CHAPITRE II

§ p"". ConsidcraUons générales sur le sac herniaire.

Les viscères, en se déplaçant à travers les ouvertures de l'abdomen (i), s'enveloppent, comme nous l'avous vu, d'un prolongement du péri-

. , , , , ..,,.( 1° c6lé droit i once 2 gros.

i»Po.dsducordoneldulcsUculere»n.s. | ^„ côté gauche i once 1 |ros 3o grains.

20 Poids du testicule et de l'épidldyme. j jl f'^. ^'f, ^ " ^ &'"' ^^ ^'r''

' •' ( 2 cote gauche — 5 gros 70 grains.

3° Poids du crémasler, des vaisseaux tes- f , a,, j,^., , ,p

. ,. ,, .. ',. 11. Ji cote droit — à gros 40 grains,

ticulaires, ne la narlie suneneure de la tu- < o a. , • f, ° Z " .

jlds du crémasler, des vaisseaux tes- f ^, a.. ;s, de la partie supérieure de la tu- < ^o a. , jginale, réunis (,

gauche — 3 gros 32 grains.

mque vaginale, reunis (. " ^

La force plus grande des fibres du crémaster du côté droit , et la situation plus élevée du testicule correspondant , me paraissent dues aux contractions plus vives et plus fréquentes que ce muscle éprouve pendant les efforts ; et voici sur quoi je me fonde : 1° Pendant la contraction des muscles abdominaux, les deux testicules remontent manifestement vers les anneaux d'une manière à-peu-près égale , quand les deux mains ou les deux épaules sont employées eusemble pour soulever un corps pesant , ou mieux encore , lors de l'excrétion des matières fécales , la colonne vertébrale étant légèrement fléchie en avant; 2° les deux testicules remontent inégalement quand un seul membre est employé pour soulever un fardeau , le tronc étant fléchi du côté opposé ; ainsi le testicule droit s'élève bien plus que le gauche , quand le bras droit sert à lever le corps pesant , comme cela arrive le plus souvent. Un effet contraire a lieu dans le cas opposé. J'ai répété ces expériences sur plusieurs individus , et j'ai toujours obtenu le mêil^e résultat. Les gauchers ne doivent -ils pas, d'après les observations précédentes , avoir le testicule gauche plus élevé que le droit .'' J'ai tout lieu de le penser ; cependant je ne saurais l'assurer, n'ayant point eu l'occasion de faire à ce sujet aucune observation qui pût confirmer ou infirmer cette conjecture. Lors de l'ascension du testicule pendant les efforts , si on saisit cet organe entre les doigts , on sent distinctement la contraction des deux faisceaux du crémaster qui le soulèvent de chaque côté en le portant vers l'anneau. Je ferai remarquer en passant que la contraction de ce muscle est en partie soumise et en partie soustraite à l'empire de la volonté.

(i) Le sac passe parles anneaux de l'abdomen , ou bien par des ouvertures accidentelles fies parois musculaires et aponévroliques de cette cavité, comme on le voit dans les hemiej de la ligne blanche , dans quelques hernies graisseuses, dans celles qui se montrent à l'endroit des cicalrices après les plaies du ventre , etc.

loine , qui forme le sac herniaire ; dans quelques cas, rares à la vérité , cette enveloppe n'existe pas , et les hernies sont réellement altysliques. Le sac herniaire communique avec la cavité du péritoine , dont il n'est qu'un prolongement , qu'une sorte d'appendice accidentel , par une ouverture ordinairement arrondie, nommée Vori/ice du sac; le contour de cette ouverture est appelé le col ou collet; à celte partie succède le corps du sacj enfin, \e Jhnd de cette poche séreuse est sa région la plus éloignée du ventre, quelles que soient au reste sa forme et sa position relativement à ses autres parties.

Pour ne rien omettre dans l'histoire importante du sac herniaire, je pense qu'il faut , i° examiner son origine, le mécanisme de sa formation, le suivre dans son développement, étudier ses principales variétés j 2" voir ce qu'il devient quand les causes qui l'ont produit cessent d'agir, ou même lorsque d'autres causes exercent une action en sens opposé, comme le bandage, le taxis, etc.; 3° étudier les altérations nombreuses qu'il présente.

Production accidentelle , et pour ainsi dire éphémère dans quelques cas , le sac herniaire n'est dans d'autres circonstances qu'une variété anatomique, et peut diirer autant que la vie. Souvent on peut suivre , pour ainsi dire, pas à pas son origine et son accroissement successif, à-peu-près de la même manière qu'on peut étudier le développement d'un organe.

On doit d'abord considérer le sac herniaire et ses tuniques extérieures dans leur état de simplicité , comme on le fait pour les organes en anatomie descriptive; les parties qui les forment n'ont encore éprouvé que des changements de situation ; elles peuvent être isolées, et sont reconnaissables; mais par la suite elles subissent des changements dans leur organisation, des transformations organiques. Il est utile d'examiner les progrès, le siège spécial de ces altérations remarquables; c'est ce que j'ai tâché de faire en partie à la fin de ce mémoire. (Voyez Maladies dit sac herniaire).

§ II. De Information du sac h^vuuiiie.

