CHAPITRE V

De l'accroissement ultérieur du sac herniaire.

Si les organes placés derrière le sac herniaire ou contenus dans sa cavité, lui transmettent de nouvelles impulsions, qu'ils reçoivent euxmêmes des muscles abdominaux pendant les efforts j s'ils pèsent sur lui par leur poids ; ou enfin , si les parties extérieures au sac le tirent en bas avec plus ou moins de force, ce prolongement séreux tend à s'accroître. Ces trois causes de l'accroissement ultérieur du sac herniaire agissent ensemble ou bien isolément ; le sac augmente ici d'étendue par un mécanisme à-peu-près analogue à celui de sa formation première. Si

Sur le même cadavre , le cordon du côté droit est entouré par dos paquets graisseux de même nature que les précédents, agglomérés, contenus dans sa gaîne, et entourant de toutes parts un prolongement de la tunique vaginale qui, sous forme d'un cordon cclluleux long de cinq pouces, se porto de celle-ci jusqu'au péritoine ; il détermine en cet endroit un petit enfoncement muni de plusieurs plis qu'on pourrait prendre pour les stygmates d'un sac herniaire oblitéré. Le muscle transverse et le petit oblique sont pâles et transformés eu tissu graisseux. L'aponévrose du grand oblique est d'un bianc terne et se déchire très-facilement.

l'orifice du sac adhère înlimement à l'oiiverlure aponévrotiqiie, les adhérences s'opposant à la locomotion du péritoine , qui recouvre les parois de l'abdomen, la portion de celle membrane qui forme le sac se distend, s'amincit, se rompt partiellement. Le sac se dilate; ses parois se couvrent alors de nombreux éraillements, de fdaments blanchâtres ,. fibreux , réticulés , réunis par une pellicule fine et transparente.

Dans quelques cas le péritoine déplacé ne se distend pas dans tous ses points; ses éraillements ne sont que partiels, et le sac devient irrégulier, bosselé , plus mince dans certains endroits que dans d'autres. C'est spécialement de cette manière que s'accroissent les sacs de la hernie ombilicale , de quelques hernies crurales et inguinales (i). Le collet n'a point quitté l'ouverture aponévrotique ; il lui est resté intimement uni.

C'est donc par la distension et Téraillement des endroits les plus faibles du sac iierniaire, que se font la plupart des bosselures et certaines cavités secondaires qu'il présente. Cette moindre résistance , qu'il offre dans certains endroits , peut dépendre de la disposition du péritoine lui-même ou de celle des parties voisines. Sous l'influence d'une pression égale , les points les plus faibles ou les moins soutenus prêtent davantage et agrandissent la cavité du sac dans plusieurs directions, en formant des espèces d'appendices, dont la profondeur varie. Le péritoine , tout autour de l'endroit qui a cédé , revient sur Jui-même, prend plus d'épaisseur, et constitue une sorte de collet circulaire (2). Le sac, ainsi distendu inégalement, est plus mince , et moins susceptible de résistance au niveau des bosselures que dans le reste de son étendue. On peut s'assurer de ce fait en remplissant un semblable sac avec une masse d'épiploon que l'on y pousse avec

(i) Les parois de ces sacs, formés par dislension, sont si minces et si transparentes dans quelques cas, que plusieurs auteurs ont pensé que les hernies ombilicales, par exemple, étaient souvent dépourvues d'enveloppe péritonéale. Avec un peu d'attention, il est aisé de s'assurer du contraire.

(2) 11 paraît cependant que les hernies à plusieurs cavités , à bosselures , sont formées dans beaucoup de cas par des sacs qui descendent successivement par le même anneau. Fo^ez l'article des sacs niuUiloculaires.

( 47 ) force. On observe que c'est au niveau des bosselures que le péritoine cède davantaf^e ; les collets fibreux, qui les circonscrivent , forment des espèces d'éperons qui résistent énerj^iquement à l'impulsion des viscères. Si on remplit d'eau ou d'air un sac bosselé , et qu'après avoir lié son orifice, on le comprime fortement, c'est louiours par l'une de ses bosselures que se fait la rupture.

Si, comme on l'observe dans la plupart des cas, le collet du sac n'adhère pas aussi intimement à l'anneau aponévrotique , il peut s'en séparer eu tout ou en partie lorsqu'il est poussé par les viscères abdominaux; il descend alors au delà de l'anneau , au niveau duquel se forme un second collet.

§. P"^. Des sacs à plusieurs collets.

Si le sac herniaire traverse un canal aponévrotique d'une certaine longueur , et dont les deux orifices sont plus étroits que la partie moyenne, il s'étranyle , se resserre au niveau de chacun; il se forme deux collets , un qui répond à l'ouverture supérieure du canal, et l'autre qui est en rapport avec l'inférieure. L'intervalle qui sépare les deux collets mesure la longueur du canal aponévrotique. J'ai trouvé cette disposition dans des sacs de hernies inguinales externes et de quelques hernies crurales. Dans ce cas , le collet inférieur n"a pas été formé primitivement à l'ouverture supérieure du canal aponévrotique, comme cela arrive le plus souvent dans les sacs à plusieurs collets , mais bien au niveau de l'ouverture inférieure ellemême (i).

(i) 22' Observation. A. Deux hernies inguinales externes , trouvées sur le cadavre {fun homme âgé cV environ 5o ans.

i« Du coté droit. Le sac est allongé , il a deux pouces cl demi d'étendue , et ne communique plus avec Tabdomen. Ses parois sont blanches , opaques , assez épaisses , faciles à déchirer. En haut il se rétrécit , et se termine par un pédicule plein , ccllulosofibreux , qui va se fixer en dehors du péritoine , au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal. Le péritoine présente en cet endroit des stjgmalcs radiés , dont les plis très-saillants sont séparés par de petits culs-de-sac , qui se prolongent un peu dans le pédicule. Le sac contient de la sérosité. A si partie inréricure il devient très étroit ,

Les collets qui sont descendus avec le sac , sont en général annon- ' ces à rexlérieur de cette poche par un rétrécissement plus ou moins sensible j ils varient pour le nombre , la direction , la structure. Ainsi que les autres parties du sac , ils peuvent éprouver des cliangemenls, des décompositions qui sont intéressantes à connaître. Les sacs doivent dans beaucoup de cas à la présence de ces collets , les cloisons , les diaphragmes, les valvules que l'on trouve dans leur intérieur.

On peut considérer les sacs à plusieurs collets comme formés par .uitanl de sacs distincts, qui se développent à différentes époques en descendant à la suite les uns des autres. En se succédant ainsi , ils re~ présentent parfois une sorte de chapelet (i).

et se termine tout -à-coup par une petite cavité globuleuse de cinq à six lignes de diamètre , qui pend au-dessous de l'ouverture inférieure du canal inguinal. Le rétrécissement qui sépare cette cavité du reste du sac , et qui forme un canal étroit de communication , paraît avoir été déterminé par le resserrement de l'anneau inguinal , auquel il correspond. Le cordon lesticulaire est situé derrière ce sac , et lui adhère intimement.

2° Du côté gauche. Le sac est atrophié, épais, Liane. Il représente un petit kyste allongé, long d'un pouce , à cavité séreuse , entièrement logé dans le canal inguinal , au-dessus du cordon lesticulaire , et adhérant au péritoine au moyen de stygmates qui ont à-peu-près la même disposition , mais sont beaucoup plus prononcés que dans le cas précédent.

zZ' Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côte droit , trouvé sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 70 ans.

Le sac est cyiindroïde , assez mince , reçoit facilement le doigt médius , et parcourt la longueur du canal inguinal dans l'étendue de quinze lignes. A\i niveau de l'ouverture inférieure de ce canal , il est étranglé , se change en un pédicule creux , très-étroit , qui destend au-devant du cordon testiculaire , et bientôt se dilate en un cavité ovoïde de six lignes d'étendue dans son grand diamètre. Au-dessus de son étranglement , le sac est mince et demi-transparent ; au-dessous il est beaucoup plus épais , blanchâtre et opaque. Son coi est large , et offre sur son côté interne un épaississement assez considérable. Il est fortement soutenu dans ce sens par le bord épais de l'ouverture àafasciatransversalis , par l'artère épigastiique et le ligament ombilical.

;i) 24' OfiSEavATiON. Deux hernies inguinales externes trouvées sur le cadavre d'une femme âgée d'environ 5o ans.

^'o|-. PI. IV, fig. 2. 1° Côté gauche. Dissection. Au-dessous de la peau on trouve, 1° \ejascia-super- JiciaUs épaissi, blanc, opaque; il est <rès-adhérent vers la partie supérieure de la grande

■( 49 ) On peut dans quelques cas former artificiellemenl un sac à coUel iwoyenj en poussant fortement avec le doiyt introduit dans l'abdomen , et en tirant en même temps par dehors un sac dont le collet est peu adhérent à l'anneau , et que l'on a rempli avec une masse d'épiploon ou d'intestin. On voit alors le collet se déplacer , descendre et venir occu-

lèvre ; 2° une enveloppe qui est formée par le lissa cellulaire du pourtour de l'anneau , et par des fibres ténues et blanchâtres qui viennent du petit oblique et forment des anses au-devant du sac. Cette tunique renferme immédiatement le sac péritonéal : celui-ci est vide, allongé ; il a trois pouces et demi do longueur , est divisé en trois parties par deux étranglements ; ce qui lui donne l'apparence grossière d'un chapelet. Ces trois portions ^ oy. PI IV, fig- 2. forment autant de cavités distinctes , situées les unes au-dessus des autres , qui n'ont cotre elles aucunes communications , mais sont simplement continues au niveau des étranglements , au moyen de pédicules pleins et blancs. La portion inférieure du sac forme un kyste ovoïde qui pourrait contenir lUie grosse aveline , et dont les parois sont blanches , assez épaisses , affaissées ; fnférieuremeut cette cavité se termine par un cnlde-sac arrondi , et supérieurement elle offre de petits stygmates , lesquels correspondent au rétrécissement qui la sépare de la cavité moyenne ; sa face interne est unie , mais elle est mate et ne contient pas de sérosité; elle est dans un étal de sécheresse remarquable. La portion moyenne du sac rcprésciUe un kyste de même forme que le précédent , mais seulement d'un volume un peu moindre, à parois plus minces , et dont l'intérieur lisse , poli, brillant, hunieclé par une humeur séreuse , abondante , n'offre des stygmates qu'à sa partie su[iérieurc. Eutin , la division supérieure du sac constitue une poche conique , comminiiquant par une ouverture large , mais très-oblique , avec l'abdomen ; ses parois sont minces et transparentes; le péritoine qui les forme ne paraît avoir subi aucinie transformation, à la différence de celui des deux divisions précédentes ; cependant son orifice présente en haut des stygmates irréguliers , avec épaississement blanchâtre du péritoine. Le cordon sus-pubien pénètre par cet endroit même dans le canal inguinal , de telle sorte qu'il est situé d'abord au-dessus du sac , à la face postérieure duquel il ne tarde point à se placer,': ce ligament est plus court que celui du côté droit , et il entraîne la matrice vers l'anneau inguinal correspondant.

