y a donc pas de fossette ovarienne comparable à celle de l'adulte chez le fœtus, ce qui est en rapport avec la situation différente de l'ovaire. On aperçoit en coupe, dans

Êc> la gaine hypogastrique, plusieurs artères. On voit aussi, par transparence,

l'artère utérine entre les feuillets du ligament large, non sinueuse et à distance du bord de l'utérus.

volontiers avec lui que la fossette ovarienne de l'adulte répond à la