Chez cerlaîns indivltliis, les ouvertures naturelle; de rabdomeu sont grandes, lâches, offrent peu de résistance au péritoine qui est placé derrière elles et qui les recouvre. Sur les cadavres de ces personnes, si ou pousse avec le doigt le péritoine à travers les anneaux , on éprouve peu de résistance , et le doigt s'enveloppe d'un prolongement de cette membrane, qui ressemble à un sac herniaire. En examinant ce qui se passe dans cette expérience, on voit que le péritoine se réfléchit sur le pourtour de l'anneau aponévrotique, glisse dessus, se déplace en éprouvant peu dedistension dans ses lamelles (i). Le tissu cellulaire environnant ne se rompt pas , mais il s'allonge; ses lames, ses filaments se coucheui les uns sur les autres , deviennent parallèles et viennent former une membrane autour du prolongement péritonéal qu'on pousseainsipar l'anneau. Cette expérience est ordinairement facile à faire chez les sujets dont le tissu cellulaire est infiltré. Quand on cesse de presser sur le péritoine, il reprend sa place naturelle en revenant peu-à-peu sur lui-même. Les aréoles du tissu lamineux recouvrent leur ligure et leur situation première; le sac artificiel qu'on avait formé disparaît , mais il se reproduit avec la plus grande facilité , dès qu'on vient à pousser de nouveau le péritoine devenu flasque au niveau de l'anneau.

Cette expérience montre que le péritoine éprouve lors de la formalion d'une hernie une véritable locomotion ; qu'il quitte les parties voisines de l'anneau aponévrotique pour s'introduire dans celte ouverture. Les parois abdominales prêtent, pour ainsi dire , le péritoine qui les recouvre, pour former le sac. Dans cette expérience, la membrane séreuse ne s'allonge presque pas, et se plisse autour de l'ouverture aponé-

(i) L'ouverture aponévrotique représente une sorte d'anneau résistant sur lequel le péritoine glisse et se réfléchit, à-peu-près comme le ferait un morceau de toile flexible qu'on pousserait par le milieu , à travers une ouverture faite à un tissu beaucoup plus solide sur lequel elle serait appliquée.

( 17) vroiique; d'autres fois elle se déplace et s'allonge en même temps, se moule exactement sur le doigt (i).

En répétant sur d'autres sujets l'expérience que j'indique, on observe que le péritoine résiste avec plus de force, parce qu'il adhère très-intimement aux parois abdominales et au pourtour de l'anneau; la portion de cette membrane qui recouvre immédiatement l'anneau se laisse distendre ; ses lamelles s'écartent, se rompent en partie, et on produit un sac très-mince, parce qu'il n'a pu se former que par la distension de son tissu. Sous ce rapport, il est bien différent du sac précédent qui conserve toute l'épaisseur du péritoine. Si l'on continue de pousser le doigt à travers l'anneau, les lames du péritoine se déchirent, le sac artificiel se fendille , se perce , le doigt passe à travers l'ouverture dans laquelle il est soumis à une consiriction plus ou moins forte.

Si l'on n'a pas poussé l'expérience jusqu'à ce dernier point, si l'on s'est contenté simplement de former un sac en procédant avec beaucoup de lenteur et de ménagement, on voit, en le retirant du côté de l'abdomen, qu'il ne s'efface pas complètement comme dans le premier casj qu'il ne rend pas aux parois du ventre le péritoine qui le constitue. On trouve dans son fond des déchirures partielles, des éraillements plus ou moins considérables , sous forme de crevasses irrégulières et de fibres aréolaires, réunies par une pellicule très-mince (2).

On voit, d'après les faits ci-dessus exposés, que le péritoine se prête à la formation du sac herniaire, tantôt en se déplaçant, en glissant sur l'ouverture, par une véritable locomotion; tantôt en se distendant, en éprouvant des ruptures partielles dans ses lames. Dans le premier cas, le sac consei-ve l'épaisseur du péritoine qui n'est pas altéré dans sa texture, et revient facilement à son premier état, dès qu'on cesse

(i) J'ai fait ces essais spécialement au niveau du canal inguinal et du canal crural.

(2) Ce sont sur-tout les lamelles externes de cette membrane qui se rompent pendant l'expérience. Voyez les remarques et observations que j'ai faites sur la force, l'élasticité du péritoine , à la page 44 s' suivantes de ma Thèse. ^

( 18 ) de le distendre; dans le second, au contraire, cette membrane amincie et en partie rompi!e,ne revient que fort incomplètement sur elle-même. De là, la formation des sacs herniaires, les uns par locomotion , les autres par distension du péritoine. Mais ces deux modes de formation sont rarement isoles j ils sont le plus souvent combinés ensemble dans diverses proportions.

Le plus ijrand nombre des sacs qu'on forme artificiellement , se font à-la-fois par la locomotion , la distension et le déchirement du péritoine ; tantôt c'est un des modes qui prédomine sur l'autre, tantôt ils semblent être à-peu-prcs dans les mêmes rapports; ils sont souvent en sens inverse au commencement et à la fin de l'expérience , c'est-à-dire que le péritoine commence d'abord par se déplacer, et qu'ensuite sa locomotion devenant de moins en moins sensible, sa distension le devient de plus en plus.

On ne saurait accorder une entière confiance à ces expériences grossières, faites sur le cadavre d'une manière presque instantanée , ni admettre une complète analogie entre leurs résultats et les phénomènes qui accompagnent la formation des hernies pendant la vie; elles ne représentent que d'une manière bien imparfaite sans doute ce qui arrive alors ; néanmoins on ne doit pas les regarder comme indifférentes : elles nous font voir la manière dont le péritoine résiste aux impulsions qui lui sont imprimées , et serviront, je l'espère, à éclairer plusieurs faits relatifs à la formation et à la structure du sac herniaire (i).

Quand une hernie se forme, un seul point du péritoine , celui qui est le moins soutenu au niveau de Tune des i)uvertures aponévrotiques.