2° Côlë droit. Le sac est vide; il a deux pouces et demi de longueur; il est mince, transparent, et offre des lirides déterminées par des éraillements ; son collet est épais, arrondi ; il est irréductible et fort mWxéTenlau /ascia-transversalis et au ligament rond ; son orifice regarde presque directement en arrière, et le canal inguinal a beaucoup perdu de son obliquité. Les cnvelo(ipes extérieures du sac sont les mêmes que dans le cas précédent ; le péritoine forme au-dessus de la vessie un large repli falciforme, sorte de valvule sigmoïde , à concavité supérieure, et dont les extrémités trcs-allougées vont se fixer à l'orifice des sacs , de l'un et de l'autre côté.

( 5o ) per la partie moyenne du sac qui s'agrandit aux dépens du péritoine des parois abdominales.

Les collets offrent toutes les variétés imaginables de position, relativement à l'axe du sac herniaire; l'ouverture qu'ils bornent est perpendiculaire, oblique, parallèle même à cet axe. Ces variétés dépendent, i" de la direction qu'avait le collet au niveau de l'ouverture aponévrotique avant de se déplacer ; a" de la manière dont le collet est descendu pendant l'accroissement ultérieur du sac. Si celui-ci en effet chemine d'une manière égale dans tous ses points, le collet garde les rapports qu'il avait avec lui, et demeure plus ou moins perpendiculaire à son axe; mais si le sac adhère aux parties voisines plus fortement d'un côté que de l'autre, alors il descend inégalement; le collet est retenu par ces adhérences dans une portion de sa circonférence qui demeure plus élevée, tandis que le reste est entraîné par la partie la plus mobile du sac et devient inférieur (i) : de là les nombreuses obliquités que présentent les collets moyens des sacs herniaires. Par le même mécanisme un collet qui était d'abord oblique à l'axe du sac, peut lui devenir perpendiculaire en se déplaçant. Assez souvent , en descendant ainsi d'une manière inégale , le collet d'un sac change de forme, se décompose , ou s'efface.

Ces collets examinés à l'intérieur , paraissent comme autant d'anneaux fibreux , blanchâtres, plus ou moins saillants, qui sont complets, font tout le tour du sac, ou bien n'existent que sur une de ses

( I ) aS' Obseuvatiok. Sac de hernie crurale du côté droit , trouve sur le cadavre d'une

femme fort âgée.

Ce sac a un pouce et demi de longueur; il est assez mince , vide, et s'échappe par une ouverture arrondie qui est en dedans du canal crural : il offre deux collets fibreux , annulaires, réunis ensemble en dedans où ils adhèrent fort intimement au ligament de Gimbernat, mais fort écartés l'un de l'autre eu dehors. La partie du sac placée au -dessous du collet inférieur, qui est très-oblique , est toute ridée , plissée, parce que la tunique celluf^.Vl. Vlï, (ii;. 10. leuse extérieure au sac qui est dense, parait s'être fortement rétractée. Aussi quaud on retourne le sac, ses plis disparaissent en grande partie, ses collets deviennent bien plus apparents , et son étendue augmente visiblement. L'artère obturatrice chez cette femme naissait d'un tronc commun avec l'épigaslrique, et passait en-dehors et au-dessous du col du sac.

( -'ÏI )

parois (i); quelquefois ils sont tellement prononcés, qu'ils ont l'apparence de cloisons ou diaphragmes , percés an centre d'une ouverture plus ou moins grande qui fait communiquer les diverses parties de la cavité du sac (2) ; ils sont d'ailleurs formés par deux lames du péritoine adossées l'une à l'autre, comme cela arrive pour le plus grand nombre des replis périlonéaux; ces lames adhèrent souvent si fortement ensemble, qu'on ne peut les séparer; d'autres fois on les isole assez aisément, en coupant le tissu cellulaire qui les réunit, au niveau de l'ytranglement qu'elles produisent à l'extérieur du sac: celui-ci éprouve alors un allongement manifeste par le dédoublement de ces deux feuillets. L'ouverture de ces cloisons , ordinairement arrondie , offre dans quelques cas un épaississement considérable, forme une corde fibreuse, circulaire et

(i) 26° Observation. A. Hernie inguinale externe du côté droit, trouvée sur le

cadai're d'un vieillard.

Le sac est vide , assez mince , et a trois pouces de longueur; il présente vers son milieu un demi-collet assez saillant dans sa partie moyenne et se perdant insensiblement sur ses parois par ses deux extrémités.

2j' Observation. B. Hernie inguinale externe da côté gauche, trouvée sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac est allongé , assez étroit ; il remplit le canal inguinal qui a conservé son obliquité , et sort par son ouverture inférieure dans l'étendue d'environ un demi pouce : ses parois sont minces; il présente des étranglements alternatifs dus à six demi-collets obliquement situés vis-à-vis les uns des autres, qui descendent en se croisant réciproquement, et qui lui donnent une forme singulière. Son fond est tapissé par une fausse membrane Ko»-. PI. X, fi", i. très-fine, lisse, transparente, de nature séreuse, qui lui adhère seulement autour du collet le plus inférieur. Ce sac est irréductible, difficile à isoler du cordon testiculaire qui est situé derrière lui.

(2) 28' Observation, Deux hernies inguinales externes, trouvées sur le cadavre d'un

vieillard.

1° Du côté droit le sac est vide, il a trois pouces de longueur et n'offre rien de particulier.

2° Du côté gauche le sac a la même étendue ; il est situé au-devant du cordou testiculaire et de la tunique vaginale qui remonte derrière lui sous la forme d'un long

résislante ; quelquefois ces diaphragmes moyens cm une ouverture tellement rëirécie, que les organes contenus dans la moitié supérieure du sac ne peuvent passer dans l'inférieure ; enfin ils peuvent aussi être tout-à-fait fermés. J'ai rencontré plusieurs sacs dans lesquels ces cloisons n'existaient que sur l'une des parois : elles représentaient un grand replis valvulaire plus ou moins étendu, en forme de croissant, dont le bord concave était supérieur et libre. Si la paroi du sac qui porte y ce replis est un peu dilatée au - dessus de sou insertion , elle parait

munie d'une sorte de valvule sigmoïde (i).

canal terminé en cul-de-sac vers l'anneau du muscle grand oblique. Son orifice est rétréci par un collet circulaire dont l'épaisseur est peu considérable ; sa cavité est séparée en deux parties par un diaphragme percé au centre d'une pelile ouverture arrondie ; ses paroi» sont minces et transparentes. L'épiploon envoie dans son intérieur un prolongement blan châtre, espèce de corde fibreuse qui traverse directement la partie supérieure du sac, passe A'co'. P1;III fig I par l'ouverture du diaphragme, et vient se terminer par une tumeur graisseuse ovoïde qui en remplit presque enlièi'ement la partie inférieure à laquelle elle adhère. Celte tumeur est intimement unie avec des pelotons de tissu cellulaire graisseux entourant le fond du sac , et qui semblent au premier aspect se continuer avec elle. Au-devant de la tunique vaginale et de son prolongement supérieur existent des vaisseaux lymphatiques variqueux ; ils se présentent sous forme de petites tumeurs arrondies, irrégulières , blanchâtres , noueuses, pleines d'un liquide lactescent, très-ténu dans les unes, épais et comme coagulé dans les autres où il forme des concrétions molles ayant beaucoup d'analogie avec celles que l'on rencontre quelquefois dans les veines du ligament large de l'utérus, du cordon testiculairc , de la vessie, etc. Ces tumeurs, dont les plus grosses peuvent avoir le volume d'un pois, se continuent avec les vaisseaux lymphatiques du cordon , qui sont dilatés, mais parfaitement transparents, et remplis d'une humeur séreuse. Quand on les comprime , le liquide opaque qu'elles renferment remonte pour quelques-unes dans les vaisseaux lymphatiques.

(i) 29' Observation. Hernie inguinale externe du cale' gauche, trouvée sur te cadavre d'un homme âgé d'environ ^o ans.

Le sac a cinq pouces de longueur ; son ouverture est large , plissée et fort adhérente en dedans , à l'ouverture inférieure du canal inguinal qui a perdu son obliquité ; son fond adhère à la tunique vaginale ; ses parois sont minces , éraillces ; il porte en arrière et vers Voy. PI. II , fig. 3. le milieu de sa longueur un repli valvulaire transversal , semi - lunaire , représentant une espèce de panier à pigeon qui supporte une grosse masse d'épiploon. La partie du sac située au-dessous de ce repli est vide et un peu rélrécic.

C 53 ) Celle (lenii-cloison me paraîl dépendre de la décomposilion parlielle d'un collet en diaphragme à mesure qu'il descend et s'éloigne de l'anneau aponévrotique.

Le collet entraîné au dehors de l'ouverture aponévrotique est soumis aux distensions , aux compressions , aux tiraillements que le sac éprouve de la part des organes qu'il contient, ou des parties qui l'environnent j les deux feuillets qui le forment peuvent s'écarter, se séparer, se dédoubler pour prêter au développement ultérieur du sac , et s'effacer ainsi en grande partie et même en totalité. Le collet dans ce cas se trouve réduit à une ligne blanche, fibreuse , peu saillante, qui parcourt toute la circonférence du sac ou seulement une partie. Si le collet d'un sac herniaire repoussé au delà de l'anneau du côié de l'abdomen peut se laisser distendre et s'effacer par la seule conlraclilité de tissu du j)éritoiiie voisin , comme je le prouverai , pourquoi ce collet ne s'effacerait-il pas aussi, ne serait-il pas également décomposé lorsqu'il est avec le sac soumis à la distension des parties contenues? Alors eu effet il supporte seul tout l'effort, el n'est plus soutenu par l'anneau aponévrotique dont il s'est éloigné (i).

Cette décomposition du collet est bien loin d'être constante ; dans certaines circonstances non-seulement elle n'a pas lieu, mais le collet peut même se resserrer , revenir sur lui-même comme s'il était resté à lanneau , se contracter insensiblement sur les parties qui le traversent, établir des adhérences partielles ou générales avec elles, cl devenir cause d'étranglement. Si aucun organe ne passe par l'ouverture d'un collet moyen, celui-ci, continuant de se resserrer, peut finir par s'oblitérer en adhérant avec lui-même soit immédiatement , soit par l'intermède d'une

(i) 3o' Observation. Hernie inguinale externe du côté gauche, trouvée sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac est cylindroïde , long de six pouces, épais, fibreux, blanchàlre; il présente trois collets incomplets, décomposés, situés à environ sept à liuit lignes les uns des autres, niais réuuis au moyen de brides fibreuses, obliques, irrégulicres , qui sont de f'of. Pl.II,(ig. ?. même nature qu'eux. Celte hernie contient Vs iliaque du colon , qui est libre de toute adhérence, et rentre facilemcul dans l'abdomen.

faiisje membrane celluleuse. On trouve alors une cloison complète sans ouverture, plus mince ordinairement au centre qu'à la circonférence, et qui empêche toute communication entre les deux moitiés du sac. J'ai plusieurs fois rencontré au centre de cette cloison , des stygmates rayonnes semblables à ceux qui se voient sur le péritoine ^ après l'oblitération du collet d'un sac herniaire. Il serait assez difficile de décider dans ce cas, si la cloison et lesslygmates se sont formés par le resserrement, l'oblitération d'un collet déplacé , ou si cette oblitération existait avant son déplacement. Je pense que ces deux explications sont admissibles , et que ces deux circonstances peuvent se rencontrer j dans tous les cas , le collet du premier sac étant oblitéré, forme le fond du nouveau.

Le sac inférieur , dans ces hernies, forme une sorte de poche séreuse , de kyste oblong ou arrondi, qui adhère au fond du nouveau sac par la cloison de séparation qui leur est intermédiaire. Nous verrons bientôt que c'est à d'anciens sacs, ainsi poussés devant ou à côté d'un sac de nouvelle formation , que sont dus la plupart des appendices des sacs, des kystes séreux qui les entourent, etc.

Certains sacs présentent plusieurs loges ou cavités communiquant les unes avec les autres par des ouvertures dont la disposition varie. Ceux qui ont plusieurs collets^ et ceux dans lesquels se sont formées des bosselures par l'éraillement partiel du péritoine , appartiennent à cette classe. Je vais successivement examiner les principales variétés que m'ont offertes ces sacs multiloculaires : je les diviserai en i° sacs à deux ou plusieurs cavités , situées les unes au-dessus des autres ^ a" sacs à deux ou plusieurs cavités latérales ; 3" sacs à appendices renversés.

1° Sacs à plusieurs cavités situées les unes au-dessus des autres.

Quand un sac est demeuré slationnaire pendant un certain teïups , son collet se rétrécit, spécialement si les parties qui le traversaient ont été maintenues réduites. Que de nouvelles impulsions soient communiquées à ce collet par les viscères qui tendent à ressortir : ou

(55 ) bien il se laisse distendre, leur livre passage, revient sur lui-même par son élasticité, et les étrangle, ou bien il se trouve cbassé hors de l'anneau , et descend au - dessous d'un nouveau sac qui se forme aux dépens du péritoine de l'abdomen. L'ancien sac, poussé devant le nouveau, devient pour celui-ci un appendice ou cavité accessoire : on trouve alors une poche séreuse de forme variable (i), qui semble suspendue au fond du nouveau sac, et dont les parois , bien que plus épaisses que les siennes, se continuent manifestement avec elles. Une ouverture arrondie, garnie d'un cercle fibreux , blanchâtre , établi,i une communication entre l'ancienne et la nouvelle cavité. J'ai plusieurs fois rencontré l'épiploou ou l'intestin passant par cette ouverture, pour aller se fixer par des adhérences au fond du sac inférieur (2,),

(i) J'en ai observé de sphcroïdales , J'ovoïJes, d'aplaties, d irrégulières , de bosselées , etc.

(2) 3i' OcSERVATlON. A. T)eux hernies inguinales externes, très-volumineuses et un sac lie hernie crurale , troui'e's sur le cadavre d'un homme àgd d'environ (Jo ans.

1° Côte' g^auche. La tumeur a le volume do la tête d'uu enfant ; elle a huit pouces de long eldéjette à droite la verge qui est collée sur sa partie corrtspondanle , cl dont elle s'est approprié les téguments.

Dissection. La peau étant incisée , on trouve au-dessous , 1° les l.uncs au Juscia-superficialis épaissies, blanchâtres, et les veines génitales superficielles qui sont variqueuses. 2° Un feuillet aponévrotique , très-fin , blanc , se détache du pourtour de l'anneau , et se confond bientôt avec la troisième enveloppe dont il fait partie. 3° Celle-ci est constituée par le crémaster qui est fort volumineux et app.vent, spécialement sur les faces externe et antérieure du sac; les fibres de ce muscle, rouges en haut, deviennent insensiblement blanches et comme fibreuses à mesure qu'elles s'écartent en descendant; elles forment, avec un tissu blanchâtre , une tunique qui est commune au cordon testiculaire, au testicule, à la tunique vaginale, au sac herniaire, et qui adhère peu a ces parties. Le faisceau interne du crémaster est le moins prononcé. 4° Le sac périlonéal est énorme, il a sept pouces de longueur. 11 représente un ovoïde dont la grosse extrémité répond en bas : pour le former, le péritoine a conservé son épaisseur ordinaire. Incisé, il présente vers son fond trois collets placés les uns au-dessus des autres; les deux supérieurs situés à quatre lignes 1 un de l'autre, sont fibreux, arrondis, peu saillants, incomplets, et ne font pas cnlièrçBWiU le tour du sac; l'inférieur est circulaire, blanc, fibreux, trè»

Dans ce cas , répiplooii et riutesliii ont-ils pénétré dans l'ancieii sac après la formation du nouveau, ou bien les adhérences existaieul-

résiàtant; il n'a qr • sept ligues de diamètre, et borde une ouverture de communication qui existe entre le fond lu sac et une autre cavité arrondie, épaisse, et qui sépare la partie inférieure du sac de la tunique vaginale qui est au-dessous d'elle. L'^ iliaque du colon présente une anse de quatorze pouces de longueur, collée à la partie postérieure du sac par adhérence naturelle , et envoyant un prolongement membraneux , lequel s'insère dans la cavité inférieure au sac. Cet intestin est uni par sa face postérieure aux vaisseaux testiculaires qui sont écartés et décomposés : le reste de ce vaste sac est rempli par presque tout liotestin grêle dont une partie est enllammée. Une fausse membrane tapisse la surface des intestins déplacés et la face interne de la pocbe périlonéale ; son organisation varie dans ses différents endroits: ainsi, sur l'anse du colon elle est mince, extrêmement fine, transparente , peu adhérente; vers l'ouverture du sac elle se réfléchit sur le mésentère de l'intestin grêle , et forme une cloison qui oblitère en grande partie cet orifice. Sur l'intestin grêle elle est dans quelques endroits épaisse , grenue , opaque, rouge, molle, très-facile à déchirer, et résulte de la réunion de petits bourgeons celluleux dont les uns sont injectés de sang et les autres sont noirs.

Cette fausse membrane revêt aussi une large plaque cartilagineuse , développée dans la face antérieure du sac, et envoie entre celui-ci et les intestins de nombreux prolongements celluleux, grisâtres, qui traversent sa cavité dans toutes sortes de directions. Un de ces prolongements e.st remarquable; il représente un anneau circulaire , fibreux , blanc, résistant, suspendu au milieu du sacpar des &isceaux qui se détachent de sa circonférence externe , et se fixent, les uns aux parois de la poche séreuse, les autres aux appendices graisseux du colon. Cet anneau laisse passer une grande anse de l'intestin grêle qu ilauraitpu étrangler. Les faisceaux de la fausse membrane contiennent des vaisseaux très-volumineux, rouges et injectés; ils présentent des plaques irrégulières , grises , brunes et noires , dont les nuances offrent beaucoup de variétés.

i" Côté droit. Le sac herniaire est allongé, cyliodroïde ; il renferme un rouleau d'épiploon pelotonné sur lui-même et enveloppé par une fausse membrane fine et transparente qui recouvre aussi la face interne de la poche à laquelle elle alhère plus intimement qu'à l'épiploon. Ce dernier organe ne peut être réduit, parce qu'il est uni à plusieurs autres points dn sac.