(i) J'avais d'abord cru qu'il serait possible de produire artificiellement des hernies suites cadavres, en comprimant avec force la cavité abdominale dans sa partie supérieure, de manière à pousser les viscères contre les ouvertures aponévrotiques. Mais j'ai été trompé dans mon attente, et mes expériences n'ont pas, jusqu'ici, répondu à ce que j'en espé rais. Après avoir, avec des sangles, comprimé, étranglé la partie supérieure du ventre , et repoussé en bas les viscères qu'il renferme, j'ai exercé sur cette région des pressions considérables; parées manœuvres, j'ai écrasé, déchiré une parlie des parois musculaires et des viscères de l'abdomen; la peau et les aponévroses sont restées intactes, et jamais les viscères

( 19) obéit à la pression (les viscères abdominaux j il s'engajje par l'anneau, en opérant une foile traction sur tous les points qui en tapissent les environs. Aussi faut-il qu'il y ail une force considérable concentrée sur l'endroit indiqué, pourdéterminer l'allongementet le déplacement de cette membrane. Par exemple, qu'on trace un j^'rand cercle en dedans de l'abdomen autour de l'anneau j qu'on suppose le péritoine intercepté par ce cercle divisé en vingt rayons ou portions dont chacune résiste comme im , soit pour se déplacer, soit pour s'allonger : il faudra que la puissance appliquée au centre du cercle sur la partie qui doit former le fond du sac herniaire, agisse avec une force supérieure aux résistances réunies des viugt points de cette membrane qui entourent l'anneau (i). Si la pression des viscères n'était que de vingt , il y aurait

ne se sont échappés par les anneaux aponévrotiques en poussant devant eux le péritoine. La différence daus la force de cohésion , de résistance des tissus musculaire et fibreux pendant la vie et après la mort; l'impossibilité où l'on est de resserrer l'abdomen dans tous les sens à-la-fois , et d'empêcher le diaphragme de remonter vers la poitrine, comme cela arrive pendant la vie; et peut-être aussi la structure particulière des anneaux aponévrotiques sur les six cadavres d'hommes et de femmes que j'ai soumis successivement à mes expériences, pourront servir à expliquer l'inutilité de mes tentatives à cet égard. Cependant je n'abandonne pas entièrement ces recherches, et dès que mes occupations me le permettront, je les recommencerai avec quelques modifications qui pourront amener des résultats plus satisfaisants.

On peut jusqu'à un certain point voir la manière dont le péritoine se déplace dans les hernies en faisant l'expérience suivante. On pratique à la paroi antérieure de l'abdomen d'un chien, une incision cruciale qui comprend les téguments, les muscles et les aponévroses , mais n'intéresse pas le péritoine. On détache avec précaution les lambeaux, et on les excise à leur base, de manière à obtenir une ouverture irrégulièrement arrondie, au fond de laquelle se trouve le péritoine. En irritant l'animal , en le forçant de contracter ses muscles abdominaux, on voit, au bout d'un certain temps, le péritoine poussé par les intestins et l'épiploon, s'engager dans l'ouverture au niveau de laquelle il n'est pas soutenu , et donner naissance à une poche, véritable sac herniaire. On aide beaucoup à cet efiet en exerçant de fortes pressions sur le ventre. J'ai répété trois fois cette expérience, et deux fois avec succès. Dans un de ces cas je ne pus détacher le péritoine; il se rompit, et les intestins s'échappèrent par l'ouverture. J'ai essayé de faire cette expérience sur des grenouilles , mais je n'ai pu y parvenir : le péritoine est si mince qu'il s'est toujours déchiré.

(i) Je Ciis abstraction de la partie de la force employée à vaincre la résistance de l'ouverture aponéyrotiquc et des parties extérieures.

équilibre, et le péritoine ne saurait être déplacé. Mais que la force d'impulsion agisse comme trente, la résistance du péritoine voisin est vaincue 5 cette membrane s'allonge et se déplace devant les viscères j la hernie se forme (i).

Les intestins et l'épiploon sont les parties qui pressent le plus souvent sur le péritoine, et qui l'entraînent à travers les anneaux apouévrotiques.

La sérosité que l'on trouve quelquefois dans l'abdomen, est sujette, lors du resserrement de celte cavité , à la même pression que les viscères; étant incompressible, elle transmet au péritoine qui recouvre les anneaux , toute la force d'impulsion qu'elle reçoit des muscles ; elle peut en conséquence le pousser devant elle par ces ouvertures, et former un sac prêt à recevoir les viscères abdominaux. C'est par un semblable mécanisme que l'urine comprimée dans la vessie, chasse la membrane muqueuse de cet organe entre les faisceaux de son enveloppe charnue, et en forme des poches j^lus ou moins nombreuses^ comme on le rencontre quelquefois chez des personnes mortes à la suite de rétention d'urine.

Ce que j'avance est fondé sur l'observation : chez un sujet qui porte une hernie , et présente en même temps de la sérosité épanchée dans le ventre, on peut, en comprimant les parois abdominales, produire la distension du sac jjar le liquide. Ainsi que les intestins, la sérosité transmet alors à la main qui appuie sur la tumeur, les impulsions que l'on communique au ventre; seulement la sensation qu'on en éprouve est un peu différente. Celte expérience est sur- tout facile, lorsque l'orifice du sac herniaire est fort large, comme dans les hernies inguinales Internes qui se font par distension An fa scia Iraiisversalis (2).

(1) La pression que les viscères abdominaux exercent sur le péritoine aux environs de l'auneau, affermit, fixe cette membrane contre les coucfies aponévroliques et musculaires, situées au-devaul, et s'oppose jusqu'à un certain point à son déplacement.

(•2) 2' Observation. Hernie inguinale interne du côté gauche.