Cet homme porte aussi du côté gauche un sac de hernie crurale qui est très-mince , cono'i'de, et dont le col est plus évasé que le fond. Celui-ci se termine en pointe et se trouve revêtu par une fausse membrane transparente , d'une excessive ténuité , qui sépare le sac- d une petite poche séreuse, située au-dessous: celle-ci est arrondie, a des parois fort épaisses, et se trouve entourée d un li-.sucellulaire très-dense. Cette dernii;re cavité qui pourrait contenir une balle de pistolet , contraste singidièrement avec la ténuité du sac supérieur dans lequel elle s'ouvrirait sans la pellicule membraneuse qui la tapisse. Sur ce même cadavre.

( 37 ) elles entre ces organes et l'ancien sac avant sa séparation de l'anneau? La question est difllcilc à résoudre. Je pense que ces deux circonstances peuvent se présenter, mais que la dernière est la plus fréquente. Je me fonde sur ce que , dans presque tous les cas que j'ai été à même de disséquer, les adhérences paraissaient fort anciennes.

Si le collet qui sépare les deux sacs se resserre au point de s'oblitérer, ou, s'il est déjà fermé avant de se déplacer , l'ancien sac

à un pouce au-dessous de la heruie crurale, existe sur le péritoine un petit appendice digital profond de quatre à cinq lignes, qui se trouve placé derrière le trou sous-pubien correspondant , dans lequel cependant il ne s'engage pas.

Sa" Observation. B. Hernie inguinale externe du côté droit, observée sur le cadavre d'un vieillard qui offrait du côté gauche deux hernies inguinales , l'une externe et l'autre interne.

Cote droit. Le sac étant isolé et insufflé, a une figure fort singulière; il est formé de deux grandes cavités séreuses, à parois assez minces, situées l'une au-dessus de l'autre , et communiquant ensemble par une ouverture moyenne. La cavité supérieure représente un sac globuleux, long de trois pouces , à ouverture large et dépourvue de collet fibreux ; ce sac est percé dans son fond d'une ouverture arrondie qui pourrait admettre l'extrémité du petit doigt; foyezVl.'W, fig. i. il est traversé de haut en bas par l'appendice cœcal qui pénètre par l'ouverture précédente dans le sac inférieur. Celui-ci constitue une grande cavité pyriforme , longue de deux pouces et demi, au fond de laquelle vient se fixer l'appendice du cœcum ; il est collé contre la (unique vaginale du testicule. L'appendice du cœcum, qui traverse ainsi les deux sacs dans toute leur longueur, n'adhère qu'à l'inférieur : aussi quand on tire cet appendice du côté du ventre , le sac inférieur remonte avec lui jusqu'à l'orifice de communication où il se trouve arrêté.

Le fond du cœcum, tiré par son appendice , a pris en s'allongeant une forme conique remarquable et dont j'indiquerai les particularités à I article des altérations qu'éprouvent dans les hernies les viscères abdominaux ; il est appuyé sur le collet abdominal du sac supérieur, et s'y engage en partie.

Les hernies du côté gauche seront décrites quand je traiterai des combinaisons des hernies inguinales externes et internes.

Ce cadavre présentait aussi une fracture non consolidée de la rotule.

(58) forme un kyste séreux . accolé au foud du nouveau (i)r. Ce kysie quelquefois s'aplatit de haut en bas, ses parois se rapprochent, et il représeute une espèce de calotte creuse , de capsule qui embrasse et reçoit le fond du nouveau sac , et peut se prolonger sur ses côtés en l'enve-

(i) 33' Observation'. Deux hernies inguinales externes, trouvées sur le cadm're éC une femme âgée d'environ 4.0 ans, tfun embonpoint médiocre.

Dissection, i* Côté gauche. Âo-<i«ssoas de la peau on trouve, 1° une enveloppe blanchâtre , mais assez mince , formée par le Jascia-superficiaUs qui accompagne U tumeur jusqu'au fond de la grande lèvre correspondante : 2° une membrane très-fine intimemeut unie au pourtour de l'anneau inguinal ( gui est mince , élargi et décomposé ) , présentant quelques fibres transversales dépendant du muscle petit oblique , et se confondant bientôt avec le sac péritonéaL Celui-ci contient une anse de l'intestin grêle qui est libre ; son orifice est large; il a deux pouces et demi de diamètre; ses parois sont blanchâtres et assez

r- TM ,.T ,. épaisses; son fond présente au milieu une petite ouverture arrondie, bouchée par/une

» or. PI. M, £g. I. '^ "^ , ., . . .

membrane fine et transparente sans laquelle il commniuquerait avec une autre cavité

longue d'un pouce et demi, placée immédiatement au-dessous , et dont il est séparé par un étranglement très-prononcé à 1 extérieur. Cette dernière cavité est un peu plus large et plus épabse que le reste du sac dont elle faisait partie avant de s'en séparer ; elle est lisse, polie à l'intérieur,, et contient de la sérosité ; en haut, elle se termine par un petit cul-de-sac qui aboutit a la cloison de séparation. Le kvste qu'elle constitue est placé au milieu de la grande lèvre et entouré par beaucoup de veines variqueuses. II adhère, ainsi que le sac, au cordon sus-pubien qui est placé à leur partie interne et postérieure.

2° Côté droit. Le sac a deux pouces huit lignes de longueur; il descend jusqu'au

milieu de la grande Uvre correspondante ; il couticnt comme celui du côté gauche , une

anse de l'intestin grêle, a laquelle il n'adhère pas; son fond est épais, blanchâtre, dur,

calleux; son orifice est large, dilaté, sans collet. Je trouve au fond de ce sac un ceirps

V PL VI fi» Jrrégulier, aplati, mollasse, grisâtre, qui est pariâiteinent libre; ce corps est formé par

une fausse membrane très-fine, plbsée et pelotonnée sur elle-même. Cette membrane étant

insufflée av ec un tube de verre, se distend, s'épanouit peu-à -peu ; les deux feuillets dont elle

»y m .^ > . est composée , s'écartent, et il en resuite un grand sac transparent , oblons, dont l'ouzo/-. PI. VI, fig. 3. r ' '^ o t~ » a'

verture est très-large, qui présente des bosselures irrégulières, et dont la finesse égale celle de l'arachnoi'de. Cette poche a la forme do sac herniaire lui-même, et semble avoir été moulée sur sa cavité.

lopnant à la manière des membranes séreiisCà (i). La cloison quiséjjarc les deux cavités^ porte ordinairement des stygmates dont la forma varie.

Les sacs en chapelets , à trois ou quatre poches placées les unes au-dessus des autres, et séparées par des étranglements et des cloisons,

(i) 34"" Obsekvation. a. Sac 'de hernie inguinale externe du cote' gauche , trouvé

sur le cadavre d'un vieillard.

J'ai rencontré chez un homme âgé un cas de hernie inguinale externe du côté gauche , dans laquelle un ancien sac très-volumineux , oblitéré à son col , était changé en un kyste qui entourait le nouveau sac de toutes parts , excepté cependant à sa partie supérieure. En incisant la tumeur en avant, j'ouvris ce kyste, et je portai mon doigt tout autour de la partie inférieure du nouveau sac qui faisait saillie dans son intérieur, et présentait vers sa partie moyenne des slygmates fibreux , fort épais, indices du collet oblitéré. C'est bien dans ce cas qu'on pourrait faire la comparaison de ce kyste avec ces bounets de uuit qui, doubles et repliés sur eux-mêmes, reçoivent la tète sans la contenir dans leur cavité ; il embrasse en effet absolument de la même manière la partie inférieure du nouveau sac.

35* Orservation. B. Hernie inguinale externe du côté gauche , trouvée sur la cadavre d'un homme âge' d environ 45 ans.

Dissection. Les enveloppes de cette hernie sont formées , i" par la peau qui est un peu amincie ; 2° par le fascia-superjicialis qui est épais et blanchâtre ; 3° par une tunique dense, assez résistante, qui résulte de la jonction intime du tisssu cellulaire du pourtour de l'anneau et des fibres du crémaster dont le faisceau externe est beaucoup plus prononcé que t'interne ; 4° ?«"■ 1^ ^^c péritonéal uni à la gaîne propre du cordon : son fond se trouve embrassé et pour ainsi dire coiffé par une grande cavité séreuse à laq<ielle il adhère intimement , et qui paraît due à un ancien sac oblitéré à son col et changé enkyste. Knbas, cette poche accidentelle est collée sur la tunique vaginale ; l'i iliaque du colon remplit le sac , tient à sa face postérieure par adhérence naturelle, de telle sorte que la partie de cet intestin qui est située entre les deux feuillets du mésocolon, repose à nu sur les vaisseaux du cordon teiticulaire. Ceux-ci sont décomposés , écartés les uns des autres , et recouvrent toute la face postérieure de la tumeur dont on ne peut les isoler qu'avec beaucoup de peine. L'artère épigastrique passe horizontalement sous ces vaisseaux et sous le col du sac , puis remonte à la partie interne de celui- ci. Les adhérences de l'intestin rendent sa réduction incomplète; la tumeur comprimée diminue beaucoup de volume, parce que la sérosité ^boudante qu'elle renferme reflut; dans l'abdomen.

( Go ) peuvent être dus à des collets qui se ferment au niveau -de l'anneau, et sont poussés successivement au delà, ou bien, au contraire ^ cette séparation du sac en plusieurs cavités^ peut être eflfectuée au-dessous de l'anneau, par le resserrement des collets qu'il présente dans sa longueur. C'est de cette manière que la partie inférieure du sac de la hernie congénitale peut se resserrer, et se séparer entièrement pour constituer la tunique vaginale. Quand cette séparation s'est opérée, les viscères ne sont plus contenus dans la même cavité que le tesliculej et la hernie, d'abord congénitale proprement dite , s'est changée en hernie inguinale ordinaire , ou plutôt en une espèce mixte, analogue à celle qui se fait dans le prolongement séreux que laisse souvent après elle dans le canal inguinal , la tunique vaginale du testicule (i).

36* Observation. C. Deux sacs dehemie inguinale interne , trouvés sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 3o à 36 ans.

Voy. PI. IX, fig. 7. î^e sac du côté gauche est vide, conique , épais, long de deux pouces et demi ; son fond, qui porte quelques cicatricules, est arrondi, et comme emboîté dans un kyste séreux, formé bien évidemment par un ancien sac oblitéré, auquel il adhère très -intimement. La cavité de ce kyste renferme une sérosité assez abondante : l'autre sac n'offre rien à noter ici.

(1) 37' Observation. A. Hernie inguinale externe congénitale du côté gauche , sur le cadavre d'un supplicié âgé de 28 ans.

Voy. PJ. III, {ig. 3. Le sac herniaire et la tunique vaginale ne forment qu'une seule et même cavité de six pouces de longueur , présentant des dilatations et des resserrements successifs qui l'étranglent de distance en distance, de sorte qu'elle paraît noueuse, comme contournée, et tordue sur elle-même; ses parois sont minces et transparentes. Le testicule fait saillie dans sa partie inférieure et se trouve recouvert immédiatement par elle.

L'épiploon s'introduit dans le sac; il adhère à sa paroi postérieure à deux pouces et demi au-dessous de son orifice : rien ne s'oppose au resserrement de la partie inférieure de cette poche péritonéale, et par conséquent à la séparation, à l'isolement de la tunique vaginale. Le cordon testiculaire est collé à la face postérieure de ce long prolongement du péritoine; les vaisseaux sanguins s'en détachent assez facilement, mais le canal déférent lui aiihère Irès-inlimement. Ces parties , avec le testicule , sont toutes renfermées dans la gaîne du cordon , dont on peut aisément les séparer.

38' Observation. B. Hernie inguinale externe congénitale du côté droit ^ trouvée sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 5o ans.

Le sac est formé d'abord par une première cavité de deux pouces et demi de iongueiir,

(Gi )

2" Sacs à deux ou plusieurs cavités latérales.

Le sac herniaire, une fois formé et rétréci à son collet, ne descend pas toujours au-dessous du nouveau. S'il a contracté des adhérences intimes par un point de sa circonférence avec l'ouverture aponévrotique , son collet n'éprouve qu'une locomotion partielle ou inégale j sa partie la moins adhérente quitte et traverse seule l'anneau; et suivant que sa résistance est plus ou moins grande, elle s'allonge et se décompose, ou bien demeure intacte, se détourne et laisse glisser à côté d'elle un nouveau prolongement du péritoine : il en résulte j

deux sacs réunis par leurs collets vers l'anneau, et accolés l'un à \

l'autre dans une partie de leur longueur , ou plutôt une sorte de besace , I

de bissac. Ces deux collets peuvent descendre ensuite au-dessous de 1

communiquant avec l'abdoinen par une ouverture arrondie, blanchâtre, fibreuse, assez épaisse ; il reçoit l'épiploon qui va s'insérer à son fond par l'intermède d'un pédicule blanc, assez solide; au-dessous de ce premier sac, on trouve une cavité séreuse, arrondie, qui en est séparée par un étranglement sensible à l'extérieur, et de plus par une cloison complète, fibreuse et épaisse : celle-ci forme par conséquent à-la-fois le fond du ' sac supérieur et la partie la plus élevée de la cavité que je décris. L'épiploon traverse la cloison et s'introduit dans la seconde poche séreuse qu'il remplit en grande partie; il vient ensuite se fixer à sa partie inférieure au moyen d'un nouveau pédicule , lequel s'insère dans un prolongement fibro-celluleux , creux d'abord , très-court et fort épais , qui s'oblitère bientôt et s'épanouit ensuite pour donner naissance à la tunique vaginale. Cette tunique est épaisse comme les deux sacs qui lui sont supérieurs , et avec les parois desquels elle Voy. PI. IV fie ' se continue bien évidemment; elle adhère dans plusieurs points de son étendue avec le testicule ; elle paraît avoir d'abord constitué un sac herniaire qui s'est ensuite séparé en trois parties : l'une inférieure, forme la tunique vaginale ; la seconde, moyenne, constitue la cavité kystique séreuse qui contient une portion de l'épiplnon ; une supérieure, qui ronununique encore avec Tabdoracn : c'est le sac proprement dit. Le cordon tcs'itulaire est collé derrière ces trois cavités, auxquelles il est Cortement uni; l'épiploon , contenu dans la division moyenne du sac, étant insufllé, présente une cavité centrale, irrégulière , qui se continue au moyen d'un canal pratiqué dans le pédicule qui traverse la cloi on , avec une autre poche séreuse, située entre ses lames dans le sac su[)érieur: cette seconde cavité, cependant, ne communique avec lui eu aucune manière; elle est tout-à-fait fermée par en haut.

(Ga )

l'anneau , el n'avoir plus qu'une ouverture commune* du côté de 1 "abdomen (i).

(i) 3g' OuSERVATroN. D.Sac d'Une hernie crurale du côté droit, trouvé sur le cadavre d' une femme dgée de 36 à 4-0 ans.

Le péritoine, examiné en dedans, offre au niveau de l'ouverture supérieure Aa canal inguinal droit, une grande valvule semi-lunaire qui forme une cavité en panier à pigeons, profonde l'oj-. PI. VI, fig. 5. d'un dcmi-poiicc, dont le fond présente des éraillements. Au-dessous et en dedans de cette valvule existe l'orifice du sac lierniairc dont le contour est arrondi et très-mince ; cet orifice reçoit facilement le doigt médius, et conduit dans deux sacs ou cavités secondaires, l'un antérieur et externe, long d'un pouce, cylindroïde , fort mince; l'autre postérieur et interne, plus étroit que le précédent, dont il est séparé par un pli falciformc. La cavité de ce dernier reçoit facilement une grosse sonde de femme, et présente en dedans deux collets membraneux, circulaires, très-prononcés, situés à trots lignes l'un de l'autre; il se termine par un prolongement séreux long de quatre lignes, dans lequel peut pénétrer seulement une sonde cannelée ordinaire : ce prolongement est au sac, ce que l'appendice cœcal est au cœcum. Les doux sacs que je décris sont accolés l'un à l'autre et descendent le long du canal crural , dans lequel ils sont en grande partie contenus ; le ligament ombilical passe en dedans de l'orifice commun des sacs, l'artère épigastrique en dehors. L'artère obturatrice naît de l'hypogastriquc et n'a aucun rapport avec lui. Sur cette femme, une bride de l'épiploon , longue de sept pouces, traverse toute la cavité abdominale , en passant à travers les circonvolutions intestinales , pour se fixer au pavillon de la trompe du côté droit. J'ai trouvé cette disposition pour le côté droit, sur quinze ou vingt sujets , tandis que je l'ai à peine rencontrée deux ou trois fois pour le côté gauche. A quoi tient-elle ? et d'où vient cette différence :' Je l'ignore.

4.0° Observation. B. Sacs de hernie crurale, observés sur le cadavre d'une femme

très-âgée.

i". Du coté droit. On rencontre un sac herniaire vide , long de onze lignes; il sort par une petite ouverture de la paroi antérieure du canal crural , présente un col très- /'oj-. PI. IX, Cg- 6. tiioil, long de trois lignes, qui bientôt se dilate pour donner naissance à deux cavités globuleuses accolées , à-peu-près comme le sont entre elles ces cerises monstrueuses qu'on nomme jumelles. La cloison verticale qui sépare les deux cavités est formée par l'adossement de leurs parois correspondantes.

2° Du côté gauche , le péritoine offre au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural, un enfoncement avec des éraillements, des aréoles fibreuses blanches; la pellicule très-fine qui réunit ces aréoles, est poussée au dehors du péritoine, sous la forme d'un petit sac globuleux à parois parfaitement transparentes , et dont la cavité pourrait contenir tout au plus un pois. Probablement que cette poche ou vésicule a été formée par la pression de la sérosité qui se trouve épanchée, quoique en petite quantité, dans'le ventre.

(G3 ) Si plusieurs sacs se forment au même anneau cl descendent successivemenl les uns à côté des autres, ils s'ouvrent tous dans l'abdomen par une ouverture commune, et il en résulte un sac composé de plusieurs cavités secondaires (i).

( I ) 4 1 * Observation. A. Sac de hernie inguinale interne du côld gauche , obicrvé sur

le cadai're d'un vieillard.

On sent le sac à la partie supérieure du corJon tesliculaJre , où il forme une tumeur allongée, molle , réJuclible.