Etant élève interne à la maison de retraite de Montrouge, j'ai recueilli l'observation suivante. Un vieillard âgé de 72 ans, d'une constitution encore très -forte, était incommodé depuis plusieurs années d'un catarrhe pulmonaire, qui, pendant l'hiver de 1812, <leviiil Irès-violent, et le força de garder le lit pendant plus de six semaines. Il

Dans quelques circonstances , à la pression , à la force d'injjmibion que les viscères ou la sérosité exercent du dedans au dehors sur le périloine. se ioif,'nent d'autres causes qui , agissant dans la même direction , concourent aussi à la formation du sac herniaire ; je veux parler du tiraillement que font éprouver au péritoine certaines tumeurs pesantes formées dans le testicule ou le cordon, des masses de tissu adipeux développées à l'extérieur de cette membrane , le guhernaciilum te.siis chez l'homme, le ligament rond (cordon sus-pubien) de l'utérus chez la femme, etc. Je développe celte idée.

1° En tirant en bas le testicule , on allonge le cordon , et on augmente la profondeur de l'espèce d'entonnoir séreux que forme le péritoine au niveau de l'ouverlure supériei'.re du canal inguinal. Si le sujet a une hernie inguinale externe de ce cùté^ on distend le sac et on augmente sa capacité. Une tumeur développée dans le testicule , une hydrocèle volumineuse qni n'est pas soutenue, produisent par leur poids le même

me fit demander pour me cousuUer sur une tumeur qui lui <?tait survenue a l'aine gauche, depuis quinze à vingt jours, et qui augmrniait, .î ce qu'il me dit, pendant les accès de Idux. Soupçonnant rcxislcnce d'une hernie, j'examinai avec soin la région inguinale. Je n'y trouvai aucune tuméfaction, mais seulement une grande laxité dans raiineau, J'engageai le malade à faire un léger effort, et je \is cette région ^e soulever, se distendre. Je reconnus alors que la tumeur était formée par un sac herniaire qui descendait au-devanl du cordon Icsiiculairc , et était uniquement rempli par de la sérosité doni la fluctuation était manifeste. La Uimcur disparaissait entièrement dès que le malade cessait de contracter les muscles abdominaux, et qu'il gardait la position horizontale. Quand il se levait ou s'asseyait, elle reparaissait. J'examinai très-souvent, pendant les accès de toux , cette poche séreuse, véritable sac prêt à recevoir les viscères flottants de l'abdomen, et jamaiii je n'y pus rencontrer l'intestin ou l'épiploon. La tumeur ne causait d'autre inconiniodllé qu'un sentiment de pesanteur dans la partie gauche du scrotum. Le malade mouiui trois mois et demi après l'apparition de la hernie; l'abdomen pouvait contenir trois pintes de sérosité jaunâtre. Le péritoine était blanc , opaque et comme macéré. Je trouvai du cùté gauche un sac de hernie inguinale interne, long de deux pouces, f.irilement réductible , cl rempli seuicmcnl par de la sérosité. Cependant l'épiploon et l'intestin grêle étaient assez lâches pour avoir pu s'engager dans ce sac; mais bien certainement sa formation était due sur-tout à la pression de la sérosité. Depuis celte époque, j'ai vu sur plusieurs maladedes sacs herniaires, uni(]aement distendus par un liquide séreux, et siniui,i:il une Indrocelc enkystée du cordon tesliculairc.

effet. J'ai renconlré sur plusieurs sujets la preuve de cette assertion (i).

roxezPI.lX,fis-4

(i) 3' Observation. A. Hernie inguinale, externe du côté droit trouvée sur lecadavre

d'un vieillard.

Le sac a cinq pouces de longueur; son orifice est large et arrondi, sa cavité est séparée «n deux parties par un coUet moyen, fibreux, très -saillant. Au-dessous de celui-ci le péritoine est épais , blanchâtre et fort adhérent aux autres enveloppes ; au-dessus il est mince', transparent comme dans l'abdomen; la descente du collet, et par conséquent l'allongement du sac , paraissent dus au poids d'une hydrocèle volumineuse de la tunique vaginale qui complique cette hernie et qui adhère intimement à la partie inférieure de la tumeur. Une anse de l'intestin grêle, longue de deux pouces et demi et libre de toute adhérence, occupe la partie supérieure du sac; son mésentère la retient dans cet endroit et ne lui permet pas de descendre au delà de sa partie moyenne. I.'épiploon ne paraît pas avoir été conteDU dans le sac ; 11 est très-court et retiré sur lui-même vers le colon transverse.

',.' Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côté droit , compliquée (tune hydrocèle très-volumineuse , trouvée sur le cadavre d'un vieillard.

Lhvdrocèle forme une tumeur ovoïde, irrégulière, dont la petite extrémité est supérieure : son grand diamètre , qui est vertical , a quatre pouces de longueur , son diamètre transversal en ayant seulement trois dans sa plus grande étendue. On sent à travers les téguments le cordon testiculaire situé à sa partie postérieure et accompagné d'un corps mollasse, allongé, comme graisseux, qui disparaît en partie sous la pression. Ce corps me paraît être une hernie. On trouve aussi à la partie antérieure et inférieure de la tumeur un tubercule conique, saillant, dont je ne peux déterminer la nature.

Dissection. La peau étant enlevée , on rencontre au-dessous : i° une enveloppe mince et celluleuse venant du Jascia supcrjicialis , qui recouvre toute la tumeur; et dont on peut facilement f isoler; 2° une tunique formée par l'expansion celluleuse do pourtour de l'anneau el par le muscle crémaster. Ce dernier présente deux faisceaux bien distincts : un externe plus volumineux dont les fibres sont blanches, comme tendineuses, extrêmement résistantes , et se portent en rayonnant de la partie externe de l'anneau auquel elles s'insèrent, en avant, en dehors et en arrière de I hydrocèle. Elles sont dans un état de tension très-considérable. Les fibres du faisceau interne ont une structure absolument semblable, et constituent un petit faisceau blanchâtre, triangulaire, qui descend de derrière le pilier interne de l'anneau en dedans de la tumeur où il se perd. 3° Lhvdrocèle est formée par la tunique vaginale qui est énormément distendue , paraît fibreuse dans quelques points de son étendue, etofCre dans d'autres des plaques cartilagineuses irrégulières plus ou moins épaisses j elle contient une sérosité jaunâtre , tenant en suspension une quantitç

9.° Le gulevnaculiim tnstis chez le fœtus se contracte, se raccourcit; pour entraîner avec lui le testicule , le péritoine qui doit former la tunique va{,'iuale , et les libres inférieures du petit oblique qui constituent le crémaster. Or , dans ce cas , si l'intestin ou l'épiploon adhèrent au testicide avant sa sortie, il s'établit une sorte de lutte entre le gubernaculiim qui l'entraîne, et l'intestin qui le retient; si le gubernaculura l'emporte, les viscères sont entraînes avec le testicule dans le i)rolongenient du péritoine qui doit former la tunique vaginale, et viennent donner naissance à une des variétés de la hernie congénitale (i).

Si au contraire les organes adhérents au testicule l'emportent par la résistance, pour ainsi dire passive, qu'ils opposent à la force de traction du guberuaculura , le testicule ne sort pas de l'abdomen • dans ce cas, le gubernaculum reste plus court et engagé dans le canal inguinal, ou bien il abandonne le testicule dans le ventre ou dans ce même canal. Quelquefois aussi, en se retirant, il entraîne avec lui le prolongement séreux qui devait former la tunique vaginale, et l'épididyme qu'il déplisse, qu'il sépare du testicule. Les viscères abdominaux peuvent s'introduire dans ce prolongement (a).

considérable de paillettes crystallines, biillaiites comme des parcelles de mica. Le testicule est aplati, situé en avant et en bas de la tumeur, et forme la petite saillie conique dont j'ai parlé. Le cordon lesticulairc est placé eu arrière et se contourne sur la partie interne de la tumeur pour joindre le testicule ; ses vaisseaux sont en partie décomposés , et il est accom pagné par un sac herniaire très-mince , long de deux pouce» et demi , dépourvu de collet, et contenant une portion de l'épiploon qui est libre et susceptible d'une réduction facile. Le fond du sac est arrondi et descend en arrière de la partie supérieure de l'Iiydroccle, à laquelle il adhère fortement. Quand on soulève celte tumeur , et qu'on opère une îeiièrc traction sur le péritoine de l'abdomen, le sac herniaire remonte et diminue d'étendue.

(i) Le tiraillement que le gubernaculum testis exerce alors sur les organes abdominaux , peut être, avec raison, considéré comme la cause la plus active de leur déplacement et de la formation de la hernie. .

(2) 5" Ob-îeuvation. a. Hernie inguinale externe congénitale du côté gauche, trouvée sur le cadavre d'un homme de 4.0 ans.

La hernie forme une tumeur allongée, qui descend jusqu'au milieu des bourses ; elle est molle, pi\teuse, et lès parties qui la fornient se réduisent facilement. Je cherche en vain

( 24 ) rvoiis lions j)iO[)Osons de revenir sur ce sujet, en parlant delà hernie

con^'énilale.

le lesticulfi de ce coté; je sens seulement à travers le scrotum un prolongement assez tpais , qui se termine par un léger renflement que je prends pour le testicule atrophié.

Dissection. i° Au-dessous des téguments et du Jascia siiper/icialis , on trouve des fibres très-minces et blanchâtres appartenant au crémasler , et qui enveloppent le sac herniaire. Celui-ci descend à deux pouces et demi au-dessous du canal inguinal. Ses parois sont minces et Iransparentes comme celle de la tunique vaginale ; il contient l'épiploon auquel il n'adhère pas. Son ouverture est dépourvue de collet fibreux. Le leslicule aplati , allongé et atrophié , est entièrement contenu dans le canal inguinal, et proémine dans le sac herniaire dont il fait partie. Il est si petit , qu'on a de la peine à le /'oyez VI. VII Cï. sentira travers la paroi antérieure du canal inguinal. L'épididyme décomposé se trouve à un 2 et 3. pouce de distance au-dessous de cet organe, et collé à la face postérieure du sac. Il commu-

nique avec le testicule au moyen de vaisseaux blanchâtres, transparents , très-fins, parallèles entre eux, d'un pouce de longueur, se portant directement de l'un à l'autre, et formés par les vaisseaux séminifères tiraillés et déplissés. Il descend jusqu'à la partie inférieure du sac , puis remonte à sa partie interne , pour donner naissance au conduit déférent. Celui-ci rentre dans le canal inguinal où il est placé à côté et en dedans du testicule. Les vaisseaux testiculaires réunis en un seul cordon à la partie postérieure de l'orifice du sac, se divisent' bieatôt en. deux faisceaux , dont l'un , pins court et plus volumineux, \ient se rendre à la face postérieure du testicule où il s'introduit, tandis que l'antre, plus mince , mais plus allongé , continue à descendre en arrière du sac à la partie inférieure duquel il se perd dans l'épididyme. Celui-ci est uni en bas à un cordon Iriangulaire , blanchâtre , celluloso fibreux , qui va se fixer au fond du scrotum et à l'ischion (c'est le gubernaculum testis ). Ce prolongement retient le sac et s'oppose à sa réduction. Le testicule du côté droit est bien conformé.

6' Observation. B. Testicule gauche non descendu dans le scrotum, trouve' sur le

cadavre d'un homme fort âgé.