Dissection. Au-dessous de la peau on trouve successivement i°, \efascia-transversalis ; 2°, l'anneau inguinal, qui est assez dilaté et envoie un prolongement cellulcux, lequel recouvre le muscle crémaster en dehors , et le sac en dedans; 3°les muscles petit oblique et transverse, dont les fibres écartées laissent passer entre elles le sac herniaire avec son enveloppe ccUuleuse qui se détache de l'ouverture da fascia-transversalis. Cette ouverture est ^overPl. V fi". 5. étroite, très-résistante, permet à peine l'introduction de l'extrémité du petit doigt, et eût été seule capable de produire rétranglement ; le sac péritonéal , en effet , ne présente pas de collet fibreux; mais le péritoine, pour le former, se fronce en s'iutroduisant dans l'anneau aponévrotique; ses plis disparaissent en grande partie, et l'orifice du sac s'élargit considérablement , dès qu'on l'isole de l'ouverture aponévrotique, à laquelle il adhère fort peu. En dedans de l'orifice du sac , on trouve quelques stygmatcs blanchâtres qui donnent naissance à une petite cavité séreuse kystique , longue de quatre lignes, laquelle sort par l'anneau et n'est qu'un ancien sac oblitéré; le sac herniaire a de.parois blanches, opaques, assez minces; il se porte en bas. et, après un trajet d'un pouce, se divise en deux cavités secondaires, globuleuses, placées à coté l'une de l'autre, l'une à droite et l'autre à gauche, et qui sont séparées par une cloison verticale dont le bord supérieur forme une sorte d'éperon concave, sur lequel ou trouve quelques stygmatcs fibreux. La cloison est formée de deux feuillets séreux qui peuvent être isolés en dehors jusqu'auprès de sou bord supérieur, l^'artère épigastrique est placée à dix lignes en dehors de l'ouverture du sac. Sur ce cadavre existe un petit prolongement digité du péritoine dans le trou sous-pubien du côté droit. \

'i-i' Observation. B. Hernie inguinale externe épiplocele du côte gauche, observée sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 4o ans.

Le sac est allongé , a quatre pouces de longueur; il est inégal cl bosselé .î l'oxlérierir ; son collet est arrondi, fibreux, épais, très-reslstant, et se continue avec d'antres brides saillantes, de même naliue que lui, qui descendent obliquement. A un pouce au-dessous loy.V\.M fi" ' de ce collet, on trouve une grande cavité dont l'entrée, arrondie, est bordée par un bourrelet fibreux, et qui se dirige en haut et en <lchors, pour se terminer par trois culs-de-

Quand le sac premièrement formé à l'anoeau est tout-â-fait oblitéré à son col, il peut laisser passer à côlé de lui un nouveau sac par lequel il est parfois entraîné. Il se colle sur l'unie de ses faces , et constitue nije grande cavité séreuse, kystique , aplatie, plus ou moins humectée de sérosité. En Texamiuant avec soin , il est 2>rcs<juc toujours possible de retrouver les styymates, indices de son

rii Ti f «; S2C : l'un, supérieur, peut avoir un pouce et demi de profondeur; l'autre, inférieur , est un peu moins étendu; enfin le troisième est moyen pour la position et pour la profondeur. Au-dessous de cette grande cavité , se voient deux autres culs-dc-sac dont Fentrée est garnie aussi d'un cercle fibreux ; l'un d'eux est peu profond, et son ouverture est assez large; l'autre forme une espèce de cœcum d'un pouce et demi d'étendue, dont la cavité est fort irrégulière et donne insertion à des filaments allongés , arrondis, rougeâtres , qui sont formés par l'épiploon. Le fond du sac est large, uni à la tunique vaginale, et n'offre rien de particulier; le cordon testiculaire adhère très- fortement à la face postérieure de la tumeur.

4.3° OrservatiON. C. Hernie inguinale externe du côte' dro it , obs erve'e sur un vieillard.

Le sac , long de trois pouces et demi, est vide et remarquable à l'extérieur par des bosselures que séparent les unes des autres des enfoncements assez profonds. A l'intérieur, il présente des cellules plus ou moins spacieuses qui correspondent aux saillies arrondies de l'extérieur du sac, communiquent toutes les unes avec les autres, au moyen d'une grande cavité centrale fort irrégulière, et sont garnies à leur orifice d'anneaux fibreux d'épaisseur variable; le cordon testiculaire est en arrière du sac; l'artère épigastrique en dedans de son orifice.

44-° Observation. D. Sac de hernie inguinale externe du côté droit, trouve' sur le cadavre d'un homme fort âge'.

Ce sac est vide, et long de trois pouces et demi; il présente une cavité centrale qui communique par de larges ouvertures avec quatre cavités secondaires, globuleuses, dont deux sont supérieures et postérieures , une inférieure , et l'autre moyenne et antérieure. A l'extérieur , ces cavités paraissent sous la forme de bosselures arrondies , séparées par des rétrécissements assez profonds. Les ouvertures de ces bosselures , dans la cavité commune du sac , sont bordées de bourrelets fibreux blancs, très-résistants, qui ont toute l'apparence d'anciens collets. La bosselure moyenne et antérieure est k plus petite ; elle pourrait contenir une balle de calibre ; ses parois sont aussi plus épaisses et plus blanches que celles des autres ; ce qui me fait croire qu'elle constituait primitivement le fond du sac , et qu'elle est par conséquent la plus anciennement formée. Les parois des autres cavités présentent de nombreux éralllements , et sont parsemées de ramifications vasculaires injectées fort

( Gr> )

ancien collet, sur l'une des parois du nouveau sac, à une distance variable de l'anneau abdominal.

C'est pir un semblable mécanisme que deux et même trois sacs peuvent sortir à côté les uns des autres par le même anneau en conservant ou non leur communication (i).

La plupart des kystes séreux qu^on trouve si fréquemment autour

tenues. Le sac adhère intimemenl au cordon qui est placé derrière , et ne peut être réduit dans l'aLdomcn. Son collet a cinq lignes de diamètre ; il porte eu dedans des stygmates radiés qui se continuent avec un cordon Cbro-cellulaire blanchâtre, app' 'que sur la partie antérieure et interne du sac. Ce prolongement adhère très-fortement au sac qu'il semble brider, et dans l'intérieur duquel il fait saillie ; il renferme une petite cavité séreuse , oblonguc, remplie d'un fluide limpide jaunâtre; il est bien certainement formé par un ancien sac, et replié et collé sur le nouveau. Le sac herniaire bosselé doit avoir contenu l'intestin grêle ; celui-ci, en effet, est logé au fond de l'excavation pelvienne; le mésentère qui le soutient est tiraillé , allongé , et couvert déraillements irréguliers, blanchâtres, tels qu'on les a observés dans la plupart des enlcrocèles volumineuses.

(i) J'examinerai, à une autre époque, en parlant de la conxislence et des combinaisons des diverses espèces de hernies les unes avec les autres, la disposition qu'ont entre eux les sacs qui sortent par le même anneau ou par des ouvertures voisines. Je vais en rapporter seulement quelques observations.

45° Observation. A. Hernies inguinales externes Irouvces sur le cadavre d'un homme

fort âgé et trcs-maigre.

1° Du côté droit le sac herniaire a deux pouces d'étendue ; il est légèrement rétréci à son col , et contient une petite anse de l'iléon à laquelle il n'adhère pas; 2° du côte gauche il y a deux sars, qui descendent l'un à côté de l'autre dans le canal inguinal et au-devant du cordon testiculaire ; celui des deux sacs qui est situé le plus en dehors a un pouce et demi de long; il est aplati , blanchâtre ; il est tout-à-fait fermé à son col , qui est remplacé pai des stygmates ou cicatrices blanchâtres rayonnées ; sa cavité est lisse, polie, séreuse; il adhère très-intimement à la partie externe de l'ouverture supérieure du canal inguinal , ainsi qu'aux vaisseaux du cordon. L'autre sac , pyriforme , vide, long d'un pouce, est placé en dedans du précédent, et lui est uni par du tissu cellulaire assez dense ; sa cavité communique avec celle du péritoine par une très-petite ouverture garnie supérieurement d'une bride qui recouvre de larges cicatrices. Son collet est très- fortement adhérent à la partie interne de l'ouverlure supérieure du canal inguinal ; Tarière cpigastncnir passe au-dessous des collcls des deux sacs, et remonte ensuite en dedans du sac inlcrne. Ils sont tous les deux entièrement irréductibles.

des sacs herniaires , et qui apportent parfois de grandes difficultés dans l'opération, dépendent d'anciens sacs oblitérés et accolés à la tumeur. Je ne prétends pas qu'ils ne puissent aussi se développer accidentellement

46' Observation. B. Trois sacs de hernies inguinales externes du côté droit , trouvés

sur le cadavre d'un vieillard.

1° On observe dans le canal iugiiiiial et au-devant du cordon teslïculaire, un sac cylindroïJe, vide, long de trois pouces , à parois éraillées , très-minces , dont les vaisseaux sont injccllBS, communiquant avec le péritoine par un orifice très-large, comme plissé, qui présente plusieurs stigmates étoiles. 2° Cet orifice ofïre en dedans une plaque arrondie ^<.^<i:V!. IXjfig 2. libro-carlilagincuse , entourée de plis radiés, qui se continue avec un grand sac à parois blanchâtres , long de quatre pouces, oblitéré , excepté à sa partie moyenne où l'on trouve une cavité sérèiise de quatorze lignes d'étendue. Ce sac descend en dedans du précédent au-devant du cordon testiculaire, et vient se terminer par une extrémité arrondie audevant de la tunique vaginale dont il est bien distinct. 3° En dehors de l'orifice du premier sac , les slygmatcs donnent naissance à une poche pyriforme , longue d'un pouce et demi , à parois blanches, et adhérentes entre elles dans presque toute leur étendue ; elle est appliquée et collée sur la paroi externe du premier. 11 résulte de cette disposition que le sac qui est encore ouvert dans le péritoine, est placé entre deux anciens sacs oblitérés. Tous les trois sont renfermes dans la gaîne que le cordon spermatique reçoit ànfascia-transversalis ; les ••(utrès enveloppes extérieures ont une épaisseur considérable. L'artère épigastrique passe dessous , puis en dedans de ces trois sacs.

47' Observation. C. Hernie irlgninale externe du côté droit , trouvée sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 45 mis.