Le scrotum du côté gauche est vide ; on sent seulement , an-dessous de l'anneau inguinal , un corps arrondi, allongé, assez résistant, qui simule jusqu'à un certain point le cordon tesliculaire. J'ouvre l'abdomen , et je trouve le testicule placé entre les muscles iliaque et grand psoas , à la distance d'un pouce de l'ouverture supérieure du canal . inguinal. Cette glande présente le même volume que celle du côté opposé , laquelle

est descendue dans le scrotum. Elle fait saillie dans la cavité du péritoine qu'elle soulive , et dont elle s'enveloppe, comme cela s'observe avant sa descente dans les bourses chez le fœtus ; l'épididyme très-bien conformé est placé en haut et en dehors du testicule ; par sa tête , qui est supérieure, il adhère au moyen d'une bride fibreuse, blanchâtre.

( '^5 ) 3" Des vésicules adipeuses' développées à l'exlérieur du péritoine, y tenant par un pédicule vasculaire qui les nourrit et leur fournit les matériaux de la graisse qu'elles contiennent , peuvent s'eni,'ai,'er par des ouvertures naturelles ou accidentelles des parois abdominales, prendre un accroissement souvent considérable , et entraîner le péritoine pour en former un véritable sac prêt à recevoir les viscères (i).

très-forte , arrondie , avec Vs iliaque du colon ; par sa petite extrémité qui est dirigée en bas, i" il donne naissance au canal déférent , lequel plonge aussitôt dans le petit bassin pour se porter à la vésicide séminale correspondante ; 2° il se continue avec un prolongement Cbro-celluleux qui glisse sous le péritoine et s'engage dans le canal inguinal, nu niveau des slygraates blanchâtres que le péritoine offre en cet endi'oit. Les vaisseaux spermatiques sont tout plissés ; ils décrivent de nombreuses flexuosités , comme dans les embryons. Le cordon fibro-cclluleux qui adhère à Textrémilé inférieure de Tépididynie, est formé par le gubernacultm teslù; il est fixé en bas à la branche de l'ischion, et à la peau du scrotum; en se retirant, il a entraîné avec lui quelques vaisseaux de l'épididymc , et le prolongement séreux du péritoine , qui aurait formé la tunique vaginale si le testicule n'avait pas été retenu dans l'abdomen. Ce prolongement forme une cavité séreuse, rétrécie, pyriforme, longue de trois pouces, adhérente par toute sa face postérieure au gubernaculum , et par sa face antérieure à quelques fibres du petit oblique , lesquelles représentent un muscle crémaster, fort imparfait. Cette poche séreuse se termine supérieurement aux stygmates du péritoine , qui sont dus à son oblitération au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal. C'est elle qui constitue avec le gubernaculum testis , le cordon qu'on sentait au-dessous de l'anneau , à travers la peau des bourses. L'artère épigastrique remonte à sa partie interne et supérieure.

D'après cette observation , on voit que les viscères dans la hernie congénitale peuvent être contenus dans le prolongement séreux qui devait former la tunique vaginale, sans être pour cela eu contact avec le testicule qui demeure caché dans le ventre.

(i) 7° Observation, â. Tumeur graisseuse traversant le canal crural et simulwU une

hernie e'piploique.

Le 20 décembre i8i5, je trouvai sur le cadavre d'un vieillard très-gras, une tumeur arrondie , mollasse , pâteuse , de la grosseur d'un œuf, située au pli de la cuisse du côté gauche; elle ressemblait parfaitement à une hernie crurale , épiploïque , irréductible: j'en fis la dissection. Au-dessous de la peau était l'expansion mince que le fascia-superficialis envoie à la cuisse , et qui recouvrait immédiatement la tumeur , ainsi que trois ganglions lymphatiques assez volumineux. Cette tumeur était enveloppée immédialemciit par une membrane celluleuse très-fine , et facile à déchirer; elle était formée par un amas de vésicules adipeuses, disposées en lobules allongés, pyriformes , qui se réunissaient

4» Nous verrons que c'esi par une véritable traction , et d'une manière consécutive, que se forraeul les sacs, dans certains cas de hernie de la vessie, du cœcuni, etc.; que plusieurs organes fixes, comme la matrice, les trompes utérines, les ovaires, y sont entraînés ^ etc. (i).

/ y l'I 1\ Cl" loulcs pour constituer un seul pédicule fascicule, étroit, arrondi , lequel remotilait par l'ouverture de la veine saphène , au-dessous de l'arcade crurale , et se conlinuait avec la face externe du péritoine. J'ouvris alors la cavité abdominale. Le péritoine était entraîné par le pédicule vasculaire à travers le canal crural , et formait une petite cavité conique , vide, qui pouvait admettre rextrémité du doigt, et dont la profondeur augmentait par les tractions exercées sur la tumeur. Le pédicule et le sac qui le suivait avaient avec les parties voisines les mêmes rapports que la hernie crurale qui se fait suivant la direction du canal du même nom. Le cordon était en haut, l'artère et les veines épigastriques en dehors ; l'artère obturatrice naissait de I hypogastrique : la face externe du péritoine présentait encore plusieurs tumeurs graisseuses de même nature, qui s'engageaient par les autres ouvertures aponévrotiques des parois abdominales.

8' Observation. B. Tumeur graisseuse développée dans le cordon lesticulaire du coté gauche , et trouvée sur le cadavre d'un "vieillard.

Celte tumeur, située au-devant des vaisseaux tesliculaires , est allongée , molle , pâteuse, et simule une épipiocèle irréductible; elle est entourée par toutes les enveloppes du cordon , qui sont fort minces et simplement distendues. Elle résulte de la réunion de pelotons arrondis , de tissu cellulaire graisseux, dont les pédicules vasculaires se réunissent ' en un seul faisceau, lequel remonte au milieu des vaisseaux spermatiqués, et va s'insérer

j la face externe du péritoine , qu'il entraîne un peu dans le canal inguinal , sous la forme d'un prolongement conique.