Cette hernie forme une tumeur volumineuse , allongée , molle, rénitente, qui descend dans le scrotum. Les parties qu'elle coutient ne peuvent être réduites qu'incomplètement ; on sent aisément le cordon testiculaire en arrière et en dedans.

Dissection. Au-dessous de la peau on trouve une enveloppe épaisse, opaque, jaunâtre facile à sépareren un grand nombre de feuillets qui se déchirent très-aisément ; elle est parsemée de quelques vaisseaux peu considérables. Cette tunique est formée par \ejasciasuperficialis intimement uni au tissu cellulaire du pourtour de l'anneau et aux fibres du crémaster qui sont changées elles-mêmes en ce tissu blanchâtre homogène ; cette gaîne renferme le sac herniaire auquel elle adhère assez peu. Un grand kyste arrondi dont la cavité lisse, polie, contient un peu de sérosité jaunâtre, est placé au-devant de la partie inférieure du sac et de la tunique vaginale; il adhère étroitement à ces deux parties, mais sur-tout à la première, et présente à son niveau quelques brides ou stygmates irréguliers. Le sac est divisé en deux loges par un collet auquel est uni le petit mésentère de l'appendice cœcal , de telle manière que cet appendice lui-même augmente l'étendue

( G7 ) dans le tissu cellulaire extciicur au péritoine; mais les parois de ces

de la cloison de sdpâralion , et soutient le fond du cœcum qui est reçu dans la partie supérieure du sac ; la valvule ilëo-cœcale appuie sur le col auquel elle adhère, La partie inférieure du sac renferme une f;rande anse de I intestin grêle, qui est un peu rétrécie au niveau du collet, et dilatée au contraire au-dessous. Cette anse, libre de toute adliérence^ peut être facilement réduite.

48* Observation. D. Hernie inguinale externe du cote' gauche observée sur le cadavre

d'un vieillard.

Le sac a deux pouces de longueur; il est large, mais un peu rétréci vers son ouverture par un collet fibreux qui porte en dedans plusieurs stygmates irréguliers, radiés. Ceux-ci se continuent en dehors du péritoine et de l'anneau avec un faisceau fibreux, blanchâtre, qui descend le long de la partie interne du sac, et se termine en s' épanouissant pour former une petite poche opaque, oblongue, d'un pouce de longueur, tapissée par un feuillet séreux très-fin , et contenant un peu de lymphe : ce kyste est dû bien certainement à l'oblitération incomplète d'un ancien sac. La tunique vaginale du même côté est épaisse et distendue par un liquide transparent, jaunâtre.

4.9" Observation. ^. Hernie inguinale externe du côté droit, trouvée sur le cadavre

d'un homme très-âgé.

Le sac est mince, transparent, et renferme une portion de l'intestin grêle; il a quatre pouces et demi de longueur ; son orifice est large , dépourvu de collet fibreux, dirigé en avant et un peu en bas ; son fond est dilaté , arrondi , adossé à la tunique vaginale , qui se prolonge un peu en arrière; sa face antérieure est recouverte par un vaste kyste séreux , oblongj aplati, de trois pouces et demi de longueur, large de deux pouces, et dont les parois sont blanches , assez épaisses. Ce kyste contient de la sérosité , et se termine en haut par une extrémité allongée et comme celluleuse , qui se perd insensiblement sur le sac , aux environs de son ouverture , sans qu'on puisse y constater la présence des stygmates. Le sac est très-adhérent en arrière au cordon tcsticulaire ; sa cavité est remplie par de la sérosité qui vient du ventre. Quand on comprime la tumeur , l'intestin est réduit par le flot du liquide qui l'entraîne avec lui dans l'abdomen ; l'artère épigastrique passe au-dessous de l'ouverture du sac , et remonte à sa partie interne, au niveau du tendon du muscle droit abdominal. La gaîue membraneuse du cordon spennatique est blanche , assez dense , entoure les parties que je viens de décrire, et leur adhère médiocrement.

5o' Observation. F. Sacs de hernies inguinales internes , obsen'és sur le cadavre d'un

■vieillard.

Du côté gauche. Le sac est vide, pyrlfornie, soutenu par un large pédicule; il a seize lignes de longueur, et s'écluppe à travers une ouverture An fasciatransversalis. Ses parois sont assez épaisses , blanchâtres ; sou coUrt , qui est fort adhérent à l'ouverture apo-

(68 ) kystes sont minces, demi-transparentes ou bien épaisses, blarîches, opaques; ils renferment quelquefois défausses membranes ou des prolongements de l'épiploon ; leur cavité peut disparaître^ ils représenlent alors des plaques plus ou moins épaisses d'un tissu comme iibro-cellulaire blanchâtre, ordinairement très-facile à déchirer (i).

Dans les hernies inguinales externes , les kystes séreux peuvent être formés par les petites cavités qui se rencontrent dans le cordon que fournit assez souvent le péritoine, après s'être allongé pour donner

uévrolîqiie, offre en iledans de sonconlonr des stygmates fibreux, rayonnes, très-prononcés, lesquels se conliniient avec une cavité kystique , conoïde , aplatie, longue d'un pouce , séreuse à l'intérieur, et collée sur la paroi interne du sac. Le sac herniaire du côté droit sera décrit à l'article de la hernie inguinale interne.

5 1' Observation. G. Deux sacs de hernies crurales trouvés surlecadavre d'un vieillard.

Le péritoine est très-lâchement uni aux parois abdominales , et soulevé par les artères ombilicales ; il forme deux grands replis sigmoïdes dans les régions inguinale s Le sac du côté gauche est très-large, fort mince, et a un pouce et demi de longueur j il s'appuie en dedans sur le ligament de GimLcrnat auquel il adhère assez fortement ; il porte à son côté interne un kyste séreux long de dix lignes , aplati , formé par un ancien sac oblitéré à son col , dont on retrouve encore quelques vestiges sur le péritoine, sous forme de stries blanchâtres , épaisses. Le sac du côté droit offre la même forme , si ce n'est qu'il porte ;'( son fond une cavité séreuse, arrondie, à parois épaisses, avec laquelle il communique par une ouverture fibreuse, très-rétrécie. Les parois de cette cavité sont ridées, et présentent trois petites taches d'un beau noir d'ébène.

Il) hi' Observatioîs. Hernie crurale du côté droit , observée sur le cadavre d'un

homme très-dgé.

Le sac, long d'un pouce, a une forme globuleuse un peu allongée; il contient une petite anse de l'intestin iléon qui est libre et se réduit facilement ; ses parois sont épaisses ; son col est assez large et porte en dedans des stygmates blancs , fibreux, qui se continuent avec une plaque fibro-ctlluleuse , blanche , pyriforrae , qui est collée sur la partie interne d'un sac. Cette plaque est évidemment formée par un ancien sac oblitéré , et changé en un kyste dont les parois se sont réunies , et dont la cavité s'est trouvée clTacée.

( (^>9 ) naissance à la tunique vaginale (i). Il est possible que chez la femme

(i) 53' Observation. A. Hernie inguinale externe du coté gauche , trouvée sur le. cadavre d'un homme âge' d'environ 5o ans.

Le sac est vide, a deux ponces et dt nii de longueur ; il est couché au-devanl du cordon testiculaire ; ses parois sont minces , transparentes , excepté cependant à son fond, où elles sont plus épaisses , et présentent des plis nombreux , irréguliers , déterminés par le resserrement de l'enveloppe celluleuse , qui lui est extérieure. Ses plis disparaissent en effet entièrement quand on a retiré ce tissu cellulaire qui est blanchâtre, résistant, et organisé en membrane. La cavité du sac présente vers sou milieu deux brides peu prononcées. Son ouverture est rétrécie par des stygmates radiés qui n'occupent que la moitié interne de sa circonférence , et au milieu desqupls se rencontrent deux petits culs-de-sac profonds de cinq à six lignes , et qui descendent par l'anneau sur la partie interne du sac. Ces deux cavités sont formées par la portion du sac comprise entre les plis des stygmates, qui étant venus à adhérer les uns avec les autres par leur bord libre, l'ont tout- à- fait isolée de la cavité dont elle avait fait partie , et dont elle se trouve séparée maintenant. En dehors et au-dessus de l'orifice du sac , on rencontre sur le péritoine un eiifijucement conique qui se continue à travers l'anneau avec un prolongement cellulcux , blanchâtre, très-fin, long d'un pouce et demi , qui se dilate bientôt pour donner naissance à une petite cavité séreuse , fusiforme, kystique, aplatie , blanche ; celle-ci descend en dehors et en arrière du sac sur lequel elle se trouve appliquée , et envoie en bas , au milieu du faisceau vasculaire du cordon , un prolongement fibro-celluleux qui s'y perd insensiblement à quelque distance de la tunique vaginale ; dans ce cas , le sac herniaire c»t descendu à coté du prolongement de la même tunique, sans le pousser devant loi, comme cela arrive ordinairement.

5// Observation. B. Hernie inguinale externe du côte' gauche ^ trouve'e sur un homme.

âge' d'environ /\o ans.

Le sac a trois pouces et demi de longueur; il contient ['s iliaque du colon qui est uni à la partie postérieure de son orifice par adhérence naturelle} il est blanchâtre, et ne descend pas tout-à-fait jusqu'aux testicules dont il est séparé par un rétrécissement circulaire. Sou .. , pi iv fi, ouverture, large, dépourvue de collet fibreux , regarde presque directement en arrière , et setrouvefort rapprochée du muscle droit. L'artère épigastrique correspondaulc se trouve située bien plus près de la sympbise du pubis que celle de l'autre tôle. Le canal inguinal a perdu son obliquité, et représei-.te un simple anneau fibreux formé par la réunion des deux ouvertures du canal qui sont placées directement l'une au-devant de l'antre, et adhèrent ensemble. Le sac centient de la sérosité jaunâtre ; et les adhérences supérieures de 1'^ iliaque du colon ne s'opposent point à la réduction de cet intestin. A la partie antérieure et interne du sac, 01) trouve un petit kyste séreux, aplati, oblong, se terminant en haut par trci";

( 70 ) le ciiial de Nuck laisse passer à côté de lui un sac herniaire; toutefois , je n'ai pas observé ce cas (i).