(i) Ces organes peuvent aussi être entraînés dans l'anneau (lar un sac qui se forme.

çj' ObServa'HON. Hernie inguinale externe du côté droit , trouvée sur le cadavre d'un homme dgé d'environ ^o ans.

La tumeur est très-volumineuse; elle représente un ovoïde fort allongé , dont la petite extrémité est supérieure.

DissF.CTlOM. Au-dessous de la peau on trouve les enveloppes ordinaires , qui sont minces, celluleuses , demi-transparentes, et difficiles à isoler; les fibres du crémaster jont ramassées en deux faisceaux très-prononcés , qui sortent , l'un de l'angle interne , l'autre de l'angle externe de l'anneau , pojir venir se réunir par arcades au-devant de la luoieur. Le sac a six pouces de longueur; il est mince, diaphane, et laisse apercevoir à travers ses parois le.< vaisseaux spcrmallques , qui rampent à sa pa:lic postérieure, et lui

lOn i,'énéral; les causes (|iii ont déterminé la formation d'une hernie, tendent conlinuellemeiit à auf,'inenter son volume j aussi les dimensions du sac sont-elles sujettes à bien des variétés. Quelquefois il forme une cavité étroite, et profonde seulement de quelques lit^nes (i) , qui est vide ou ne contient que de petites frant^es de l'épiploon. Dans d'autres cas, c'est une vaste poche qui renferme une grande partie des viscères abdominaux : entre ces deux, extrêmes, on rencontre tous les degrés intermédiaires de volume.

On peut avancer , comme règle générale , que le sac herniaire b'accroit d'autant plus, i" qu'il est soumis à des pressions plus fortes et plus fréquentes; 2" qu'il rencontre moins de résistance de la part des

adhèrent très-intimement. Sa lace interne est lisse, polie, et ne présente aucune trace d'éraillement. Il paraît formé spécialement par la locomotion du péritoine, qui clitz cet individu adhère peu aux parois de l'abdomen; son orifice est large, dépourvu de collet fibreux, et lient au cœcum et à la fosse iliaque , au moyen d'un repli séreux falciforme. En tirant le sac en bas , ce repli entraîne l'intestin vers le canal inguinal: celui-ci est très-élargi, et a perdu son obliquité, hejascia-transversalis , qui est mince , plissé , est poussé par le col du sac vers le pubis, avec les vaisseaux épigaslriques et le ligament ombilical. L'artère épigastrique droite n'est qu'à quinze lignes de la .symphyse du pubis , tandis que de l'autre côté elle en est à trente-sept; le col du sac est intimement uni à Vinfandibalum i\\.\fascia-transversalis , dont on ne peut le séparer; son fond est adossé à la tunique vaginale , et s'en isole facilement. La tumeur est formée par un paquet considérable de l'intestin grêle , libre de toute adhérence , et facile à réduire ; le mésentère qui le soutient est blanchâtre , comme fibreux , et présente de nombreux éraillements ; l'épiploon adhère au péritoine , un pouce au-dessus de l'ouverture du sac , de telle sorte qu'il se serait trouvé attiré dans sa cavité , si celle-ci avait augmenté d'étendue.

(i) 10' Observation. Prolongements sacdformes du péritoine trouve's sur le cadavre d'une vieille femme qui pre'sentait aussi deux sacs de hernies crurales.

On voyait du côté droit deux prolongements du péritoine; ils étaient cylindroïdes tt creux; l'un avait huit lignes d'étendue, et l'autre seulement quatre ligues et demie. Ces deux petits sacs , munis d'un collet fibreux , passaient à travers des ouverlui es acci- " " ■ • > sdentelles du fascia- Iransversalis , et se trouvaient dans la partie interne du canal inguinal ; ils présentaient l'un et l'autre à leur face interne des taches noires très-foncées, semblables à d'autres qui existaient dans le sac herniaire du côté correspondant. Leur face externe adhérait à des vésicules adipeuses, par lequelles ils avaient bien probablement été entraînés au dehors. Peut-être aussi la sérosité que renfermait la cavité du péritoine n'avait-clle pas été étrangère à leur formation.

parties quilc soutiennent, et qu'il doit chasser devant lui (i)";3°qu'il a une position plus déclive (.>); 4° <î"''l passe par des ouvertures plus grandes, moins résistantes, dont le contour est plus susceptible de dilatation j 5°^ que le péritoine est plus lâcbe, et adhère moins à ces ouvertures aponévrotiques.

Le péritoine poussé par les viscères abdominaux, ou lire par certains organes, cède, s'allonge, s'engage dans les ouvertures aponévrotiques . se réfléchit, glisse sur elles comme sur une poulie; l'anneau fibreux, qui est ferme, résistant, soutient l'orifice du sac; c'est lui qui en détermine d'abord la forme, l'étendue et la direction. Le sac, en prenant de l'accroissement, s'avance au milieu des parties extérieures à cette ouverture, se développe, et chemine spécialement vers les endroits qui lui offrent le moins de résistance. Les directions différentes qu'il affecte souvent dans les diverses parties de son étendue, constituent autant d'axes qui sont très-importants à connaître, sur-tout lorsqu'il s'agit d'opérer le taxis.

Si le sac est reçu dans des canaux aponévrotiques , il s'allonge, devient cyliudroide, et suit en général Içur direction ; c'est ce^ qu'on voit en particulier dans la hernie inguinale externe , qui glisse le long des vaisseaux spcrmaliques, dans l'intérieur même de la gaîne du cordon testiculaire, et

(i) C'est pourquoi les hernies inguinales externes sont ordinaireraent plus volnmineuses que les inguinales internes et les crurales.