Les kystes séreux ou fauï sacs sont bien plus fréquents dans les hernies inguinales externes que dans les autres espèces ; ensuite viennent les hernies inguinales internes, les crurales : je n'en ai trouve qu'une seule fois dans les hernies ombilicales.

filamcnls blanchâtres , celluleiix , qui ne lardent point à disparaître vers l'anneau , et en bas par un semblable prolongement , lequel continue d'une manière manifeste avec la tunique \aginale. Cette cavité kystique est bien évidemment formée par le détritus de celte dernière tunique. En avant et en dehors du sac, on rencontre un autre petit kyste de même forme , mais un peu plus petit et situé plus haut que le précédent. Ses parois sont blanches , sa cavité est lisse, mais ne contient point de sérosité. Son extrémité supérieure donne naissance à un petit pédicule fibro-celluleux plein, qui vient adhérera des stygmates aitués en dehors du col. En bas , il se perd insensiblement sur la partie externe de b poche péritonéale. Cette petite cavité dépend d'un ancien sac atrophié , oblitéré à son orifice, et qui s'est collé en dehors du nouveau sac.

(i) La plupart des tumeurs aqueuses, des hydrocèles enkystées du cordon tesliculaire , ont leur siège, comme je m'en suis assuré par la dissection, dans de vieux sacs herniaires oblitérés à leur col ou dans le cordon filamenteux, souvent canaliculé, qui unit la tunique vaginale au péritoine chez un grand nombre d'individus. L'hydrocèle enkystée présente presque toujours en haut un prolongement, sorte de pédicule qui remonte jusqu'au péritoine auquel il adhère. 11 en est de même des tumeurs enkystées du ligament rond des grandes lèvres chez les femmes ; elles se font dans des sacs herniaires ou dans le canal de Nuck; elles ont, sous ce dernier rapport, quelque analogie avec l'hydrocèle chez l'homme. En voici un exemple.

55' Observation. Tumeur enkystée des grandes lèvres sur le cada.'re d'une Jemine

d'environ 5o mis.

Un kyste allongé , ovoïde, de deux pouces et demi de longueur sur un de largeur , est situé dans l'épaisseur de la grande lèvre du côté droit. Ses parois son épaisses , blanches et très-lisses en dedans ; en haut , il se continue par un prolongement fibrocellulcux qui remonte avec le ligament sus-pubien jusqu'au péritoine auquel il adhère; il est rempli par une matière brune , avant la consistance de la bouillie et ressemblant assez en apparence à de la terre d'ombre délayée. Celle femme a un cancer ulcéré du col de la matrice qui est entièrement détruit, ainsi que la partie supérieure du vagin. Le rectum , la vessie et le corps de l'aléi'Us sont parfaitement sains ; la portion du péritoine qui , de la vessie , se porte à la matrice , présente des taches noires, irrégulières.

3° Des sacs à appendices renversés.

je n'ai observé celte espèce parliculièrc de sac que trois fois dans des hernies inguinales externes, et chez l'homme. Voici quelle est leur disposition : Au fond et à la partie postérieure du sac , on voit nue ouverture arrondie , garnie d'un collet fibreux; elle conduit dans une appendice ou cavité séreuse vide, conique^ très-allongée, qui remonte verticalement à la partie postérieure du sac , entre lui et le cordon. Le fond ou la pointe de cet aj)pendice, qui en forme îa partie la plus élevée, adhère très-intimement à la face antérieure des vaisseaux testiculaires , à une dislance variable de l'auneau. L'appendice est étroitement uni à la paroi postérieure du sac, dont on peut cependant l'isoler (i); il est

(i) 56° Observation. A. Deux hernies itij^uinales externes, trouvées sur le cadavre

d'un vieillard.

i" Côte' droit. Le sac a six pouces de longueur; il est cylindrique, épais, d'une couleur blanche un peu jaune ; il renferme une anse de riléon à laquelle il adhère au moyen dç prolongements celluleux très-minces, et présente dans son intérieur plusieurs brides transversales formées par de petits cordons fibreux; il se termine en bas par une cavité arrondie à parois plus épaisses que les siennes, et avec laquelle il communique par une ouverture circulaire garnie d'un collet fibreux , densfr, Irès-saillant. Cette dernière cavité envoie en arrière un prolongement conique long d'un pouce, et qui remonte sur la face postérieure du sac à laquelle il est intimement uni.

2° Côte' gauche. Le péritoine oft're au niveau de rouverUire supérieure du canal inguinal un petit enfoncement infundihuliforme muni de stygmates irréguliers , et se contiiMiant à travers l'anneau sous forme d'un prolongement celluleux, plein, qui se dilate bientôt pour donner naissance à une cavité allongée, séreuse, longue duo pouce dix lignes. L'extrémité supérieure de celle-ci se termine en pointe , tandis que l'inférieure est arrondie et se continue avec un petit prolongement celluleux plein aussi ; à ce dernier succède une seconde cavité longue de deux pouces et demi , de même forme , et présentant la même organisation que la première ; elle contient un peu de sérosité , appuie inférieurement sur la tunique vaginale, mais ne se continue nullement avec elle. Celleci , en effet, envoie derrière elle un appendice creux , très-étroit , qui bientôt s'oblitère , cl remonte jusqu à la surface externe du péritoine. Les deux kystes séreux dont je viens

( 70 bien certaincmcnl formé par un ancien sac herniaire; mais coninienl se trouve-t-il ainsi renversé? Voici comment on pourrait l'expliquer :

de parler, et le prolongement celliileux qui les réunit, adhèrent intimement aux \aisscaux ilu cordon testiculaire qui est placé à leur partie postérieure et interne.

57* Observation. B. Hernie inguinale externe du côté droit , troin-ée sur le cada\Tc d'un homme âge' d'environ 70 ans.

La tumeur est oblongue, très-volumineuse à sa partie inférieure ; elle se rétrécit insensiblement vers sa partie supérieure, ce qui lui ilonne la forme d'une calebasse; elle est irréductible et présente eu avant un épaississement considérable situé vers sa partie moyenne. A travers la peau on sent une tumeur aplatie qui paraît formée par le testicule ; en arrière on renrontrc un corps mollasse , allongé , dont je ne peux déterminer la nature.

Dissection. La peau étant enlevée , les enveloppes extérieures du sac sont blanches , épaisses, adhérentes les unes aux autres, et ne forment, pour ainsi dire, qu'une seule tunique.

Le crémaster n'est plus reconnaissable qu'en dehors de l'anneau inguinal , qui est large, et auquel il adhère intimement. Le sac a huit pouces de longueur; en avant ses psiois offrent une plaque cartilagineuse longue de trois pouces et demi , large de deux pouces, et dont la partie moyenne a quatre lignes d'épaisseur. Cette plaque est formée par un tissu blanc très - élastique , dont les lames superposées s'isolent facilement les unes des autres : on trou\e sur les autres régions du sac d autres concrétions semblables, seulement moins développées. La tunique vaginale est appliquée et étendue sur la partie foy. PI. III , fig' 4 antérieure et inférieure de la tumeur , et fixe le testicule dans cet endroit ; le fond du sac et 5. descend à deux pouces au-dessous de ce dernier organe. Le cordon testiculaire, placé

d'abord eu arriére du sac, se contourne sur sa partie interne et vient descendre à sa face antérieure ; ses vaisseaux sont écartés les uns des autres et adhèrent intimement à celle-ci. Le collet du sac est large, épis , fibreux , et sa cavité renferme le cœcum suspendu par son mésentère; l'appendice de cet intestin est plein , fibreux , blanc, décomposé, et se confond dans les parois du sac. Celui-ci contient en outre la portion lombaire droite , la moitié de l'arc transverse du colon, et une grande partie de l'intestin grêle , dont le mésentère est tout eraillé. Ces organes adhèrent les uns avec les autres, ainsi qu'à la poche péritonéale qui les renferme au moyen de brides membraneuses très-multipliées qui s'opposent à leur réduction. Vers la partie inférieure et postérieure du sac, on trouve une ouverture arrondie, munie d'un collet fibreux, résistant, et bouchée par une fausse membrane facile à détruire. Celte ouverture conduit dans un second sac renversé , de ciuq pouces et demi de longueur , qui remonte sous forme d'un prolongement conique

( 73 ) Un sac herniaire, primitivement formé à travers le canal inguinal, se trouve débarrassé par le taxis des viscères qu'il conlient ; l'usage continué du bandage s'oppose à ce qu'ils retombent dans sa cavité ; son col se resserre, devient fibreux, mais n'a avec l'anneau que de faibles adhérences, tandis que son fond en a contracté d'intimes avec quelques-unes des parties du cordon sur lequel il est couché. Qu'on cesse alors l'usage des moyens contcntifs j que les viscères viennent presser son col , ils le déplacent, le poussent à travers l'anneau; le nouveau sac qui se forme continue de l'abaisser, de le chasser devant lui. Arrivé à un certain point de son déplacement, l'ancien sac se renverse, il éprouve, qu'on me passe ce terme , une sorte de mouvement de bascule , par lequel son collet qui descend vient se placer au-dessoiis de son fond qui demeure immobile. Ce n'est point ici une ascension de la partie inférieure du sac, mais bien un abaissement de son extrémité supérieure.

Ce sac renversé prend la forme d'un appendice conique. Sa cavité peut disparaître en partie au moyen d'adhérences qui se forment dans son intérieur.