(2) Dans ce cas , le poids des viscères se joint à la force d'impulsion qui leur est communiquée par les contractions des parois abdominales , et devient , par son action continuelle , une des causes les plus puissantes de raccroissement des hernies , lorsque les viscères ne sont pas retenus par des moyens mécaniques convenables. Aussi voyonsnous que les hernies se montrent cliex Ihomme bien plus fréquemment vers la partie inférieure de l'abdomen que partout ailleurs ; qu'elles acquièrent des dimensions considérables dans cette région lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes ; que , chez les quadrupèdes , malgré la communication constante qui existe entre la cavité du péritoine et la tunique vaginale, les hernies inguinales sont plus rares que celles de l'ombilic, parce que la région de l'aine n'est pas chez eux la partie ia plus déclive de la cavité abdomin;ile, etc. Chez les singes qui se tiennent souvent debout sur les membres abdominaux, les hernies scrolales ne sont pas très-rares, d'après les observations de Wrisberg. De là , la nécessité de soutenir les hernies pour s'opposer à leur accroissement , de faire coucher le malades lorsqu'on veut les réduire , etc.

C '-*9 ) dans une des variétés de la hernie crurale qui se fait en suivant la longueur du canal du même nom , etc.

Si le sac s'avance entre deux lames aponévrotiques simplement contiguës, il peut s'aplatir d'une manière remarquable (i)j si , après être sorti par une ouverture aponévrotique étroite , il se trouve tout-à-coup plongé au milieu d'un tissu cellulaire abondant, qui ne lui offre qu'une résistance faible, mais égale dans tous les sens, il se distend, s'arrondit , devient plus ou moins globuleux , marronne , comme on l'observe dans les hernies ombilicales , dans beaucoup de hernies crurales , dans quelques hernies inguinales internes ; dans ce dernier cas, le sac n'éprouvant pas plus de résistance dans un sens que dans un autre , se dilate également dans tous les points de son étendue , prend une forme sphéroidale.

Si , après être descendu par un canal étroit dans lequel il était comprimé , un sac cylindroïde vient à sortir par l'ouverture inférieure de ce conduit , il éprouve alors moins de résistance , il se dilate.

(i) 11° Observation. Hernie inguinale du coïc gauche.

Dans le commencement de l'année i8i4, je fus mandé chez iin nourriiseur de la me de Sèvres, pour voir son fils qui éprouvait depuis quelques heures les symptômes d'un étranglement violent des inleslins. Le malade , âgé de 26 ans , d'une vigoureuse constitution , quoique maigre, exerçant le métier de conducteur de cabriolet, ressentait depuis quelque temps de la gène dans le bas-ventre. Le matin, en sautant de dessus sa voilure, il avait senti une sorte de craquement dans l'aine , et, bientôt après , avait été en proie à tou> les symptômes de l'étranglement intestinal ; il vomissait continuellement, et se tenait plié en deux, la tête contre les genoux. J'examinai l'abdomen, et je trouvai une tunimir large , dure , tendue , très-peu saillaiile, fort douloureuse au toucher, qui occu])ait la région inguinale gauche, et paraissait entièrement renfermée dans le canal inguinal. Je fis coucher le malade sur le dos, et fléchir très-fortement la cuisse gauche. En exerçant de dedans en dehors une pression assez forte, à travers l'aponévrose du giand oblique, la tumeur disparut presque subitement en faisant entendre un gargouillement. Le malade se sentit soulagé d'une manière pour ainsi dire instantanée. Je lui prescrivis une potion calmante , une tisane délayante , deux demi-la\ ements émollients , cl le repos le plus parfait. Le lendemain, lous les symptômes ayant disparu, je [ui appliquai un bandage élastique, qu'il me promit de garder long-temps. Je n'ai point eu occasion de revoir ce malade.

C 3o ) el semble forme de deux parties dislinctes; c'est un lou^' cnnal cylindrique , terminé par une extrémité renflée , spliérique. Si en sortant de l'anneau, la compression à laquelle il est soumis de la pari des organes voisins, ne diminue qu'insensiblement, il se dilate peu-à-peu et prend une figure pyriforme.

Mais si les ouvertures aponévrotiques, les canaux plus ou moins longs qui livrent passage aux sacs herniaires , modifient la forme, l'étendue, la direction de ces prolongements du péritoine, ceux-ci à leur tour, avec les organes qu'ils renferment , n'impriment pas des changements moins remarquables à ces premières parties ; les ouvertures aponévrotiques sont distendues, amincies , décomposées; les canaux sont élargis; leur longueur , leur direction, leur figure sont changées par le passage du sac herniaire. Et ne voit-on pas ici qu'il y a une action réciproque des parties environnantes sur le sac, et de celui-ci sur les pre-

mières ?

Dans la plupart des hernies, c'est le sac qui s'accommode d'abord aux parties à travers lesquelles il s'échappe; mais par la suite, il établit son droit de domicile au milieu d'elles , il contracte avec elles de nouveaux rapports, adhère plus à certaines d'entre elles qu'à d'autres, en décompose quelques-unes, et semble se les approprier même, à mesure qu'il s'accroit.

C'est du développement des sacs herniaires plutôt dans telle direction que dans telle autre, de la résistance plus ou moins grande qu'ils éprouvent à se développer, des obstacles qu'ils rencontrent dans leur marche, que dépendent en grande partie leur volume, leur direction, leur forme, leur organisation.

Lanaturedes viscères contenus dans le sac, les tractions, les pressions auxquelles il est quelquefois soumis, les adhérences qu'il contracte , et mille autres circonstances, viennent encore le changer, le modifier.